24 F. Duerksen/M.

Virmond

Fisiopatologia da mo em hansenase

As deformidades e incapacidades mentos pode ser explicada por pelo menos trs
encontradas nas mos de pacientes com hansenase fatores:
so devidas basicamente a trs fatores:
- alteraes de sensibilidade -Distncia do nervo superfcie da pele. Aqueles
alteraes de motricidade nervos mais superficiais seriam mais acometidos do
que os mais profundamente situados, explicando-se
estados imunoinflamatrios
isto pela menor temperatura que os primeiros
apresentam. Sabe- se que o M. leprae tem predileo
Os dois primeiros constituem uma
por zonas de menor temperatura corprea para se
caracterstica bsica da doena, que o com-
instalar e se multiplicar A maior proximidade com a
prometimento do sistema nervoso perifrico, e o
superfcie representaria tambm maior exposio
ltimo est relacionado com a atividade
ao trauma, fator sabidamente prejudicial fisiologia
imunolgica, outro elemento fundamental na
normal de um nervo.
patologia hansnica. Ainda que, neste captulo, se
limitem estes acontecimentos mo, devemos ter
-Dimetro do nervo. Os nervos de maior
sempre em mente que se trata de fenmenos que
dimetro seriam mais acometidos que os de menor
abrangem outras partes da economia humana,
dimetro. Compreende-se que um maior nmero
principalmente membros inferiores e face, sendo
de fibras envoltas pelo perinervo e um maior
responsveis por todo o dano funcional e esttico
nmero de fascculos envoltos pelo epinervo
que transformou a hansenase em uma das molstias
(representando um nervo de maior dimetro)
de maior carga estigmatizante atravs dos sculos.
sofram mais os efeitos de um edema endoneural ou
Ainda que a presena do bacilo no nervo
compresso extrnseca do que um nervo de menor
seja difusa, alguns apresentam-se especificamente
volume, com poucas fibras, que teriam melhores
mais acometidos, e no membro superior estes so o
condies de se reagruparem espacialmente frente a
cubital, mediano e radial, nesta ordem de
um edema, fugindo aos efeitos nocivos da isquemia
prioridade. Com isto queremos dizer que teremos
decorrente.
uma paralisia de nervo cubital precedendo uma de
mediano e por fim uma paralisia trplice. Podemos -Estruturas anatmicas. Compreende a
dizer que so raros os acometimentos isolados do presena de situaes anatmicas normais que, face
nervo mediano ou do radial. a uma condio de edema neural, passam a
Esta seqncia ordenada de acometi- significar um elemento constritivo e
200 Cirurgia Reparadora e Reabilitao em Hansenase

