UNIVERSIDADE DE BRASLIA

INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS

DEPARTAMENTO DE SERVIO SOCIAL
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM POLTICA SOCIAL
DISSERTAO DE MESTRADO
ORIENTAO: PROF. DR. MARLENE TEIXEIRA RODRIGUES

A REFORMA PSIQUITRICA NO DISTRITO FEDERAL: UM ESTUDO

SOBRE OS PRINCIPAIS OBSTCULOS AO PROCESSO DE
IMPLEMENTAO

JAMILA ZGIET

BRASLIA
2010
 JAMILA ZGIET

A REFORMA PSIQUITRICA NO DISTRITO FEDERAL: UM ESTUDO

SOBRE OS PRINCIPAIS OBSTCULOS AO PROCESSO DE
IMPLEMENTAO

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Poltica Social da Universidade de
Braslia como requisito parcial obteno do
grau de Mestre em Poltica Social, sob a
orientao da Prof. Dr. Marlene Teixeira
Rodrigues.

Braslia, setembro de 2010

 A REFORMA PSIQUITRICA NO DISTRITO FEDERAL: UM ESTUDO SOBRE OS
PRINCIPAIS OBSTCULOS AO PROCESSO DE IMPLEMENTAO

Por
JAMILA ZGIET

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Poltica Social da Universidade de
Braslia como requisito parcial obteno do
grau de Mestre em Poltica Social, sob a
orientao da Prof. Dr. Marlene Teixeira
Rodrigues.

Braslia, 28 de setembro de 2010.

Dissertao de mestrado defendida em 27 de setembro de 2010 diante de banca composta por:

Prof. Dr. Marlene Teixeira Rodrigues (SER/UnB), Prof. Dr. Mrio ngelo Silva (SER/UnB)
e Prof. Dr. Pedro Jabur (FCE/UnB).

BRASLIA
2010
 minha av, Maria Zgiet.
 AGRADECIMENTOS
Agradeo a todas as pessoas que contriburam de alguma forma para que a pesquisa
fosse realizada e para que esta dissertao fosse elaborada, em especial:
- minha me, Siomara Zgiet, a melhor auxiliar de pesquisa que algum pode ter;
- Prof. Dr. Marlene Teixeira, pela orientao, pacincia e sabedoria com que me conduziu
ao universo cientfico;
- professora Eva Faleiros, que faz com que nossas utopias paream mais prximas e
responsvel pelos questionamentos mais corajosos queles que devem explicaes
sociedade;
- assistente social Maria da Anunciao Soares Castro Alves, que capaz de manter a
coerncia em suas atitudes diante de qualquer pessoa e prova que possvel associar
simplicidade e eficincia;
- s professoras e aos servidores do Departamento de Servio Social da UnB;
- aos colegas de mestrado Ludmila Suaid e Wederson Santos, que hoje so grandes amigos;
- Marina Santiago, excelente pesquisadora que tornou o caminho da minha investigao
muito mais fcil;
- Girlene Marques Pinheiro, pela amizade e por facilitar o acesso a informaes cruciais;
- Monique Dias, profissional competente em busca da efetivao dos planos para a melhoria
da sade mental no DF, pela cesso de informaes;
- equipe do Hospital So Vicente de Paulo, aqui representada pela assistente social e amiga
Juliana Soares Lima;
- Flvia Gorini, amiga e responsvel pela minha sade mental, sem a qual este trabalho
dificilmente existiria;
- Lvia Frederico, pelo apoio amigo e intelectual;
- ao professor e amigo Luiz Fernando Viegas Fernandes, que me incentivou a tentar a seleo
do mestrado, quando eu me formava em Servio Social;
- ao amado Csar Miranda, que escolhi para me acompanhar na difcil incumbncia de viver;
- aos usurios dos servios de sade mental do Distrito Federal, com os quais aprendo mais a
cada dia, confirmando definitivamente o que o poeta Sam nos diz: loucura no
contagiosa... contagiante.
 Pharmcia das emoes
(Samuel B. Magalhes)

A terapeuta
Se aproximou
De um paciente
E perguntou:
- O que voc tem?

(Pensei comigo
Isso to chato
E pode at ser
Auto sugestionvel)

Respondi assim:
- Nada que um placebo no resolva

Ento ingeri
mentalmente
uma plula potica,
dessas que no tm
contraindicao
nem causam
reaes adversas...

Descobri ento
Que a minha
Loucura
Uma poesia
crnica
 RESUMO

ZGIET, Jamila. A reforma psiquitrica no Distrito Federal: um estudo sobre os principais

obstculos ao processo de implementao. 156f. 2010. Dissertao (mestrado). Programa de
Ps-Graduao em Poltica Social Universidade de Braslia, Braslia, 2010.

Esta pesquisa teve como objetivo conhecer os obstculos implementao da reforma

psiquitrica no Distrito Federal e seus determinantes. Para isso, vale-se de uma anlise
histrico-poltica sobre a ateno sade mental no Brasil e no Distrito Federal. No campo
terico, so apresentadas reflexes conceituais a respeito de termos comumente utilizados
nesse campo de estudo, como loucura, sade, doena e deficincia mental, sofrimento
psquico e outros. Parte-se da compreenso de que possvel promover inveno de sade e
no apenas reabilitao. apresentada a legislao nacional a respeito das pessoas com
transtorno mental, com nfase na Lei 10.216/01, que marca a implantao da chamada
reforma psiquitrica no Brasil. A pesquisa de campo consistiu em averiguar as dificuldades
enfrentadas por gestores, trabalhadores e usurios dos servios de sade mental, bem como
em traar o perfil da arena poltica nesse subsetor da sade por meio de entrevistas
semiestruturadas, grupos focais, anlise documental e observao direta. Os obstculos
concretizao da poltica de sade mental sob os parmetros da reforma psiquitrica no
Distrito Federal passam, conforme a pesquisa, por fatores macro e microconjunturais, como:
(a) desapoderamento do rgo responsvel pela gesto da poltica de sade mental em nvel
local; (b) pouca visibilidade das aes em sade mental em comparao s outras reas da
sade; (c) concentrao dos esforos estatais e da demanda sobre o hospital psiquitrico em
detrimento dos servios substitutivos; (d) desconhecimento e desmobilizao da populao
em relao ao assunto; (e) manuteno de prticas segregadoras no hospital especializado; (f)
pouco incentivo capacitao dos profissionais por parte da Secretaria de Estado de Sade;
(g) burocracia excessiva na mobilizao de recursos para a implantao de servios; entre
outros. Dentre os determinantes de tais dificuldades, destacam-se a manuteno dos chamados
manicmios mentais descritos por Pelbart (1991) entre servidores e familiares dos
usurios e a cultura poltica permissiva em relao corrupo e focada na agregao de
votos para o perodo eleitoral, em detrimento do atendimento das demandas da populao.

Palavras-chave: Reforma psiquitrica. Sade mental. Poltica de sade.

 ABSTRACT

ZGIET, Jamila. The psychiatric reform in the Brazilian Federal District: a study on the
main obstacles to its implementation process. 156 p. 2010. Dissertation (Masters Degree).
Postgraduate Program in Social Policy University of Braslia, Braslia, 2010.

The goal of this research was to get to know the obstacles and the determinants to the
implementation of the psychiatric reform in the Brazilian Federal District. To do so, the
research was based on a historical-political analysis concerning the attention to mental health
issues in Brazil and in the Federal District. In the theoretical field, it presents conceptual
reflections on terms commonly used in this area of study, such as madness, health, mental
illness and retardation, psychic suffering and others. It takes into account the understanding
that it is possible to promote the creation of health, and not only rehabilitation. It presents the
national legislation regarding people with mental disorders, with emphasis on the Law
10.216/01, which determines the implementation of the psychiatric reform in Brazil. The field
research examined the difficulties faced by managers, workers and users of mental health
services, as well as the hindrances to outline the profile of the political arena in this health
sub-sector, by semi-structured interviews, focal groups, documentary analysis and direct
observation. According to the research, the obstacles to the accomplishment of the mental
health policies under the psychiatric reform parameters in the Federal District are linked to
macro and microconjunctural factors, such as: (a) unempowerment of the organization
responsible for managing mental health policies in local level; (b) little visibility of mental
health actions compared to other fields of health; (c) concentration of state efforts and
psychiatric hospitals demands to the detriment of substitutive services; (d) ignorance and non-
mobilization of the population regarding the subject; (e) maintenance of segregating practices
in specialized hospitals; (f) little incentive to professional training from the State Deparment
of Health; (g) excessive bureaucracy in the mobilization of resources to implement services;
among others. Among the determinants of these difficulties, the maintenance of the so-called
mental asylums described by Pelbart (1991) among civil servants and users relatives
stands out along with the permissive political culture concerning corruption and focused on
collecting votes to the election period, to the detriment of meeting the populations demands.

Keywords: Psychiatric reform. Mental health. Health policies.

 LISTA DE SIGLAS

ABP Associao Brasileira de Psiquiatria

AIS - Aes Integradas de Sade

AMB - Associao Mdica Brasileira

AP - Amap

APBr Associao Psiquitrica de Braslia

ATP - Ala de Tratamento Psiquitrico

BPC - Benefcio de Prestao Continuada

CAPS - Centro de Ateno Psicossocial

CAPSad - Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas

CAPSi - Centro de Ateno Psicossocial Infantil

CEP - Comit de tica em Pesquisa

CF Constituio Federal

CFM - Conselho Federal de Medicina

CID - Classificao Internacional de Doenas

CIS - Comisso Interinstitucional de Sade

Codeplan - Companhia de Planejamento do Distrito Federal

COMPP - Centro de Orientao Mdico-Psicopedaggica

Conasp - Conselho Nacional de Sade Previdenciria

CNSM - Conferncia Nacional de Sade Mental

Cosam Coordenadoria de Sade Mental

CSMDF - Conferncia de Sade Mental do Distrito Federal

DF Distrito Federal

Dinsam - Diviso Nacional de Sade Mental

ESCS - Escola Superior de Cincias da Sade

FENAM - Federao Nacional dos Mdicos

FGSM - Frum Gacho de Sade Mental

FHDF Fundao Hospitalar do Distrito Federal

FSMDF - Frum de Sade Mental do Distrito Federal

Gesam - Gerncia de Sade Mental

GM Gabinete do Ministro

HBDF Hospital de Base do Distrito Federal

HPAP Hospital de Pronto-Atendimento Psiquitrico

HSVP Hospital So Vicente de Paulo

HUB Hospital Universitrio de Braslia

INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social

INSS - Instituto Nacional do Seguro Social

Inverso - Instituto de Convivncia e de Recriao do Espao Social

ISM - Instituto de Sade Mental

LOAS - Lei Orgnica de Assistncia Social

LODF - Lei Orgnica do Distrito Federal

MG Minas Gerais

MPDFT - Ministrio Pblico do Distrito Federal e dos Territrios

NAPS - Ncleo de Ateno Psicossocial

OMS - Organizao Mundial de Sade

ONG Organizao no Governamental

OPAS Organizao Pan-Americana de Sade

PDT Partido Democrtico Trabalhista

PL - Projeto de Lei

Pro-SUS - Promotoria de Justia de Defesa da Sade do DF

PSF - Programa Sade da Famlia

PT Partido dos Trabalhadores

PVC - Programa De Volta Para Casa

Rename Relao Nacional de Medicamentos Essenciais

SES - Secretaria de Estado de Sade

SIMERS - Sindicato Mdico do Rio Grande do Sul

SRT - Servios Residenciais Teraputicos

SUDS - Sistema nico e Descentralizado de Sade

SUS Sistema nico de Sade

TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UF Unidade da Federao

UPHG - Unidades de Psiquiatria em Hospitais Gerais

 LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Instituies e pblico-alvo dos grupos focais

Elaborao prpria .............................................................................................................22

Quadro 2 Temas dos grupos focais

Elaborao prpria .............................................................................................................22

Quadro 3 Nmeros analisados do Jornal Brasiliense de Psiquiatria

Elaborao prpria .............................................................................................................85

Quadro 4 Hipteses e resultados encontrados

Elaborao prpria .............................................................................................................145
 SUMRIO

INTRODUO ...................................................................................................................15

CAPTULO 1: CONSIDERAES METODOLGICAS ................................................17

CAPTULO 2: ATENO SADE MENTAL COMO POLTICA PBLICA:

TRAJETRIA E CONFIGURAO ATUAL ..................................................................26
2.1 A sade mental como poltica social .............................................................................26
2.2 O ciclo da poltica de sade mental no Brasil ..............................................................29
2.2.1 Percepo e definio de problemas de Pinel a Basaglia ........................................30
2.2.2 Construo da agenda A importncia da sociedade civil para a organizao da pauta da
sade mental ........................................................................................................................31
2.2.3 Elaborao de programas e tomada de deciso Algum tem que ceder ..................32
2.2.4 Implementao da poltica Segundo a lei... ............................................................34
2.2.5 Avaliao/correo Os nmeros da desigualdade ...................................................36

CAPTULO 3: DO CONCEITO PRTICA, DA PRTICA AO CONCEITO:

REPENSANDO A ATENO SADE MENTAL E SUA TEORIA ...........................40
3.1 A necessidade de discusso dos conceitos ....................................................................40
3.2 Conceito de sade ..........................................................................................................42
3.3 Sade mental prtica e conceito em transformao .................................................. 43
3.3.1 Loucura, deficincia, transtorno, doena e sofrimento psquico nomes para o mesmo
fenmeno? ...........................................................................................................................44
3.3.2 Psiquiatria e ateno sade mental ..........................................................................48
3.3.3 Desinstitucionalizao para uma nova conceituao .................................................50

CAPTULO 4: UMA APROXIMAO DO CAMPO DE INVESTIGAO .................54

4.1 Uma histria recente ..................................................................................................... 54
4.1.1 Um breve histrico da sade no Distrito Federal .......................................................55
4.2 Poltica de sade mental no Distrito Federal aps 1988 entre a inteno e a realidade
.............................................................................................................................................57
4.2.1 O desenvolvimento da sade mental no Brasil, a legislao do Distrito Federal e o
descompasso candango .......................................................................................................62

CAPTULO 5: OS DESAFIOS DA GESTO E A ARENA POLTICA ..........................70

5.1 A Coordenao de Sade Mental (Cosam) de 2001 e a Gerncia de Sade Mental
(Gesam) atual ......................................................................................................................70
5.1.1 O vnculo dos gestores com o rgo...........................................................................70
5.1.2 As incumbncias do rgo..........................................................................................72
5.1.3 A incorporao das reivindicaes e a influncia poltico-partidria ........................73
5.1.4 A sade mental e os outros subsetores da sade ........................................................74
5.1.5 As aes da Cosam e da Gesam os fins, os meios e o perfil das gestes ................75
5.1.6 A reforma psiquitrica na viso dos gestores .............................................................76
5.1.7 As dificuldades enfrentadas pela Cosam/Gesam ........................................................79
5.2 O Movimento Pr-Sade Mental do Distrito Federal ...................................................80
5.2.1 Histria, reivindicaes, vitrias e derrotas................................................................80
5.2.2 O movimento na arena poltica...................................................................................82
5.3 A Associao Psiquitrica de Braslia ..........................................................................85
5.4 O Ministrio Pblico do Distrito Federal e dos Territrios .........................................92
5.4.1 O papel do Ministrio Pblico na poltica de sade ...................................................93
5.4.2 Atuao do MPDFT na sade mental .........................................................................95
5.4.3 Compreenso da Pr-Sus sobre a arena poltica .........................................................95
5.4.4 Demandas promotoria e dificuldades de atuao ....................................................96

CAPTULO 6: O COTIDIANO DOS PROFISSIONAIS E DOS USURIOS DE SERVIOS

DE SADE MENTAL NO DISTRITO FEDERAL ...........................................................99
6.1 Centro de Ateno Psicossocial ....................................................................................99
6.1.1 Sade mental entre a ateno psicossocial e a psiquiatria .......................................100
6.1.2 Interdisciplinaridade ...................................................................................................103
6.1.3 As dificuldades ...........................................................................................................106
6.1.4 Poltica e a ateno psicossocial .................................................................................107
6.1.5 Engajamento e reforma psiquitrica ...........................................................................108
6.2 Hospital psiquitrico ..................................................................................................... 110
6.2.1 A psiquiatria no hospital especializado ......................................................................110
6.2.2 Interdisciplinaridade ...................................................................................................111
6.2.3 A peculiaridade do trabalho em sade mental ............................................................113
6.2.4 A peculiaridade do hospital psiquitrico ....................................................................115
6.2.5 A ateno sade mental como poltica pblica estratgias intra e extrainstitucionais
.............................................................................................................................................116
6.3 Unidade de Psiquiatria em Hospital Geral ...................................................................120
6.3.1 A psiquiatria no Hospital de Base ..............................................................................121
6.3.2 Interdisciplinaridade ...................................................................................................122
6.3.3 A peculiaridade da unidade de psiquiatria em hospital geral .....................................124
6.3.4 As dificuldades cotidianas ..........................................................................................125
6.3.5 Capacitao e sade do trabalhador............................................................................126
6.3.6 A reforma psiquitrica ................................................................................................127
6.3.7 A poltica de sade mental no Distrito Federal ..........................................................130
6.4 Usurios dos servios de sade mental .........................................................................131
6.4.1 O acesso ao servio de sade mental ..........................................................................131
6.4.2 A internao psiquitrica em tempo de reforma .........................................................133
6.4.3 A manuteno do tratamento ......................................................................................135
6.4.4 Cuidado integral sade acesso e qualidade ...........................................................136
6.4.5 Preconceito contra pessoas com transtorno mental ....................................................137
6.4.6 Participao social ......................................................................................................139

CONSIDERAES FINAIS ..............................................................................................140

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................146

APNDICES .......................................................................................................................153
Apndice A: Quadro Representantes de instituies e objetivos das entrevistas
Apndice B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (entrevista)
Apndice C: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (grupo focal)
 Introduo

Este trabalho consiste na divulgao de pesquisa de mestrado realizada entre 2008 e

2010, a respeito dos obstculos implementao da reforma psiquitrica no Distrito Federal.
Busca-se trazer reflexes histricas, tericas e prticas na abordagem do tema. Para isso, so
analisados diversos aspectos da poltica de sade mental nessa unidade da federao,
abrangendo os planos da gesto e do cotidiano dos trabalhadores e usurios dos servios desse
campo.
O primeiro captulo dedica-se exposio dos mtodos e tcnicas utilizados na
obteno e anlise dos dados, sendo apontadas as dificuldades encontradas no decorrer do
processo de investigao, os quesitos ticos adotados, bem como o cronograma de atividades.
So tambm apresentados os itens que compuseram o projeto de pesquisa, do objeto
hiptese.
O segundo captulo, intitulado Ateno sade mental como poltica pblica:
trajetria e configurao atual, trata dos aspectos que levam a ateno sade mental no
Brasil a configurar-se como poltica pblica e social. Numa abordagem do ciclo das polticas
pblicas, proposto por Klaus Frey (2000), feita uma anlise do processo de construo da
poltica de sade mental brasileira, conhecida no momento. O elemento com maior destaque
nessa perspectiva histrica, poltica e dialtica a modificao do modelo de ateno sade
mental, conhecida como reforma psiquitrica.
Do conceito prtica, da prtica ao conceito: repensando a ateno sade mental e
sua teoria o ttulo do terceiro captulo desta dissertao. Nele, tenta-se uma aproximao
terica do tema apresentado, a partir da discusso sobre os termos comumente utilizados em
estudos sobre o assunto proposto. Assim, so apresentados conceitos e crticas a expresses
como loucura, doena mental, sade e outras.
O captulo seguinte constitui o que seu ttulo prope: Uma aproximao do campo de
investigao. Trata-se de breve descrio da unidade da federao onde foi realizada a
pesquisa e dos servios disponveis no campo da sade mental, alm de sua contextualizao
histrica. Parte-se do carter peculiar da jovem capital do pas, passando por elementos
sociopolticos influncias diversas formulao e execuo da poltica e chegando ao
momento mais recente de debate em torno da temtica no Distrito Federal: a IV Conferncia
Nacional de Sade Mental.

15
 Os captulos cinco e seis dedicam-se anlise de resultados da pesquisa de campo
realizada. Logo, no primeiro, so abordados os dados obtidos por meio de entrevistas e
documentos, que confluem no ttulo Dificuldades da gesto e a arena poltica. Portanto, so
trabalhadas a as falas dos representantes de rgos e movimentos considerados influentes de
alguma forma na poltica de sade mental do DF. O ltimo, intitulado O cotidiano dos
profissionais e dos usurios dos servios de sade mental no Distrito Federal, expressa
anlise dos dados fornecidos pelos participantes por meio de grupos focais, realizados em
diversos rgos com as representaes necessrias para a obteno de respostas parciais
pergunta de pesquisa.

16
 Captulo 1
Consideraes Metodolgicas

Desde a dcada de 1980, possvel observar mudanas importantes na poltica de

sade brasileira, para as quais contriburam os movimentos sociais em prol da reforma
sanitria e a abertura democrtica. Com isso, difundiram-se novos paradigmas de ateno
sade, pautados na humanizao e nos princpios do Sistema nico de Sade
universalidade, equidade e integralidade. No campo da sade mental no foi muito diferente,
tendo havido, no mesmo perodo, e at como parte da pauta dos sanitaristas em alguns
momentos, uma mobilizao contra o tipo de tratamento oferecido pelos hospitais
psiquitricos.
Sob influncia da experincia de outros pases, especialmente da Itlia, o processo de
reforma psiquitrica em curso no Brasil tem como princpios bsicos: a reduo de leitos para
internao; a substituio de servios manicomiais por outros, humanizados e que no tm a
recluso como fundamento; e a promoo da cidadania das pessoas freqentadoras desses
servios, permitindo sua convivncia familiar e comunitria.
A Lei Federal que trata do assunto de 2001 (n. 10.216/01) e foi aprovada aps doze
anos de tramitao do seu projeto (n. 3.357/89), proposto pelo ento deputado Paulo
Delgado. Antes mesmo de sua aprovao, diversas unidades da federao (UF) adotaram
legislao prpria para atender s demandas da luta antimanicomial.
O Distrito Federal aprovou uma lei de reforma psiquitrica em 1995 (n. 975), quando
j se previa a extino de todos os hospitais de carter manicomial da regio num prazo
mximo de quatro anos. O nico manicmio em funcionamento poca, no obstante,
permanece atendendo a populao atualmente, quase dez anos aps o prazo ter expirado.
Alm disso, pouqussimos servios chamados substitutivos foram criados, o que faz do DF a
penltima UF em servios de ateno sade mental no pas.
Questiona-se o que faz que o DF assim se comporte diante da Lei Federal, quando
outros locais conseguem fazer de grande parte da lei uma realidade. Quais so os obstculos
encontrados nesta UF para a implementao da reforma psiquitrica e o que os determina?
H no DF cinco Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), incluindo aqueles voltados
para o tratamento de situaes especficas, como as da infncia e as derivadas do consumo
abusivo de lcool e outras drogas. H apenas uma enfermaria com internao em hospital
geral, um hospital psiquitrico e no h servios residenciais teraputicos (SRT). Ou seja: h
17
obstculos para que os servios substitutivos se constituam o modelo hegemnico de ateno
sade mental nesta UF.
A realidade nacional muito diversa com relao implementao da reforma
psiquitrica e o Distrito Federal apresenta-se em desvantagem importante, devendo-se pensar
a possibilidade de uma incongruncia entre a proposta local e a Lei Federal, nos sentidos
poltico, prtico e ideolgico, o que resulta, dentre outros fatores, de conflitos de interesses
entre formuladores, gestores, profissionais, familiares e usurios desses servios.
Parte-se do pressuposto de que a sade, sendo uma poltica social pblica, produto
de relaes dialeticamente contraditrias entre cultura e histria, Estado e sociedade, capital e
trabalho, liberdade e igualdade. Essa poltica entendida como mais do que proviso e
alocao de recursos pelo Estado para sua aplicao sobre a sociedade. , assim, fruto de
escolhas e decises que ocorrem na arena conflituosa de poder, tendo tambm, como poltica
de ao que , perfil, funes e objetivos prprios. (PEREIRA, 2008a)
Dessa forma, alguns fatores no podem ser deixados de lado na anlise proposta: a
configurao histrica e estrutural da elite poltica e sua influncia na elaborao e
implantao das polticas; a participao dos demais atores (especialmente familiares e
profissionais) no processo de formulao, implementao e avaliao das aes; os conflitos
entre os atores polticos; a legislao em vigor e sua evoluo; a relao entre a poltica de
sade mental e a poltica de sade e entre esta e as demais polticas; as teorias e os
paradigmas orientadores das aes na rea. A pesquisa aqui apresentada pretende verificar
como esses aspectos vm sendo construdos e organizados no Distrito Federal e de que forma
afetam a poltica de sade mental atual.
A partir dos fatores considerados fundamentais na anlise de polticas sociais e da
forma como se apresentam no caso da poltica de sade mental, em especial no contexto atual,
de reforma do paradigma orientador de suas aes, consideraram-se hipteses de resultados
para a pesquisa: (a) a existncia de conflitos entre os subsetores da sade, numa competio
por recursos, no mbito da gesto na esfera local; (b) a resistncia de algumas categorias
profissionais, principalmente dos mdicos psiquiatras, s propostas de reforma encaminhadas
pelo governo federal; (c) baixa politizao do assunto nos espaos comuns aos familiares e
aos usurios e na mdia, perceptvel no baixo nmero de organizaes e manifestaes da
sociedade civil para reivindicar e defender os direitos desse grupo; (d) a manuteno do
chamado manicmio mental (PELBART, 1991) por gestores e profissionais de sade e

18
pelos prprios familiares, o que representa o campo ideolgico resistente s mudanas
trazidas pela reforma psiquitrica.
A resistncia que se esperava observar entre mdicos e outros profissionais e
familiares no diz respeito somente a um aspecto subjetivo de rejeio s modificaes ou
discordncia quanto aos seus princpios. Ao contrrio, influenciada diretamente pela
implementao equivocada e incompleta do novo modelo de ateno sade mental.
Tambm se imagina que entre os profissionais militantes ou defensores da reforma
psiquitrica haja uma elaborao crtica a respeito da lei e do que tem sido considerado ideal
nessa poltica, alm de uma viso diferenciada a respeito de sua implementao no DF, de
modo que fiquem aparentes os verdadeiros obstculos concretizao do novo formato de
ateno sade mental.
objetivo geral da pesquisa conhecer os obstculos ao processo de implementao da
poltica de sade mental orientada pela reforma psiquitrica no Distrito Federal e seus
determinantes.
So objetivos especficos:
(a) identificar engajamento ou militncia na luta antimanicomial ou na reforma
psiquitrica entre gestores e profissionais da sade mental;
(b) verificar a aplicao de princpios da reforma psiquitrica no cotidiano das
instituies e as limitaes para essa aplicao;
(c) identificar e analisar o grau de permeabilidade existente na relao entre Estado e
sociedade civil;
(d) observar a existncia e a ao de organizaes da sociedade civil no mbito da
sade mental, assim como de entidades de representao corporativa que exeram algum
papel na discusso de questes relevantes da poltica de sade mental;
(e) analisar a competncia e as caractersticas da gesto da poltica de sade, e em
especial de sade mental, do governo local.
Considerando ser a metodologia o caminho e o instrumento prprios de abordagem
de realidade (MINAYO, 1993, p. 22), faz-se necessrio constru-la conforme o objeto que se
pesquisa. A pesquisa social reflete posies frente realidade e, nela, o objeto tem
conscincia histrica (ibidem).
Bulmer (apud ibidem) faz uma classificao da pesquisa social em quatro tipos: (a) a
pesquisa bsica, voltada para a elaborao de teorias ou satisfao de curiosidades cientficas;
(b) a pesquisa estratgica, orientada para problemas da sociedade; (c) a pesquisa orientada

19
para um problema especfico, que feita em geral dentro das ou para as instituies
governamentais, sendo voltada para a soluo de problemas tcnicos; (d) a pesquisa-ao, que
feita enquanto um programa governamental desenvolvido, para que seu impacto seja
avaliado; (e) a pesquisa de inteligncia, que pode ser o levantamento de dados demogrficos,
econmicos e estatsticos para facilitar a formulao de polticas.
A pesquisa aqui apresentada tem maior afinidade com o segundo tipo, o qual, segundo
o autor, utiliza os instrumentos da pesquisa bsica, mas tem a ao como finalidade. Enfoca
aspectos da realidade de modo a ser til para o conhecimento e a avaliao de polticas,
inclusive a de sade.
No campo metodolgico, busca-se uma aproximao dialtica, a partir da
compreenso histrica no linear da realidade, em que as condies materiais determinam as
idias. Demo (1995) lembra que a histria, mais do que representar um contexto para um
fenmeno, o explica. Toda formao social, movida por conflitos estruturais, produz
necessariamente (forma) uma nova (histria), o que permite que se afirme que o histrico
estrutural (ibidem, p. 121).
O trabalho de pesquisa voltado ao campo da poltica de sade mental adotada pelo
Distrito Federal. Considerando o que j foi tratado acima, em especial o contexto da chamada
reforma psiquitrica, alguns fatores parecem fundamentais para essa abordagem: os servios
oferecidos, os atores envolvidos e as determinaes histricas, polticas e econmicas para a
existncia da ateno sade mental tal como se apresenta.
Deste modo, dada nfase metodologia qualitativa, sem que se abra mo de dados
quantitativos j existentes, seja para a problematizao, seja para a construo da teoria que se
busca desenvolver. Tambm no excluda a adoo de tcnicas quantitativas no decorrer do
processo de pesquisa, em especial na anlise dos dados empricos os quais foram levantados
em estudo de campo.
As fases da pesquisa envolveram anlise terica e documental, grupos focais,
entrevistas semiestruturadas e observao. A elaborao textual da dissertao ocorreu ao
longo das fases, com tempo especfico para isso ao final da investigao emprica.
A anlise terica e documental compreendeu a leitura e a seleo de suporte terico
pesquisa. Essa fase esteve em curso desde o incio da elaborao do projeto, principalmente
no que se refere sade mental e reforma psiquitrica, mas tambm foram utilizadas
produes tericas do campo das polticas sociais e da poltica de sade.

20
 Outro objetivo dessa fase foi conhecer e selecionar as legislaes nacionais e locais
que tratam dos assuntos de interesse da pesquisa, alm de levantar dados oficiais do Distrito
Federal sobre a poltica de sade e, especificamente, a de sade mental, incluindo-se
informaes sobre a histria de tal poltica, no que concerne a organizao, financiamento,
prioridades e situao atual. Para isso, informaes foram buscadas junto Gerncia de Sade
Mental (Gesam) do Distrito Federal e a outros rgos, como a Companhia de Planejamento
do Distrito Federal (Codeplan). Pesquisas j realizadas sobre o assunto tambm foram
utilizadas. O contedo das conferncias de sade mental nacionais e do Distrito Federal
constitui fonte secundria importante.
A segunda fase, a da realizao de grupos focais foi precedida por uma aproximao
dos locais cujos profissionais e/ou usurios foram convidados a participar. A escolha do
mtodo dos grupos focais se deu pela sua capacidade de abranger mais instituies e atores
sociais, alm de confrontar pontos de vista a partir da experincia dos participantes. Por meio
dele, possvel enfatizar a interao, em detrimento do monlogo obtido em entrevistas. [...]
a pesquisa com grupos focais tem por objetivo captar, a partir das trocas realizadas no grupo,
conceitos, sentimentos, atitudes, crenas, experincias e reaes, de um modo que no seria
possvel com outros mtodos (MORGAN, KRUEGER apud GATTI, 2005, p.9). No se
deve confundir grupo focal com entrevista coletiva. Segundo Kitzinger (apud ibidem), o
interesse no somente no que as pessoas pensam, mas em como pensam e porque pensam
assim (p.39).
Assim, o pblico-alvo dessa fase da pesquisa foram pessoas envolvidas com a poltica
de sade mental, trabalhadoras da rede de atendimento, alm daquelas que atuam de alguma
forma no campo dessa poltica, como organizaes no governamentais, e dos familiares e
usurios da sade mental. O objetivo desse contato com os atores sociais envolvidos na
poltica foi o de conhecer as dificuldades encontradas no cotidiano de cada segmento e o que
apontado como determinante para a existncia dessas dificuldades. Tambm se almejava
verificar as caractersticas da relao existente entre os segmentos, identificando-se os
conflitos e as congruncias. Os atores sociais sero divididos em grupos conforme suas
caractersticas em comum e as instituies que representam. Opta-se, assim, por, conforme as
circunstncias de cada entidade pesquisada, utilizar critrios de formao de grupos que
contemplem, ora a homogeneidade entre os participantes, ora a heterogeneidade. Da mesma
forma, os temas foram propostos conforme a composio dos grupos, que tiveram entre 4 e 10
pessoas cada.

21
Quadro 1 Instituies e pblico-alvo dos grupos focais
Instituio Pblico-alvo
HSVP Profissionais de nvel superior
HSVP Usurios (Grupo dos Amigos do HSVP)
Caps II Taguatinga Profissionais de nvel superior
Unidade de Psiquiatria do Hospital de Base Profissionais de nvel superior

Quadro 2 Temas dos grupos focais

Grupo Temas
- A psiquiatria diante das outras especialidades mdicas
(remunerao, poder, demanda);
- O papel da psiquiatria na instituio;
- Sade mental em relao a outras reas de atuao (fatores
positivos e negativos de se trabalhar com sade mental);
- Relao entre as categorias profissionais (fatores positivos e
negativos da realizao de trabalho multiprofissional);
Profissionais de - Diferena entre os servios prestados em sade mental no Distrito
nvel superior Federal (compreender como os profissionais vem o servio em que
esto inseridos considerando a reforma psiquitrica);
- Dificuldades encontradas no trabalho;
- Opinio sobre a proposta de reforma psiquitrica da Lei
10.216/01;
- Concepo do momento poltico no Distrito Federal e da atuao
estatal no setor sade;
- Engajamento em movimentos sociais.
- Dificuldades encontradas nos servios de sade mental a que esto
vinculados;
- Dificuldades enfrentadas no dia-a-dia fora da instituio;
- Existncia de estigma e preconceito por serem usurios de
servios de sade mental;
- Forma como se d o vnculo com a instituio (consultas mdicas
Usurios
peridicas, servios prestados por outros profissionais);
- Dificuldades encontradas na busca por atendimento mdico em
outras especialidades em instituies da rede pblica;
- Existncia de dificuldade de manuteno do tratamento (aquisio
dos medicamentos, marcao de consultas, etc.);
- Participao em movimentos sociais.

