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REVISIN BACTERIOLOGA

reglas de experto EUCAST en pruebas de susceptibilidad antimicrobiana

R. Leclercq 1,2, R. Canto'n 2,3,4, DFJ Brown 4, CG Giske 2,4,5, P. Heisig 2,6, AP MacGowan 4,7, JW Mouton 4,8,

P. Nordmann 2,9, AC Rodloff 4,10, GM Rossolini 2,11; C.-J. Soussy 4,12, M. Steinbakk 4,13, TG Winstanley 2,14 y G. Kahlmeter 4,15

1) Laboratorio de Microbiologa, CHU Cote de Ncar, Caen, Francia, 2) EUCAST Subcomit de Normas de expertos, 3) Servicio de Microbiolog 'una y CIBER

en Epidemiolog 'ay Salud Pu'blica (CIBERESP), Hospital Universitario Ramo'ny Cajal, Instituto Cajal de Ramo'ny Investigacio'n Sanitaria (IRYCIS), Madrid,

Espaa, 4) Comit Directivo EUCAST, 5) Microbiologa Clnica, MTC-Instituto Karolinska, Hospital de la Universidad Karolinska, Solna, Suecia, 6) Departamento de Farmacia, Biologa y Microbiologa, Universidad de

Hamburgo, Hamburgo, Alemania, 7) Departamento de Microbiologa Mdica, Hospital Southmead, de Bristol, Reino Unido,

8) Departamento de Microbiologa Mdica, Universidad de Radboud Nijmegen Medical Center, Nijmegen, Pases Bajos, 9) Servicio de Bacte'riologie-Virologa, Hospital de Bictre, en Le Kremlin-Bicetre, Francia, 10)

Institut fr Medizinische Mikrobiologie der Universitat Leipzig, Leipzig, Alemania, 11) Dipartimento di Biotecnologie, Sezione di Microbiologia, Siena, Italia, 12) Hopital Henri Mondor, Servicio de Bacte'riologie,

Creteil, Francia, 13) Departamento de Bacteriologa e Inmunologa, Divisin de Control de Enfermedades Infecciosas, Instituto Noruego de Salud Pblica, Oslo, Noruega, 14) Departamento de Microbiologa,

Hospital Royal Hallamshire, Shef campo, Reino Unido y 15) Microbiologa Clnica, Hospital Central, Vxj, Suecia

Abstracto

reglas de experto EUCAST se han desarrollado para ayudar a los microbilogos clnicos y describir las acciones a tomar en respuesta a espec fi cos resultados de las

pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Ellos incluyen recomendaciones sobre la presentacin de informes, tales como inferir la susceptibilidad a otros agentes de

resultados con uno, supresin de resultados que puede ser inadecuado, y la edicin de los resultados de susceptibles a la intermedia o resistente o de intermedio a

resistente sobre la base de un mecanismo de resistencia inferido. Se basan en la evidencia clnica y / o microbiolgica actual. reglas de experto EUCAST tambin

incluyen fenotipos de resistencia intrnsecas y fenotipos de resistencia excepcionales, que an no han sido reportados o son muy raras. La aplicabilidad de las normas

de expertos EUCAST depende de los puntos de corte de CIM utilizados para definir las reglas. Establecer puntos de interrupcin clnicos apropiados,

palabras clave: las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, los puntos de interrupcin, EUCAST, reglas de experto, lectura interpretativa

Artculo publicado en lnea: 25 de de noviembre de 2011

Clin Microbiol Infect 2013; 19: 141-160

10.1111 / j.1469-0691.2011.03703.x

Autor correspondiente: R. Canto'n, Servicio de Microbiolog un,

Hospital Universitario Ramo'ny Cajal, Madrid, Espaa


E-mail: rcanton.hrc@salud.madrid.org

pruebas de susceptibilidad antimicrobiana puede ayudar microbilogos clnicos en la


Introduccin
interpretacin de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana [1], pero, con cambios en

los puntos de interrupcin y el descubrimiento de nuevos mecanismos de resistencia,


las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos es una tarea diaria en microbiologa clnica normas podrn

laboratorios de todo el mundo. En vista de el a ser redundante o requerir fi cacin modi. Las reglas tambin pueden contribuir a
el aumento de la complejidad y el aumento generalizado de los mecanismos de la garanta de calidad, poniendo de relieve los resultados anmalos o
resistencia a los antimicrobianos y las implicaciones clnicas de la resistencia, el improbables [2-5]. Las reglas de experto EUCAST en pruebas de susceptibilidad
conocimiento experto es deseable para la interpretacin de las pruebas. Una regla de antimicrobiana, fi publicados primera en 2008 (http://www.eucast.org), se dividen
experto en pruebas de susceptibilidad antimicrobiana describe una accin a ser tomada en resistencia intrnseca, fenotipos excepcionales, y reglas interpretativas. En
sobre la base de espec fi cos resultados de las pruebas de susceptibilidad este documento, presentamos la segunda versin de estas normas, que se ha
antimicrobiana. Las reglas se basan en los puntos de corte clnicos actuales y el actualizado en lnea con los puntos de interrupcin EUCAST actuales.
conocimiento de los mecanismos de resistencia. reglas de expertos para

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Clinical Microbiology and Infection 2011 Sociedad Europea de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas
Clinical Microbiology and Infection, Volumen 19 Nmero 2, febrero 2013 CMI

La resistencia intrnseca

TABLA 1. La resistencia intrnseca en enterobacterias; Enterobacteriaceae tambin son intrnsecamente resistentes a bencilpenicilina, glicopptidos, cido fusdico, macrlidos (con algunas excepciones un), lincosamidas, estreptograminas, la rifampicina, la

Providencia stuartii produce una AAC cromosmica (2 ) - enzima Ia y debe ser considerado para ser resistente a los aminoglucsidos clnicamente disponibles, excepto amikacina, arbekacina, y estreptomicina. Algunas cepas expresan la enzima deficiente y pueden parecen ser susceptibles a netilmicina in vitro, pero debe ser
nitrofurantona
Intrnseca (inherente) de resistencia, en contraposicin a adquirido / resistencia y o

mutacional, es una caracterstica de todos o casi todos los aislados de las especies

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bacterianas. La actividad antimicrobiana de la droga es clnicamente insuficientes o

Polimixina B /
resistencia a los antimicrobianos es innata, hacindolo clnicamente intil. las pruebas

colistina
de sensibilidad a los antimicrobianos es por lo tanto innecesario, a pesar de que se

R
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puede realizar como parte de los paneles de los agentes de ensayo. En estas especies,

los resultados '' susceptibles deben tomarse con cautela, ya que muy probablemente

Tetraciclinas /
tigeciclina
indican un error en la identificacin y pruebas de susceptibilidad. Incluso si un resultado

susceptible es con fi rmado, el frmaco debe preferiblemente no se utilice o, cuando no

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hay otra posibilidad, se debe utilizar con precaucin. En algunos casos, la resistencia

intrnseca a un agente se puede expresar en un nivel bajo, con valores de CIM cercanas

al punto de interrupcin susceptible, aunque el agente no se considera clnicamente

Nota segundo
activa. Tambin hay situaciones en las que el agente parece ser completamente activo in

Nota do
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vitro

do Todas Serratia marcescens aislados de producir un AAC cromosmica (6 ) - enzima Ic que afecta a la actividad de los aminoglucsidos clnicamente disponibles, excepto estreptomicina, gentamicina, y arbekacina.
(Valores de CIM no pueden ser separadas de las del tipo salvaje), pero es inactivo en

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vivo. Estos por lo general no se mencionan en las tablas, ya que son ms bien una

cuestin de recomendaciones teraputicas. Ejemplos de resistencia intrnseca son Enterobacteriaceae


Ticarcilina Piperacilina cefazolina Cefoxitin Cefamandol cefuroxima aminoglucsidos

anaerobios resistentes a metronidazol (Tablas 5-7). 142


resistentes a glicopptidos o linezolid, Proteus mirabilis resistente a la

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nitrofurantona y colistina, Serratia marcescens resistentes a la colistina, estenotrofomona

maltofila resistentes a carbapenems, los organismos Gram-positivos resistentes a


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aztreonam, y resistente al cido fusdico (Tablas 1-4) enterococos.

La azitromicina es eficaz en vivo para el tratamiento de la fiebre tifoidea y la eritromicina puede ser utilizado para tratar la diarrea del viajero.
R

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Resistencia excepcional fenotipos
R

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fenotipos de resistencia excepcionales son fenotipos de resistencia de algunas

especies bacterianas a determinados agentes antimicrobianos que an no han sido reportado como resistentes, ya que la mutacin puede dar lugar a exceso de produccin de esta enzima.

reportados o son muy raras. fenotipos de resistencia excepcionales se deben


R

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comprobar, ya que tambin pueden indicar un error en identificacin y pruebas de

susceptibilidad. Si son confirmado a nivel local, el aislado debera estudiarse ms


Amoxycillin-
clavulanato

para confirmar el fenotipo excepcional, y se enva a un laboratorio de referencia u

otro laboratorio con experiencia en mecanismos de resistencia para con fi rmacin


R

R
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-

independiente. fenotipos de resistencia excepcionales pueden cambiar, ya que


ampicilina

pueden desarrollar resistencia y aumentar con el tiempo. Tambin puede haber

diferencias locales, regionales o nacionales, y un fenotipo de resistencia muy raro


R

R
-

en un hospital, rea o pas pueden ser ms comunes en otro. Ejemplos de fenotipos

excepcionales son Streptococcus pyogenes resistentes a la penicilina, Staphylococcus


Yersinia pseudotuberculosis
Enterobacter aerogenes

aureus resistente a la vancomicina, Enterococcus faecium susceptible a la


Escherichia hermannii

Yersinia enterocolitica
Enterobacter cloacae

Morganella morganii

Serratia marcescens
Citrobacter freundii

Providencia rettgeri
Providencia stuartii
Citrobacter koseri

ampicilina,
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Proteus penneri
daptomicina y linezolid

Klebsiella spp.
organismos

Hafnia alvei

R, resistente.

