Sesión de Formación Continuada

SARTD-CHGUV
Valencia, 1 de Julio de 2008

CASO CLÍNICO:
Artroplastia total de cadera en
el Anciano
Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor
Consorcio Hospital General Universitario
Valencia

Dra. Gema Bañuls

Dr. Jorge Úbeda
 CASO CLÍNICO

Mujer de 78 años programada para realizarle una

artroplastia total de cadera con prótesis cementada por
fractura pertrocantérea.
Para ello se realiza anestesia subaracnoidea, durante la
cementación la paciente sufre un cuadro de hipotensión que
se trata con volumen y efedrina pero posteriormente
presenta deterioro neurológico con disminución del nivel
de conciencia.
 FRACTURA DE CADERA. Generalidades

¾Incidencia:Ïexponencialmente
después de los 80

¾ Más frecuente en mujeres

¾ Gran impacto socio- económico.

¾ Alta tasa de mortalidad después

de 6 meses (12- 41%)

¾ Intervenir en 1as 24- 48 hr

¾ Las más frecuentes: pertrocantéreas

 Cambios Anatomofisiológicos en el Anciano
Osteomuscular Sistema cardiovascular Sistema respiratorio

ƒCierre espacios ƒ ⇓ de miofibrillas, ƒrigidez de la pared torácica.

intervertebrals ƒ ⇑ Tejido conectivo ⇓ Compliance/⇓ Elasticidad pulmonar
ƒCifosis dorsal ⇓ Índice cardiaco
ƒTendencia a flexión de 65 años 2.81 ƒ ⇓ Movimiento ciliar
caderas y rodillas >85 años 1.6 ƒ Estrechamiento de bronquiolos
ƒColapso vertebral ƒ ⇓ Respuesta al estrés
ƒOsteoartrosis+calcific ƒArterioesclerosis ƒ ⇓ Superficie alveolar y Dilatación alveolar
ación ligamentos. ƒ⇑ RVP, HTA ƒPérdida de septos alveolares
ƒ Fragilidad ósea ƒAteromatosis( > isquemia
ƒ Daño de equilibrio cerebral, coronaria ƒ Colapso bronquiolar y ⇓ reserva pulmonar
ƒDisminución reserva cardiaca ƒ⇓ volumen d cerrado/⇑ atrapamiento aire
ƒ ⇓ Respuesta a hipoxia/hipercarbia

T.metabólica basal/Riñón/Hígado Sistema nervioso central Sistema gastrointestinal

ƒAtrofia cerebral ƒ Desnutrición

ƒ ⇓ T.M.B. 1% cada
año después de los 30 ƒ⇓ Flujo sanguíneo cerebral ƒ ⇓ Salivación. Antisialogogos?
años de edad. ƒ ⇓ Reflejos laríngeos/faríngeos
ƒ ⇓ Circulación colateral en el
ƒ⇓ Tejido renal polígono de Willis ƒ ⇓ Masa muscular magra
ƒ ⇓ Perfusión renal ƒ Déficit autorregulación cerebral ƒ ⇑ Proporcional de grasa/peso
ƒ⇓ Filtración glomerular ƒ Hipoxia poco tolerada ƒ ⇓ Función hepática
ƒ ⇓ Perfusión hepática ƒAlt regulación tª ƒ ⇓ Unión proteica de fármacos
ƒHipoacusia ƒ ⇓ Tono esfinteriano esofágico
TÉCNICA ANESTÉSICA
TÉCNICA ANESTÉSICA

Hay INSUFICIENTES evidencias en términos de mortalidad,

para recomendar entre una anestesia general o una anestesia
subaracnoidea
TÉCNICA ANESTÉSICA

Anestesia regional

ƒ Ð la incidencia de TVP

ƒ Ï la supervivencia al mes

ƒ Ð la hipoxemia en el postoperatorio inmediato

ƒ Ð confusión postoperatoria aguda

 ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

¾ Cementadas: metracrilato de metilo

No¾No
haycementadas:
en la actualidad en biologica(osteointegración)
interaccion el mundo de la ortopedia entre
unhueso y superficie
consenso de implante
absoluto, ya que las indicaciones varían
según el paciente.

Review article: Cemented or uncemented femoral component in

primary total hip replacement? A review from a clinical and
radiological perspective
Journal of Orthopaedic Surgery, Apr 2005 by Ni, G X, Lu, W W, Chiu, K Y, Fong, D
YT
ATC cementada
ƒ El cemento (metacrilato de metilo) está compuesto por un monómero-
líquido y polímero- polvo.

ƒ El autofraguado se produce tras su combinación

ƒ Reacción exotérmica ( 80º)

ƒAlgunas presentaciones incluyen adición de antibióticos termoestables

(gentamicina)

ƒ La solubilidad del monómero es baja por lo cual la cantidad que se absorbe

es baja a nivel sistémico

2001 Jul-Aug;48(7):626-9
CUADRO CLÍNICO

• 78 años

• Fx. Pertrocanterea
Hipotensión
•Artroplastia cadera

• Anestesia Subaraconoidea

Bone Cement Implantation Syndrome

 ETIOLOGIA
Síndrome de implantación del cemento
ƒ Efecto directo de la reacción exotérmica

ƒ Embolismo gaseoso por la polimerización del metacrilato

ƒ Embolismo graso durante la cementación

ƒ Reacción anafiláctica/ hipersensibilidad al metacrilato

ƒ Toxicidad del metacrilato. Absorción sistémica del metacrilato

ƒ Bradicardia refleja

ƒ Ï de la P. intramedular durante la cementación. Embolismo

 FISIOPATOLOGÍA
Síndrome de implantación del cemento
Ï de P. intramedular durante la cementación