Para melhor recorte do objeto de pesquisa, no foram enfatizados os servios dos

CAPSad e CAPSi, uma vez que seu pblico-alvo, contexto e servios so diferenciados e
envolveriam outro tipo de abordagem. Tambm esto excludos os ambulatrios de centros de
sade e, no caso daqueles em funcionamento em hospitais gerais, foi priorizado aquele que
tem maior nmero de atendimentos e uma equipe mnima, com outros profissionais alm de
mdicos. Compreende-se, entretanto, que tais servios faam parte tambm da reforma

22
psiquitrica. A delimitao se d tambm, portanto, pela extenso do trabalho pretendido e
possvel para o nvel de mestrado.
Portanto, foram abordados um CAPS de atendimento de adultos, um hospital
psiquitrico o HSVP e a Unidade de Psiquiatria do Hospital de Base do DF. Dados de
janeiro a junho de 2008, fornecidos pela Secretaria de Sade, indicam que o servio em
questo aparece mais bem estruturado no Hospital de Base (HBDF). Neste tambm h
internao, contando com 24 leitos. Acreditava-se que, selecionando esses servios, se
atingiriam pontos estratgicos no campo da ateno sade mental no Distrito Federal. A
regio administrativa de Taguatinga configura local chave para a abordagem dessa poltica,
pois apresenta dois servios de referncia em sade mental o CAPS, numa perspectiva
reformada, e, a alguns metros de distncia, o hospital, mantendo o modelo hospitalocntrico e
medicocntrico. Mais distante, ocupando-se da demanda de Braslia propriamente dita ou do
Plano Piloto e adjacncias, fica o HBDF, com uma proposta inovadora desde sua origem,
quando a Unidade de Psiquiatria ficava em um andar do prdio mais alto e se apresentava
como um servio diferenciado, moderno como a cidade que se erguia nos anos 1960.
No foi possvel realizar o grupo focal com os usurios da ONG Inverso, pois o
contato prvio com o grupo exigia muito tempo, uma vez que as atividades realizadas no local
no contam sempre com os mesmos participantes. As oficinas desenvolvidas no local seriam
prejudicadas caso a pesquisadora se envolvesse e propusesse a utilizao desses horrios para
a discusso em grupo sobre os temas propostos.
Concomitantemente aos grupos focais, foram realizadas entrevistas com
representantes de entidades no contempladas nos grupos, como a Gerncia de Sade Mental,
sendo que foram entrevistados o gestor atual e outro da poca em que a Gesam ainda era
Coordenadoria de Sade Mental Cosam no perodo em que foi aprovada a Lei 10.216/01.
Por fim, e com objetivo de tratar do assunto sob vrios pontos de vista, foram contatados
representantes do Movimento Pr-Sade Mental e da Associao Psiquitrica de Braslia. A
APBr, entretanto, no respondeu a nenhuma das solicitaes de participao da pesquisa, o
que ocorreu por fax, telefone e email institucionais e pessoais para o diretor atual da entidade,
durante o perodo de um ano. Assim, foram analisados os nmeros do Jornal Brasiliense de
Psiquiatria disponveis no site da associao.
Os objetivos das entrevistas (apndice A) constituram o prprio roteiro de entrevista
para cada instituio contatada, no tendo sido necessria a elaborao de questes especficas
para cada tema. Tal opo metodolgica se explica pelo fato de ter se pretendido a realizao

23
de entrevistas semiestruturadas, divididas por eixos temticos que podem englobar perguntas
variadas dentro da proposta.
Alm das entrevistas que haviam sido previstas no projeto de pesquisa, outras foram
necessrias, por indicao dos membros dos grupos focais e dos entrevistados. Foram
indicadas, assim, entrevistas com representante da Promotoria de Justia de Defesa da Sade
do DF (Pro-SUS) e com uma deputada, representante da Cmara Legislativa do DF, que se
destaca pela participao com projetos de lei e apoio direto da causa da reforma psiquitrica.
A promotoria mostrou-se solcita desde o primeiro contato, em meados de 2009. A entrevista
foi realizada com sucesso e est relatada neste trabalho em espao oportuno. No houve
resposta da equipe da deputada, mesmo aps diversos contatos com seu gabinete, por telefone
e email entre novembro de 2009 e maio de 2010.
A observao no constituiu fase distinta, uma vez que foi feita no momento das
entrevistas, dos grupos focais e dos contatos necessrios para que ocorressem. Considera-se a
observao uma forma fundamental de atingir o conhecimento da realidade, pois possvel
verificar, por meio dela, indicadores de coerncia e contradio em relao aos discursos das
entrevistas e dos documentos. Assim, cogitava-se uma observao atenta em todos os contatos
com as instituies e com os entrevistados, com destaque aos comportamentos e ambientes
que confirmassem ou rejeitassem uma prtica de cunho antimanicomial. Trata-se de
observao participante, sem instrumento especfico para estruturar a coleta de informaes,
que deve se dar por meio de notas descritivas (em que se narram o fato e o contexto) e
analticas (em que se relatam ideias, argumentos e insights a respeito do fato observado).
Segundo Laville e Dionne (1999), importante que a observao seja feita de forma
disciplinada e se vincule s hipteses de resultado.
Uma ltima fase foi dedicada somente transcrio e anlise dos materiais de fonte
primria e elaborao da dissertao, no se excluindo a possibilidade disso ser feito durante
os outros processos.
importante considerar o mbito tico da pesquisa, a qual deve zelar pela
confidencialidade das informaes, pelo respeito s opinies e pelo feedback aos
participantes. Como forma de esses e outros aspectos ticos serem preservados, o projeto
desta dissertao foi apreciado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria de Estado de
Sade do Distrito Federal (CEP/SES), o que tambm exigncia da prpria secretaria para
que se realizem estudos em servios de sade. Alm disso, foi utilizado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), documento que expressa os objetivos e mtodos

24
da pesquisa e deixa clara a liberdade de as pessoas se recusarem a participar e de
interromperem sua participao na pesquisa a qualquer momento. Esse documento foi feito
em duas vias uma para o participante e outra para a pesquisadora e continha dados para
contato com a pessoa responsvel pela pesquisa, sendo obrigatria a assinatura dos
participantes e da pesquisadora para que os grupos focais e as entrevistas fossem realizados
(apndices B e C).

25
 Captulo 2
Ateno sade mental como poltica pblica: trajetria e
configurao atual

Busca-se, neste captulo, abordar a configurao da ateno sade mental, do ponto

de vista poltico e social. Para tanto, inicialmente, ser feita uma aproximao terica do
objeto de estudo, a partir das categorias de interesse imediato poltica pblica, poltica social
e poltica de sade. Numa segunda e mais extensa parte, o objetivo ser situar historicamente
a poltica de sade mental brasileira, a partir da concepo de ciclo das polticas pblicas,
defendida por Klaus Frey (2000). Por fim, feita uma anlise a respeito do momento atual da
referida poltica.

2.1. A sade mental como poltica social

Antes de ser poltica de sade, a interveno coletiva no campo da sade mental uma
poltica social e, antes disso, poltica pblica, cuja implementao atinge a construo
poltica, institucional, terica e cientfica em torno do objeto loucura. Analisa-se aqui,
portanto, de que forma a sade mental se identifica com o conceito de poltica pblica e
porque esse subsetor da sade interessa anlise de polticas pblicas.
Maria das Graas Rua (1998) traz algumas consideraes sobre os conceitos que
envolvem a poltica pblica. A autora compreende que poltica consiste no conjunto de
procedimentos formais e informais que expressam relaes de poder e que se destinam
resoluo pacfica dos conflitos quanto a bens pblicos (p.1). A poltica pblica no
somente uma deciso, mas um conjunto delas somado a aes que envolvem alocao de
recursos. O que define o carter pblico de uma poltica, segundo a autora, o fato de ela ser
baseada em ordem soberana do poder pblico, h um imperativo.
Rua (ibidem), citando Easton, aborda a poltica pblica como outputs, que seriam
resultado do processamento dos inputs as demandas da sociedade e dos withinputs as
demandas surgidas dentro do sistema poltico. Essas demandas podem ser novas, recorrentes
ou reprimidas, mas, para que tenham como retorno decises polticas e polticas pblicas,
devem constituir um problema poltico.
Um estado de coisas geralmente se transforma em problema poltico quando
mobiliza ao poltica. Para que uma situao ou estado de coisas se torne
26
 um problema poltico e passe a figurar como um item prioritrio da agenda
governamental necessrio que apresente pelo menos uma das seguintes
caractersticas: (a) mobilize ao poltica, seja ao coletiva de grandes
grupos, seja ao coletiva de pequenos grupos dotados de fortes recursos de
poder, seja ao de atores individuais estrategicamente situados; (b)
constitua uma situao de crise, calamidade ou catstrofe, de maneira que o
nus de no resolver o problema seja maior que o nus de resolv-lo; (c)
constitua uma situao de oportunidade, ou seja, haja vantagens, antevistas
por algum ator relevante, a serem obtidas com o tratamento daquele
problema. (RUA, 1998, p. 12)

O tipo de problema poltico indica o carter social de uma poltica. Elaine R. Behring
e Ivanete Boschetti (2008) consideram unilaterais as anlises que veem a poltica social como
iniciativas exclusivas do Estado com o objetivo de garantir hegemonia ou, ao contrrio, como
somente resultado de luta e presso da classe trabalhadora. Afirmam que o Estado assim
concebido aparenta ser esfera pacfica, sem interesses e sem luta de classes no seu interior.
Nessa perspectiva, o estudo das polticas sociais deve considerar sua mltipla causalidade, as
conexes internas, as relaes entre suas diversas manifestaes e dimenses (p.43). E essas
dimenses seriam, principalmente, segundo as autoras, a histria, a economia, a poltica e a
cultura. So aspectos envolvidos, imbricados, articulados, e no partes isoladas.
A poltica social se ocupa dos direitos sociais (PEREIRA, 2008b) e prpria do
modelo capitalista de produo contemporneo, servindo como intermediria entre o capital e
o trabalho, uma vez que permite s classes que vivem do trabalho o acesso proteo social,
impossvel de ser acessada no mercado. [...] no se deve esquecer que, mediante a poltica
social, que direitos sociais se concretizam e necessidades humanas (leia-se sociais) so
atendidas na perspectiva da cidadania ampliada (PEREIRA, 2008a, p.165). Potyara Pereira
(2008c) destaca a importncia da participao para a ao poltica: [...] tendo como meta as
vantagens da comunidade e a satisfao das necessidades sociais, a poltica converte-se em
participao democrtica (p.91).
Critica-se o relativismo com que grupos adeptos de determinados paradigmas analisam
as necessidades sociais, principalmente quando defendem que elas sejam totalmente
subjetivas, como se significassem, na verdade, escolhas individuais (PEREIRA, 2008b).
Descaracterizam, assim, a prpria expresso necessidade e fazem crer no ser preciso
desenvolver polticas de cunho social ou que elas devam existir apenas para garantir uma
possibilidade de sobrevivncia, desprovidas de uma compreenso de cidadania e dignidade.
O conceito de sade adotado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) abre espao
para esse tipo de compreenso. Ao afirmar que sade o estado de mais completo bem-estar
fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de enfermidade (OMS apud SCLIAR, 2005,
27
p.93), coloca-se em discusso a expresso bem-estar, a qual seria extremamente subjetiva,
significando algo prximo de felicidade, que no quantificvel. Justificar-se-ia assim uma
no interveno no mbito da sade? Ora,
Na prtica, quem cuida da sade de grupos humanos procura sobretudo
evitar danos objetivos sade: doenas, acidentes, etc. Isso no quer dizer
que sade e doena sejam entidades parte, no so; fazem parte de um
continuum que o processo sade-enfermidade.
[...]
Em cada uma das fases do processo sade-enfermidade possvel um tipo de
interveno (SCLIAR, 2005, p.94).

E a partir da identificao desse processo e dessas fases que a ideia de sade pblica
e, portanto, de poltica de sade, se torna factvel.
Entenderei [...] polticas de sade como o conjunto de formas de interveno
concretas na sociedade que o Estado aciona para equacionar o problema das
condies sociais de existncia de grandes camadas populacionais; daquelas
que dependem, para sua sobrevivncia, apenas de sua capacidade de
trabalhar. (LUZ, 1994, p. 86)

Madel Therezinha Luz (ibidem) completa a reflexo dizendo considerar que tais
polticas tendem a excluir social e economicamente setores da sociedade. Ao definir Estado, a
autora se detm no seu sentido mais restrito, considerando-o o conjunto dos aparelhos
institucionais, repressivos e ideolgicos, tais como a escola, o hospital, o crcere, a poltica, a
lei e os ministrios.
Marc Lalonde (apud SCLIAR, 2005), ministro da Sade e do Bem-Estar do Canad
em 1976, props o conceito de campo da sade, o qual seria composto pela biologia humana,
pelo meio ambiente, pelo estilo de vida e pela organizao da assistncia sade. A incluso
desse ltimo item um fato interessante e tem relao com a responsabilidade do Estado e da
sociedade na manuteno e promoo da sade da populao, fazendo da poltica de sade um
fator que interfere na qualidade de vida e, portanto, na prpria sade.
A sade pblica seria, segundo Winslow (1949 apud SCLIAR, 2005), uma cincia e
uma arte com os seguintes objetivos: evitar a doena, prolongar a vida, promover a sade
fsica e mental e a eficincia. A preveno um ponto de partida adotado mundialmente e a
preocupao com a eficincia indica a necessidade de organizao dos esforos pela sade
coletiva.
Aparentemente, o incio da preocupao com a sade mental no contemporneo da
preocupao com a sade fsica. Num primeiro momento, a loucura no era tida como
problema de sade, muito menos como problema social que exigisse respostas em forma de
servios. O discurso normativo no Brasil acerca da sade mental surgiu pela primeira vez no
28
sculo XIX. No entanto, poca, tratava-se de polticas da loucura. O termo sade mental
foi incorporado a partir de um vis preventivista, que logo se mostrou inadequado para o
setor, embora at o momento seja utilizado no setor sade como um todo. (LUZ, 2004)
Ao discutir o planejamento estratgico na poltica de sade mental, Giovanella e
Amarante (1994) destacam a importncia do poder e suas relaes e, citando Mario Testa,
afirmam que o planejamento em sade deve buscar deslocar o poder em favor das
classes/grupos subordinados/dominados (p.131). Esse parece ser o objetivo de qualquer
poltica considerada social. A o problema de sade considerado problema social, o
planejamento aparece como prtica histrica e sua compreenso e anlise s podem se dar na
sociedade. O mtodo diretamente relacionado aos propsitos pretendidos. E os mtodos de
interveno na sade mental mudaram consideravelmente desde o sculo XIX, como
possvel observar abaixo na anlise do ciclo dessa poltica e no prximo captulo.

2.2. O ciclo da poltica de sade mental no Brasil

Desde o fim dos anos 1980, tem-se assistido, no Brasil, a uma modificao do modelo
de ateno sade mental. Trata-se da chamada reforma psiquitrica, que tem como
princpios a substituio dos servios baseados em leitos psiquitricos por servios
alternativos, como ambulatrios, oficinas teraputicas, e outros, voltados para a promoo da
cidadania, alm do tratamento.
Essa transformao da forma de lidar com o transtorno mental no est completa e no
tem acontecido sem conflitos e dificuldades. Por isso, o objetivo deste captulo a construo
de um marco analtico para essa poltica, com base na concepo do ciclo da poltica pblica
policy cycle adotada por Klaus Frey (2000), cujas fases guiaro a compreenso da poltica
de sade mental atualmente configurada no Brasil e auxiliaro a proposta de correes.
No estudo das polticas pblicas, costuma-se considerar trs tipos de abordagem: (1) a
do sistema poltico (polity), em que o pesquisador busca verificar qual a ordem certa ou
verdadeira na estrutura poltico-administrativa; (2) o questionamento poltico (politics), cuja
nfase nos conflitos, nas foras polticas que interferem no processo decisrio e; (3) os
resultados (policy), manifestos pela dimenso material, pelo contedo da poltica, em que se
podem perceber problemas tcnicos e outros relacionados execuo. (FREY, 2000)
Verificam-se aqui os conflitos polticos e tericos que influenciam as (e so
influenciados pelas) aes no campo da ateno sade mental. Procura-se abordar o

29
processo e os resultados obtidos, de modo a fornecer subsdios para uma reviso da poltica
em questo. Este trabalho procura abordar, portanto, principalmente, os aspectos de politics e
policy.
Frey (ibidem) afirma que necessrio criar instrumentais terico-analticos
condizentes com a realidade da localidade que se pretende estudar. Os instrumentais
existentes, advindos de pases industrializados, no do conta das diferenas polticas,
culturais e scio-econmicas dos pases em desenvolvimento. Assim, o autor verifica que
esses fatores no influenciam somente os aspectos de polity e politics. Ou seja, no dizem
respeito apenas elaborao da poltica, mas tambm a como ela executada.
As fases do ciclo poltico propostas por Frey (idem) e aqui utilizadas com o objetivo
de anlise so: (a) percepo e definio de problemas, (b) construo da agenda, (c)
elaborao de programas e tomada de deciso, (d) implementao da poltica, (e)
avaliao/correo. Compreende-se que, na prtica, essas fases nem sempre se distinguem
cronolgica e metodologicamente.

2.2.1. Percepo e definio de problemas De Pinel a Basaglia

O problema do trato com a loucura vem se delineando desde muito antes da

modificao dos modelos de ateno sade mental no mundo. No sculo XVI, Erasmo de
Rotterdam publicava seu Elogio da Loucura, abordando-a como algo completamente diferente
da doena mental, buscando apontar tudo que h de positivo na loucura e os diversos espaos
e momentos em que ela se manifesta mesmo sem estar no corpo de uma pessoa com
transtorno mental.
Nos anos 1960, uma srie de autores, dentre os quais se destacaram David Cooper e
Ronald Laing (AMARANTE, 2007), criaram o movimento conhecido como antipsiquiatria,
que no s denunciava os crimes que eram cometidos nos manicmios, como tambm
propunham a extino do tratamento para as pessoas com transtorno mental. O movimento
anarquista da primeira metade do sculo XX pode ter influenciado a antipsiquiatria. Na
mesma dcada, Michel Foucault (1961) lanou sua Histria da Loucura, em que questionou a
psiquiatria, assim como a medicina, enquanto cincia e produtora de verdade, e relatou uma
srie de contribuies da loucura nas artes e em outros aspectos da vida humana.
Na dcada de 1970, comeam a surgir aes de fato em direo reforma psiquitrica.
Nos Estados Unidos e em alguns pases da Europa iniciavam-se as prticas de comunidades

30
teraputicas. Na Itlia, em 1978 foi aprovada a Lei n. 180, de autoria de Franco Basaglia,
criando-se uma poltica de sade mental humanizada, de base comunitria, com caractersticas
totalmente antimanicomiais.
Discusses e pautas de temas alheios sade mental contriburam tambm para a
criao do problema em torno do tratamento da doena mental. Um exemplo a Declarao
Universal dos Direitos Humanos, de 1948, a qual, apesar de sugerir que todo ser humano
dotado de razo (excluindo o louco, portanto), difunde em todo o mundo ocidental uma
tendncia fraternidade, cooperao e humanizao. No Brasil, a onda democratizante dos
anos 1980 foi responsvel por diversas alteraes na vida da populao, antes submetida
ditadura militar.
Existindo, portanto, o problema em torno da sade mental, faltavam atores polticos
para assumi-lo e lutar pela mudana do quadro. Entre 1960 e 1990, jornais denunciavam maus
tratos contra pessoas internadas em manicmios no Brasil e os profissionais da rea criaram o
Movimento de Trabalhadores da Sade Mental, que se vinculou inicialmente proposta de
reforma sanitria. Em 1979, Franco Basaglia visitou o pas, impulsionando o processo de
desinstitucionalizao das pessoas com transtorno mental. No mbito poltico, o rgo
responsvel por essa poltica no Ministrio da Sade a Diviso Nacional de Sade Mental
(Dinsam) foi fechada sob presso no incio dos anos 1990. (AMARANTE, 1995a)
Iniciava-se, assim, a reforma da ateno sade mental no Brasil, ainda sem qualquer
formalizao e sem a merecida visibilidade.

2.2.2. Construo da agenda A importncia da sociedade civil para a

organizao da pauta da sade mental

A partir da visita de Basaglia e das conferncias de que participou em Belo Horizonte,

So Paulo e Rio de Janeiro, o Brasil teve contato pela primeira vez com as ideias que
nortearam a psiquiatria alternativa italiana. Experincias isoladas em municpios brasileiros e
a aprovao de leis e portarias nesses locais e em alguns estados serviram de exemplo e
mostraram as possibilidades da reforma psiquitrica.
Em 1985, a Dinsam apresentou a Proposta de Poltica de Sade Mental da Nova
Repblica, com forte enfoque mdico. Sugere que leitos podem ser complementados e no
substitudos por ambulatrios com sucesso e mantm compreenses tradicionais da doena

31
mental e de seu tratamento voltado para a cura a partir de diagnsticos bem definidos, como
na sade fsica. De um modo geral, o documento fortalecia a pauta da reforma sanitria.
Em junho de 1987 foi realizada a I Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM)
cujos grupos de trabalho se concentraram em trs temas: (1) economia, sociedade e Estado:
impactos sobre a sade e a doena mental; (2) reforma sanitria e reorganizao da ateno
sade mental; (3) cidadania e doena mental: direitos, deveres e legislao do doente mental.
A nfase dessa conferncia foi nos trabalhadores da sade mental, na melhoria das condies
de trabalho e na delimitao de sua atuao, mas apresentaram-se propostas ousadas de
mudanas, contra o modelo centralizado no hospital e na psiquiatria.
A II CNSM ocorreu em dezembro de 1992, incorporando as ideias apresentadas na
Conferncia de Caracas, que definiu princpios para a reforma psiquitrica na Amrica Latina
em 1990. Seu tema central foi a reestruturao da ateno sade mental no Brasil. Foi
divulgado e discutido, na ocasio, o posicionamento de diversas entidades e de indivduos
militantes pela Luta Antimanicomial. Havia opinies das mais variadas um conflito de
interesses se delineava, envolvendo organizaes da sociedade civil, representantes de
empresrios do setor sade e entidades corporativas. A Organizao das Naes Unidas
tambm se manifestou em 1991 com a carta A proteo de pessoas com enfermidade mental
e a melhoria da assistncia sade mental.
J haviam sido publicadas duas portarias (n. 189/90 e n. 224/92) permitindo a
alocao de recursos em servios alternativos aos leitos e definindo disposies gerais sobre
os tipos de servios e as equipes que os comporiam. No entanto, havia previso de equipe
mnima para hospitais especializados, os quais, mesmo os de grande porte, permaneciam
autorizados. A equipe recomendada era nfima.
O marco da reforma psiquitrica como problema poltico, com espao na agenda
pblica oficialmente, o Projeto de Lei (PL) n. 3657, de 1989, de autoria do Deputado Paulo
Delgado (PT-MG). certo que esse projeto teve sua influncia na publicao das portarias
citadas e mesmo na realizao da II CNSM, porm seu potencial de transformao no tinha
somente esse alcance.

2.2.3. Elaborao de programas e tomada de deciso Algum tem que ceder

As fases de construo da agenda e de elaborao de programas se confundem e o

caminho histrico no semelhante ao ciclo da poltica, cujas fases no so necessariamente

32
lineares. Ao contrrio, as decises e os movimentos para que elas ocorram so codependentes
e se influenciam mutuamente. Ao mesmo tempo em que se lutava pela aprovao do PL de
Delgado para que a legislao obrigasse o implemento de modificaes na poltica de sade
mental, as mudanas da prtica impulsionavam a alterao da lei.
O fato de terem sido publicadas portarias sobre a reforma psiquitrica j indicava
alguma importncia do tema na arena poltica. Os conflitos que se seguiram deixariam claras
duas posies bsicas a respeito do assunto: uma, favorvel mudana de paradigmas e de
prticas quanto ateno sade mental, representada por trabalhadores da sade mental,
organizaes da sociedade civil de defesa dos direitos das pessoas com transtorno mental,
estudiosos de diferentes reas do conhecimento, e outra, contrria reforma psiquitrica,
representada essencialmente por mdicos psiquiatras e associaes e sindicatos que os
apoiavam, alm da Federao Brasileira de Hospitais, que defendia os interesses dos
empresrios.
Durante os anos 1990, estados promulgavam suas prprias leis de reforma
psiquitrica, leitos eram extintos e servios alternativos eram criados. A Lei Paulo Delgado,
n. 10.216, s seria aprovada em 2001, aps ter seu texto alterado pelo substitutivo do
deputado e mdico Sebastio Rocha (PDT-AP), que tentava unir os interesses dos reformistas
aos dos empresrios e dos mdicos. O resultado foi uma lei cheia de contradies. Alguns
pontos fundamentais modificados no projeto podem ser citados (ODA, PICCININI, 2006): (a)
a regulamentao da prtica da internao compulsria de pessoas exigia participao do
poder judicirio no projeto original, mas, segundo o novo projeto e a lei aprovada, basta um
laudo mdico; (b) o PL de 1989 deixava claro o posicionamento antipsiquitrico e contra o
enfoque mdico da loucura, enquanto o substitutivo reduziu esse posicionamento proposio
de um trabalho multidisciplinar; (c) o PL obrigava a extino de leitos e de hospitais
psiquitricos e proibia a criao de novos, enquanto o substitutivo sugeria a possibilidade de
criao de novos leitos, se necessrio, e a lei no se manifestou sobre a implantao de novos
leitos, deixando livre a iniciativa privada.
Em 2002, foi realizada a III CNSM, j discutindo experincias bem sucedidas e
sugerindo novos passos rumo a um servio de ateno sade mental de qualidade, rompendo
a institucionalizao do louco e da loucura. Intitulada Cuidar, sim. Excluir, no, a
conferncia teve como eixo temtico a reorientao do modelo assistencial e seus subtemas j
abordavam recursos humanos, financiamento, controle social, direitos, acessibilidade e
cidadania. A poltica estava consolidada como tal.

33
 No ano seguinte, outra lei federal reforava a desinstitucionalizao a Lei n.
10.708/03, que instituiu um auxlio-reabilitao de R$240,00 (duzentos e quarenta reais) a
usurios de servios de sade mental egressos de instituies manicomiais. Apesar da
proposta ousada dessa lei no aspecto ideolgico, seus critrios de seletividade so bastante
rgidos, devendo os beneficirios ter sido internos por um perodo ininterrupto de dois anos
em instituio psiquitrica.

2.2.4. Implementao da poltica Segundo a lei...

Verificadas as proposies no campo das ideias, pode-se visualizar o aspecto prtico, a

execuo das mesmas. A legislao que trata da ateno sade mental reformada criou um
modelo baseado em alguns servios principais, sendo que h em alguns estados e municpios
experincias diferentes, servios com outros nomes e com propostas alternativas s federais,
mas tambm antimanicomiais.
A ateno sade mental no Brasil hoje deve se organizar segundo o disposto na Lei
n. 10.216/01, que define, no pargrafo nico do artigo 2 como direitos da pessoa com
transtorno mental:

I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas

necessidades;
II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de
beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na
famlia, no trabalho e na comunidade;
III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a
necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria;
VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de
seu tratamento;
VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos
possveis;
IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade
mental.

A opo do Ministrio da Sade (Portaria n. 224, de 29 de janeiro de 1992), seguindo

exemplos de sucesso no pas, antes mesmo da aprovao da Lei Paulo Delgado, foi por uma
base comunitria, que tem como servios principais os Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS), os Servios Residenciais Teraputicos (SRT) e as Unidades de Psiquiatria em
Hospitais Gerais (UPHG), alm do Programa De Volta Para Casa (PVC).

34
 importante destacar a necessidade de que esses servios sirvam uns aos outros de
referncia num sistema integrado, em rede, e o fato de que eles constituem alternativa ao
modelo manicomial. Logo, princpio da proposta de reforma a reduo do nmero de leitos
psiquitricos, em especial daqueles localizados em instituies de carter nica ou
primordialmente asilar e que oferecem internaes de longa durao.
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) constituem servios multidisciplinares de
atendimento ambulatorial e de hospital-dia. Dividem-se em tipos, conforme a populao, a
clientela e o horrio de funcionamento. CAPS I e II se destinam ao atendimento de populao
adulta com transtornos mentais severos e persistentes. Os CAPS III oferecem atendimento
24h ao mesmo pblico-alvo. Os chamados CAPSad so voltados ao tratamento de transtornos
decorrentes do consumo de lcool e outras drogas, dispondo de leitos exclusivos para
desintoxicao. Os CAPSi, por seu turno, so para tratamento de transtornos que acometem
crianas e adolescentes. O CAPS I atende satisfatoriamente uma populao de 50 mil pessoas,
o CAPS II, assim como os CAPS ad e i, atende o dobro, e o CAPS III tem capacidade para
uma populao de 150 mil pessoas. (BRASIL, 2004)
Os Servios Residenciais Teraputicos (SRT) se destinam a pessoas que passaram por
internaes psiquitricas de longa durao e no conseguiram, por algum motivo, se
reintegrar famlia. So casas onde devem viver no mximo 8 pessoas, com o apoio direto e
contnuo de um profissional, contando com servios de referncia prximos. Constituem uma
proposta inovadora e eficaz na desinstitucionalizao da ateno sade mental. (FURTADO,
2006)
As Unidades de Psiquiatria em Hospital Geral (UPHG), por sua vez, podem concentrar
servios de internao de curta durao (enfermarias) e ambulatrios, oferecendo servios
interconsultas com outras especialidades do hospital. A OMS (OPAS/OMS, 2001) considera
adequado o nmero mximo de 15 leitos por unidade, conforme proposto na lei de Basaglia,
na Itlia.
O Programa De Volta Para Casa (PVC), j mencionado acima, foi regulamentado pela
Lei n. 10.708/03 e tem como principal estratgia de desinstitucionalizao a concesso de
um auxlio-reabilitao psicossocial mensal de R$ 240,00 (esse valor foi reajustado em
novembro de 2008 para R$ 320,00) por um ano, renovvel, a indivduos que tenham passado
dois anos ininterruptos internados em instituio psiquitrica pblica. Eles devem, para tanto,
deixar a rotina de internaes, permanecendo em casa, fazendo um acompanhamento de seu
estado de sade nos servios de referncia. (BRASIL, 2003)

35
 Um fator pouco considerado quando se analisa a reforma psiquitrica a adeso dos
servios privados. No so encontrados estudos sobre o trabalho desenvolvido em instituies
particulares e quase no h dados oficiais disponveis. O fato de a lei ter deixado livre a
iniciativa privada torna importantes as aes de fiscalizao e regulao.
Um novo modelo se delineia no campo da sade mental no SUS, mas quais so suas
dificuldades? A lei suficiente para uma implementao com a qualidade que se deseja?
chegado o momento de uma nova Conferncia Nacional de Sade Mental?

2.2.5. Avaliao/correo Os nmeros da desigualdade

Os programas extra-hospitalares de ateno sade mental receberam mais recursos

que os hospitalares pela primeira vez no ano de 2006, quase 218 milhes de reais. Esse valor
representou 2,04% do oramento total do Ministrio da Sade para aquele perodo. Imagina-
se que uma nova ateno sade mental esteja tomando forma.
H tentativas de avaliao dos servios oficiais partindo do Ministrio da Sade. A
publicao Sade Mental em Dados (BRASIL, 2006a, 2006b, 2007, 2008) a principal fonte
para anlise da situao atual da poltica de sade mental no pas. Com base nela, pode-se
fazer uma ligeira anlise histrica recente e comparativa da reforma psiquitrica entre as
regies e estados brasileiros.
O Brasil apresentava, em 2008, uma mdia de 2,2 leitos por 10 mil habitantes,
variando nos estados entre 0,1 (Par) e 5 leitos por 10 mil habitantes (Rio de Janeiro). Em
nmeros absolutos, o nmero de leitos transita entre 53 (Acre) e 12.639 (So Paulo). Em
todos os estados, nota-se a existncia de mdios ou grandes hospitais, uma vez que todos, em
mdia, dispem de mais de 50 leitos. So 214 hospitais psiquitricos pblicos dividindo
36.797 leitos. No Acre os leitos esto concentrados em apenas um hospital, enquanto em So
Paulo h 58 hospitais dividindo os mais de 12 mil leitos, o que representa em mdia 218 leitos
por hospital.
No Relatrio sobre a Sade no Mundo, de 2001, a Organizao Pan-Americana da
Sade (OPAS) e a Organizao Mundial da Sade (OMS) constatam que 1,5 o nmero
mdio de leitos no mundo para cada 10 mil pessoas, o que no representa necessariamente o
ideal. Em escala mundial, h uma variao entre 0,3 leito no Sudeste Asitico e 9,3 leitos na
Europa.

