J.A.

MUOZ-YUNTA, ET AL

Estereotipias, trastornos del desarrollo

y estudios con neuroimagen
J.A. Muoz-Yunta, A. Freixas, A. Valls-Santasusana, A. Maldonado a

STEREOTYPES, DEVELOPMENTAL DISORDERS AND NEUROIMAGING STUDIES

Summary. Introduction. We believe that it is of great interest, in neuropediatric clinic, to value the molar behavior disorders
and to accomplish the corresponding molecular alterations in the central nervous system. Patients and methods. We studied 26
patients diagnosed of serious disorders of the development, that were presenting a typical clinic with manual stereotypes. We
choose at random 5 children to practice them a study of metabolic neuroimaging through the Positron Emission Tomography
with 18Fluoro-Deoxi-Glucose (PET-FDG). Results and conclusions. The conclusion, more meaningful, is that the children with
serious disorders of the development present a mature failure in the neurofunction circuits of the thalamus, as well as the cortical
connection and association areas. This clinical situation is reinforced by the results of the PET-FDG, that presents a charac-
teristic metabolic image of the autism children, with a bilateral decrease of the captation of FDG, mainly in regions as thalamus,
frontal and temporary lobes [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 124-30].
Key words. Aspergers syndrome. Autism. Early infantile autism. Hellers dementia or disintegrative psychosis. Positron
emission tomography with 18-fluoro-deoxy-glucose. Retts syndrome. Somatoagnosia. Somatogram.

INTRODUCCIN E HISTORIA Heller (DA), el sndrome de Asperger y el sndrome de Rett (SR)

Bleuler, en 1911, emple por primera vez la palabra autismo en
psiquiatra para describir los casos de pacientes esquizofrnicos,
con interacciones sociales anmalas, es decir, se aislaban frente a
interacciones normales habituales. Leo Kanner, en 1943, acua el
trmino para describir caractersticas conductuales similares en
un grupo de 11 nios (Tabla I). Simultneamente, Asperger, en
1944, utiliza el trmino autista para designar un cuadro similar
desarrollado en un nio en Viena. Kanner y Asperger describen
individualmente a estos nios, sin signos obvios de alteraciones
focales cerebrales, pero con graves alteraciones conductales en la
interaccin emptica, y ausencia del lenguaje comunicativo. Pero
Kanner y Asperger no fueron los primeros en observar esta cons-
telacin neuroconductual en nios.
En 1908, Heller, un educador viens, lleva a cabo una detalla-
da descripcin de seis nios que presentaban prdida progresiva
del lenguaje y retroceso en las adquisiciones madurativas, y varios
aos despus a las observaciones de Kanner es capaz de especular
sobre la etiopatogenia de los nios autistas. Slo faltaba la inter-
vencin de Spitz en 1945, con su gran influencia freudiana, para
que se proyectase la teora psicogentica del autismo, vigente
hasta los aos 60.
El trmino autismo se ha discutido mucho, por ello la Aso-
ciacin Americana de Psiquiatra (APA), en una revisin del
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(DSM, 1987), aconseja la idoneidad de utilizar la expresin tras-
torno autista.
Segn la psiquiatra del nio [1], los trastornos generalizados
del desarrollo se caracterizan por el retraso y las alteraciones es-
pecficas del desarrollo social, del desarrollo cognitivo y de la
comunicacin con el medio ambiente, que suele comenzar en los
primeros aos de vida. El autismo infantil precoz, la demencia de
Recibido: 04.01.99. Aceptado: 15.01.99.
Unidad de Neuropediatra. Hospital del Mar. Barcelona. a Centro PET
Complutense, Madrid, Espaa.
Correspondencia: Dr. Jos Antonio Muoz Yunta. Unidad de Neuropedia-
tra. Hospital del Mar. Paseo Martimo, 25-29. E-08003 Barcelona.
1999, REVISTA DE NEUROLOGA
son los exponentes ms conocidos de estos trastornos, entre los
que destaca, por su importancia, el autismo (Tabla II).
EPIDEMIOLOGA
El autismo infantil tiene unas tasas de prevalencia en la poblacin
general de dos a cinco casos por 10.000 habitantes. Lotter [2] en
1966 obtuvo unas tasas de prevalencia del 4,5 por 10.000, resul-
tados que fueron confirmados por otros autores como Brask [3] y
Treffert [4]. Sin embargo, cuando se incluyen casos de retraso
mental, rasgos autistas o se aluda en general a los trastornos ge-
neralizados del desarrollo tpicos y atpicos, las tasas de prevalen-
cia se elevan por encima de 30 por 10.000. El autismo es ms
frecuente en nios que en nias, en una proporcin de 5:1, segn
los estudios de Zahner y Pauls realizados en 1987 [5].
ETIOLOGA Y PATOGENIA
La etiologa del autismo infantil se desconoce. En los ltimos
aos, los estudios sobre autismo infantil han evolucionado en gran
medida. Actualmente, los trastornos del desarrollo forman un grupo
de sndromes de origen pluricausal, con distintos mecanismos
etiopatognicos, determinantes de un trastorno biolgico. En el
autismo infantil precoz, durante el proceso de maduracin se
observa un cuadro clnico caracterstico. Es, en los primeros seis
meses de vida, cuando aparece una conducta de actividad manual
patolgica, en forma de estereotipia, que nosotros hemos denomi-
nado actividad patolgica oculomanual (Fig. 1), y que puede
persistir durante toda la vida (Fig. 2).
En el SR, la estereotipia patolgica es bimanual, en forma de
palmoteo o lavado de manos, que ser muy difcil inhibir
mediante tcnicas de modificacin de conducta.
Las estereotipias exhibidas por los trastornos del desarrollo
son consecuencia de un trastorno importante en el proceso de
maduracin, con paro y bloqueo del paso del somatograma (infor-
macin sensitiva-sensorial, la cual permite al individuo sentir su
situacin en el espacio, la postura que adopta y los movimientos
que realiza) a somatognosia (conocimiento consciente del esque-