Enterobacteriaceae resistentes a carbapenems (raros pero crecientes), y


segundo
Regla

1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
no.

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9

un

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CMI

TABLA 2. La resistencia intrnseca en bacterias Gram-negativas no fermentativas; bacterias Gram-negativas no fermentativas tambin son intrnsecamente resistentes a bencilpenicilina, cefoxitina, cefamandol, cefuroxima, glicopptidos, cido fusdico,

macrlidos, lincosamidas, estreptograminas, rifampicina, la daptomicina y linezolid

Descartar ninguna.
organismos
ampicilina
clavulanato
Amoxycillin-
ticarcilina
clavulanato
Ticarcillin-
piperacilina
piperacilina-tazobactam
cefazolina
cefotaxima
ceftriaxona
ceftazidima
ertapenem
imipenem
meropenem
ciprofloxacina
cloranfenicol
Los aminoglucsidos
trimetoprim
sulfametoxazol trimetoprim
fosfomicina
Tetraciclinas /
tigeciclina
Polimixina B /
colistina

2.1 Acinetobacter baumannii, R un R un - - - - R R R -R - - - - - R - R - -


Acinetobacter calcoaceticus
2.2 Achromobacter xylosoxidans R - - - - - R R R -R - - - - - - - - - -
2.3 Burkholderia cepacia complejo segundo R R R R - - R - - -R R -R R R do R - R - R
2.4 meningoseptica Elizabethkingia R - R R - - R R R R R R R - - - - - - - R
2.5 Ochrobactrum anthropi R R R R R R R R R R R - - - - - - - - - -
2.6 Pseudomonas aeruginosa R R - - - - R R R -R - - -R Nota re R mi R mi -R -
2.7 estenotrofomona maltofila R R R - R R R R R RF R R R - - R do R gramo - R - -

R, resistente.
un Acinetobacter baumannii puede aparecer a ser susceptibles a la ampicilina-sulbactam, debido a la actividad de sulbactam contra esta especie.

segundo Burkholderia cepacia complejo incluye diferentes especies. Algunas cepas pueden parecen ser susceptibles a algunos segundo- lactmicos in vitro, pero son clnicamente resistentes y se muestran como R en la tabla.
do Burkholderia cepacia y estenotrofomona maltofila son intrnsecamente resistentes a todos los aminoglucsidos. La resistencia intrnseca se atribuye a la mala permeabilidad y ef putativa de reflujo. Adems, la mayor parte estenotrofomona maltofila aislamientos producir el AAC (6 ) - enzima Iz.

re Pseudomonas aeruginosa es intrnsecamente resistentes a la kanamicina y la neomicina, a causa de APH de bajo nivel (3 ) - actividad de IIb.
mi Pseudomonas aeruginosa es tpicamente resistente a la trimetoprima y moderadamente susceptible a las sulfonamidas. Aunque pueda parecer que es susceptible in vitro a trimetoprim-sulfametoxazol, se debe considerar para ser resistente.
F estenotrofomona maltofila pueden mostrar valores bajos ceftazidima MIC pero debe ser considerada para ser resistente.
gramo estenotrofomona maltofila es tpicamente susceptibles a trimetoprim-sulfametoxazol, pero resistente a trimetoprima solo.

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TABLA 3. La resistencia intrnseca en bacterias Gram-negativas que no sean Enterobacteriaceae y no fermentativas bacterias Gram-negativas; bacterias gram-negativas que no sean Enterobacteriaceae

y bacterias Gram-negativas no fermentativas enumerados tambin son intrnsecamente resistentes a glicopptidos, lincosamidas, la daptomicina y linezolid

Descartar ninguna. organismos macrlidos Acido fusidico estreptograminas trimetoprim cido nalidxico

3.1 Haemophilus en uenzae fl yo R - - -


3.2 Moraxella catarrhalis - - - R -
3.3 Neisseria spp. - - - R -
3.4 Campylobacter fetus - R R R R
3.5 Campylobacter jejuni, Campylobacter coli - R R R -

R, resistente; I, intermedio.

de los resultados de susceptibles a intermedio / resistente o de intermedio a


Reglas de lectura y de interpretacin de expertos
resistente sobre la base de un mecanismo de resistencia inferido. Nunca normas

recomiendan la edicin intermedia o resistente a susceptible o resistente a la

lectura interpretativa es otro tipo de regla de experto, e implica la inferencia de los intermedia, porque incluso si nunca se ha notificado resistencia, puede haber

mecanismos de resistencia de los resultados de las pruebas de sensibilidad, y la nuevos mecanismos de resistencia que no han sido reconocidos previamente, y el

interpretacin de la susceptibilidad clnica sobre la base del mecanismo de resistencia tratamiento es probable que falle. Los comentarios tambin se pueden aadir a

[14]. La aplicabilidad de tales reglas est limitado por la gama de agentes probados, as explicar las acciones o advertir de la resistencia de especial significacin

que los laboratorios individuales tendr que elegir el que los agentes para poner a prueba epidemiolgica. Consejos se puede dar en pruebas adicionales que pueden ser

para sus necesidades locales. La aplicabilidad de cualquier norma tambin depender de apropiados o en la necesidad de derivacin de los aislados a un laboratorio de

los puntos de corte de CIM utilizados para definir la regla. EUCAST reglas interpretativas referencia para el control de la susceptibilidad o la identificacin.

pueden ser de simple para ejemplo, si

S. aureus es resistente a la oxacilina o cefoxitina, luego informar como resistente La aplicacin de reglas de experto EUCAST puede imponer algunos requisitos

a todos segundo- lactamas, o ms complicado, por ejemplo, IF Enterobacteriaceae de prueba en clnica laboratorios. muchas reglas

son intermedias a la tobramicina, resistente a gentamicina, y susceptible a requerir la plena identificacin del organismo, aunque no es esencial para la gestin

amikacina, luego informar como resistentes a tobramicina. La evidencia que clnica. Puede haber una necesidad de probar una amplia gama de agentes apropiados,

apoya reglas interpretativas a menudo no es concluyente, y puede haber como reglas interpretativas pueden requerir pruebas de agentes que puede no ser

diferencias de opinin con respecto a la accin clnica ms apropiada. Por lo necesaria clnicamente. Tambin hay una necesidad clnica para el acceso a un

tanto, estas normas deben basarse en la evidencia publicada en curso, la calidad conjunto de reglas de experto, ya que hay muchas reglas de experto, y pocas personas

de la evidencia debe ser evaluado, y las excepciones a las reglas Debe tenerse son capaces de recordar a todos ellos y para aplicar de manera coherente.

en cuenta. En las tablas EUCAST (Tablas 8-13), la evidencia de reglas ha sido

calificado de la siguiente manera:


Hay pocas publicaciones sobre reglas de experto, y stos son ms susceptibles de

ser utilizados como fuente de referencia para la aplicacin de todos los das [1,4]. La

amplia gama de reglas de experto significa que slo son susceptibles de ser aplicados

1. Hay buena evidencia clnica de que la presentacin de informes de la prueba de manera consistente y ampliamente si estn disponibles como un conjunto publicado

como resultado conduce tan susceptible a fallos clnicos. de reglas que pueden ser incorporados en los sistemas informticos. Las reglas pueden

2. La evidencia es dbil y en base a slo unos pocos informes de casos ser incorporados en un sistema de informacin de laboratorio (LIS), pero esto est

o en modelos experimentales. Se presume que la presentacin de informes del limitado por las capacidades de la LIS y la capacidad y el inters de los laboratorios

resultado de la prueba tan susceptibles pueda producir fallos clnicos. individuales en la incorporacin de reglas en el LIS. Los sistemas expertos son, sin

embargo, incorporarse en varios sistemas de lectura de susceptibilidad y la zona

3. No hay evidencia clnica, pero los datos microbiolgicos automatizados.

sugieren que el uso clnico del agente debe ser desalentado.

El propsito de las reglas de experto EUCAST es proporcionar una descripcin


Acciones a realizar por los laboratorios sobre la base de reglas de experto EUCAST
escrita de las reglas actuales de expertos. Las reglas son una coleccin completa
incluyen recomendaciones sobre la presentacin de informes, tales como inferir la
que se puede aplicar manualmente o se incorpora en los sistemas automatizados
susceptibilidad a otros agentes de resultados con uno, la supresin de los resultados que
[6,7]. Las reglas eran
pueden ser inadecuados, y la edicin

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TABLA 4. La resistencia intrnseca en bacterias Gram-positivas; bacterias Gram-positivas tambin son intrnsecamente resistentes a aztreonam, temocilina, polimixina B / colistina, y nalidxico

cido

Las cefalosporinas
Regla Acido (excepto ceftazidima) dalfopristina
no. organismos fusidico ceftazidima Los aminoglucsidos Eritromicina Clindamicina Quinupristin- Vancomicina Teicoplanina fosfomicina novobiocina Sulfonamidas

4.1 Staphylococcus R R - - - - - - - R R -
saprophyticus
4.2 Staphylococcus cohnii, - R - - - - - - - - R -
Staphylococcus xylosus
4.3 Staphylococcus capitis - R - - - - - - - R - -
4.4 Otros coagulasa - R - - - - - - - - - -
estafilococos negativos y Staphylococcus
aureus
4.5 Estreptococo spp. R - - R un - - - - - - - -
4.6 Enterococcus faecalis R R R R un R R R - - - - R
4.7 Enterococcus gallinarum, R R R R un R R R R - - - R
Enterococcus Casseli fl Avus
4.8 Enterococcus faecium R R R R a, b R - - - - - - R
4.9 Corynebacterium spp. - - - - - - - - - R - -
4.10 Listeria monocytogenes - R R - - - - - - - - -
4.11 Leuconostoc spp., - - - - - - - R R - - -
Pediococcus spp.
4.12 Lactobacillus spp. - - - - - - - R R - - -
(Algunas especies)

4.13 Clostridium ramosum, - - - - - - - R - - - -


Clostridium innocuum

R, resistente.
un la resistencia de bajo nivel a los aminoglucsidos. Las combinaciones de aminoglucsidos con inhibidores de la pared celular (penicilinas y glicopptidos) son sinrgicos y bactericida contra cepas que son susceptibles a los inhibidores de la pared celular y no muestran resistencia de alto nivel a los aminoglucsidos.

segundo Adems de la resistencia de bajo nivel a los aminoglucsidos, Enterococcus faecium produce una AAC cromosmica (6 ) enzima que es responsable de la prdida de sinergismo entre los aminoglucsidos (excepto gentamicina, amikacina, arbekacina, y estreptomicina) y penicilinas o glicopptidos.