PAP y RVP
Embolismos
(grasa,aire,medula)
HTP

Disminución del volumen VI:

Hipotensión
Sobrecarga VD
Isquemia miocárdica

Disfunción VI
 FISIOPATOLOGÍA

Aumento de la presión intramedular durante la cementación

Embolismos de grasa Tromboplastina

medular Daño endotelial
Síndrome de implantación del cemento FACTORES DE RIESGO
PACIENTE

ƒ Edad avanzada
ƒ Enfermedad cardiovascular. Limitada reserva
ƒ Osteoporosis Severa
ƒ Fracturas patológicas. Fracturas pertrocantérea
ƒ Hipotensión (hipovolemia, Bloqueo simpático)
ƒ Canales femorales largos
ƒ Foramen oval (25%)
TÉCNICA
ƒVástagos largos
ƒRevisiones
ƒUso de agentes Halogenados
ƒMezcla del cemento
Síndrome de implantación del cemento MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ƒ Hipotensión Sistémica
ƒ Hipertensión pulmonar
ƒ Hipoxemia / anoxia

• Hipotermia
• Edema pulmonar
• Broncoconstricción
• Trombocitopenia
• Arritmias cardiacas
• Shock cardiogénico. Fallo cardiaco
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síndrome de implantación del cemento

En los pacientes sanos los fenómenos embólicos no

tienen repercusión sistémica
Síndrome de implantación del cemento MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las muertes intraoperatorias ocurren con poca frecuencia

pero son casi siempre asociadas al uso de prótesis cementadas
Síndrome de implantación del cemento PREVENCIÓN

ƒ Identificar los factores de riesgo. Reserva Cardiopulmonar Ð

ƒ Mantener la normovolemia, (durante cementación )
ƒ FiO2 100% durante la cementación
ƒ Si AG: la concentración de anestésicos inhalados Ð
ƒ Monitorización invasiva si patologia cardiovascular previa
ƒ Indicacion Prótesis cementadas
ƒ Profiláxis quirúrgica: lavado abundante de la cavidad, aspirar todo
el contenido fresado, colocar drenajes,....

ƒPreparación Cemento correcta .Vacio

CUADRO CLÍNICO
Cementación

• 78 años

• Fx. Pertrocanterea
Hipotensión
•Artroplastia cadera

Disminución del nivel de conciencia

INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO
DETERIORO NEUROLÓGICO
AGUDO
Síndrome de implantación del cemento Deterioro Neurológico Agudo
¾ ACV embólico tras cementación
Síndrome de implantación del cemento
Deterioro Neurológico Agudo

¾ ACV embólico tras cementación

ƒ Moldeamiento del émbolo a traves del capilar pulmonar

ƒ Foramen oval: incidencia 8’6% – 25%

ƒ Shunts pulmonares

ƒ Aneurisma septo auricular

 Deterioro Neurológico Agudo

¾ ACV Isquémico

ƒ La hipotensión es breve

ƒ No evidencia de gran sangrado intraoperatorio

ƒ No existen factores de riesgo.

 Deterioro Neurológico Agudo
¾ Delirium emergente

ƒ Comienzo agudo y curso fluctuante. Resolución precoz

ƒ Alteración de la atención o Ð del nivel de conciencia
ƒ Etiología: iatrogénico (anestesia general)
 Deterioro neurológico agudo
¾ Síndrome de Embolia grasa

Síndrome de Embolia grasa

Bone Cement Implantation Syndrome
ƒ Asintomático
ƒ Hipotensión
ƒ Hipertensión pulmonar
ƒ Hipotermia
ƒ Aumento PVC
ƒ Edema pulmonar
ƒ Broncoconstricción
ƒ Trombocitopenia
ƒ Hipoxemia / anoxia
ƒ Disminución de Et CO2
ƒ Arritmias cardiacas
Criterios de Gurd: 1mayor + 4 menores + macrobulinemia grasa
ƒ Shock cardiogénico
ƒ Fallo cardiaco
DETERIORO NEUROLÓGICO
POSTOPERATORIO
Deterioro Neurológico Postoperatorio
Deterioro Neurológico Postoperatorio

¾ Incidencia :
5-15% tras anestesia general
16- 62% tras artroplastia de cadera

¾ Ï morbi- mortalidad postoperatoria

¾ Prolonga la estancia hospitalaria

¾Deterioro neurológico en URPQ como

factor de riesgo.
Deterioro Neurológico Postoperatorio

ƒ Alteración del nivel de conciencia, desorientación,

alteración de la percepción...
ƒ Se inicia 24- 72 hr después de la intervención
ƒ Curso fluctuante
ƒ Se resuelve en horas o días
 Deterioro Neurológico Postoperatorio

Factores de riesgo

¾ Preoperatorios: ¾ Intraoperatorios

ƒ Edad avanzada ƒ ¿Hipotensión? / ¿hipoxemia?

ƒ Demencia ƒ Técnica anestésica
ƒ Depresión
ƒ Sexo masculino
ƒ Fármacos anticolinérgicos
ƒ Neurolépticos
ƒ Enfermedad cardiovascular
Factores de riesgo

¾ Intraoperatorios

ƒ ¿Hipotensión? / ¿Hipoxemia?

ƒ Técnica anestésica

No hay diferencias significativas entre AG y AR

 Deterioro Neurológico Postoperatorio

Prevención del delirium

ƒ Abordaje multidisciplinar: anestesiólogos, geriatras,

psicoterapeutas y enfermería

ƒ No demorar la cirugía

ƒ Disminuir la ansiedad preoperatoria

ƒ Ajustar la medicación: no interrumpir bruscamente el tto

habitual, evitar fármacos anticolinérgicos

ƒ Evitar la deshidratación o el exceso de fluidos y la desnutrición

ƒ Analgesia multimodal