S 124 REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 124-S 130

 ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL

Figura 1. Autismo infantil precoz. Nia de 10 meses con posicin patol- Figura 2. Autismo infantil precoz. Nia de 2 aos con estereotipia patol-
gica oculomanual. gica oculomanual. La actividad prensora oculomanual patolgica suele
evidenciarse entre los 6 meses y puede persistir durante toda la vida.

Tabla I. Historia terminolgica de los trastornos del desarrollo. Tabla II. Clasificacin de los trastornos del desarrollo segn la CIE-10.

Autor Ao Denominacin Trastorno Incluye Excluye

Kraepelin 1890-1907 Demencia precoz Autismo infantil Autismo infantil Psicopata autista
Sndrome de Kanner
De Sanctis 1906 Demencia precocsima Psicosis infantil
Trastorno autista
Heller 1909 Demencia infantil
Autismo atpico Retraso mental
Kanner 1943 Autismo infantil precoz con rasgos autistas
Psicosis infantil atpica
Asperger 1944 Psicopata autista Sndrome de Rett
Bleuler 1947 Esquizofrenia infantil Trastorno Psicosis desintegrativa Sndrome
desintegrativo Sndrome de Heller de Landau-Kleffner
Rank 1949 Desarrollo atpico de la personalidad de la infancia Demencia infantil (afasia adquirida
Psicosis simbitica con epilepsia)
Mahler 1952 Psicosis simbitica Esquizofrenia
Sndrome de Rett
Ekstein y Friedman 1966 Psicosis borderline
Trastorno
hipercintico
y movimientos
estereotipados
ma corporal) [6]. En los nios normales, el paro no se produce y
el nio exhibe una actividad preldica, es capaz de coger objetos Sndrome Psicopata autista Trastorno esquizotpico
con previa prensin ocular y manipularlos, mostrando una con- de Asperger Trastorno esquizoide Esquizofrenia simple
de la infancia Trastorno de vinculacin
ducta propositiva. En los trastornos del desarrollo no existe con- de la infancia
ducta propositiva y aparecen las estereotipias como un proceso de Trastorno anancstico
de la personalidad
autoestimulacin y no de juego ldico, la interaccin con el objeto Trastorno obsesivo-
es nula y la destreza manual se halla desarrollada en exceso, hasta compulsivo
tal punto que llama la atencin del examinador.
Otros trastornos
Progresivamente, el nio fracasar en la empata o contacto generalizados
social y en el lenguaje, tanto en la actividad receptiva como expre- del desarrollo
siva, conformndose as el trastorno autista. Trastorno
generalizado
del desarrollo
MOTIVO DE ESTUDIO sin especificacin

Basndonos en conocimientos de Neurologa Evolutiva y tras una

larga experiencia en la observacin de nios autistas, hemos par-
tido de la hiptesis de que si la agresin se produce en el proceso
de maduracin y se manifiesta de una forma precoz durante el
primer ao de vida, un estudio de estos nios, mediante neurofi-
siologa y neuroimagen bioqumica y orgnica, nos podra aclarar
algunos aspectos neurobioqumicos de determinadas zonas del
cerebro. Para ello, la tomografa por emisin de positrones (PET)
del metabolismo cerebral, utilizando como radiofrmaco la 18fluo-
ro-deoxi-glucosa (FDG), sera la tcnica de eleccin para estudiar
a estos pacientes.
PACIENTES Y MTODOS
Mediante instrumentos de clasificacin (Tabla II), diagnstico clsico
(Tabla III) y cocientes de maduracin (Tabla IV), se ha diagnosticado de
trastornos graves del desarrollo a 26 nios que presentaban marcadas este-
reotipias manuales. A todos ellos se les practic: estudio de screening me-
tablico, estudio neurofisiolgico (EEG y potenciales evocados auditivos y
somestsicos) y de neuroimagen anatmica (RM y TAC).
De estos 26 nios estudiados, se eligi una muestra al azar de 5 nios, a
los cuales se les practic un estudio de imagen metablica mediante PET-FDG:
3 nios con diagnstico de autismo infantil precoz y 2 nias, una con DH y
la otra con SR (Tabla V).

REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 124-S 130 S 125

J.A. MUOZ-YUNTA, ET AL

Tabla III. Criterios para el diagnstico de F84.0 Trastorno autista [299.00]. Tabla IV. Cociente de maduracin (CM).

Un total de seis (o ms) tems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de Nombre y apellidos: Clasificacin
(1), y uno de (2) y de (3):
Valor CM
(1) Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al me-
nos por dos de las siguientes caractersticas Edad: N. Historial: Normal
a) Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos
no verbales, como son contacto ocular, expresin facial, postu- Fecha: 19-23 105-87
ras corporales y gestos reguladores de la interaccin social

b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros ade-

Morfologa Maduropata ligera
cuadas al nivel de desarrollo
1a3x1
c) Ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras
personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, Epilepsia 24-31 83-65
traer o sealar objetos de inters) 1a3x1

d) Falta de reciprocidad social o emocional Ac. arcaicas Maduropata media

1a4x2
(2) Alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos
por dos de las siguientes caractersticas Ac. sensorial: ptica 32-42 62-48
1a4x4
a) Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no
acompaado de intentos para compensarlo mediante modos Ac. manual Maduropata grave
alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica) 1a4x3a
b) En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la Empata 43-56 47-36
capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros 1 a 4 x 3 a,b
c) Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje Ac. expresiva Maduropata muy grave
idiosincrsico 1 a 4 x 4 a,b
d) Ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego
Ac. peridicas 57-73 35-27
imitativo propio del nivel de desarrollo
1a3x1
(3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, a
repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante Sndrome de Ret; b Autismo.
una de las siguientes caractersticas

a) Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipa-

dos y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su in-
tensidad, sea en su objetivo
b) Adhesin aparentemente inflexible a hbitos o rituales espe-
cficos, no funcionales
c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sa-
cudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de
todo el cuerpo)
d) Preocupacin persistente por partes de objetos
Las imgenes fueron valoradas de forma cualitativa por dos expertos de
manera independiente, analizando las estructuras crtico-subcorticales, as
como ambos hemisferios cerebelosos en los tres planos del espacio.
En el cerebro normal la mayor captacin del trazador metablico la pre-
sentan normalmente la sustancia gris cortical y las estructuras subcorticales
como los ganglios bsales y los tlamos. La actividad es simtrica, aunque
pueden existir discretas asimetras por ser algo ms activo el hemisferio
dominante. La sustancia blanca se visualiza con mucha menor actividad y los
ventrculos laterales no presentan captacin de FDG.

Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguien-

tes reas, que aparece antes de los 3 aos de edad
1. Interaccin social
2. Lenguaje utilizado en la comunicacin social
3. Juego simblico o imaginativo
El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett
o de un trastorno desintegrativo infantil
Se administraron por va intravenosa 111 MBq de 18F-FDG, lo cual se
realiz despus de la premedicacin al iniciar la anestesia iv. La adquisicin
de las imgenes se obtuvo tras un perodo de reposo, de aproximadamente
30 minutos, con el paciente colocado en decbito supino en una cmara de
positrones (Posicam HZL, Positron Corporation) y durante un perodo que
vari entre los 20 y 30 minutos. Con posterioridad, y tras un tratamiento
matemtico adecuado (reconstruccin por retroproyeccin filtrada y con
correccin de atenuacin terica), se obtuvieron cortes transaxiales, sagita-
les y coronales en dos orientaciones, una paralela a las bases frontal y occi-
pital y la otra siguiendo el plano de Boulac (eje largo del lbulo temporal)
para la valoracin correcta del lbulo temporal. Mediante tcnicas de fusin
de imgenes se superpusieron las imgenes metablicas de la PET con las
morfoestructurales de la RM, lo que facilit la correcta localizacin topogr-
fica de las alteraciones observadas en la PET.
RESULTADOS
Los 5 casos presentaban un trastorno grave del desarrollo, 4 de
ellos con estereotipia patolgica oculomanual y otro con estereo-
tipia patolgica bimanual SR.
El EEG fue patolgico, pero no especfico, en los 4 primeros
casos y algo ms caracterstico en el nio con SR.
Los potenciales evocados auditivos y la TAC cerebral no apor-
taron datos significativos. En 2 casos la RM fue normal; en un
tercer paciente mostr alteracin en la migracin neuronal; en un
cuarto se apreciaron pequeas alteraciones en forma de atrofia y
alteraciones en el cerebelo, y en un quinto, pequeas malforma-
ciones vasculares. Estas alteraciones inespecficas en RM ya se
haban descrito en la literatura mdica.
Los resultados obtenidos mediante PET-FDG en estos 5 pa-
cientes se resumen en la tabla V.
En tres de los pacientes que presentaban el diagnstico de au-
tismo infantil precoz (Figs. 3, 4 y 5), la alteracin metablica ms
constante consisti en una disminucin importante de la captacin
de FDG en ambos tlamos. Se observaron otras alteraciones hipo-
metablicas a nivel frontal (rea motora superior y media bilateral)
en 2 pacientes, corteza occipital (medial y lateral de forma bilateral)

S 126 REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 124-S 130

 ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL

Figura 3. Autismo infantil precoz (estudio PET-
FDG). Se observa una grave disminucin del
metabolismo talmico bilateral, regin motora
superior y medial bilateral as como precentral
media derecha.
Figura 4. Autismo infantil precoz (estudio PET- Figura 5. Autismo infantil precoz (estudio PET-
FDG). Hipoactividad cortical discreta temporal FDG). Grave hipometabolismo talmico bilateral,
mesial y anterior bilateral, as como en tlamo en corteza occipital medial y lateral bilateral, as
bilateral. como en rea motora superior y media bilateral.

Tabla V.