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TABLA 5. fenotipos excepcionales de bacterias Gram-negativas TABLA 7. fenotipos excepcionales de anaerobios

Descartar ninguna. organismos fenotipos excepcionales

Descartar organismos fenotipos excepcionales


7.1 Bacteroides spp. Resistente a metronidazol y carbapenems
ninguna.
7.2 Clostridium di fi cile Resistentes a metronidazol y vancomicina

5.1 Alguna Enterobacteriaceae Resistente a meropenem y / o imipenem un


(excepto Proteae)
5.2 Serratia marcescens Sensible a la colistina
y Proteae la interpretacin de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana ms all de
5.3 Pseudomonas aeruginosa Resistentes a la colistina
y Acinetobacter spp. interpretacin de in vitro pruebas para la asignacin de categoras clnicas de
5.4 Haemophilus en uenze fl Resistente a cualquier cefalosporina de tercera
generacin, carbapenems, y las
susceptibilidad antimicrobiana. Para este propsito, las diferentes normas se
fluoroquinolonas
han producido, incluyendo aquellos resistencia intrnseca y excepcionales
5.5 Moraxella catarrhalis Resistente a oxacino fl cipro y cualquier
cefalosporina de tercera generacin fenotipos de fi nir as como reglas interpretativas. Este ltimo se estructuran en
5.6 Neisseria meningitidis Resistente a cualquier cefalosporina de tercera
generacin y las fluoroquinolonas tablas (Tablas 8-13 de EUCAST reglas de experto en Pruebas de
5.7 Neisseria gonorrhoeae Resistente a cefalosporinas de tercera
Susceptibilidad Antimicrobiana) que agrupan diferentes organismos y / o clases
generacin y espectinomicina

un Excepto en los pases en los que carbapenemase productoras Enterobacteriaceae No son raros. de agentes antimicrobianos. Ellos se establecieron principalmente por el uso de

EUCAST MIC puntos de interrupcin para de fi nir las categoras clnicas

(susceptibles, intermedias o resistentes) incluidos en el estado regla de experto.

preparado por un subcomit de expertos en consulta con las organizaciones nacionales Estas reglas deben aplicarse una vez que las cepas bacterianas han sido identi

Europea comits de la susceptibilidad de punto de interrupcin, fi cada a nivel de especie. Aunque el reconocimiento de los mecanismos de

EUCAST representantes nacionales, la industria farmacutica y la susceptibilidad resistencia es una parte esencial de la regla de experto interpretativo,

dispositivo de fabricacin, reconocidos expertos, y otros a travs de una consulta

abierta a travs de la pgina web EUCAST. Las reglas deben no conflicto con los

puntos de interrupcin EUCAST MIC, pero se aprecia que algunos agentes

antimicrobianos no estn incluidos en los puntos de interrupcin EUCAST, y muchas

reglas se han desarrollado durante los aos en conjuncin con otros sistemas de punto

de interrupcin. Por lo tanto, las reglas son susceptibles de ser modificado como puntos reglas interpretativas para segundo- agentes lactmicos

de ruptura EUCAST se desarrollan ya la luz de la experiencia con la aplicacin de las segundo- compuestos de lactama son los agentes antimicrobianos ms ampliamente

normas y la aparicin de nuevos mecanismos de resistencia. Esta segunda versin, sin usados. Ellos interactan con las protenas de unin a penicilina (PBP), que son las

duda, tendr que ser actualizado una vez ms en el futuro. enzimas que intervienen en las fases terminales de la sntesis del peptidoglicano, y

ejercen un efecto bactericida a causa de un desequilibrio posterior de enzimas

autolticos de la pared celular. La resistencia a estos compuestos es causada

principalmente por segundo- lactamasas, que constituyen una gran familia de diferentes

hidrolasas que interrumpen e inactivan la segundo- estructura de lactama. Estas


Notas explicativas sobre EUCAST reglas de experto en Pruebas
enzimas variable afectar a diferentes segundo- compuestos de lactama, produciendo
de Susceptibilidad Antimicrobiana
as diferentes fenotipos y / o niveles de resistencia, en particular en bacilos

Gram-negativos [8,9]. Adems, objetivo (PBP) Modificacin puede comprometer segundo-

El Subcomit de Normas EUCAST Expertos se estableci en 2007 con el

objetivo de ayudar a los microbilogos clnicos en

TABLA 6. fenotipos excepcionales de bacterias Gram-positivas

Descartar ninguna. organismos fenotipos excepcionales

6.1 Staphylococcus aureus Resistentes a la vancomicina, teicoplanina, linezolid, quinupristina-dalfopristina, daptomicina y tigeciclina
6.2 estafilococos coagulasa negativos Resistentes a la vancomicina, linezolid un, quinupristina-dalfopristina un, daptomicina y tigeciclina
6.3 organismos corineformes JK Resistentes a la vancomicina, teicoplanina, linezolid, quinupristina-dalfopristina, daptomicina y tigeciclina
6.4 steotococos neumonia Resistente a imipenem, meropenem, vancomicina, teicoplanina, linezolid, quinupristina-dalfopristina, daptomicina, tigeciclina y rifampicina

6.5 Grupo A, B, C y G segundo- haemolticos Resistente a la penicilina, cefalosporinas, vancomicina, teicoplanina, linezolid, quinupristina-dalfopristina, la daptomicina y tigeciclina

6.6 Enterococcus spp. Resistente a linezolid, daptomicina y tigeciclina. Resistente a la teicoplanina, pero no vancomicina
6.7 Enterococcus faecalis, Enterococcus gallinarum, Enterococcus Sensibles a quinupristina-dalfopristina. Considere probabilidad de misidenti fi cacin. Si tambin es resistente a la ampicilina, es casi seguro E.
Casseli fl flavus, faecium
y Enterococcus avium
6.8 Enterococcus faecium Resistentes a quinupristina-dalfopristina. Considere la probabilidad de misidenti catin fi, especialmente si tambin susceptibles a la ampicilina

un Excepto en los pases donde resistente a linezolid o estafilococos coagulasa negativos quinupristina-dalfopristina resistentes no son raros.

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CMI

TABLA 8. reglas interpretativas para segundo- agentes lactama y cocos Gram-positivos

Regla organismos agentes probados agentes afectados Regla Excepciones, base cientfica, y comentarios evidencia referencias
no. grado

8.1 Estafilococo Oxacilina, cefoxitina (difusin Todas segundo- lactmicos SI resistente a isoxazolil-penicilinas (como se determina con oxacilina, Produccin de PBP2a (codificada por mecA) UN [13,15]
spp. en disco), o la deteccin cefoxitina, o mediante la deteccin de mecA gen o de PBP2a), conduce a una resistencia cruzada a segundo- lactmicos,
de mecA entonces informe como resistente a todos segundo- lactmicos, excepto ceftobiprol y ceftarolina
gen o PBP2a excepto los espec fi camente con licencia para el tratamiento de

infecciones causadas por estafilococos resistentes a la meticilina,

debido a una baja afinidad para PBP2a

8.2 Estafilococo Bencilpenicilina (y segundo- Las penicilinas, aparte de SI resistente a la bencilpenicilina o IF Las pruebas para detectar segundo- lactamasa es desanimado; en do [99]
spp. deteccin lactamasa) isoxazolil-penicilinas y segundo- lactamasa se detecta, luego informar como la mayora de los pases, la prevalencia de segundo- productores

combinaciones con segundo- resistentes a todas las penicilinas, independientemente de es lactamasa

lactamasa MIC, excepto los isoxazolilo-penicilinas y combinaciones con segundo- > 90%, y las pruebas de segundo- lactamasa tiene
lactamasa problemas tcnicos. En este caso, se puede considerar
apropiada reportar todos los aislamientos como
resistentes a bencilpenicilina, la ampicilina y la amoxicilina

8.3 segundo- estreptococos bencilpenicilina Aminopenicilinas, SI susceptibles a la bencilpenicilina, luego informar tan aislamientos raros de estreptococos del grupo B pueden tener do [17,18,100]
hemolticos (grupo cefalosporinas y susceptibles a aminopenicilinas, cefalosporinas y susceptibilidad disminuida a la penicilina No hay resistencia a segundo-
A, B, carbapenems carbapenems lactamas informado hasta el momento excepto en estreptococos
C, G) del grupo B (MIC de bencilpenicilina hasta 1 mg / L) si se reduce la
susceptibilidad a la penicilina, visita identi fi cacin y
susceptibilidad

8.4 steotococos Oxacilina (difusin en Bencilpenicilina, SI resistentes por la prueba de deteccin del disco de oxacilina, a La produccin de PBP mosaico conduce a diversos patrones de segundo- segundo [19,20]
neumonia disco) aminopenicilinas, continuacin, determinar el MIC de bencilpenicilina y otra relevantes segundo- resistencia lactama. Informe como interpretado para cada uno de los

cefalosporinas y agentes lactmicos frmacos

carbapenems
8.5 Los estreptococos del bencilpenicilina Aminopenicilinas y SI resistente a la bencilpenicilina, a continuacin, determinar MIC La produccin de PBP mosaico conduce a diversos patrones de segundo- do [101102]
grupo viridans cefotaxima o ceftriaxona de ampicilina (o amoxicilina) y cefotaxima (o ceftriaxona) e resistencia lactama
informar segn la interpretacin de cada uno de los frmacos,
ya que los resultados no pueden ser inferidas de
bencilpenicilina

8.6 Enterococcus ampicilina Ureidopenicilinas y SI resistente a la ampicilina, luego informar como Las alteraciones en plomo PBP5 a la disminucin de af nidad fi do [103104]
spp. carbapenems resistentes a ureidopenicilinas y carbapenems para segundo- lactmicos. Raro

segundo- aislamientos lactamasa se han reportado


en algunos pases

PBP, la protena de unin a penicilina.

