PSICODIAGNOSTICO DE LAS FUNCIONES COGNOSCITIVAS

TRABAJO COLABORATIVO 1

KENDRYS ISABEL TARIFFA

COD: 1067710729

GRUPO

401519A_291

TUTORA

ELIANA MARCELA OCAMPO

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA- UNAD

ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES ARTES Y HUMANIDADES

PROGRAMA DE PSICOLOGA

2016
 HISTORIA CLINICA

Nombre Profesional a cargo: T.P

Fecha:

Remitido: N remisin:

DATOS PACIENTE

Nombre:
______________________________________________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento:

__________________________________________________

Edad: _______________________ Sexo: ___________

Direccin y telfono: ________________________________ Grado escolar:

____________

Numero de hermanos:______________________________

Con quien reside el nio:

________________________________________________________

MOTIVO CONSULTA
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________

DESCRIPCION DEL PROBLEMA:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________
______________________________________________________________________________
____________

INFORMACION FAMILIAR

Nombre madre:________________________________________________________
edad________

Escolaridad:__________________________________________ocupacion_________

Direccin:
___________________________________________________________________________

Nombre padre:________________________________________________________
edad________

Escolaridad:__________________________________________ocupacion_________

Direccin:
___________________________________________________________________________

HISTORIA PERSONAL.

Nacimiento: __________________ posicin dentro

hermanos______________________________

Dificultades durante embarazo

__________________________________________________________

Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________ Lactancia

_____________
Enfermedades crnicas:
__________________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTRIZ

Gateo: si ___ no___ Edad caminar: _______________ inicio lenguaje:

______________

Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones

del nio: tranquilo, inquieto: _________________________________________________

RELACIONES FAMILIARES

Descripcin relacin con madre:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________

Descripcin Relacin con padre:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________

Descripcin Relacin con hermanos:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________

Descripcin Relacin con dems familiares: (mencionar caso puntual)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________

ESCOLARIDAD

Ingreso servicio de guardera: _____________________edad ingreso:

__________________________

Escuela: _______________________________________________________ Cmo fue el

proceso de adaptacin a la escuela?:
________________________________________________________________

Numero de compaeros de la escuela___________________ se relaciona con

todos_____________

Relacin con la maestra:

__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________

Qu tipo de juegos realiza

________________________________________________________________

Como es el comportamiento durante el juego: (comparte, pelea, prefiere

jugar solo
frustracin):__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________

Realiza alguna actividad deportiva, cultural o de artstica:_______________

cual:_________________________________________________________________________
____________

CUIDADO Y PROTECCION
A parte de los padres quien se encarga del cuidado del
nio________________________________

Con que frecuencia queda al cuidado de personas externas:

_________________________________

A qu rgimen de salud est afiliado:

______________________________________________________

Tiene completo esquema vacunacin acorde edad:

________________________________________

OBSERVACIONES REALIZADAS DURANTE LA ENTREVISTAS

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________

EXAMENES/ TEST COMPLEMENTARIO REQUERIDOS

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________

RESULTADOS DE EXAMENES

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________

ANALISIS DE RESULTADOS

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________
DIAGNOSTICO.

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________

TRATAMIENTO/ CONDUCTA A SEGUIR

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________

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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

Bibliografa

Heredia, C. (2012). Informe Psicolgico. En Textos de Apoyo Didctico (pg. 42).

Mxico: Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Recuperado de:

http://datateca.unad.edu.co/contenidos/401519/Contenidos_4/Unidad_I/Ejemplo_Inf
orme_Psicologico_caso_clinico_1_.pdf
http://es.slideshare.net/cyyady/entrevista-psicologica-infantil