PROCESO DE ENFERMERA

EXMEN FSICO:
Apariencia General:
Constitucin: se le observa con sobrepeso.
Edad Aparente: Aparenta tener 25 aos.
Estatura: Normal.
Conformacin: Integro.
Caractersticas del lenguaje: Habla claro y entendible.
Postura: posicin erguida.
Movimientos voluntarios Corporales: Camina sin
dificultad.
Movimientos involuntarios: No tiene.
Presentacin Personal: Se le observ limpio, vestido de
acuerdo a la estacin; pero se le not sin peinarse.
Grado de cooperacin: Cooper en un 100%.
Evidencia de enfermedad: Manifiesta sentirse
preocupado con bajo estado de nimo porque ya empieza
sus exmenes en la universidad.

Signos Vitales:
Temperatura Axilar: 36.7C. Normal
Pulso: 77 pul/min. Normal
Respiracin: 18 res/min. Normal.
Presin arterial: 110/80 mmHg. Normal

Medidas Antropomtricas:
Peso: 82 Kg.
Talla: 1.56 m.
IMC: 33.
DX: sobre peso.
 Piel:
De tez tigreo Piel normal.
No presenta lesiones.
T Normal 36.7C

Cabeza:
Es de forma ovalada.
tamao simtrico
Buena implantacin de cabello.
Estado de higiene: Buena.
Cara:
Es de forma larga.
Ojos:
Tiene ceja pobladas.
Prpados hinchados.
Ojeras notorias.
Refiere Visin borrosa.
color de ojos marrones claros
Odo:
Es de forma normal. Pabelln auricular integro.
Tiene buena audicin
Refiere Presencia de zumbido.

Nariz:
Pequea.
Fosas nasales permeables.
No presenta lesiones.

Cavidad Oral:
 Labios ligeramente resecos y delgados
Regular estado de higiene bucal
Presencia de sarro.
Lesiones: No.
Cuello:
Movimientos activos.
Forma cilndrica, mediana.
Trax:
Simtrico.
Altura normal
No presenta lesiones.
Esternn:
Forma normal.
No presenta lesiones.
Pulmones:
Buen pasaje de aire
no presenta lesiones
ruidos normales.
18 respiraciones por minuto.
Corazn:
64 pulsaciones por minuto.
Latidos Cardiacos normales.
P.A: 110/80mmHg Normal
No presenta lesiones
Espalda:

No presencia de lesiones.
Refiere dolor lumbar
Columna asimtrica
Sistema Musculo Esqueltico:
Posicin erguida
Camina sin dificultad
 Extremidades superiores e inferiores.
Genitales masculinos:
Buena eliminacin urinaria, no presenta ardor al orinar
No presencia de lesiones
Examen rectal.
Buen control de esfnteres no presenta lesiones
Deposiciones normales 2 veces al da.
Sistema nervioso:
No presenta lesiones
Se orienta en el espacio tiempo y persona

H.- AYUDAS DIAGNSTICAS:

Exmenes de Laboratorio: Glucosa: 110mg/dl
Pruebas especiales: ninguna

I.- DIAGNSTICO MDICO:

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS:

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Paciente Adulto joven paciente refiere dolores de

Edad: 22aos. cabeza muy frecuente.

T: 36, 7C normal
Refiere visin borrosa
Pulso: 77pul/min. Normal
Refiere zumbido de odos
Respiracin: 18 res/min. Normal
Se le observa en buen estado de Sistema muscular
higiene corporal.
esqueltico
Constitucin: Se le Observa con
un sobrepeso. Posicin erguida

Cavidad Oral: Camina sin dificultad

Labios ligeramente resecos y

delgados
Regular estado de higiene bucal
Presencia de sarro
Pesa 82 kg.
Talla: 1, 56 m IMC: 303sobre peso
Presencia de canas
Presin arterial 110/80mmHg
DIAGNSTICO MDICO:
Diabetes Mellitus

Hipertensin Arterial.

Piel:
Tiene ceja pobladas.
Prpados hinchados.
Ojeras notorias.
Refiere Visin borrosa.
 color de ojos marrones claros

VALORACIN SEGN PATRONES DE RESPUESTA HUMANA:

Patrn Intercambio: Paciente presenta sobrepeso por hacer
desarreglo en la dieta ingiriendo alimentos no aptos para su
salud.
-Presenta regular estado de higiene bucal y presencia de sarro.
Patrn de relaciones: Manifiesta sentirse preocupado con bajo
estado de nimo porque ya empieza sus exmenes en la
universidad.