traumtico para o nervo com que se relacionam. no tero proximal do antebrao, quando falamos
Relembrando que os principais nervos de uma paralisia alta deste nervo. Felizmente,
acometidos no membro superior so o cubital, este acometimento alto bastante incomum,
mediano e radial, e estudando sua anatomia, encontrando-se raramente em casos da forma
vamos encontrar uma relao muito estreita borderline com grave acometimento neural.
entre estes fatores e os pontos de maior
acometimento destes nervos. Assim o nervo
PARALISIA DO NERVO ULNAR
cubital est com maior freqncia compro-
metido na goteira epitrcleo-olecraniana e no
Os principais achados relativos
canal de Guyon. Nesta primeira situao, vemos
paralisia do nervo ulnar so:
que o nervo cubital realmente est muito
superficial, tem considervel dimetro e est
passando dentro de um canal estreito com Mo em garra
leitosseoerecoberto pelo ligamento de
Osborne. No caso do canal de Guyon,
A mo em garra, tambm chamada de
temos uma estruturade pequeno dimetro "garra cubital", a expresso morfolgica mais
que contm, alm do nervo caracterstica da paralisia ulnar, correspon-
cubital, a artria de mesmo nome. Quanto ao dendo hiperextenso das articulaes
nervo mediano, ele est mais acometido ao metacarpo falangeanas do quarto e quinto
nvel do punho, junto ao tnel do carpo, onde dedos, com flexo de suas interfalangeanas.
emerge da profundidade e segurana da massa Pela falta de musculatura intrnseca,
dos flexores, tornando-se mais superficial entre estabilizando as articulaes metacarpofalan-
os tendes do flexor carpis radialis e palmaris geanas, temos o esgotamento do poder de trao
longus, proximal ao tnel do carpo. O dos tendes extensores ao nvel destas
nervo radial acomete-se mais na goteira de articulaes, impedindo que as articulaes
toro do mero, onde calibroso e se mais distais se estendam (Fig. 24.1).
A apreenso se faz normalmente em trs
encontra situado junto rigidez do mero e
fases, automaticamente:
recoberto pelo arco fibroso, do qual origina-
se a cabea lateral do msculo trceps.
Em resumo, podemos ver q u e
exatamente nos stios de maior acometimento
temos elementos relevantes para o
comprometimento dos nervos, seguindo com
muita fidelidade os trs fatores discutidos
anteriormente.
Alm destes, podemos mencionar o
acometimento do ramo superficial do nervo
radial ao nvel distal do antebrao, no momento
em que ele emerge por debaixo do msculo
braquiorradial, com repercusso meramente
sensitiva de pouca monta, e o nervo mediano Fig. 24.1 Paralisia ulnar. Mo em garra.
 Fisiopatologia da mo em hansenase 201

Fase I - Extenso dos dedos.

Fase II Flexo de MP com extenso
-

das articulaes distais.

Fase III - Flexo das articulaes distais.

Esta seqncia permite mo adaptar-se

ao volume e ao contorno do objeto a ser
apreendido. A principal incapacidade decor-
rente da mo em garra a perda da Fase II,
tornando extremamente difcil a preenso de
objetos do cotidiano do paciente, princi-
palmente os cilndricos. Outra decorrncia disto,
como podemos ver na Fig. 24.2 a e b, a Fig. 24.3 Atrofia do primeiro espao intersseo.
acentuada diminuio da rea de preenso, o
que representa uma elevao da presso seca, mormente o primeiro intersseo, cuja
exercida por cm-. A incapacidade da extenso posio mais visvel transforma a depresso de
adequada das articulaes mais distais induz o sua rea num dos sinais de grande estigma para
paciente a utilizar a ponta dos dedos nas os pacientes (Fig. 24.3).
preenses, ao invs da poro volar da falange,
a qual realmente tem estrutura anatmica Depresso da eminncia hipotenar
adequada para suportar traumas. Estes fatores
sero importantes quando considerarmos os Devido atrofia da musculatura desta
problemas de ordem sensitiva. regio da palma.

Perda do arco transverso distal

Depresso dos espaos intermetacarpianos
Principalmente naqueles pacientes com
Devido atrofia da musculatura intrn- acentuada lassitude articular, nos quais o

