2.11.

Askep Lansia Pada Pasien Demensia

I. Identitas/Data Biografis Pasien

a. Nama : Tn.J
b. Umur : 80 tahun
c. Pendidikan terakhir : SD
d. Agama : Hindu
e. Status perkawinan : Sudah menikah
f. Alamat : Dukuh Gong Mengwitani
g. Telepon : -
h. Jenis kelamin : Laki-laki
i. Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. S
j. Tanggal Masuk RS : 23 November 2014
k No. Registrasi : 11-79-90
m. Ruangan/Kamar : VIP Melati / 02
n. Golongan Darah :-
o. Tanggal Pengkajian : 23 November 2014
p. Tanggal Operasi :-
q. Diagnosa Medis : Dimensia

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Hubungan Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dukuh Gong Mengwitani

41
 b. Anak
1). Nama : Ny. S
2). Alamat : Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu
3). Hidup/mati : Hidup

III. Riwayat Keluarga

Keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti: TBC, Hepatitis

IV. Riwayat Pekerjaan

Klien mengatakan saat masih muda bekerja sebagai petani sekarang ini klien hanya tinggal
dirumah tidak bekerja seperti sebelum nya dikarenakan kondisi fisiknya yang semakin
melemah serta faktor usia yang semakin tua.

V. Riwayat Lingkungan Hidup

Klien tinggal di Desa Mengwitani, kondisi rumah cukup bersih, ada ventilasi, ada jendela, kamar
pasien cukup bersih, kamar mandi dan WC tertutup, dan ada tempat pembuangan sampah.

VI. Riwayat Rekreasi

Klien mengatakan bahwa dirinya jarang pergi untuk rekreasi. Waktunya hanya dihabiskan
dirumah untuk berkumpul dengan anak dan cucunya yang tinggal di depan rumahnya.

VII. Sumber / Sistem Pendukung yang Digunakan

Klien mengatakan jika dirinya sakit biasanya pergi ke dokter karena merupakan salah satu
pelayanan kesehatan yang terdekat dengan rumahnya.

VIII. Kebiasaan Ritual

Sebelum sakit: klien mengatakan sembahyang 1x sehari.
Saat sakit : klien hanya bisa sembahyang ditempat tidur saja.

IX. Status Kesehatan Saat Ini

42
 a. Obat-obatan
klien mengatakan mengkonsumsi obat hipertensi
b. Status Imunisasi
Status imunisasi klien lengkap
c. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
d. Penyakit yang diderita
Klien mengatakan bahwa dirinya sering merasa pusing (nyeri kepala), pusing dirasakan saat
beraktivitas dan hampir sering. Klien mengatakan seperti dipukul-pukul dan menunjukan skala
nyeri 2. Pasien sering memegang kepalanya yang sakit dan tampak lemah. Pandangan kabur saat
jalan, kepala seperti berputar-putar dan terkadang seperti akan jatuh sehingga klien sangat
berhati-hati saat akan berjalan. Klien mempunyai penyakit hipertensi.
e. Nutrisi
Klien mengatakan sehari makan 3 kali, makan hanya habis 1 porsi dengan nasi, lauk pauk dan
terkadang tanpa sayuran.

X. Status Kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius, klien hanya mengeluhkan
pusing, pandangan kabur saat jalan dan terkadang seperti akan jatuh. Hal ini dirasakan 2 tahun
yang lalu.

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. TTV TD: 160/90 mmHg Nadi : 90 kali/menit Suhu : 37OC
RR : 22 kali/menit
d. Integumen : CRT > 2 detik,turgor kulit jelek, kulit sawo matang, kriput
e. Kepala : Mesochepal, tidak ada kelainan
f. Mata : Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, bentuk simetris,
pandangan kabur, fungsi penglihatan berkurang
g. Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran berkurang
h. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip
i. Mulut : bentuk simetris, pengecapan normal
j. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
43
 k. Payudara : Simetris
l. Paru-paru : I : Bentuk simetris
P : Taxtil fremitus sama, pengembangan dada sama
P : Sonor
A :Vesikuler, irama teratur
m. Jantung : I : Bentuk simetris
P : Ictus cordis teraba di ics 5 dibawah puting susu
P : Redup/ pekak
A : Reguler
n. Gastrointestinal : I : Simetris, tidak ada bekas luka
A : Bising usus 8 x/ menit
P: Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
o. Perkemihan : BAK klien lancar, tidak ada keluhan
p. Genetalia : Tidak ada keluhan, sudah menopause
q. Muskuluskeletal : Cukup kuat untuk berjalan dan membawa barang yang
tidak terlalu berat
r. System Syaraf Pusat : Tidak ada keluhan
s. System endokrin : Tidak ada keluhan
t. System immune : Klien terlihat masih bugar, tidak ada keluhan
u. System pengecapan : Fungsi pengecapan berkurang
v. System penciuman : Fungsi penciuman berkurang
w. Psikososial : Klien ramah terhadap tetangga