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Leclercq et al. reglas de experto EUCAST

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TABLA 9. reglas interpretativas para segundo- agentes lactama y Enterobacterias, Pseudomonas spp., y Acinetobacter spp.

Regla organismos agentes probados agentes afectados Regla Excepciones, base cientfica, y comentarios evidencia referencias
no. grado

9.1 Enterobacteriaceae La cefotaxima, ceftriaxona, La amoxicilina-cido clavulnico, SI intermedia o resistente a cualquier tercera los productores de ESBL a menudo se clasifican como segundo [44,45]
ceftazidima, cefepima, ampicilina-sulbactam, y generacin (cefotaxima, ceftriax uno, ceftazidima) o susceptible a combinaciones de una penicilina y una segundo-
amoxicilina-cido clavulnico, piperacilina-tazobactam cuarta generacin (cefepima) oxiimino-cefalosporina, lactamasa. Con la excepcin de las infecciones del tracto
ampicilina-sulbactam, y y susceptibles a amoxycillin- clavulanato, urinario e infecciones del torrente sanguneo secundarias
piperacilina-tazobactam ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam, a este origen, el uso de estas combinaciones en las
reportar entonces como probado y encerrar una infecciones causadas por los productores de BLEE sigue
advertencia en el resultado teraputico incierto para siendo controvertido, y debe ser abordado con
las infecciones diferentes a las infecciones del tracto precaucin. No hay evidencia de ticarcilina-cido
urinario clavulnico ha sido publicado
Clinical Microbiology and Infection, Volumen 19 Nmero 2, febrero 2013

9.2 Enterobacter La cefotaxima, ceftriaxona, La cefotaxima, ceftriaxona, SI susceptibles in vitro a la cefotaxima, ceftriaxona o La seleccin de mutantes de cefalosporina resistente UN ( Enterobacter), [46,47]
spp., Citrobacter ceftazidima y ceftazidima y ceftazidima, a continuacin, observe que el uso en derepressed-AmpC se puede producir durante la terapia. B (otros)
freundii, Serratia monoterapia de cefotaxima, ceftriaxona o ceftazidima El uso de una cefalosporina de tercera generacin en
spp., y se debe desalentar, debido al riesgo de la seleccin de combinacin con un aminoglucsido tambin puede

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Morganella la resistencia, o suprimir los resultados de pruebas de conducir a un fallo por la seleccin de mutantes
morganii sensibilidad para estos agentes resistentes. Combinacin con quinolonas ha, sin
embargo, ha encontrado para tener un efecto protector. El
riesgo de seleccin est ausente o muy disminuida a
cefepime y cefpiroma

9.3 Enterobacteriaceae Ticarcilina, piperacilina piperacilina SI resistentes a la ticarcilina, pero susceptibles a piperacilina, Ticarcilina-hidrlisis segundo- lactamasas tambin atacar do [23105]
(principalmente Klebsiella a continuacin, editar piperacilina a resistentes piperacilina, pero la resistencia puede ser menos obvio si la
spp. y expresin es de nivel bajo. No se aplica a las
Escherichia coli) combinaciones de inhibidores que implican estas
penicilinas

ESBL, de espectro extendido segundo- lactamasa.


CMI
CMI Leclercq et al. reglas de experto EUCAST 149

TABLA 10. reglas interpretativas para segundo- agentes lactmicos y otras bacterias Gram-negativas

Descartar organismos agentes agentes afectados Regla Excepciones, base cientfica, evidencia referencias
ninguna. probados y comentarios grado

10.1 Haemophilus en Ampicilina o Ampicilina, amoxicilina, y SI segundo- lactamasa positivo, entonces La ampicilina es el representante de la clase para UN [106107]
uenzae fl amoxicilina (y piperacilina informe como resistente a la ampicilina, la amoxicilina. Resistencia a la ampicilina por la
segundo- deteccin amoxicilina, y piperacilina produccin de segundo- lactamasa puede ser fi
lactamasa) misidenti ed por la tcnica de difusin en disco.
Produccion de segundo- lactamasas debe ser
examinado con una prueba cromognico

10.2 Haemophilus en Ampicilina o La ampicilina, amoxicilina, SI segundo- lactamasa negativo, pero BLNAR asla han reducido af fi nidad de PBP de do [48,49,108]
uenzae fl amoxicilina (y amoxicilina-cido clavulnico, resistente a la ampicilina (BLNAR), segundo- lactmicos. Aunque piperacilina y
segundo- deteccin ampicilina-sulbactam, cefaclor, entonces informar como resistentes a la piperacilina-tazobactam parecen estar menos
lactamasa) cefuroxima, cefuroxima axetilo, ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-cido afectados por los mecanismos de resistencia
piperacilina y clavulnico, ampicilina-sulbactam, mediadas por PBP, pruebas con respecto a
piperacilina-tazobactam piperacilina, tazobactam piperacilina, clnica e fi ef es deficiente
cefaclor, cefuroxima, y cefuroxima axetilo

10.3 Haemophilus en clavulanato Ampicilina-sulbactam, cefaclor, SI segundo- lactamasa positivo y BLPACR asla productos do [48108]
uenzae fl Amoxycillin- (y cefuroxima, cefuroxima amoxicilina-clavulanateresistant segundo- lactamasas y han reducido af fi nidad
segundo- deteccin axetilo, piperacilina y (BLPACR), entonces informan como de PBP de segundo- lactmicos. Aunque
lactamasa) piperacilina-tazobactam resistentes a la ampicilina, amoxicilina, piperacilina y piperacilina-tazobactam parecen
amoxicilina-cido clavulnico, estar menos afectados por los mecanismos de
ampicilina-sulbactam, cefaclor, resistencia mediadas por PBP, pruebas con
piperacilina, piperacilina-tazobactam, respecto a clnica e fi ef es deficiente
cefuroxima, y cefuroxima axetilo

10.4 Neisseria Bencilpenicilina, Bencilpenicilina, la Si es positivo para la produccin de resistencia a la penicilina puede ser causada UN [55-57]
gonorrhoeae ampicilina o ampicilina y la segundo- lactamasa, luego informar como por codificada por plsmidos

amoxicilina (y amoxicilina resistentes a la bencilpenicilina, la segundo- produccin lactamasa (TEM-1).


segundo- deteccin ampicilina y la amoxicilina mutaciones cromosmicas que afectan af nidad fi
lactamasa) para PBP, disminucin de la permeabilidad o ef fl
ux tambin confieren resistencia a

segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones.

susceptibilidad a la penicilina en segundo- aislamientos

lactamasenegative est indicado por la aplicacin

de los puntos de interrupcin

PBP, la protena de unin a penicilina.

actividad lactama. Este mecanismo se encuentra sobre todo en cocos grampositivos. produccin de un PBP anormal (PBP2a codificada por mecA),

La contribucin de PBP modi fi cacin a segundo- resistencia lactama en los que conduce a una resistencia cruzada a todos segundo- lactmicos, excepto para unos

organismos Gram-negativos generalmente es menos importante [10]. porina pocos con baja nidad a fi para PBP2a (regla 8.1) [13]. Resistencia mediada por mecA que

organismos modi fi caciones y e fl ujo hiperexpresin bomba en Gram-negativas comnmente se conoce como la meticilina (o oxacilina) de resistencia, como histricamente

tambin pueden compromiso segundo- compuestos de lactama, pero los niveles de estos agentes han sido ampliamente utilizados para in vitro pruebas. La deteccin de la

resistencia conferidos por estos mecanismos por s solos son comnmente inferiores resistencia a la meticilina es obligatoria en S. aureus aislados clnicos [14]. Todo resistentes a

a los observados con la resistencia conferida por la mayora la meticilina estafilococos, oxacilina, y / o cefoxitina, o con resultados positivos de la prueba

para mecA o PBP2a, se debe considerar que son resistentes a todos los disponibles segundo- lactamas

segundo- lactamasas [11,12]. reglas de experto para EUCAST segundo- lactmicos y [15], con la excepcin de aquellos especficamente autorizado para el tratamiento de

cocos grampositivos se centran en los estafilococos, estreptococos, incluyendo segundo- infecciones

aislamientos hemoltica, estreptococos del grupo viridans, Steotococos neumonia, y

Enterococcus (Tabla 8). causado por resistente a la meticilina estafilococos.

Sin embargo, rara hiperproduccin penicilinasa puede resultar en resistencia

lmite a la oxacilina (pero no cefoxitina) in vitro,

Estafilococos. La produccin de penicilinasa en estafilococos es muy comn (> Debido a la labilidad de oxacilina, pero no hay ninguna evidencia de que penicilinasa

90% de la S. aureus aislados en muchos pases) y conduce a la resistencia hiperproduccin es clnicamente relevante [16].

fenotpica a todas las penicilinas, excepto los anlogos isoxazolilo (regla 8.2). Los

estafilococos tambin pueden ser resistentes a las penicilinas isoxazolilo, debido Estreptococos. Entre segundo- estreptococos hemoltico, la susceptibilidad a las penicilinas

a la es actualmente la regla. No se disminuy susceptibil-

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TABLA 11. reglas interpretativas para macrlidos, lincosamidas y estreptograminas,

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Regla organismos agentes probados agentes Regla Excepciones, base cientfica, y comentarios evidencia referencias
no. afectados grado

11.1 Todas Eritromicina Azitromicina, SI susceptible, intermedia o resistente a la La eritromicina es el representante de la clase de los macrlidos de anillo de 14 do [58]
claritromicina, eritromicina, luego informar de la misma categora miembros y 15 miembros. La resistencia a la eritromicina es causada
roxitromicina y de la susceptibilidad para la azitromicina, generalmente por la produccin de una metilasa codificada por ribosomal erm genes
claritromicina, roxitromicina y que confieren el macrlido-lincosamida-estreptogramina B (MLS SEGUNDO)

fenotipo o por la produccin de un e fl ujo de la bomba. En ambos casos,


no existe resistencia cruzada entre la eritromicina y los otros macrlidos de
anillo de 14 miembros y 15 miembros