36
 No se pode perder de vista o fato de o fenmeno dos transtornos mentais ocorrer de
forma diferente em cada regio do mundo e tambm em cada regio do pas. importante que
se levem em considerao pesquisas de cunho epidemiolgico para a construo da poltica de
sade mental. Acredita-se que no h ainda uma definio do nmero ideal de leitos e que
possvel que s se descubra esse nmero quando da implementao plena de servios
substitutivos, uma vez que a utilizao de leitos deve, como diversos estudos vm mostrando
(AMARANTE, 1995b), constituir exceo, e no regra, no tratamento.
Numa outra perspectiva, o Brasil dispunha, em 2008, de 2.568 leitos de psiquiatria
divididos em 415 hospitais gerais. Alguns estados no apresentavam nenhum leito nessa
modalidade naquele ano. So eles Amazonas, Roraima, Alagoas e Maranho. A quantidade de
leitos nas UF varia entre nenhum e 597 (Rio Grande do Sul), sendo que nos estados da
Paraba e em Mato Grosso h, respectivamente 3 e 2 leitos desse tipo. H uma recomendao
da OMS de manuteno de um mximo de 15 leitos por hospital, o que o Brasil vem
aparentemente cumprindo quando observadas as mdias, mas no quando analisados os
nmeros absolutos por hospital em cada UF.
Os Servios Residenciais Teraputicos (SRT), uma estratgia importante para a
implantao da reforma psiquitrica, so os que existem em menor quantidade no pas. Em
2007, os estados da regio Norte, o Distrito Federal e o estado de Alagoas no possuam
nenhum desses servios. Na publicao Sade Mental em Dados daquele ano foi afirmado
que 107 residncias estavam em fase de implantao. No entanto, entre 2007 e 2008, a
variao no nmero de mdulos em funcionamento foi baixa de 487 para 502. O estado de
So Paulo tem a maior quantidade de residncias teraputicas, com 200 unidades.
Em 2006, 16 UF deixaram de receber incentivos para a implantao de SRT. O
Distrito Federal, assim como Roraima, o Amap e o Acre, alm de no ter recebido esse
financiamento, tambm no recebeu nenhum incentivo para a implantao de Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS). O valor total repassado pela Unio aos estados para esses fins
foi de 6 milhes de reais. Em mbito nacional, o incremento foi de apenas 4 residncias entre
2006 e 2007, enquanto a mdia dos anos anteriores era, desde 2002, de 97,5.
Em todo o pas, a nfase para a organizao da nova estrutura para a ateno sade
mental tem sido na implantao de CAPS. Entre julho de 2006 e agosto de 2007, verificou-se
um aumento significativo na quantidade desses servios, incluindo as modalidades
lcool/drogas e infantil. Em 2006, havia 882 CAPS no Brasil. Em 2007, esse nmero chegou
a 1.123 e, em 2008, atingiu 1.290. O estado da Paraba indicado como o que apresenta

37
melhor cobertura desse servio, com 0,96 CAPS para cada 100 mil habitantes, consideradas
as diferenas de abrangncia de cada modalidade. Em 2006, esse nmero era de 0,43, o que
indica que a Paraba ultrapassou o dobro de suas possibilidades de atendimento nessa
modalidade, atingindo agora um nvel considerado de cobertura muito boa pelo Ministrio. O
Distrito Federal, por seu turno, encontrava-se estagnado nos ndices com 3 CAPS e uma
cobertura de 0,11 unidade por 100 mil habitantes em 2006 e 2007. Na publicao de 2008
consta o dobro de CAPS na UF, aumentando oficialmente a cobertura para 0,22. Em todos os
perodos analisados, apenas o Amazonas encontra-se em situao mais complicada, embora
tenha aumentado levemente sua oferta entre 2006 e 2007.
Para fins de avaliao da ateno sade mental no pas, tambm de extrema
importncia observar a adeso ao Programa De Volta Para Casa, a qual deve ser feita
diretamente pelos municpios. Para aderir ao PVC, os municpios devem ter conselhos de
sade em funcionamento. Dos mais de 5 mil municpios brasileiros, apenas 106 aderiram ao
programa at julho de 2006, atingindo 2.241 beneficirios. A regio Norte no possua
nenhum municpio cadastrado e, portanto, nenhum usurio beneficiado. Em 2008, a situao
semelhante, mas h mais beneficirios no pas 3.104.
Apesar de os dados mostrarem uma situao de desigualdade que na aparncia envolve
somente vontade poltica, repasse e aplicao de verbas, compreende-se que tal problema est
vinculado a outros fatores, como uma compreenso e uma aplicao diferenciadas da reforma
psiquitrica. Isso no se d necessariamente conscientemente. importante observar a
correlao de foras que se desenvolve no mbito poltico local e mesmo na prtica dos
profissionais de sade.
Alguns estados apresentam situaes peculiares, as quais vale a pena analisar com
maior afinco.
O Rio Grande do Sul, por exemplo, embora seja nacionalmente lembrado
como um exemplo de estado pioneiro e resolutivo nas aes e servios
identificados com a Reforma Psiquitrica, tem paradoxalmente um dos
cenrios mais blicos e virulentos na tenso entre o discurso mdico
psiquitrico e o discurso da Reforma, corporificados no Sindicato Mdico do
Rio Grande do Sul (SIMERS) e no Frum Gacho de Sade Mental
(FGSM), respectivamente. (NARDI, RAMMINGER, 2007, p. 278-279)

Esse tipo de tenso , certamente, um dos fatores que interferem na forma de os

estados elaborarem e aplicarem as polticas. No caso da reforma psiquitrica, em que ainda
no se conseguiu modificar o paradigma de formao e atuao dos mdicos psiquiatras, a
relao entre esses profissionais, em suas corporaes e entidades representativas, e os atores

38
que defendem a mudana do modelo de ateno sade mental conflituosa. No Rio Grande
do Sul talvez se percebam esses fatores no fato de haver muitos servios substitutivos em
relao a outros estados ao mesmo tempo em que h um grande nmero de leitos em hospitais
psiquitricos. So 910 leitos divididos em 6 instituies (BRASIL, 2006b).
H nacionalmente um conflito de paradigmas de orientao da ateno sade mental,
embora ele aparea e tenha maior relevncia em algumas localidades. A Associao Brasileira
de Psiquiatria (ABP), a Associao Mdica Brasileira (AMB), o Conselho Federal de
Medicina (CFM) e a Federao Nacional dos Mdicos (FENAM) publicaram, em 2006,
Diretrizes para um modelo de assistncia integral em sade mental no Brasil, em que,
embora no condenem a Lei n. 10.216/01, e at se considerem impulsionadores de sua
promulgao, questionam o Projeto de Lei que a gerou e demonstram uma percepo
centralizada no saber mdico e uma defesa insistente de aspectos questionados pelos
defensores da reforma psiquitrica, como a compreenso de que a psiquiatria deve buscar a
cura dos transtornos mentais, e no apenas a remisso e a recuperao. Nessa publicao, ao
mesmo tempo em que se questiona a forma como tem ocorrido a modificao da ateno
sade mental, so expressas interpretaes equivocadas quanto s propostas da reforma
psiquitrica.
Alm da bvia influncia das categorias profissionais afetadas pelas modificaes na
atuao em sade mental, possvel identificar relaes entre o carter da poltica de sade e
o perfil do governo em cada poca. No mbito nacional, a Coordenao de Sade Mental vem
sendo gerida pela mesma pessoa desde o ano de 2001, que se mantm apesar das mudanas
frequentes de ministros e da alterao na Presidncia da Repblica, em 2003 (BORGES,
BAPTISTA, 2008). Isso no significa, entretanto, que sua relao com os ministros seja
sempre a mesma e que no haja conflitos. O mesmo pode-se aplicar implantao de
qualquer poltica pblica no mbito estadual. Acredita-se, pois, que as alteraes de governo e
o perfil das gestes podem imprimir s polticas pblicas caractersticas peculiares a cada
momento, observadas as especificidades scio-histricas e culturais de cada localidade.
Um fator que vem sendo lembrado pelos autores como problema para a concretizao
da reforma psiquitrica a no incorporao de seu paradigma pelos profissionais da sade
mental. Embora o discurso seja antimanicomial, a prtica no incorpora o respeito diferena
e a cidadania real das pessoas com transtorno mental (NARDI, RAMMINGER, 2007).
Pesquisas sobre isso so de grande valia e podem apontar caminhos para a capacitao e a
formao dos trabalhadores da sade mental.

39
 Captulo 3

Do conceito prtica, da prtica ao conceito:

repensando a ateno sade mental e sua teoria

Este captulo dedicado abordagem terica sobre as categorias fundamentais

adotadas na pesquisa aqui apresentada. Assim, parte-se da discusso dos conceitos de loucura,
transtorno mental, doena mental, deficincia mental, psiquiatria e sade mental, buscando-se
associar a modificao terica modificao das prticas no campo em questo.

3.1. A necessidade de discusso dos conceitos

Aps a Revoluo Francesa, a psiquiatria marcou com o selo da medicina prticas

disciplinares e correcionais (CASTEL apud OLIVEIRA, ALESSI, 2005). Philippe Pinel
conhecido por ter trazido uma diferenciao de tratamento dos loucos em relao aos outros
perturbadores da ordem, como mendigos e criminosos. considerado pai da psiquiatria pela
introduo de mtodos que pretendiam a cura dos doentes mentais, e no apenas sua apartao
da sociedade. O manicmio era, assim, o local da experimentao de tcnicas que visassem
normalizao do comportamento do louco, mesmo que, para isso (ou utilizando isso como
justificativa), fosse necessrio anular os internos e fazer do hospcio um espao de troca
zero (ROTELLI, 1990). A ausncia de troca se d pela completa passividade do indivduo
institucionalizado, a quem os direitos so negados.
Esse modelo, que era, de alguma forma, de ateno sade mental, s passou a ser
questionado no sculo XX, sob influncia do mdico alemo Emil Kraepelin (1856-1926),
que imprimiu um carter mais cientfico s prticas psiquitricas a partir do desenvolvimento
de pesquisas que levaram a uma classificao de doenas mentais. A preocupao com o
aspecto clnico levou alguns de seus seguidores ao redor do mundo a deixar de lado as
prticas de cunho moralista e penal, j que reconheciam nas doenas causas genticas e
biolgicas. As ideias de Kraepelin foram difundidas no Brasil por Juliano Moreira (ODA,
DALGALARRONDO, 2000).
As modificaes proporcionadas pela introduo dessa psiquiatria clnica no pas tm
sido apontadas como a primeira reforma psiquitrica brasileira, a qual teve como principal
caracterstica a utilizao do modelo de hospitais-colnia (AMARANTE, 1994). Esse modelo

40
mantinha caractersticas manicomiais. Essas colnias eram construdas distantes das cidades.
L os internos trabalhavam, em geral em servios agrcolas. No difcil pensar na
impossibilidade de (re)integrao dessas pessoas na sociedade se considerados o fato de o
Brasil ter consolidado sua urbanizao naquele perodo e a falta de contato com familiares.
Na segunda metade do sculo XX, desenvolve-se um movimento de crtica ao modelo
manicomial em algumas partes do mundo. Destacam-se a desinstitucionalizao italiana, a
Psiquiatria de Setor na Frana, as Comunidades Teraputicas na Inglaterra, a Psiquiatria
Preventiva nos Estados Unidos, entre outros. As ideias que guiavam essas iniciativas vinham
de autores como Michel Foucault, Franco Basaglia, Erving Goffman e Robert Castel, que
questionavam o poder e o saber mdicos impostos sobre as pessoas com transtorno mental
(OLIVEIRA, ALESSI, 2005).
No Brasil, essa tendncia ganhou fora no final da dcada de 1970, quando foi criado
o Movimento de Trabalhadores da Sade Mental e com a visita de Franco Basaglia, alm da
ascenso da luta pela Reforma Sanitria. A maior influncia do modelo que tm se delineado
com suas especificidades no Brasil da desinstitucionalizao iniciada na Itlia com a Lei n.
180, de 1978, que introduziu um novo modelo de ateno sade mental naquele pas.
Em 1989, no Brasil, foi apresentado o Projeto de Lei da reforma psiquitrica pelo
ento Deputado Paulo Delgado. A lei foi aprovada em 2001 com alteraes sobre o projeto
original, as quais tm sido questionadas por militantes da Luta Antimanicomial. No
objetivo tratar dessas crticas aqui. Deve-se destacar apenas o fato de a lei aprovada (Lei n.
10.216/01) ter deixado brechas para a criao de instituies psiquitricas e contratao de
leitos.
Mas de que vale a teoria no processo relatado acima e em que pode interferir no que
h de vir? Ora, uma manifestao da importncia da teoria est nas modificaes sofridas
pelas prticas de sade desde as descobertas de Pasteur no campo da microbiologia. Tais
estudos influenciaram inclusive a psiquiatria, provocando uma pasteurizao do manicmio
poca, o que significou uma tentativa de inserir a psiquiatria na compreenso da medicina
baseada em evidncias, com um importante desenvolvimento dos psicofrmacos e testes em
laboratrio. O hospital deixava de ser, assim, o local da produo de verdade por simples
mrito e tornava-se um espao de prova. (FOUCAULT, 1979)
Considerando as devidas propores quanto influncia direta na realidade a partir de
descobertas das cincias exatas e das humanas, a produo de conhecimento configura-se
fundamental para a formao dos profissionais e para a orientao poltica que as intervenes

41
coletivas seguem. Assim, no mbito das aes em sade, preciso ter, alm da capacitao
tcnica, uma clarificao do vis ideoterico pretendido. O que significava o termo higiene
mental seno uma tentativa de varrer das ruas a desrazo e os que a apresentavam?
de suma importncia, portanto, compreender a fonte de onde partem as teorias. Com
o bvio pressuposto de inexistncia de neutralidade e imparcialidade, as produes cientficas
carregam opinies e podem, muitas vezes, ser perigosas quando agregam discpulos em torno
de argumentos que, apesar de vlidos, so capazes de esbarrar em princpios ticos bsicos. A
mesma higiene mental abordada acima, no Brasil, assumiu claramente a defesa das teorias de
Adolf Hitler, vendo em suas propostas uma forma de evoluo da espcie humana e, no caso,
da sociedade brasileira. Essas mesmas ideias levaram a uma corrente preventivista na sade
mental, que consistia em evitar os transtornos mentais como forma de evitar a violncia e os
crimes, j que a loucura era relacionada obrigatoriamente a esses fatores, quando no
bestialidade.
Discutir a conceituao de aspectos relativos sade mental, alm de promover
reflexo sobre as prticas, tem como objetivo modific-las a partir da confirmao e da
refutao de hipteses colocadas prova em pesquisas. Considera-se de bom tom a presena
desse tipo de discusso dentro dos servios de ateno sade mental, para alm dos muros
das universidades. A ampla divulgao dos resultados e mtodos tambm contribui para a
alterao da percepo das pessoas, em especial dos trabalhadores da sade mental, sobre as
questes do dia-a-dia com os usurios dos servios.

3.2. Conceito de sade

Institudo em 1948, o conceito de sade adotado pela Organizao Mundial da Sade

(OMS) tem recebido crticas desde seu anncio. Ele diz que sade o mais completo estado
de bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de enfermidade (SCLIAR,
2007). A histria desse conceito e a forma como as civilizaes tm lidado com o processo
sade-doena explicam de certo modo a utilizao de tal opo pela organizao, poca
recm-estabelecida.
Hipcrates, na Grcia Antiga, considerava o homem como uma unidade organizada
(estado de sade) e a doena como a desorganizao. Nas sociedades orientais ainda
encontramos uma compreenso da sade como o fluxo harmonioso das foras vitais (energia)
no corpo. Passa-se ainda pelo conceito de Bichat, no sculo XVIII, de sade como o silncio

42
dos rgos. Em compreenses e contextos mais poticos, como na fase do ultrarromantismo,
a sade chega a ser dispensvel, uma vez que morrer de amor ou at de tuberculose, a doena
da boemia, no era, nesse contexto, algo a ser evitado. (ibidem)
Aps a revoluo permitida pelas descobertas de Pasteur e o consequente
desenvolvimento da epidemiologia, a sade no fica mais restrita ao corpo do indivduo, mas
passa a ser percebida num mbito coletivo, social e, principalmente, relacionado s suas
condies materiais de vida. Essa percepo impulsionou as aes propostas por Bismarck na
Alemanha, nos anos 1880 e, posteriormente, no incio do sculo XX, o Plano Beveridge, na
Inglaterra, que prometia um sistema de sade com ateno integral a toda a populao, por
toda a vida, com recursos pblicos. A relao entre sade e bem-estar trazida pelo conceito da
OMS, portanto, teve seus fundamentos na ascenso do socialismo e no fim do colonialismo,
movimentos que surgiram no ps-guerra. (ibidem)
Embora sejamos capazes de notar que a sade definida de forma diferente em cada
sociedade e cultura, deve-se observar a impossibilidade de atribuir a algum a qualidade de
sadio nos termos a que os conceitos acima se referem. Os conceitos at hoje apresentados
trazem uma compreenso de felicidade e perfeio como sinnimos de sade. Mesmo na
conceituao mais recente, da OMS, nota-se no apenas uma utopia, mas uma condio que
no humana. Compreender o estado de sade como completa harmonia descaracterizar o
ser humano, que vive em sociedade e em comunidade e necessita lidar com diferentes, e nem
sempre favorveis, situaes em seu dia-a-dia.
O completo bem-estar proposto na conceituao de sade da OMS pode ter o
significado oposto ao que se pretendia, uma vez que a percepo do indivduo sobre sua
prpria vida como perfeita poderia, ao contrrio de fazer dele uma pessoa sadia, torn-lo
algum sem perspectivas, inerte. a chamada sndrome da felicidade, qual pesquisadores
norte-americanos atriburam um cdigo na Classificao Internacional de Doenas (CID).
[...] a prpria organizao social e a condio mesma da existncia do homem em grupos
baseiam-se em uma renncia que, ainda que assegure ao indivduo certos benefcios, gera um
constante sentimento de mal-estar (SEGRE, FERRAZ, 1997, p. 539).

3.3. Sade mental prtica e conceito em transformao

Se num contexto de restrio da vida humana ao corpo j difcil conceituar sade,

quando nos referimos mente, a tarefa fica ainda mais complicada. fcil encontrar nos

43
meios de comunicao e mesmo em produes cientficas conceitos confusos. Na internet, na
pgina de Drauzio Varella, um mdico reconhecido e que tem aparies frequentes na mdia
brasileira, h a seguinte explicao:

Sade mental um conceito vago que engloba desde transtornos como

dislexia, autismo, sndrome de Down, demncia senil, depresso, que se
manifestam de diferentes formas e com diferentes sintomas, at distrbios
psicolgicos e de comportamento ansiedade e estresse, por exemplo
diretamente relacionados com as condies de vida impostas pela sociedade
atual (GENTIL, 2008).

A sade mental so os transtornos, as sndromes, as deficincias? a ausncia disso?

algo alm disso? possvel que seja consenso a ltima opo, embora a todo momento se
relacione sade mental aos chamados transtornos e deficincias. Essa relao importante,
mas no encerra a discusso. Nesse sentido, podem-se colocar como questes para debate: (a)
o conceito de loucura em relao aos conceitos de deficincia, doena e transtorno mental e
(b) a ateno sade mental para alm da interveno em circunstncias avaliadas como
patolgicas e para alm da psiquiatria.

3.3.1. Loucura, deficincia, transtorno, doena e sofrimento psquico nomes

para o mesmo fenmeno?

Embora haja uma discusso relevante quanto aos termos empregados para se referir s
pessoas com transtorno mental ou sofrimento psquico, o vocbulo loucura usado em
nosso cotidiano para abordar situaes que, em geral, dizem respeito a circunstncias de
exaltao, alegria, paixes, atitudes que exigem coragem e afins, e, outras vezes, para
caracterizar atos de violncia, crimes, acidentes. A mdia em muito tem contribudo para a
estigmatizao da loucura e para a manuteno de um iderio manicomial de tratamento
como exemplo, podem-se citar novelas e filmes em que aos viles restam o manicmio, a
priso ou a morte.
Na obra Elogio da loucura, Erasmo (2007) discorre sobre diversas situaes que
levariam a uma absolvio da loucura diante da acusao de que malfica para os homens e
da circunstncia de perseguio aos que a tem como forma de viver. O mtodo que utiliza
dar voz loucura, permitindo que ela se elogie e mostre sua presena em diversos aspectos da
vida considerada normal e, em outros casos, o lado positivo de sua exacerbao como o
grego, bom amigo, marido, mestre indulgente (p. 57-58), que era feliz se dirigindo ao teatro

44
vazio e l permanecendo e se divertindo como se assistisse a timas comdias, mas que se
tornou triste quando passou a tomar remdios.
A antipsiquiatria h muito defendeu a livre expresso da loucura, a qual no deveria
ser alvo de interveno. Essa defesa deve ser vista com ressalvas, pois sabida a existncia do
sofrimento. Da a compreenso de sofrimento psquico, no qual se pode intervir.
importante que loucura no seja equiparada a sofrimento psquico, doena ou
transtorno, que so termos muito claramente dotados de negatividade, abordando fenmenos
ou fatos ruins. Como Erasmo ironiza em seu Elogio, a loucura tem outros aspectos que no o
sofrimento, principalmente se considerada um fenmeno passageiro: [...] duvido se possa
encontrar em toda a superfcie do globo um nico homem que seja sbio em todos os
momentos, e que no sinta de tempo em tempo algum efeito do meu poder (ERASMO, 2007,
p. 59).

[...] o dispositivo psiquitrico apresenta a ambivalncia de empobrecer a

compreenso de uma experincia humana fundamental em classificaes
cientficas reducionistas. As inmeras possibilidades da loucura enquanto
radicalidade da alteridade, transgresso, disrupo que fora os contornos do
humano enfim, requisitos para uma vida que explora os limites da
criatividade e sua afirmao so reduzidas a um nico significado: doena
mental. (ALVERGA, DIMENSTEIN, 2005, p. 48)

O fenmeno da loucura anterior institucionalizao. Consider-la sinnimo de

doena at-la ao mbito manicomial, de controle, e que tem a cura como meta. O termo
transtorno mais amplo que doena, pois no restringe o fenmeno negativo ao campo de
interveno da sade, tornando-o um processo social. Nesse sentido, os termos loucura e
louco expressam muito menos estigma e negatividade que os outros, muitas vezes
considerados politicamente corretos. Por outro lado, ao se adotar os termos doena,
transtorno e sofrimento, retira-se em grande parte a culpa da pessoa por sua condio e
transfere-se uma poro de piedade ao sujeito a que se refere.
Erving Goffman (2008) utiliza a expresso doente mental a partir de uma
perspectiva sociolgica rigorosa, segundo o autor, sob a qual
A interpretao psiquitrica de uma pessoa s se torna significativa na
medida em que essa interpretao altera o seu destino social uma alterao
que se torna em nossa fundamental em nossa sociedade quando, e apenas
quando, a pessoa passa pelo processo de hospitalizao (GOFFMAN, 2008,
p. 112).

O mesmo autor afirma que o estigma se manifesta contra pessoas com as mesmas
caractersticas sociolgicas: um indivduo que poderia ter sido facilmente recebido na
relao social quotidiana possui um trao que pode se impor ateno e afastar aqueles que
45
ele encontra, destruindo a possibilidade de ateno para outros atributos seus (GOFFMAN,
1975, p. 14). Tal observao torna clara a fonte da discusso sobre a comunicao
politicamente correta, em que se coloca em debate o uso de adjetivos como fossem
substantivos para fazer referncia a determinados grupos ou populaes. Sobre tal prtica,
Goffman destaca:
Utilizamos termos especficos de estigma como aleijado, bastardo, retardado,
em nosso discurso dirio como fonte de metfora e representao, de
maneira caracterstica, sem pensar no seu significado original.

Tendemos a inferir uma srie de imperfeies a partir da imperfeio

original e, ao mesmo tempo, a imputar ao interessado alguns atributos
desejveis mas no desejados, frequentemente de aspecto sobrenatural, tais
como sexto sentido ou percepo. (ibidem, p. 15)

Ainda sobre o assunto, o autor acredita no haver preocupao das pessoas quanto ao
motivo que levou os doentes mentais a se tratarem em um hospital psiquitrico.
As pessoas que se tornam pacientes de hospitais para doentes mentais variam
muito quanto ao tipo e grau de doena que um psiquiatra lhes atribuiria, e
quanto aos atributos que leigos neles descreveriam. No entanto, uma vez
iniciados nesse caminho, enfrentam algumas circunstncias muito
semelhantes e a elas respondem de maneiras muito semelhantes. Como tais
semelhanas no decorrem de doena mental, parecem ocorrer apesar dela.
(GOFFMAN, 2008, p. 113)

O que torna as pessoas com transtorno mental um grupo, unido por determinados
fatores em comum, , portanto, para Goffman (ibidem), a institucionalizao, e no a doena
mental. O motivo da hospitalizao tambm transcende o transtorno mental e relaciona-se ao
que chama contingncias de carreira a carreira da doena e engloba aspectos como
status scio-econmico, visibilidade da transgresso, proximidade de um hospital para
doentes mentais, recursos disponveis de tratamento [...] (ibidem, p. 117). [...] pode-se
dizer, complementa, que os doentes mentais internados sofrem, no de doena mental, mas
de outras circunstncias (ibidem, p. 118). Tais circunstncias so deixadas de lado pela
pessoa que discrimina, fazendo com que o indivduo seja imediatamente visto, e somente
visto, como doente mental. quando o fator transtorno mental deixa de ser uma condio
de sade para se tornar um status social.
No se pretende condenar o uso de nenhum termo, mas alertar para o fato de a loucura
no significar apenas o aspecto negativo de comportamentos tidos como anormais, estranhos
ou desviantes. Em geral, os termos louco e loucura aparecem mais quando se faz
referncia a textos antigos ou momentos remotos, anteriores institucionalizao. A

46
institucionalizao modificou conceitos e vocabulrios. E a desinstitucionalizao pretende
modificar outros tantos.
Segundo o Dicionrio de Psiquiatria de Robert Campbell (1986), o termo loucura
era usado no incio do sculo XIX no mbito clnico para se referir ao que atualmente
conhecido como esquizofrenia. Essa definio traz tona a necessidade de construo de
conceitos a partir da desconstruo da loucura em si e do aparato criado ao seu redor, j como
doena. As experincias de reforma psiquitrica e a produo cientfica a respeito tm
deixado claro que no se trata de lidar com o doente. Trata-se de lidar com o diferente
(AMARANTE apud ALVERGA, DIMENSTEIN, 2005). Apesar disso, publicaes mais
recentes questionam essa abordagem da diferena, pois, se possvel afirmar que diferente o
louco ou o doente, tambm possvel concluir que iguais e normais so aqueles que no
apresentam transtorno mental.
Servios e pesquisas em todo o pas tm utilizado a expresso sofrimento psquico
grave como alternativa no preconceituosa aos outros termos j citados. Tal escolha dever-
se-ia possibilidade de equiparao das pessoas, como seres humanos, uma vez que todas
apresentam em algum momento sofrimento psquico. Questiona-se o complemento ao termo
sofrimento, pois sofrimento psquico pode indicar algum pleonasmo, j que o sofrimento
a elaborao que se faz de alguma situao e depende da avaliao subjetiva de quem o sente
e de quem o observa. Ou seja: h pessoas que gostam de sentir dor. Logo, dor no est
obrigatoriamente associada a sofrimento e essa vinculao feita pelo indivduo que sente a
dor e a processa como sofrimento ou no. Ademais, no campo da sade mental, sofrimento
relativo. Por exemplo: uma pessoa em crise do tipo manaca dificilmente se v em
sofrimento, pois a hipomania, nos termos da Classificao Internacional de Doenas, causa
prazer, provocado principalmente por delrio de grandeza.
Autoras que tratam do termo sofrimento psquico grave, embora o utilizem, no o
dissociam de doena mental:

a vivncia de intenso sofrimento psquico compreendida no presente

estudo como manifestao de caractersticas psquicas na vida de uma
pessoa. A doena mental envolve um conjunto de elementos que a constitui,
sejam de ordem neurolgica, fisiolgica, social, cultural, religiosa, filosfica
ou econmica que traz ao seu portador um expressivo sofrimento psquico.
(DALMOLIN, VASCONCELLOS, 2008, p. 50)

Nesse sentido, o sofrimento psquico entendido como derivado do transtorno mental e no

como expresso substituta de mesmo valor etimolgico.

47
 Outro assunto importante a ser tratado, mas ao qual no nos deteremos aqui a
comparao entre deficincia e transtorno mental, em geral ocorrida no senso comum, mas
que tem suas consequncias at no exerccio de direitos. Um exemplo a concesso do
Benefcio de Prestao Continuada (BPC) a pessoas com transtorno mental, embora a Lei
Orgnica de Assistncia Social (LOAS, Lei n. 8742/93) o destine apenas a idosos e a pessoas
com deficincia.
Se a loucura contraposta razo, a deficincia tem sido contraposta inteligncia,
capacidade de aprendizado da a variao, por muitos preferida, deficincia intelectual.
Ambas tm histrias semelhantes, que vo da liberdade institucionalizao, passando por
deificao em algumas culturas e perodos (PESSOTI, 1981). Seria vlido um estudo que
procurasse discutir a desinstitucionalizao no mbito da deficincia, mas, nesse aspecto, o
que se nota um vnculo muito maior com instituies de educao, at mesmo em
decorrncia do objeto considerado afetado nesse caso o intelecto. Uma questo a ser
respondida tambm quanto participao da ateno sade mental nessas circunstncias.

3.3.2. Psiquiatria e ateno sade mental

O exerccio de elaborao de um conceito de sade mental na atual conjuntura parte

da reforma psiquitrica e da desinstitucionalizao por ela pretendida (AMARANTE,
TORRES, 2001). Assim, mister fazer a diferenciao entre ateno sade mental e
psiquiatria.
Rotelli et al. (1990) abordam a psiquiatria ao mesmo tempo em que discutem o
paradigma racionalista, ligeiramente citado anteriormente. Nesse paradigma, o processo
natural e nico dos fenmenos o caminho problema-soluo, ao qual a medicina, a justia
e a assistncia buscam se adequar. Estas instituies funcionam (ao menos assim se
legitimam) com base em uma relao codificada entre definio e explicao do problema e
resposta (ou soluo) racional, tendencialmente tima (ROTELLI et al., 1990, p. 25). A
psiquiatria no consegue aplicar essa ordem em seu objeto a doena mental e passa a se
basear no manicmio, que

efetivamente se constitui sobretudo como local de descarga e de ocultamento

de tudo aquilo que, como sofrimento, misria ou distrbio social, resulta
incoerente frente aos cdigos de interpretao e de interveno (de
problema-soluo) das instituies que fazem fronteira com a Psiquiatria, ou
seja, a medicina, a justia e a assistncia. E por isso a Psiquiatria se constitui
em ltima instncia na fronteira, no cruzamento dessas instituies e assume

48
 o dever de absorver no seu interior tudo aquilo que resta da lgica problema-
soluo que a governa e, portanto, todos os problemas que ao resultarem
incoerentes, insolveis e irredutveis so por isso expulsos. (ibidem, p. 26-
27)

Assim, a psiquiatria, muito mais que a especialidade mdica que se dedica ao estudo,
diagnstico, tratamento e preveno de distrbios do comportamento (CAMPBELL, 1986, p.
506), um campo de saber e poder que tem seu papel na sociedade como ela funciona, papel
contraditrio, que transita entre o controle e o cuidado. O cuidado no est entre as suas
atribuies desde sua constituio, e a transformao pretendida na chamada reforma
psiquitrica visa a modificar a essncia do objeto de interveno e estudo desse campo,
fazendo do cuidado a meta. A doena no deve ser vista apartada da pessoa. Assim, a
interveno deve ser sobre o sofrimento causado pela doena e no sobre a doena em si.
Sob um ngulo prtico, quando se fala em psiquiatria, trata-se de uma disciplina
mdica que, reformada, deixa de ser vista como nica detentora de saberes no campo da sade
mental e passa a atuar em parceria, no hierrquica, com outras disciplinas, inclusive no
mdicas. psiquiatria cabe a incumbncia do diagnstico o que pode ser tambm feito pela
psicologia e, se for o caso, de prescrio de medicamentos. Mas, compreendendo o seu
papel na ateno integral sade mental, o profissional da psiquiatria deve tambm atuar com
o objetivo de identificar demandas e procurar respond-las com os outros profissionais,
considerando tambm as demandas observadas pelo restante da equipe. Isso se aplica a todos
os nveis de complexidade de atendimento estabelecidos pelo SUS, no caso brasileiro. Forma-
se, em verdade, uma rede, com referncias e contrarreferncias, com profissionais envolvidos
plenamente no processo que deve ter como finalidade, no apenas o tratamento e ainda
assim este no deve ter a cura como objetivo , mas a promoo da sade mental na
comunidade.
Nesse sentido, no esto envolvidos apenas profissionais de sade, e nem mesmo
somente a poltica pblica de sade. A comunidade, as famlias, organizaes governamentais
de diversos setores e organizaes no governamentais passam a contribuir com a promoo
da sade mental e a fazer parte da rede. Essa contribuio pode acontecer de diversas formas:
oferta de servios (e, nesse caso, deve-se priorizar a ao estatal); encaminhamentos; troca de
informaes; participao em rgos de controle das aes do Estado; incentivo criao
desses rgos, caso no existam; luta pela garantia de direitos da populao; denncia de
aes que contrariem a legislao; entre outras.

49
3.3.3. Desinstitucionalizao para uma nova conceituao

Desconstruindo o manicmio e esse aparato desenvolvido como soluo para a doena

mental e passando o objeto de doena para a existncia-sofrimento dos pacientes e a sua
relao com a sociedade, ento desinstitucionalizao ser o processo crtico-prtico para a
reorientao de todos os elementos constitutivos da instituio para este objeto (ROTELLI et
al., 1990, p. 30).
Pensar um conceito para sade mental parte da desinstitucionalizao e uma tarefa
que deve lev-la em considerao. Aps as discusses anteriores, que tratam do que a sade
mental no , analisar-se-o, ligeiramente, algumas concepes sobre o assunto.
A OMS lembra que

Estudiosos de diferentes culturas do diferentes definies sade mental.

