RESOLUO - RDC N 48, DE 2 DE JUNHO DE 2000

A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria no uso

da atribuio que lhe confere o art. 11, inciso IV do Regulamento da ANVS
aprovado pelo Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, em reunio realizada em
31 de maio de 2000, considerando o que estabelece a Portaria GM/MS n 2616
de 12/05/98, publicada no DOU de 13/05/98, para a Avaliao da Qualidade
das Aes de Controle de Infeco Hospitalar; considerando a necessidade de
implementar aes que venham contribuir para a melhoria da qualidade da
assistncia sade; considerando que aes, sistematicamente desenvolvidas
para reduzir ao mximo possvel a incidncia e a gravidade das infeces
hospitalares, implicam na reduo de esforos, complicaes e
recursos;considerando que compete Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
prestar cooperao tcnica s Vigilncias Sanitrias Estaduais, Municipais e do
Distrito Federal, a fim de orient-las para o exato cumprimento e aplicao das
diretrizes estabelecidas pela legislao sanitria pertinente, adota a seguinte
Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua
publicao.

Art. 1 Fica aprovado o Roteiro de Inspeo do Programa de Controle de

Infeco Hospitalar, anexo a esta Resoluo.
Art. 2 Esta Resoluo de Diretoria Colegiada entra em vigor na data de
sua publicao.
GONZALO VECINA NETO

ANEXO

ROTEIRO DE INSPEO DO PROGRAMA DE CONTROLE DE

INFECO HOSPITALAR

OBJETIVO:

Este Roteiro estabelece a sistemtica para a avaliao do cumprimento

das aes do Programa de Controle de Infeco Hospitalar.

DEFINIES:

Para efeito desta Resoluo so adotadas as seguintes definies:

Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH: grupo de

profissionais da rea de sade, de nvel superior, formalmente designado para
planejar, elaborar, implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de
Infeco Hospitalar, adequado s caractersticas e necessidades da Unidade
Hospitalar, constituda de membros consultores e executores.
Controle de Infeco Hospitalar CIH: aes desenvolvidas visando a
preveno e a reduo da incidncia de infeces hopitalares;
Correlato: produto, aparelho ou acessrio no enquadrado nos conceitos
de medicamentos, drogas, saneantes domissanitrios e insumos
farmacuticos.
 Infeco Hospitalar IH:. a infeco adquirida aps a admisso do
paciente na Unidade Hospitalar e que se manifesta durante a internao ou
aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos
hospitalares; Membros Consultores so os responsveis pelo estabelecimento
das diretrizes para o Programa de Controle de Infeco Hospitalar,
representando os seguintes servios: mdicos, de enfermagem, de farmcia,
de microbiologia e administrao.
Membros Executores representam o Servio de Controle de Infeco
Hospitalar e, portanto, so encarregados da execuo das aes programadas
de controle de infeco hospitalar;
Programa de Controle de Infeco Hospitalar PCIH: conjunto de aes
desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, para a mxima reduo
possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares;
Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares SVEIH:
metodologia para identificao e avaliao sistemtica das causas de infeco
hospitalar, em um grupo de pacientes submetidos a tratamento e ou
procedimentos hospitalares, visando a preveno e a reduo da incidncia de
infeco hospitalar.
Unidade Hospitalar UH: estabelecimento de sade destinado a prestar
assistncia populao na promoo da sade e na recuperao e
reabilitao de doentes