Potenciales
Caso Sexo/ Exploracin Diagnstico Tipo EEG evocados TAC RM PET
Edad neurolgica estereotipia de tronco cerebral

1 Masculino CM: 48 Autismo A partir Signos Normal Normal Alteracin Hipometabolismo

4 aos Maduropata infantil de los 6 de encefalopata en la migracin grave
grave precoz meses difusa neuronal, talmico y
de vida. de intensidad parietal derecho frontal bilateral
Actividad leve
patolgica
oculomanual

2 Femenino CM: 47 Demencia A partir Signos Normal Ligera Moderados Hipometabolismo

10 aos Maduropata de Heller de los 6 meses de encefalopata atrofia signos de atrofia grave y extenso
grave de vida. difusa de moderada cerebral cerebral difusa. en crtex talmico,
Actividad intensidad. Quiste pineal. frontal y temporal
patolgica Focalidad Lesiones
oculomanual paroxstica puntiformes
temporal en ambos
posterior HD pednculos
cerebrales

3 Masculino CM: 46 Autismo A partir No realizado Normal Normal Normal Hipoactividad

17 aos Maduropata infantil de los 6 meses cortical discreta
grave precoz de vida. en temporal
Actividad y tlamo bilateral
patolgica
oculomanual

4 Masculino CM: 48 Autismo A partir Signos Desestruc- Normal Imagen Hipometabolismo

7 aos Maduropata infantil de los 6 meses de encefalopata turacin vascular venosa, grave
grave precoz de vida. difusa global occipital izquierdo, en tlamo,
Actividad de intensidad leve de tronco en comunicacin frontal
patolgica con asta occipital y occipital bilateral
oculomanual ipsilateral

5 Femenino CM: 54 Sndrome A partir Signos Normal Normal Normal Discreto

9 aos maduropata de Rett de los 6 meses de encefalopata hipometabolismo
grave de vida. difusa y grave talmico
Actividad de carcter y temporal
patolgica progresivo. bilateral
bimanual Actividad paroxstica
(lavado multifocal EEG
de manos) sueo patolgico

y de forma menos llamativa, tanto en intensidad como en extensin, DISCUSIN

a nivel temporal (anterior y mesial bilateral) en un paciente.
En el caso de la DH (Fig. 6) el hipometabolismo se centraba
de nuevo en ambos tlamos, en el lbulo frontal (corteza prefron-
tal bilateral incluido el cngulo anterior) y esta vez de forma ms
marcada en corteza temporal (neocorteza anterior bilateral).
Las alteraciones en la distribucin de FDG del paciente remi-
tido con SR (Fig. 7) no fueron tan llamativas como en los casos
anteriores. Aun as, las asimetras, aunque discretas, se volvieron
a localizar de nuevo en ambos tlamos y en este caso en la corteza
temporal mesial del lado derecho (Tabla V).
Aunque la clasificacin de los trastornos del desarrollo segn la
CIE-10 excluye el SR, nosotros lo hemos incluido por tratarse de
un sndrome que puede presentarse en el proceso de maduracin
en forma de conducta regresiva o prdida de las adquisiciones,
muy similar a lo que ocurre en el autismo infantil precoz.
La estereotipia o actividad patolgica oculomanual, bimanual
u otras, deben considerarse como signos precoces de los trastornos
del desarrollo. Dicha alteracin se producira por el fallo en el pro-
ceso de maduracin de los subsistemas neurofuncionales corticales
y subcorticales, es decir, ncleos de la base y circuitos orbitofron-

REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 124-S 130 S 127

J.A. MUOZ-YUNTA, ET AL
Figura 6. Demencia de Heller (estudio PET-FDG). Grave y extenso hipome-
tabolismo prefrontal bilateral (incluido cngulo anterior), neocrtex tempo-
ral anterior de forma bilateral y tlamos tambin bilateralmente.
tales. El correlato observado en la PET con FDG, en forma de
hipometabolismo de los tlamos, lbulos frontales y temporales,
podra explicar la disfuncin y el cuadro neurolgico que presentan
los trastornos autistas. Los estmulos aferenciales, visuales y audi-
tivos, que deberan pasar por el tlamo son bloqueados y no se
teleprocesaran en el sustrato cortical correspondiente. Tal como se
observa en los estudios por PET, el hipometabolismo de los tlamos
y lbulos frontales correspondera a la disfuncin que presentan
estos nios, no permitindoles una correcta maduracin.
La tomografa por emisin de positrones se basa en la utiliza-
cin de radioistopos emisores de positrones (15O, 13N, 11C y 18F)
para el marcaje, en principio, de cualquier sustrato biolgico o dro-
ga, permitiendo estudiar y cuantificar de manera inocua su distribu-
cin regional en el organismo [7]. La informacin molecular, fun-
cional y bioqumica proporcionada por la PET es totalmente distin-
ta de la aportada por las tcnicas de imagen predominantemente
anatmicas o estructurales como es el caso de la TAC o la RM. La
medida del metabolismo cerebral mediante PET-FDG presenta una
gran sensibilidad en la deteccin de alteraciones focales corticales,
incluso cuando los estudios de TAC o RM son normales [8]. Antes
de la aparicin en la literatura de series de pacientes estudiados
mediante PET, diversos trabajos en los que se utilizaba SPECT de
perfusin cerebral con 99mTc-HMPAO han mostrado alteraciones
perfusionales heterogneas en los pacientes con trastornos del de-
sarrollo, describiendo unos grupos con hipoperfusin predominan-
temente en lbulos temporales y parietales, ms marcadas en el
hemisferio izquierdo [9], mientras que otros autores [10], sin em-
bargo, describen una hipoperfusin global, ms marcada en lbulos
temporal lateral y frontales en su porcin medial.
Las tcnicas de PET para el estudio del sistema nervioso central
(SNC) son muy numerosas [11]. Sin embargo, en la clnica diaria el
radiotrazador ms utilizado es la 2-fluoro-2-deoxi-D-glucosa marca-
da con flor-18 (18F-FDG). En 1977, Sokoloff et al [12] utilizaron por
primera vez la deoxiglucosa marcada con 14C para el estudio del
metabolismo cerebral de la glucosa mediante autorradiografa. Este
trabajo abri el camino para la utilizacin en estudios humanos in vivo
[13,14]. Tras su administracin por va intravenosa, la FDG llega al
interior de las clulas por difusin pasiva, donde la glucosa es fosfo-
rilada por la accin, entre otras, de la enzima hexocinasa, pasando a
FDG-6-fosfato. Siendo la reaccin reversible por efecto de la gluco-
sa-6-fosfatasa, la hipoxia potencia la accin de la hexocinasa, mien-
tras que la insulina inhibe la de la glucosa-6-fosfatasa. La FDG-6-
fosfato ya no sigue a partir de este punto las vas metablicas de la
S 128
Figura 7. Sndrome de Rett (estudio PET-FDG). Discreto hipometabolismo
talmico bilateral y temporal mesial de predominio derecho.
glucosa, por lo cual queda atrapada en el tejido cerebral. El tiempo de
espera para una adecuada captacin de FDG es de unos 40 minutos,
siendo la distribucin de la FDG en el cerebro directamente propor-
cional al consumo neuronal de glucosa. Como el nico sustrato ener-
gtico que consume la clula nerviosa es la glucosa, la imagen obser-
vada en los estudios PET-FDG representa fielmente el metabolismo
y, por ende, la actividad neuronal del cerebro.
El anlisis de las imgenes puede realizarse de modo visual,
semicuantitativo o cuantitativo. En la mayora de las ocasiones el
anlisis visual puede ser suficiente, aunque es necesario un per-
fecto conocimiento del patrn normal y de sus variantes, as como
de las posibles fuentes de error.
Dentro de las posibles alteraciones morfofuncionales que apa-
recen en los pacientes autistas destaca la importancia del giro cin-
gulado anterior (GCA). Existen una serie de razones que justifican