Os conceitos de sade mental abrangem, entre outras coisas, o bem-estar
subjetivo, a auto-eficcia percebida, a autonomia, a competncia, a
dependncia intergeracional e a auto-realizao do potencial intelectual e
emocional da pessoa. (OPAS/OMS, 2001, p. 18)

O Dicionrio de Psiquiatria (APPEL apud CAMPBELL, 1986) conceitua sade

mental com as seguintes palavras:

1. Higiene mental, em que a sade mental um campo baseado nas cincias

do comportamento (...) e ampliado por aplicaes cientficas, sociais e
profissionais. 2. Bem-estar psicolgico ou ajustamento psicolgico
adequado, sobretudo na medida em que tal ajustamento se harmoniza com
padres aceitos pela comunidade do que devem ser as relaes humanas.
Algumas das caractersticas da sade mental so: independncia razovel;
autoconfiana; autodireo; capacidade para desempenhar um trabalho
eficazmente; capacidade para assumir responsabilidades e realizar os
esforos necessrios; confiabilidade; persistncia; capacidade de conviver
harmoniosamente com os outros e de trabalhar em grupo; cooperao;
capacidade para trabalhar sob autoridade, normas e dificuldades; capacidade
de demonstrar amizade e amor; capacidade para dar e receber, para
contribuir; senso de humor; altrusmo; capacidade para encontrar formas de
recreao, como nos hobbies. (p. 545)

Essa definio, embora seja de 1986 e de um autor no brasileiro, traz aspectos a

serem considerados, em especial quanto viso funcionalista da medicina sobre o assunto.
Primeiro, quando se utiliza o termo higiene mental, feita uma correlao entre o mental e
o fsico, como se fosse possvel assear a mente como se faz com o corpo e os ambientes. A
higiene mental foi, no Brasil, como destaca Paulo Rennes Maral Ribeiro (1999), inspirada na

50
eugenia1, difundida por Hitler, o qual era apoiado pela Liga Brasileira de Higiene Mental na
dcada de 1930. Embora a prtica parecesse introduzir tcnicas de carter mais humanitrio, a
ideologia que envolvia a higiene mental era de enquadramento, ajustamento, limpeza. Uma
inovao importante e que aparece na conceituao acima quanto participao de outros
profissionais.
no segundo item da definio, entretanto, que aparecem expresses de cunho
positivista e idealista adequao, ajustamento, harmonia, padres. Alm disso, as chamadas
caractersticas da sade mental envolvem inclusive uma idealizao dos traos de
personalidade das pessoas, como o humor, a confiabilidade e a persistncia. A ausncia dessas
caractersticas j significaria uma sade mental abalada? Essa posio da psiquiatria diante da
sade mental indica, mais uma vez, a importncia da modificao do modelo de ateno e a
necessidade de se questionar o poder dessa especialidade mdica nos equipamentos de sade e
a formao dos profissionais da psiquiatria.
A oitava edio do mesmo dicionrio (CAMPBELL, 2008) traz o verbete sem
alteraes, o que demonstra alguma resistncia do campo da psiquiatria quanto modificao
de suas concepes, bem como, talvez, um desinteresse da medicina em realizar uma prtica
de ateno sade mental mais ampla e interdisciplinar.
Em uma publicao da Organizao Panamericana da Sade (OPAS), em 1970,
Hildegard Peplau, citando Stokes, traz algumas definies:

La salud mental se ha definido de diferentes maneras: a) como la ausencia de

la dolencia llamada enfermedad mental; b) como el polo positivo de un
proceso continuo cuyo polo opuesto es la enfermedad mental; c) como
cualidades personales observables tales como capacidad intelectual e
interpersonal (social) compatibles con la edad y dones naturales y que
faltan en el enfermo mental; d) como conducta social de adaptacin
manifestada en una familia sana que vive en una sociedad sana; e) como
habilidades definidas mediante conceptos de eficacia, lucha y capacidad de
relacin social considerando la enfermedad mental como lo opuesto a
incapacidad, resignacin, desesperanza, desesperacin y egocentrismo.
(PEPLAU, 1970, p. 47)

Em todas essas definies, a enfermidade aparece como oposta sade, como se no

houvesse possibilidade de se promover a sade sem que se objetivasse a cura. A sade mental
tambm no entendida dentro das possibilidades de cada indivduo e cada comunidade. Ou
seja, considera-se apenas a diferena manifesta pela loucura para se estabelecer um nvel

1
teoria que busca produzir uma seleo nas coletividades humanas, baseada em leis genticas (HOUAISS,
2009).

51
razovel de sade mental, no se enfatizando as condies peculiares de determinadas
comunidades. Assim, estabelecida uma meta ideal, fora da qual nenhuma pessoa apresenta
sade mental. Trabalhar com a noo de possibilidade uma opo, em que se admite a
existncia de doena ou deficincia mental e isso se torna um ponto de partida para a criao
de sade mental. A nfase no mais colocada no processo de cura mas no projeto de
inveno de sade e de reproduo social do paciente (ROTELLI et al., 1990, p. 30).
Outra manifestao do uso de possibilidades admitir a chance de se gerar sade mental em
contextos no favorveis, como uma comunidade muito pobre e sem maiores recursos. O
primeiro passo nesse sentido seria a participao e mesmo a luta por garantia de direitos.
A partir dessa construo, poder-se-ia afirmar que a sade mental aqui entendida
como possibilidade de utilizao mxima das capacidades mentais dos seres humanos em sua
relao consigo, com os outros e com o meio, consideradas suas condies fsicas,
psicolgicas, sociais e culturais. No entanto, essa definio no contempla a busca, que
tambm deve estar incorporada, de melhoria dessas condies mencionadas, correndo-se o
risco de incentivar um conceito que promova a conformao, o que no se pretende. De todo
modo, a sade mental estaria abalada quando lhe fossem reduzidas as possibilidades mentais,
considerado um ponto de partida, que pode ser uma condio especfica que no tem chance
de maiores modificaes e melhora. Reitera-se que a plenitude dessas condies deve ser
promovida e que as possibilidades devem ser ampliadas.
Quando se trata de sade mental, invade-se um campo de mistrios e em constante
transformao. As narraes da histria da loucura no so suficientes para descrever todo o
horror a que as pessoas com transtorno mental foram e tm sido submetidas. Mais do que
apontar conceitos e construes tericas, busca-se trazer tona formas de pensar que
culminem em modificaes reais na vida daqueles considerados loucos, na direo da criao
de sade mental. E isso se d, como tantos autores e atores vm provando, por meio de
iniciativas criativas nos servios de sade, que ultrapassem a prtica mdica e alcancem a
verdadeira interdisciplinaridade.
No se concebe inveno de sade mental em um contexto manicomial, sendo,
portanto, fundamental que essa compreenso seja paralela desconstruo do aparato que
ornamentou a loucura at o momento. Para tanto, preciso que propostas e aes surjam no
maior nmero de espaos possvel, envolvendo usurios dos servios, familiares,
trabalhadores, o poder pblico e a produo de conhecimento em sade mental. Dessa forma,
a luta ganha o sentido de dissoluo das alegorias e performances de exerccio de poder

52
gerando um saber real e embasado pelas experincias daqueles que foram pacientes e hoje
insurgem e, impacientes, pedem por sua valorizao como humanos, cidados e protagonistas
de suas vidas.

53
 Captulo 4
Uma aproximao do campo de investigao

Braslia construda na linha do horizonte. Braslia artificial. To

artificial como devia ter sido o mundo quando foi criado. Quando o mundo
foi criado, foi preciso criar um homem especialmente para aquele mundo.
Clarice Lispector

Feitos os devidos levantamentos histricos e tericos sobre os contextos internacional

e brasileiro no campo da ateno sade mental, neste momento busca-se um
aprofundamento do campo de pesquisa. Desse modo, abordada a histria dessa poltica, que
est relacionada obrigatoriamente histria do Distrito Federal e de Braslia, elementos
recentes no mapa poltico brasileiro.

4.1. Uma histria recente

Qualquer assunto trabalhado tendo como contexto o Distrito Federal no pode ignorar
a idade dessa unidade da federao que abriga a capital do pas e a forma como se deu seu
desenvolvimento at o momento. Tambm no possvel deixar de lado o formato poltico-
institucional definido por sua Lei Orgnica (LODF), a qual no prev a existncia de
municpios e, portanto, de prefeituras e no democrtica do ponto de vista das chamadas
administraes regionais, as quais tm lderes (administradores) indicados pelo governo local
e desapoderados quanto execuo oramentria e, consequentemente, quanto ao
atendimento das demandas das comunidades.
A LODF reza em seu artigo 14 que: ao Distrito Federal so atribudas as
competncias legislativas reservadas aos Estados e Municpios, cabendo-lhe exercer, em seu
territrio, todas as competncias que no lhe sejam vedadas pela Constituio Federal
(LODF, de 8 de junho de 1993). A CF de 1988, em seu artigo 32, afirma que o DF no pode
ser dividido em municpios. Logo, o DF assume ao mesmo tempo os papis de municpio e de
estado. Nenhum dos idealizadores de Braslia previu a existncia das cidades satlites
(DISTRITO FEDERAL, 2010a) e, segundo eles, o nmero de habitantes do DF no
ultrapassaria 557 mil (HOLSTON, 1993). Assim, as funes de estado e municpio no
configurariam empecilho para a realizao da poltica necessria para o povo. No entanto, em

54
2007 havia no DF pouco menos de dois milhes e meio de habitantes divididos entre Braslia
e vinte e oito regies administrativas (DISTRITO FEDERAL, 2010b).
Sobre a forma como o Distrito Federal foi ocupado, James Holston, em um estudo
antropolgico apresentado University of Chicago, afirma:

Em 1980, o Plano Piloto continha menos da metade de sua populao

planejada de 557 mil habitantes. [...] o Plano Piloto ficou ocupado apenas
pela metade, e [...] ao mesmo tempo continha apenas um quarto da
populao do Distrito Federal. Esta distribuio uma amostra chocante da
tese [...] de que o desenvolvimento social e espacial de Braslia segue as
consequncias lgicas de sua incorporao diferenciada, j que sugere que a
relao entre centro e periferia perpetua a poltica de excluso sobre a qual
foi fundada. O objetivo inicial desta poltica era manter a capital como um
centro burocrtico livre das desordens sociais que assolam outras cidades
brasileiras. Entretanto, esta poltica exigiu instrumentos de planificao que
eram constitutivos dessas desordens e que, assim, reproduziram-nas na
capital. Desse modo, para preservar um Plano Piloto intacto, o governo criou
uma ordem social dual entre os migrantes, regulando o acesso residncia.
Como resultado, uma periferia pobre de cidades-satlites foi povoada pelos
excludos do centro, enquanto o centro privilegiado continuou apenas
parcialmente construdo e ocupado. (HOLSTON, 1993, p. 290-291)

Logo, a realidade das chamadas cidades-satlites e do entorno que compreende as

cidades prximas do Distrito Federal , no citado por Holston (ibidem), um aspecto que
no pode ser ignorado na anlise de qualquer poltica pblica nesta unidade da federao.
Outro ponto que no pode ser negligenciado so as consequncias dessa formao territorial
diferenciada na execuo de prticas de sade segundo os princpios do SUS integralidade,
universalidade, equidade, descentralizao, regionalizao e hierarquizao e respeitando a
participao social democrtica.

4.1.1. Um breve histrico da sade no Distrito Federal

O sistema de sade do DF foi proposto por Henrique Bandeira de Melo mdico em

1959. Com os princpios de hierarquizao, regionalizao, descentralizao e comando nico
no mbito governamental, o Plano Geral da Rede Mdico-Hospitalar de Braslia foi
responsvel pela criao da Fundao Hospitalar do Distrito Federal (FHDF), em junho de
1960, sendo subordinada Secretaria de Estado de Sade (SES/DF) (LIMA, 2002). Na poca,
j havia sido criado o Hospital So Vicente de Paulo, hospital geral que se tornou
exclusivamente de atendimento psiquitrico em 1976, tendo seu nome mudado para Hospital
de Pronto Atendimento Psiquitrico (HPAP) (DISTRITO FEDERAL, 2006).

55
 Apesar da existncia da FHDF, at o fim da dcada de 1960, viam-se diversas
instituies prestadoras de servios de sade na esfera do poder militar, civil e das
organizaes privadas, nenhuma delas subordinadas ao comando nico da Fundao. Um
diagnstico do setor sade do DF foi realizado pela Companhia de Desenvolvimento do
Planalto (Codeplan) e pela SES/DF, em 1969. Nesse estudo, se verificou a ausncia de
pessoal preparado para atividades de planejamento e execuo dos servios, a quase totalidade
dos mdicos em dupla e tripla jornadas de trabalho, alm da no integrao entre a SES/DF e
a FHDF, predominando o atendimento mdico-hospitalar, em detrimento da ateno integral
(LIMA, 2002).
Dez anos aps o diagnstico, do projeto original s haviam sido criados o Hospital de
Base, seis hospitais regionais e cinco postos de sade. Em 1979, sob as definies da
Conferncia de Alma-Ata2, da VII Conferncia Nacional de Sade e do Plano Conasp
(Conselho Nacional de Sade Previdenciria), a SES, presidida por Jofran Frejat, elaborou o
Plano de Assistncia Sade do Distrito Federal e o documento Ateno Primria Sade
do Distrito Federal. Os documentos apoiavam-se no trip regionalizao, hierarquizao da
rede e extenso de cobertura (ibidem, p.59).
No mesmo ano foi criada a Comisso Assessora de Sade Mental, que, composta por
mdicos psiquiatras, teve a misso de elaborar o projeto de reorganizao da assistncia
psiquitrica no DF. Contemplavam-se os princpios de descentralizao e hierarquizao, j
constantes nas diretrizes polticas de sade.
Em 1985 foi constituda a Comisso Interinstitucional de Sade (CIS-DF), que deveria
coordenar e gerir o Programa das Aes Integradas de Sade (AIS). Isso fazia parte da
proposta de criao do Sistema nico e Descentralizado de Sade (SUDS), que reconhecia a
sade como direito de todos e dever do Estado e a necessidade na reordenao do sistema de
prestao de servio de sade (ibidem, p.61). Maria da Glria Lima critica o fato de a CIS-
DF ter discutido uma nova poltica sem definir bases operacionais para implantao das
mudanas pretendidas pelo SUDS.
Normas para instalao do SUDS foram definidas pelo Decreto n. 11.596, de 23 de
maio de 1989. Em 1990, portanto, o DF comeou a unificar o sistema de sade, incorporando
a rede previdenciria FHDF e transformando o Hospital do INAMPS (Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social) no Hospital Universitrio da Universidade de
Braslia (HUB).

2
Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, Unio Sovitica, 1978.
56
 Segundo Lima (ibidem), a implantao e a manuteno do SUS s comearam de fato
no DF com um projeto que durou de 1995 a 1998, perodo em que as aes locais buscaram
se pautar nas resolues da III Conferncia de Sade do DF. Assegurava-se, nesse projeto, a
criao dos Conselhos de Sade e a construo de uma nova estrutura administrativa e
gerencial para implementao da reforma sanitria e para que a SES cumprisse seu papel de
gestora. O documento Reformulao do modelo de ateno sade no Distrito Federal
(REMA) apresentava as diretrizes de tal projeto, aes estratgicas (dessa vez, para
implementao do SUS) que incluam a reforma psiquitrica.

4.2. Poltica de Sade Mental no Distrito Federal aps 1988 entre a

inteno e a realidade

Desde as observaes sobre as pretenses acerca da cidade do sonho de Dom Bosco3

at a execuo das diversas polticas pblicas no Distrito Federal dos anos 2000, nota-se uma
grande dificuldade em aproximar realidade e textos normativos. Neste captulo, deter-nos-
emos anlise de uma srie de documentos oficiais referentes poltica de sade mental do
Distrito Federal.
A modificao da ateno sade mental passou a estar presente em documentos
oficiais especialmente a partir de 1990, ano em que foi promulgada a LODF. A LODF traz em
seu artigo 211 o dever da unidade da federao para com pessoas com transtorno mental, nas
seguintes palavras:
Art. 211. dever do Poder Pblico promover e restaurar a sade psquica do
indivduo, baseado no rigoroso respeito aos direitos humanos e cidadania,
mediante servios de sade preventivos, curativos e extra-hospitalares.

1 Fica vedado o uso de celas-fortes e outros procedimentos violentos e

desumanos ao doente mental.

2 A internao psiquitrica compulsria, realizada pela equipe de sade

mental das emergncias psiquitricas como ltimo recurso, dever ser
comunicada aos familiares e Defensoria Pblica.

3 Sero substitudos, gradativamente, os leitos psiquitricos manicomiais

por recursos alternativos como a unidade psiquitrica em hospital geral,

3
Diz-se que, em 4 de setembro de 1883, Dom Bosco, o padre fundador dos Salesianos, tem sonho proftico que
prev o nascimento de rica e prspera civilizao na Amrica do Sul entre os paralelos 15 e 20: Entre os graus
15 e 20, existia um seio de terra bastante largo e longo, que partia de um ponto onde se formava um lago. E
ento uma voz me disse, repentinamente: 'Quando vieres escavar os minerais ocultos no meio destes montes,
surgir aqui a Terra da Promisso, fluente de leite e mel. Ser uma riqueza inconcebvel'. (Traduo Monteiro
Lobato) (DISTRITO FEDERAL, 2010).
57
 hospitais-dia, hospitais-noite, centros de convivncia, lares abrigados,
cooperativas e atendimentos ambulatoriais.

4 As emergncias psiquitricas devero obrigatoriamente compor as

emergncias dos hospitais gerais.

Nos anos 1990, algumas iniciativas populares provocaram o debate acerca da

modificao do modelo de ateno sade mental no Distrito Federal, impulsionadas pela
discusso iniciada na Amrica Latina aps a Conferncia de Caracas. Braslia abrigou a II
Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM) em 1992. Em 1994, foi divulgado o Plano
Diretor de Sade Mental, elaborado pela Fundao Hospitalar do DF.
Em maio de 1995, foi realizado o I Frum de Sade Mental do Distrito Federal
(FSMDF), que teve a participao de cerca de quinhentas pessoas, entre profissionais da
sade, usurios, familiares e representantes de instituies de outros setores, e apresentou
propostas poltica de sade mental, a partir de grupos temticos que abordaram: deficincia
mental, dependncias qumicas, sade mental do presidirio, sade mental da criana e do
adolescente, estruturas de assistncia sade mental, estruturas de reabilitao e integrao
sociais, sade mental nas aes bsicas de sade e sade mental do trabalhador. Buscou-se,
segundo o relatrio final do frum, rever o modelo hospitalocntrico de assistncia ao
portador de transtornos mentais (FSMDF, 1995, p.4).
Esse frum, a partir da experincia de outras partes do pas e do contedo das
legislaes, trouxe a proposta de uma rede diversificada de servios composta por: (a)
unidade de psiquiatria em hospital geral, com emergncia psiquitrica e internaes de at
quinze dias; (b) CAPS; (c) NAPS; (d) hospital-dia; (e) lares comunitrios, que constituem
residncias comuns, na comunidade, para reabilitao de pacientes crnicos ou em processo
de cronificao, sem suporte sociofamiliar bsico e em condies de convivncia familiar; (f)
chcara protegida, descrita como um servio de reabilitao destinado a abrigar pessoas
portadoras de transtornos mentais com necessidades contnuas, privadas de convivncia
familiar e com identidade com o meio rural (ibidem, p.4); e (g) centro de convivncia. Alm
dessa, outras propostas e recomendaes foram desenvolvidas pelos grupos e foi eleito o
primeiro coordenador de sade mental do DF (LIMA, 2002). Vale ressaltar a apario, nas
propostas, de servios substitutivos j conhecidos poca e em uso em alguns estados
CAPS e NAPS e da sugesto de outros que no foram regulamentados aps a promulgao
da Lei Paulo Delgado. o caso da chamada chcara protegida, a qual, aparentemente, remete
aos conhecidos hospitais-colnias difundidos por Juliano Moreira. Trata-se da
regulamentao de uma contradio, uma vez que se sugerem servios que vo de um
58
extremo a outro no mbito da liberdade. Num pas predominantemente urbano, difcil
conceber uma chcara distante como espao de convivncia social.
Antes mesmo do I FSMDF, a ento Coordenao de Psiquiatria e Sade Mental
pensava a reformulao do atendimento, dentro das limitaes estruturais e paradigmticas
daquele momento. Assim, o relatrio das atividades desenvolvidas pela coordenao entre
1991 e 1994 apresenta alguns aspectos que merecem destaque, como a elaborao de
propostas para a criao de um Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS) em um centro de
sade e de um Modelo de Ateno Sade Mental Criana e ao Adolescente. Tambm
enfatizada no documento a dificuldade enfrentada, em relao s internaes, pelo
fechamento da Clnica So Miguel, em Luzinia (GO), que recebia usurios do DF.
Em 07 de julho de 1995 foi criada a Coordenao de Sade Mental (Cosam) pela
publicao da portaria n. 15, de 06 de junho daquele ano. Segundo relatrio referente
atuao da Cosam entre os anos de 1995 e 1998, a coordenao foi regulamentada e vinculada
diretamente ao Gabinete da Secretaria de Sade com o objetivo de implementar a reforma
psiquitrica no DF (COSAM, 1998, p.3). Ainda em 1995, no ms de dezembro, sob a
influncia do frum e da coordenao, foi promulgada a Lei Distrital n. 975, que apresenta
diretrizes para a ateno sade mental. O projeto de lei havia sido apoiado em moo no I
FSMDF.
Com sete artigos, a lei inicia-se com a considerao de que os usurios dos servios de
sade mental tero seus direitos de cidadania respeitados. Enfatiza no artigo 1: tratamento
humanitrio e respeitoso; proteo contra explorao; a existncia de espao prprio com
recursos teraputicos, em que possam exercer sua liberdade e individualidade; integrao
sociedade; acesso ao registro de informaes a seu respeito, bem como sobre seu tratamento.
O artigo 2 aborda a internao involuntria e as medidas a serem tomadas quando de sua
ocorrncia. O artigo 3, por seu turno, deixa claras as intenes de modificao do modelo de
assistncia em sade mental:

Art. 3 A assistncia ao usurio dos servios de sade mental ser orientada

no sentido de uma reduo progressiva da utilizao de leitos psiquitricos
em clnicas e hospitais especializados, mediante o redirecionamento de
recursos, para concomitante desenvolvimento de outras modalidades
mdico-assistenciais, garantindo-se os princpios de integralidade,
descentralizao e participao comunitria.

A legislao no sugere desassistncia. Ao contrrio, tenta garantir em suas linhas a

criao de servios substitutivos antes da desativao de leitos psiquitricos, o que tambm

59
deveria acontecer gradativamente. O pargrafo 2 do mesmo artigo estabelece o prazo de
quatro anos para a extino de hospitais e clnicas especializadas em psiquiatria, a contar da
promulgao da lei. O pargrafo 1 lista o que se consideravam servios alternativos:

I atendimento ambulatorial;
II emergncia psiquitrica em pronto-socorro geral;
III leitos psiquitricos em hospital geral;
IV hospital-dia;
V hospital-noite;
VI ncleos e centros de ateno psicossocial;
VII centro de convivncia;
VIII atelier teraputico;
IX oficina protegida;
X penso protegida;
XI lares abrigados.

A lei tambm: probe o governo de contratar novos leitos psiquitricos privados e de

conceder autorizao para a construo e o funcionamento de novas clnicas e hospitais
especializados; aborda a chamada psicocirurgia, a qual s pode ser realizada mediante
consentimento do usurio ou seu representante legal, aps junta mdica requerida ao
Conselho Regional de Medicina que ateste tratar-se da melhor opo na situao; exige que a
Secretaria de Sade apresente ao Conselho de Sade o Plano de Ateno Sade Mental do
DF e o cronograma de implantao em at 120 dias a contar da publicao da lei.
O plano em questo foi apresentado e aprovado no I FSMDF e na III Conferncia de
Sade do DF, com a previso da poltica de sade mental no quadrinio 1995-1998. A recm-
criada Coordenao de Sade Mental organizou-se em trs divises: Cmara Tcnica;
Comisso de Superviso, Avaliao e Controle; e Colegiado de Sade Mental, composto por
diretores de unidades de ateno sade mental e pelo coordenador. (DISTRITO FEDERAL,
1998)
O plano diretor previa a implantao da reforma psiquitrica segundo alguns eixos: (a)
preveno e promoo; (b) reabilitao e integrao social; (c) rede diversificada e
regionalizada de servios; (d) capacitao e ensino; (e) superviso, monitoramento, avaliao
e pesquisa nas reas de servios e recursos humanos; (f) comunidade e sade mental; (g)
polticas sociais e interfaces de sade mental. (ibidem)
Pretendia-se a criao de 19 Caps, 2 hospitais-dia, 5 centros de convivncia, 5 lares
abrigados (ou penses protegidas) divididos entre as regies administrativas. Ambulatrios de
sade mental em hospitais gerais eram previstos, assim como o suporte dos centros de sade.
O relatrio da Cosam de 1998 apresenta as mudanas no sistema de atendimento no

60
quadrinio em questo, destacando: (1) a criao de equipes multiprofissionais de sade
mental em hospitais gerais; (2) a implantao de um Caps no Instituto de Sade Mental
(ISM); (3) a transformao do ambulatrio do Hospital So Vicente de Paulo (HSVP) em
Caps; (4) a implantao, no Centro de Orientao Mdico-Psicopedaggica (Compp), de dois
Caps, sendo um infantil e outro para adolescentes, do Ncleo de Ateno Droga-
Dependncia e do Servio de Neurofisiologia Clnica; (5) a criao do Servio de Sade
Mental Infantil do Hospital Materno Infantil de Braslia; (6) a criao de um centro de
convivncia no Guar II; (7) a construo, na rea do Instituto de Sade Mental, de uma
penso protegida e de instalaes para abrigar o Ncleo de Desinstitucionalizao; e (8) a
elaborao de um projeto para a criao do Lar Abrigado Fnix, destinado a receber egressos
da ATP Ala de Tratamento Psiquitrico do Complexo Penitencirio da Papuda que tiveram
suas medidas de segurana de internao convertidas em de tratamento ambulatorial, mas que
no tem vnculos scio-familiares (ibidem, p.9).
As informaes acima necessitam ser analisadas e muito pde ser constatado na
pesquisa de campo que ser detalhada nos captulos a seguir. Adianta-se, aqui, o fato de que o
ambulatrio do HSVP permanece em formato de ambulatrio, mas apresenta uma placa
indicando a existncia de um Caps no local. No so desenvolvidas atividades de Caps no
ambulatrio, mesmo porque se trata de um ambiente hospitalar, inadequado para a
implantao de um servio substitutivo. A implantao de servios em modelo de Caps no
Compp aumentou a demanda da instituio, mas no significou uma modificao em seu
espao fsico. Ao contrrio, desde a fundao da Escola Superior de Cincias da Sade
(ESCS), vinculada ao GDF, em 2001 (FEPECS, 2010), o Compp vem perdendo espao, pois
a faculdade funciona no mesmo prdio.
O que vem sendo chamado de penso protegida, instalada no ISM, no constitui
servio substitutivo, mas um formato de internao em que residem atualmente e h mais de
oito anos cerca de 15 pessoas com transtorno mental sem vnculo familiar egressas da
Clnica do Planalto, desativada em 2002. O lar abrigado e o Ncleo de Desinstitucionalizao
no saram do papel. Alm disso, o ISM no apresenta estrutura compatvel com a de um
Caps, pois funciona em local distante da comunidade, de difcil acesso, em construo que em
nada se assemelha a um ambiente domstico, fatores que contribuem para a impossibilidade
de implementao de servios teraputicos em formato de Caps.
Em 1997, conforme deliberao de 1995, foi realizado o II Frum de Sade Mental do
DF. Nesse frum, foi denunciado o fato de que a Cosam, mesmo tendo uma portaria a

61
regulamentando, no fazia parte do organograma da SES e no dispunha de servidores
prprios, sendo todos cedidos por algumas horas pelas unidades de sade s quais estavam
vinculados. Os objetivos do II FSMDF eram avaliar as estratgias da implantao da reforma
psiquitrica e corrigir possveis equvocos na implementao do Plano Diretor, definindo
aes para os dois anos subsequentes.
No frum, foi utilizado um aparato instrumental complexo para avaliar as aes no
campo da sade mental e elaborar propostas exequveis, composto de diversas tabelas e
quadros com gradaes e nivelamentos, analisando, inclusive, as prprias propostas.
Em 1998, a Cosam e o Movimento Pr-Sade Mental do DF organizaram em Braslia
o I Encontro Nacional de Servios Substitutivos de Sade Mental (LIMA, 2002), em que
foram apresentadas propostas e experincias exitosas de carter substitutivo no pas. Tal
iniciativa funcionou como uma demonstrao nacional de que havia alternativas aos
manicmios, incentivando a promulgao da Lei Paulo Delgado, que se daria em 2001.
No ano 2000, a reforma administrativa da SES que culminou na extino da FHDF
levou tambm a um retrocesso em termos de democracia no mbito da sade mental, uma vez
que o coordenador de sade mental passou a ser indicado pela SES, e no mais eleito no
FSMDF. (LIMA, 2002)

4.2.1. O desenvolvimento da sade mental no Brasil, a legislao do Distrito

Federal e o descompasso candango

A I Conferncia de Sade Mental do Distrito Federal (I CSMDF) foi convocada em

setembro de 2001 pela portaria n. 53 da SES, seguindo orientaes do Ministrio da Sade,
com o tema central Reorientao do Modelo Assistencial: cuidar sim, excluir no.
Considerando as diversas realidades do DF, a conferncia foi precedida de discusses com
status de conferncias locais nas Regies Administrativas que tinham Diretoria Regional de
Sade.
Os temas abordados pela I CSMDF foram: (1) reforma psiquitrica; (2) sade mental
no Programa Sade da Famlia (PSF); (3) direitos da pessoa acometida de transtornos mentais
e cidadania; (4) recursos humanos; (5) financiamento para a sade mental; (6) acessibilidade
em sade mental; (7) controle social nos servios de sade mental.
As propostas dos grupos de trabalho no foram muito diferentes do que j havia sido
debatido e aprovado no I e no II FSMDF, anos antes. Mantinha-se a demanda por servios
62
substitutivos, acrescentava-se a possibilidade de trabalho com acompanhamento teraputico e
dava-se especial ateno infncia, adolescncia e terceira idade. Essa conferncia trouxe
um enfoque psicossocial em contraposio perspectiva medicocntrica centrada no
profissional de medicina e nas prticas de interveno no mbito biolgico , sugerindo a
priorizao de atividades socioteraputicas nos servios. Uma das propostas solicitava a
regulamentao urgente da Lei 10.216/01. De um modo geral, as propostas no se mostravam
concretas o suficiente para que se fizessem factveis. O desconhecimento da comunidade
sobre o funcionamento da poltica de sade e a falta de transparncia na gesto dessa poltica
corroboram a elaborao de propostas de difcil execuo, no s pelo fato de demonstrar de
forma simplificada a demanda, mas pelo fato de no definir que rgos executariam as aes
descritas e que meios seriam utilizados para difundir as propostas aprovadas.
A Lei Paulo Delgado havia sido promulgada, portanto, e um novo captulo da histria
da sade mental brasileira comeou a ser escrito. No entanto, o Distrito Federal mostrou-se
mais resistente do que outros locais na implantao do novo modelo de ateno, agora
definido por diretrizes de mbito nacional.
Verifica-se um grande nmero de documentos elaborados pela ento Coordenao de
Sade Mental (Cosam) desde sua criao, em 1995, at o momento, j na posio de gerncia
(Gesam). A maioria dedica-se ao planejamento de aes e ao relatrio das aes j
desenvolvidas, bem como comunicao intra e interinstitucional. O contedo da escrita e o
tom dos documentos variam conforme o gestor, verificando-se no perodo posicionamentos de
defesa, negligncia e apoio proposta de reforma psiquitrica, de desvalorizao e de
manuteno do modelo manicomial. No entanto, a maior parte dos documentos expressa uma
tendncia a seguir as orientaes do Ministrio da Sade. No foi identificado qualquer
documento, no mbito da coordenao ou da gerncia, que trate diretamente das verbas
destinadas sade mental e de sua execuo. Tais informaes constam em outros rgos e
no foi possvel acess-las.
Ao contrrio do que se observa na Coordenao de Sade Mental do Ministrio da
Sade, em que h certa estabilidade do gestor em seu cargo, no Distrito Federal nota-se
alguma rotatividade entre representantes da sade mental, o que dificulta a continuidade de
aes. Esse um ponto negativo da indicao de coordenadores ou gerentes, que refletem
muitas vezes o perfil do partido governista ou a linha de ao do secretrio de sade daquele
momento poltico.

