Segn alejandro goic y col.

En su libro titulado semiologa medica era edicin, en

su pagina 2 refiere que

la principal zona de dsolor referido del apndice es el ombligo.

El dolor incicial de la apendicitis aguda es percibido por el enfermo en la regin

epigstrica o periumbilical en circunstancias que el apndice inflamado esta en la fosa
iliaca derecha.

En la pagina 22 , Alejandro Goic refiere que es de gran valor en el diagnostico de la

apendicitis aguda,el dolor en casos tpicos de apendicitis, se inicia en el epigastrio o
regin periumbilical y horas despus migra hacia la fosa iliaca derecha.

Pagina 66, el dolor amdominal es un dolor referido, en la apendicitis aguda con una
primera etapala obstruccin del lumen apendicular provoca dolor por distensin del
rgano, el enfermo aqueja dolor vago en la lnea media del abdomen periumbilical, sin
comprobarse defensa muscular ni hiperalgesia cutnea (dolor visceral verdadero).
Sobreviene luego inflamacin del apndice y el enfermo refiere dolor localizado en la
fosa iliaca derecha (migracin del dolor), con o sin defensa muscular e hiperalgesia
cutnea (dolor referido viscerosensitivo). Por ultimo la inflamacin se extiende a los
tejidos subperitoneales y peritoneo parietal adyacente al apndice inflamado (peritonitis
localizada), comprobndose dolor y rigidez muscular persistente en el sitio de ubicacin
del apndice (dolor referido viscerocutaneo).

Paf 66,enfoque diagnostico del dolor abdominal en clnica,en primer lugar,debe pensar
en las enfermedades mas frecuentes y tener en cuenta en un segunso plano las mas
infrecuentes, en un joven con dolor abdominal agudo y sin antecedentes digestivos,
pensara primero en un transtorno gastrointestinal agudo basal o en una apendicitis
aguda.

Pag 67,dolor abdominal agudo (crisiso ataque de dolor) de minutos u horas de duracin

Dolor abdominal es el dolor abdominal agudo de grave intensidad y persistencia,

provocado por enfermedad que requiera de intervencin quirrgica de urgencia
apendicitis aguda.

Pag. 240, sndromes digestivos,abdomen agudo sndrome clnico caracterizado por

dolor abdominal,habitualmente muy intenso,acompaado de signos de irritacin
peritoneal localizada o generalizada que en un gran numero de casos, requiere de una
intervencin quirrgica de urgencia, ya que la afeccion pone en peligro la vida del
enfermo.

Afecciones intraabdominales que requieren de operacin de urgencia:apendicitis aguda.

Puede haber diarrea en la apendicitis aguda complicada.

En la apendicitis aguda la fiebre no es muy elevada.

El tacto rectal es obligatorio, permite detectar dolor o masa en el fondo de saco derecho
en caso de una apendicitis aguda.

En la apendicitis aguda el diagnostico y decisin teraputica se fundamenta

exclusivamente en elementos clnicos y el laboratorio no es de gran ayuda.

Antonio Surs y col, en su libro de semiologa medica y tcnica exploratoria 9na

edicin de editorial masson, el sevier, manifiesta que la experiencia de los clnicos
confirma que en la infancia o juventud predominan los procesos inflamatorios,pagt 357.

En la pagina 378, aumento de la tensin abdominal en la peritonitis aguda difusa por

irritacin del peritoneo parietal (abdomen en tabla).

En la maniobra de san martino en los dolores clicos,apendicitis subaguda la

contractura y el dolor disminuye o cesan, lo que facilita bla palpacin.

Las contracturas circunscritas mas frecuentes se observan en la apendicitis .

Pag. 463, a la palpacin el apndice normal no se palpa,aunque la pared abdominal sea

delgtada e hipotnica. Si esta inflamado y es de gran tamao, puede comprobarse con
un cordon duro, del dimetro de un lpiz,de movilidad escasa y que no da lugar a ruidos
hidroaereos.

