FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA

SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO DE ENFERMERIA EN UNA PACIENTE

INFANTE CON DX DE CONVULSION POST LESION CEREBRAL

DOCENTE:

LC. ENF. ROSARIO DEL CARMEN TUESTA SANCHES

ASIGNATURA:

ENFERMERIA EN CUIDADO INTEGRAL DEL NIO

ESTUDIANTE:

PIZANGO VASQUEZ KAREN

 INTRODUCCION
En el presente informe de aplicacin del proceso de atencin de enfermera
trata de responder a travs del anlisis de un caso clnico, cmo la
implantacin de una medida tan bsica como la asignacin enfermera -
paciente es til para la provisin de un plan de cuidados. Destacar tambin
en estos casos la importancia de las sesiones de enfermera, en la que se
valid el plan de cuidados aplicable al paciente con la participacin con el
equipo multidisciplinario.

La valoracin del paciente y el cuidador de referencia se hicieron en base a

la gran Terica Virginia Henderson quien define a la enfermera en trminos
funcionales. El cuidado de enfermera segn esta teora consiste en la ayuda
proporcionada a personas sanas o enfermas en la ejecucin de actividades
relacionadas con la satisfaccin de las necesidades fundamentales.
Henderson identifica 14 necesidades bsicas que componen los cuidados
fundamentales.

1. Respirar normalmente.

2. Beber y comer adecuadamente.

3. Eliminar.

4. Moverse y mantener una posicin adecuada.

5. Dormir y descansar.

6. Vestirse y desvestirse.

7. Mantener una temperatura corporal normal.

8. Estar limpio y aseado.

9. Evitar los peligros del entorno.

10. Comunicarse con otras personas.

11. Practicar su religin y actuar segn sus creencias.

12. Ocuparse de manera que se sienta til.

13. Participar en actividades recreativas.

14. Aprender, describir y satisfacer la curiosidad.

OBJETIVO GENERAL:

Brindar los cuidados necesarios para la recuperacin de la lactante

menor.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Fomentar hacia el autocuidado.

Reestablecer y mantener una temperatura adecuada.

Vigilar y dar tratamiento hacia la enfermedad cardiaca

Disminuir la susceptibilidad de riesgo.

Disminuir el temor y lograr la recuperacin de la salud.

CAPITULO I

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La funcin esencial del aparato respiratorio consiste en procurar que existan

unos niveles ptimos de oxgeno (O2) y una adecuada eliminacin de
anhdrido carbnico (CO2). Para que este intercambio de gases sea correcto
es necesario que las funciones del aparato respiratorio se realicen
correctamente. Estas funciones son: ventilacin (entrada de aire en los
pulmones), difusin alveolo capilar (movimiento del O2 y CO2 entre los
alvolos pulmonares y la sangre) y perfusin sangunea (flujo de sangre a los
pulmones). Cualquier alteracin en una o varias de estas funciones origina
un fallo en el intercambio pulmonar de gases, lo cual provoca insuficiencia
respiratoria.
DEFINICIN:

La insuficiencia respiratoria aguda es la incapacidad del sistema respiratorio

de cumplir su funcin bsica, que es el intercambio gaseoso de oxgeno y
dixido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, lo que
culmina en la falla del metabolismo celular del organismo.

Tipos:

Debido a que el propsito del sistema respiratorio es proporcionar O2 y

eliminar CO2 del organismo, tradicionalmente se han definido 2 tipos de
insuficiencia respiratoria de acuerdo a su causa: la insuficiencia, la cual; y la
insuficiencia respiratoria tipo II o hipercpnica, cuando do el CO2 que
resulta del metabolismo no es eliminado adecuadamente del organismo.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I: HIPOXMICA: Resulta

cuando hay una alteracin de la relacin ventilacin-perfusin que no
permite suplir las necesidades de oxigenacin del paciente.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II O HIPERCPNICA:

Resulta cuando el CO2 que resulta del metabolismo no es eliminado
adecuadamente del organismo.
SIGNOS YSINTOMAS:
Cualquiera que sea el mecanismo causal, la insuficiencia respiratoria se
manifiesta por los mismos sntomas, que son consecuencia de la alteracin
del intercambio gaseoso:

Polipnea: aceleracin importante del ritmo respiratorio

Taquicardia: aceleracin del ritmo cardaco

Cianosis: coloracin azulada de la piel (cianosis),

Hipertensin arterial

Alteracin del estado de conciencia que puede llegar al coma.