Fig. 24.2 (a) Preenso normal. (b) Preenso inadequada em mo com paralisia ulnar.
202 Cirurgia Reparadora e Reabilitao em Hansenase
componente racial preponderante. Encon-
traremos mais este problema nos pacientes que
vivem nas latitudes prximas ao Equador.
O arco transverso distal responsvel
pela curvatura transversal da mo, permitindo
seu posicionamento em concha, o que de
muita utilidade para diversas aes como beber
gua, empunhar instrumentos com cabo
cilndrico e para aquelas culturas onde comer
com as mos o predominante. Grande parte
da formao do arco transverso distal devida
mobilidade mais acentuada das articulaes
entre o quarto e quinto metacarpianos. Os ossos
ganchoso e piramidal so colocados em ao
pela contrao da musculatura hipotenar e dos
flexores superficial e profundo destes dedos.
Assim fcil compreender que na paralisia da
musculatura hipotenar esta atitude estar
comprometida.
Sinal de Froment
Tambm chamado de "teste do livro",
corresponde instabilidade da pina entre
polegar e segundo dedo devido paralisia dos
msculos da regio tenar, inervados pelo nervo
cubital (metade do flexor curto e adutor do
polegar). O teste realizado pedindo-se ao
paciente que sustente um livro de certo peso
entre o polegar e indicador. No caso da presena
deste sinal, haver acentuada flexo da falange
distal do polegar por instabilidade da
articulao metacarpofalangeana do polegar,
exatamente pela ausncia de atuao neste nvel
da fora estabilizaste dos dois msculos
mencionados anteriormente, que emitem
prolongamentos aponeurticos para o aparelho
extensor do polegar. Nesta situao, temos
praticamente o mesmo quadro da paralisia
intrnseca nos demais dedos.
Este teste tambm pode ser feito com
uma folha de papel que o paciente deve segurar
entre o polegar e o indicador enquanto a pessoa
que procede ao teste traciona em sentido
contrrio. Neste caso, importante que no se
permita ao paciente utilizar o flexor longo para
segurar a folha de papel. O sinal se revela
presente quando o paciente no consegue
manter a folha entre os dedos e flexiona
fortemente a falange distal (Fig. 24.4).
Devido aos diferentes momentos
(distncia entre o fulcro da articulao e o
tendo) do tendo do flexor longo do polegar,
em relao articulao interfalangeana e
metacarpofalangeana do polegar, uma mesma
fora aplicada por este tendo na falange distal
insuficiente para estabilizar a metacarpo-
falangeana, que se encontra mais distante do
ponto de aplicao de uma fora externa e por
isto mesmo tem maior momento em relao a
esta fora. Assim, para a preenso de um objeto
entre o polegar e o indicador, a fora que o
tendo do flexor longo do polegar necessita
aplicar na falange distal muito menor do que
a necessria para estabilizar a metacarpo-
falangeana. Como se trata de um nico tendo,
seria impossvel que ele pudesse atuar com
Fig. 24.4 Teste de Froment.
 Fisiopatologia da mo em hansenase 203

foras diferentes em dois pontos de seu trajeto.

Assim esta fora suplementar ao nvel da
metacarpofalangeana proporcionada pelos
msculos adutor do polegar e flexor curto do
polegar.

Incapacidade de aduo e abduo dos dedos

Causada pela paralisia dos msculos

intersseos palmares e dorsais.

PARALISIA DO NERVO MEDIANO

Fig. 24.5 Perda da oposio do polegar.

Devemos relembrar que em hansenase

a paralisia do mediano ocorre, via de regra, Mo em garra completa
aps a do cubital. Assim passamos a ter na
realidade uma paralisia cbito-mediana e as At o momento, o segundo e o terceiro
deformidades e incapacidades causadas pela dedo no apresentavam a posio em garra
deficincia do nervo mediano se somam s j
devido ao funcionamento dos msculos
presentes em decorrncia das alteraes do
nervo cubital. lumbricais para estes dedos, que normalmente
so inervados pelo nervo mediano. Na paralisia
cbito-mediana, perde-se esta condio e assim
Perda da oponncia do polegar temos urna situao de garra de todos os dedos
da mo, o que agrava todos aqueles aspectos
Trata-se de uma das mais graves
incapacidades da mo, levando-se em conta
que o polegar e sua capacidade de se opor aos
demais dedos representa aproximadamente
50% da funcionalidade da mo (Fig. 24.5).