Cuando el apndice se encuentra inflamado es motivo de numerosos puntos dolororsos

a la presin , pero basta darnos cuenta de la posicin variables del apndice respecto al
ciego,de este en relacin al abdomen (ciego alto,cado,torcido,etc) y del punto de sus
estructura (base,vrtice), en que se produce la reaccin peritoneal (el que grita no es el
apndice,sino el peritoneo).
Punto de mac burney, se localiza sobre la lnea que une la espina iliaca anterosuperior
con el ombligo y en la unin del tercio externo con los dos tercios
internos,corresponde al teorico lugar de inplamtacion del apndice en el ciego.

En los casos de apendicopatias aguda,la porcin selectiva sobre este punto es

sumamente dolorosa y la maniobra de descompresin brusca (signo de blumberg)
intensifica la sintomatologa. Pag 463.

Pag 477, la exploracin radiolgica del apndice constituye un auxiliar muy valioso
para el diagnostico de la apendicitis aguda a brotes o subaguda,a condicin de que sea
practicada con meticulosidad y de manera completa.

Segn la tcnica de czepa, la primera exploracin se verifica 9 horas de haber ingerido

el enfermo una papilla opaca .

Segn argente alvarez, en su libro semiologa medica, fisiopatologa,semiotecnia y

propedutica 2da edicin

Varias causas de abdomen agudo como apendicitis aparecen acompaados por nauseas
y vomitos.

Ecografa del abdomen, la ecografa suyele ser til a nivel del ciego y del apndice para
estableces el diagnostico de apendicitis aguda.

Dolor abdominal, dolor agudo puede extenderse desde menos de 6 horas hasta 12
semanas de evolucin. Un dolor de horas o unos porcos das de duracin, que ha
empeorado desde su aparicin,claramente es agudo.

Dolor abdominal agudo demostraron que los tres diagnosticos mas comunes fueron DAI
(dolor abdominal inespecifico) 45 %, apendicitis aguda en el 25% y la colescistitis
aguda en el 10 %.

La localizacin del dolor en la fosa iliaca derecha es similar en el DAI y la apendicitis

aguda, pero en esta ultima suele cambiar de lugar, es focal y los movimientos o la tos lo
exacerban.

Tiene sensibilidad dolorosa focal,defensa muscular,signo de rebopte en la fosa iliaca

derecha y con el tacto rectal hay localizacin del dolor en el lado derecho.
Pag. 650, el dolor visceral se origina en rganos abdominales que son cubiertos por el
peritoneo visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las
vsceras huecas y en la capsula de los rganos macizos. El estimulo es transmitido por
las vas aferentes viscerales junto con los nervios simpticos hastalas hasta dorsales de
la medula espinal y de all a los centros nerviosos superiores.

Los receptores son sensibles a la inflamcion de la apendicitis, el dlor visceral es sordo,

mal localizado y puede percibirse en el abdomen a distancia de la viscera afectada, con
frecuencia se ubica en la lnea media abdominal,debido a que ingresan en la medula
espinal fibras nervisoas bilaterales.

La apendicitis aguda es un ejemplo de la neurofisiologa del dolor abdominal agudo y

su posible progresin, el dolor inicial es de tipo visceral, desencadenado por la
obstruccin de la luz y la distensin de la pared del apndice y se percibe en el
epigastrio. Si la enfermedad progresa y el proceso inflamatorio es transmural, estimula
es peritoneo parietal y el dolor cambia.

Se localiza en la fosa iliaca derecha (en la unin del tercio esterno con los dos tercios
medios de la lnea entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo, punto de mc
burney, es intenso y con contractura muscular localizada,)

Causas de dolor abdominal agudo, origen intraperitoneal, inflamatorio, perforaciones

vsceras huecas : apendicitis

Dolor abdominal agudo que puede ser producido por mltiples etiologas ,cuando es
menos de 7 das.

Entre las inflamatorias en primer lugar se encuentra la peritonitis que es la inflamacin

del peritoneo o del liquido peritoneal.

La peritonitis secundaria es el resultado de la perforacin de una viscera hueca en la

cavidad abdominal, es polimicrobiana y los grmenes son aerobios y anerobios.

El cuadro es agudo y el dolor abdominal suele ser intenso.

Los signos son dolor a la palpacin profunda, signo del rebote y rigidez abdominal. No
hay ruidos hidroaereos, el grado de contaminacin bacteriana depende del sitio de
perforacin, las que se producen en el estomago suelen ser esteriles y originan
peritonitis qumica.

La concentracin microbiana aumenta a medida que las perforaciones son mas distales.
En el colon sigmoide alcanzan concentraciones de 10 la 11 bacterias por grado de
milmetro general.

651,la apendicitis aguda es una enfermedad inflamatoria aguda del apndice

vermiforme, su mayor incidencia ocurre entre la 2da y tercera dcada de la vida. El
cuadro clnico suele seguir un curso carateristico, la obstruccin de la luz apendicular
por un fecalito en el evento inicial, otras causas muchop mas raras incluyen neoplasias
(tumor carcinoide, adenocarcinoma). El apndice obstruido se distiende y se asocia con
trombosis y luego con infeccin bacteriana de la pared, los resultados finales suelen ser
la gangrena y la perforacin.

Pag 670 a la inspeccin el abdomen plano por contractura muscular y sin movilidad
respiratoria (abdomen en tabla), acompaado por dolor, indica una peritonitis
subyacente.

Pag 674,tensin abdominal puede estar aumentada por causas que se encuentran en la
pared o en la cavidad, cuando depende de la pared , se debe a irritacin peritoneal. El
aumento de la tensin y el dolor a la palpacin denominado defensa abdominal indican
inflamacin de la serosa subyacente por ejemplo en la apendicitis aguda. El dolor con la
descompresin brusca de la pared puede ser localizada signo de blumberg o
generalizado , signo de gueneau de mussy e indica peritonitis. En casos avanzados , en
especial frente a la perforacin de una viscera hueca y en personas jvenes,el abdomen
se encuentra espontneamente tenso y doloroso y se denomina abdomen en tabla.

Puntos dolororos abdominales, son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la
presin digital con el dedo ndice ocasiona dolor ponen en evidencia la irritacin del
peritoneo visceral, de unja viscera comprometida por un proceso inflamatorio y puede
representar es estado inicial de un cuadro peritontico que puede evolucionar a
peritonitis localizada (signo de blumberg) y luego generalizada (signo de gueneau de
mussy).
La mayor importancia de la percepcin de la fosa iliaca derecha reside en el diagnostico
de la apendicitis aguda, el dolor puede comenzar en el epigastrio y luego de unas horas
se localiza en la dosa iliaca derecha , cuaya palpacin es francamente dolorosa.

Aun si el dolor es leve , puede ser identificado en el punto de mc bruney, situado en la

unin del tercio externo con los tercios internos de una lnea que va desde la espina
iliaca anterosuperior derecha al ombligo , cualqwuiera sea la localizacin del apndice,
si la inflamacin pasa al peritoneo parietal, adems de ser dolorosa la compresin
aparece un nuevo fenmeno propio de la irritacin peritoneal, el dolor a la
descompresin (signo de blumberg). Si el apndice no se extirpa , en poco tiempo se
palpa una masa dolorosa de bordes indefinidos (plastron) debido a la adherencia del
epipln y las asas intestinales al apndice inflamado. A veces la disposicin anatmica
retrocecal del apndice hace menos evidentes los hallazgos en la fosa iliaca derecha y se
torna doloroso la palpacin de la fosa lumbar derecha inferior.

Cuando como resultado de una perforacin apendicular o diverticular, se produce una

peritonitis generalizada aguda,los hallazgos sin dolor intenso en todo el abdomen,ileo
paralitico,falta de movilidad respiratoria,abdomen en tabla y dolor genreralizado a la
compresin y a la descompresin (signo de gueneau de mussy).

Pag 724, peritonitis, la inflamacin de la serosa peritoneal sea cual fuera la etiologa que
la provoque,aunque en la practica la definicin de peritonitis se asocia casi siempre con
infeccin. Sus causas mas frecuentes son los procesos infecciosos de los norganos
intraabdominales (apendicitis) con compromiso secundario del peritoneo localmente en
un comienzo y luego generalizado.