COMPLICACIONES:
Hipertensin pulmonar
Insuficiencia cardaca derecha
Policitemia secundaria (poliglobulia) y sndrome de hiperviscosidad
Enfermedad tromboemblica venosa
Desnutricin y caquexia.

CAPITULO II

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es

el mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este
mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,
lgica y sistemtica.

El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera

vez, fue considerado como un proceso, esto ocurri con Hall (1955), Johnson
(1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de
tres etapas (valoracin, planeacin y ejecucin); Yura y Walsh (1967),
establecieron cuatro (valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin ); y
Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms,
establecieron las cinco actuales al aadir la etapa diagnstica.

Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera,

compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin
y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos
sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos
se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta
en prctica las etapas se superponen:

VALORACION: Es la primera fase del proceso de Enfermera que

consiste en la recogida y organizacin de datos que conciernen a la
persona, familia y entorno.
DIAGNOSTICO: Es el juicio o conclusin que se produce como
resultado de la valoracin de enfermera.
PLANIFICACIN: Se desarrollan estrategias para prevenir,
minimizar corregir los problemas, as como para promocionar la
Salud.
EJECUCIN: Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados
programados.
EVALUACIN: Comparar las repuestas de la persona, determinar si
se han conseguido los objetivos establecidos

CONCLUSION:

El presente caso clnico es un aprendizaje para todos los que estamos

involucrados en la carrera de enfermera para los profesionales de salud es
ms que un reto poder ayudar y dar unos verdaderos cuidados de enfermera
y de esta manera ayudar y orientar a otros profesionales, para esto debemos
estar realmente capacitados, cada da involucrarnos con las novedades de la
ciencia, de esta manera seremos verdaderos profesionales de salud.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. FASE DE VALORACION

1.-ELECCION DEL CASO

1.1 Datos De Filiacin:

Nombre : Evelio Gomez Monsalve

Sexo : Masculino

Etapa De Vida : Lactante mayor

Edad Cronolgica : 3 aos

Lugar de Nacimiento : Juanjui

Fecha de Nacimiento : 12/02/13

Religin: catlica

Domicilio : Casero Sanambo Pachiza

1.2 Datos de Consulta

Centro de salud : Hospital N 2 BANDA DE SHILCAYO

Servicio : Traumatologa Peditrica
NHCL : 175316
SITUACION PROBLEMTICA.
Madre refiere que hace 2 meses antes del ingreso paciente sufre cada de
aproximadamente 1.20 cm se cay de la mesa golpendose la cabeza
perdiendo la conciencia ms de 5 min. Madre refiere que se puso ciantico
niega vmitos y los das siguiente hiso fiebre de 38C , un mes antes de su
ingreso madre refiere que tuvo su primera convulsin refiere movimientos
tnicos -clnicos, y que voto saliva por la boca y da antes de su ingreso
madre refiere convulsiones ms de 15 veces en casa motivo por el cual acude
al hospital de Juanjui donde volvi a convulsionar pese a tratamiento
administrado ms >10 veces, razn por el cual deciden referirlo en ingresarlo
por emergencia al hospital II-2 TARAPOTO
DATOS OBJETIVOS:
EXAMEN FISICO (VALORACION CEFALO CAUDAL)

