HIPOTESIS DIAGNOSTICA

Al realizar la revisin y el anlisis de la historia clnica del paciente y posterior a

esto ejecutado un estudio detallado sobre la enfermedad de base que
presumimos cursa el mismo, expondremos a continuacin las diferentes
patologas que nosotros en base a nuestros conocimientos y haciendo una
comparativa con la sintomatologa que presenta el paciente aseveramos que
posee.

As tambin gracias a la indagacin sobre los distintos antecedentes tenemos

claro que al ser este un hombre de 22 aos de edad, soltero, el mismo que se
declara homosexual desde los 14 aos de edad y con varias parejas sexuales
hasta el momento refiere que desde hace un mes presento sintomatologa que
al ser comparada con la teora medica nosotros podemos decir que el mismo
est cursando con una neumona por Pneumocystis Jirovecii ya que este tipo de
neumona se presenta en pacientes inmunocomprometidos por distinto casos
como puede ser en personas con cncer avanzado, personas con trasplantes de
rganos o en personas con VIH SIDA, en este caso podemos decir que nuestro
paciente es inmunocomprometido a causa del Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida ya que tanto por sus antecedentes personales como patolgicos
aseveramos que se encuentre con esta enfermedad y presente como
complicacin neumona por Pneumocystis Jirovecii debiendo existir a la
exploracin clnica fiebre, tos seca y no productiva disnea de esfuerzo, fatiga,
dolor torcico, sudoracin nocturna, taquicardia, cianosis, crepitos finos,
taquipnea he hipoxemia de igual forma en la radiografa de trax se debe
encontrar ciertas caractersticas de importancia como infiltrados intersticiales
difusos bi o unilaterales y en la tomografa se debe presenciar un hallazgo tpico
como las opacidades en vidrio deslustrado de modo que en nuestro paciente
encontramos fiebre de 38.5c, tos persistente todos los das, sin expectoracin,
disnea de medianos y pequeos esfuerzos en la ltima semana, trax polinsico,
tiraje intercostal, sudoracin nocturna, frecuencia cardiaca aumentada de 108 x
min, labios cianticos, auscultacin con leves sonidos tipo crepito bilaterales,
frecuencia cardiaca elevada con 38 x min, agitado posiblemente a consecuencia
de la disnea, la frecuencia respiratoria y cardiaca elevadas, y con hipoxemia
debido a una desaturacin de O2 de 72% que podra estar dada a causa de la
respiracin superficial. En la radiografa de trax observamos que en este
paciente existe la presencia de infiltrados escasos de predominio intersticial y en
Tomografa computarizada observamos zonas con imagen de vidrio deslustrado,
hallazgo tpico en la neumona por Pneumocystis jirovecii y que la ausencia de
estas imgenes va en contra del diagnstico de esta enfermedad.

Los exmenes de laboratorio de rutina no suelen ser de mucha utilidad para el

diagnstico de esta patologa pero es importante tener en cuenta que un valor
elevado de LDH revela un mal pronstico para el paciente encontrando en el
mismo un valor aumentado de LDH de 800 UI/L, siendo los valores normales de
105 a 333 unidades internacionales por litro (UI/L).

La neumona por Pneumocystis Jirovecii puede diseminarse desde el pulmn a

otros rganos como ganglios linfticos bazo hgado corazn, etc, por lo que no
descartamos que la esplenomegalia que presenta el paciente sea a cauda de
este tipo de neumona.

Encontramos en los exmenes de laboratorio descensos significativos en los

niveles de hemoglobina y hematocrito por lo tanto estamos seguros de que
nuestro paciente presenta anemia debido a que estos parmetros son puntos
evidentes para desarrollar dicha enfermedad, los valores del paciente son
hemoglobina 11 gramos% y hematocrito 33%, por medio de datos extra a la
historia clnica sabemos que el VCM es normal y el HCMV es normal podemos
decir que es anemia normocitica normocrmica la misma que puede estar dada
por la dificultad para alimentarse debido a las enfermedades que presenta o por
por un problema en el bazo ya que el paciente presenta esplenomegalia.