el papel de esta regin cortical en el autismo: 1. El GCA se ha
implicado en funciones cognitivas superiores como la expresin y
el afecto, las cuales aparecen alteradas en el autismo; 2. Se ha
detectado en estudios post mortem de autistas [15] un aumento de
la densidad celular en muchas reas del sistema lmbico, incluido el
GCA, y 3. La existencia de estudios anteriores con PET ya han
sugerido las posibles alteraciones metablicas del GCA en estos
pacientes [16]. Adems, la regin del GCA es extremadamente
densa en cuanto a receptores de serotonina, lo cual podra resultar
muy interesante con vistas a una predisposicin individual de cada
paciente a la respuesta farmacolgica [17,18]. Mehmet Haznedar et
al [19] estudian en una reciente publicacin la importancia del GCA
en siete nios con autismo mediante PET-FDG y RM. Estos autores
hallan una disminucin del volumen del rea 24 de Brodmann en
la corteza del GCA derecho y un hipometabolismo bilateral del
GCA comprometiendo las reas 24 y 24 de Brodmann.
El lbulo temporal desempea un papel principal en la neuro-
imagen del paciente autista. DeLong et al [20], en un estudio
realizado en cuatro nios con autismo infantil grave que presen-
taban dficit cognitivos, observaron alteraciones anatmicas (es-
clerosis bilateral de hipocampo en RM) y metablicas (hipometa-
bolismo temporal anterior bilateral en PET-FDG) en estructuras
mesiales temporales. Estos autores apuntan el hecho de que la
alteracin funcional de la porcin medial del lbulo temporal,
necesaria para el aprendizaje del lenguaje y de la adaptacin social
del nio, puede ser importante en el paciente autista.
En el sndrome de Asperger, variante de autismo en el que est
conservada la funcin intelectual, se ha observado mediante PET
REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 124-S 130
 ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL
que la corteza prefrontal medio-izquierda es un componente fun-
damental del cerebro que sirve para mantener una correcta inter-
accin social [21]. Schiefter et al [22] compararon los hallazgos
metablicos de PET-FDG y los anatmicos mediante RM o TAC
en 13 nios con autismo infantil. Estos autores observaron trastor-
nos patolgicos de la migracin neuronal en los estudios de RM,
muchos de los cuales se objetivaron tras verse el hipometabolismo
que presentaban en el estudio PET, y que indicaban que las alte-
raciones metablicas son las que ofrecen la pista sobre la posible
existencia de alteraciones en RM y que quedaran sin descubrir si
no fuese por los hallazgos de la PET.
Entre los mecanismos fisiopatolgicos postulados en el autis-
mo, destaca el descrito por McBride et al [23] en 1989 en relacin
con las alteraciones de la funcin serotoninrgica en estos pacien-
tes. Estos autores observaron unos niveles elevados de 5-HT2 en
el grupo de adolescentes estudiados. Chugani et al [24] describen
en un grupo de siete nios evaluados con PET, utilizando como
radiotrazador la alfa-11C-metil-L-triptofano como indicador de la
sntesis de serotonina, alteraciones de la sntesis de serotonina en
la va dentato-tlamo-cortical, la cual es importante en la produc-
cin del lenguaje y en la integracin sensorial.
Las asimetras observadas se centraban en la corteza frontal,
regin talmica y ncleo dentado del cerebelo. En este sentido,
Fernell et al [25] demostraron mediante PET una disminucin del
10% de los niveles de receptores de dopamina D2 en el caudado
y putamen de seis nios con autismo infantil segn el DSM-III-R,
tras tratamiento con 6R-L-eritro-5,6,7,8-tetrahidrobiopterin, un
cofactor en la va de la sntesis de catecolaminas y serotonina.
Aunque nuestra serie es corta en cuanto a nmero de pacien-
tes, los hallazgos observados mediante PET son bastante con-
cluyentes y guardan una estrecha relacin con lo descrito hasta
ahora en la literatura. Destacan sobremanera tres alteraciones
que parecen ser caractersticas en este tipo de pacientes y que
presentan una correlacin importante con la neurofisiopatologa
de los trastornos del desarrollo. El ms significativo de ellos es
la disminucin del metabolismo en ambos tlamos. Esta hipo-