Peso: 12 kg
Talla: 93 cm
Frecuencia Cardiaca: 86 x
Temperatura: 38. C
Presin arterial: 90/ 50 Mm Hg
Respiracin: 32 por minuto
SO2: 72 %
1. ANTECENDENTES FISIOLOGICOS
APETITO: disminuido
Sed: Aumentada ( hace 2 das)
Sueo: aumentado ( hace 2 das)
Orina: conservado- normal- amarilla clara s/ espuma
Deposiciones: conservada- caractersticas normales
PRENATALES:
N GESTACION: 02
CURSO DE EMBARAZO: Sin complicaciones
DURACION DEL EMBARAZO: 38 semanas
ENFERMEDADES Y/O TTO MATERNO: infeccin del trato
urinario
N CPN: 11 Controles
NATALES:
 TIPO DE PARTO: Eutcico
COMPLICACIONES: Sin complicacin
INDICE DE APGAR: 08-09
POSTNATALES:
PESO AL NACER: 3000 kg
TALLA AL NACER: refiere no le tomaron
PERIMETRO CEFALICO: 31
INMUNIZACION: Completas para su edad
BCG: Si
HEPATITIS: Si
2. ANTECENDENTES PATOLOGICOS
ERUPTIVAS: Niega
ALERGIAS: Niega
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE: Gastritis hace 1 mes
HERMANOS: Refiere sanos
OTROS FAMILIARES: aparentemente sanos
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Tipo de vivienda:
Viajes recientes: ningunof
Contacto con TBC y/o asintomtico respiratorio: No
Crianza de animales: gallinas, perros (3)
Alimentacin: menestras, arroz, fideos
Seguro integral de salud: Si

5. DATOS DE LABORATORIO
20 05 - 17
Examen de Orina: Aspecto Lig. Turbio
PH: 06
Cel. Epiteliales: Algunas.
Leucocitos: 36.000
Hemates: 4 6 C.
 Bacterias: Ninguna
Plaquetas: 217,000 x mm3.
Factor Grupo Sanguneo: A-
Hemoglobina: 11.3 g/dl.
Hematocrito: 34 %
Tiempo de Coagulacin: 75
Tiempo de Sangra: 130
Elisa VIH: Negativo
R. Serologa cualitativa: Negativo.
Urocultivo: Negativo.

Protena C reactiva (PCR) 4.8 m/dl

Parasitolgico seriado: Negativo
6. DATOS DE MEDICACIN
INDICACIONES MDICA - EN UNIDAD DE RECUPERACIN
Reposo sedimentado
02 2-3 litros si Saturacin O2 <92 %
Lactancia materna supervisada
NPO si FR >60 Respiraciones x
Monitoreo permanente de funciones vitales
Control de funciones vitales + Balance Hdrico
Dextrosa 5 % = 1000 cc
NCL 20 % = 15 cc
KCL 20% = 7 cc
Paracetamol 10 gotas Va Oral c/ 6 horas
Control de la temperatura corporal mediante medios
fsicos

VALORACION
DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS SEGN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD

Se realiza el interrogatorio a la madre del lactante, ella refiere cuidar de la

salud de su nia y estar siempre pendiente de ella, sin embargo no conoce de
la enfermedad pues su nio convulsiono muchas veces antes de ser
trasladado al hospital para su atencin, por tal motivo no pudo brindarle
alguna atencin rpida a su nio.

DOMINIO 2: NUTRICION

El lactante no ha disminuido el apetito, pero se evidencia una sed

aumentada desde hace 2 das.

An no cuenta con dentadura por la edad, se observa una cavidad oral intacta
En cuanto a la valoracin de su piel se mantiene la turgencia, al momento de
valorar la cavidad abdominal no se evidencia algn problema.

DOMINIO 3: ELIMINACION

Se evala la funcin urinaria en perfecto estado con una frecuencia de

micciones normal No sufre de disuria, ni incontinencia, enuresis ni
polaquiuria.

En cuanto al sistema gastrointestinal, el nmero de deposiciones de 2 veces

por da de consistencia normal. No padece de incontinencia ni estreimiento.

En cuanto a su sistema tegumentario la sudoracin es normal.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

La funcin cardiovascular se encuentra alterada ya que se manifiestan

disminucin de los pulsos perifricos. Se evidencia la temperatura corporal
con fiebre de 38. C y una piel fra y ciantica. Respiracin espontanea
conservada.

DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICION

El lactante sufri una convulsin, durante los primeros segundos hubo

alteracin de la funcin cognitiva. Responde ante estmulos visuales, se
encuentra en reposo, reacciona ante el dolor.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
La lactante se muestra en aparente regular estado de salud. Se encuentra
orientado en tiempo/espacio y persona pero la escala de Glasgow le
denomina un puntaje bajo. No presenta alteracin de la audicin, ni en el
gusto.

