CDIGO: XX

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

OBRA:
ANLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) AST
EMPRESA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSA

TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.

7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones d

1.- El RIESGO ms crtico de la actividad fue identificado? usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?

2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para ene
disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?

3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El re
contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?

4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,

10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de
Guantes, Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
en buen estado?
11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde vi
5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?
si se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incend
6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Ex
actividades y/o operaciones?
Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI
Manejo de productos qumicos peligrosos Izaje de cargas crticas
Bloqueo sealizacin Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros
 CONSIDERACIONES ADICIONALES
Se requiere entrenamiento especial? SI
Especifique:
Las condiciones climticas pueden afectar el trabajo? SI
Especifique:
SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DEL AST

SI NO

DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESG

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N PERSONAL DNI FIRMA N PERSONAL DNI
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17
 8 18

9 19

10 20

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA

* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador,
dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad.
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de
trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control,
enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST
de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificacin u otras).
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin, e
control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas establecidas
medidas de control se deben considerar como base para la realizacin del trabajo, y adems se deben considera
actividades que no esten contempladas dentro de estos estndares.
*La calidad del AST ser autoevaluada por los trabajadores en el mi
formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.
 CDIGO: XX

AST
SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:

HORA:

CDIGO

(no aplica), SEGN CORRESPONDA.

7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones de ser

usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?

8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas

peligrosas?

9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de

trabajo se encuentra limpia y ordenada?

10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?

11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible,
si se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio?
El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen
Biombos?
PECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
NO
RACIONES ADICIONALES
NO

NO

LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DEL AST

Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

PARTICIPANTE DEL TRABAJO

FIRMA
 NOMBRE:

FIRMA DE SSOMA

* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin, evaluacin y
control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas establecidas, estas
medidas de control se deben considerar como base para la realizacin del trabajo, y adems se deben considerar otras
actividades que no esten contempladas dentro de estos estndares.
*La calidad del AST ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo
formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.