63
 Aps a promulgao da lei da reforma psiquitrica, identificam-se inmeras iniciativas
no estabelecimento da nova proposta de ateno sade mental. No Distrito Federal foi
fundada a organizao no governamental Inverso Instituto de Convivncia e de Recriao
do Espao Social , funcionando como centro de convivncia e sede do Movimento Pr-
Sade Mental do DF (MOVIMENTO PR-SADE MENTAL..., 1991).
Em 1 de abril de 2003, uma fora tarefa intersetorial foi responsvel pelo fechamento
da Clnica de Repouso do Planalto, na regio administrativa de Planaltina, aps inspeo da
Comisso de Direitos Humanos da Cmara Legislativa do DF em parceria com a Comisso de
Direitos Humanos da Ordem dos Advogados do Brasil/DF e o Conselho Regional de
Psicologia em abril de 2002.
Relatrios relativos inspeo foram encaminhados ao Ministrio Pblico, ao
Ministrio da Sade, Vigilncia Sanitria, ao Conselho Regional de Enfermagem e ao
Tribunal de Contas da Unio, denunciando, dentre outras irregularidades: (a) pssima
alimentao [...] No caf da manh, em geral, a alimentao com suco artificial ou caf
ralo com po seco. A fome dos pacientes era visvel. No ptio, quando caa uma fruta da
rvore, todos corriam para peg-la (CMARA DOS DEPUTADOS, 2005, p. 65); (b) falta
de higiene; (c) uso da mesma medicao (haloperidol) por todos os pacientes, que no
contavam com acompanhamento mdico direto; (d) maus-tratos, dentre os quais o relatrio de
inspeo destaca ferimentos, abuso sexual, contenes mecnicas desnecessrias; (e) ausncia
de gua potvel; (f) recursos humanos insuficientes; (g) vesturio inadequado; (h) nmero
insuficiente de extintores de incndio; (i) disparidade de tratamento entre usurios particulares
e usurios do convnio dos leitos com o SUS, que ficavam em ala separada por um muro; (j)
m gesto dos recursos pblicos; (k) m avaliao dos pacientes para admisso no servio,
uma vez que se verificaram pacientes em condies de tratamento ambulatorial.
A desativao da clnica trouxe tona a ausncia de vnculo familiar de vrios
pacientes internados h muito tempo e criou demanda para a inaugurao de residncias
teraputicas. No entanto, o DF continua sem alternativa nos moldes dos servios residenciais
teraputicos, e os pacientes que no obtiveram sucesso nas tentativas de reintegrao familiar
esto ainda em regime de internao em espao do Instituto de Sade Mental.
O fato de os outros pacientes terem retornado convivncia familiar no extingue a
necessidade de interveno, pois, assim como eles se viam institucionalizados, as famlias no
esperavam e muitas vezes no dispunham de condies para abrigar novamente aqueles
membros.

64
 Por isso, em 2003, foi criado o Programa Vida em Casa, por Maria da Anunciao
Soares Castro Alves, assistente social da SES e atual coordenadora do servio. O programa
tinha como objetivo inicial atender em domiclio os egressos da Clnica de Repouso do
Planalto, auxiliando os usurios e suas famlias no processo de desinstitucionalizao.
Vinculado ao Hospital So Vicente de Paulo, foi regulamentado um ano aps o incio de suas
atividades pela portaria n. 86, de 28 de junho de 2004. De acordo com a portaria, o programa
abrangeria todo o Distrito Federal, sendo implantado gradualmente. O pargrafo 2 do artigo
3 da norma prev a existncia de equipes multidisciplinares que devem atuar em preveno,
terapia e reabilitao dos pacientes atendidos. Apesar disso, mantm-se em outros momentos
o foco no poder mdico, j que a assistncia domiciliar s poder ser realizada por indicao
mdica, com expressa concordncia do paciente e/ou de sua famlia ( 1, art. 3).
Concomitantemente ao Programa Vida em Casa, no mbito federal era lanado o
Programa De Volta Para Casa (PVC), regulamentado pela Lei 10.708, de 31 de julho de 2003.
O programa tinha como principal estratgia de desinstitucionalizao a concesso de um
benefcio no valor de R$240 (duzentos e quarenta reais), valor que foi reajustado para R$320
(trezentos e vinte reais) em setembro de 2008. O programa conta com coordenadores
municipais e, no DF, presidido pela fundadora do Programa Vida em Casa. Inicialmente,
no havia como incluir beneficirios nesta UF, pois um dos critrios de cadastramento a
internao ininterrupta por no mnimo dois anos em instituio psiquitrica. A instituio que
abrigava pacientes por tanto tempo era a Clnica de Repouso do Planalto, a qual foi desativada
meses antes da promulgao da Lei 10.708/03. Praticamente no havia usurios que
atendessem os requisitos para o PVC, exceto os egressos de internaes compulsrias por
medida de segurana na Ala de Tratamento Psiquitrico do Complexo Penitencirio da
Papuda. Considerando tal peculiaridade, o DF foi autorizado a, naquele momento, cadastrar
pessoas com histrico de muitas internaes.
De 2003 a 2009, a Coordenao/Gerncia de Sade Mental do DF teve diversos
representantes, variando pouco em termos ideolgicos, ao menos no que se refere aos
documentos emitidos a outros rgos da SES, do GDF e ao Ministrio Pblico. Os
documentos disponibilizados pela Gesam expressam uma tentativa dos gestores de estabelecer
parcerias e procurar dar visibilidade ao campo da sade mental. Tambm se destacam os
relatrios de atividades anuais da coordenao/gerncia, que insistem em justificar a
existncia do rgo e chegam a solicitar claramente alguma ateno da SES. Em geral, os
relatrios no trazem aes concretas em termos de criao de servios e estratgias reais em

65
sade mental. Trazem, sim, a participao em reunies, a elaborao de planos e o
desenvolvimento de algumas atividades de pesquisa. Quando abordam o futuro, ou seja, nos
planos de aes para os anos subsequentes, os coordenadores/gerentes tendem ao otimismo,
prevendo a execuo do que no foi possvel no perodo anterior.
No houve, nesse perodo, grandes incrementos legais no campo da reforma
psiquitrica, exceto no que se refere populao usuria de lcool e outras drogas, cujo
cuidado foi enfatizado na Lei n. 11.343/06, que regulamentava a poltica sobre drogas, e na
portaria GM 1.190, de 4 de junho de 2009, que aborda a questo da preveno ao uso. As
poucas normas que visavam regulamentar mais especificamente a Lei 10.216/01 no tiveram
muita influncia no Distrito Federal, como se observa no caso da portaria GM 1.876, de 14 de
agosto de 2006, que institui diretrizes nacionais para a preveno do suicdio e no significou
modificao do trato com o problema no DF. O mesmo ocorre em elao portaria GM 52,
de 20 de janeiro de 2004, que institui o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia
Psiquitrica Hospitalar no SUS. Considerando o fato de que a extino do HSVP estava
prevista antes mesmo de essa portaria ser publicada e de que isso ainda no ocorreu, j se
verifica a no aplicao da lei no DF no sentido de uma modificao do modelo de ateno
sade mental.
Em 2006, foi inaugurado o Caps II de Taguatinga, com a misso de constituir, a partir
de uma viso humanizada, um dispositivo de edificao da Reforma Psiquitrica; uma
alternativa de atendimento em Sade Mental que supera o modelo manicomial [...] (SES-DF,
2007, p.4).
A partir de iniciativas de movimentos sociais de usurios, familiares e trabalhadores
da sade mental que culminaram na realizao da Marcha Nacional pela Reforma
Psiquitrica Antimanicomial em 2009, foi convocada a IV Conferncia Nacional de Sade
Mental, que ocorreu em julho de 2010.
Em preparao para a II Conferncia de Sade Mental do Distrito Federal, foram
realizadas, em abril de 2010, as Conferncias Regionais de Sade Mental, com carter
intersetorial e voltadas para a situao de cada Regio Administrativa. Os debates ocorreram
em torno do tema proposto para a Conferncia Nacional: Sade Mental, direito e
compromisso de todos: consolidar avanos e enfrentar desafios. Os grupos de trabalho
dividiram-se nos seguintes eixos: (a) sade mental e polticas de Estado: pactuar caminhos
intersetoriais; (b) consolidando a rede de ateno psicossocial e fortalecendo os movimentos

66
sociais; (c) direitos humanos e cidadania como desafio tico e intersetorial. (CONSELHO
NACIONAL DE SADE, 2010)
Para a etapa distrital da IV Conferncia Nacional de Sade Mental, a Gesam elaborou
o Plano Diretor de Sade Mental do Distrito Federal a partir de aes estratgicas propostas
pelo coletivo de gestores, trabalhadores e usurios que visam enfrentar de forma efetiva os
principais problemas da rede de servios de sade mental do Distrito Federal (DISTRITO
FEDERAL, 2010c, p. 6).
Nesse sentido, foram realizados grupos de trabalho para delimitar e analisar os
principais problemas da rede de servios do campo em questo. Assim, foram apontados
obstculos quanto a: (a) disponibilidade e desenvolvimento de recursos humanos; (b)
investimento pblico na rede substitutiva; (c) articulao entre os servios de sade mental e
entre esses e a rede social; (d) informatizao; (e) instrumentos legais para reinsero social;
(f) burocracia na gesto; (g) autonomia da Gesam,entre outros. Essas dificuldades foram
posteriormente reagrupadas em quatro blocos maiores:

1) Dificuldade de acesso aos cuidados em sade mental, concentrados no

HSVP e em um nmero insuficiente de servios substitutivos; 2) Processo de
trabalho de ateno em sade mental sem um claro padro de qualidade
definido; 3) Baixa cobertura e efetividade das aes de reinsero social; 4)
Problemas relacionados gesto. (ibidem, p. 36)

Considerando as discusses sobre os tpicos acima, foram elaborados objetivos da

gesto atual no sentido de solucionar ou reduzir os problemas apresentados. Foram eles: (a)
ampliar a capacidade instalada de Caps em 170% e implantar cinco residncias teraputicas;
(b) territorializar todos os servios de sade mental e matrici-los rede de ateno bsica; (c)
apoiar a ampliao dos servios de sade mental em todos os municpios da Regio Integrada
de Desenvolvimento do Entorno (RIDE); (d) promover a implantao e consolidao das
novas modalidades assistenciais em todos os servios de sade mental; (e) promover a
utilizao de protocolos de assistncia em sade mental pelos profissionais; (f) promover
mecanismos de comunicao entre os servios de sade mental; (g) implantar programa de
formao inicial e de educao permanente em 100% da rede de sade mental; (h) informar a
populao sobre os transtornos mentais e ampliar a visibilidade do problema na sociedade; (i)
promover a reinsero dos pacientes no mercado de trabalho; (j) mapear e articular a rede
social da rea de abrangncia de todas as unidades de sade mental; (k) promover condies
para os familiares participarem do processo teraputico e de reinsero social de 100% dos
usurios; (l) apoiar a implementao de projetos de produo cultural; (m) ampliar os espaos

67
 participao ativa dos profissionais, usurios e familiares nas unidades e no Programa de
Sade Mental; (n) promover o registro regular da informao e a informatizao de 100% das
unidades de sade mental; (o) melhorar a administrao e desenvolvimento da fora de
trabalho; (p) garantir o abastecimento de 100% dos medicamentos constantes na RENAME e
os de alto custo a todas as unidades.
Tendo realizado um apanhado importante de informaes acerca do que pode ser feito
diante de diversos problemas identificados, o documento peca por no apresentar aes
prticas e factveis na direo dos objetivos e por tratar com menos importncia os aspectos
da gesto.
O relatrio da II Conferncia Distrital de Sade Mental, realizada entre 18 e 20 de
maio de 2010, apresenta as propostas aprovadas em plenria, conforme os eixos citados
acima. Tais propostas foram divididas pelos mbitos nacional e distrital.
Em todos os eixos, as propostas apresentadas envolveram principalmente: (a) a criao
de servios substitutivos, centros de convivncia e residncias teraputicas, (b) o
fortalecimento de iniciativas e servios existentes, (c) a criao de ambiente propcio ao
trabalho interdisciplinar, (d) a capacitao de profissionais que, de alguma forma, lidem com
pessoas com transtorno mental, (e) a garantia do acesso dos usurios ao servio com o passe
livre nos meios de transporte; (f) ampliao do montante de recursos destinados sade
mental; (g) ampliao dos medicamentos disponveis gratuitamente; (h) divulgao dos
direitos dos usurios dos servios de sade mental por meio da mdia e de parcerias no campo
educacional; (i) incentivo insero da pessoa com transtorno mental no mercado de trabalho;
(j) aes de cuidado para trabalhadores da sade mental; (k) territorializao do atendimento
em sade mental, com incentivo participao do Programa Sade da Famlia no cuidado da
pessoa com transtorno mental e nas aes de promoo da sade mental; (l) promoo da
intersetorialidade entre assistncia social, sade, educao e outros; (m) fortalecimento da
estratgia de matriciamento; (n) estabelecimento de protocolos de intervenes em sade
mental; (o) promoo dos direitos humanos das pessoas com transtorno mental.
At a concluso deste trabalho, o relatrio da IV Conferncia Nacional de Sade
Mental no foi disponibilizado na pgina do Conselho Nacional de Sade na internet.
Verificados os componentes histricos e conjunturais sobre os quais se constri a
poltica de sade mental no Distrito Federal, apresentam-se as instituies que compem a
rede de servios de sade mental do DF no momento. So elas:
- um hospital psiquitrico, em Taguatinga (HSVP);

68
 - um Caps I, adaptado no Instituto de Sade Mental, no Riacho Fundo;
- dois Caps II, sendo um em Taguatinga e um no Parano;
- trs Caps ad, sendo um em Sobradinho, um no Guar e um, ainda em fase de
implantao, funcionando em uma pequena sala de um Centro de Sade, apenas
com o servio ambulatorial, em Ceilndia;
- dois Caps i, sendo adaptaes de servios j existentes, no Adolescentro, na Asa
Sul, e no Centro de Orientao Mdico-Psicopedaggica (Compp), na Asa Norte;
- internao com 24 leitos, emergncia e ambulatrio de psiquiatria no Hospital de
Base do DF, na Asa Sul;
- uma unidade de sade mental em Planaltina, criada com recursos da comunidade
em 2009;
- ambulatrios de psiquiatria em hospitais regionais;
- Programa Vida em Casa, que funciona no HSVP.
H equipes mnimas para a implantao de Caps em algumas regies administrativas
do DF, todas enfrentando dificuldades em relao ao local onde se fixar. Segundo
informaes da Gesam, fornecidas em contato com o gerente, h dificuldades burocrticas
para a aquisio de imvel para a implantao do servio nos moldes preconizados pela
Poltica Nacional de Sade Mental, que priorize um perfil comunitrio. Uma alternativa que
se apresenta a locao de imvel. No entanto, proprietrios tendem a se recusar a alugar seu
imvel para o Governo do Distrito Federal, uma vez que se torna mais difcil o
acompanhamento da modificao da estrutura da casa, bem como a reciso do contrato, por se
tratar de pessoa jurdica como inquilino.
Assim, este captulo finalizado com uma reflexo quanto ao ritmo adotado pelo
Distrito Federal na implementao de suas polticas sociais. Configurando o centro do poder
nacional, Braslia esboa um misto de caractersticas das regies do pas nos lares de seus
habitantes, mas tambm no cotidiano de suas prticas oficiais. Unem-se, assim, aspectos
rurais e urbanos no modelo de gesto de recursos e de servios. A estrutura aparente de
organizao, ordem e controle, mas os bastidores so excessivamente burocrticos para a
efetivao de polticas e pouco reguladores quando h corrupo, como foi possvel verificar
recentemente, quando do afastamento do Governador Jos Roberto Arruda e de outros
membros do governo local entre 2009 e 2010, por corrupo da mquina pblica e outros
crimes.

69
 Captulo 5
Os desafios da gesto e a arena poltica

Este captulo destina-se apresentao de resultados da pesquisa no que se refere s

dificuldades de implementao da reforma psiquitrica no DF no mbito da gesto da poltica
de sade mental. Abordam-se o formato de gesto adotado pela Secretaria de Estado de Sade
do DF (SES-DF) e a participao do Ministrio Pblico do Distrito Federal e dos Territrios
(MPDFT), do Movimento Pr-Sade Mental do DF e da Associao Psiquitrica de Braslia
(APBr) no processo de formulao e execuo da poltica de sade mental.
Como forma de coletar dados sobre o assunto, foi realizada entrevista com o gerente
de sade mental da SES-DF em janeiro de 2010 e com a coordenadora de sade mental
poca da promulgao da Lei Federal 10.216/01. Nas entrevistas, foi dada nfase aos
objetivos especficos deste trabalho, buscando-se conhecer, em especial: (a) o engajamento
dos gestores locais na luta pela modificao do modelo de ateno sade mental; (b) o nvel
de permeabilidade da sociedade civil sobre o Estado na poltica; (c) as competncias e as
caractersticas da gesto da poltica de sade mental no DF.
O Movimento Pr-sade Mental e o Ministrio Pblico tambm foram contatados por
meio de entrevistas, o que no foi possvel com a APBr, que ignorou todos os contatos
realizados na tentativa de agendamento de entrevistas, incluindo emails, fax e telefonemas.

5.1. A Coordenao de Sade Mental (Cosam) de 2001 e a Gerncia de

Sade Mental (Gesam) atual

5.1.1. O vnculo dos gestores com o rgo

O contato com os representantes da poltica de sade mental na Secretaria de Estado

de Sade do DF trouxe tona elementos importantes para a resposta pergunta da pesquisa.
Ao abordarem a histria da entidade, alternam entre um discurso de cunho poltico e uma
abordagem pessoal, individual.
Questionada sobre a histria da coordenao e como ela lhe foi passada, a
representante da sade mental na SES em 2001 responde:

70
 No tem essa coisa de histria. Como qualquer coordenao, ela tem as suas
propostas, suas proposituras e o que se faz dentro de uma coordenao. Na
poca, coordenar todos os servios de sade mental do DF. Basicamente
estavam restritos ao ISM, ao HSVP e algumas unidades hospitalares.
(Entrevista 1 [E1] 19/02/2010)

Feita a mesma pergunta ao gerente de sade mental em 2009, o entrevistado responde

parcialmente contando seu caminho at ser responsvel pelo rgo.

Em 1998 eu tentei fazer contato com Dra. Lara e algumas pessoas da sade
mental, porque, como eu era sanitarista, eu queria fazer planejamento de
servios de sade mental. E eu pedi para meu vnculo na Secretaria ser na
gerncia; no levaram em considerao e foi quando fiz o concurso para
residncia. Em 1999 tive o primeiro contato pessoal, no mais por telefone,
com a Dra. Dora que tinha assumido, conheci Dra. Durcineia e Dra. Dora,
que estava na coordenao de sade mental da SES-DF. (Entrevista 2 [E2]
20/10/2009)

Alm do fato de ser sanitarista, o gerente de sade mental relata outros motivos de seu
interesse no aspecto poltico da ateno sade mental.

Lembro que vi em uma sala aqui do hospital um bocado de material, de

cartilha, de sade mental, produzido de 1994 a 1998. Um material muito
interessante, inclusive, atualizado. Eu li, mas vi que estava sendo guardado,
no estava sendo utilizado. Foi o tempo tambm que eu comecei a observar
o desmonte dos projetos que tinham sido feitos entre 94 e 98. (E2)

O que levaria o gestor de um servio de sade mental a no difundir documentos

elaborados para informar a populao e os profissionais sobre assunto de seu interesse?
Segundo o gerente do rgo pesquisado, inicialmente o jogo poltico entre indivduos
favorveis e contra a chamada reforma psiquitrica ocorria a partir de interesses pessoais,
mais do que ideolgicos e cientficos. As desavenas que se tornariam polticas tiveram incio
em desafetos pessoais.

[...] eu comecei a observar o desmonte dos projetos que tinham sido feitos,
entre 94 e 98; o desmonte no era porque havia grande diferena de
interesses econmicos, como a gente v no eixo Recife e Rio-So Paulo. A
divergncia era mais ideolgica. Aqui a gente tinha pequenas ilhas
econmicas, clnicas que ganhavam com o sistema manicomial, que eram a
So Judas Tadeu, So Miguel e a Planalto, que era a nica que tinha nesse
momento. Ento no tinha um grande grupo hospitalar em sade mental. As
grandes divergncias eram ideolgicas: de um lado muito pouco embasadas
e de outro bem embasadas, que era o pessoal da reforma. No outro lado as
pessoas no tinham uma sustentabilidade ideolgica bem criada, era mais
pela histria de adversidades. Nesse perodo de 94 a 98 os interesses mais
pessoais que se confundiam com os poucos interesses ideolgicos que se
tinha. Ento foi havendo um desmonte. (E2)

71
5.1.2. As incumbncias do rgo

Perguntado sobre as incumbncias da gerncia, seu representante diz, num primeiro

momento, que o rgo deve se esforar para que sua misso se cumpra, no sentido de dar
ateno ao portador de sofrimento psquico e no ao portador de transtorno mental.
Segundo ele, o termo sofrimento psquico amplia as possibilidades de interveno da sade
mental, que no se destina somente ao atendimento de casos graves de psicoses e neuroses.
Assim,

[...] voc de fato garante que desde a pessoa que teve uma perda parental,
que quer uma escuta no dia, at aquelas que tm um problema psiquitrico
por uma doena gentica mesmo, toda essa faixa de pessoas tenha algum
tipo de assistncia possvel. No construmos ainda porque depende da
ampliao da rede. (E2)

Ainda sobre o papel da Gesam e suas aes cotidianas, diz ser objetivo do rgo
acompanhar os servios de assistncia sade mental, avaliar essa assistncia, planejar,
replanejar essa assistncia de acordo com as prioridades identificadas e construir perspectivas
para os quadros que no foram prioritrios (E2).
O planejamento parece ser considerado a principal ao de gesto de sade mental
dentro da SES-DF. A ex-coordenadora acredita, no entanto, que, alm da previso de aes, a
Cosam deveria ver como todos os servios estavam funcionando dentro das condies que
eram oferecidas naquele momento (E1).
O que os gestores consideram objetivos da Cosam e da Gesam diverge do que consta
em relatrio da coordenao em 1998, que a atribua a misso de implementar a reforma
psiquitrica no DF (COSAM, 1998, p.3). Verifica-se um grande esforo empenhado pelos
gestores na representao da sade mental junto SES-DF. No entanto, a modificao do
modelo de ateno sade mental no DF no depende apenas de planejamento.
O representante da Gesam trata das estratgias para implantao da reforma no DF,
dizendo que o que ele [o Distrito Federal] implementa a discusso dos servios, a
pactuao para a gente preparar os servios para viabilizar a reforma. Agora, a gente no fez
ainda a ampliao dos servios. Nesse sentido a gente est ainda com dificuldades (E2).
Tambm sobre as dificuldades, a antiga coordenadora diz, ainda: nenhuma coordenao tem
autonomia para fazer nada se no houver a deliberao poltica, do secretrio, do governador,
de quem quer que seja (E1).
72
5.1.3. A incorporao de reivindicaes e a influncia poltico-partidria

Quando questionados sobre a participao da populao na manifestao de suas

demandas, os representantes da SES-DF do respostas bem diferentes. A ex-coordenadora
aparenta no considerar importante essa participao, alm de acreditar na impossibilidade de
que haja incorporao das reivindicaes.
Acho que existem duas coisas: o aspecto social e o aspecto administrativo de
cada projeto. No existe, como hoje continua sem existir. No acredito que a
coordenao de sade mental tenha essa amplitude de ouvir a populao.
Isso no existe, utpico falar dessa forma. Houve na poca, quando
comearam os movimentos... ns tnhamos uma parceria muito boa com o
Ministrio Pblico, o promotor ligado a rea de sade mental era Dr. Carlos,
no me recordo o sobrenome, que foi uma pessoa muito parceira. Havia um
grupo... agora, tudo que acontece de mudana tem o aspecto poltico tambm
[...] (E1).

J o gerente tratou do assunto com mais otimismo e demonstrando uma viso mais
democrtica da gesto.

A gente comeou em 2007 como um rgo colegiado, mas estava se

estendendo muito e no tnhamos tempo para dar retorno do que foi
discutido em forma de execuo. Ento refizemos a proposta e fizemos a
discusso das rodas. As rodas passaram a ser com os servidores dos servios,
depois das rodas acontecendo comeamos a fazer reunies com as
associaes de moradores, de usurios da sade mental. Agora estamos
fazendo o planejamento estratgico da sade mental e a gente orienta para
todas as unidades de sade incorporarem o usurio da sade mental no
planejamento. (E2)

Observa-se a no associao da participao social aos conselhos de sade, no tendo

havido qualquer referncia a esses rgos. A sade mental parece levar uma pauta
diferenciada e muito especfica, necessitando de representaes alm do conselho no DF. Por
isso, o colegiado, as reunies com servidores, os grupos e as parcerias informais com
entidades como o Ministrio Pblico aparecem como formas de participao. A
permeabilidade da gerncia pela sociedade civil to limitada quanto a atuao do rgo
perante a SES-DF. O fato de o responsvel pela Gesam manifestar-se, individualmente, com
um perfil sanitarista e de defesa de direitos pode significar a incorporao indireta dos anseios
da comunidade no planejamento poltico realizado pelo rgo. No entanto, o formato da
gerncia e a posio ocupada por ela na SES podem permitir gestes pouco ou nada
participativas, surdas s demandas dos trabalhadores, dos usurios dos servios e seus
familiares.

73
 A influncia poltico-partidria tambm foi trabalhada nas entrevistas e as opinies
variam. O gerente de sade mental identifica e opina sobre algumas aes relevantes na
poltica de sade em governos especficos. Assim, apesar de sua relao com o movimento
sanitarista essencialmente de defesa do Sistema nico de Sade como poltica pblica de
cunho estatal , verifica-se a defesa de um formato de privatizao.

Acho que a influncia partidria acontece em tudo. Influncia poltica

primeiro e a partidria. Vai depender de como a sociedade se relaciona com
as polticas de estado e o exerccio da cidadania a partir dos partidos. Agora,
eu vi uma queda, de fato, quando houve mudana de partidos diferentes em
assumir o governo em 99; vi uma mudana radical, brusca, inconsequente e
mal pensada, inclusive do ponto de vista da direita, da hegemonia de
conjuno da poltica de sade pensando na lgica de como os partidos da
direita se organizam para prestar sade. [...] Por exemplo: j conhecida, em
PE, BA e vrios estados, a criao das fundaes, das organizaes pblicas
de interesse privado. Isso j antigo, desde a dcada de 80. Aqui no DF,
quando o governador Roriz assumiu em 1999, ele conseguiu acabar com
Fundao Hospitalar do DF. Para mim, era um pensamento de uma lgica
estatal que no cabia mais, porque a discusso de fundao estatal, pblica
de direito privado, por mais polmica que seja, todas as tendncias polticas
j a tem como possibilidade. Voc agora v a Bahia, que de um partido de
esquerda, ou que era chamado de esquerda anteriormente, e vem puxando a
discusso de fundao pblica de direito privado, procurando uma soluo
para os problemas de sade daquele estado. Ento, acabar com a Fundao
Hospitalar, que facilita fluxo de aquisio de recursos, facilita outros tipos de
fluxos... eu acho que poderia transformar, no fechar. (E2)

A ex-coordenadora no destaca a influncia partidria por ter atuado na Cosam

durante dois mandatos de um mesmo secretrio, sem que tenha sido observada modificao
no perfil do rgo poca. No entanto, em outros momentos, aborda o debate partidrio como
item importante da formulao da proposta de legislao para a reforma psiquitrica. Sua
percepo de que o aspecto poltico-partidrio no contribuiu para a discusso, deixando de
lado os usurios dos servios e suas necessidades.

Houve na poca, questes polticas srias, guerra partidria,

desentendimento partidrio, onde no se via realmente quem estava
precisando, que era o doente. O partido A chega e diz que vai ter que fazer, o
partido B diz que no assim... acho que a prpria discusso se perdeu nesse
emaranhado de coisas. (E2)

5.1.4. A sade mental e os outros subsetores da sade

Feita pergunta sobre a forma como a sade mental tratada pela SES, em comparao
aos outros subsetores da sade, o gerente atual abordou o mbito macro, dizendo haver
dificuldades na implementao de resolues da Organizao Mundial da Sade por
74
exemplo, em relao incluso da sade mental na ateno bsica. No trata da diferena
entre os subsetores, no entanto.
A coordenadora em 2001, no entanto, cita exemplos interessantes, em que o que define
a prioridade das aes e articulaes polticas o risco de morte das pessoas. A entrevistada
percebe a Secretaria de Sade oferecendo mais ateno s especialidades que tratam do corpo,
em detrimento sade mental.

[...] nessa mquina administrativa, dentro da SES, no existe s a psiquiatria.

Ento, de repente, aconteceu a gripe suna. Desfoca, vai todo mundo
trabalhar com a gripe suna. Ento, para a gente retomar, complicado.
Lembro que na poca tinha um problema srio com a questo da
hemodilise. Vinha todo mundo e implicou em risco de vida, muito mais
grave. Ento: ah! hoje no vou poder discutir com voc porque vou discutir
com o pessoal da hemodilise. Esses aqui no iam morrer, esses iriam.
Ento so questes vrias, no existe uma questo especfica. No existe
uma secretaria s para a sade mental, talvez at, se houvesse, fosse a
soluo. (E1)

5.1.5. As aes da Cosam e da Gesam os fins, os meios e o perfil das gestes

Ao serem questionados sobre as principais aes do rgo quando de sua gesto, os

entrevistados foram por caminhos diferentes. A primeira abordou um resultado concreto a
criao de um servio como trabalho da Cosam: na poca, foi criado um centro, o que seria
um Caps, para tratamento de dependncia qumica na Ceilndia, com muita dificuldade,
porque ns temos uma carncia muito grande de psiquiatras no DF (E1). O segundo destacou
aspectos processuais, observando um caminho para um objetivo, que o de ampliao da rede
de servios. Citou como aes importantes da Gesam, portanto:

A reaglutinao dos servidores para discutir sade mental, um projeto para a

sade mental, em 2006. Houve a continuao dessa aglutinao com os
servidores para discutir a importncia da reforma psiquitrica e propor ao
servidor o conhecimento com cursos de capacitao, atualizao e
especializao. Na Fiocruz, o 1. bloco de atualizao para profissionais de
nvel mdio, depois a UnB fez curso de especializao. No HSVP houve
capacitao para profissionais de nvel mdio, curso de capacitao em
sade mental na ateno bsica. (E2)

Foi solicitado aos participantes da pesquisa que informassem o perfil de sua gesto na
Cosam/Gesam. A Cosam teria tido como parmetro a Lei 10.216/01, somente. A Gesam
apresentou como perfil a busca por parcerias, a tentativa de conhecer as demandas e de

75
discutir as possveis solues, sempre no campo do planejamento de aes, com carter mais
tcnico e menos poltico. Nas palavras do gerente,

Pactuao com os servidores, com a populao e com os diversos atores

polticos interessados em pactuar, e discusso dos novos rumos preparando
as bases para essa reforma que deve ser. Os servidores do HSVP sabem que
existe uma gerncia de sade mental, eles j tem incorporado que alm do
HSVP tem uma discusso na gerncia, o que antes no tinha; existe uma
discusso tcnica que na gerncia; o HSVP a unidade executora da
assistncia, mas a discusso tcnica de toda as unidades executoras passa
tambm pela discusso com a gerncia, de uma poltica uniforme. (E2)

5.1.6. A reforma psiquitrica na viso dos gestores

Durante toda a entrevista, nos dois casos, a reforma psiquitrica ou a reforma do

modelo de ateno sade mental foi abordada. Foi realizada, no entanto, uma pergunta
especfica sobre a opinio dos entrevistados quanto legislao e quanto forma como o
Distrito Federal a est implantando. Ambos analisam criticamente as questes, mas as crticas
vo para aspectos diferentes.
A ex-coordenadora considera que a proposta de reforma psiquitrica constante na lei
peca por criar uma data a partir da qual todos os pacientes receberiam o mesmo tratamento,
sem a disponibilidade de leitos para as internaes. Segundo ela, desconsidera-se, assim, o
doente crnico grave, para quem a nica alternativa seria a institucionalizao.

Eu acho que a reforma excelente, eu acho que no podemos permitir que

nossos pacientes fiquem dentro de caixas, tipo os manicmios, essas coisas
antigas. No se pode permitir que morram miseravelmente como a gente v
na televiso, que ainda existem. A reforma no conseguiu acabar com
muitos. Eu acho que o grande problema da reforma foi no ter colocado um
prazo de validade. Se dissessem: hoje ns estamos em 2010. Todas as
pessoas de 1 surto, todos os surtos que tiverem a partir de 2010, eles no
vo ser internados. Por qu? Porque ns vamos oferecer caps, ns vamos
oferecer isso, vamos oferecer aquilo. Ento, quem tem essa oferta no
precisa realmente internar. Agora, tem o paciente que teve a primeira crise
em 1945, onde no tnhamos sequer um arsenal teraputico adequado. O
nosso arsenal teraputico melhorou dos anos 80 pra c, antes era uma coisa
muito limitada. Ah! Quando foi o 1. surto? Em 1945. Coitado! 60 anos,
70 anos, ele j est com todos os efeitos que o impacto esquizofrnico pode
proporcionar a uma pessoa, ele no tem mais lao familiar. O doente mental
onera muito a famlia. Como a gente ouvia: doutora, ele come muito, ele
come por dois, por trs, e a comida no d, doutora, deixa ele internado um
pouquinho. Mas ele vem assim desde 1945 e, quando chega em 2010, voc
diz assim: no interno mais. Isso no existe. Voc pode estabelecer regras

76
 daqui para frente, daqui para trs voc pode colocar limites: vamos evitar;
mais de 30 dias, no.

[...]

No posso falar que isso problema de verba porque isso eu no sei. Mas
tem muito discurso bonito. Se voc procurar os arquivos vai achar muito
discurso bonito. O discurso do fechamento da Clnica Planalto foi uma
coisa! Todos olhavam para as cmeras e no sabiam o atrapalho que estavam
cometendo. (E1)

Tambm feita uma crtica sobre a expectativa de que a sociedade esteja preparada
para receber as pessoas com transtorno mental sem resistncia. A ex-coordenadora tambm
deixa claro um posicionamento que no v problemas no modelo centrado no hospital.

