HOSPITAL DOCTOR GUSTAVO DOMNGUEZ ZAMBRANO

ZONA 4 SANTO DOMINGO

AMGDALAS Y ADENOIDES

IRM/PICO QUIROZ MAHOLI MONSERRATE

UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB
COHORTE MAYO 2016-MAYO 2017
 AMIGDALAS Y ADENOIDES

AMGDALAS Y ADENOIDES

ANATOMA

El anillo de Waldeyer es el tejido linftico que rodea los orificios de entrada de las cavidades

nasal y oral en la faringe e incluye las amgdalas palatinas, la amgdala farngea o adenoides, el

tejido linftico que rodea al orificio de la trompa de Eustaquio en las paredes laterales de la

nasofaringe, la amgdala lingual en la base de la lengua y tejido linftico difuso localizado en toda

la faringe, sobre todo detrs de los pilares farngeos y en la pared posterior. El tejido linftico

localizado entre el pligue palatogloso (pilar amigdalino anterior) y el pliegue palatofarngeo (pilar

amigdalino posterior) forma la amgdala palatina. Este tejido linftico est separado de los

msculos farngeos que lo rodean por una gruesa cpsula fibrosa. La adenoides es un agregado

nico de tejido linftico localizado entre el tabique nasal y la pared posterior de la faringe. Est

separada de las estructuras subyacentes por una delgada cpsula de tejido fibroso; la adenoides

no tiene las complejas criptas existentes en las amgdalas palatinas, sino unas ms sencillas. El

tejido linftico de la base de la lengua forma la amgdala lingual, que tambin contiene criptas

amigdalinas sencillas.

FUNCIN NORMAL

Las amgdalas y la adenoides se localizan en la zona de comunicacin de la faringe con el exterior,

por lo que ocupan la posicin ideal para realizar la primera defensa del organismo frente a las

sustancias extraas. La funcin de las amgdalas y la adenoides en la inmunidad es inducir la

inmunidad secretora y regular la produccin de inmunoglobulinas secretoras. Unas profundas

hendiduras dentro del tejido amigdalino forman las criptas amigdalinas, que estn revestidas

por epitelio escamoso y tienen agregados linfocticos en su base. El tejido linftico del anillo de

Waldeyer presenta su mxima actividad inmunitaria entre los 4 y los 10 aos de vida y disminuye

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI

 AMIGDALAS Y ADENOIDES

tras la pubertad. No se ha demostrado que se produzca ninguna alteracin inmunitaria

importante tras la reseccin de la adenoides, las amgdalas o ambas.

PATOLOGA

Infeccin aguda

La mayora de los episodios de faringoamigdalitis aguda son de origen vrico. La causa ms

frecuente de infeccin farngea bacteriana son los estreptococos beta-hemolticos del grupo A

(EBHGA).

Infeccin crnica

Las amgdalas y la adenoides pueden estar infectadas de forma crnica por mltiples

microorganismos, con una elevada incidencia de microorganismos productores de beta-

lactamasas. En esta flora predominan tanto grmenes aerobios, tales como estreptococos o

Haemophilus influenzae, como anaerobios, tales como Peptostreptococcus, Prevotella y

Fusohacterium. En las criptas amigdalinas se pueden acumular clulas epiteliales descamadas,

linfocitos, bacterias y otros restos, lo que causa una amigdalitis crptica. Con el tiempo estos

tapones intracripticos se pueden calcificar, dando origen a tonsilolitos. Cada vez hay ms datos

de que las biopelculas tambin podran estar implicadas en la inflamacin crnica de las

amgdalas.

OBSTRUCCIN DE LA VA RESPIRATORIA

Tanto las amgdalas como la adenoides son una causa importante de obstruccin de la va

respiratoria superior en los nios. Esta obstruccin se manifiesta habitualmente como

trastornos de la respiracin durante el sueo, como apnea e hipopnea obstructivas del sueo y

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI

 AMIGDALAS Y ADENOIDES

sndrome de resistencia de la va respiratoria superior. Los trastornos de la respiracin durante

el sueo secundarios a la respiracin adenoamigdalina son una causa de retraso del crecimiento

Neoplasias amigdalinas

Un aumento rpido del tamao de una amgdala es indicativo de un proceso maligno a dicho

nivel, habitualmente un linfoma en nios.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Infeccin aguda

Los sntomas de la infeccin por EBHGA consisten en odinofagia, sequedad de garganta,

malestar, fiebre y escalofros, disfagia, otalgia regida, cefalea, dolores musculares e hipertrofia

de los ganglios linfticos cervicales. Entre los signos destacan sequedad de la lengua, amgdalas

aumentadas de tamao y eritematosas, exudado amigdalino o farngeo , petequias en el paladar

y aumento de tamao y dolor a la presinenlos ganglios yugulodigstricos.