captacin de FDG, que tiende a ser bastante difusa, es, desde
nuestro punto de vista, el hallazgo ms caracterstico del pacien-
te con trastornos del desarrollo y puede ser considerada como un
BIBLIOGRAFA
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REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 124-S 130
patrn tpico de imagen metablica. Otra consecuencia que se
puede extraer es el hecho de que la afectacin de la corteza
frontal, aunque no tan constante como la talmica, nos puede
servir de gua desde el punto de vista de la imagen metablica.
Adems, destaca la alteracin del crtex cingulado anterior y de
algunas reas de la corteza motora, hallazgos stos recientemen-
te descritos en la literatura. Otra afectacin descrita por diversos
autores, aunque ha sido menos constante en nuestra serie, es la
del lbulo temporal; probablemente, en una serie ms larga en
cuanto a nmero de pacientes, esta regin del cerebro mostrara
alteraciones en la distribucin del radiotrazador metablico. Por
ltimo, destacamos un patrn que nos parece caracterstico en
estos pacientes, independientemente de la regin cerebral impli-
cada: la afectacin bilateral.
CONCLUSIONES
Las estereotipias patolgicas oculomanual y bimanual son
signos tpicos de los trastornos del desarrollo. Suelen aparecer
en una edad cronolgica determinada en el proceso de madu-
racin, aproximadamente al final del primer semestre de vida
posnatal, y representan un fallo madurativo en los circuitos
neurofuncionales del tlamo, vas de conexin corticales y
reas de asociacin.
La imagen metablica cerebral aportada por la PET-FDG es,
desde nuestro punto de vista, fundamental en la correcta valora-
cin del paciente con trastornos del desarrollo. Proporciona datos
neurobioqumicos de gran utilidad en la comprensin de la neu-
rofisiopatologa de estos procesos. La imagen puramente anato-
moestructural representada por la RM o la TAC no es capaz de
proporcionar este tipo de informacin. No obstante, y al tratarse
de informaciones complementarias, creemos recomendable que
la correcta valoracin de estos pacientes incluya tanto una imagen
anatmica (RM) como metablica (PET-FDG) del SNC.
Proponemos como patrn de imagen metablica caractersti-
co de los trastornos del desarrollo, la disminucin bilateral de
la captacin de FDG, principalmente de ambas regiones tal-
micas, que se acompaa frecuentemente de alteraciones hipo-
metablicas en los lbulos frontal y temporal.
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ESTEREOTIPIAS, TRASTORNOS DEL DESARROLLO ESTEROTIPIAS, TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Y ESTUDIOS CON NEUROIMAGEN Y ESTUDIOS CON NEUROIMAGEN
Resumen. Introduccin. Creemos que es de gran inters, en clnica Resumo. [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 124-30].
neuropeditrica, valorar los trastornos conductuales molares y rea- Palavras chave.
lizar el correlato molecular en el sistema nervioso central. Pacientes
y mtodos. Se han estudiado 26 pacientes diagnosticados de trastor-
nos graves del desarrollo, que presentaban una clnica tpica con
estereotipias manuales. Se eligieron al azar cinco nios para prac-
ticarles un estudio de neuroimagen metablica mediante la tomo-
grafa por emisin de positrones con 18fluoro-deoxi-glucosa (PET-
FDG). Resultados y conclusiones. La conclusin ms significativa
es que los nios con trastornos graves del desarrollo presentan un
fallo madurativo en los circuitos neurofuncionales del tlamo, vas
de conexin corticales y reas de asociacin. Esta situacin clnica
es reforzada por los resultados de la PET-FDG, que presenta un
patrn de imagen metablica caracterstica de los nios autistas,
con una disminucin bilateral de la captacin de FDG, principal-
mente en regiones talmicas, lbulos frontales y temporales [REV
NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 124-30].
Palabras clave. Autismo. Autismo infantil precoz. Demencia de He-
ller o psicosis desintegrativa. Sndrome de Asperger. Sndrome de
Rett. Somatognosia. Somatograma. Tomografa por emisin de po-
sitrones con 18fluoro-deoxi-glucosa.

S 130 REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 124-S 130