Depresso da regio tenar

Associada atrofia dos msculos

inervados pelo nervo cubital, temos agora a
atrofia dos restantes msculos da regio tenar,
inervados pelo mediano, o que se traduz por
acentuada depresso desta regio (Fig. 24.6). Fig. 24.6 Depresso da regio tenar.
 204 Cirurgia Reparadora e Reabilitao em Hansenase

funcionais relatados anteriormente. Pela oposio do polegar (Fig. 24.8).

semelhana que guarda com a mo de um
macaco, alguns autores referem-se ela como Encurtamento adaptativo dos flexores
"mo simiesca" (Fig. 24.7). Dependendo da
posio como examinada, este tipo de mo Nos casos de paralisia cbito-mediana,
assemelha-se muito uma aranha, o que permite este um achado relativamente freqente e
caracteriz-la tambm como "mo aracnide". causado pelo desuso, j que na situao de
garra de todos os dedos no possvel a extenso
das articulaes mais distais, o que propicia
progressivo encurtamento dos tendes flexores
e pode ser constatado nestes casos pelo teste de
Vol kmann.
Este teste baseia-se no fato anatmico de
que, quando em dorsiflexo, os tendes flexores
encontram-se sob tenso, ainda que
passivamente, o inverso ocorrendo na flexo
palmar do punho.
Assim caso tenhamos urna contratura
Fig. 24.7 Mo em garra completa. dos flexores, se colocarmos o punho em
dorsiflexo e tentarmos passivamente estender
Pinas disfuncionais os dedos, encontraremos sensvel dificuldade,
ao passo que ao fletirmos este punho, sentire-
mos um imediato relaxamento da tenso dos
A presena do sinal de Froment por longo
flexores, podendo-se ento promover a ex-
perodo leva a uma progressiva contratura em
tenso passiva dos dedos.
flexo da articulao inter-falangeana do
polegar e encurtamento adap-tativo do flexor
longo deste dedo (Fig. 24.8). Nesta situao,
muito comum o paciente utilizar urna pina
entre o dedo indicador e o dorso da falange
distal do polegar, a qual no apresenta
constituio anatmica adequada preenso.
Encontramos tambm um excessivo uso
da pina em chave, o que a longo prazo pode
causar uma subluxao da articulao trapzio-
metacarpiana por estiramento da cpsula ar-
ticular e dos ligamentos desta articulao. Esta
ltima condio necessita ser corrigida
previamente a procedimentos para restaurar a Fig. 24.8 Contratura em flexo da interfalangeana do
polegar.