En la literatura mdica encontramos que las alteraciones de la cavidad oral se

presentan durante todo el curso de la infeccin por el VIH. La infeccin primaria
por VIH se ha asociado con candidiasis orofarngea y esofgica. A medida que
la infeccin progresa y el deterioro inmunolgico aumenta, aparecen numerosas
complicaciones orales. En los estadios finales de la infeccin, las
manifestaciones orales tienen una prevalencia muy elevada y a menudo son
graves. La incidencia de candidiasis aumenta al progresar la inmunodeficiencia
celular, sobre todo cuando la cifra de clulas CD4+ disminuye por debajo de 200-
300/mm3. En los pacientes infectados con el VIH se han descrito distintas
manifestaciones clnicas. Las aftas (candidiasis seudomembranosa) son la forma
ms comn. Las aftas afectan a las reas lateral y posterior de la lengua, el
paladar blando y la hipofaringe. La infeccin por Candida puede producir placas
planas y eritematosas, distribuidas del mismo modo que en la forma
seudomembranosa pero sin el caracterstico exudado blanco. La exploracin
fsica y la preparacin de hidrxido potsico (KOH) establecen el diagnstico. A
la comparacin con nuestro paciente observamos en mucosas gingivales y cara
interna de mejillas manchas de color blanquecino con bordes eritematosos,
adems presenta linfocitos CD4 de 198 mm3. Se le realiz prueba de KOH cuyo
resultado fue positivo para Candidiasis y se someti al paciente a una
endoscopia esofgica en la cual se distingui cndida por ende esta es una
patologa ms que complica el cuadro clnico del paciente.

Creemos que nuestro paciente cuenta tambin con un trastorno poco frecuente
como es la enfermedad de Castleman ya que en esta patologa existe formancion
de masas benignas en el tejido de los ganglios linfticos. Hay dos tipos el
unicntrico. Afecta a un solo ganglio linftico y de tipo multicntrica que afecta a
mltiples nodos linfticos y los tejidos linfticos; a veces acompaa el VIH / SIDA.
En la de tipo unicntrico hay sensacin de opresin en el pecho o en el abdomen
que puede causar disfagia, prdida de peso, tos y anemia. En la de tipo
multicntrico hay fiebre, prdida de apetito, nusea, vmitos, prdida de peso,
fatiga, agrandamiento de los ganglios linfticos perifricos, por lo general
alrededor del cuello, clavcula, las axilas y la ingle y esplenomegalia.
Encontrando en el paciente prdida de peso de aproximadamente 5kg, tos
persistente todos los das, anemia (Hemoglobina: 11gr%. disminuido,
Hematocrito: 33%. (disminuido), T axilar 38.5C. (elevado), cuello con
adenopatas bilaterales y esplenomegalia no dolorosa de aproximadamente 5cm
bajo el reborde costal.

Pensamos que nuestro paciente presenta Sarcoma de Kaposi ya que, ya que

esta enfermedad es una alteracin neoplsica vascular que se observa sobre
todo en los varones homosexuales infectados por el VIH en estadio estadio
avanzado o SIDA. Esta patologa causada por el virus herpes tipo 8 humano,
que se transmite por va sexual, provoca lesiones caractersticas como las placas
o los ndulos cutneos de color rojo prpura Las reas ms afectadas son las
piernas, los pies, las membranas mucosas, el paladar blando, la nariz, el tronco,
brazos, las lesiones pueden variar de un tamao pequeo hasta varios
centmetros de dimetro. En su evolucin pueden permanecer estables durante
meses o crecer rpidamente y diseminarse. Nuestro paciente cursa con VIH
SIDA en estadio 4, y una orientacin homosexual, tambin presenta lesiones tipo
ppula en brazo y antebrazo de color rojo vino de bordes regulares y presenta
estas desde hace un ao. (Justificar con la clnica)

Encontramos en el paciente aumento de la temperatura con un valor de 38.5,

aumento de la frecuencia cardiaca con 108 latidos por minuto y aumento de la
frecuencia respiratoria con 38 respiraciones por minuto lo que que podemos decir
que nuestro paciente presenta Sndrome De Respuesta Inflamatoria Sistmica,
ya que cuenta con tres criterios como son la fiebre la frecuencia cardiaca y
frecuencia respiratoria elevadas por encima de sus valores normales.

