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Informante Vnculo
Escolaridad actual
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre de la madre
V. ANTECEDENTES POSTNATALES
Clnicos Especificacin edad si no
Enfermedades
Hospitalizaciones
Golpes y/o cadas
Respiratorios
Otitis frecuentes
Dificultades psicomotoras edad si no
Marcha
Sedestacin
Alimentacin
Esfnter
Dental
Malos hbitos
Usa mamadera
Chupa dedo
Usa Chupete
Se cepilla los dientes
Habla como beb
VI. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO LINGSTICO
Inicio tardo y/o dificultades edad si no
Llanto
Balbuceo
Palabra no simblica
Palabra simblica
Combinacin de dos palabras
Frases simples de tres palabras
Conversacin con las dems personas
Firma y timbre