Infeccin crnica

Los nios con amigdalitis crnica o crptica con frecuencia consultan con halitosis, dolor de

garganta crnico, sensacin de cuerpo extrao o antecedentes de expulsin de trozos de tejido

de aspecto caseoso, malolientes y de mal sabor. La exploracin puede mostrar amgdalas de

cualquier tamao que c<m frecuencia contienen abundantes restos dentro de las criptas. Como

los grmenes responsables no suelen ser EBHGA, el cultivo para estreptococos es en general

negativo.

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI

 AMIGDALAS Y ADENOIDES

OBSTRUCCIN DE LA VA RESPIRATORIA

En muchos nios se puede realizar el diagnstico de obstruccin de la va respiratoria mediante

la exploracin y la anamnesis. Entre los sntomas diurnos de obstruccin por hipertrofia

amigdalina y adenoidea destacan la respiracin oral crnica, la obstruccin nasal, el habla

hiponasal, la hiposmia, la reduccin del apetito, la falta de rendimiento escolar y, con poca

frecuencia, sntomas de insuficiencia cardaca derecha. Los sntomas nocturnos son ronquidos

intensos, atragantamiento, boqueo para respirar, apneas francas, sueo intranquilo, posturas

anormales para dormir, sonambulismo, terrores nocturnos, diaforesis, enuresis y somniloquia.

La exploracin muestra habitualmente amgdalas grandes aunque el tamao absoluto podra no

corresponderse con el grado de obstruccin. El tamao del tejido adenoideo se puede valorar

en una radiografa lateral de cuello o mediante fibroendoscopia. Otros signos que pueden

contribuir a la obstruccin de la va respiratoria son la presencia de un sndrome craneofacial y

la hipotona.

NEOPLASIA AMIGDALINA

El incremento rpido del tamao de una amgdala, sobre todo si se asocia a signos sistmicos

como sudoracin nocturna, fiebre, prdida de peso o adenopatas, es muy indicativo de

neoplasia maligna. Tambin se debe tener en cuenta este diagnstico cuando el aspecto

macroscpico de la amgdala sea anormal. Se identificaron 54 neoplasias malignas en 54.901

pacientes a los que se realiz una amigdalectoma (prevalencia del 0,087%); todas las neoplasias

malignas de menos seis se haban sospechado en el preoperatorio debido a los datos anatmicos

que, a su vez, resultaban sospechosos.

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI

 AMIGDALAS Y ADENOIDES

TRATAMIENTO

El tratamiento de la faringoamigdalitis aguda, y el tratamiento antibitico del EBHGA se aborda.

Como algunos copatgenos, como estafilococos o anaerobios, pueden producir beta-lactamasas

que inactivan la penicilina puede ser mejor emplear cefalosporinas o clindamicina como

tratamiento de las infecciones crnicas de la faringe. Los tonsilolitos y los restos se pueden

comprimir manualmente con un aplicador con punta de algodn o con un chorro de agua. Las

criptas amigdalinas con infeccin crnica se pueden cauterizar con nitrato de plata.