INSPEES

1. As Unidades Hospitalares esto sujeitas inspees sanitrias para a

avaliao da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar e atuao
da CCIH.
2. Auditorias internas devem ser realizadas, periodicamente, pelas
Unidades Hospitalares, atravs de protocolos especficos para verificar o
cumprimento da legislao especfica que trata do Controle de Infeco
Hospitalar.
3. As concluses das auditorias internas devem ser devidamente
documentadas e arquivadas.
4. Com base nas concluses das inspees sanitrias e auditorias
internas, devem ser estabelecidas as aes corretivas necessrias para o
aprimoramento da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar.
5. As inspees sanitrias devem ser realizadas com base no Roteiro de
Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar.
6. Os critrios para a avaliao do cumprimento dos itens do Roteiro de
Inspeo, visando a qualidade e segurana das aes de Controle de Infeco
Hospitalar baseiam-se no risco potencial inerente a cada item.
6.1.Considera-se IMPRESCINDVEL (I) aquele item que pode influir em
grau crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar.
6.2.Considera-se NECESSRIO (N) aquele item que pode influir em
grau menos crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar.
6.3.Considera-se RECOMENDVEL (R) aquele item que pode influir em
grau no crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar.
6.4.Considera-se item INFORMATIVO (INF) aquele que oferece
subsdios para melhor interpretao dos demais itens, sem afetar a qualidade e
a segurana do atendimento hospitalar.
 6.5. Os itens I, N e R devem ser respondidos com SIM ou NO.
6.6. Verificado o no cumprimento de um item I do Roteiro de Inspeo
Inspeo deve ser estabelecido um prazo para adequao imediata.
6.7. Verificado o no cumprimento de item N do Roteiro de Inspeo
deve ser estabelecido um prazo para adequao, de acordo com a
complexidade das aes corretivas que se fizerem necessrias.
6.8. Verificado o no cumprimento de item R do Roteiro de Inspeo, a
Unidade Hospitalar deve ser orientada com vistas sua adequao.
6.9. So passveis de sanes, aplicadas pelo rgo de Vigilncia
Sanitria competente, as infraes que derivam do no cumprimento dos itens
qualificados como I e N no Roteiro de Inspeo, sem prejuzo das aes legais
que possam corresponder em cada caso.

ROTEIRO DE INSPEO

A - Identificao da Unidade Hospitalar.

a) Razo Social

b) C.N.P.J.:

c) Nome fantasia
d) Endereo
CEP______________________
Bairro ____________________
Municpio _________________
U.F.______________________
Fone: ( ) Fax ( )
E-MAIL:

e) Tipo da Unidade Hospitalar

f) Nvel Nmero de leitos:______________
1- Primrio ( )
2- Secundrio ( )
3- Tercirio ( )
Representante Legal:______________________________________________
Responsvel Tcnico______________________________________________
CRM_________
Data de Preenchimento da Identificao da Unidade Hospitalar:
___/____/_______.
Tcnico Responsvel pelo
preenchimento:____________________________________

B- Inspeo do Programa e da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH/CCIH).

SIM NO
1. I Existe CCIH neste hospital?
2. I A CCIH est formalmente
nomeada?
3. N Existe Regimento Interno
desta CCIH? (anexar cpia)
Quais as reas de formao dos membros da CCIH?
4. INF Indique o nmero de cada categoria:
MDICOS:_______________________
ENFERMEIROS:__________________
FARMACUTICOS:_________________
ADMINISTRADOR:________________
OUTROS:________________________
ESPECIFICAR:____________________

SIM NO

5. I Existe PCIH neste hospital?

6. N Existem manuais ou rotinas

tcnico-operacionais visando
a preveno e controle da
Infeco Hospitalar?

6.1. NF Qual (is)?

SIM NO

7. N Existe treinamento
especfico, sistemtico e
peridico do pessoal do
hospital para o controle de
Infeco Hospitalar.?
Qual a periodicidade deste treinamento?
7.1. INF 1. 1 A CADA 6 MESES( )
2. 1 A CADA ANO ( )
3. OUTROS ( )
ESPECIFICAR:__________________________________
_______

SIM NO

8. N As reunies da CCIH
ocorrem regularmente e so
registradas em atas?

8.1. N Os registros das atas

indicam com clareza a
 existncia de um programa
de ao para o CIH no
hospital?

9. R A CCIH participa de
comisso tcnica para
especificao de produtos e
correlatos a serem
adquiridos?

10. N A CCIH realiza o controle

sistemtico da prescrio de
antimicrobianos?

10.1. N Existe formulrio para a

prescrio de
antimicrobianos?

11. N Existem procedimentos

escritos relativos ao uso
racional de Germicidas que
garanta a qualidade da
diluio final?
O Hospital tem servio de limpeza?
12. INF PRPRIO ( )
TERCEIRIZADO ( )

12.1. INF No caso de ser terceirizado, indicar o servio (nome,

endereo completo).

SIM NO

13. N A CCIH estabelece as

diretrizes bsicas para a
elaborao dos
procedimentos escritos do
servio de limpeza?

13.1. N Existem procedimentos

escritos e padronizados do
servio de limpeza?

13.2. N A CCIH supervisiona a

aplicao destes
procedimentos?
14. N A CCIH estabelece programa
de treinamento para o
servio de limpeza?

15. I A CCIH elabora

regularmente relatrios
contendo dados informativos
e indicadores do Controle de
Infeco Hospitalar? (anexar
o mais recente).

