ISCHEMIA MIOCARDICA

ANGINA DE PIEPT

Prof. MIRCEA CINTEZ,

Spitalul Universitar de Urgenta
Bucuresti
 Definitie Heberden 1768
ENTITATI CLINICE PATOGENICE
Angina stabila
Angina instabila
Angina Prinzmetal
Angina microvasculara
Ischemia silentioasa
Echivalente de angina
Clasificare clinica

Hurst 2007
EPIDEMIOLOGIE
Europa mortalitate cardio-vascular la 100 000 locuitori, an 2000

090102 +SDR, diseases of circulatory

system, all ages per 100000
800
800

700
ROMANIA

600

500
500
Est Eu Romania
EUROPE
EU average
CSEC average

400

300

U.E.
200
200
1970 1980
1980 1990 2000
2000 2010

WHO on line
 Europa mortalitate cardiop. ischemic la 100 000 locuitori, an 2000

090202 +SDR, ischaemic heart

300 disease, all ages per 100000
300

250
ROMANIA

200
200
Est Eu Romania
EUROPE
EU average
CSEC average

150

100
100
U.E.

50
WHO on line
1970 1980
1980 1990 2000
2000 2010
 Europa mortalitate cerebro-vascular la 100 000 locuitori, an 2000

090302 +SDR, cerebrovascular

diseases, all ages per 100000
300
300

250

ROMANIA

200
200
Romania
EUROPE
EU average
CSEC average

150
Est Eu

100
100

U.E.
50
1970 1980
1980 1990 2000
2000 2010

WHO on line
 Mortalitate la 100 000 locuitori,
an 2000 - numeric

Anul 2000 Romania Europe EU av. CSEC av.

all causes all ages 1097,95 962,11 662,47 1008,6
diseases of circulatory system 667,71 473,64 247,99 534,71

Raport 0,608142 0,492293 0,37434148 0,530150704

WHO on line
Mortalitate generala la 100 000 loc.

SDR = Standardized Death Rate

Mortalitatea prin boli cardiovasculare in general

2000 2010
Mortalitatea prin cardiopatie ischemica

2000 - 2010
Mortalitatea prin boli cerebro-vasculare

2000 - 2010
Evolutia fumatului

2000 - 2010
Evolutia diabetului zaharat

2000 - 2010
ESC 2003
Countries
with
LOW CVD
risk:
France,
Italy
Spain,
Portugal,
Greece,
Switzerland
Luxembourg
ESC 2003
Countries with
HIGH
CVD risk:

EUROPEAN
Northern
Central
Eastern
ESC SCORE CV risk profile 2012

Countries
with
LOW CVD
risk:
Germany
UK
Sweden
Norway
Finland
Denmark
France
Spain
aso asf
Why this dramatic change ?
In only 9 years ??!
ETIOLOGIE
 Cauze de angina de piept

ATEROSCLEROTICA 90-95%

NONATEROSCLEROTICA 5-10%
 Cauze nonaterosclerotice
de angina de piept
Anomalii congenitale
Embolii din cord sau vase
Disectie de aorta
Spasm
Traumatism (inclusiv la cateterism)
Arterite (PAN, Takayasu, LES, lues etc)
Proliferare endoteliala (ex post PCA)
Compresie (punti musculare)
Trombofilii
HVS
Boala coronare mici
Etc.
FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologie

Gherasim 2004
Hurst 2007
Irigarea
coronariana
in diastola

Braunwald 2012, ch 49
Afectare
subendocardica
in stenoza
coronariana

Braunwald 2012
Stenoza coronariana semnificativa

B
R
A
U
N
W
A
L
D

2
0
1
2
Contributia HVS la ischemie

Braunwald 2012
 Problematica stenozei
coronariene
Placa stabila si instabila
Disfunctia endoteliala generala si locala
Prag definit ca stenoza de 70%
Regresia aterosclerozei
Circulatia colaterala
Celule stem
CLINICA
Clinica anginei pectorale

Gherasim 2004
 Chest Pain Unit
Durere
LOcalizare
Iradiere
CAracter
Intensitate
DURata
DEclansata
CALmata
Fenomene ASociate
Durerea anginoasa - iradiere

Braunwald 2012
Gherasim 2004
 Forme clinice
STABILA
De novo
Agravata
Nocturna
De repaus STABILA sau instabila
Prinzmetal
Refractara
ATIPICA
EXPLORARE
 Investigare
ECG repaus
ECG efort
Ecocardiografie 2D, 3D, Doppler,
de efort, stress farmacologic, intracoronara
CT multislice
RMN
Scintigrafii
Biochimie
CORONAROGRAFIE
EVOLUTIE
 Prognostic
Gallavardin circa 1950
De la cateva minute la 30 de ani !