11.2 Estafilococo La eritromicina y clindamicina SI resistentes a la eritromicina pero susceptibles a la resistente a los macrlidos pero susceptibles a la clindamicina Los estafilococos segundo [58,59]
spp. clindamicina clindamicina, a continuacin, probar para inducible MLS segundo producen Erm metilasas ribosomales que confieren la inducible MLS segundo fenotipo
resistencia. Si es negativo, luego informar tan susceptibles o expresar e fl ujo bombas. En el caso de inducible MLS segundo resistencia,
a la clindamicina. Si es positivo, luego informar como constitutivamente mutantes resistentes puede ser seleccionado por la
resistentes a la clindamicina o informe como susceptible clindamicina. En el caso de la resistencia por ef fl ux, el riesgo para la seleccin
con una advertencia de que el fracaso clnico durante el de mutantes resistentes a la clindamicina no es mayor que la de los aislados
tratamiento con clindamicina se puede producir por la eritromicina susceptible. Ambos fracasos clnicos y xitos con clindamicina se
seleccin de mutantes resistentes de forma constitutiva y el han reportado para los estafilococos con inducible MLS segundo
uso de clindamicina es probablemente mejor evitar en
infecciones graves
resistencia. Con una prueba de difusin en disco, la inducible MLS segundo
fenotipo puede ser identi fi por el aplanamiento de la zona de la
Clinical Microbiology and Infection, Volumen 19 Nmero 2, febrero 2013

clindamicina frente al disco de eritromicina


11.3 Estreptococo La eritromicina y clindamicina SI resistentes a la eritromicina pero susceptibles a la Streptococci puede ser resistente a los macrlidos por la produccin de un do [58]
spp. clindamicina clindamicina, a continuacin, probar para inducible MLS segundo resistencia. ribosomal erm gen de metilasa conferir el MLS segundo fenotipo o por la produccin
Si es positivo, el informe tan susceptibles a la clindamicina con de un ef fl ux bomba codificada por el mef ( A) clase de genes. En el caso de
una advertencia de que la resistencia se puede desarrollar inducible MLS segundo resistencia, clindamicina puede o no permanecer activo,
durante el tratamiento dependiendo del tipo y la expresin de la erm gene. En el caso de la resistencia

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por ef fl ux, el riesgo para la seleccin de mutantes resistentes a la clindamicina
no es mayor que la de los aislados eritromicina susceptible. Con una prueba de
difusin en disco, la inducible MLS segundo fenotipo puede ser fi identificado por el
aplanamiento de la zona de la clindamicina frente al disco de eritromicina. Sin
embargo, no hay evidencia clnica de los fracasos del tratamiento, pero el
tratamiento de infecciones graves se debe evitar

11.4 Peptostreptococcus La eritromicina y clindamicina SI MIC eritromicina es> 8 mg / L para La resistencia a los macrlidos en Peptostreptococcus spp. y do [62,63]
spp. y clindamicina Peptostreptococcus spp. o MIC es Bacteroides spp. generalmente es causada por la produccin de una metilasa
Bacteroides spp. > 32 mg / L para Bacteroides spp. pero ribosomal, Erm conferir el MLS segundo
susceptibles a la clindamicina, luego informar
fenotipo. En el caso de inducible MLS segundo la resistencia, la resistencia a la
como resistentes a la clindamicina
clindamicina es pobremente expresado in vitro,
y este agente no debe ser considerado activo
11.5 Estafilococo clindamicina dalfopristina SI resistente a la clindamicina, ENTONCES reportar una La resistencia a la clindamicina (asociada con la resistencia a la eritromicina) es do [60,61,109]
spp. Quinupristin- advertencia de que la actividad bactericida de un marcador de la constitutiva MLS segundo
quinupristina-dalfopristina se reduce fenotipo de resistencia. La resistencia cruzada con el factor de estreptogramina de
tipo B conduce a la disminucin de la actividad bactericida de la combinacin de
quinupristina y dalfopristina. Los modelos experimentales de la endocarditis
estafiloccica han dado resultados contradictorios sobre la en vivo

actividad de quinupristina-dalfopristina para el tratamiento de animales infectados


con constitutiva MLS segundo aislados resistentes
CMI
CMI

TABLA 12. reglas de interpretacin para los aminoglucsidos

Regla organismos agente agentes afectados Regla Excepciones, base cientfica, y comentarios evidencia referencias
no. probado grado

12.1 Estafilococo kanamicina amikacina SI kanamicina MIC es> 8 mg / L, luego informar como La resistencia a la kanamicina es causada generalmente por la produccin do [76110]
spp. resistentes a amikacina de APH (3 ) - I-3, ANT (4 ) ( 4 Nn) - I o APH bifuncional (2 ) - AAC (6)
enzimas que determinan la prdida de sinergismo de kanamicina y
amikacina con segundo- lactamas y glicopptidos, independientemente de
los valores de CIM

12.2 Estafilococo tobramicina Kanamicina y SI resistentes a tobramicina, luego informar como resistentes La resistencia a tobramicina es causada generalmente por la produccin de do [110]
spp. amikacina a la kanamicina y amikacina ANT (4 ) ( 4 Nn) - I o APH bifuncional (2 ) - AAC (6) enzimas que determinan
la prdida de sinergismo de kanamicina, tobramicina y amikacina con segundo-
lactamas y glicopptidos, independientemente de los valores de CIM

12.3 Estafilococo gentamicina Todas SI resistentes a la gentamicina, luego informar como resistentes a La resistencia a la gentamicina es causada generalmente por la produccin de una segundo [75111]
spp. aminoglucsidos todos los aminoglucsidos APH bifuncional (2 ) - AAC (6) de la enzima que determina la prdida de sinergismo
de todos los aminoglucsidos (excepto estreptomicina y arbekacina) con segundo- lactamas
y glicopptidos, independientemente de los valores de CIM

12.4 Enterococcus spp. y Estreptococo Estreptomicina Estreptomicina Si se detecta alto nivel-resistencia a la estreptomicina (MIC la resistencia de alto nivel de produccin re fl eje de ANT (6) o de UN ( Enterococcus), [73]
de> 512 mg / L), entonces informar como resistentes a la otras enzimas o de la mutacin del ribosoma. No hay efecto C ( Estreptococo)
spp. estreptomicina de alto nivel sinrgico entre estreptomicina y
segundo- agentes lactmicos en los enterococos con resistencia de alto nivel

a la estreptomicina

12.5 Enterococcus spp., kanamicina amikacina Si la resistencia de alto nivel a la kanamicina se detecta (MIC resistencia de alto nivel a la kanamicina es causada generalmente por la B ( Enterococcus), [74,76]
Estreptococo de> 512 mg / L), entonces informar como que tiene una produccin de APH (3 ) - I-3 o APH bifuncional (2 ) - AAC (6) enzimas que C ( Estreptococo)
spp. resistencia de alto nivel a la amikacina determinan la prdida de sinergismo de kanamicina y amikacina con segundo- lactamas
y glicopptidos, independientemente de los valores de CIM

12.6 Enterococcus spp., gentamicina Todas Si la resistencia de alto nivel a la gentamicina se detecta (MIC de> resistencia de alto nivel a la gentamicina es causada generalmente por la UN ( Enterococcus), [73112]
Estreptococo aminoglucsidos 128 mg / L), entonces informar como que tiene una resistencia de produccin de una APH bifuncional (2 ) - AAC (6) de la enzima que determina la C ( Estreptococo)
spp. excepto estreptomicina alto nivel a todos los aminoglucsidos excepto estreptomicina prdida de sinergismo de todos los aminoglucsidos (excepto estreptomicina y
arbekacina) con segundo- lactamas y glicopptidos, independientemente de los
valores de CIM

12.7 Todas Enterobacterias, La tobramicina, amikacina SI resistencia intermedia o resistente a la tobramicina y La produccin de AAC adquirida (6 ) - I enzima puede no conferir do [77-80,113]
Pseudomonas aeruginosa, y gentamicina, y susceptibles a la gentamicina y la amikacina, luego resistencia fenotpica a pesar de modi fi cacin de amikacina
amikacina informar amikacina como intermedio para Enterobacteriaceae
Acinetobacter o resistente para Pseudomonas spp. y
baumannii
Acinetobacter spp.
12.8 Todas Enterobacteriaceae Gentamicina y otra gentamicina SI resistencia intermedia a la gentamicina y susceptibles a Expresin de AAC (3) enzima -I puede ser baja, y aislamientos puede do [69114]
otros aminoglucsidos, luego informar como resistentes a haber disminuido la susceptibilidad a la gentamicina
aminoglucsidos la gentamicina
12.9 Todas Enterobacteriaceae La tobramicina, tobramicina SI resistencia intermedia a la tobramicina, resistente a la Expresin de la ANT (2 nn) enzima puede ser baja y aislamientos puede do [69115]
gentamicina, y gentamicina y susceptible a amikacina, luego informar haber disminuido la susceptibilidad a la tobramicina
amikacina como resistentes a tobramicina

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12.10 Todas Enterobacteriaceae Netilmicina y netilmicina SI resistencia intermedia a netilmicina y resistencia Expresin de la AAC (3 Nn) - II o AAC (3 Nn) - enzima IV puede ser baja y do [69,78]
gentamicina intermedia o resistente a la gentamicina y tobramicina, aislamientos puede aparecer con susceptibilidad reducida a netilmicina
luego informar como resistentes a netilmicina

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TABLA 13. reglas de interpretacin para las quinolonas

Regla Organismo agentes probados agentes afectados Regla Excepciones, base cientfica, y evidencia referencias
no. comentarios grado