15.1. INF Com que periodicidade?

16. N A CCIH divulga os relatrios

entre o Corpo Clnico do
Hospital?

17. N A CCIH comunica

periodicamente Direo e
Comisso estadual/Distrital
a situao do CIH?

17.1. INF Com que periodicidade?

18. R A CCIH promove debates

com a comunidade
hospitalar sobre o CIH?
Qual a periodicidade dos debates?
18.1. INF 1.TRIMESTRAL ( )
2.SEMESTRAL ( )
3.ANUAL ( )
4-OUTROS( )
ESPECIFICAR: _________________________________

SIM NO

19. R Existe consrcio com outros

hospitais para utilizao
recproca de recursos
tcnicos, materiais e
humanos na implantao do
PCIH?
O hospital dispe de
20. N mecanismo para deteco
de casos de Infeco
 hospitalar ps alta:
Ambulatrio de egressos( )
Aerograma( )
Busca fonada( )
Outros:

21. R O hospital dispe de

mecanismo de comunicao
ou integrao com outros
servios de sade para
deteco de casos de
Infeco Hospitalar?

22. I Existem normas e rotinas,

visando limitar disseminao
de microorganismos de
doenas infecto-contagiosas
em curso no hospital, por
meio de medidas de
precauo e isolamento?

23. N Existe poltica de utilizao

de antimicrobianos definida
em cooperao com a
Comisso de Farmcia e
Teraputica?

24. N Existe interao entre a

CCIH e as coordenaes de
CIH municipais e
estaduais/distrital?

25 I Todos os setores do hospital

dispem de lavatrios com
gua corrente, sabo e ou
anti-sptico e papel toalha,
para a lavagem das mos
dos profissionais?

26. I Na ausncia de ncleo

epidemiolgico, a CCIH
notifica aos rgos de
gesto do SUS casos
diagnosticados ou suspeitos
de doenas de notificao
compulsria?
C- Inspeo da CCIH Membros Executores - Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH).

SIM
NO
I A CCIH conta com membros
1. executores?
I Esto formalmente nomeados?
2.
INF Quais as reas de formao dos membros executores da CCIH?
3. Indique o nmero de cada categoria:
ENFERMEIRO( )
MDICOS( )
FARMACUTICOS( )
OUTROS( )
ESPECIFICAR: ______________________________
INF Qual a carga horria destes profissionais?
4. ENFERMEIROS:____________
MDICOS:_________________
OUTROS: _________________
ESPECIFICAR:________________________________________
SIM
NO
Existem procedimentos escritos
5. orientando:
N Lavagem das mos?
5.1
N Biossegurana (exposio a material
5.2 biolgico e acidentes com perfuro
cortantes)?
N Cuidados com catteres
5.3 intravasculares e urinrios?
N Curativos?
5.4
N Limpeza e Desinfeco de artigos?
5.5
N Esterilizao?
5.6
N Limpeza de ambientes?
5.7
N Existe treinamento dos funcionrios
6. para a aplicao dos procedimentos
citados no item 6 acima, realizados
em parceria com outras equipes?
 N Existem registros?
6.1.
N Existe rotina de controle
7. bacteriolgico da gua que abastece
o hospital?
N Existe rotina de limpeza de cada
7.1. caixa d?gua que abastece o
hospital?
N Indicar a frequncia com que
7.2. realizado o procedimento.
8. INF Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH
nas reas destinadas a pacientes crticos:
8.1. Na UTI adulto?
1. DIARIAMENTE( )
2. SEMANALMENTE( )
3. OUTROS( )
ESPECIFICAR:___________
INF UTI neonatal
8.2. 1. DIARIAMENTE( )
2. SEMANALMENTE( )
3. OUTROS( )
ESPECIFICAR:___________
INF UTI peditrica
8.3. 1. DIARIAMENTE( )
2. SEMANALMENTE( )
3. OUTROS( )
ESPECIFICAR: ___________
INF Berrio de alto risco
8.4. 1. DIARIAMENTE( )
2. SEMANALMENTE( )
3. OUTROS( )
ESPECIFICAR:_______________
INF Queimados
8.5. 1. DIARIAMENTE( )
2. SEMANALMENTE( )
3. OUTROS( )
ESPECIFICAR:
INF Hemato-oncolgicos
8.6. 1. DIARIAMENTE( )
2. SEMANALMENTE( )
3. OUTROS( )
ESPECIFICAR:______________
INF SIDA/AIDS
8.7. 1. DIARIAMENTE( )
2. SEMANALMENTE( )
3. OUTROS( )
 ESPECIFICAR:___________
INF Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH a
9 outros setores 1. DIARIAMENTE( )
2. SEMANALMENTE( )
3. OUTROS( )
ESPECIFICAR:_____________
SIM
NO
N Existem programas de imunizao
10. ativa em profissionais de sade em
atividade de risco?
INF Quais?
10.1.
SIM
NO
I Existe Sistema de Vigilncia
11. Epidemiolgica das Infeces
Hospitalares?
INF A Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hopitalares :
11.1. GERAL (todo hospital)( )
POR OBJETIVO( )
DIRIGIDA( )
EM QUAIS SERVIOS:
SIM
NO
N Existe coleta de dados sobre
12. Infeco Hospitalar?
13. INF Qual o processo utilizado?
BUSCA ATIVA? ( )
BUSCA PASSIVA (ficha de notificao/pronturio)?( )
BUSCA MISTA (busca ativa + busca passiva)?( )
SIM
NO
N So levantados os indicadores de
14. Infeco Hospitalar?
Quais os indicadores utilizados no Controle de Infeco Hospitalar:
15.
N Taxa de Infeco Hospitalar?
15.1.
N Taxa de paciente com Infeco Hospitalar?
15.2.
N Taxa de Infeco Hospitalar por procedimento?
15.4.
 N Taxa de Infeco Hospitalar em cirurgia limpa?
15.5. _________________________________________
R Coeficiente de sensibilidade/resistncia dos microorganismos aos
15.6. antimicrobianos?