Eu me lembro que eu estava no HSVP e eu fazia parte da direo. A gente

estava querendo fazer a implantao das residncias teraputicas e achei
muito interessante porque fui com um funcionrio do hospital olhar, andar
na Ceilndia. Paramos numa rua que estava dentro das exigncias, num raio
de tantos quilmetros do hospital, de centro de sade, pois em caso de
emergncia haveria atendimento. O carro do hospital parou e desci com o
funcionrio. Vinha um senhor (havia sido divulgado na mdia que iam ser
criadas as residncias teraputicas) e me perguntou se eu estava l
procurando casa para colocar os loucos. Disse que no, que estava
passeando, e ele disse que trabalhou a vida toda pra comprar a casa dele e
no queria ser vizinho de louco. Ento, no h um entendimento, eu acho
que uma coisa meio irreal, utpica, voc chegar e dizer: ns vamos abrir
uma residncia teraputica. No assim. Em um outro estado, eu achei
muito interessante que tinha uma residncia teraputica dentro do hospital.
(E1)

A partir de tais afirmaes, discutiu-se o papel atual do Instituto de Sade Mental

(ISM), que abriga parte das pessoas retiradas da Clnica de Repouso do Planalto, citada acima.
Os pacientes que residem no ISM so aqueles que no tinham referncia familiar poca.
Eles ficariam no instituto at a criao das residncias teraputicas, o que se imaginava que
ocorreria rapidamente, dado o perfil do governo do Partido dos Trabalhadores naquele
momento. Oito anos depois do fechamento da clnica, os pacientes permanecem no ISM, sem
perspectiva de serem remanejados. Sobre esse assunto, a entrevistada enfatizou sua opinio de
que a extino da clnica foi imprudente, uma vez que um dos efeitos dessa ao foi o
esfacelamento dos servios que o ISM prestava, com carter de hospital-dia. Para ela, o ISM
tinha uma proposta moderna, inovadora, muito importante para uma perspectiva reformada de
sade mental.

O gerente em 2010 demonstra concordar com a proposta de reforma psiquitrica tal

como apresentada na legislao, mas critica sua implementao, em especial no mbito
77
micro, em relao aceitao e execuo da proposta pelos profissionais em suas prticas
cotidianas. O entrevistado considera que a existncia de pessoas contrrias reforma
psiquitrica se explica pela falta de informao, de experincia e at de interesse em conhecer
a proposta. Isso fica evidente na seguinte fala:

O pessoal que conheci da reforma estava mais estruturado com relao ao

projeto, sabia o que queria. E o pessoal que era antirreforma no sabia direito
o que queria, s sabia que queria trabalhar, fazer o trabalho na lgica
manicomial que imperava e impera ainda no DF, na lgica hospitalocntrica.
(E2)

Alm desses aspectos, o movimento de luta antimanicomial no DF surgiu, segundo o

gerente, dentro do aparelho estatal, e no por um movimento de trabalhadores e de familiares
e usurios.

Na verdade, como a gente no tinha grandes grupos econmicos, o

movimento era mais no aparelho estatal do que no aparelho mesmo do
movimento dos trabalhadores e usurios da sade mental. E dos usurios
muito menos, at pelo nvel da populao. Duas grandes clnicas j estavam
esfaceladas, So Judas Tadeu e So Miguel j tinham sido fechadas, e s
restava a clnica Planalto. Ento, era como se muitas coisas tivessem sido
encaminhadas, e eu acredito que o movimento popular, o movimento de base
do DF era fraco. Era mais um movimento da classe mdia intelectual com
uma tendncia histrica [...]. (E2)

Aps informar que o movimento enfraqueceu, o entrevistado diz no verificar relao

entre a Lei Paulo Delgado e o esfacelamento da luta, embora, posteriormente, afirme que o
movimento ficou enfraquecido entre 2001 ano da promulgao da referida lei e 2005 e
2006. A demanda da populao teria ficado mais explcita nesses ltimos anos, aps o
fechamento da Clnica de Repouso do Planalto. A necessidade de criao de servios era
evidente. Naquele momento, segundo informa, era comum a visita da imprensa, de
representantes do Ministrio Pblico, de comisses de Direitos Humanos e outros rgos ao
Hospital So Vicente de Paulo, pela total falta de planejamento mnimo em sade mental
(E2).
Questionado sobre uma possvel tendncia da psiquiatria no momento, o atual
representante informou que os poucos que esto organizados numa associao esto um
pouco perdidos do ponto de vista do rumo, at se diz assim um pouco biolgico, mas sem
muito argumento cientfico (E2). Referia-se Associao Psiquitrica de Braslia, que ser
abordada no item 5.3, como resistente proposta de trabalho interdisciplinar, sendo mais
voltada para os aspectos biolgicos do transtorno mental.

78
5.1.7. As dificuldades enfrentadas pela Cosam/Gesam

Ao tratarem diretamente das dificuldades enfrentadas pela Cosam e pela Gesam, os

entrevistados convergiram em suas opinies e experincias, principalmente no que se refere
burocracia. O fato de a gerncia no ter controle sobre o oramento da sade mental aparece
como principal queixa do atual gestor:

Nem tem [controle] sobre a alocao, nem sobre a execuo oramentria. A

gente prope projetos e o projeto vai depender de todo o trmite na
secretaria, desde a gerncia, at a SAS e a UAG. E a a gente est
identificando dificuldades de informaes diversas na UAG, que a Unidade
de Administrao Geral, a gente vai na UAG, diz uma coisa, a pessoa diz
outra, a gente vai ao fundo de sade, que d outra informao. Ou seja, a
secretaria est perdida no fluxo da execuo oramentria. Eu acho que isso
geral, no s na sade mental. (E2)

A coordenadora em 2001 complementa essa mesma reflexo, que sugere certa

desorganizao na gesto, e conclui que o fato de se tratar de gesto pblica influencia nos
resultados.

Eu acho que a prpria burocracia a maior dificuldade. Por exemplo: se essa

cadeira quebrar ns vamos mandar para a manuteno. O chefe daqui vai
mandar com um memorando pra no sei aonde, no sei aonde vai mandar...
Ento, em menos de dois meses a cadeira no vai retornar. Se fosse numa
empresa privada, no mesmo dia seria consertada... Ento h essa dificuldade
administrativa. (E1)

Uma declarao do gerente que justifica a dificuldade de criao de servios

substitutivos relevante.

O que foi dito para gente? Para ser feita alguma ampliao da rede, vai ter
que se construir, porque ningum aluga para o GDF e o GDF tem que ter
habite-se. E ento ficou difcil. Tem que se fazer projeto para construo.
Ento, fomos atrs de arquiteto, fizemos um projeto arquitetnico e agora
est entre a UAG, a SES e a procuradoria geral do DF. E agora o governo j
est com todo o projeto arquitetnico, com todo o custo. E esse um projeto
importante, porque o que a gente fez foi preparar a base para a reforma. (E2)

O trmite para a aquisio de imvel no Governo do Distrito Federal aparece como

grave empecilho para que se coloquem em prtica os projetos feitos pela Gesam. O habite-
se a que o gerente se refere um valor a ser pago a ttulo de autorizao para incio do uso
do imvel. Para pessoas fsicas, em geral implica em grande quantia em dinheiro. Mas, para o
Estado, no deveria, racionalmente, configurar um problema em termos de execuo
oramentria.
79
5.2. O Movimento Pr-Sade Mental do Distrito Federal

5.2.1. Histria, reivindicaes, vitrias e derrotas

Em entrevista com a coordenadora do Movimento Pr-Sade Mental, foram

solicitadas informaes sobre a histria do movimento. A entrevistada trata dos nomes de
pessoas que teriam criado o movimento no incio dos anos 1990 e informa que a sua insero
na sade mental e no movimento se deu aps supervisionar tecnicamente profissionais de uma
instituio pblica de sade mental do DF. Desde ento, a presidente a mesma e afirma
haver grande dificuldade em realizar novas eleies para a diretoria por falta de
disponibilidade dos envolvidos.
Ela associa o incio de sua participao na diretoria do movimento ao perodo em que
Cristovam Buarque era governador do Distrito Federal (1995-1999). poca, militantes da
luta antimanicomial assumiram cargos na SES-DF e o movimento fortalecia planos anteriores
no campo da sade mental, tentando apoderar esses atores sociais para que os projetos fossem
colocados em prtica.
Sem informar datas, a representante do movimento considera a participao no Frum
de Patologias do DF uma iniciativa importante do movimento, em parceria com associaes
da rea da sade. O frum contava com trs representantes da sade mental e elegeu um
representante para o conselho de sade. Posteriormente, afirma: ns fizemos uma luta sobre
a questo de medicamentos, fizemos panelao na secretaria (Entrevista 3 [E3] 15/10/2009).
Sobre aes mais recentes, a entrevistada informa:

Bom, sempre os 18 de maio [Dia Nacional da Luta Antimanicomial] e aes

assim, como que eu vou dizer, quando muda secretrio, audincias
pblicas que a rika [Kokay, deputada distrital] convoca para a gente
apresentar planos. Planos de sade mental no DF tem inmeros. Ah, ns
atuamos tambm para a aprovao da lei. A, ns fizemos todo um
documento crtico em relao aos projetos, s mudanas do projeto. Ns no
concordamos com certas coisas.

[...]

A gente atuava sempre em relao aos coordenadores, a gente atuava na

mdia. Porque a, a rika foi eleita. E a, ela se integrou rede. (E3)

Alm da mobilizao para a aprovao da Lei Federal, a presidente do movimento

destaca outras pautas importantes: a criao da Cosam, a realizao de uma turma de
residncia multiprofissional em sade mental, a criao dos Caps e a luta pelo Centro de
80
Orientao Mdico-Psicopedaggica (Compp). Sobre o Caps, convm destacar um trecho da
fala da entrevistada:

[...] eu me lembro que, num debate na televiso, o secretrio ah, vamos

fazer isso e fazer aquilo, e fazer.... Na frente das cmeras eu disse eu lhe
dou um prazo para a criao de Caps. E ele disse: eu aceito o desafio. Eu
disse em seis meses. E ele disse: no, ns vamos fazer em trs. E eu:
est bem, est aqui na frente das cmeras. E foi a que surgiram os Caps.
(E3)

A luta pelo Compp, mencionada acima, diz respeito mobilizao no intuito de evitar
a reduo do servio e do espao em que o servio funciona, devido implantao e
ampliao da Escola de Cincias da Sade do Distrito Federal no mesmo imvel. Essa luta

[...] foi braba, viu? Essa foi brabssima, porque desde que foi criada a
faculdade, ela foi tomando espao. [...] E a ns fizemos muitas aes.
Houve manifestaes. Houve muita mobilizao do Compp mesmo. E a
rede, n? Ns mobilizamos o plano diretor de Braslia. Tudo que mostrava
que aquele local era um local de servios de sade. A, eles j iam mudar o
Compp para o antigo canteiro de obras do metr. E quando o Maciel
assumiu, ele tinha trabalhado na administrao do metr e disse no, o
Compp no vai para l. Mas, a, houve um momento em que o Compp foi
para uma escola na Asa Norte, por muito tempo. Mas a, por aes da
promotoria... A, duas promotorias atuaram: a promotoria de sade, com o
Bisol, e a Promotoria da Criana, com a Leslie, que ela tem processos
desse tamanho. (E3)

Questionada sobre quais seriam as principais derrotas do movimento, a militante

critica a transformao da Cosam em Gesam, a pouca quantidade de Caps e a ausncia de
residncias teraputicas. E completa seu raciocnio:

A derrota que aqui no tem servio. As listas de espera so de trs mil,

quatro mil pessoas. No So Vicente... os ambulatrios so muito
problemticos, o instituto foi praticamente desmontado, os ambulatrios que
tinham em cada hospital regional no se fala mais nisso (E3).

Um fato recente destacado pela entrevistada como relevante a Marcha dos Usurios
da Sade Mental pela Reforma Psiquitrica Antimanicomial, em 30 de setembro de 2009,
que, segundo ela, contou com cerca de duas mil pessoas na Esplanada dos Ministrios e
provocou maior mobilizao dos militantes no perodo que a antecedeu.
Para abordar as principais reivindicaes dos usurios atualmente, a entrevistada
recuperou uma lista, elaborada por pacientes de servios de sade mental do DF em 2009, que
continha algumas cobranas, das quais: (a) passe livre aos usurios de sade mental nos
transportes pblicos; (b) garantia de acesso ao Benefcio de Prestao Continuada; (c)

81
ampliao do acesso ao Programa de Volta para Casa; (d) que as percias do Instituto
Nacional do Seguro Social (INSS) sejam feitas por mdicos especialistas, no caso psiquiatras;
(e) regularidade da medicao; (f) equipamentos para manuteno dos Caps; (g) humanizao
dos servios; (h) fim da conteno mecnica durante perodo de internao; (i) construo de
novos Caps; (j) nomeao de profissionais aprovados em concursos; (k) reposio de
profissionais; (l) ampliao e fortalecimento das cooperativas de usurios; (m) incluso dos
transtornos mentais na poltica de cotas para o trabalho; (n) ampliao da equipe teraputica,
com profissionais de educao fsica, artes plsticas, msica, literatura; (o) efetivar o controle
das internaes compulsrias pelo Ministrio Pblico.

5.2.2. O movimento na arena poltica

Ao abordar as dificuldades enfrentadas pelo movimento na arena poltica do campo da

sade mental no DF, a entrevistada trata de um aspecto pouco comentado por outros
participantes da pesquisa, ao afirmar que

[...] tem duas questes: tem uma questo de paradigma, como se enfrenta a
loucura, e outra coisa grana. A oposio poltica do ministrio isso. [...]

Houve um ano a que tinha cem mil leitos. A grande maioria conveniada,
muito poucos do estado. E naquela ocasio, se gastava quinhentos milhes
com leitos, uma grana. E o ministrio foi reduzindo os leitos, foi reduzindo o
tamanho dos hospitais e o pagamento do per capita em relao ao nmero do
hospital e em relao avaliao no PNASH [Plano Nacional de Avaliao
do Sistema Hospitalar]. Ento, est se tentando desmontar dizem que a
indstria da loucura. Eu digo que o comrcio da loucura. Ento, se fazem
exigncias de equipe, de plano, de tudo, que caro, que os hospitais no
querem, porque isso diminui o lucro, e diminuem o nmero de leitos e se
fecham hospitais. E os comerciantes da loucura esto perdendo dinheiro. E
no pouco dinheiro. (E3)

Logo, a entrevistada considera o aspecto financeiro como de fundamental importncia

no debate em torno da mudana do modelo de ateno sade mental. Quando indagada
sobre quem seriam os comerciantes da loucura, em aluso ao termo por ela utilizado, afirma
que esses esto organizados, por exemplo, na Associao Brasileira de Hospitais
Psiquitricos. Acredita que o posicionamento poltico desses atores tem sua importncia, mas
que, em termos de paradigma, trata-se de como cuidar da loucura. Aproveita o ensejo para
criticar o termo reforma psiquitrica, enfatizando que o cuidado da loucura no o mesmo

82
que psiquiatria, e sim sade mental. E eu acho que em todas as reas do conhecimento tem
diferentes concepes, n? S que essa resulta em grana, muita grana (E3).
Quanto forma como a associao citada atua na arena poltica, a entrevistada cita
como exemplo a abertura de processos, na Justia, contra o Ministrio da Sade, questionando
as portarias. Afirma que essa uma luta econmica e terica, e que, em alguns pontos, o
paradigma reformado se estabeleceu hegemonicamente. Agora, tem coisas que j so
indefensveis. Por exemplo: antes, como eram os manicmios? Tua entrada era para sempre.
Hoje em dia ningum mais defende que tu tem que morar trinta anos num hospital (E3).
Outro participante que mantm a concepo tradicional de cuidado sobre a doena
mental a Associao Brasileira de Psiquiatria, qualificada pela presidente do movimento
como corporativista. [...] o que eles dizem que a nossa posio no cientfica,
ideolgica e poltica. E eu digo o seguinte: a deles tambm no cientfica, porque nunca
ningum ficou melhor s com internao e remdio (E3). Nessa ocasio, a entrevistada
manifesta sua opinio sobre a produo acadmica no mbito da reforma psiquitrica,
terminando por criticar tambm a formao dos profissionais na universidade.

Eu acho que ns fazemos muito pouco, a nossa corrente, o nosso

paradigma no faz pesquisa. Eles fazem, de medicamento, de crebro,
de corpo. Ns no fazemos. E ns tentamos incluir pesquisa, mas a
tem que ser por universidade. E as universidades esto tomadas por
eles, p. A formao do psiquiatra muito ruim e eles vo fechando
isso que se tentou. Tem alguns no pas, os cursos, as residncias
multiprofissionais de sade mental. A daqui fechou, em So Paulo
fechou. A Fiocruz no fechou, mas as universidades no formam
assistente social, no formam psiclogos, enfermeiros, no formam
psiquiatras nessa linha. As residncias so muito ruins. Ento como
que tu vai mudar, se os profissionais saem de cabea feita? (E3).

possvel identificar contradies a respeito da gesto da poltica de sade mental,

uma vez que num mesmo governo foi possvel observar perspectivas totalmente divergentes
no campo da sade.

No tempo do Cristovam, melhorou muito. Agora, teve coisas muito

ruins tambm. Por exemplo, quando se quis fazer, passar a internao
para o hospital geral de Taguatinga. A Durcinia tirou dinheiro do
hospital para fazer uma sala l no Hospital de Taguatinga e negociou.
Quando estava pronta a sala, a Maninha, que era secretria de sade,
entregou para a cardiologia. As residncias ns no conseguimos
formar. (E3)

83
 Tanto o governador Cristovam Buarque como a deputada distrital Maninha eram do
Partido dos Trabalhadores poca e faziam parte da mesma gesto. No entanto, a iniciativa
que foi aprovada pelo governador no foi apoiada pela ento secretria de sade. Esse
episdio evidencia tambm a posio ocupada pela sade mental na SES-DF, o que configura
uma dificuldade na arena poltica. Segundo a entrevistada, o promotor de justia de defesa da
sade do Distrito Federal tem batido forte neles, com isso de privatizao. [...] Est um
escndalo. E a sade mental est no meio desse escndalo. E com muito menos importncia,
segundo eles, que outras coisas, campanha de vacina, aids... (E3).
A menor importncia da sade mental tambm verificada pela presidente do
movimento

inclusive no Ministrio da Sade. Isso uma questo que a gente

sempre conversou, inclusive com os coordenadores, com a Ana Pitta
em nvel nacional. As pessoas tm, a gente acha, muito medo da
loucura, inclusive da prpria loucura. aquela ideia de botar os
loucos separados, fechados. Hoje em dia a gente bota debaixo do
tapete. E pisa em cima. (E3)

A entrevistada cr que os familiares e os usurios de sade mental so pouco

mobilizados e politizados. Dentre os motivos, a presidente do movimento aponta a relao
conflituosa existente entre as pessoas com transtorno mental e seus familiares.

Eu acho que a relao da famlia com o doente mental uma relao

muito... tem a toda uma corrente que culpabiliza, que ningum nasce
doente, que fica doente. Isso realmente acontece, agora muito difcil
tu admitir que tem um filho doente mental ou um parente. muito
difcil conviver com essa doena. Muitos deles j foram abandonados
pela famlia. s vezes morando na mesma casa, no tem existncia,
nunca nasceu. Ento, tu vai mexer numa coisa muito dolorosa e muito
difcil. (E3)

A maior parte do movimento composta por profissionais da sade mental, mas isso
aparenta trazer problemas para os servidores da SES-DF eventualmente, que so retaliados
por chefias.

A grande maioria dos profissionais no pode se submeter a ser retaliado. Um

critrio para ser presidente do movimento de sade mental isso, no ser
funcionrio. Tem que ser aposentado ou de universidade. Porque a no pode
ir para a televiso peitar esses caras, porque ou ganha processo ou retaliado
(E3).

Tratando da poltica do Distrito Federal sob uma perspectiva mais ampla, a

representante do movimento afirma existir nesta unidade da federao um coronelismo. E

84
um lugar que o centro do poder, e ns sabemos como o poder no Brasil. Tu compra a
justia, compra o parlamentar, compra o voto, quem vai financiar suas campanhas. No Brasil
quase desapareceu o poltico homem pblico (E3).
Como estratgia poltica do movimento, a presidente cita uma sugesto feita por um
usurio durante uma audincia pblica convocada por membros do MPDFT:
[...] ns temos que fazer campanha eleitoral contra esses caras quando
quiserem se candidatar. No campanha partidria, mas contra. E campanha
mesmo, de ir nas filas de espera nos hospitais, mandar correspondncia para
quem est na lista de espera, entendeu? Quem foi responsvel por voc estar
com o seu filho sem remdio? Esses caras so candidatos. Porque esses
caras, se o negcio deles a carreira poltica, ns temos que atingir eles onde
di. no se reeleger. Porque as pessoas no conseguem associar o no
direito ao candidato, no conseguem. (E3)

5.3. A Associao Psiquitrica de Braslia

Como a diretoria da Associao Psiquitrica de Braslia (APBr) no concedeu

entrevista para esta pesquisa, a fim de compreender o posicionamento assumido pela entidade,
foi analisado o contedo de suas publicaes, em especial o Jornal Brasiliense de Psiquiatria.
Trata-se de um informativo bimestral do rgo disponibilizado online.
Foram analisados os doze nmeros encontrados no site da associao, os quais no
tm periodicidade regular. A capa de todos os nmeros do jornal, a partir do terceiro de seu
primeiro ano, traz a mensagem Distribuio exclusiva para a classe mdica, j indicando
que no desejvel que aquele contedo se difunda entre outros profissionais ou interessados
no assunto. Segue lista com edio do jornal, data e ttulo da reportagem de capa.

Quadro 3 Nmeros analisados do Jornal Brasiliense de Psiquiatria

Ano N. Data Capa
I1 Dez., 2004 Nova realidade da psiquiatria no DF
I2 Jan./Fev., 2005 XII Jornada de Psiquiatria do DF
I3 Set./Out., 2005 I Curso de Aconselhamento em Dependncia Qumica de
Braslia
II 4 Mar., 2006 Sade mental em debate
III 5 Jun., 2006 APBr ganha o Top of Mind 2005/2006
III 6 Set./Out., 2006 Direitos humanos, tica e sade mental
IV 8 Abr., 2007 Simpsio Internacional Multidisciplinar sobre a Sade da
Mulher
IV 9 Set., 2007 9 de outubro: eleies na ABP
IV 10 Mai., 2008 XXVI Congresso Brasileiro de Psiquiatria
IV 11 Set., 2008 um crime o que esto fazendo com os doentes mentais
no pas
V 13 Ago., 2009 Frum: justia e sade mental
V 14 Mai., 2010 I Frum de Psiquiatria CFM e CRMs
85
 O primeiro nmero da publicao traz uma perspectiva positiva a respeito das
modificaes pelas quais a poltica de sade mental vinha passando poca, pouco depois da
aprovao da Lei Paulo Delgado. Apontava-se na reportagem de capa a interdio da Clnica
de Repouso do Planalto como um marco para a sade mental no DF. A reportagem busca, a
todo momento, elevar e enfatizar a importncia da participao da categoria mdica psiquiatra
no processo, desde a avaliao da instituio para o fechamento at o amparo aos pacientes
que estavam internados. No mesmo texto, destacado o fato de a Cosam ter passado a contar
com equipe composta por mdicos psiquiatras, psiclogos e assistentes sociais altamente
capacitados (APBR, 2004, p.1). Tambm elogiada a inaugurao do primeiro Caps ad do
DF, descrito como mais um grande benefcio populao, sendo, inclusive, o primeiro
servio da rea psiquitrica inaugurado no DF desde 1987 (ibidem).
Em outra reportagem, criticada a portaria 846/04 do Ministrio da Sade, a qual trata
dos medicamentos excepcionais, chamados de alto custo, estabelecendo um escalonamento
das drogas a serem prescritas aos pacientes, o que reduz a autonomia do profissional mdico
em sua avaliao clnica.
No editorial de todos os nmeros, v-se fotografia do presidente da entidade, Antnio
Geraldo da Silva, que tambm um dos editores da publicao, acompanhada de texto
carregado de contedo ideolgico e valorativo que interessa especialmente a esta pesquisa,
por deixar evidente o posicionamento da APBr.
No editorial do primeiro nmero, mantendo o observado na capa, o presidente da
associao manifesta-se favorvel perspectiva de reforma do modelo de ateno sade
mental, divulga as ltimas aes da entidade, bem como traa objetivos da APBr, como
representante da classe mdica psiquiatra.

estendemos nossos trabalhos para outros profissionais da Sade Mental,

sempre visando a qualidade e desmistificao da doena mental, mostrando
o verdadeiro trabalho em prol do paciente, que nossa meta principal.
Agora, precisamos atingir outras frentes, difundir nossos trabalhos, trocar
ideias, informar nossos passos, beneficiar nossa categoria. (APBR, 2004,
p.2)

A edio referente aos meses de janeiro e fevereiro de 2005 mantm parcialmente o

posicionamento assumido no jornal anterior e traz como destaques a posse da diretoria da
Associao Psiquitrica de Braslia em dezembro de 2004 e uma coluna sobre biotica em
psiquiatria assinada por Elias Abdalla-Filho. Esta relativiza princpios ticos quando aplicados
psiquiatria e critica o que o autor considera um movimento anti-psiquitrico (APBR,

86
2005, p. 8). Esse nmero tambm conta com uma coluna sobre os benefcios da equitao no
tratamento de transtornos mentais, no abordando em nenhum momento o termo sade
mental, mas sim, e somente, psiquiatria, como se a equoterapia fosse desenvolvida por
profissionais mdicos e no por outros terapeutas.
O terceiro nmero do Jornal Brasiliense de Psiquiatria o primeiro a trazer grafada a
exclusividade da publicao aos mdicos e a posicionar-se integralmente de forma
corporativista. No documento, a partir das discusses ocorridas na Jornada Brasileira de
Psiquiatria, critica-se a poltica de sade mental do Ministrio da Sade e o modelo de
ateno baseado em Caps, exigindo-se uma avaliao desses servios da mesma forma como
so avaliados os hospitais psiquitricos. Tambm criticada a Lei 10.216/01, considerada no
adequada a algumas realidades. Defende-se o projeto de lei 25/02, do chamado ato mdico,
prevendo a incluso do psiquiatra na legislao contrapondo-se principalmente s prticas da
psicologia. Sugere-se, no texto, que os profissionais de psicologia estejam invadindo o espao
de atuao dos psiquiatras. Por fim, relevante a manifestao do jornal contra o seminrio
nacional realizado na Cmara dos Deputados com o tema Banalizao da Interdio Judicial
no Brasil uma Violncia contra a Democracia e os Direitos Humanos Usos e Abusos da
Psiquiatria.
Com a manchete de capa Sade mental em debate, o quarto nmero marcado pela
crtica extino de leitos psiquitricos conveniados ao SUS e pela afirmao de que no h
instrumentos eficazes de tratamento na proposta da poltica nacional de sade mental. Ao
mesmo tempo, elogiado o trabalho desenvolvido pela Cosam do Distrito Federal, sendo
divulgadas aes da coordenao, como a criao de programas e a padronizao de dez
medicamentos na SES. Tambm divulgado o slogan do rgo: cuide de sua sade mental,
procure um psiquiatra. Ressalta-se o fato de o coordenador de sade mental poca ser
tambm o presidente da APBr.
Na mesma edio, o artigo intitulado O labirinto no qual entrou a reforma do modelo
de ateno sade mental no pas critica radicalmente a reorientao dos servios e o
fechamento de leitos psiquitricos. O coordenador nacional de sade mental chamado de
cnico e frio no texto, levando-se o debate para o mbito pessoal, inclusive. Sugere-se na
ocasio que os hospitais psiquitricos devam ser mantidos e receber incentivos para que
desenvolvam bem seu trabalho. Os Caps no so vistos como servios substitutivos aos
hospitais, pois no os substituiriam de forma eficaz.

87
 [...] no existe sade sem mdico um trecho do editorial da quinta edio do Jornal
Brasiliense de Psiquiatria (APBR, 2006b, p.2). Nesse nmero, a publicao enfatiza a
profisso de tal forma que chega a alterar por conta prpria a denominao dos Caps para
Campes Centro de Ateno Mdico-Psicolgica, Esportiva e Social ao informar a
inaugurao de um desses servios no Parano.
Em setembro e outubro de 2006, o editorial marcado por um texto em formato de
desabafo, colocando os profissionais da medicina como vtimas de um processo em que
perdem poder e em que a sade deixa de ter o carter mdico-farmacolgico: Ao retirar o
carter mdico do tratamento, se nega a doena, e se afirma que no precisa tratar, retirando
do estado a responsabilidade de garantir o direito constitucional sade, burlando ainda, a
constituio e a Lei n. 10.216 (APBR, 2006c, p.2). No texto, os Caps so considerados
servios de ateno terciria, como os hospitais, que no deveriam ser to valorizados, nem
fechando, nem criando servios. Os psiquiatras mostram-se fechados equipe de sade,
afirmando no terem interesse em qualquer vnculo que no seja com o paciente.
Contradizem-se ao afirmarem que a discusso sobre o modelo de ateno se daria apenas
entre mdicos, autoridades, familiares e populao em geral, excluindo-se os profissionais de
outras categorias e os usurios dos servios.

Est passando da hora de debater o assunto com seriedade. De conclamar as

autoridades em sade, familiares e a populao em geral para discutir
caminhos e opes de tratamento. Para ns no interessa nenhuma
vinculao que no seja exclusiva com o paciente. No podemos, no
devemos e no queremos ser porta-voz de nenhum grupo ou interesse
especfico, seja em que nvel for. (ibidem)

O primeiro artigo daquele nmero do jornal, assinado pelo ento presidente do

Conselho Regional de Medicina de Alagoas, discute sobre a legislao no campo da sade
mental, depreciando o Projeto de Lei Paulo Delgado e recuperando a legislao dos anos 1950
(Lei 2.312/54) como adequada realidade brasileira. Um outro escrito do jornal, elaborado
por representante da comisso de direitos humanos da Ordem dos Advogados do Brasil, trata
da internao psiquitrica e do leito psiquitrico como meios de garantir o cumprimento dos
direitos humanos das pessoas com transtorno mental. Em seguida, um artigo sobre o
tratamento aos dependentes qumicos complementa as crticas ao Ministrio da Sade,
desqualifica as propostas de reduo de danos e manifesta-se contra a estratgia de Caps.
As pginas restantes mantm a linha de raciocnio dos textos anteriores, passando por:
manifestaes de familiares com dificuldades em internar o ente adoecido; o reconhecimento

88
de representantes do Poder Judicirio de que faltam leitos no pas; crticas a uma publicao
que compara hospitais psiquitricos a outras instituies totais, terminando por defender a
existncia desses hospitais como espaos seguros aos pacientes; a desqualificao da luta
antimanicomial, que seria contrria aplicao de recursos teraputicos considerados
eficazes, como a eletroconvulsoterapia. A reforma psiquitrica seria, assim, uma vergonha
nacional que fere, de fato, os mais bsicos Direitos Humanos: razo e sade (APBR,
2006c, p. 10).
relevante analisar o que de fato alvo de crticas nas publicaes da APBr. Em
determinados momentos, critica-se a legislao, principalmente com o argumento de que a
classe mdica est sendo preterida nas propostas de ateno sade mental e de que o
hospital psiquitrico tem papel fundamental e principal na lida com as crises. Em outras
circunstncias, no entanto, exige-se o cumprimento da mesma legislao, em especial no que
se refere fiscalizao das aes, para que os servios substitutivos funcionem em melhores
condies.
O nmero seguinte do Jornal Brasiliense de Psiquiatria, de abril de 2007, destina-se
principalmente propaganda da APBr, citando-se suas aes de capacitao, eventos e
participao em programa de rdio. D-se destaque apenas ao artigo Humanismo e
psiquiatria, cuja concluso a de que A Psiquiatria, como especialidade mdica, est
dimensionada alm dos limites da Medicina e evoluiu para a sade mental constituda por um
saber interdisciplinar (APBR, 2007, p. 6). No mesmo texto, Philippe Pinel visto como
precursor da humanizao em sade mental com seu tratamento moral.
Em setembro do mesmo ano, o jornal de nmero 9, embora traga na capa as eleies
da Associao Brasileira de Psiquiatria, inicia seu contedo de fato celebrando ironicamente o
vigsimo aniversrio do primeiro Caps do Brasil. Afirma-se na oportunidade que os
resultados dessa estratgia no so bons quanto os observados nos hospitais.
A dcima edio marcada pela manchete referente ao XXVI Congresso Brasileiro de
Psiquiatria, pela constatao de que a classe mdica no tem poder no Conselho Nacional de
Sade e por novo desabafo em seu editorial, que questiona:

[...] at quando ficaremos a reboque de pessoas que no pensam no doente e

na famlia, negando a doena mental e privilegiando a militncia em
detrimento da cincia, pessoas que ignoram os dados epidemiolgicos, e que
enxergam um pas continental como o bairro em que moram? (APBR,
2008a, p.2)

89
 No mesmo nmero, debate-se a relao entre o aumento do ndice de mortalidade de
pessoas com transtorno mental e a reduo de leitos psiquitricos. O dado relevante e
demonstra a necessidade de implantao urgente dos servios substitutivos. A avaliao feita
pelo autor do artigo, entretanto, sugere a reverso da situao por meio da reativao de leitos
psiquitricos.
A capa que anuncia mais claramente a opinio da Associao Psiquitrica de Braslia
a do jornal de nmero 11, datado de setembro de 2008. A reportagem de capa, um crime o
que esto fazendo com os doentes mentais no pas, trata da manifestao pblica de
Germano Bornow, deputado federal pelo Partido Democratas no Rio Grande do Sul, em
defesa, dentre outras coisas, da eletroconvulsoterapia no Sistema nico de Sade. No h
maiores explicaes a respeito do contexto em que a frase de efeito foi pronunciada, mas
verifica-se uma entrevista com perguntas direcionadas e conclusivas por antecipao:
Venderam a ideia de que os manicmios maltratavam os doentes mentais. Agora sem
assistncia eles perambulam pelas ruas. Como mudar essa viso distorcida e como ouvir a voz
dos principais interessados, os doentes e seus familiares?. Isso no significa que o deputado
no concorde de fato com seus interlocutores. Em outro questionamento, o deputado traz a
seguinte explicao:

Ainda confundem manicmios com hospitais psiquitricos. Os manicmios

onde os doentes mentais eram jogados sem tratamento e assistncia coisa
do passado. Hoje os hospitais psiquitricos possuem mdicos, infra-estrutura
e tratamento adequados. No se pode confundir o sofrimento psquico com
doena mental. (APBR, 2008b, p. 5)

possvel notar nessa fala do representante da cmara dos deputados um

desconhecimento a respeito da realidade dos hospitais psiquitricos brasileiros ou uma viso
diferenciada de direitos humanos. Leva-se em considerao a realidade observada
anteriormente, como se a modificao vista desde ento fosse suficiente para um tratamento
humanizado e adequado s necessidades dos pacientes.
No nico nmero disponvel do ano de 2009, o foco no evento Justia e Doena
Mental, promovido pela APBr em parceria com diversas instituies, com o subttulo
Loucura: o insano sistema de sade mental. O ttulo j demonstrava o vis das crticas
poltica nacional. No decorrer da pesquisa aqui apresentada, participou-se do seminrio em
questo e observou-se relevante presena de usurios de servios de sade mental brasileiros,
os quais se manifestaram contra os posicionamentos defendidos no palco do evento.