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Lactante se identifica mucho con su mama y su papa.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Ninguna alteracin en los genitales.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS

La lactante se muestra en reposo. La mama refiere que no sufren de ningn

tipo de violencia fsica, psicolgica, sexual o de abandono.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

La lactante procede de una familia humilde, de creencias catolicas, la cual

tiene mucha fe en Dios. Vive con papa y mama.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

Antecedentes de convulsin, movimientos tnico-clnicos.

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor/ Molestias: si () no ()

Nauseas si ( ) no (X)

Aceptacin del grupo si (X) no ( )

Retraimiento si ( ) No (X)

Actividades recreativas si () no ( )

Datos adicionales

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO

Antecedentes de convulsin lo cual puede causar ms adelante retraso en el

desarrollo de la funcin cognitiva
 Piel: Limpia, anormalmente trmica, presenta fiebre, elasticidad y
turgencia conservada, llenado capilar >2 segundos
Cabello: con buena implantacin capilar y limpio
Cabeza: normo ceflica no presenta tumoraciones ni lesiones
Cara: redonda, sin lesiones
Ojos: simtricos de color negros, rojizos y llorosos.
Nariz: tabique nasal simtrico, sin presencia de lesiones y fosas
nasales.
Boca: labios simtricos, con mucosas hidratadas sin lesiones
Lengua: hidratada
Dientes: en pleno desarrollo
Odos: simtricos, y se evidencia limpieza
Cuello: Corto, mvil, normal al tacto, sin presencia de inflamacin de
ganglios, sin lesiones
Mamas: Simtricas, sin dolor a la palpacin
Miembros superiores: mviles, sin lesiones ambos miembros
superiores y de forma simtrica de longitud y en sus dedos se observa
uas limpias y cortas.
Miembros inferiores: Miembros inferiores simtricos, mviles.
Trax: simtrico.
Abdomen: Presencia de ruidos hidroaereos.

Datos de medicin:
DATOS DOMINIO
DIMENSION
RELEVANTES AFECTADO
A la valoracin se
Dominio 1: Promocin
percibe que la mama de
de la salud
la lactante desconoce Social
Clase 2: Gestin de la
sobre la enfermedad que
salud
padece su nio.
 Dominio 2:
El nio manifiesta una Nutricin
sed excesiva desde hace Fisiolgica Clase 1:
2 das. Ingestin

Se presenta alteracin de
la temperatura corporal Dominio 4:
con fiebre de 38 C. Actividad/Reposo
adems funcin Fisiolgica Clase 1: Respuestas
cardiorrespiratoria Cardiovasculares/
alterada, piel fra y Pulmonares
ciantica

Antecedentes de
convulsin con Dominio 5:
Fisiolgica
alteracin de la funcin Percepcin/ cognicin
cognitiva durante 5 min

Movimientos tnico- Dominio 11:

Fisiolgica
clnicos evidenciados Seguridad/ proteccin

Antecedentes de
convulsin que pueden Dominio 13:
poner en riesgo el Fisiolgica Crecimiento y
desarrollo fsico y Desarrollo
mental del nio

TEORIA DE ENFERMERA QUE GUIA EL CUIDADO

VIRGINIA HENDERSON

Sostiene que el modelo de cuidado se orienta hacia el perfeccionamiento,

fortalecimiento y desarrollo sano de la persona a travs de la satisfaccin
de las necesidades fundamentales.
Es por esto que planteo 14 necesidades en la persona, para ser abordado en
el cuidado.
 DIAGNOSTICO
COFRONTACION CON LA LITERATURA (UTILIZAR COMO MINIMO CINCO FUENTES EN LA CONFRONTACION CON LA
LITERATURA)
DATOS ANALISIS E
CONFRONTACION CON LA LITERATURA (DEDUCCION)
RELEVANTES/DOMINIO INTERPRETACION

Dominio 1: Promocin de la
La madre del nio expresa
salud
La disposicin para mejorar la gestin de la salud busca el deseo por mejorar el estado de
Clase 2: Gestin de la salud
restablecimiento de la salud mediante integracin en la vida salud de su nio debido a esto
Disposicin para mejorar la
cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de la es necesario la integracin de
gestin de la salud R/C
enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los conocimientos necesarios para
proceso de enfermedad M/C
objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado. que pueda identificar signos
desconocimiento de dicho
que pongan en peligro la vida
trastorno
de su nio.
El riesgo de desequilibrio de lquidos se refiere a la El lactante atraviesa un periodo
Dominio 2:Nutricin vulnerabilidad del lactante sufrir de una disminucin, aumento en el cual ingiere bastante
Clase 1: Hidratacin o cambio rpido de un espacio a otro del lquido extravascular, liquido debido a la sed
Riesgo de desequilibrio de intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud. aumentada desde hace 2 das,
lquidos R/C ingesta excesiva La ingesta excesiva de lquidos se produce por una carencia de continuar esta situacin se
de lquidos E/C sed de hidratacin o por un aumento de la concentracin de sales pueden presentar alteraciones
aumentada minerales. Si el volumen de agua del cuerpo baja de un cierto que pueden comprometer la
umbral, o la concentracin osmtica es demasiado alta, el salud del nio, por ejemplo
cerebro induce la sed.
 neurolgicos y problemas
renales.

El nio atraviesa procesos

donde las funciones vitales se
encuentran alteradas, esto
La disminucin del gasto cardiaco indica que la cantidad de compromete los distintos
Dominio 4:
sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer procesos fisiolgicos del
Actividad/Reposo
las demandas metablicas del cuerpo. A diferencia de los organismo, impidiendo un
Clase 1: Respuestas
nutrientes, el oxgeno no se puede almacenar, motivo por el correcto funcionamiento de
Cardiovasculares/
cual ha de ser captado continuamente del aire a travs de la estos, por lo cual se
Pulmonares
respiracin y distribuido por el cuerpo gracias al impulso manifiestan sntomas que
Disminucin del gasto
constante del corazn. Por eso decimos que la respiracin y la ponen en riesgo la vida del
cardiaco R/C Proceso de
circulacin sangunea son dos funciones vitales, cuya nio.
termorregulacin
afectacin o detencin va a originar un problema inmediato
comprometido E/C cianosis
para nuestra supervivencia.
 Los nios son vulnerables a
sufrir cadas, lesiones u otras
Dominio 5:
situaciones que comprometen
Percepcin/ cognicin La confusin aguda corresponde a un desorden cognitivo, no
su vida, en este caso el nio
(00173) necesariamente una demencia y que se caracteriza por una
sufri una cada golpendose
Riesgo de confusin aguda alteracin del estado mental que se produce de forma aguda,
la cabeza perdiendo la
R/C Proceso traumatolgico pero que es reversible. En ocasiones puede ser un signo de una
conciencia ms de 5 minutos.
M/C alteracin de la funcin funcin cerebral comprometida despus de haber sufrido una
Si no se evala a tiempo al nio
cognitiva cada o golpe.
puede derivarse a otras
complicaciones como dao
cerebral.
Dominio 11:seguridad/ En las crisis convulsivas se dan actividades elctricas Las crisis convulsivas en el
proteccin anormales del cerebro, que provoca contracciones musculares nio se han presentado en
(00035) involuntarias; lo cual pone en riesgo al paciente de sufrir una varias ocasiones, ante esto es
Riesgo de lesin R/C crisis lesin, las lesiones pueden ser provocadas por cadas, golpes, importante recalcar que pueden
convulsiva E/C Presencia de accidente, quemaduras. Estas convulsiones se caracterizan por presentarse lesiones debido a
movimientos tnico-clnico los movimientos tnico clnico que causan una mezcla de que el cuerpo no puede
sntomas, como rigidez del cuerpo y tirones repetidos de los controlar estos desordenes
brazos y / o piernas. elctricos por parte del cerebro.
Seguridad/ proteccin Despus de sufrir una o varias
El riesgo de retraso en el desarrollo es la susceptibilidad del
Dominio 13: convulsiones es necesario
nio a sufrir un retraso del 25% o ms en una o ms de las reas
Crecimiento y Desarrollo seguir una evaluacin
de conducta social o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o
(00012) permanente al nio. Estas
de las habilidades motoras gruesas o finas. Los procesos
Riesgo de retraso en el convulsiones suelen afectar el
convulsivos pueden dejar secuelas que afectan de manera
desarrollo R/C Proceso desarrollo del nio lo cual
significativa al nio ms adelante.
convulsivo impide un desarrollo motor,
 cognitivo, social y personal
ms adelante.

FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

DIMENSIN/DOMINIO CDIGO DE ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR ETIOLGICO

/ ETIQUETA DX.

CLASE
REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE CONDICIONANTE

Disposicin para
Dominio 1:
mejorar la gestin
promocin de la salud
(00162) de la salud R/C
Clase 2: Gestin de la proceso de
salud enfermedad M/C
desconocimiento
de dicho trastorno
 (00025) Riesgo de
Dominio 2: Nutricin desequilibrio de
lquidos R/C
Clase 5: Hidratacin ingesta excesiva de
lquidos E/C sed
aumentada

Dominio 4: Actividad/ Disminucin del Cianosis

Reposo gasto cardiaco R/C
Proceso de Fiebre 38. 9 C
Clase 4: Respuestas
Cardiovasculares/ termorregulacin
(00029)
Pulmonares comprometido
E/C cianosis
.

Riesgo de
confusin aguda
Dominio 5: (00173) R/C Proceso Alteracin de la
Percepcin/ cognicin traumatolgico funcin cognitiva
M/C alteracin de
la funcin
cognitiva
(00035) Riesgo de lesin
Dominio R/C crisis
Movimientos
11:seguridad/ convulsiva E/C
proteccin violentos
Presencia de
movimientos
tnico-clnico
 (00012) Riesgo de retraso Proceso convulsivo
Dominio 13: en el desarrollo
Crecimiento y
R/C Proceso
Desarrollo
convulsivo

PLANIFICACION
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Disposicin para mejorar la gestin de la salud R/C afeccin fisiolgica E/C desconocimiento de la enfermedad.
2. Riesgo de desequilibrio de lquidos R/C ingesta excesiva de lquidos E/C sed aumentada
3. Disminucin del gasto cardiaco R/C Proceso de termorregulacin comprometido E/C cianosis
4. Riesgo de confusin aguda R/C Proceso traumatolgico M/C alteracin de la funcin cognitiva
5. Riesgo de lesin R/C crisis convulsiva E/C Presencia de movimientos tnico-clnico
6. Riesgo de retraso en el desarrollo R/C Proceso convulsivo
 OBJETIVO
DIAGNOSTICO DE GENERAL INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS EVALUACION
ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA NIC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NOC