N Taxa de letalidade por infeco hospitalar

15.8.
INF Qual a taxa de Infeco Hospitalar nos ltimos 12 meses?
16. ____________________________
SIM
NO
N Existe avaliao e priorizao dos
17. problemas com base nestes
indicadores?
N Os membros executores da CCIH
18. realizam anlise do Sistema de
Vigilncia Epidemiolgica, que
permite a identificao de surto em
tempo hbil para medidas de
controle?
R Existem registros de acidentes por
19. perfuro-cortantes em funcionrios?
Qual o nmero de ocorrncias nos ltimos seis meses?
19.1. INF

SIM NO
19.2. N A CCIH tem atuao/apoio ao
funcionrio acidentado por prfuro-
cortantes?
20. I utilizado coletor de urina fechado
com vlvula anti-refluxo?
21. I Existe EPI (Equipamento de Proteo
Individual) para realizao de
procedimentos crticos?
21.1. N O uso do EPI supervisionado pela
CCIH?
22. N Existem recipientes diferenciados
para desprezar os diversos tipos de
resduos hospitalares?
23. INF O Servio de lavanderia :
PRPRIO?( )
TERCEIRIZADO?( )
 SIM NO
23.1. N A lavanderia hospitalar possui
sistema de barreiras?
24. I INF O hospital conta com laboratrio de microbiologia?
24.1 O laboratrio de microbiologia :
PRPRIO( )
TERCEIRIZADO( )

SIM NO
25. N So emitidos relatrios de
sensibilidade/resistncia bacteriana
para o corpo clnico e CCIH?
26. R Existe orientao mdica ou consulta
aos infectologistas da CCIH na
prescrio de antimicrobianos?
27. R A CCIH estabelece medidas de
educao continuada da equipe
mdica em relao prescrio de
antimicrobianos?
28. R So realizadas auditorias internas
para avaliar o cumprimento do PCIH?

29 R Existem registros?

D- Concluso

SIM
NO
1. O PCIH est implementado?
1.1. Em caso afirmativo, informar:
TOTALMENTE( )
PARCIALMENTE( )
SIM
NO
2. A documentao apresentada
demonstra que a CCIH atuante?
3. Os indicadores de Infeco
Hospitalar so compatveis com a
realidade hospitalar observada?
4. H preocupao da CCIH na
divulgao de seus dados?
5. H preocupao da CCIH com a
capacitao tcnica dos proficionais
que atuam no hospital?
6. A partir dos resultados das auditorias
internas foram implementadas aes
corretivas objetivando a melhoria da
qualidade dos servios?
7. Foram evidenciadas alteraes nos
indicadores de Controle de Infeco
Hospitalar mediante a realizao de
capacitao e treinamento contnuo?

8. Est evidenciado o
comprometimento e apoio da
Direo para a implementao do
PCIH?
9. Pessoas Contatadas:

10. Nome, N de Credencial e Assinatura dos Inspetores:

11. Data: