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FUNCIONAMIENTO
REINICIO DE ACTIVIDADES
TRASLADO
.
Exp. N:...........................................
1. CLASE ( )
(01 = OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA
6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA ............... 9. LOTE: .................... 10. TELEFONO: ...............................................
................................................................................................................................................................................................................................
(Horas)
SI NO
ESPECIFICAR:
De conformidad con el artculo 4 de la Ley 28173 Ley del Trabajo del Qumico Farmacutico del Per el Qumico Farmacutico que suscribe la
presente solicitud declara bajo juramento encontrarse habilitado en el Colegio de Qumicos Farmacuticos.
De acuerdo al Art.41 del D.S. N 014-2011 El Director Tcnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del
mismo Solo debe existir un Director Tcnico por establecimiento farmacutico el mismo que deber cumplir con los requisitos del Artculo 12
presente Reglamento; por lo que deber llenar los datos declarados del Qumico Farmacutico Director Tcnico y Qumicos Farmacuticos
asistentes que permanecern en el establecimiento farmacutico durante el horario de atencin al pblico. Asimismo, deber indicar si en el
establecimiento farmacutico se manejaran Drogas.
21 C.Q.F.P. : ..................................
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
23. DISPENSAR PRODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO ESTUPEFACIENTE Y/O PSICOTROPICO SUJETO A
24. TIPO DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO ESTUPEFACIENTE Y/O PSICOTROPICO QUE DISPENSARA:
PSICOTROPICOS
ESTUPEFACIENTES
26 C.Q.F.P. : ..............................
27 HORARIO DE LABOR:
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensacin y almacenamiento se llevarn a cabo teniendo
en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prcticas de Almacenamiento de Productos Farmacuticos y Afines,
aprobado por Resolucin Ministerial N 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999, en concordancia con lo establecido en el Decreto
Supremo N 041-2011-SA.
Lo cual declaro en sustitucin del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presuncin de
veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando as mismo conocer
consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaracin. Conforme regula el Art. 411 del
Cdigo Penal.
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Firma y Sello del Representante Legal
N DNI: .................................................