PARALISIA DO NERVO RADIAL
Trata-se de uma ocorrncia pouco
comum, provavelmente correspondendo a 1%
dos casos de hansenase com comprometimento
do membro superior. Concomitantemente,
teremos j a presena de paralisia cbito-
mediana, o que nos remete a uma situao de
paralisia trplice.
Como o nervo radial comumente
acometido ao nvel da goteira de toro do
mero, temos uma incapacidade total de
extenso dos dedos e do punho, configurando
uma deformidade conhecida como "mo cada"
(Fig. 24.9).
Fig. 24.9 Paralisisa radial. "Mo cada".
COMPROMETIMENTO SENSITIVO
Em se tratando de nervos mistos, o
comprometimento motor se acompanha nor-
malmente de alteraes de sensibilidade nas
reas de distribuio drmica de cada um destes
nervos. Seria o que se costuma chamar de
comprometimento troncular. Convm salientar
que na hansenase, sendo difusa a presena dos
bacilos, encontraremos tambm acometimento
de finas terminaes de pele, a qual, por se
Fisiopatologia da mo em hansenase 205
tratar de diferente nvel anatmico, sofrer
alteraes de sensibilidade que no guardam
relao com a distribuio drmica troncular, o
que eventualmente poder causar confuso no
momento de um exame de sensibilidade. Por
isso importante ter em mente que, em
hansenase, temos dois tipos de acometimento,
o troncular e o terminal, como foi explicado
acima.
A perda da sensibilidade trmica, seguida
da dolorosa e terminada pela ttil, constitui a
pedra angular de toda a problemtica da
hansenase como doena de interesse de sade
pblica. A falta de sensibilidade protetora inicia
um processo cclico de destruio da mo, o
qual alimentado pela perda do reflexo natural
de imobilizao que se segue a um trauma.
Assim, o paciente se sente em condies de
continuar a usar seu segmento mesmo
traumatizado, aumentando a extenso do dano,
principalmente em profundidade. Permite-se
ento o acesso de organismos patognicos em
tecidos de baixa resistncia infeco, como o
Fig. 24.10 Seqelas de alteraes da sensibilidade.
206 Cirurgia Reparadora e Reabilitao em Hansenase
caso do peristeo e da membrana sinovial,
instalando-se processos de maior gravidade
que resultam, entre outras situaes, em
osteomielites com formao de seqestro sseo
e sua posterior eliminao, o que leva a um
encurtamento do segmento por adaptao dos
tecidos moles sobre o novo comprimento sseo
(Fig. 24.10).
Por este processo, encontraremos as mos
mutiladas com dedos curtos, mesmo at o nvel
das metacarpofalangeanas. Importante salientar
que no ocorre perda de segmentos inteiros,
como reza a crendice popular. Haja visto que,
mesmo nos casos de extremas mutilaes,
vamos encontrar unhas intactas em mos que
aparentemente no possuem mais dedos, o que
comprova que aqueles segmentos no foram
amputados e sim encurtados por progressivas
adaptaes dos tecidos moles sobre
subseqentes menores comprimentos sseos
(Fig. 24.11).
Fig. 24.11 Encurtamento digital. Notar os restos
ungueais, principalmente no polegar.
O processo de destruio da mo com
insensibilidade, em hansenase, possui outros
trs componentes:
desequilbrio muscular
ausncia de sudao
perda da corporalidade
Como referimos anteriormente, o
comprometimento motor leva a desequilbrio
muscular com profunda alterao da postura
normal da mo e das pinas de preenso. A
garra cubital diminui a rea de preenso,
aumentando por conseqncia as presses
exercidas por cm2, presses estas que j so
anormalmente maiores pela prpria insensibi-
lidade, j que o paciente ao no sentir de
imediato o objeto de encontro a sua mo, aplica
uma fora muito maior para segur-lo. A
impossibilidade de estender as falanges distais
faz tambm com que o paciente utilize a ponta
dos dedos para exercer estas presses, partes
estas que no apresentam os compartimentos
com glbulos de tecido adiposo presentes na
face volar da falange, e que so evolutivamente
constitudos para melhor suportar as presses
Fig. 24.12 Uso inadequado da ponta digital para preenso.

durante os diferentes tipos de pinas (Fig. 24.12).
Assim como a regio plantar, a palma da
mo zona onde enc ontr amos gr ande
concentrao de glndulas sudorparas. Sua
secreo fundamental para manter a
pliabilidade da pele, lubrific-la e melhorar a
adeso. Na hansenase, a inervao simptica a
estas glndulas est interrompida, levando a
uma mo seca, spera e com maior disposio
ao trauma, alm de facilitar o rompimento da
pele ao nvel das pregas de flexo, onde
freqentemente ocorrem fissuras (Fig. 24.13).
Fig. 24.13 Mo seca com cicatrizes .
Como a perda de sensibilidade se
estabelece de maneira progressiva, ocorre a
possibilidade de os pacientes de hansenase no
mais considerarem suas mos como parte de
seu corpo, transformando-as em meros
instrumentos que, como tais, podem ser
descartveis.
Estes trs fatores, somados perda da
sensibilidade, constituem os elementos funda-
mentais para a compreenso do processo de
destruio da mo em hansenase, o qual s pode
ser obstado atravs de cirurgias de transferncias
tendinosas para reequilbrio muscular e,
principalmente, educao sanitria extensiva.
Fisiopatologia da mo em hansenase 207
ESTADOS REACIONAIS
A hansenase patologia de carter
crnico mas que, durante sua evoluo, pode
apresentar fenmenos reacionais de fundo
imunolgico tanto humoral (reao tipo eritema
nodoso) como celular (reao reversa). A
primeira mais comum no lado virchoviano do
espectro e a segunda no lado tuberculide,
traduzindo-se, em palavras genricas e sim-
plificadas, por fenmenos inflamatrios que
acometem qualquer tecido orgnico. Ainda que
possam apresentar-se como acometimento mais
generalizado, sua ocorrncia na mo representa
situao altamente danosa, o que leva diversos
autores a compartimentar estes acontecimentos
na mo sob o nome de no reacional. Trata-se
de um processo de rpida evoluo e com
possibilidades de graves seqelas. Do ponto de
vista da fisiopatologia, passamos a analisar os
principais achados relacionados com a mo
reacional (Fig. 24.14).
"Pescoo de cisne"
Trata-se de deformidade na qual
encontramos flexo da interfalangeana distal e
metacarpofalangeana com hiperextenso da
interfalangeana proximal. Pode ser uma defor-
midade primria em casos virchovianos ou
secundria a estados reacionais, por contra tura
do corpo muscular (miosite), ou tendo dos
intersseos, ou lumbricais, ou por contratura
resultante de infiltrao inflamatria da
expanso dorsal. Pode-se encontrar tambm
como resultado de complicao em cirurgias de
transferncia por remoo do tendo do flexor
superficial em mos hipermveis (sublimis-
minus) (Fig. 24.15).
 208 Cirurgia Reparadora e Reabilitao em Hansenase

Fig. 24.14 "Mo reacional". Fig. 24.15 "Pescoo de cisne".

Hooding trauma. Quando isto ocorre, temos colapso do

cisto com decorrente irregularidade da face
Trata-se de deformidade semelhante a articular, ocasionando tambm desvios laterais,
boutonniro (dedos em botoeira) e, e em han- subluxao ou angulaes articulares, assim
senase, pode ser causada provavelmente por como limitao da mobilidade da articulao
envolvimento granuloma toso da expanso dor- comprometida.
sal. O dedo se apresenta com hiperextenso da
metacarpofalangeana e flexo das interfa- Guttering
langeanas proximal e distal. Mais tardiamente,
O comprometimento das fibras que
com a migrao das bandeletas laterais vo-
mantm o tendo extensor sobre o dorso da
larmente, ocorre hiperextenso da falange distal.
articulao metacarpofalangeana
A expanso dorsal e mais particularmente o
responsvel por esta deformidade, em que
ligamento retinacular oblquo (Landsmeer) se
encontramos luxao dos tendes extensores
adaptam posio de flexo da inter-falangeana
para o lado cubital. A flexo
proximal, ocorrendo relaxamento da band eleta
central e posterior luxao das bandeletas
laterais para uma posio mais ventral, conso-
lidando-se assim esta deformidade (Fig. 24.16).
Deformidades sseas

Principalmente nos casos virchovianos e

borderline, podem ocorrer pseudocistos na
regio subarticular causados por granuloma
especfico. H destruio de trabculas sseas
com conseqente enfraquecimento daquela
regio da falange que fica suscetvel ao menor Fig. 24.16 Dedos em botoeira.
no se apresenta muito alterada, mas h perda
da vantagem mecnica que a posio central
articulao fornece ao tendo, trazendo
deficincia extenso dos dedos. Este tipo de
deformidade tambm ocorre na artrite
reumatide, recebendo o nome de mo em
"ventania".
cicatrizao em posio viciosa. Os infiltrados
inflamatrios podem evoluir tambm para
contraturas, interessando todos os compo-
nentes articulares envolvidos (Fig. 24.17 e
24.18).

Fig. 24.18 Graves deformidades resultantes de uma mo

Fig. 24.17 Seqelas de mo reacional. reacional incorretamente tratada.

Por estes motivos fundamental a

Cicatrizes e contraturas imobilizao da mo em posio funcional. No
nosso entendimento esta posio alcanada
Dependendo da intensidade do fenmeno com flexo de 90 das articulaes metacar-
0

reacional, podemos encontrar ulceraes de pofalangeanas e extenso completa das inter-

pele, com perda de substncia e conseqente falangeanas.

BIBLIOGRAFIA
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