La educacin para la salud es

importante para dar a conocer el
proceso de la enfermedad, los Objetivo en proceso:
(00162) riesgos, beneficios y La madre del nio
Disposicin para Ayudar a la lactante
complicaciones que se dan en la reconocer el proceso de
paciente a mejorar el
mejorar la gestin de Educacin para la salud enfermedad, es necesario brindar enfermedad y los signos
proceso de
la salud R/C proceso informacin oportuna y segura a la de alarma preciosos para
enfermedad
de enfermedad M/C Identificacin de riesgos madre para que pueda actuar que pueda saber cunado
reconociendo los
desconocimiento de rpidamente. su nia necesita atencin
causantes del
En la identificacin de riesgos se inmediata por
dicho trastorno. trastorno.
enseara a la madre de la lactante profesionales de la
cuales son los signos que muestran salud.
alarma y que pueden comprometer
la salud de su nia
Objetivo en proceso:
Disminuir y suprimir
(00025) El nio disminuir el
el riesgo de Monitorizacin de lquidos Se monitorizara la ingesta de
Riesgo de riesgo de sufrir un
desequilibrio de mediante Balance lquidos con el fin de evitar un
desequilibrio de desequilibrio por la
lquidos por ingesta Hidroelectroltico. desequilibrio que puede llevar
lquidos R/C ingesta ingesta excesiva de
excesiva de agua que otras alteraciones del estado de
excesiva de lquidos lquidos regulando la
se evidencia en el salud.
E/C sed aumentada sed.
nio
 Los cuidados cardiacos se
realizaran para reconocer signos
de alarma en el sistema
cardiovascular, mediante
electrocardiograma: este vigilara
la actividad elctrica del corazn y
Cuidados cardiacos: ayudara a detectar otras patologas
electrocardiograma y que pueden presentarse. La
auscultacin auscultacin se realizara para
escuchar los sonidos que el
Administrar tratamiento corazn emite, adems vigilar el
(00029) ritmo y frecuencia cardiaca. Objetivo en proceso:
Disminucin del inmediato mediante La administracin de oxigeno se El nio est en proceso
Reestablecer y oxigenoterapia
gasto cardiaco R/C realizara con la finalidad de de reestablecer las
mantener la
Proceso de establecer la tasa normal de funciones vitales,
estabilidad de las
termorregulacin Manejo de la fiebre oxgeno en la sangre y pueda haber manteniendo la
funciones vitales.
comprometido E/C una mejor distribucin de esta temperatura corporal
cianosis hacia los tejidos del organismo. normal.
Cambio de posicin La fiebre es un sndrome y tiene
como manifestacin ms
Vigilancia de la coloracin importante, el aumento de la
de la piel temperatura del organismo, se
monitorizara mediante la
aplicacin de medios fsicos, esto
contribuir la regulacin normal
de la temperatura
El cambio de posicin se realizara
para el nio pueda respirar
correctamente y as permitir una
 mejor circulacin sangunea a fin
de evitar otras complicaciones.
Se vigilara la coloracin de la piel
debido a la presencia de cianosis,
se evaluara la desaparicin de este
signo mediante la evaluacin del
nio.
La monitorizacin neurolgica se
realizara mediante la escala de
Glasgow que proporciona los
(00173) Objetivo en proceso:
conocimientos necesarios para
Riesgo de confusin El nio est en proceso
Monitorizacin valorar el nivel de conciencia del
aguda R/C Proceso El nio recuperara la de establecer de manera
neurolgica paciente, que consistir en la
traumatolgico M/C funcin cognitiva normal la funcin
evaluacin de tres criterios de
alteracin de la cognitiva gracias a los
observacin clnica: la respuesta
funcin cognitiva cuidados que recibir.
ocular, la respuesta verbal y la
respuesta motora.

La identificacin de riesgos es el
Identificacin de riesgos
proceso mediante el cual se
reconoce que existe un riesgo y se
Objetivo en proceso:
(00035) definen explcitamente sus causas
Riesgo de lesin R/C
Eliminar el riesgo de Manejo de la convulsin y caractersticas. Este ser
El nio est en proceso
lesin que puede de recuperarse
crisis convulsiva E/C enseado a la madre del nio.
Presencia de
producirse despus Administracin de La mayora de los nios que tienen
disminuyendo el riesgo
de una crisis anticonvulsivantes de lesiones que pueden
movimientos tnico- una convulsin llegan a la consulta
convulsiva presentarse.
clnico en la fase pos crtica ya que lo
habitual es que las convulsiones
infantiles se dan espontneamente.
As pues, cuando un nio se
 presenta con actividad convulsiva
hay que pensar que lleva
convulsionando un tiempo
considerable.
Los medicamentos
anticonvulsivantes se
administraran a fin de reducir o
aliviar el dolor que causa el dao a
los nervios, ya sea por lesin o
enfermedad. Estos sern:
diazepam 10 mg/ 2ml y
fenobarbital que actan
especficamente contra la
convulsin y estabilizaran al
paciente.

Despus de procesos convulsivos

es importante que el nio siga
siendo evaluado. La
Monitorizacin del
monitorizacin del desarrollo
desarrollo psicomotor
Ayudar al nio a psicomotor mediante TEPSI se Objetivo en proceso:
(00013) mediante TEPSI
alcanzar un realizara con el fin de determinar El nio est en proceso
Riesgo de retraso en
desarrollo normal, el estado de desarrollo del nio, en de alcanzar y logar un
el desarrollo R/C
fsico, psicolgico, Vigilancia del este se evaluara tres reas buen desarrollo en todo
Proceso convulsivo cumplimiento de la
cognitivo y personal. fundamentales: Coordinacin, los mbitos.
atencin CDED lenguaje y motricidad.
Se vigilara que el nio siga
asistiendo a su control de
crecimiento y desarrollo con el fin
de detectar alteraciones que
puedan comprometer el desarrollo
normal del nio.
 EJECUCION
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE EVALUACION
ENFERMERIA (RESULTADO) ENFERMERIA
SE NO SE EN
EJECUTO EJECUTO PROCESO

