Novo olhar sobre as tecnologias de sade: uma necessidade contempornea

Emerson Elias Merhy

Laura Camargo Macruz Feuerwerker

A tradio do campo da sade no ocidente, iniciada no sculo XIX, vem construindo

modos de olhar a problemtica do sofrimento humano a partir de um lugar que
reconhecido por muitos (Donnangelo, 1976) (Illich, 1975) como a produo de um
processo histrico e social nominado medicalizao da existncia e da vida individual e
coletiva, sobretudo a partir do sculo XX..

At o sculo XIX, coexistiam diferentes tipos de cuidadores, respondendo tambm a

diferentes expresses do que se compreendiam como necessidades de sade, relacionadas
aos modos de andar a vida de cada tempo e de cada sociedade, como define
Canguilhem (1990). Ou seja, as prticas cuidadoras respondiam a necessidades de sade
que variavam conforme as diferentes compreenses sobre o aparecimento e
desaparecimento das doenas, sua maior ou menor intensidade e a maior ou menor
importncia que adquiriam em diferentes formas de organizao social. Ou seja, muito
antes de se correlacionarem doenas com alteraes morfofuncionais dos corpos, j se
identificavam doenas, dotadas de realidade prpria e externas aos corpos (pois somente
assim se poderiam explicar suas variaes). A essas concepes sobre o que seriam as
enfermidades correspondiam comportamentos coletivos designados como desejveis ou
no desejveis, que expressavam um padro geral de normatividade, que correspondia a
estruturas culturais amplas, mas que variavam tambm de acordo a diferentes estratos
sociais (Gonalves, 1994).

A partir do desenvolvimento das cincias bsicas positivas, sobre as quais a medicina se

estruturou, as determinaes extrabiolgicas das necessidades passaram a ser abstradas e
a medicina transformou-se na nica prtica capaz de definir por meio de seu saber
cientfico o que ou no legtimo enquanto normal e patolgico. O corpo biolgico
tornou-se o campo no qual possvel explicar a ocorrncia do normal e do patolgico em
qualquer circunstncia. E esse objeto apreendido pelas cincias bsicas e, por extenso, o
objeto de trabalho apreendido na prtica mdica, passou a ser compreendido como o
verdadeiro e nico objeto, deslegitimando todos os outros saberes e prticas em sade por
lidarem com objetos no verdadeiros.

Quando vemos um sofrimento como resultado de uma doena que atinge humanos e a
clnica como um saber que nos permite v-la, ali no corpo biolgico genrico, passamos a
olhar qualquer fenmeno de sofrimento como doena e, mais ainda, passamos a ver
qualquer adoecimento como uma expresso particular das leis gerais cientficas do
processo sade-doena.
Mesmo na perspectiva mais ampla que a sade coletiva tem sobre esse processo, quando
remete o olhar sobre a doena para o processo (histrico e social) sade / doena, h uma
aposta de que esse olhar armado cientificamente e que a apreenso desse processo s
ser possvel se tivermos a posse de novas cincias, para alm daquelas como a clnica:
outras cincias mais amplas sobre a sociedade, a histria e os coletivos humanos. Mas
no samos do terreno de que a competncia em compreender e agir nesse campo de
prticas, o da sade, s ser dada pela produo da cincia e qualquer fenmeno que
ocorra, a nesse campo, ser sempre um caso particular de um fenmeno geral.

isso que nos faz em muitas situaes, no campo da sade, hoje, dizer que cada caso
um caso, mas sempre esse caso um momento particular das formas de adoecimentos
que conhecemos pelos saberes clnicos cientficos que a medicina do corpo de rgos
do sculo XIX construiu como forma de ver e falar do sofrimento humano, em geral,
tanto na medicina quanto na sade pblica.

Antes de ir adiante na discusso que nos propomos sobre as tecnologias de sade, cabem
ainda algumas observaes e problematizaes. Uma faz referncia idia de que essa
medicina, mesmo estando colada a estratgias bem sucedidas de disciplinarizao da vida
(o tal do fenmeno da medicalizao, j apontado), capaz tambm de produzir
resultados positivos. H muitas situaes que respondem bem s intervenes sobre o
corpo de rgos com base nessa viso de casos particulares construda pela cincia.

Porm, h tambm evidncia de muitos problemas ou mesmo de muita incapacidade. Por

um lado, a extrema objetivao e a focalizao do olhar e da ao sobre o corpo biolgico
deixam de lado muitos outros elementos que so constitutivos da produo da vida e que
no so includos, trabalhados, tanto na tentativa de compreender a situao, como nas
intervenes para enfrent-la. Mais ainda, a busca objetiva do problema biolgico tem
levado a que a ao do profissional esteja centrada nos procedimentos, esvaziada de
interesse no outro, com escuta empobrecida. Assim, as aes de sade tm perdido sua
dimenso cuidadora e, apesar dos contnuos avanos cientficos,elas tm perdido potncia
e eficcia.