Plastrn, es la peritonitis localizada con contenido con la paredes anterior del abdomen.

La fisiopatologa,la infeccin peritoneal ocurre cuando la barrera anatmica esta

alterado, el espacio peritoneal es normalmente esteril y los microorganismos pueden
alcanzarlo a partir de los rganos intraperitoneales comprometidos,sea por su
contiguedad o como consewcuencia de su apertura o perforacin hacia la cavidad
peritoneal, la peritonitis secundaria a infecciones de rganos intraabdominales o
perforacin de vsceras huecas tienen una flora bacteriana mixta y constituyen
situaciones clnicas graves con un empeorameinto progresivo de no mediar una
intervencin quirrgica.
Dolor visceral producido por isquemiainflamacion o diastesias de viscera hueca o por
distencin de la capsula de rganos solidos, es de carcter sordo,sin localizacin precisa
generalemnte en la lnea media.

Etiologas mas frecuentes del dolor abdominal segn su localizacin, cuadrante inferior
derecha: apendicitis,absceso paracolico,enfermedad de Crohn,cncer de colon derechop
y ciego perforado, adems mesentrica, salpingitis, embarazo
ectpico,endometriosis,ruptura de quiste de ovario.

Cuando el proceso infeccioso alcanza toda la serosa peritoneal (peritonitis

generalizada), el dolor es intenso difuso y se exacerba con los movimientos, la tos y el
estornudo. El paciente suele flexionar las piernas evitando la distensin de las
terminaciones nervisoas peritoneales.

La evolucin en el tiempo varia desde horas hasta varios dias,segn la intensidad del
proceso y de sus complicaciones .

La fiebre se encuetra en el 80% de los pacientes y otros sntomas.concomitantes son las

nauseas y y los vomitos.

En el examen fsico de ndole general se destaca facie palida y dolorosa,taquicardia y

los signos de deshidratacin e hipotensin.

Con respecto a los signos locales a nivel abdominal en la inspeccin del abdomen puede
encontrarse distendido, en ocasiones plano y no acompaa los movimientos
respiratorios. Es doloroso a la papalpacion en forma localizada o defensa cuando el
proceso peritonitico se ha generalizado.

El dolor aumenta con la compresin y genrea defensa abdominal (contractura

voluntaria), pero se exacerba con gran intensidad con la descompresin, este es un signo
de valor como expresin del compromiso de la serosa pertoneal.

El hallazgo esta localizado en la fosa iliaca derecha es una apendicitis (signo de

blumberg) con afeccion del peritoneo local pero aun no genrealizada, cuando esto
ultimo ocurre es decir,cuando todo el peritoneo se encuentra comprometida,el signo
aparece en cualqwuies punto del abdomen (signo de gueneau de mussy).
Su generalizacin siempre expresa gravedad y alerta sobre la inminente necesidad de
ciruga.

Los signos fsicos que mejor argumentan en favor del diagnostico de peritonitis en el
paciente con dolor abdominal son la rigidez o contractura involuntaria de la pared
abdominal,la defensa y la prueba de la tos positiva (dolor abdominal al toser), el dolor a
la descompresin.

La percusin abdominal,adems de ocasionar dolor revela en general timpanismo, esto

se debe al ileo paralitico reflejo debido a la infloamacion de la serosa adyacente. El otro
dato que obedece a la misma razn es el silencio abdominal a la ausculpacion (ausencia
de ruidos hidroaereos).

Exmenes complementarios, en los estudios de laboratorio el hallazgo mas significativo

es la leucocitosis, que habitualmente supera los 15 000 por mm3 y con desviacin a la
izquierda. El hematocrito puede estar disminuido en caso de serologa intraperitoneal o
sepsis grave.

Los estudios por imgenes deben comenzar por la radiografia simple del abdomen
obtenida, es la medida de lo posible,con el paciente acostado y de pie. Si no puede
incorpoprarse