AMIGDALECTOMA

La amigdalectoma sola se suele realizar por faringoamigdalitis recurrente o crnica. Sigue

habiendo incertidumbre sobre las indicaciones de la ciruga; existen grandes variaciones en las

tasas de ciruga en nios en diferentes pases: 144/10.000 en Italia, 115/10.000 en los Pases

Bajos, 65/10.000 en Inglaterra y 50/10.000 en Estados Unidos. Las tasas son generalmente

mayores en nios que en nias. Las posibles indicaciones, aunque no tengan una base cientfica,

incluyen 7 o ms infecciones de garganta tratadas con antibiticos en el ao previo, 5 infecciones

de garganta o ms tratadas con antibiticos en cada uno de los 2 aos previos, o 3 o ms en

cada uno de los 3 aos previos. La American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery

recomienda la operacin con 3 o ms amigdalitis y/o adenoiditis al ao a pesar de un

tratamiento mdico adecuado, mientras que la Scottish Intercollegiate Tonsillectomy Guidelines

NetWork recomienda la amigdalectoma con 5 o ms episodios anuales de amigdalitis con

sntomas incapacitantes y de ms de 1 ao de duracin. Se ha demostrado que la

amigdalectoma disminuye de forma eficaz el nmero de infecciones y los sntomas de la

amigdalitis crnica, como halitosis, dolores de garganta crnicos o repetidos y linfadenitis

cervical recurrente. En casos de amigdalitis crptica resistente la amigdalectoma puede ser

curativa. Aunque es raro en nios, la amigdalectoma puede estar indicada para realizar una

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI

 AMIGDALAS Y ADENOIDES

biopsia de una hipertrofia unilateral de amgdala y descartar una neoplasia, o para tratar una

hemorragia recidivante originada en los vasos amigdalinos superficiales. No se ha demostrado

que la amigdalectoma sea ms til que el tratamiento conservador en nios con sntomas leves.

ADENOIDECTOMA

La adenoidectoma sola puede estar indicada como tratamiento de infecciones nasales crnicas

(adenoiditis crnica), infecciones sinusales crnicas que no responden al tratamiento mdico y

episodios de otitis media aguda de repeticin, incluso en nios con tubos de timpanostoma que

tienen otorrea recurrente. La adenoidectoma puede ser til en los nios con otitis media crnica

o de repeticin con derrame. La adenoidectoma sola puede ser curativa como tratamiento de

la obstruccin nasal, la respiracin oral crnica y los ronquidos nocturnos secundarios a un

trastorno respiratorio durante el sueo. Tambin puede estar indicada en nios en los que se

sospeche que la obstruccin de las vas respiratorias superiores pueda causar un trastorno del

desarrollo craneofacial o alteraciones de la oclusin dental.

AMIGDALECTOMA Y ADENOIDECTOMA

Los criterios para realizar amigdalectoma y adenoidectoma combinadas en las infecciones de

repeticin son los mismos que para la amigdalectoma sola. La otra indicacin importante para

realizar ambos procedimientos juntos es la obstruccin de la va respiratoria superior secundaria

a hipertrofia amigdalina y adenoidea que causa trastornos respiratorios durante el sueo,

retraso del crecimiento, trastornos del desarrollo craneofacial o de la oclusin, trastornos del

lenguaje o, raras veces, cor pulmonare. Una elevada proporcin de nios con retraso del

crecimiento en el contexto de la hipertrofia adenoamigdalina que produce un trastorno del

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI

 AMIGDALAS Y ADENOIDES

sueo tienen una aceleracin significativa del crecimiento despus de la

adenoidoamigdalectoma.

COMPLICACIONES

Faringoamigdalitis aguda

Las dos complicaciones ms importantes de las infecciones por EBHGA no tratadas son

glomerulonefritis postestreptoccica y fiebre reumtica aguda.

Infeccin periamigdalina

Las infecciones periamigdalinas pueden ser celulitis o abscesos francos en la regin superior y

lateral a la cpsula amigdalina. Estas infecciones se suelen producir en nios con antecedentes

de infecciones amigdalinas de repeticin y son polimicrobianas, c<m aerobios y anaerobios. Los

sntomas iniciales son dolor de garganta unilateral, otalgia referida, babeo y trismo. La amgdala

afectada est desplazada en sentido caudal y medial por la tumefaccin del pilar amigdalino

anterior y el paladar. El diagnstico de absceso puede confirmarse con TC o mediante aspiracin

con aguja, y el contenido se debe remitir para cultivo.

Infeccin del espacio retrofarngeo

Las infecciones del espacio retrofarngeo se producen en los ganglios linfticos que drenan la

orofaringe, la nariz y la nasofaringe.