13.1 Estafilococo O fi oxacino, cipro fl oxacina, levo Todas las fluoroquinolonas SI resistente a la o fi oxacino o cipro fl oxacina, pero no a levo fl Adquisicin de al menos una mutacin objetivo en grlA do [86,92]
spp. fl oxacina y moxi fl oxacina oxacina o moxi fl oxacina, ENTONCES informe de alerta del
riesgo de desarrollo de resistencia durante la terapia con
quinolonas
13.2 Estafilococo Levo fl oxacina y moxi Todas las fluoroquinolonas SI resistente a levo fl oxacina o moxi fl oxacina, luego informar Adquisicin de mutaciones combinadas en grlA do [92116117]
spp. fl oxacina como resistente a todas las fluoroquinolonas y gyrA conduce a completar o resistencia cruzada
parcial a todas las fluoroquinolonas
13.3 steotococos O fi oxacino, cipro fl oxacina, levo Todas las fluoroquinolonas SI resistente a la o fi oxacino o cipro fl oxacina, pero no a levo fl Adquisicin de al menos una mutacin objetivo en, por ejemplo, parC do [94,118-120]
neumonia fl oxacina y moxi fl oxacina oxacina o moxi fl oxacina, ENTONCES informe advirtiendo que (parE). mutaciones de primer paso se pueden detectar con mayor
la adquisicin de una mutacin primer paso puede conducir a la fiabilidad en las pruebas con fl ni oxacino
aparicin de resistencia en tratamiento con otras quinolonas

13.4 steotococos Levo fl oxacina y moxi Todas las fluoroquinolonas SI resistente a levo fl oxacina o moxi fl oxacina, luego informar Adquisicin de mutaciones combinadas en, por ejemplo, parC segundo [121]
Clinical Microbiology and Infection, Volumen 19 Nmero 2, febrero 2013

neumonia fl oxacina como resistente a todas las fluoroquinolonas y gyrA conduce a completar o resistencia cruzada parcial a
todas las fluoroquinolonas

13.5 Enterobacteriaceae Cipro fl oxacina Todas las fluoroquinolonas SI resistente a cipro fl oxacina, luego informar como resistente Adquisicin de al menos dos mutaciones en cualquiera de destino gyrA segundo [93]
a todas las fluoroquinolonas o gyrA ms parC.
Excepcionalmente, la produccin de la AAC (6 )

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- enzima Ib-cr puede afectar cipro fl oxacina pero
no levo fl oxacina
13.6 Salmonela spp. Cipro fl oxacina Todas las fluoroquinolonas SI cipro fl oxacino MIC es> 0,06 mg / L, luego informar como La evidencia de fracaso clnico de las fluoroquinolonas en UN ( Salmonella typhi), [95,97,98]
resistente a todas las fluoroquinolonas casos de resistencia caued por la adquisicin de al B (otro Salmonela
menos una mutacin objetivo en gyrA spp.)

13.7 Haemophilus en cido nalidxico Todas las fluoroquinolonas SI resistente en la prueba de pantalla de difusin en disco cido Disminucin de la susceptibilidad a las fluoroquinolonas en H. do [96122]
uenzae fl nalidxico, a continuacin, determinar MIC de la uoroquinolone fl influenzae causada por mutaciones de la topoisomerasa objetivo
para ser usado en la terapia (o fl oxacino, cipro fl oxacino, levo fl se puede detectar de manera ms fiable en las pruebas con cido
oxacino, o moxi oxacino fl) nalidxico. De alto nivel de resistencia fl uoroquinolone en este
organismo ha sido raramente descrito. Hasta que haya evidencia
clnica de signi fi cado de estos aislados, deben ser reportados
como resistentes

13.8 Neisseria Cipro fl oxacina y o fi Todas las fluoroquinolonas SI resistente a Cipro fl oxacina o O fi oxacino, luego informar Adquisicin de al menos dos mutaciones en cualquiera de destino gyrA do [123]
gonorrhoeae oxacino como resistente a todas las fluoroquinolonas o gyrA ms parC
CMI
CMI Leclercq et al. reglas de experto EUCAST 153

dad a segundo- lactamas ha informado excepto en estreptococos del grupo B (MIC lates con susceptibilidad reducida a oxiimino-cefalosporinas [23-25]. Tras la

de bencilpenicilina hasta 1 mg / L) [17]. Aislados sensibles a la penicilina puede ser deteccin de la produccin de ESBL en un aislado, las categoras susceptibles

reportados tan susceptibles a aminopenicilinas, cefalosporinas, carbapenems y [18]. e intermedios fueron reinterpretados como resistentes en el supuesto de que los

Si un aislado es resistente a la penicilina, la identificacin fi y la susceptibilidad se puntos de ruptura eran inadecuadas. Sin embargo, algunos autores afirmaron

debe comprobar (regla 8.3). A la inversa, la resistencia a segundo- que los puntos de interrupcin MIC conjunto en los niveles apropiados

(disminuyendo sus valores) pueden detectar la presencia de mecanismos de

lactamas en steotococos neumonia es comn, debido a la produccin de PBP resistencia 'clnicamente significantes', incluyendo ESBL [26]. Los modelos

mosaico que conducen a varios patrones de animales, farmacocintica (PK) / farmacodinmica (PD) anlisis, la simulacin

segundo- resistencia lactama [19]. El disco de oxacilina se utiliza tradicionalmente en las de Monte Carlo y nuevos puntos de interrupcin inferior EUCAST apoyaron este

pruebas de deteccin para indicar la susceptibilidad bencilpenicilina. Sin embargo, enfoque. Es posible evitar clasi fi de la mayora de los productores de ESBL

adems de la bencilpenicilina, cuando sea clnicamente necesario, CIMs de como susceptibles a oxiimino-cefalosporinas (principalmente ceftazidima y

cefalosporinas y carbapenems deben determinarse cuando el aislado es cefepima) y aztreonam con puntos de interrupcin EUCAST en comparacin

benzylpenicillinresistant o cuando el resultado de la prueba de deteccin de difusin en con los puntos de corte del CLSI [27,28]. En adicin,

disco de oxacilina

se interpreta como una indicacin de la resistencia (Regla 8.4). Entre

estreptococos viridans grupo, la produccin de PBP mosaico tambin conduce a varios

patrones de segundo- lactmicos la resistencia, y la prueba de difusin en disco de

oxacilina desarrollado para steotococos neumonia muestra una sensibilidad insuficiente

en la prediccin de la susceptibilidad a la penicilina. Por otra parte, la susceptibilidad a

cefalosporinas y carbapenems no puede deducirse de bencilpenicilina susceptibilidad La mayora de las prcticas microbiolgicas tradicionales han considerado que

(regla 8.5) [20]. todos los organismos con fi rmados de BLEE positivos son resistentes a todas las

penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, lo que obliga a un uso excesivo de otras

clases de antimicrobianos tales como carbapenmicos y las fluoroquinolonas. Esto, a

Enterococos. Todos los enterococos se considera que son intrnsecamente su vez, potencialmente ejerce una presin selectiva sobre los microorganismos con

resistentes a las cefalosporinas (Tabla 4), pero la resistencia a la ampicilina mediada otros mecanismos de resistencia a los antimicrobianos, incluidos los productores

por alteraciones a PBP5 se reconoce cada vez, en particular en E. faecium [ 21]. Estas carbapenemasa. Aunque el resultado clnico con el uso de cefalosporinas de tercera

alteraciones conducen a la disminucin de nidad af fi para segundo- lactmicos, generacin y de cuarta generacin en el tratamiento de infecciones causadas por bajo

incluyendo todas las penicilinas y carbapenems (regla 8.6). Productora de penicilinasa Enterococcus
MIC, los microorganismos ESBL-positivos queda por evaluado completamente, los

aislados rara vez se han detectado, pero recientemente se han descrito en Europa nuevos puntos de interrupcin EUCAST dejar algn espacio para el uso de

[22] (Sarti et al., 51a ICACC, cefotaxima, ceftriaxona o ceftazidima. Esto es apoyado por varios estudios y

observaciones clnicas, los datos PK / PD, simulaciones Monte Carlo, y estudios en

2011, Resumen C1-1785). modelos animales [29-34]. Estos estudios han demostrado que los resultados clnicos

y experimentales son una mejor correlacin con los valores de CIM que con la

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, y Acinetobacter spp. lectura presencia de una BLEE. Con los nuevos puntos de corte para EUCAST enterobacterias,

interpretativa del antibiograma se basa comnmente en segundo- lactmicos y segundo- lactamasas

en bacilos Gram-negativos [8]. La primera versin de las reglas de expertos para

EUCAST segundo- lactmicos y Enterobacteriaceae fue influido por esto, en particular

con los aislados que producen de espectro extendido segundo- lactamasas (BLEE) o de tercera generacin y las cefalosporinas de cuarta generacin deben ser reportados

carbapenemasas. Los puntos de corte de cefalosporina y carbapenem disponibles como se encuentra, y la vieja regla de experto recomendar modi fi cacin de categora

cuando se public ms tarde se consideraron inapropiada primera versin de las reglas de referencia para los productores de BLEE que parecen ser susceptibles ya no es

de expertos EUCAST, y las reglas de expertos que abordan viejos BLEE y productores necesario. Esta recomendacin, que tambin se aplica a los productores de AmpC

carbapenemasa por lo tanto, necesitan ser modi fi cado en la segunda versin de las mediada por plsmidos,

reglas. se incluye ahora en el punto de interrupcin EUCAST

mesas. Sin embargo, en muchas reas, se recomienda la deteccin y

caracterizacin de BLEE u obligatoria para el control de la infeccin. Por

Durante muchos aos, las pruebas con fi rmar el diagnstico, basados principalmente en el efecto consistencia, y basado en un enfoque similar, otras normas, incluyendo las que

sinrgico observado entre las cefalosporinas y las segundo- afectan Klebsiella oxytoca y Citrobacter koseri ( vieja regla de experto 9.3) [35] y

inhibidores de lactamasa tales como cido clavulnico, se aplicaron en los laboratorios que los aislados con carbapenemasas (antigua regla de experto 9.7), se

de microbiologa clnica para indicar la presencia de ESBL, principalmente en Escherichia eliminan en la segunda versin de las reglas de experto.

coli y Klebsiella pneumoniae iso

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154 Clinical Microbiology and Infection, Volumen 19 Nmero 2, febrero 2013 CMI

Carbapenemasas, incluyendo la clase A, B y D, las enzimas pueden tener cefalosporinas (regla 10.2) [50,51]. A pesar de piperacilina y piperacilina-tazobactam

efectos variables sobre carbapenems [36-38]. Por otra parte, los mecanismos de parecen menos afectadas por los mecanismos de resistencia PBPmediated, la

resistencia combinados tambin pueden afectar a la susceptibilidad carbapenem evidencia clnica en relacin con e fi cacia es insuficiente.