90
 As falas de Pete Earley, um escritor norteamericano, foram utilizadas pelo jornal para
fortalecer o discurso favorvel manuteno dos hospitais psiquitricos. O relato do escritor
era sobre a dificuldade de inserir seu filho em um tratamento nos Estados Unidos, o que se
estendeu a uma militncia e a uma investigao sobre a sade mental naquele pas. A
concluso a que o jornalista chegou a de que, na maioria dos estados, s era possvel tratar
as pessoas com transtorno mental quando elas eram consideradas perigosas pela polcia e,
ainda assim, o atendimento era puramente emergencial, no havendo acompanhamento
posterior. Informou, na ocasio do seminrio, que as pessoas que chegam a uma instituio
psiquitrica nos Estados Unidos, em geral, j foram presas.
Sua palestra no aparentava ter como objetivo a defesa da internao psiquitrica
como soluo para a falta de tratamento das pessoas com transtorno mental. Em alguns
momentos criticou instituies que conheceu no pas, em especial na Flrida. Realizou visitas
a manicmios judicirios e relatou situaes absurdas, como a falta de sistema de
aquecimento no andar destinado aos presos com transtorno mental, porque eles, segundo os
funcionrios da penitenciria, no sentiriam frio por serem loucos. Na mesma instituio, os
ocupantes do referido andar permaneciam nus em quartos com paredes de vidro. Isso seria um
meio de garantir que no cometessem suicdio.
Portanto, a maior crtica de Pete Earley quanto desumanizao na lida com as
pessoas com transtorno mental em sua nao. Informou desconhecer a situao brasileira e
relatou iniciativas recentes de sucesso nos Estados Unidos, com formato semelhante ao dos
Caps brasileiros.
O nmero mais recente do Jornal Brasiliense de Psiquiatria, de maio de 2010, aborda
as aes do Conselho Federal de Medicina (CFM) para o ato mdico especificamente em
psiquiatria. Pretende-se elaborar manuais para a prtica clnica de cada especialista, inclusive
do psiquiatra. Questiona-se, na publicao, o aspecto tico da atuao dos Caps, considerando
seu perfil interdisciplinar.
No I Frum de Psiquiatria do CFM com os Conselhos Regionais de Medicina (CRM),
foi criticada a reduo de leitos psiquitricos e modelo de ateno sade mental. Para os
presentes, segundo o jornal, as propostas do Ministrio da Sade para a sade mental criam
obstculos ao bom diagnstico e ao tratamento de pacientes com transtornos mentais
(APBR, 2010, p. 4). Outro tema discutido no frum foi a responsabilidade do psiquiatra ante
o paciente, tendo surgido a questo: Ao ferir a autonomia do paciente estaremos causando
dano de natureza moral? (ibidem, p. 6). Ainda nessa edio do jornal, divulgada avaliao

91
dos servios de Caps em So Paulo pelo CRM daquele estado. Na manchete, aponta-se a
existncia de falhas nas unidades, mas o corpo do texto no relata os problemas identificados,
exceto a dificuldade de relao com a rede de servios.

5.4. O Ministrio Pblico do Distrito Federal e dos Territrios

No projeto desta pesquisa, no estava prevista a realizao de entrevista com

representante do Ministrio Pblico. Tambm no se pretendia abord-lo. No entanto, a
Promotoria de Justia de Defesa da Sade foi citada por vrios sujeitos de pesquisa, tanto em
entrevistas quanto em grupos focais. Percebeu-se que a promotoria tem exercido papel
importante na luta poltica pela efetivao dos direitos dos cidados no mbito da sade e,
consequentemente, da sade mental.
Assim, o representante do rgo concedeu entrevista para esta pesquisa. O roteiro de
entrevista foi elaborado buscando abordar: (a) o papel do ministrio pblico diante da poltica
de sade; (b) as aes desenvolvidas no campo da sade mental; (c) a compreenso do
promotor de justia sobre a arena poltica no setor sade e no subsetor sade mental; (d) as
principais dificuldades encontradas no cotidiano do rgo; (e) as demandas da populao
identificadas pela promotoria.
Sabe-se que o Ministrio Pblico do Distrito Federal e dos Territrios (MPDFT) foi
institudo a partir da Lei 3.754, de 1960, que dispunha sobre a organizao judiciria do
Distrito Federal. Ele seria constitudo de um procurador geral, indicado pelo presidente da
repblica, dois promotores pblicos, dois promotores substitutos, dois curadores e dois
defensores pblicos. Tendo iniciado seu trabalho, portanto, com nove bacharis em direito, no
ano de 1960, recentemente, em 2003, o MPDFT j contava com 39 procuradores de justia,
251 promotores e 143 promotores adjuntos, todos admitidos por meio de concurso pblico
(RAMOS, 2005). A Lei Orgnica do Ministrio Pblico da Unio (LOMPU, Lei
Complementar n. 75, de 20 de maio de 1993) dispe sobre a organizao, as atribuies e o
estatuto do MPDFT, que vinculado ao MPU.
Segundo o artigo 151 da LOMPU,

Cabe ao Ministrio Pblico do Distrito Federal e Territrios exercer a defesa

dos direitos constitucionais do cidado, sempre que se cuide de garantir-lhes
o respeito:
I - pelos Poderes Pblicos do Distrito Federal e dos Territrios;
II - pelos rgos da administrao pblica, direta ou indireta, do Distrito
Federal e dos Territrios;
92
 III - pelos concessionrios e permissionrios do servio pblico do Distrito
Federal e dos Territrios;
IV - por entidades que exeram outra funo delegada do Distrito Federal e
dos Territrios. [grifo nosso]

A Constituio Federal de 1988, em seu artigo 127, considera o Ministrio Pblico

uma instituio permanente, essencial funo jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a
defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais
indisponveis. Tem, assim, um papel importante ante as polticas pblicas.

5.4.1. O papel do Ministrio Pblico na poltica de sade

A Promotoria de Justia de Defesa da Sade (Pr-SUS), como parte do Ministrio

Pblico, tem como atribuio, segundo o promotor, fiscalizar a poltica de sade, verificar a
efetivao dessa, que uma poltica pblica de Estado [...] consagrada numa base normativa
legal, constitucional e infraconstitucional (Entrevista 4 [E4] 08/03/2010). Questionado
sobre a necessidade de provocao da promotoria para que atue, o entrevistado nega que seja
que isso seja necessrio, uma vez que o Ministrio Pblico no um rgo do Poder
Judicirio. Afirma que o MP trabalha judicial e extrajudicialmente e que sempre acompanha a
poltica, abre procedimentos, dialoga com os gestores e investiga atos ilcitos cometidos por
esses e seus representantes.
O entrevistado informa que membro da Pr-SUS h dez anos e que a promotoria
existe h mais ou menos quinze anos. Questionado sobre a existncia de promotorias
semelhantes nos estados, o promotor aborda o papel do Ministrio Pblico e trata de
iniciativas da instituio para o setor sade. Destaca-se a criao da Ampasa Associao
Nacional do Ministrio Pblico de Defesa da Sade.

O SUS uma poltica pblica estatal. uma poltica sensvel, importante,

considerada pela constituio de relevncia pblica. Evidentemente, o
Ministrio Pblico [MP] est se especializando na fiscalizao dessa poltica
que envolve um direito emergente, que o direito sanitrio. [...] Existem
promotorias no Brasil inteiro. Os promotores que atuam nessa rea [...] h
cerca de cinco, seis anos atrs sentiram a necessidade de, num encontro, em
uma das Conferncias Nacionais de Sade, estruturar uma associao, para
que pudesse ter uma articulao em nvel nacional ao largo da articulao
natural que existia no plano interno da instituio, ou seja, no MP para
dentro, nos seus centros de direo administrativa. [...] E a, a gente resolveu
fazer uma associao, que seria sociedade civil, por fora do MP para ter uma
articulao mais forte com a reforma sanitria. Essa associao a Ampasa.
A partir da consolidao da Ampasa, a gente comea a se articular, no s os
promotores entre si, mas junto com a Copeds [Comisso Permanente de
93
 Defesa da Sade]. A Copeds a nossa articulao interna, importantssima, e
a Ampasa nosso caminho de articulao externa. So as duas pernas. (E4)

A Ampasa tem como objetivos, segundo seu estatuto:

a) promover a defesa do Direito Sade, notadamente o acesso s suas aes
e servios, garantidos na Constituio Federal e no ordenamento jurdico
nacional, velando pela sua plena implementao, bem como pela
observncia dos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade;
acompanhar o trmite de projetos-de-lei sobre sade, contribuindo, quando
possvel, para o seu aperfeioamento;
b) promover interaes com a sociedade, principalmente quanto
capacitao e efetividade do controle social;
c) realizar simpsios, seminrios e outras atividades culturais visando o
aperfeioamento tcnico-cientfico de seus associados;
d) patrocinar concursos, conferindo prmios aos autores dos melhores
trabalhos apresentados;
e) manter boletim informativo, banco de dados, site na Internet, sem
prejuzo do emprego, tambm, de outros meios de divulgao para a
difuso de doutrina e jurisprudncia em tema de Direito Sade, bem como
de quaisquer matrias do interesse dos associados;
f) atuar no interesse da permanente melhoria das condies institucionais de
trabalho na rea da sade;
g) propiciar a integrao de seus associados. (AMPASA, 2004)

A fala do promotor foi voltada para aes polticas amplas, que no dizem respeito
diretamente ao atendimento de demandas individuais que porventura surjam direcionadas
promotoria. Feita pergunta sobre o atendimento de demanda espontnea, observado enquanto
a entrevista no era iniciada4, o entrevistado afirmou tratar-se de uma situao complicada,
pois

A rigor, ns no temos a funo de garantir a tutela individualizada do

direito em sade. Ns no ajuizamos aes para que o Estado cumpra o seu
dever de prestar uma ao ao servio de sade especfico para um indivduo,
quem faz isso a Defensoria Pblica quando o sujeito no tem recursos ou
ento um advogado particular. Ns fazemos a defesa do direito sanitrio no

4
Enquanto se aguardava o horrio da entrevista, j no andar em que funciona a Pr-SUS no prdio do MPDFT,
observou-se a recepo de pessoas com queixas especficas quanto a servios de sade. Na ocasio, compareceu
uma senhora questionando a impossibilidade de aquisio de medicamento psicotrpico excepcional (de alto
custo) para seu filho, devido a no aceitao, pela Farmcia de Alto Custo da SES, de relatrio mdico
psiquitrico justificando a necessidade do uso. A mulher afirmava j ter conseguido acesso a medicao de alto
custo meses antes, mas que foi necessrio modificar a prescrio. No momento, a senhora foi atendida por um
mdico vinculado promotoria, o qual a esclareceu sobre o protocolo para aquisio de medicao excepcional
na SES, entrou em contato com a farmcia em questo e expediu ofcio solicitando o atendimento da demanda
pela secretaria, finalizando o atendimento com a orientao de que, caso a estratgia no funcionasse, a mulher
deveria procurar a Defensoria Pblica. O protocolo refere-se a uma lista de medicamentos que devem ser
experimentados pelos mdicos nos pacientes em ordem, o que definido pela portaria GM 846, de 06 de
novembro de 2002, do Ministrio da Sade. Ou seja, caso o mdico queira prescrever algum dos medicamentos
sem ter experimentado o anterior na lista, o acesso a esse remdio impedido pela farmcia da SES. A Cosam-
DF elaborou documento solicitando a modificao do protocolo em 2006. Solicitava-se o fim do escalonamento
das drogas e ampliao do quadro de medicamentos disponibilizados pelo Estado gratuitamente.
94
 plano coletivo, ento nossa interveno muito mais intensa com os
gestores, a estrutura administrativa da secretaria e a fiscalizao dos atos
cometidos pelos gestores, no diretamente com o pblico. Porm, como
uma promotoria que tem muita visibilidade, acaba sendo muito procurada
pela populao. (E4)

5.4.2. Atuao do MPDFT na sade mental

Durante a entrevista, mesmo com incentivo para isso, raros foram os momentos em
que o promotor abordou a sade mental em sua especificidade. A atuao da Pr-SUS tem
sido bastante ampla e ele considera ter sido fundamental a participao do MPDFT na
definio terica da poltica de sade mental.

Se voc olhar a histria recente do DF, a atual poltica de sade mental do

DF, que uma poltica sintonizada com a poltica nacional, com os
postulados da reforma psiquitrica, essa poltica resultado em grande parte
da atuao do MP. Como poltica, como papel. A prtica um desastre. A
poltica de sade mental do DF resultado de ao do MP. O MP forou o
governo local a conformar sua poltica constituio e lei federal e mediou
o dilogo do DF com o grupo da rea federal para se desenhar essa poltica.
(E4)

Quanto sade em geral, o MPDFT, articulado com outros Ministrios Pblicos,

moveu aes judiciais exigindo a devoluo de recursos da sade desviados para a construo
da Ponte JK, que liga o Lago Sul ao Plano Piloto, fez investigaes no campo da sade que
resultaram uma Comisso Parlamentar de Inqurito, moveu aes para tentar evitar a
privatizao do Hospital de Santa Maria.

5.2.3. Compreenso da Pr-SUS sobre a arena poltica

O entrevistado afirmou concordar com os princpios da reforma psiquitrica e

identificar no Distrito Federal um processo muito lento de mudana do modelo de ateno
sade mental. Segundo ele, preciso avanar mais para produzir uma ruptura maior com o
passado. O passado parece que conseguiu se rearticular. Dentro da rea de sade, a sade
mental a que tem menos poder de articulao poltica, de lobby, presso, pela prpria
natureza dos problemas que a afetam (E4). Perguntado sobre sua opinio sobre a poltica de
sade mental do DF, o promotor respondeu em tom de surpresa:

95
 Que poltica? No tem poltica! Qual poltica? De tentar empurrar com a
barriga um sistema que est a meio caminho da reforma e da no reforma,
subfinanciado, abandonado, desleixado? Falta vontade poltica de mexer
com isso a. Tem talvez quem esteja esperando o retorno do velho modelo
para a realizao de contratos lucrativos para prestao de servios, leitos de
hospital, quem sabe contratar servio ambulatorial em psiquiatria. Estamos
vendo um processo de destruio do SUS. E como a sade mental tratada
com menos importncia e ela no fil mignon, ela est deixada de lado.
A sade mental est completamente abandonada. (E4)

Sobre suas perspectivas em relao implantao de servios substitutivos, o

entrevistado foi categrico e pessimista: Enquanto no houver um governo com
compromisso com a sade pblica de verdade, no vejo perspectiva (E4).
Sobre os atores sociais relevantes na arena poltica, o promotor cita nominalmente
uma srie de pessoas entre os atores que defendem a reforma psiquitrica e comenta que o
presidente da Associao Psiquitrica de Braslia o nico representante de um movimento
contra a implementao da reforma.
[...] apresenta uma postura corporativista dos mdicos, e ele uma nova
roupagem da velha psiquiatria, a ateno sade mental centrada no ato
mdico, todo poderoso, com poder sobre a liberdade do sujeito, o estado de
conscincia do sujeito, e esse horror que a gente v em filmes. S no pode
fazer lobotomia. Se pudesse, alguns at fariam, eu acho. Ento essa
violncia que a gente v por a, que, por detrs, tem a indstria dos leitos
psiquitricos manipulando. uma posio corporativa de profisso. Mas eles
vm bem vestidos, arrumados, acusam a reforma psiquitrica, e muito
bom, tem que criticar mesmo a coisa de desvio de verba, isso tudo. (E4)

5.4.4. Demandas promotoria e dificuldades de atuao

O promotor no prioriza as demandas individuais promotoria. Sendo sua ao

voltada para os interesses coletivos, a demanda da promotoria est em fiscalizar de fato a
poltica de sade. Nesse sentido, a ausncia de vontade poltica para a efetivao do Sistema
nico de Sade (SUS) se mostra como principal dificuldade, no s para que o SUS acontea,
mas para o trabalho da promotoria.
Segundo o entrevistado, a situao da poltica de sade muito grave porque tem
significado, pelo perfil dos governos, uma atuao inconstitucional, pois ignora a sade como
direito social dos cidados. Um dos motivos para a existncia e a manuteno dessa realidade
o neoliberalismo como corrente poltico-econmica hegemnica no mbito internacional.
Prioriza-se a economia em detrimento das polticas sociais.

96
 Por que os governos no tm interesse em fazer um SUS? Primeiro porque
desde que a constituio foi promulgada, os governos federais muito
claramente seguiram uma cartilha, no determinada internamente, j que no
h um governo isolado do restante do mundo, mas imposto por um contexto
poltico-econmico mundial. Ou seja, uns com mais prazer, outros com
menos, seguiram uma cartilha neoliberal. Quer dizer: investiram na parte
econmica, deixaram a social e abriram um processo de privatizao. E o
ajuste fiscal. Esse eixo central dos governos em torno da rea econmica,
fazendo ajuste fiscal, fazendo privatizaes. Isso segue um comando
aliengena, de uma hegemonia externa de poder. Logo, h uma ironia: um
neoliberalismo de centro, de direita e de esquerda. Se num plano local,
dentro de um contexto de relaes internacionais, o caminho pela
economia neoliberalizante, com pouco investimento no social, o que se dizer
de uma poltica que est constitucionalizada, poltica de Estado,
completamente social e que implica um custo para o governo? Os governos
no realizaram. No realizaram porque estabeleceram polticas de governo
inconstitucionais. (E4)

Em relao aos resultados das aes do Ministrio Pblico no campo da sade, o

promotor, embora identifique alguns resultados positivos, o promotor afirma enfrentar
dificuldades principalmente pela corrupo e pela divergncia entre a atualidade do MP como
ferramenta da democracia e o tradicionalismo do Poder Judicirio.

No plano judicial muito triste o desenho. Eu acho que h um descompasso

muito grande entre a atualidade de ferramentas como ao civil pblica e a
cultura jurdica que se reproduz nas academias. A ao civil pblica uma
ao importante. De um modo geral, os direitos fundamentais no esto bem
aquinhoados de ferramentas processuais e ns no temos uma jurisdio
constitucional eficaz, no temos um acordo constitucional eficaz. (E4)

O entrevistado faz tambm uma anlise crtica da organizao do Poder Judicirio, o

qual passvel de corrupo. O formato desse poder permite e aceita a corrupo da
magistratura.

No temos cultura jurdica [...] e temos corrupo na magistratura. Temos

uma distoro grave no judicirio, porque no judicirio de primeiro grau, as
pessoas ocupam cargos por critrios tcnicos concurso, prova, prova de
ttulos. A magistratura de segundo grau, que tem o poder de modificar as
decises da magistratura de primeiro grau, essas ocupam os cargos por
indicao poltica do chefe do executivo, criando um elo entre o executivo e
o judicirio e, como esse tipo de atividade fiscalizar o Estado, o Estado
executor, e o Estado executor tem uma proximidade com o Judicirio, j
uma tendncia do Judicirio a decidir pelo lado do Estado e, quando o
Estado compra o Judicirio muito pior. Comea a corrupo mais pesada.
(E4)

Ainda considerando o MP uma instituio atual e condizente com as necessidades do

Estado democrtico, o promotor aponta dificuldades prticas do cotidiano, relacionadas
principalmente burocracia e cultura poltico-jurdica da sociedade e das instituies.
97
 Na rea da sade, o estado avanou violentamente, mas na rea judicial o
grande avano que teve, e eu sou suspeito para falar, foi a criao do
Ministrio Pblico, que tem um modelo mais atual. um instrumento mais
atualizado, que mexe com uma cultura jurdica... as nossas cabeas tambm
so muito desatualizadas. A nossa instituio avanada, mas a nossa
formao normal. A gente pensa em tocar uma promotoria dessa de uma
forma muito institucionalizada, papelizada. A gente tinha que ter outras
formas de tocar isso daqui. Ns tnhamos que ter investigadores, tcnicos
mais disponveis, mais eficazes, acesso a informaes privilegiadas. Tudo
isso a gente no tem. E a gente fica papelizando, oficiando para c.
Procedimentalmente a gente ainda uma carroa. (E4)

As manifestaes do Promotor de Justia da Pr-SUS enfatizam aspectos j

percebidos a partir da participao dos gestores, do Movimento Pr-Sade Mental do DF e da
anlise das publicaes da APBr. Por se tratar de um rgo fiscalizador, a existncia de
corrupo e tantas dificuldades torna a situao da poltica de sade mais grave, pois bloqueia
as possibilidades de lutar por transformao. Esse fator gera a necessidade de inovao das
formas de manifestao das demandas populares e das estratgias polticas de exigir justia.

98
 Captulo 6
O cotidiano dos profissionais e dos usurios dos servios de sade
mental no Distrito Federal

A fim de conhecer os obstculos implementao da reforma psiquitrica em seus

aspectos aparentes, nos servios de sade mental, foram abordados, por meio de grupo focal,
profissionais de servios que atuam de forma diferente na ateno sade mental: Caps,
hospital psiquitrico e unidade de psiquiatria em hospital geral. Para que as informaes
obtidas no se fixassem nos fatores apontados apenas pelos servidores, foi realizado grupo
focal com usurios do nico hospital psiquitrico do Distrito Federal.
Considerando a importncia da regio administrativa de Taguatinga para a ateno
sade mental no DF, como campos de pesquisa, foram selecionados o Caps II dessa cidade e
o Hospital So Vicente de Paulo. Constituem, teoricamente, dois extremos, cada um
representando um modelo de atendimento. A unidade de psiquiatria em hospital geral,
considerada uma estratgia alternativa ao modelo manicomial, foi selecionada conforme a
diversidade de servios oferecidos. A maior parte dos servios psiquitricos existentes em
hospitais regionais do DF oferece apenas tratamento ambulatorial. A unidade de psiquiatria do
Hospital de Base do DF, no entanto, conta com internao, emergncia e ambulatrio, sendo,
assim, o servio mais completo dessa modalidade.
Foi priorizada, na realizao dos grupos focais, a abrangncia de vrias profisses da
sade. Logo, buscou-se reunir psiclogos, mdicos, enfermeiros, assistentes sociais e
terapeutas ocupacionais numa mesma sesso de debate. Em nenhum dos grupos realizados foi
possvel reunir tamanha variedade de profissionais.
Seguem algumas informaes importantes sobre os servios e os grupos focais
realizados. Posteriormente, sero desenvolvidos dilogos entre as percepes dos
participantes.

6.1. Centro de Ateno Psicossocial

Para incio da discusso acerca dos pontos de vista de quem recebe a poltica de sade
mental no DF, sero trabalhadas as falas e dilogos referentes reunio de grupo focal
realizada no Caps II de Taguatinga, que contou com a participao de oito servidoras do Caps,
99
entre psiclogas, enfermeiras e terapeutas ocupacionais. Segundo informaes fornecidas pela
gerncia do Caps, o servio conta com 10 profissionais de nvel superior, sendo quatro
psiclogas, duas terapeutas ocupacionais, uma assistente social, duas enfermeiras e uma
mdica psiquiatra. H tambm sete tcnicos de enfermagem e trs tcnicos administrativos
concursados. Dois auxiliares de limpeza e quatro vigilantes prestam servio terceirizado no
Caps, sendo contratados por uma empresa que venceu licitao junto SES. Por fim, h trs
chefes de ncleos, que so cargos comissionados, e a gerente, que psicloga.
O Caps abrange todo o DF, exceto regies administrativas abrangidas por outros
servios, como Recantos das Emas, Riacho Fundo I e II, Ncleo Bandeirante,
Candangolndia, Parano e So Sebastio. Teoricamente, como Caps do tipo II, sua
abrangncia mxima de uma populao de at 100 mil habitantes. A populao do DF est
estimada em quase dois milhes e meio de habitantes. Mais de 500 pacientes tm pronturio
no servio. 380 frequentam o servio regularmente. H uma mdia de 130 acolhimentos
mensais no Caps, o que no significa necessariamente admisso. Estima-se que 30% dos
usurios acolhidos sejam admitidos e inseridos em uma das modalidades de tratamento
intensiva, semi-intensiva e no intensiva. Os outros so encaminhados para outros servios de
sade, conforme a demanda apresentada.

6.1.1. Sade mental entre a ateno psicossocial e a psiquiatria

Para iniciar a discusso no grupo focal, foi solicitado que as participantes

comentassem uma frase da obra de Franco Basaglia (1990): A psiquiatria, mesmo reformada,
continua a se ocupar dos resduos que a sociedade produz e segrega, e, no plano da teoria,
permanece desconectada da realidade concreta das pessoas definidas doentes.
Os comentrios evidenciaram a compreenso de psiquiatria como sinnimo de sade
mental. No havia nenhum mdico no grupo, mas a equipe se identificou com a crtica como
se essa se dirigisse aos profissionais da sade mental como um todo. A fala de uma servidora
sobre o assunto um exemplo: Eu acho meia verdade. Eu acho que a gente continua a se
ocupar dos resduos, sim, porque a sociedade tem ainda um pouco essa viso do doente ser
aquele que tem que ficar separado. Mas que a gente est alienada, desconectada da realidade,
eu acho que no (grupo focal 1 [GF1] 1/09/2009).
Uma servidora informou ter compreendido psiquiatria num sentido mais estendido,
como sade mental, demonstrando perceber a diferena entre os termos. Essa tambm

100
acredita que a teoria no est afastada da realidade e que a prtica tem se atualizado conforme
as pesquisas, as produes cientficas ps-reforma.
A expresso resduos contida na frase apresentada ao grupo foi interpretada de
forma diferente pelas profissionais. Algumas associaram o termo aos usurios com
transtornos mentais considerados mais graves, outras a problemas sociais, questes
familiares (GF1).
Questionadas mais diretamente sobre a psiquiatria, como ramo da medicina, as
participantes afirmaram que poucos so os profissionais mdicos que atuam sob a perspectiva
da reforma psiquitrica. Consideram isso um empecilho ao trabalho em equipe, uma vez que
os mdicos terminam por se preocupar unicamente com a medicao, deixando outros
aspectos fora do tratamento. Dizem tambm ser importante que o psiquiatra tenha perfil para
atuar em Caps, pois esse um trabalho diferente do cotidiano de um ambulatrio. Segundo
uma psicloga, o mdico de Caps tem que ter todo um envolvimento (GF1). Uma terapeuta
ocupacional conclui

que muito da cultura mesmo do mdico, esse atendimento do clnico, de

consultrio, vamos dizer assim, de ir l, atender, passar a medicao e
pronto. E pra aplicar a teoria, a reforma, isso dificulta muito, porque tem o
trabalho em equipe, interdisciplinar, transdiciplinar, quem sabe um dia...
(risos) S que, assim, realmente o profissional fica mais afastado da equipe.
(GF1)

Retomando a frase utilizada para o incio do debate, uma psicloga do Caps informa
ter refletido a partir do pensamento de Gregorio Baremblitt, terico da psicologia
institucional, o que a levou a afirmar: s vezes a gente fala em instituio como sendo s a
casa, o servio, mas s vezes a instituio psiquiatria, eu tenho a impresso de que ela
padece da segregao que ela se prope tratar (GF1). Questiona o fato de tratar-se de
psiquiatria parte, como se no fosse um aspecto da ateno sade mental. Diz brincar com
o irnico da coisa (GF1) e afirma haver servios que fortalecem a viso focada no
atendimento mdico, como os ambulatrios, enquanto os servios substitutivos reforam a
concepo psicossocial. E completa, posteriormente: Eu acho tambm que eles so pouco
estimulados a se inserir. No sei nem se questo de estmulo, mas eles tm bons estmulos
para no se inserir (GF1). Outra psicloga, por seu turno, afirma:

ainda impera, sim, o modelo biomdico. Ou seja, o modelo da medicina

ainda o poder na nossa sociedade, ainda impera. Agora, profissionais mais
atualizados, de 2000 pra c, eu diria que j tm uma viso mais otimista, j
acontece de ter essa interdisciplinaridade, os psiquiatras j conseguem se
aproximar dos outros servios, porque, assim, a minha experincia pouca,
101
 mas com a que eu j tenho, os profissionais com quem eu j tive contato na
rea da psiquiatria so muito voltados pra essa questo do psicossocial, j
entendem muito a questo da humanizao, j conseguem tirar o pezinho l
do modelo biomdico. (GF1)

Tambm citado por uma enfermeira o fato de haver poucos profissionais de

psiquiatria no Distrito Federal. Problematizando tal questo, uma psicloga, com experincia
na formulao da poltica junto Gerncia de Sade Mental do DF, informa que os concursos
para psiquiatras da Secretaria de Sade no tm todas as vagas preenchidas e que, dentre os
que so convocados, em mdia um tero permanece. A mesma profissional levanta a hiptese
de que h algum problema na formao dos mdicos, que os afasta do servio pblico: desde
a formao, alguma coisa est acontecendo a. Quando no se formam tantos e os que existem
por algum motivo no se mantm, no sei a que se deve isso, mas isso um fato (GF1).
Uma enfermeira retoma o assunto e comenta sobre o salrio dos mdicos, como um
empecilho ao vnculo no Caps, associando a dificuldade dos mdicos em trabalhar em
servios de modelo psicossocial e o baixo nmero de profissionais:

esse incentivo do governo deveria ser diferente. Se se percebe que h tanto

tempo se fazem os concursos e no fica, por que no incentivar mais a
carreira? Por que no ter uma gratificao a mais para quem trabalhar em
caps e cumprir as vinte horas? [...] Porque, realmente, quem faz um concurso
ganha muito pouco para ficar, quem vem para Caps tem que cumprir as
horas. Ento, ningum quer vir. melhor fazer dois plantes e est timo,
consegue fazer as vinte e quatro horas e ainda vai fazer o seu atendimento l,
particular. (GF1)

Por outro lado, em outro momento, a mesma servidora afirma: ainda existe isso do
mdico em cima das outras categorias. [...] A gente sabe que quando os mdicos vo fazer
concurso, o salrio do medico maior, o salrio dos outros bem menor (GF1).
Nesses comentrios, as servidoras destacam alguns fatores relevantes: (a) o fato de os
mdicos preferirem trabalhar em hospitais, pela possibilidade de cumprir menos horas ou
organizar seus horrios conforme suas necessidades pessoais; (b) o fato de o salrio dos
psiquiatras no ser o suficiente para atra-los ao servio pblico; (c) a formao tradicional
dos mdicos psiquiatras, que no se adaptam proposta de trabalho interdisciplinar dos Caps
e/ou ao formato de ateno sade do SUS.
Em comparao com outros subsetores da sade, a sade mental vista como
estigmatizada, no s como rea de atuao. Os pacientes dos servios de sade mental
tambm sofrem preconceito. Um exemplo citado por uma enfermeira de pacientes com
transtorno mental que procuram o centro de sade para acompanhamento de alguma outra

102
especialidade. Se ele [o profissional do Centro de Sade] souber ou a pessoa relatar que
acompanhada num tratamento psiquitrico, ele acha que a pessoa s tem a cabea [...] e no
tem a necessidade desse outro atendimento (GF1).
As profissionais manifestam suas percepes sobre trabalhar em sade mental. A
maioria no tinha interesse anterior em atuar na rea. Grande parte se diz apaixonada pelo
campo de atuao. As servidoras relatam, entretanto, que so estigmatizadas por seu trabalho.
Dizem que as pessoas perguntam se no tm medo de lidar com doidos, se perigoso, e
que, muitas vezes, elas mesmas so consideradas loucas. As pessoas dizem doida de
fazer isso (GF1).
O encantamento em relao rea de atuao comentado por uma das psiclogas
presentes, destacando o fato de o Caps ser um ambiente de trabalho diferenciado:

E o que encanta tambm muito, talvez mais do que o prprio objeto em si, a
questo dos transtornos, do sofrimento psquico, so as possibilidades de
tratar. [...]a prtica que eu cheguei a ver era muito triste, muito feia, mas aqui
eu ressignifiquei: ah, sade mental isso? trabalhar em um lugar legal
assim? trabalhar em uma casa bonita assim?. Talvez seja o nosso
contexto, n? De uma forma integrada assim?. Ento, eu acho que o
dispositivo ajudou a gente a construir essa imagem. Porque se no fosse, eu
no sei se eu teria essa viso positiva, assim to feliz... porque o que eu
sempre gostava, que eu sabia, era que eu tinha perfil para um trabalho
psicossocial, isso eu sabia. Essa atuao comunitria, social, de enxergar o
social alm do individual, isso eu sei que eu j trazia um pouco, eu gosto. A,
eu trabalho em um dispositivo que pede, precisa e permite, permite essa
dinmica, permite ser criativo, permite ter um roteiro e sair dele, porque tem
isso a. Ento, trabalhar com esse jogo de cintura, esse imprevisvel assim,
que a sade mental pede, essa forma de trabalhar eu j gostava. Trabalhar
aqui, podendo funcionar assim, apaixonante. (GF1)

6.1.2. Interdisciplinaridade

A respeito da interdisciplinaridade, o grupo levantou um debate sobre a interferncia

nos papis profissionais. Uma servidora afirmou haver uma mistura dos papis em alguns
momentos. Outra contestou, dizendo ser isso uma forma carinhosa de a equipe dizer que a
relao entre as profissionais boa. Por fim, esclareceu-se que todas as categorias
profissionais participam de todos os atendimentos, desde o acolhimento at os atendimentos
individuais, as avaliaes, os grupos (GF1). No entanto, a psiquiatra do Caps, segundo uma
terapeuta ocupacional, se restringe ao atendimento individual, ambulatorial mesmo. No
deveria. Na minha viso, seria legal que ela participasse das outras atividades, mas devido

103
grande demanda e da carga horria dela ser reduzida, no sobra tempo para fazer outras
coisas (GF1).
Uma servidora avalia a interdisciplinaridade da seguinte forma:

eu vejo que o grupo trabalha integrado, mas cada um na sua especificidade.