Por outro lado, essa relao empobrecida, em que o outro tomado como corpo biolgico
e objeto da ao e que deslegitima todos os outros saberes sobre sade, vertical,
unidirecional, como se prescindisse da ao/cooperao de quem est sendo tratado.
Ou como se a cooperao fosse obtida automaticamente a partir da iluminao tcnica
sobre o problema e as condutas para enfrent-lo. No assim que as coisas funcionam na
prtica e por isso mesmo tem sido to difcil conquistar a adeso s propostas
teraputicas, sobretudo nas situaes crnicas.

O sofrimento humano na sua existncia real tem expresso muito singular e complexa;
est muito alm de um resultado particular de um fenmeno mais geral. Podemos e
devemos olhar o sofrimento humano de outros ngulos (histricos e sociais e no plano
singular de cada situao). A clnica do corpo de rgos entra em questo, pois no
basta construir saberes cientficos para dar conta de produzir abordagens mais
satisfatrias dos processos singulares de produo de existncias singulares e coletivas
(pois disso que se trata a vida).
Com isso, colocamos em pauta a necessidade de revisitar todos esses processos de
trabalho em sade sob um novo ngulo. Aquele que torna evidente que em qualquer
situao de encontro entre trabalhadores de sade e o mundo das necessidades,
individuais e coletivas, dos usurios, h um intenso processo micropolitico que subjaz e
que define a possibilidade, para alm da particularidade e do genrico, de que o ato de
cuidar seja visto como lugar de singularizao dos modos de se definir de forma mais
autnoma os modos de caminhar na vida (Cecilio e Matsumoto, 2006).

E para compreender isso s olhando novamente o mundo do trabalho em sade sob a

tica da micropolitica do trabalho vivo em ato, como veremos a seguir, por estar
fortemente implicado com a construo dos encontros singulares nos atos de cuidar.

***

O trabalho

Para ampliar nossa compreenso sobre o trabalho humano, vamos resgatar Marx, que
considera o trabalho no somente em sua dimenso operativa, enquanto uma atividade,
mas como uma prxis que expe a relao homem/mundo em um processo de mtua
produo.

Em qualquer atividade humana de produo, a construo mental do produto a ser

realizado antecede e se antepe ao processo de trabalho em si. essa construo mental
que d sentido ao trabalho. O homem trabalha a partir de um recorte interessado do
mundo, projetando-o para as atividades que iro compor o processo de trabalho
envolvido na fabricao do produto desejado.

O processo de produo envolve sempre certos componentes: o trabalho do homem em

si, o conjunto de elementos que so tomados como matria-prima e os que so utilizados
como ferramentas ou instrumentos de trabalho. E esses componentes esto articulados em
funo do projeto que se est colocando em marcha. Este modo de organizar o processo
de trabalho envolve uma certa sabedoria, que permite ao homem juntar todos esses
componentes e com seus atos vivos realizar um certo produto. Ou seja, no basta apenas
projetar, necessrio um certo saber tecnolgico para juntar aqueles trs componentes e
transform-los em um produto especfico.

Chamamos de trabalho morto todos os produtos-meio que esto envolvidos no processo e

que so resultados de um trabalho humano anterior (as ferramentas, por exemplo, que no
existiam antes de serem produzidas, mas que num novo processo produtivo j esto
dadas). O trabalho vivo em ato o trabalho criador, que possibilita a fabricao de um
novo produto. O homem, no processo produtivo, pode utilizar com uma certa autonomia
os elementos que j esto dados e esse autogoverno est marcado pela ao do seu
trabalho vivo em ato sobre o que lhe ofertado como trabalho morto e s finalidades que
persegue.
Destacamos ento que a idia de tecnologia envolve no s os equipamentos/ferramentas/
instrumentos envolvidos na produo, mas tambm um certo saber tecnolgico e um
modus operandi, que inclusive do sentido ao que ser ou no a razo instrumental do
equipamento. Destacamos tambm que o processo de trabalho pode estar organizado de
modo a limitar ao mximo a autonomia do homem em sua efetivao, tanto por haver um
planejamento prvio feito por outrem guiando cada passo do produtor, como por haver
um predomnio da lgica de manejo dos instrumentos no comando do processo. Nessas
situaes, o trabalho morto captura o trabalho vivo e d a tnica do processo de trabalho.

Marx entendia que um trabalhador ao atuar em uma linha de produo dentro de uma
fbrica estava totalmente subordinado, no seu agir, lgica do mundo duro e estruturado
que a produo impunha por meio de vrios processos capturantes de sua capacidade de
trabalhar. Marx era um anticapitalista que admitia a total captura do trabalho vivo pelo
morto e apostava na conscincia de classe com o possibilidade de libertao, conscincia
que seria produto de processos externos ao mundo das atividades produtivas em si
(Merhy, 2002).