(por ejemplo, combinacin de AmpC desreprimido o ESBL y disminucin de la

permeabilidad), ertapenem siendo particularmente afectada [39]. Los datos H. influenzae aislamientos con PBP alteradas y segundo- lactamasa tambin se

recientes, como con los productores de BLEE, proporcionan evidencia para estn encontrando cada vez ms. Estos aislados son fenotpicamente resistentes a

apoyar la presentacin de informes de la susceptibilidad carbapenem como se amoxicilina-clavulnico y ampicilina-sulbactam ( segundo- lactamasa positivo y

encuentra [40,41]. Sin embargo, se requiere ms esfuerzo en el futuro para resistente a la amoxicilina-cido clavulnico, y tambin debe ser considerado para

ampliar la evidencia, particularmente cuando un carbapenemase con la expresin ser resistentes a piperacilina-tazobactam y a primera generacin y las

de bajo nivel, como por ejemplo con las enzimas VIM, est presente [42]. Es cefalosporinas de segunda generacin (regla 10.3) [52]. aislamientos

importante sealar que debe prestarse especial atencin a la susceptibilidad ESBLproducing an no se han encontrado en H. en uenzae fl,

reducida a los carbapenmicos que pueden estar relacionados con

carbapenemasas verdaderos, no slo para los productores de la clase B pero bla BLEE genes han sido clonados en esta especie, lo que resulta en resistencia a la

(principalmente VIM o IMP) o carbapenemasas de clase A (KPC), enterobacterias [ 43]. cefalosporina de tercera generacin cuando PBP3 se concomitantemente alterada [53]. Por

otra parte, una variante TEM ESBL tambin se ha encontrado en Parain Haemophilus

influenzae [ 54].

por N. gonorrhoeae, aislados que son segundo- lactamasa positivo debe ser

regla nmero nuevo experto 9.1 destaca el resultado teraputico incierto del considerado para ser resistentes a bencilpenicilina, la ampicilina y la amoxicilina.

tratamiento con una penicilina en combinacin con una segundo- lactamasa para mutaciones cromosmicas que afectan af nidad fi de PBP, disminucin de la

Enterobacteriaceae permeabilidad o ef fl ux bombas tambin conferir resistencia a segundo- lactamasa

los aislados que son intermedios o resistentes a cualquier tercera generacin o de inhibidor de combinaciones, y la resistencia ser detectado por la aplicacin de los

cefalosporina de cuarta generacin en las infecciones distintas de las que afectan al puntos de interrupcin EUCAST (regla 10.4) [55-57].

tracto urinario [44,45]. Este es tambin el caso para el nuevo nmero de la regla 9.2

experto, la evidencia de la que se clasifica A para Enterobacter spp. y B para Citrobacter reglas de expertos para Moraxella catarrhalis se han eliminado en esta segunda

freundii, Serratia spp., y Morganella morganii. Regla 9.2 recomienda desalentar el versin de las reglas de expertos, y los puntos relevantes se incluyen ahora en la tabla

uso de cefotaxima, ceftriaxona o ceftazidima en monoterapia o la supresin de los de punto de interrupcin.

resultados de pruebas de sensibilidad para estos agentes, debido al riesgo de

seleccionar la resistencia en los productores de AmpC [46]. En algunas reglas interpretativas para macrlidos, lincosamidas y estreptograminas,

publicaciones, se afirma que este problema se puede evitar con la terapia de

combinacin, incluyendo (a diferencia de los aminoglucsidos) la adicin de un Aunque los macrlidos, lincosamidas y estreptograminas tienen diferentes

uoroquinolone fl [47]. estructuras qumicas, comparten mecanismos de accin similares, y puede ser

afectada por los mismos mecanismos de resistencia. reglas de experto EUCAST

para estos agentes incluyen estafilococos, estreptococos, Peptostreptococcus spp., y Bacteroides

spp. (Tabla 11, gobierna 11/01 a 11/05). Otros organismos, tales como H. en uenzae

Otros organismos Gram-negativos. Otros organismos Gram-negativas, tales como Haemophilus


fl, se han considerado en esta versin de las reglas de experto slo dentro de las

en uenzae fl y Neisseria gonorrhoeae, se consideran en el experto EUCAST reglas tablas de resistencia intrnseca.

de la tabla 10. Para H. en uenzae fl, resistencia a la ampicilina, que se considera

representativa de la amoxicilina para las pruebas de sensibilidad, es atribuible La eritromicina se considera que es el representante de la clase de 14

principalmente a segundo- lactamasa. Los aislados producir segundo- lactamasas, miembros (claritromicina) y 15 miembros-macrlidos de anillo (azitromicina), con

principalmente TEM-1, debe ser considerado para ser resistente tanto a la la excepcin de cetlidos (telitromicina). La resistencia a estos compuestos es

ampicilina y la amoxicilina (reglas 10.1) [48]. resistencia a la ampicilina en generalmente mediada por la produccin de metilasas ribosomal codificadas por erm

ausencia de genes que confieren constitutivo o inducible

macrlido-lincosamida-estreptogramina B (MLS SEGUNDO) fenotipos o por la

segundo- lactamasa puede ser conferida por mutaciones en el produccin de un ef fl ux bomba (fenotipo M, que confiere resistencia a la

FTSI gen que afecta a las PBP y que conduce a la reduccin de afinidad para eritromicina, pero no a la clindamicina y / o estreptograminas) [58]. Con ambos

segundo- lactmicos [49]. Estos aislados, llamados segundo- lactamasa negativo y mecanismos, existe resistencia cruzada entre la eritromicina y la otra

resistente a la ampicilina, debe ser considerado para ser resistente a aminopenicillin- segundo- 14membered y macrlidos de anillo de 15 eslabones (regla 11.1). Esta

combinaciones de inhibidores de lactamasa (amoxicilina-cido clavulnico, resistencia puede ocurrir con o sin resistencia cruzada

ampicilina-sulbactam, y piperacilina-tazobactam) y a primera generacin y de segunda

generacin

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CMI Leclercq et al. reglas de experto EUCAST 155

a la clindamicina y lincosamidas. Para estafilococos y estreptococos, los aislados reconocer el fenotipo de estos mecanismos de resistencia es generalmente ms

resistentes a la eritromicina pero susceptibles a la clindamicina debe ser probado compleja que para los que afectan segundo- compuestos de lactama. Disminucin de

para inducible MLS segundo resistencia (resistencia disociado) [58]. mecanismos de permeabilidad y / o de resistencia que implican ef fl ux bombas

generalmente conferir un fenotipo de resistencia de bajo nivel que afecta a casi todos

La prueba de difusin en disco recomendado para inducible MLS segundo los aminoglucsidos. Con la excepcin de los descritos en P. aeruginosa, resistencia

la resistencia se compone de un disco de eritromicina en las proximidades de un disco mediada por ef fl ux bombas es difcil de deducir de susceptibilidad fenotpica [68],

de clindamicina. Aplanamiento de la zona de inhibicin alrededor del disco de pero la resistencia cruzada a otras clases de antimicrobianos, tales como agentes

clindamicina o lincosamida en las proximidades de la eritromicina ( 'D'en forma de uoroquinolone fl o tetraciclina, podra indicar su presencia potencial. ribosomal

zona) es indicativa de la MLS inducible segundo fenotipo, que est mediada por la mutaciones son extremadamente raros, no confieren 'resistencia de la clase', y no

presencia de una siempre se dotan de resistencia de alto nivel. A la inversa, el ARN 16S metilacin

erm gene. Un resultado negativo, es decir, ninguna zona aplanada, est asociada confiere resistencia de alto nivel, que afecta principalmente a compuestos

con la presencia de un ef fl ux bomba ( mef gene). Desde un punto de vista clnico, 4,6disubstituted (tales como kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina,

el uso de la clindamicina o lincomicina no se recomienda en infecciones causadas netilmicina y), pero los compuestos no 4,5-disustituidos (tales como neomicina y

por cepas que muestran un MLS inducible segundo fenotipo. Estos aislados deben ser paramomicina), estreptomicina, y / o el agente de aminociclitol espectinomicina [69].

reportados como resistentes o con una advertencia que indica potencial fracaso

clnico durante el tratamiento con clindamicina o lincomicina (regla 11.2) [59]. para

estafiloccica

aislados que son enzimas modificadoras de aminoglucsidos son los mecanismos de resistencia

simultneamente resistentes a eritromicina y clindamicina o lincomicina, una ms ampliamente distribuidos que afectan a los aminoglucsidos, y enzimtica

advertencia de susceptibilidad reducida a la combinacin Modificacin de un aminoglucsido puede estar mediada por diferentes enzimas. Modi

quinupristina-dalfopristina y la prdida de la actividad bactericida se debe incluir fi caciones no siempre confieren la resistencia fenotpica, y la resistencia se pueden

en el informe de la prueba de susceptibilidad (regla 11.5) [60,61]. indicar ms claramente en las pruebas con agentes aminoglucsidos que no se

utilizan en el entorno clnico humano [69-72]. Otros problemas que complican la

Para estreptococos, menos evidencia clnica est disponible, pero de manera similar, lectura interpretativa para este grupo de antimicrobianos son que los cationes

los aislados que son resistentes a la eritromicina y susceptibles a la clindamicina debe enzimtica modi fi de diferentes aminoglucsidos pueden ser producidos por una sola

ser probado para inducible MLS segundo enzima y que las enzimas no relacionadas pueden conferir un fenotipo de resistencia

resistencia y reportado como clindamicina susceptible si el resultado es positivo, similar. Adems, un nico aislamiento puede expresar diferentes enzimas de

pero con la advertencia de que la resistencia puede desarrollarse en un tratamiento modificacin, por lo que la interpretacin de los fenotipos de resistencia di fi culto y, en

prolongado (regla 11.3) [58]. Cuando Peptostreptococcus spp. y Bacteroides spp. algunos casos, poco fiable.