Infeccin del espacio parafarngeo

Las infecciones amigdalinas se pueden extender al espacio para farngeo y causar fiebre, dolor y

rigidez del cuello y signos de tumefaccin de la pared lateral de la faringe y el cuello en el lado

afectado. El diagnstico se confirma con TC con contraste, y el tratamiento incluye

antibioterapia intravenosa e incisin externa y drenaje si la TC confirma el absceso. La

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI

 AMIGDALAS Y ADENOIDES

tromboflebitis sptica de la vena yugular, el sndrome de Lemierre, se manifiesta con fiebre,

malestar general, dolor y rigidez cervicales y dificultad respiratoria debida a mltiples embolias

spticas, y es una complicacin de una infeccin odontgena o del espacio parafarngeo causada

por Fusobacterium necrophorum. La mononucleosis por el virus de Epstein-Barr coexistente

puede ser un factor predisponente antes del inicio brusco de fiebre, escalofros y dificultad

respiratoria en un adolescente. El tratamiento incluye antibiticos intravenosos a dosis altas

{ampicilina-sulbactam, clindamicina, penicilina o ciprofloxacino) y heparinizacin.

Faringoamigdalitis crnica de la va respiratoria

Se caracteriza porque la mucosa de la pared posterior y de los pilares farngeos

adquiere una coloracin rojo-violcea con abundante vascularizacin superficial. Al

mismo tiempo, se aprecia mucosidad ms o menos viscosa y adherente sobre la

superficie.

Dentro de la hipertrofia de la mucosa que caracteriza a este grupo, hay que distinguir

dos formas anatomopatolgicas:

La forma granulosa presenta formaciones redondeadas brillantes de dimetro de 0,5 a

1,5 cm. sobre la pared posterior de la faringe que corresponden a folculos

linfoepiteliales hipertrofiados.

La forma lateral o cordonal muestra una gran hipertrofia de la mucosa de los mrgenes

laterales de la pared posterior farngea, que est junto a los pilares posteriores, que se

presentan tambin inflamados como el resto de la pared posterior.

El diagnstico diferencial debe establecerse fundamentalmente con las neoplasias

faringolarngeas, y se debe tener presente que los pacientes propensos a la faringitis

crnica tambin lo pueden ser, por el tipo de hbitos que tienen, al carcinoma

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI

 AMIGDALAS Y ADENOIDES

epidermoide. Esta circunstancia obliga a llevar a cabo en estos pacientes una

exploracin completa de las vas aero-digestivas y respiratorias superiores, incluyendo

la rinofaringe y los senos piriformes.

Conlleva la eliminacin de los factores que han sido considerados como favorecedores o

predisponentes; principalmente, el tabaco y el alcohol. Al mismo tiempo, es imprescindible

mejorar la permeabilidad y ventilacin nasal, bin, actuando quirrgicamente en los casos de

obstrucciones fsicas (desviacin del septum nasal, hipertrofia de cornetes, poliposis), o

tratando correctamente los procesos de la mucosa nasal que pudieran existir (rinitis alrgica,

vasomotora, histamnica). Localmente, resultan de utilidad los lavados con suero salino o

productos similares de fosas nasales, espacio rinofarngeo y orofaringe, que arrastren y drenen

las secreciones mucosas de las paredes farngeas, que condicionan irritacin e infeccin local.

Tambin se prescriben, con resultados no siempre evidentes, frmacos mucolticos derivados

de la N-acetilcisteina que disminuyendo la viscosidad de la secrecin mucosa, colaboran a su

movilizacin y expulsin, as como la utilizacin de humidificadores que mejoren las condiciones

atmosfricas del medio. Por ltimo, es importante eliminar focos infecciosos de vecindad, como

sinusitis y bronquitis que colaboran en la cronicidad del proceso, y tratar con los antibiticos

adecuados los cuadros infecciosos puntuales que agudizan frecuentemente a los distintos tipos

de faringitis crnicas.

OBSTRUCCIN CRNICA DE LA VA RESPIRATORIA

Aunque es infrecuente, los nios con obstruccin crnica de la va respiratoria por hipertrofia

amigdalina o adenoidea pueden presentar cor pulmonale. Sigue habiendo controversia sobre

los posibles efectos de la obstruccin crnica de la va respiratoria y la respiracin oral sobre el

crecimiento facial. Estudios sobre respiracin oral crnica en seres humanos y animales han

mostrado cambios del desarrollo facial, como prolongacin de la longitud facial anterior total y

tendencia a la retrognatia, cambios que caracterizan la denominada facies adenoidea. La

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI

 AMIGDALAS Y ADENOIDES

adenoidoamigdalectoma puede revertir algunos de estos trastornos. Sin embargo, otros

estudios ponen en duda estos hallazgos.

