ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Apellido paterno apellido materno Nombres

Fecha de nacimiento Lugar Telfono

Domicilio- calle No. Poblacin

Informante Vnculo

Escolaridad actual
II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre

Escolaridad Edad Ocupacin

Antecedentes mrbidos significativos por lnea materna (ej. Retraso mental,

enfermedades graves, problemas de lenguaje y/o aprendizaje, enfermedades
mentales, etc)

Nombre del padre

Escolaridad Edad Ocupacin

antecedentes mrbidos significativos por lnea paterna

No. hijos Fratra Datos relevantes

III. ANTECEDENTES PRENATALES
MES SI NO
Uso de medicamentos no formulados durante el embarazo
golpes y/o cadas en el embarazo
fiebres altas en el embarazo
enfermedades
alto riesgo
sntomas de prdida
adicciones (drogas, cigarro, alcohol)
otros

IV. ANTECEDENTES PERINATALES

Lugar del parto semanas de gestacin espontneo o cesrea

Peso Talla Apgar

Dificultades en el parto y nacimiento

V. ANTECEDENTES POSTNATALES
Clnicos Especificacin edad si no
Enfermedades
Hospitalizaciones
Golpes y/o cadas
Respiratorios
Otitis frecuentes
Dificultades psicomotoras edad si no
Marcha
Sedestacin
Alimentacin
Esfnter
Dental
Malos hbitos
Usa mamadera
Chupa dedo
Usa Chupete
Se cepilla los dientes
Habla como beb
VI. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO LINGSTICO
Inicio tardo y/o dificultades edad si no
Llanto
Balbuceo
Palabra no simblica
Palabra simblica
Combinacin de dos palabras
Frases simples de tres palabras
Conversacin con las dems personas

Describa con sus palabras el lenguaje de su hijo y sus dificultades

VII. ANTECENDENTES SOCIALES RELEVANTES

Expresividad o retraimiento en su comunicacin
Actividad preferida del nio
Relacin con los padres
Relacin con los hermanos
datos relevantes respecto a la situacin econmica y social

NOMBRE EXAMINADOR: ______________________________________________

Firma y timbre