Taylor defendeu a idia de que o modo de organizar os processos de trabalho altera as

relaes entre mquina e trabalhador, pois pode impactar os seus movimentos no tempo.
Aprendeu isso observando os trabalhadores em suas atividades produtivas, quando
exerciam graus de liberdade diferenciados sobre as dimenses do processo de trabalho,
impondo produtividades distintas para as mesmas mquinas e linhas de produo na
realizao dos mesmos produtos. Dizia que o operrio, sem o controle do capitalista, faria
uma fbrica do seu jeito e esse nem sempre era o melhor jeito para quem visava a
lucratividade e a competio no mercado. Desenvolveu ento um conjunto de tecnologias
para capturar a autonomia dos trabalhadores no exerccio de seu trabalho vivo, pois
considerava que somente a captura realizada pelas tecnologias no era suficiente (Merhy,
2002).

Ou seja, Taylor reconhecia, como Marx, que a fbrica um lugar de intensa dominao,
porm partia do princpio que essa dominao deveria ser permanentemente pensada,
pois do contrrio os trabalhadores tendem a abrir linhas de fuga no interior das lgicas
de produo e tendem a construir uma produo ao seu modo. O homem, portanto, em
suas atividades produtivas, tende sempre a buscar maneiras de exercer sua autonomia e
criatividade por meio do trabalho vivo em ato. Caso contrrio, desinteressa-se,
desmotiva-se e produz menos a no ser que controlado e coagido (Merhy, 2002).

O trabalho vivo em ato nos convida a olhar para duas dimenses: uma, a da atividade
como construtora de produtos, de sua realizao por meio da produo de bens, de
diferentes tipos, e que est ligada realizao de uma finalidade para o produto (para
que ele serve, que necessidade satisfaz, que valor de uso ele tem).

A outra dimenso a que se vincula ao produtor do ato, o trabalhador, e sua relao com
seu ato produtivo e os produtos que realiza, bem como com suas relaes com os outros
trabalhadores e com os possveis usurios de seus produtos. Detalhar estas duas
dimenses fundamental para entendermos o que o trabalho como prtica social e
prtica tcnica. Como ato produtivo de coisas e de pessoas.
Como produtor de bens, o trabalhador est amarrado a uma cadeia material dura e
simblica, pois o valor de uso do produto dado pelo valor referente simblico que
carrega, construdo pelos vrios atores sociais em suas relaes. J o valor de troca de
um produto est amarrado forma com que funciona uma sociedade historicamente
fabricadas pelos homens, tal como a capitalista em que vivemos, hoje.

Se para a produo de carro o valor referente simblico servir para transportar ou,
mostrar status, para a produo da sade o referente simblico ser cuidado ou vender
procedimentos para ganhar dinheiro. Depende de quem est em cena, seu lugar social,
seu lugar no processo produtivo, seus valores culturais, entre vrias outras coisas.

***

O trabalho em sade

As prticas de sade como toda atividade humana so atos produtivos, pois modificam
alguma coisa e produzem algo novo. Configuram, portanto, trabalho porque visam
produzir efeitos, buscam alterar um estado de coisas estabelecido como necessidades
Assim, alm de orientadas pelos saberes cientficos, so tambm constitudas a partir de
sua finalidade social, que historicamente construda.

Ou seja, o trabalho em sade tem compromisso com necessidades sociais (relacionadas

infraestrutura produtiva da sociedade) (Gonalves, 1994) e com as necessidades de seu
usurio direto. Esse usurio direto busca o consumo de aes de sade, que lhe
proporcionam algo com valor de uso fundamental: mant-lo vivo e com autonomia para
exercer seu modo de andar a vida (Campos, 1991 e 1992).

Alm disso, nos servios de sade, o ato da produo e o do consumo do produto

ocorrem ao mesmo tempo, configurando uma relao interseora (de interseo).
Quando um trabalhador de sade encontra-se com o usurio no interior de um processo
de trabalho dirigido produo de atos de cuidado, estabelece-se entre eles um espao de
interseo que sempre existir, em ato, em seus encontros. Portanto, no processo de
trabalho em sade h um encontro do agente produtor (com suas ferramentas
conhecimentos, equipamentos) e do agente consumidor (com suas intencionalidades,
conhecimentos e representaes), que torna o agente consumidor parte objeto daquele ato
produtivo, mas ainda agente, que interfere no processo.

Retomando algumas de nossas consideraes anteriores: a ao intencional do trabalho

realiza-se num processo em que o trabalhador, por meio do trabalho vivo em ato, captura
interessadamente um objeto/natureza para produzir bens/produtos. O trabalho em si o
trabalho vivo e os instrumentos de trabalho e a organizao do processo de trabalho so o
trabalho morto (ou seja, so produto de um trabalho vivo anterior).

O trabalho em sade, que se realiza sempre mediante o encontro entre trabalhador e

usurio, centrado no trabalho vivo em ato, que consome trabalho morto visando
produo do cuidado (Merhy, 1998). um processo de produo que opera com altos
graus de incerteza e que marcado pela ao territorial dos atores em cena, no ato
intercessor do agir em sade (Merhy, 1997).
Analisando o trabalho do mdico, Ricardo Bruno Mendes Gonalves considerava que o
profissional opera com um saber que lhe possibilita apreender seu objeto, quais sejam
as manifestaes patolgicas (medicamente definidas) instaladas no corpo biolgico.
Essa apreenso no seria um processo puramente intelectual, mas se desdobraria em
tcnicas materiais e no materiais. Assim, os instrumentos de trabalho deveriam ser
compreendidos como um momento de operao do saber no trabalho mdico. essa
dimenso tecnolgica do trabalho mdico que lhe permitiria responder s especificidades
de cada situao, reinterpretar a cincia e articular o social concreto nas possibilidades
cientficas. Tecnologias materiais seriam os instrumentos de trabalho e as tecnologias
imateriais seriam os saberes (Gonalves, 1994).

Partindo desta anlise, vamos alm. Consideramos que, no encontro entre o mdico e o
usurio, este profissional de sade utiliza caixas de ferramentas tecnolgicas para agir
nesse processo de interseo. Ferramentas tecnolgicas, como saberes e seus
desdobramentos materiais e imateriais, que fazem sentido de acordo com o lugar que
ocupam nesse encontro e conforme as finalidades que almeja.

Seriam trs tipos de caixas de ferramentas: uma vinculada propedutica e aos

procedimentos (diagnsticos e teraputicos), outra aos saberes e outra s relaes
trabalhador-usurio, cada uma delas expressando processos produtivos singulares
implicados em certos tipos de produtos.

A primeira caixa de ferramentas a que permite manusear o estetoscpio, o endoscpio e

outros equipamentos que possibilitam perscrutar, acessar dados fsicos, exames
laboratoriais e imagens, necessrios para alimentar o raciocnio clnico e tambm todos
os outros equipamentos e medicamentos utilizados nas intervenes teraputicas. Esses
processos consomem trabalho morto (das mquinas) e trabalho vivo de seus operadores.
A essas chamamos tecnologias duras

A segunda caixa de ferramentas permite processar o olhar do mdico sobre o usurio,

como objeto de sua interveno, em um processo de apreenso de seu mundo e de suas
necessidades a partir de um certo ponto de vista. Esse olhar construdo a partir de certos
saberes bem definidos, como a clnica,a epidemiologia (trabalho morto, pois produzido
anteriormente), mas no momento concreto do agir do mdico, mediante seu trabalho vivo
em ato, em sua interao com o usurio (imprevisto, singular), h uma mediao imposta
- pela incerteza e pela situao especfica ao raciocnio clnico do mdico. Esse
sempre um territrio de tenso entre a dureza do olhar armado e do pensamento
estruturado e a leveza exigida pelo usurio. a partir deste terreno que os produtos da
primeira caixa de ferramentas ganham significados como atos de sade. E como no h
um s modo de realizar o ato clnico, pode predominar a dureza (e os processos mais
estruturados) ou pode predominar a leveza (e os processos mais maleveis, mais
permeveis). s tecnologias operantes nesse territrio chamamos tecnologias leve-duras.

A terceira caixa de ferramentas a que permite a produo de relaes envolvidas no

encontro trabalhador-usurio mediante a escuta, o interesse, a construo de vnculos, de
confiana; a que possibilita mais precisamente captar a singularidade, o contexto, o
universo cultural, os modos especficos de viver determinadas situaes por parte do
usurio, enriquecendo e ampliando o raciocnio clnico do mdico. Os processos
produtivos nesse espao s se realizam em ato e nas intercesses entre mdico e usurio
nesse territrio que a tica do exerccio profissional e os saberes sobre a relao
mdico-paciente adquirem importncia, evidenciando a relevncia do trabalho vivo do
mdico nesse momento. tambm neste territrio das relaes, do encontro, de
trabalho vivo em ato que o usurio tem maiores possibilidades de atuar, de interagir, de
imprimir sua marca, de tambm afetar. s tecnologias envolvidas na produo desse
encontro chamamos leves.

Dependendo de como se combinam esses trs tipos de tecnologias, configuram-se

distintos modelos de ateno sade. Por exemplo, na medicina tecnolgica h um
empobrecimento da caixa de ferramentas das tecnologias leves, deslocando-se o arranjo
tecnolgico para uma articulao especial entre as tecnologias duras e leve-duras, a ponto
de o mdico reduzir-se a uma unidade de produo de procedimentos, que passa a ser o
ato de sade pretendido.

***

Composio tecnolgica do trabalho em sade e produo do cuidado

No campo da sade o objeto a produo do cuidado, por meio da qual se espera atingir
a cura e a sade, que so, de fato, os objetivos que se quer atingir.Entretanto, a vida real
dos servios de sade tem mostrado que, conforme os modelos de ateno adotados, nem
sempre a produo do cuidado est efetivamente comprometida com a cura e a promoo.

Do ponto de vista dos usurios, os estudos e reportagens revelam que, em geral, eles
reclamam da falta de interesse e de responsabilizao dos diferentes servios em torno de
si e de seus problemas. Os usurios se sentem inseguros, desamparados, desinformados,
desrespeitados, desprezados.

Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial essa? Atinge s um tipo especfico de
abordagem dos problemas de sade, como a expressa pelo trabalho mdico? Ou uma
crise global do setor? possvel, a partir desta crise identificada em torno do usurio,
propor um modo diferente de produzir aes de sade?

Um profissional de sade quando vai atuar mobiliza ao mesmo tempo seus saberes e
modos de agir, definidos em primeiro lugar pela existncia de um saber muito especfico
sobre o problema que vai enfrentar, ao qual se superpe um saber territorializado de seu
campo profissional de ao, ambos sobrepostos por um territrio que marca a dimenso
cuidadora sobre qualquer tipo de ao profissional.

Na produo de um ato de sade sempre coexistem os vrios ncleos, mas podemos dizer
que o modelo assistencial que predomina em nossos servios centralmente organizado a
partir dos problemas especficos e em que se relega a um plano irrelevante a dimenso
cuidadora. Podemos tambm afirmar que a ao de outros profissionais de sade
subjugada lgica dominante do trabalho mdico, tendo todas elas seu ncleo cuidador
empobrecido, estando todas tambm orientadas produo de procedimentos.
Ora, a conformao tecnolgica concreta operada pelos modelos de ateno produto de
um processo de disputas entre os vrios atores interessados neste lcus de ao social.
Esses processos de definio em torno do para que se organizam os modos
tecnolgicos de atuar em sade so sempre implicados social e politicamente por
agrupamentos de foras que tm interesses no que se est produzindo, impondo suas
finalidades neste processo de produo.

Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de poderes (polticos, tcnicos e

administrativos) na sociedade contempornea, os ncleos vinculados s tecnologias duras
e leve-duras encontram terreno favorvel para se imporem sobre os outros ncleos.
Superar esta conformao exige operar com dispositivos que possibilitem redefinir os
espaos de relaes entre os vrios atores envolvidos nestes processos, alterando a misso
dos estabelecimentos de sade, ampliando os modos de produzir atos de sade. Novos
arranjos, novas combinaes tecnolgicas em que o peso das tecnologias leves seja maior
e em que as necessidades dos usurios ocupem um lugar central.

Retomando nossas consideraes iniciais a respeito dos atos de sade, relembramos que a
produo de atos cuidadores diz respeito a todos os seres humanos o modelo mdico-
hegemnico que desvaloriza e deslegitima os outros saberes sobre sade, os que no
tomem o corpo biolgico como objeto e os que no se baseiem em conhecimentos ditos
cientficos sobre o tema.

Ora, territrio das aes cuidadoras, informado pelas tecnologias relacionais, de

domnio no somente de todos os tipos de trabalhadores que atuam na rea da sade, mas
inclusive dos usurios e de suas famlias. Assim, produzir atos de sade cuidadores
tarefa a ser compartilhada por todos os trabalhadores de uma unidade de sade. Todos
podem acolher, escutar, interessar-se, contribuir para a construo de relaes de
confiana e conforto. E como cada qual faz esse movimento desde um determinado ponto
de vista, mobilizando saberes especficos adquiridos a partir de vivncias concretas, o
compartilhamento desses olhares certamente amplia e enriquece as possibilidades de
compreender e comunicar-se com os usurios dos servios de sade.

E como a construo de relaes se d em ato e nas circunstncias especficas de cada

encontro, no h, a priori, uma hierarquia na capacidade de estabelecer um bom contato,
identificar um problema ou imaginar possibilidades para o seu enfrentamento. Alis, em
geral, de acordo com as circunstncias, so diferentes os membros da equipe de sade
que cumprem um papel mais ativo nesse processo.

Ampliar o olhar e a escuta, possibilitar que a complexidade da vida dos usurios invada
as unidades e a maneira dos trabalhadores compreenderem o processo sade-doena e os
sofrimentos da vida implica tambm colocar o usurio em outro lugar, em outra posio:
a de agente ativo na produo de sua sade e no encontro com os trabalhadores de sade.
Bem diferente do lugar em que hegemonicamente se coloca o usurio, objeto das aes
de sade.

Para comear, na definio/identificao do que sejam necessidades de sade. O olhar

cientificamente armado, tanto pela clnica como pela epidemiologia, tendem a definir
tecnicamente o que so as necessidades de sade legtimas, prioritrias, que devem ser
objeto de ao dos servios de sade.

As necessidades sentidas pelos usurios so, ento, a priori, julgadas e catalogadas como
adequadas ou no ao tipo de servio que se oferece. Assim que os usurios precisam
ser educados para entender onde ser a porta certa para apresentarem suas queixas,
independentemente de quais sejam as respostas disponveis e as que ele imagine
necessitar... Assim que, apesar da promessa de assumir a responsabilidade por um
determinado territrio e de se apresentarem como porta de entrada, as equipes de sade
da famlia ficam extremamente tensionadas ao se defrontarem com a demanda
espontnea, que no se encaixa nas prioridades em torno das quais est organizada a
oferta de aes programadas. Assim que as situaes no reconhecidas como graves ou
envolvendo risco de vida so sempre identificadas nos pronto-socorros e pronto-
atendimentos como demandas que deveriam ser atendidas nas unidades bsicas de
sade..., independentemente do tempo em que isso ocorreria e da sensao de urgncia
percebida pelo usurio (pelo tamanho ou significado do desconforto).

Mas como abrir-se s demandas espontneas se j no h capacidade de absorver mais

nada ou ningum nas agendas sobrecarregadas? Ser difcil sem reorganizar as ofertas,
abrindo espao para a produo de encontros autopoiticos, sem reconhecer potncia para
produo do cuidado nas redes de proteo social, sem reconhecer nos usurios parceiros
na produo da sade nos territrios, sem ter liberdade para propor novos arranjos
organizativos para oferecer cuidados na intensividade necessria a cada situao... Novos
arranjos tecnolgicos fazem-se necessrios!

O usurio reconhecido como agente poderia participar ativamente da construo dos

projetos teraputicos (construdos de modo compartilhado por vrios profissionais), que
levassem em conta outros elementos que no apenas recomendaes a partir do melhor
conhecimento tcnico-cientfico disponvel dirigido aos problemas diagnosticados e
no necessariamente produo dos melhores arranjos para andar a vida.

Atualmente o usurio exerce seu direito de participar na construo do projeto teraputico

no aderindo s propostas que lhe provocam mais desconforto que conforto ou que no
produzem o efeito imaginado/desejado. Os usurios participam produzindo, sozinhos,
unilateralmente, as adaptaes que consideram necessrias s propostas teraputicas
fragmentadas que diferentes profissionais lhe oferecem e que no se articulam entre si,
sem poder contar com a utilizao mais sbia dos conhecimentos tcnico-cientficos
disponveis. So muitas as evidncias de que tomar o usurio como objeto, como caixa
vazia de saberes sobre sade est na base do fracasso em produzir aes efetivas para o
controle do diabetes e da hipertenso, por exemplo (Cyrino, 2006). Novos arranjos
tecnolgicos se fazem necessrios!

Os arranjos hegemnicos so eficazes na produo de respostas pontuais, necessrias e

suficientes em certas situaes (como uma descompensao diabtica, uma pneumonia,
um infarto agudo do miocrdio, uma apendicite etc.) em que a gravidade do caso leva o
usurio a abrir mo de graus da sua autonomia para submeter-se ao tratamento, em que o
foco no problema biolgico leva oferta de medidas potentes para superar a situao de
maior desequilbrio em alguns dias. Mas so ineficazes quando, passado o momento de
crise, o usurio reassume o comando da vida e a governabilidade dos profissionais de
sade sobre sua conduo drasticamente reduzida. que, ento, a negociao se faz
indispensvel!

E no territrio das aes cuidadoras que essa negociao pode acontecer. esse
territrio que pertence aos usurios e a todos os trabalhadores da sade . esse territrio
que configurado a partir do trabalho vivo em ato e da articulao de saberes que
pertencem ao mundo da vida e no esto aprisionados pela razo instrumental. nesse
territrio que se produzem os encontros e a possibilidade de uma construo efetivamente
negociada, pois a que se pode fabricar autonomia para os usurios e o trabalho da
equipe de sade. Por isso o cuidado (e no a clnica) a alma dos servios de sade e a
estratgia radical para defesa da vida. A clnica o territrio das tecnologias leve-duras
pertence aos trabalhadores (e a certos trabalhadores mais que a outros) - portanto uma
negociao em seu territrio pressupe subordinao de uns (desprovidos do saber) por
outros (detentores do saber e da nica verdade cientificamente admissvel). No territrio
das tecnologias leves, os saberes estruturados acerca do corpo de rgos podem ser
apresentados como oferta e no como imposio de um estilo de vida ou de nica
explicao vlida para os desconfortos e sofrimentos.

***

A micropoltica e a produo do cuidado

Como vimos, o trabalho em sade no completamente controlvel, pois sempre est

sujeito aos desgnios do trabalhador em seu espao autnomo, privado, de concretizao
da prtica. Muito longe de ser uma caixa vazia, cada trabalhador tem idias, valores e
concepes acerca de sade, do trabalho em sade e de como ele deveria ser realizado. E
todos os trabalhadores fazem uso de seus pequenos espaos de autonomia para agir como
lhes parece correto, de acordo com seus valores e/ou interesses (Feuerwerker, 2005).

Os servios de sade, ento, so palcos da ao de um time de atores, que tm

intencionalidade em suas aes e que disputam o sentido geral do trabalho. Atuam
fazendo uma mistura, nem sempre evidente, entre seus territrios privados de ao e o
processo pblico de trabalho. O cotidiano, portanto, tem duas faces: a das normas e
papis institucionais e a das prticas privadas de cada trabalhador (Merhy, 2002).

Os gestores (federais, estaduais e municipais do SUS e tambm os das operadoras na

sade suplementar) cumprem um papel decisivo na conformao das prticas de sade
por meio das polticas, dos mecanismos de financiamento etc., mas no governam
sozinhos. Apesar de haver uma direo - os gestores, a quem formalmente cabe governar
- na verdade todos governam: gestores, trabalhadores e usurios.

Carlos Matus diz que todos so agentes da organizao (g) e alguns esto em posio de
alta direo (G). Ento, a verdadeira organizao definida pelo conjunto de aes
governamentais que todos fazem no dia-a-dia. Ou seja, planeja (governa) quem faz
(Matus, 1996).
Quer dizer, ento, que todo ator em situao de governo encontra diante de si outros
atores que tambm governam e disputam com ele a direcionalidade da ao, utilizando
para isso os recursos de que dispem. Claro que os atores em situao de governo
dispem, em princpio, de maior controle sobre recursos, mas eles precisam saber
governar (e necessitam para isso de uma dada caixa de ferramentas, que compe sua
capacidade de governar). Quando um ator joga bem, pode ampliar sua governabilidade.
Esse um elemento fundamental para a gesto das organizaes de sade e para os que
pretendem favorecer a transformao das prticas de sade.

Existem, ento, pelo menos trs campos de tenso que operam dentro das organizaes
de sade (Merhy, 2002):

O territrio das prticas de sade um espao de mltiplas disputas e de constituio

de polticas desenhado a partir da ao de distintos atores, que, dependendo de seus
interesses e capacidade de agir, aliam-se ou confrontam-se na tentativa de afirmar
uma certa conformao da sade que faa sentido. A nica maneira de enfrentar esse
jogo de modo a fazer valer os interesses dos usurios por meio do controle social e
da pactuao poltica.

A produo de atos de sade um terreno do trabalho vivo (isto , um terreno no qual

predominam as tecnologias leves relacionais - em detrimento das tecnologias duras
equipamentos e saberes estruturados). Isso acontece porque a produo de atos de
sade opera sempre com altos graus de incerteza e com grau no desprezvel de
autonomia dos trabalhadores. exatamente essa caracterstica que abre grandes
possibilidades para estratgias que possibilitem a construo de novos valores,
compreenses e relaes, pois h espao para a inveno.

O terreno das organizaes de sade, por ser um espao de interveno de diferentes

atores a partir de suas capacidades de autogoverno, que disputam a orientao do dia-
a-dia com as normas e regras institudas, est sempre tensionado pela polaridade entre
autonomia e controle. Este tambm um espao de possibilidades para a construo
de estratgias que levem os trabalhadores a utilizar seu espao privado de ao em
favor do interesse pblico (dos usurios).

Esses trs campos de tenso so lugares estratgicos para qualquer interveno com o
objetivo de aumentar a governabilidade do gestor ou para definir as possibilidades de
implementao de um desenho organizativo da ateno que seja inovador e que tome as
necessidades dos usurios como centrais.

A interveno pode estar orientada a aumentar a governabilidade do gestor por meio da

ampliao dos controles, impactando os exerccios privados dos profissionais
(restringindo-a, por exemplo, por meio do controle de custos ou por meio da instituio
de programas), atuando sobre as disputas que ocorrem cotidianamente e buscando impor
controle sobre elas e, finalmente, impondo os interesses particulares de alguns como
sendo os interesses de todos.
Mas eles podem ser espaos estratgicos para disparar novos processos de produo da
sade, novos desafios s prticas e conceitos dominantes e novas relaes de poder. A
grande possibilidade de quebra da lgica predominante na sade sua desconstruo no
espao da micropoltica, no espao da organizao do trabalho e das prticas (Merhy,
2002).

A que entram estratgias de gesto como a educao permanente em sade e o apoio

institucional, utilizadas como dispositivo para fabricar coletivos, propiciar a reflexo
sobre o cotidiano, produzir alteridade para analisar as prticas, enfim criar espaos para
que novos pactos de organizao do trabalho possam ser produzidos (Merhy,
Feuerwerker, Ceccim, 2006).

Reconhecendo o cenrio de disputas e diversidade de compreenses, um gestor que

deseja ter chance de governar, ou seja, de influir mais efetivamente no resultado desse
amplo processo oculto de disputa, deve investir na criao de oportunidades para a
explicitao dos diferentes modos de entender a realidade vivida e de conceber as
prticas de sade.

Essas oportunidades se do quando se propicia a constituio de espaos coletivos para

reflexo sobre o processo de trabalho, de modo que os diferentes atores possam conhecer
o conjunto do trabalho que desenvolvido e estabelecer um acordo acerca do para qu
serve o trabalho desse coletivo. Essa uma oportunidade para conhecer e reconhecer o
valor de cada trabalhador na produo de aes de sade e para construir novos
significados para o trabalho de cada profissional. Um espao com tantos atores, com tanta
diversidade de pontos de vista, suscita debates, inquietaes, mobilizao de afetos e
desconfortos.

A condio indispensvel para uma pessoa ou uma organizao decidir mudar ou

incorporar novos elementos sua prtica e aos seus conceitos a percepo de que a
maneira vigente de fazer ou de pensar insuficiente ou insatisfatria para dar conta dos
desafios do trabalho. O olhar do outro muitas vezes funciona como dispositivo para que
cada um ponha em anlise, em questo, seu modo de operar, por isso que o coletivo
fundamental. Conceitos e problemas que pareciam imutveis, inerentes contingncia
das organizaes, passam a ser transformveis, revelando a potncia de cada um dos
atores na medida de sua participao no coletivo.

Diferentemente das caixas vazias orientadas pelas normas, a partir do reconhecimento

dos diferentes valores, saberes, crenas e desejos existentes em um coletivo, pode-se
identificar as suas repercusses e construir novos pactos e novos arranjos acordados entre
os atores envolvidos na produo do trabalho em sade.

Para tanto, necessrio subverter a ordem existente na organizao tradicional, em que

em geral no h espao e nem tempo para escuta e construo coletiva porque o lugar da
tomada de deciso est no pice da pirmide (organograma). necessrio descentralizar
sem perder o norte e para isso precisamos envolver todos para dar cara (identidade)
para o coletivo, debatendo desde definio de objetivos at os mtodos de trabalho.
Somente assim possvel construir novos pactos, que coloquem a favor do interesse do
pblico (dos usurios) a relativa autonomia / liberdade de que os trabalhadores de sade
dispem na concretizao de suas prticas.

***

Os diferentes arranjos tecnolgicos do trabalho em sade e suas possibilidades

Produzir cuidado por meio do trabalho em sade depende da construo de processos

relacionais - entre gestores e trabalhadores, trabalhadores e usurios - que possam
suportar a exposio das implicaes que a produo de cuidado opera. De um lado, a
implicao que nasce do mundo das tecnologias duras e leve-duras. De outro a que
constitui e emerge no plat das tecnologias leves dentro da tenso saber / sabedoria em
torno do mundo singular de cada usurio.

Nas duas primeiras h um domnio do campo do saber - profissional centrado - que marca
fortemente as implicaes, sejam dadas a partir das relaes com as mquinas e
equipamentos e suas maneiras de utiliz-los; seja com os processos relacionais em ato,
porm marcados pela lgica de captura do mundo dos usurios pelos saberes
tecnolgicos, profissionais centrados.

Na terceira, no plat dos encontros intercessores tecnologias leves centrados - expostos

ao trabalho vivo em ato que flui de todos os lados, seja do trabalhador para o usurio, seja
deste para todas as suas conexes relacionais -, h fortemente um campo de disputa pelos
sentidos e significaes do encontro. E no h saber tecnolgico em si - nem a poderosa
clnica ampliada - que d conta do que flui nesse processo. As sabedorias e as conexes
sem saberes especficos operam de modo to intenso quanto, realizando processos,
inclusive teraputicos, quanto os animados no mundo das outras tecnologias e para alm
delas.

No encontro entre trabalhador de sade e usurio, por ser um processo de interseo,

territrio do trabalho vivo em ato, existe sempre uma disputa pelo cuidado que est sendo
construdo.

Engessado pelas normas ou orientado produo de procedimentos, o trabalhador pode

dirigir-se ao usurio como objeto, fragmento de corpo, sobre o qual a melhor interveno,
identificada com base nas evidncias para situaes semelhantes, deve ser produzida. Seu
agir vai somente em uma direo: dele para o outro como seu objeto, negando o agir do
outro e seu saber (apontado como crena), por ser de menor valor cientfico, portanto
no alado posio de um saber tecnolgico produtor de autocuidado legtimo.

Mas o trabalhador tambm pode reconhecer o usurio como gestor legtimo de sua
prpria vida, portador de necessidades, mas tambm de desejos, valores, saberes e
potncias, que precisam ser levadas em considerao, tanto para compreender a
singularidade da situao vivida, como para construir o melhor plano de cuidado. O
trabalhador afeta e deixa-se afetar pelo outro, sua vida e seu contexto e coloca seu saber a
servio do melhor arranjo para aquele usurio conduzir sua vida na nova condio.
Projeto teraputico produzido em conjunto possibilita singularizao do cuidado, de
acordo com necessidades identificadas e recursos disponibilizados.

No encontro trabalhador- usurio, nesse processo de disputa de projetos teraputicos, o

ncleo profissional fica em xeque e o trabalhador procura ir luta para, como regra,
desarticular a reao. Mas poder tambm ir para essa disputa para se reposicionar no
campo das aes de sade e no nos seus ncleos profissionais, dialogando no campo das
tecnologias leves com o usurio, cuja autonomia e vida deveria defender..

Esse talvez seja o olho do furaco de qualquer mudana efetiva dos processos de trabalho
em sade.

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