XII. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial

a. Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
44
 berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh skor A. Maka lansia tsb mempunyai Kemandirian
dalam aktivitas sehari-hari.

b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mentol Status Questionnaire (SPMSQ)
Skor No. Pertanyaan Jawaban
+ -
Tanggal berapa hari ini? 19 Februari 2014
+ Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Sabtu
+ Apa nama tempat ini? Jatimulya
Berapa nomor telpon Anda? -
Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien
tidak mempunyai telepon)
+ Berapa umur Anda? 80 tahun
Kapan Anda lahir? 1935
Siapa presiden Indonesia sekarang? Susilo Bambang
Yudhoyono
Siapa presiden sebelumnya? Megawati Soekarno
Putri
Siapa nama kecil ibu Anda? Siti Saniyah
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 17, 14, 11, 8, 5, 2
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total 7
Penilaian SPMSQ
Kesalahan 5 - 7 : fungsi intelektual sedang
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh kesalahan 6. Maka lansia tsb mempunyai fungsi
intelektual sedang.

c. Pengkajian Status Psikologis

Skala Depresi Yessavage
Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda?(tidak)(ya)
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktifitas dan minat Anda? (ya) (tidak)

45
 3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?(ya)(tidak)
4. Apakah Anda sering bosan?(ya)(tidak)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?(tidak)(ya)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda?(ya)(tidak)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu?(tidak)(ya)
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan melakukan sesuatu
yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan Anda daripada
yang lainnya?(ya) (tidak)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?(tidak)(ya)
11. Apakah Anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang? (tidak)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)(ya)
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan?(ya)(tidak)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)
Analisa hasil :
Jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1. (nilai poin 1 untuk setiap respons yang
cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan)
Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh nilai 3. Maka lansia tsb tidak mengalami depresi.

d. Pengkajian Status Sosial

APGAR keluarga
N Fungsi Uraian Skore
o.
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali 1
pada keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Pertumbuh Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) 2

46
 an saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman- 1
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai
5. Pemecaha Saya puas dengan cara teman-teman saya 2
n dan saya menyediakan waktu bersama-
sama
Analisa hasil :
Skor : 8-10 : fungsi sosial normal
Skor : 5-7 : fungsi sosial cukup
Skor : 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh nilai 8. Maka lansia tsb mempunyai fungsi sosial
normal.

XIII. ANALISA DATA

No. Data Penyebab Masalah

Ds:
Klien mengatakan sulit
melakukan kegiatan Kekakuan dan Hambatan mobilitas
1.
Do: kelemahan otot fisik
Tremor saat beraktivitas

Ds:
Klien mengatakan sulit
berpikir
Degenerasi
Do: Perubahan proses
2. neuronal dan
Klien terlihat bingung dan berfikir
demensia progresif
disorientasi waktu,
tempat, dan orang

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

47
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan dan kelemahan otot.
2. Perubahan proses berfikir berhubungan dengan degenerasi neuronal dan demensia progresif

XV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1. Hambatan mobilitas Kaji mobilitas yang Mengetahui tingkat
fisik berhubungan ada dan observasi kemampuan klien
dengan kekakuan dan peningkatan dalam melakukan
kelemahan otot. kerusakan. Kaji secara aktivitas.
teratur fungsi motoric. Meningkatkan
Lakukan program koordinasi dan
latihan yang ketangkasan,
meningkatkan menurunkan kekakuan
kekuatan otot. otot dan mencegah
Lakukan latihan kontraktur bila otot
postural. tidak digunakan.
Anjurkan mandi air Melawan
hangat dan masase kecenderungan kepala
otot. dan leher tertarik ke
Bantu klien depan dan ke bawah.
melakukan latihan Membantu otot-otot
ROM, perawatan diri, rileks saat melakukan
sesuai toleransi. aktivitas pasif dan aktif
Kolaborasi dengan dan mengurangi nyeri
ahli fisioterapi untuk otot akibat spasme yang
latihan fisik klien. mengakibatkan
Ajarkan teknik kekakuan.
berjalan khusus. Memelihara
fleksibelitas sendi

