Historia Clnica Peditrica

cama: ______

Interrogatorio

1. Ficha de Identificacin ________ / ________/ _______

Nombre __________________________________________________ afiliacin _________________________________ _____

Edad_________ Sexo ________
Informante ___________________ Edad ________________ Escolaridad ___________________

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Madre Edad ______ Ocupacin _______________ Escolaridad _____________ Gesta _____ P ________ C________ A _______,
Especifique _________________________________________________________________________________________
Padre Edad ______ Ocupacin _______________ Escolaridad _____________ Toxicomanas ____________________________
Especifique _________________________________________________________________________________________
Patologa
(infecciosa, _____________________________________________________________________________________________________
endocrinopatas,
_____________________________________________________________________________________________________
neoplsicos,
hematolgicos, _____________________________________________________________________________________________________
etc)

b) Personales Patolgicos
Enfermedades,
quirrgicos, alrgicos,
transfusionales, etc.

c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. bao ___________,habitacin (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) __________________________________________________
Convivencia con animales ___________________ otros _____________________________________________________________________
Alimentacin: Pecho materno ____, por __________ meses , ablactacin ___________ , destete _____________otros __________________________
Carne _________, leche ___________, huevo _____________, frutas y verduras _______________, cereales ___________otros __________________
Deportes (act. Fsica/f)_____________________ Escolaridad __________________
Inmunizaciones ______________________________________________________________________________________________________________
Grupo sanguneo y Rh ____________________
Desarrollo psicomotor: (especificar edad en meses) sigui objetos _________, sonri __________, sostuvo la cabeza ___________, sento ___________
Camin ___________, control de esfnteres vesical_____________, anal _____________, escolaridad actual ____________________
Datos anormales ____________________________________________________________________________________________________________

d) Perinatales
Producto de embarazo no ________, de curso ___________________, de ______________ semanas de gestacin, sitio del nacimiento _____________
Nacimiento por (parto o cesrea) ________________ anestesia __________________especifique ___________________________________________
Datos al nacimiento: Peso ____________ gr, Talla _______ cm, Apgar __________, Present problemas al nacimiento (apnea, convulsiones, ictericia,
hemorragia, otros) ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
 3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual) / Comentar laboratorios

4. Sntomas Generales / Aparatos y sistemas

5. Diagnsticos y teraputica utilizada previamente

Exploracin fsica
1. Exploracin general / Signos Vitales
1. FC: 5. Peso actual:
2. TA: 6. PC
3. FR: 7. Talla
4. Temperatura 8. Otros
2. Exploracin regional (especificar rea y detallar exploracin de encontrarse alteraciones)

Impresin
Diagnostica
Diseo: Dr. Luis Humberto Cruz Contreras, luish_cruz@hotmail.com