Pensamos que nuestro paciente presenta sepsis ya que la teora dice que es la
existencia de SRIS con un foco infeccioso, Nuestro paciente presenta SRIS
positivo y tambin un foco infeccioso de tipo multifocal ya que el paciente cuenta
con varias patologas como neumona por pneumocystis jiroveci, sarcoma de
Kaposi por HHV-8, Candidiasis, Toxoplasmosis y no se podra identificar un foco
especifico.
La teora nos dice que el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la
manifestacin clnica ms grave del espectro de enfermedades causadas por la
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La infeccin por el
VIH es bsicamente una enfermedad de transmisin sexual en todo el mundo.
Para la (OMS), la promiscuidad tiene lugar cuando un sujeto tiene ms de dos
parejas sexuales en menos de seis meses. El virus se transmite entre
poblaciones con un riesgo de exposicin ms alto, como son las personas que
se dedican a la prostitucin, sus clientes, los usuarios de drogas por va
parenteral y, sobre todo, los hombres que mantienen relaciones sexuales con
otros hombres. Para lograr la confirmacin de laboratorio de esta infeccin, la
definicin revisada de caso para el control epidemiolgico acepta una prueba
positiva de anticuerpos (una prueba de cribado como el anlisis
inmunoenzimtico [EIA] confirmada por una prueba adicional, como el Western
Blot) o un anlisis virolgico de VIH positivo (como la deteccin del cido nucleico
del virus mediante reaccin en cadena de la polimerasa [PCR] antgeno p24 del
VIH o aislamiento viral). La disfuncin, tanto cualitativa como cuantitativa, de los
linfocitos TCD4+ es el signo patognomnico de la enfermedad producida por el
VIH. Las infecciones oportunistas observadas en las fases avanzadas de la
enfermedad se deben sobre todo a la disminucin en el nmero de estos
linfocitos y a las alteraciones funcionales de stos producidas por la infeccin por
el VIH. Con la confirmacin de laboratorio de la infeccin por VIH y el recuento
de linfocitos T CD4+, los casos se clasifican en uno de los cuatro estadios de
infeccin por VIH (1,2,3 o desconocido). En el estado 1, el paciente no tiene
enfermedades definitorias de SIDA y el recuento de linfocitos T CD4+ de ms o
igual 500 clulas/ul o un porcentaje mayor o igual al 29. En el estado 2, no hay
enfermedades definitorias de SIDA y el recuento de linfocitos T CD4+ es de 200-
499 celulas/ ul. O de un porcentaje del 14-28%. El estadio 3 corresponde al SIDA;
el paciente tiene un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 200 clulas/ul o un
porcentaje menor del 14%, o una enfermedad definitoria de SIDA documentada.
Entre sus manifestaciones clnicas estn fiebre, linfadenopata, sudoracin,
mialgia, artralgia, exantemas, malestar general, letargo, dolor e irritacin de
garganta, anorexia, vmitos, diarrea, cefalea, fotofobia y ulceracin de la piel y
mucosas.
Las tres enfermedades que representan ms del 75% de todas las patologas
iniciales definitorias de SIDA son la neumona por P. jirovecii, el sndrome de
emaciacin progresiva y la candidiasis esofgica.
Segn la OMS el estado 4 se caracteriza por presentar enfermedades como:
Sndrome de emaciacin por el VIH, Pneumocystis jirovecii, Neumona
bacteriana grave recurrente, Infeccin crnica por el virus herpes simple
Candidiasis esofgica (o candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar),
Tuberculosis extrapulmonar, Sarcoma de Kaposi, Infeccin por citomegalovirus,
Toxoplasmosis del sistema nervioso central, Encefalopata por VIH,
Criptosporidiosis crnica (con diarrea), Isosporiasis crnica.

Con relacin a nuestro paciente se considera como promiscuo debido a que ha

tenido tres parejas sexuales en dos aos. Es homosexual. No usa preservativo.
El paciente presenta una carga viral de 280.000 copias x ml de virus. A las
pruebas de confirmacin de laboratorio Western Blot +, ELISA+, VIH+. Con la
confirmacin de laboratorio de la infeccin por VIH y el recuento de linfocitos T
CD4+ de acuerdo a la clasificacin de los 4 estadios de la infeccin de VIH
nuestro paciente se encuentra en el estadio 3 que corresponde al SIDA debido
a que presenta un valor de linfocito del 12% y un recuento de linfocitos T CD4+
198 mm3. Entre las manifestaciones clnicas que el paciente presenta estn
fiebre, cuello con adenopatas bilaterales no adherida no duras no dolorosas de
aproximadamente unos 5 cm bajo el reborde costal, sudoracin nocturna,
extremidad superior presenta lesiones tipo ppula en brazo y antebrazo de color
rojo vino de borde regulares, malestar general, prdida de peso de
aproximadamente 5 kg, diarrea durante dos das y cefalea. En nuestro paciente
podemos encontrar Neumonia jirovecii, Sndrome de emaciacin progresiva y
candidiasis esofgica que son las tres patologas iniciales definitorias de SIDA y
que sern detalladas a continuacin. El paciente se encuentra segn la
clasificacin de la OMS en el estado 4 ya que se caracteriza presentando
enfermedades como: Sndrome de emaciacin por el VIH, Pneumocystis
jirovecii, Candidiasis esofgica y Sarcoma de Kaposi.