48
 sesuai kemampuan.
Peningkatan
kemampuan dalam
mobilisasi ekstremitas
dapat ditingkatkan
dengan latihan fisik
oleh tim fisioterapis.
Untuk menyeimbangi
gaya berjalan menyeret
dan kecenderungan
tubuh condong ke
depan.
2. Perubahan proses Kurangi konfusi Stimuli yang sederhana
brpikir berhungan lingkungan dengan dan terbatas akan
dengan degenerasi cara (1) Pendekatan memfasilitasi
neuronal dan demensia dengan cara interpretasi dan
progresif. menyenangkan dan mengurangi distorsi
kalem, (2) Cobalah input, perilaku yang
agar mudah ditebak dapat ditebak kurang
dalam sikap dan mengancam dibanding
percakapan perawat, perilaku yang tidak
(3) Jaga lingkungan dapat ditebak; alat
tetap sederhana dan bantu ingatan akan
menyenangkan, (4) membantu pasien untuk
Pertahankan jadwal mengingat.
sehari-hari yang Isyarat lingkungan akan
teratur, (5) Alat bantu meningkatkan orientasi
mengingat sesuai yang terhadap waktu, tempat,
diperlukan. dan orang serta
Tingkatkan isyarat individu akan mengisi
lingkungan dengan kesenjangan ingatan

49
 cara (1) Perkenalkan
diri perawat setiap
berinteraksi dengan
pasien, (2) Panggil
pasien dengan dan berfungsi sebagai
menyebutkan pengingat.
namanya, (3) Berikan
isyarat lingkungan
untuk orientasi waktu,
tempat, dan orang.

XVI. IMPLEMENTASI
Diagnosa
No. Implementasi Rasionalisasi
Keperawatan
1. Hambatan mobilitas Mengkaji mobilitas Mengetahui tingkat
fisik berhubungan yang ada dan kemampuan klien
dengan kekakuan dan observasi peningkatan dalam melakukan
kelemahan otot. kerusakan. Mengkaji aktivitas.
secara teratur fungsi Meningkatkan
motoric. koordinasi dan
Melakukan program ketangkasan,
latihan yang menurunkan kekakuan
meningkatkan otot dan mencegah
kekuatan otot. kontraktur bila otot
Melakukan latihan tidak digunakan.
postural. Melawan
Menganjurkan mandi kecenderungan kepala
air hangat dan masase dan leher tertarik ke
otot. depan dan ke bawah.
Membantu klien Membantu otot-otot
melakukan latihan rileks saat melakukan
410
 aktivitas pasif dan aktif
dan mengurangi nyeri
otot akibat spasme yang
mengakibatkan
kekakuan.
Memelihara
ROM, perawatan diri,
fleksibelitas sendi
sesuai toleransi.
sesuai kemampuan.
Mengkolaborasikan
Peningkatan
dengan ahli fisioterapi
kemampuan dalam
untuk latihan fisik
mobilisasi ekstremitas
klien.
dapat ditingkatkan
Mengajarkan teknik
dengan latihan fisik
berjalan khusus.
oleh tim fisioterapis.
Untuk menyeimbangi
gaya berjalan menyeret
dan kecenderungan
tubuh condong ke
depan.
2. Perubahan proses Mengurangi konfusi Stimuli yang sederhana
berpikir berhungan lingkungan dengan dan terbatas akan
dengan degenerasi cara (1) Pendekatan memfasilitasi
neuronal dan demensia dengan cara interpretasi dan
progresif. menyenangkan dan mengurangi distorsi
kalem, (2) Cobalah input, perilaku yang
agar mudah ditebak dapat ditebak kurang
dalam sikap dan mengancam dibanding
percakapan perawat, perilaku yang tidak
(3) Jaga lingkungan dapat ditebak; alat
tetap sederhana dan bantu ingatan akan
menyenangkan, (4) membantu pasien untuk

411
 Pertahankan jadwal
sehari-hari yang
teratur, (5) Alat bantu
mengingat sesuai yang
diperlukan. mengingat.
Meningkatkan isyarat Isyarat lingkungan akan
lingkungan dengan meningkatkan orientasi
cara (1) Perkenalkan terhadap waktu, tempat,
diri perawat setiap dan orang serta
berinteraksi dengan individu akan mengisi
pasien, (2) Panggil kesenjangan ingatan
pasien dengan dan berfungsi sebagai
menyebutkan pengingat.
namanya, (3) Berikan
isyarat lingkungan
untuk orientasi waktu,
tempat, dan orang.

XVII. EVALUASI

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan dan kelemahan otot dapat
teratasi.
2. Perubahan proses berpikir berhungan dengan degenerasi neuronal dan demensia progresif
dapat teratasi.

412