(000162) La madre del nio afronta mejor el

Disposicin para mejorar la proceso de enfermedad de su nio. Educacin para la salud
gestin de la salud R/C
proceso de enfermedad M/C
desconocimiento de dicho Identificacin de riesgos

trastorno

El nio disminuye la ingesta de lquidos Monitorizacin de

(00025) en exceso. lquidos mediante

Riesgo de desequilibrio de Balance
lquidos R/C ingesta excesiva Hidroelectroltico.
de lquidos E/C sed aumentada
 (00029) El nio muestra mejora en cuanto la Cuidados cardiacos:
Disminucin del gasto estabilidad de sus funciones vitales electrocardiograma y

cardiaco R/C Proceso de mediante los cuidados recibidos. auscultacin
termorregulacin
comprometido E/C cianosis Administrar tratamiento
inmediato mediante
oxigenoterapia

Manejo de la fiebre

Cambio de posicin
Vigilancia de la
coloracin de la piel

(00173) El nio disminuye el riesgo de confusin Monitorizacin
Riesgo de confusin aguda gracias a los cuidados administrados. neurolgica
R/C Proceso traumatolgico
M/C alteracin de la funcin
cognitiva
 Identificacin de riesgos
(00035)
Riesgo de lesin R/C crisis
convulsiva E/C Presencia de Manejo de la convulsin

movimientos tnico-clnico
Administracin de
anticonvulsivantes

(00013)
Riesgo de retraso en el
desarrollo R/C Proceso Monitorizacin del
convulsivo desarrollo psicomotor
mediante TEPSI

Vigilancia del
cumplimiento de la

atencin CDED
 EVALUACION

1.-EVALUACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA (CINCO

ETAPAS)

VALORACION:

La recoleccin de datos se obtuvo mediante fuentes primaria y

secundaria: mama de la lactante, historia clnica.

Los datos subjetivos obtenidos fueron los cuales nos refiri la mama

del nio.

Los datos objetivos son todas aquellas respuestas humanas que

observamos en la lactante utilizando todos nuestros sentidos.

En la fase de recoleccin de datos las tcnicas que se emplearon

fueron: observacin, exploracin fsica, entrevista a la madre y

tambin utilizamos el anlisis documental que sera la historia clnica.

Recolecte mis datos utilizando el modelo de dominios, el cual me

permiti valorar de manera holstica e integral todas las dimensiones

de la lactante.

La organizacin de los datos se hizo en base a la teora de Virgnea

Henderson quien propone las 14 necesidades bsicas de la persona.

La confrontacin con la literatura, permiti hacer un anlisis

bibliogrfico de los principales problemas que presenta mi paciente.

DIAGNOSTICO:
 Me permiti hacer uso de mi juicio crtico.
Los diagnsticos se han formulado priorizando los problemas
reales detectados en la lactante, mediante respuestas de la paciente.
Para la elaboracin de los diagnsticos hice uso del NANDA,
NOC y NIC conocimientos previos.

PLANIFICACION:

Para la realizacin de la etapa de planificacin, priorice los

diagnsticos, segn la identificacin de las necesidades a satisfacer

de la lactante.

En la elaboracin de objetivos, resalte la importancia de lo que quiero

lograr para dar solucin a los problemas reales de salud de la purpera.

Para elaborar las intervenciones de enfermera utilice el esquema de

planeamiento de cuidados de enfermera.

EJECUCION:

Puse en prctica lo planificado.

Utilice aptitudes cognitivas, aptitudes tcnicas y aptitudes

interpersonales.

EVALUACION:

Me permiti determinar los logros de los objetivos, si la lactante se recupera,

se mantiene estable o si complica el proceso de recuperacin del nio.