expresar una MLS inducible segundo fenotipo, la resistencia a la clindamicina es difcil

de detectar in vitro, y este agente no debe ser considerada como clnicamente activa

(regla 11.4) [62,63]. A pesar de esta aparente complejidad, varias reglas interpretativas EUCAST se

pueden aplicar cuando antibiogramas de aminoglucsidos se leen (Tabla 12). Para

los organismos Gram-positivos, estas reglas facilitan la deteccin de la ausencia de

reglas de interpretacin para los aminoglucsidos sinergia entre un aminoglucsido fi especfico y segundo- lactama o glicopptidos

agentes aminoglucsidos tienen un efecto bactericida sobre la mayora de los agentes (reglas 12.1-12.6). Para enterococos, la evidencia de estas reglas se

organismos Gram-positivas y Gram-negativas. Se unen a 16S rRNA de la clasifica A o B y se basa en datos clnicos [73,74]. Para estafilococos, sin embargo,

subunidad 30S ribosomal bacteriana y de ese modo inhiben la sntesis de la evidencia para la mayora de las reglas se clasifica C, debido a la demostracin

protenas. Se han descrito varios mecanismos que comprometen la actividad de microbiolgica de la ausencia de in vitro sinergia de los aminoglucsidos con

los aminoglucsidos: (i) disminucin de la permeabilidad y / o acumulacin de compuestos pared celular activas, incluso con los aislados que aparentemente son

los agentes de aminoglucsidos debido a mutaciones que afectan a la difusin susceptibles a los aminoglucsidos [75,76].

pasiva o transporte activo, porina y / o alteracin lipopolisacrido (slo en los

organismos Gram-negativos), y e fl ujo hiperexpresin de la bomba; (Ii) objetivo

(ribosmico) modi fi caciones caued por mutaciones en protenas ribosomales En los organismos Gram-negativas, EUCAST reglas interpretativas para

(S3, S4, S5, S6, S12, S17, y L6) y como resultado de la accin de nuevos aminoglucsidos tienden a cambiar una susceptible o un resultado intermedio a la

metilasas que afectan 16S ARN; y (iii) aminoglucsido modificadores de categora resistente (reglas 12.7-12.10). La evidencia de todas estas reglas se clasifica

enzimas, que son acetiltransferasas, fosfotransferasas, C, y se basa principalmente en datos bioqumicos que indica que estos compuestos se

ven afectados enzimticamente. En la mayora de los casos, el aumento en los valores

de MIC o disminucin de zonas de inhibicin es muy pequea. Modi fi ca-

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156 Clinical Microbiology and Infection, Volumen 19 Nmero 2, febrero 2013 CMI

cin de los resultados a la categora resistente evita el uso clnico de estos organismos negativos, y es particularmente evidente en Enterobacterias. Sin

compuestos [77-80]. embargo, particularmente con la resistencia causada por mutaciones en las

En ciertos organismos Gram-negativas, tales como stuartii Providencia ( pero topoisomerasas, disminucin de la susceptibilidad a una fl uoroquinolone se refleja

no Providencia rettgerii) y Serratia marcescens, en la susceptibilidad reducida a otras fluoroquinolonas (resistencia de la clase).

las enzimas modificadoras de aminoglucsidos se cromosmicamente codifican y se Con estos aislados,

expresan dbilmente. Sin embargo, como eventos mutacionales confieren la la presencia concomitante de diferentes mutaciones aumenta el nivel de

resistencia fenotpica, estas cepas deben ser considerados (intrnsecamente) resistencia a la fl uoroquinolone. Sin embargo, la protena Qnr, ef fl ux y

mecanismos de resistencia modificacin fi enzimticas no pueden conferir


resistentes a estos agentes (Tabla 1, las reglas 1.12 y 1.14) [81-83]. E. faecium intrnsecamente

produce una enzima cromosmico modificadoras de aminoglucsidos que tambin resistencia a todas las fluoroquinolonas. Tales mecanismos de resistencia de

es responsable de la prdida de sinergia entre ciertos aminoglucsidos y bajo nivel son difciles de detectar, pero indican el potencial para la seleccin de

compuestos pared-activo celulares (Tabla 4, la regla 4.8) [84]. los mecanismos de resistencia de nivel superior.

Cuando se leen antibiogramas con las quinolonas, la resistencia a la fl

uoroquinolone ms activos in vitro indica resistencia a todas las fluoroquinolonas

reglas de interpretacin para las quinolonas en ambos organismos Gram-negativas y Gram-positivas [92-94]. Una excepcin a

Los agentes de quinolona son rpidamente bactericida dentro de un intervalo de esta regla en los organismos Gram-negativas es la produccin potencial de la AAC

concentraciones, y cuando se excede de ese intervalo se disminuye la accin letal (6 ) - enzima Ib-CR, que afecta a cipro fl oxacina pero no levo fl oxacina. EUCAST

[85]. Las quinolonas interactan con tipo II girasas ADN topoisomerasa reglas interpretativas para fluoroquinolonas (reglas 13.2, 13.4, 13.5, 13.6, y 13.8)

bacterianas codificadas por todos toma este enfoque, apoyado por diferentes niveles de evidencia (grados B o

gyrA y gyrB y la topoisomerasa IV codificada por parC y C). En algunos organismos (es decir, Enterobacteriaceae y H. en uenzae FL), cido

Par ( en estafilococos, grlA y grlB), que son los objetivos preferentes de organismos nalidxico se puede utilizar como un predictor de mecanismos de resistencia que

Gram-negativos y Gram-positivos, respectivamente. mutaciones en la afectan a fluoroquinolonas [95-97]. Sin embargo, en

topoisomerasa gyrA y parC y la reduccin en el acceso de destino, incluyendo e fl

UX porina Modificacin y, son los clsicos mecanismos codificados

cromosmicamente que afectan a estos compuestos. mutaciones de la Enterobacteriaceae este compuesto no detecta qnr- mediada u otra resistencia a

topoisomerasa pueden conferir resistencia de alto nivel, principalmente a travs de quinolonas mediada por plsmidos, que cada vez est siendo reconocido en todo

etapas de seleccin de varias mutaciones en el mismo o diferente de la el mundo. Por esta razn, en esta segunda versin de las reglas de expertos, se

topoisomerasa [86]. recomienda modi fi cacin de fi uoroquinolone los resultados de sensibilidad

sobre la base de cipro fl oxacina valores de CIM para Salmonela

mecanismos de resistencia a quinolonas mediada por plsmidos han surgido

en bacilos Gram-negativos durante las ltimas dcadas, y ahora se observa con spp., ya que hay una clara evidencia clnica para cipro fl oxacina que indica una mala

frecuencia en muchas partes del mundo [87]. Todos ellos demuestran una baja respuesta en las infecciones sistmicas causadas por

expresin, y que no siempre afectan a todos los agentes fl uoroquinolone. Salmonela spp. con nivel bajo resistencia a quinolonas

mecanismos de proteccin Target que implican las protenas Qnr fueron los (CIM> 0.064 mg / L) (regla 13.6). Los datos disponibles se refieren

primeros describe mecanismos de resistencia mediada por plsmidos [88]. principalmente a Salmonella Typhi, pero tambin hay informes de casos de mala

Varias familias de estas protenas han sido ahora descrito, principalmente en Enterobacterias.
respuesta con otra Salmonela especies [95,97,98]. Por el contrario, la regla 13.6

Adems, modi enzimtica fi cacin que implica una enzima aminoglucsido no se aplica a otra enterobacterias, ya que existe una falta de tal evidencia clnica

modificadores mutado y tambin afecta a slo ciertas fluoroquinolonas ha sido clara y generalizacin no se puede recomendar. Sin embargo, los laboratorios

identificados en estos organismos. Esta enzima (AAC (6 ) - Ib-cr) afecta podran alertar a los mdicos la posibilidad de aparicin de resistencia de alto

C7-piperazinilo sustituido fluoroquinolonas, cipro fl oxacino, y ni FL oxacino, pero nivel a fluoroquinolonas en fl Enterobacteriaceae con bajo nivel de resistencia a

no levo fl oxacino [89]. Ms recientemente, estos compuestos cuando se utilizan las fluoroquinolonas.

dos mecanismos mediada por plsmidos ef basados-ux fl implican la En estafilococos y estreptococos viridans grupo, la resistencia a los menos

QepA y OqxAB bombas relacionados con los principales transportadores de activos, pero no para los ms activos, fl fluoroquinolonas indica que un primer

facilitador superfamilia se han descrito. En este caso, la resistencia es de bajo nivel paso mutacin puede estar presente. En este caso, una advertencia se debe

y la deteccin fenotpica es extremadamente di fi culto [90,91]. aadir al informe las pruebas de sensibilidad, alertando a los mdicos la

posibilidad de seleccin de un mecanismo de resistencia de nivel superior que

En general, las quinolonas mayores tienen menor actividad que los agentes de implica diferentes mutaciones (reglas 13.1 y 13.3).

desarrollo ms reciente. Esto es ms evidente con Gram

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CMI Leclercq et al. reglas de experto EUCAST 157

Inferencia de especfico fl uoroquinolone mecanismos de resistencia pueden ser


Declaraciones de transparencia
difcil en los organismos resistentes a mltiples frmacos, ya que pueden tener

mecanismos superpuestos que afectan a estos compuestos (de bajo nivel y / o

resistencia de alto nivel). Por otra parte, con cualquiera de los nuevos mecanismos de Nada que decir.

resistencia mediada por plsmidos, hay poca posibilidad de lectura interpretativa. En

algunos casos, se observa una ligera disminucin en la susceptibilidad a todas las


referencias
quinolonas, pero en otros una mayor disminucin en la susceptibilidad a las

fluoroquinolonas que la observada con cido nalidxico puede verse [89-91].


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