Numeroase elemente
Stabilitate clinica
Numar de coronare afectate
Tratament
TRATAMENT
 Etapele tratamentului
Tratament medicamentos pentru
simptome
Revascularizare (PCA, By-pass)
Stoparea progresiei aterosclerozei si
stabilizarea placii de aterom
Tratarea cauzelor non aterosclerotice
 B
R
A
U
N
W
A
L
D

2
In angina stabila revascularizarea se ia in discutie 0
1
doar in anumite conditii 2
MEDICAMENTE
 Tratament medicamentos
ANTIISCHEMICE
Nitrati
Beta-blocante
Blocante de calciu
Dihidropiridinice
Nondihidropiridinice
Altele (molsidomina,nicorandil,trimetazidina, ranolazina etc)
PROTECTOARE VASCULARE (IECA !)
ANTITROMBOTICE (aspirina, clopidogrel,alte)
ANTIDISLIPIDEMICE
Statine; fibrati ?
TRATAMENT FACTORI MAJORI DE RISC ASOCIATI
HTA, diabet, fumat, stress
REVASCULARIZARE
B
R
A
U
N
W
L
A
D

2
0
1
2
 Indicatii generale de revascularizare
in angina stabila
Semnificativ simptomatici dupa tratament
medicamentos maximal
Risc inalt si unele categorii de risc mediu
dupa teste neinvazive
Leziuni anatomice coronariene la care
studiile au dovedit beneficiu
Prezenta si severitatea disfunctiei de pompa
Bolnavi activi ce prefera revascularizare
pentru calitatea vietii
 Exemple de leziuni coronariene
ce implica revascularizare
Boala de trunchi coronarian
Boala 3 C
Boala 2 C cu leziune pe IVA proximala
Boala 2 C si disf VS sau ischemie stress test
Boala 1 C cu leziune severa IVA proximala
Boala 2 C sau 1 C si miocard viabil mult
 Exemple de criterii clinice
Severitatea anginei : studiul CASS cei
cu angor clasa 3- 4 CCS au evolutie mai
buna cu CABG
Bolnavi cu persistenta anginei dupa
tratament medicamentos maximal
Varsta inaintata (peste 80 a) nu este un
criteriu in sine de excludere a
revascularizarii
Exemple de criterii din teste neinvazive
care indica revascularizare
Studiul CASS stratificare dupa
severitatea raspunsului la proba de effort
ECG
Multiple studii de perfuzie miocardica
radionuclidica
Disfunctia VS sub FE de 30%, indiferent
de nr. coronare afectate (la FE 31 59%
au beneficiu doar cei cu boala
coronariana multipla
 Revascularizare sinteza
indicatiilor in angina stabila
Boala 3 C
Stenoza de trunchi coronarian >50%
Boala 2C cu stenoza critica IVA proximala
Disfunctie VS (FE<40%, origine ischemica)
DZ si leziuni graftabile
Boala 2C si miocard viabil peste 20% contur
Boala 2C sau 1C si TV sau MS resuscitata
ALTE FORME
 Alte forme de ischemie
miocardica/angina pectorala
Angina microvasculara
Angina vasospastica
Ischemia miocardica silentioasa
Miocardul hibernant
Ischemia miocardica silentioasa
Este, paradoxal, cea mai frecventa forma
de manifestare a ischemiei miocardice
(peste 50% din episoade)
Forme:
Ischemie activa indolora (ex. Diabet zaharat)
Miocard hibernant
Evaluare diferentiata in functie de
context
Tratament in functie de marimea masei
de miocard afectate
BIBLIOGRAFIE
 Alte titluri
Gherasim Leonida Cardiopatia
ischemica. Probleme generale. Angina
pectorala in Medicina Interna (red .
Gherasim L. ), Bolile cardiovasculare si
metabolice, Vol. II, partea I, Editura
Medicala, Bucuresti, 2004

Stable Angina Pectoris (Management of)

Guideline of the European Society of
Cardiololgy European Heart Journal
2006;27:1341-1381