Se deben tener en consideracin los riesgos y los posibles beneficios de la ciruga. Puede

producirse hemorragia en el postoperatorio inmediato o de forma tarda cuando se cae la

escara. La hemorragia es ms frecuente despus del tratamiento con dexametasona a dosis altas

(0,5 mg/kg), aunque hay disminucin de las nuseas y los vmitos postoperatorios. El riesgo de

hemorragia es menor con dexametasona a una dosis inferior (0,15 mg/kg), que tambin se

asocia a menor riesgo de nuseas y vmitos postoperatorios. La tumefaccin de la lengua y el

paladar blando puede causar obstruccin aguda de la va respiratoria en las primeras horas tras

la ciruga. Los nios que tienen hipotona de base o malformaciones craneofaciales tienen ms

riesgo de presentar esta complicacin. La deshidratacin por la odinofagia no es infrecuente en

la primera semana del postoperatorio. Otras complicaciones infrecuentes son insuficiencia

velofarngea, estenosis nasofarngea u orofarngea y problemas psicolgicos.

FORMAS ETIOLGICAS DE AMIGDALITIS AGUDA:

1. Amigdalitis aguda Vrica: Suponen ms del 50% de los casos, tanto en poblacin infantil

como adulta. La distribucin de los diferentes tipos de virus, excluyendo la

Mononucleosis infecciosa, Herpes simple 129%, virus Influenza 52%, Coxsackie 39%,

Parainfluenza 372%, Adenovirus 27%, virus no identificado 71%, asociacin de dos

virus 23% (datos del estudio epidemiolgico de Evans y Dick del ao 1964). El virus de

Ebstein-Barr, causante de la faringoamigdalitis de la Mononucleosis infecciosa, supone

un 7% de los casos.

2. .2. Amigdalitis aguda bacteriana: Dentro de este grupo, podemos hacer tres subgrupos:

anginas por estreptococo beta-hemoltico del grupo A, por estreptococo beta-

hemoltico del grupo no A, y por otras bacterias no estreptoccicas. Sobre las anginas

por estreptococo beta-hemoltico del grupo A, debemos destacar que son las ms

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI

 AMIGDALAS Y ADENOIDES

frecuentes dentro de las bacterianas, con una frecuencia en el adulto de entre un 20 al

40% y en el nio del 5 al 15%, s bien su pico de mxima incidencia esta entre los 5 y 10

aos. No obstante, no debemos por dar como positivo para infeccin por este tipo de

bacteria a cualquier infeccin faringoamigdalar, pues recordemos que alrededor del 3%

de los adultos y el 5- 15% de los nios pueden mostrar frotis farngeo con crecimiento

positivo para estreptococo beta-hemoltico del grupo A en ausencia de patologa. Por

otra parte, reseamos aqu las posibles complicaciones post-infecciosas no supurativas

de las infecciones post-estreptoccicas de este grupo, como son: Fiebre reumtica,

Glomerulonefritis aguda y Corea de Syndeham. 5 En cuanto a las faringoamigdalitis

estreptoccicas del grupo no A, es difcil saber la prevalencia en la literatura existente,

aunque lo que s parece claro es que son sobre todo frecuentes en el adulto. Los grupos

estreptoccicos ms habituales son B, C o G. En ltimo trmino tenemos las anginas

bacterianas causadas por grmenes no estreptoccicos. Su prevalencia es mucho ms

baja, y podemos encontrar: Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus,

Streptococcus pneumoniae, Pseudomona spp, Neisseria meningitidis, Chlamydia

trachomatis, Chlamydia pneumoniae, etc.

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI

 AMIGDALAS Y ADENOIDES

Referencias bibliogrficas:

NELSON, Tratado de Pediatra (pginas 2.536 - 2.555) .Volumen uno, edicin 19.

IRM/ PICO QUIROZ MAHOLI