At mesmo porque eu, como psicloga, no tenho nenhum preparo para, por
exemplo, atuar na enfermagem, no sei aplicar um remdio, no sei
dosagens, no sei nada disso, ento no interfiro. Eu acho que o mximo que
pode acontecer como ela est falando, uma informao, uma troca de
informaes, de orientaes, de conhecimento e de ajuda ao paciente. Ento
eu acho que as profisses esto nos seus devidos lugares [...].Por exemplo, a
terapia ocupacional, ela tem o objetivo dela, que diferente do meu objetivo.
Ento, assim, eu, na minha atuao, eu no fao um pouco de cada coisa. Eu
fao o meu propsito. E eu estou na rea da psicologia, ento eu trabalho
com o paciente naquilo que eu fui preparada e naquilo que eu sei fazer, que
o atendimento psicolgico. (GF1)

O debate sobre a interdisciplinaridade e a atuao multiprofissional foi muito rico,

trazendo tona diversos pontos de vista. Uma terapeuta ocupacional, discordando, em parte,
do comentrio anterior, apresenta outra perspectiva, segundo a qual os objetivos de atuao
so iguais para toda a equipe:

Quanto aos objetivos, eu acho que o objetivo nico para todo mundo, que
minimizar o sofrimento, que buscar autonomia, resgatar a autonomia, a
independncia, a reinsero desse paciente. Eu acho que no geral esse o
objetivo da equipe toda. Eu acho que o olhar, a abordagem diferenciada, a
especificidade de cada um. Com certeza, se eu for fazer um grupo, eu vou
observar muito mais o desempenho ocupacional do paciente do que outro
profissional, mas eu acho que os objetivos so os mesmos. (GF1)

O dilogo ocorrido entre as servidoras fortalece a discusso feita por Dbora

Kirschbaum (2008) ao abordar elementos relevantes para a avaliao de servios de sade
mental. Segundo a autora,

entre o que especificamente prprio s intervenes psicoterpicas, a

confuso entre concepes de sujeito, de adoecimento e de manejo clnico
torna-se bastante problemtica. [...] E torna-se ainda mais confuso diante da
pretenso de operar num mesmo projeto teraputico individual abordagens
to distintas, como a psicanlise lacaniana, por exemplo, e a reabilitao
psicossocial, numa vertente psicoeducativa. (KIRSCHBAUM, 2008, p. 93)

Apesar de abordar especificamente o campo da psicologia, o que a autora apresenta a

dificuldade em se manter uma mesma linha de atuao com diferentes ideologias. Ou seja:
nem todas as profissionais do Caps aparentam ter o mesmo objetivo em sua interveno. A
ausncia de ou a pouca discusso de casos e a prpria atuao diferenciada de cada

104
profissional podem levar a objetivos e prticas teraputicas diferentes, resultando, talvez,
inclusive, numa ao iatrognica5.
No entanto, as profissionais avaliam positivamente o trabalho multiprofissional
desenvolvido no Caps. Algumas chegam a afirmar existir interdisciplinaridade de fato. A
formao direciona um pouco o nosso olhar, mas a gente est vendo a mesma coisa, olhando
pro mesmo objetivo, s vezes no mesmo local, momento, situao, mas com pontos de vista
diferenciados (GF1). Segundo as participantes da pesquisa, a interdisciplinaridade o
elemento que torna o Caps um servio substitutivo, diferenciado, em sade mental.
Alm disso, essa forma de atuao, apesar de ser considerada trabalhosa, d ao
trabalho um aspecto mais leve, graas corresponsabilizao dos profissionais.

A grande vantagem que eu acho dessa abordagem, dessa forma de

atendimento, voc olhar para o sujeito enquanto indivduo, enquanto
sujeito e no enquanto doente ou olhar para o CID dessa pessoa, para a
doena que ela tem, mas estar olhando para esse sujeito, estar dando espao
para que ele possa se colocar enquanto pessoa, n, se expressar, esse espao
de escuta [...] (GF1)

eu no acho pesado o trabalho aqui, sinceramente. No fica pesado. [...] a

gente sabe que chegam aqui para a gente questes muito complexas,
sofrimento, dor doda mesmo, sofrimentos intensos. [...] o trabalho suga a
gente, mas repe. [...] eu me sinto assim, que a gente doa muito de si, a gente
doa horrio de almoo, a gente doa do tempo do corredor, a gente est o
tempo inteiro nisso, mas eu acho que muita troca mesmo. [...] Na verdade,
a gente ver as coisas acontecendo no uma utopia. Tem pequenos milagres
acontecendo todo dia aqui. Voc pensa que impossvel e o que parece
impossvel acontece aqui. E no pesado, eu acho, porque no s para um.
[...] uma responsabilidade compartilhada at onde eu enxergo. Ento eu
me sinto suficientemente responsvel por aquela situao. Acho isso uma
das coisas mais legais aqui. (GF1)

Durante a realizao do grupo, as participantes mostraram-se muito satisfeitas com o

servio que desenvolvem. Uma ou outra permaneceu em silncio e em aparente apatia, no
demonstrando tanto interesse pelo campo de atuao. A integrao de que algumas servidoras
falaram parece acontecer no cotidiano do Caps, mas, aparentemente, todas demonstram receio
de ver suas profisses sendo executadas na prtica por outros profissionais, sem aquela
formao acadmica. Isso no uma avaliao, no se prope que a ideia de profisses seja
superada, ainda porque isso est muito distante das possibilidades, considerando o contexto

5
Atitudes dos profissionais de sade que levam piora do quadro do paciente ou ocorrncia de novas doenas
ou sintomas. a iatrogenia est sempre associada a uma alterao patolgica provocada no paciente por um
tratamento ou conduta inadequada ao estado e necessidade do paciente (SILVA, 2003, p.113).
105
brasileiro. No entanto, cabe aqui questionar at que ponto o corporativismo ou a manuteno
das especificidades garante um bom atendimento.

6.1.3. As dificuldades

Quando questionadas sobre as dificuldades encontradas no trabalho do Caps, as

servidoras, quase unanimemente, responderam faltarem recursos materiais. Uma profissional
diz: [...] no comecinho, a gente no tinha recurso material nem pra oficina. Era uma casa e
pessoas e alguns mveis arranjados (GF1). E outra complementa: E ns continuamos no
tendo, a gente se vira para levantar recurso (GF1). Consideram que, se houvesse recursos e a
equipe no tivesse que se preocupar com a aquisio de materiais e outros problemas
estruturais, haveria mais tempo para a realizao de atividades da assistncia sade. Uma
participante afirma haver, na SES-DF, muito empenho e vontade dos profissionais de
trabalhar, porque os servidores terminam fazendo o que no sua atribuio, mas do Estado,
arrecadando e comprando materiais. Ela critica tambm a soluo dada pelos gestores em
curto prazo.

Porque se no fosse isso, se a gente falasse olha, a gente no vai fazer o

grupo hoje porque a gente no tem papel e caneta e a gente no tem lugar
para sentar, talvez a coisa andasse. Mas aqui em Braslia a gente at fica
com medo disso, porque as solues que a gente ouve nos jornais e tudo,
quando um programa no est sendo realizado, quando alguma coisa no
est acontecendo, que a pessoa responsvel cai e vem outra. E isso no
soluo, assim. Na verdade, no a soluo, um mascaramento, porque as
questes continuam l e as pessoas s vo parar de falar. (GF1)

Tambm sentem falta de superviso clnico-institucional. Falta um olhar externo

mesmo, que ajude a gente a pensar, porque mesmo com essa interao toda, a gente acaba
caindo na rotina, a gente acaba entrando na rotina e precisa, tem hora, de respirar e refletir em
cima da rotina [...] (GF1). As profissionais comentam que a grande demanda do Caps
impede a realizao de atividades externas e o fortalecimento da rede de ateno. Isso ocorre
pelo fato de no sobrar tempo alm daquele destinado ao atendimento e pela ausncia de
recursos e de transporte. O fato de o atendimento do Caps abranger uma grande parte do DF
tambm dificulta a realizao de aes junto comunidade, desde visitas domiciliares a
atividades coletivas.

[...] era para se ter um Caps em cada regional. [...] Ento, como que voc
vai fazer visita domiciliar para algum que mora l...? [...] Voc no tem

106
 uma proximidade maior com a comunidade e at com o usurio e a famlia,
devido a essa questo da distncia, porque ns atendemos pessoas do
Distrito Federal todo e do entorno (GF1).

A crtica a essa realidade do Caps se estende, com as profissionais chegando a

questionar o modelo do Caps como dispositivo da reforma psiquitrica no DF. essa questo
da definio do territrio descaracteriza inclusive, um pouco, o projeto, porque a gente vive o
Caps possvel para c (GF1). Ou seja, o Caps Taguatinga no cumpre o que se espera de um
Caps, mas faz o mximo, consideradas as dificuldades.

E nem est formalizada a rea que a gente atende, mas, meio que por
excluso, o Parano ficando meio que com o norte, o ISM uma pequena rea
ali do Ncleo Bandeirante e tudo. Isso a gente colocando s do DF, mas a
gente sabe que s vezes ainda tem entorno aqui. S somando guas Claras,
Ceilndia, s o que envolve aqui, deu um milho e duzentas mil pessoas.
Assim, hipoteticamente. Seria o territrio que, por falta de outros servios o
Caps Taguatinga, hipoteticamente, teoricamente, cobriria. Quer dizer,
qualquer pessoa que vier desses um milho e duzentos mil habitantes precisa
ser acolhida aqui e talvez ficar aqui. (GF1)

6.1.4. Poltica e a ateno psicossocial

Sem ignorar o componente poltico verificado no discurso das profissionais

participantes do grupo focal no Caps Taguatinga, foi abordado o momento poltico do Distrito
Federal poca setembro de 2009. Sobre o assunto, uma profissional manifestou-se em
favor do ento governador Jos Roberto Arruda, posteriormente afastado por corrupo:
Ento, puxando a brasa para a sade mental, ele no conhece muita coisa. Eu acho que, se
conhecesse, ele faria com que a coisa melhorasse, com, por exemplo, mais incentivos, para ter
mais psiquiatras (GF1).
Outras j criticaram aquele mandato, lembrando que no s os servidores precisam ser
incentivados, mas os prprios usurios, que: (a) dependem de transporte pblico e tm
dificuldade em conseguir o passe livre para comparecer ao servio de sade; (b) no
conseguem montar oficinas de gerao de renda, porque a legislao dificulta tal iniciativa,
exigindo a criao de uma cooperativa, o que invivel para um servio sozinho; (c) no tm
o apoio de cotas para o trabalho; (d) esto sempre disputando espao com as pessoas com
deficincia fsica, que contam com suporte e legislao prprios. Em um misto de ironia e
revolta, uma servidora afirma: Nenhuma das cinquenta obras dos cinquenta anos de Braslia
vai ser um Caps (GF1).

107
 As servidoras se mostram pessimistas em relao poltica do DF. Questionam a
priorizao de grandes obras arquitetnicas em detrimento dos servios para a populao.
Afirmam que aes na poltica de sade, em especial de sade mental, no tm visibilidade
para o voto, ainda porque no acreditam que essas pessoas tm capacidade para votar e
escolher seus polticos (GF1).
Uma profissional considera que as coisas ainda tm que ficar muito ruins (GF1) para
que haja preocupao poltica com a sade mental. A mesma servidora acredita que os Caps
ad, que tm interface com o trfico de drogas, com a segurana pblica e problemas sociais
diversos, so mais valorizados pelas autoridades do que os outros Caps. Ainda assim, lembra
que toda a presso para a criao de servios de atendimento a usurios de lcool e outras
drogas no tem sido suficiente.

6.1.5. Engajamento e reforma psiquitrica

As servidoras no participam de movimentos sociais e as reunies do Movimento Pr-

Sade Mental so frequentadas por algumas profissionais representando o Caps, e no por
iniciativa prpria. A participao tambm foi fortalecida pela organizao da Marcha
Nacional pela Reforma Psiquitrica Antimanicomial, ocorrida em 30 de setembro de 2009.
Acho que a equipe toda acha isso muito importante e coloca isso tambm para os pacientes.
Devolve a responsabilidade para eles. Agora, na marcha tambm, n, vai sempre alguma
profissional para as reunies, mas como equipe (GF1).
A opinio das profissionais sobre a Lei 10.216/01 consensual e favorvel. Uma
servidora acredita que os problemas na implementao da lei tm relao com a organizao
do Distrito Federal e com a forma como os governos vm interpretando a legislao. Segundo
ela, o Caps deveria ser um dispositivo simples, de fcil manuteno e criao, porque no
necessita de aparelhos de alta tecnologia para funcionar, mas precisa de investimento em
recursos humanos e alguma estrutura. Traz a informao de que foi criada uma planta
arquitetnica padro para construo de Caps, cuja obra tem o custo estimado de R$ 2
milhes. Considerando esse valor alto, a servidora verifica que algo que tem interesses
outros. Voc sabe que quando vai para as licitaes, essa coisa anda mais. A gente sabe que
tem caixa dois, que tem todas essas questes. Eu fico muito preocupada quando complicam
(GF1). A corrupo, no caso, tambm responsvel pela desassistncia em sade mental e
contribui para a crena de que a reforma psiquitrica no funciona.

108
 O Distrito Federal, por abrigar a capital do pas, alvo de grandes expectativas dos
migrantes em termos de sucesso nas polticas pblicas. A forma de gesto, o crescimento
populacional desordenado e a centralizao das decises no que equivalente a um governo
estadual so elementos que dificultam a implementao de polticas pblicas no DF. As
servidoras fazem comparaes com cidades pequenas que tm um aparato de ateno sade
mental muito melhor do que o observado no DF.

difcil ver que aqui em Braslia, que era para ser tudo mais fcil, aqui
tudo muito mais difcil. Porque a gente v lugares menores, em que o servio
anda, que referncia para as cidades perto, e que no tem mdico l
quarenta horas. Tem um mdico para ficar monitorando dois, trs caps. E
funciona. E aqui no funciona porque o dinheiro no vem, porque tudo
muito difcil, porque as pessoas querem levar vantagem em tudo.

Tem essa crise de identidade, a gente no sabe se cidade, se estado, se ...

e no funciona. Em outras cidades, nas biboquinhas l na Paraba funciona.

Justamente por isso, porque o acesso muito mais fcil, a prefeito, a

vereador, rede mesmo como um todo. (GF1)

Indagadas sobre como seria a poltica de sade mental ideal dentro das premissas da
reforma psiquitrica, as servidoras apontaram a necessidade de criao de Caps III e de
centros de convivncia e sugeriram a desburocratizao do acesso verba da sade mental.
Lembram que o Caps vinculado a um hospital, o Hospital Regional de Taguatinga, sendo
que, como servio extra-hospitalar, deveria ser autnomo. A posio da Gerncia de Sade
Mental no organograma da Secretaria de Estado de Sade tambm questionada.

muito difcil essa coisa de a gente ter pai, ter me e no ter a quem
responder. A gente tem a orientao tcnica da Gesam, que, por sua vez,
quem tem a competncia tcnica para dizer algumas coisas, mas que no tem
autonomia dentro da estrutura para fazer valer. No tem alcance, no tem
governabilidade nenhuma, e muito pouco ouvida mesmo. (GF1)

Conclui-se a anlise da participao das servidoras do Caps com uma avaliao feita
por uma das profissionais sobre o quadro da ateno sade mental no DF: os olhos no
esto para as nossas questes esse ano. Esse ano a gripe, ano que vem o aniversrio de
Braslia. A gente tem que chamar, feito menino, gritando para chamar a ateno dos pais
(GF1). Nas duas ltimas falas destacadas neste trabalho verifica-se uma associao da poltica
com uma famlia. E assim que as profissionais se mostram, abandonadas, com pais que
cobram desempenho, produtividade, qualidade e quantidade, mas que no oferecem os
instrumentos, o espao e a formao para atingir esses objetivos.

109
6.2. Hospital Psiquitrico

O grupo focal realizado no nico hospital especializado em psiquiatria do Distrito

Federal teve a participao de quatro servidores de nvel superior, sendo uma psiquiatra, dois
psiclogos e uma enfermeira. O debate desenvolveu-se melhor nesse grupo, que foi menor, do
que em outros que contaram com a participao de at dez pessoas. Houve muita dificuldade
na mobilizao de pessoas para comporem o grupo focal no Hospital So Vicente de Paulo.
Isso se deveu, principalmente, ao horrio de trabalho dos profissionais, que no permitia
pausas para a participao na pesquisa. Houve tambm resistncia das pessoas em participar,
sob a justificativa de que desconheciam a reforma psiquitrica. Os participantes desse grupo
no demonstraram opinies divergentes, aparentando concordar com os princpios
apresentados pela Lei 10.216/01.

6.2.1. A psiquiatria no hospital especializado

Os servidores do grupo focal em questo foram questionados a respeito do papel do

psiquiatra na instituio e informaram tratar-se de uma prtica mdica tradicional, que guia o
funcionamento do hospital. Essa opinio foi compartilhada por todos os profissionais,
inclusive pela psiquiatra, a qual considerou atrasado o cotidiano estabelecido pela instituio
aos mdicos. Tal prtica resumir-se-ia, portanto, a

medicar, controlar [...] ligando os sintomas com patologias. [...] eu sou o

mdico. O paciente chega com sintomas e acaba se enquadrando numa
patologia e da para o tratamento medicamentoso ou alguma coisa a mais,
sem abrir muito o leque para ver outras questes daquele indivduo. [...] O
nosso papel aqui determinar como que esse hospital tem que funcionar.
[...] Tudo est em funo do mdico. (Grupo Focal 2 [GF2], 28/01/2010).

Outro servidor complementa: o papel tradicional do psiquiatra num hospital

psiquitrico. So plantes, internao, ambulatrio. A grande massa de atendimentos est
nesses servios tradicionais (GF2). Outra reitera: O que a gente v ainda aquele modelo
antigo (GF2). Os profissionais demonstram conhecer a proposta de reforma psiquitrica e,
em suas falas, o termo antigo aparece na ltima citao como sinnimo de manicomial.

110
6.2.2. Interdisciplinaridade

A questo do trabalho interdisciplinar j foi indiretamente comentada no item anterior,

quando foi abordado o papel da psiquiatria na instituio, comparada s outras profisses e
especialidades. No entanto, o tema foi abordado especificamente no grupo e as participaes
levam a crer que a centralidade no mdico no diz respeito somente organizao dos
servios, mas a decises importantes nos nveis gerencial e teraputico.
Um exemplo a definio do momento da alta dos pacientes internados: s sai de alta se no
tiver mais delrio, a fica aqui at 40 dias. [...] no muito o que eu vejo, mas se tivesse essa
deciso compartilhada da alta, poderia at reduzir [o tempo de internao], porque cada
profissional, na sua rea, poderia ver os pontos positivos para o paciente ficar em casa
(GF2).
A enfermeira do grupo afirma que os profissionais tm dificuldade em trabalhar em
equipe e que acaba cada um no seu quadradinho (GF2). O psiclogo, por seu turno, diz
enxergar uma corporao do saber, uma dificuldade de interao dos conhecimentos (GF2).
A esse respeito, Franco Basaglia (1985) apresenta uma avaliao da hierarquia
necessria ao funcionamento da instituio psiquitrica tradicional, discutindo inclusive a
relao interprofissional. Para isso, se utiliza do exemplo de Gorizia, na Itlia, em 1961. A
realidade relatada pelo autor compatvel quela relatada pelos profissionais no grupo focal.

A contradio fundamental entre a instituio como mecanismo e o doente

enquanto objeto de cura, esta sim, faz com que o poder esteja totalmente
localizado no primeiro dos dois termos; as caractersticas de sua distribuio,
entretanto, so e em Gorizia eram complexas e contraditrias. Acima de
tudo, por mais articulada e estratificada que seja a hierarquia da autoridade
interna, existe e atua uma solidariedade homognea entre os vrios nveis,
baseada na concordncia objetiva quanto aos fins operativos institucionais:
mdicos e pessoal de apoio, todos depositrios consentneos de um mesmo
mandato social de cura e custdia, e parte integrante de um mesmo
mecanismo funcional, agem de maneira solidria e unnime, cada um com
seu modelo tcnico, na inteno de atingir e conservar o objetivo
institucional. A possesso em comum do mesmo objeto de exerccio do
poder a massa dos doentes facilita a distribuio das funes hierrquicas
entre as diversas categorias profissionais e no interior das mesmas. Assim, o
doente o nico intermedirio, passivo, da comunicao operativa entre as
diversas categorias [...]. No mais, essas categorias permanecem fechadas em
seus interesses corporativos e dentro dos parmetros scio-culturais das
respectivas castas. (BASAGLIA, 1985, p. 159-160).

Assim, o autor considera que, apesar da centralidade do mdico psiquiatra, os

servidores da instituio contribuem de alguma forma para a manuteno da ordem
111
encontrada no hospital. Vale ressaltar que a lgica institucional se perpetua apoiada na
alienao dos trabalhadores, inconscientes do todo ao qual sua prtica pertence, ou mesmo no
seu desejo explcito de manter a organizao tradicional do estabelecimento. A relao entre
os profissionais se d, portanto, por meio dos pacientes, que em alguns momentos colocam
desafios equipe, bem como a necessidade de tomada de decises. No h, no entanto,
reunies peridicas, discusso de casos e atividades com a participao de mais de uma
categoria profissional. Embora os profissionais reconheam a importncia das outras
categorias, evitam extrapolar o que sua atribuio tpica.
O grupo reitera alguns aspectos j analisados:
Eu acho que aqui, tirando alguns setores, no existe [interdisciplinaridade].
Pelo que eu percebo, as reunies so sempre chefia com mdico, chefia com
enfermagem, estou em chefias. Voc no v, por exemplo, aqui no hospital,
grupos de discusso para discutir os servios, [...] multidisciplinar. Voc v
por categorias. (GF2)

Concordando com essa afirmao, um participante aponta um possvel motivo para a

inexistncia do trabalho em equipe interdisciplinar na instituio:

tem uma coisa que refora isso, que a organizao da instituio em

ncleos, por categorias, enfermagem, diretoria de ateno sade, funciona
como um ncleo de medicina, tem o ncleo de servio social, de categorias.
No h uma organizao por equipe, por unidade de produo, por tema.
Essa organizao no facilita a integrao das equipes, ela refora o
corporativismo das categorias e a defesa de cada categoria num salve-se
quem puder. (GF2)

Outra justificativa para a atuao monoprofissional lembrada por uma servidora, em

seguida:

Essa atuao interdisciplinar, eu acho que ela no incentivada porque ela

no gera cobrana, faturamento, no faz diferena, o hospital vai receber a
mesma diria se ele [o paciente] for atendido por um mdico, por um
terapeuta, psiclogo. [...] E tem uma cultura de que se est perdendo tempo:
eu estou sentado discutindo caso, estou perdendo tempo de dois
atendimentos. (GF2)

Uma servidora repetiu o contedo de uma fala encontrada no grupo focal realizado no
Caps: d trabalho a gente trabalhar tentando contar com as outras reas (GF2). Ainda sobre
esse assunto, uma profissional traz uma crtica direta aos profissionais da medicina, ao afirmar
haver
dificuldade de comunicao, principalmente porque a gente tem esse modelo
mdico e hoje j ouvi histrias de gente l da psicologia que tentou ter um
dilogo com o mdico, estava com paciente em crise no ambulatrio,
trazendo para o PS [pronto socorro], e foi confrontado porque no tem essa
112
 voz para o restante da equipe. Eu sou o mdico, eu sou autoridade. [...]
No interessa o vnculo que voc tem com esse paciente, o tempo que voc
acompanha ele no ambulatrio, no interessa o sintoma que estou vendo nele
agora e o que eu acho. Ento essa dificuldade de comunicao, de
reconhecer o conhecimento dos outros tcnicos como profissionais
habilitados... Tem as excees, daqueles que se dispem a trabalhar em
equipe. A maioria quer vir, cumprir seu horrio, a sua agenda, rapidinho
atender todos os pacientes, quer dizer, prescrever para 12 pacientes em 1
hora e ir embora. (GF2)
Um psiclogo complementa essa afirmao: Eu me lembro de uma histria:
perguntam para Lacan o que ele acha da relao mdico-paciente e ele diz que no existe
relao mdico-paciente. Existe relao mdico-medicina. O paciente um objeto. A
formao essa, no faz parte tratar pessoas, faz parte tratar quadros clnicos (GF2).
Nota-se, assim, a tentativa de algumas categorias profissionais de trabalho conjunto,
em parceria com outras categorias, com uma preocupao evidente com a ateno ao usurio
do servio. Ressalvadas as excees, a psiquiatria no HSVP a mesma criticada pelos
pensadores do tema nos anos 1970 e 1980, mantm uma prtica centralizadora, com foco no
modelo biomdico, distante das propostas da chamada reforma psiquitrica.
A forma como os profissionais so cobrados tambm influencia a qualidade do
trabalho prestado. Os mdicos, segundo destacou uma servidora, tm a obrigao de atender
um nmero mnimo de pacientes por turno de atividade no ambulatrio. Isso faz com que eles
se apressem em atender esse mnimo no menor tempo possvel, para deixar o local. H uma
preocupao da SES com a quantidade de atendimentos. No h meios de avaliao do
servio que considerem a percepo dos usurios, assim como no h ndices em busca da
qualidade do atendimento.
A relao entre os servidores de diferentes categorias tambm sofre com essa forma de
cobrana dos mdicos, uma vez que os outros profissionais no tm a opo de gerar a
produtividade mnima ao invs de cumprirem uma carga horria predefinida. Isso indica que a
comunicao j parte de patamares diferenciados, em que o mdico ocupa posio
privilegiada.

6.2.3. A peculiaridade do trabalho em sade mental

Ao serem questionados sobre a diferena entre trabalhar com sade mental e trabalhar
em outras reas da sade, os participantes da pesquisa seguiram um raciocnio que privilegiou
a expresso das dificuldades encontradas nesse campo de atuao. O psiclogo trouxe tona

113
uma angstia quanto organizao institucional e prpria demanda do servio de sade
mental.

eu acho que o impacto da sade mental muito violento para os

profissionais. uma coisa angustiante. No servio pblico as pessoas esto
por concurso, no uma coisa de muita opo [...] Eu acho que tem dois
tipos de angstia: a do sofrimento psquico em si, que ele provoca no
profissional de sade e a angstia da organizao do servio, no tipo, na
equipe de organizao do servio; no hospital voc assume a
responsabilidade sobre o paciente, isso acontece em qualquer hospital, o
cuidado de responsabilidade do profissional, mas na sade mental, a
demanda do paciente psiquitrico mais angustiante do que em outras
clnicas. [...]a demanda do paciente psictico a demanda da loucura, uma
coisa desorganizada que nem explcita necessariamente e coloca em xeque
a sanidade mental do cuidador. (GF2)

Ainda sobre isso, a psiquiatra abordou as diferenas na prtica mdica e a frustrao

em relao ao prognstico do paciente.

no caso voc tem uma pneumonia. Eu sei que vou tomar antibitico uma
semana e acabou. O transtorno mental acarreta o futuro, uma coisa muito
incerta, no uma coisa que se previne: eu sei que vai ser assim, ponto,
acabou. No! No tem um protocolo, tem umas amostragens, mas no
nada... no tem uma receita ou para prevenir ou para tratar. Exemplo da
pneumonia tratada com amoxicilina.
No tem um resultado palpvel, muitas vezes a gente no resolve. Tem que
lidar com uma frustrao nesse sentido, receber a pessoa e s vezes no
devolver ela to bem para a famlia. Ou voc devolver bem e ela voltar pior.
(GF2)

Para o grupo, da mesma forma como Basaglia (1985) salientou em trecho citado
acima, o pblico-alvo influencia a relao estabelecida entre profissionais e usurios e entre a
equipe em si. Isso tambm determina prticas corriqueiras reprodutoras da lgica manicomial,
como a fala de um profissional destaca:

Eu acho que a regra do hospital psiquitrico. So as defesas. A primeira

fugir do paciente. A segunda , no tendo jeito, ignore-o. Isso o que me
vem. Mas gera mais angstia, porque o paciente passa a ser visto como nada.
Isso aumenta a ansiedade da equipe, porque no tem efetividade nenhuma,
porque ele no interage, no tem uma ao teraputica minimamente eficaz.
iatrognico, insalubre, ruim para todo mundo. [...] a o profissional
tambm fica sem lugar, ele tem um sofrimento que no assumido, ele no
pode falar: esse negcio t ruim. Na instituio no tem espao para dizer
isso est ruim, eu queria ir para outro lugar, eu vim para c porque no
tem muita opo. (GF2)

E ele complementa informando que os servidores sofrem presso por produtividade:

Mas tem a presso da demanda reprimida e a compresso da produtividade, de quantidade.

114
No h tempo para qualidade. Tem que se absorver uma demanda grande, tem que dar conta e
isso uma grande presso (GF2). Tal presso definida por outra participante como causa
ou consequncia da no implantao da reforma (GF2). Acreditam haver, assim, uma
sobrecarga no HSVP, uma vez que no h servios substitutivos em quantidade suficiente
para atender a demanda.

6.2.4. A peculiaridade do hospital psiquitrico

Aps o comentrio de uma servidora de que o hospital o principal servio de sade

mental no DF e que h pessoas que sequer ouviram falar em Caps, os profissionais foram
convidados a relatar o que consideram ser o papel do HSVP na rede de servios. A resposta
dos servidores foi expressa com a identificao de inmeros problemas. O Hospital So
Vicente de Paulo considerado, assim, um hospital psiquitrico sobrecarregado,
funcionando nos moldes tradicionais de um hospital psiquitrico, com a demanda reprimida
do DF (GF2).
Uma servidora considera a ausncia de servios extra-hospitalares um fator que
contribui em muito para a manuteno das portas do HSVP abertas para a emergncia. Ela
diz: Com a falta de servios a tendncia aumentar mais a nossa demanda aqui e a tendncia
piorar a qualidade do servio. Voc no tem para onde encaminhar! Onde tem a porta
aberta? Aqui! A emergncia! (GF2). Aponta tambm a existncia de uma inteno, por parte
do governo, de manter o Hospital So Vicente de Paulo em funcionamento: Para que foi
feito esse hospital? Pra isolar mesmo. melhor fingir que no existe, porque, se eu tomar
conhecimento que isso existe, eu vou ter responsabilidade, eu vou passar mal, estou super
atrasado, nem vou saber por onde comear. Ento o melhor fingir que no existe mesmo
(GF2). O atraso a que a profissional se refere explicado anteriormente no grupo focal,
quando afirma que o Governo do Distrito Federal costuma esperar o surgimento do problema
para, ento, agir, em vez de prevenir sua apario. Assim, as aes chegam sempre com
atraso.
Questionados sobre a diferena existente entre o hospital e os servios substitutivos,
como os Caps, uma profissional afirma: aqui um modelo muito de internao, que existe
no DF, o hospcio. aqui que vai ficar todo mundo que no pode ficar l fora (GF2). A
mesma profissional aproveita o ensejo para manifestar sua insatisfao com o ambiente de
trabalho e chega a se emocionar ao relatar o retorno das frias:

115
 Eu no estava nesse servio at algumas semanas atrs e estava achando
timo. Acho que vou chorar agora. D para ver que estressante, gera
consequncias do adoecimento dessas pessoas que esto aqui, porque a gente
sabe e se sente capacitado para atuar dessa outra forma, mas impedido. Por
conta de polticas, interesses outros, a gente acaba caindo nesse modelinho
tradicional. (GF2)

A fala dos profissionais expressa uma demanda importante no campo da ateno

sade mental do trabalhador da sade. Durante o grupo, os servidores se referem a situaes
vividas por eles no ambiente de trabalho, sempre demonstrando mgoa e desesperana. O
HSVP para eles uma fonte de frustrao, pois no possvel colocar em prtica o que so
capazes de fazer como profissionais. Isso se deve s dificuldades impostas pelo contexto
poltico do Distrito Federal, em especial da Secretaria de Estado de Sade. As dificuldades de
implementao da reforma psiquitrica esto vinculadas diretamente s dificuldades de
implementao do SUS. Apontam-se como problemas do hospital a falta de recursos, a
dificuldade de trabalhar em equipe, a inexistncia de rede de servios que atenda as
demandas, entre outras que no so exclusividade do hospital psiquitrico.
Entretanto, a peculiaridade desse tipo de servio tende a gerar nos profissionais maior
sofrimento em comparao ao efeito desses problemas em outros servios de sade. O
discurso dos profissionais do Hospital So Vicente de Paulo em relao satisfao com o
trabalho desenvolvido pode ser percebido como contrrio ao das servidoras do Caps. Ao
passo que elas se mostram felizes com seu desempenho e com o potencial do servio, os
profissionais do HSVP aguardam a humanizao de uma unidade de sade antiquada e
defasada, mas cujo funcionamento fundamental para a ateno sade mental no DF.

6.2.5. A ateno sade mental como poltica pblica estratgias intra e

extrainstitucionais

A discusso em torno das polticas pblicas no Distrito Federal foi suscitada pelo
dilogo em torno da manuteno do hospital psiquitrico, apesar das legislaes prevendo sua
extino. Assim, os participantes expuseram uma srie de percepes a respeito do formato de
ao poltica adotado pelas autoridades, bem como do que poderia ser considerado ideal.

A gente aqui no DF nem est tentando isso. A gente nem pode falar disso. A
experincia que a gente tem dos outros, de outros servios, de outros
estados, outras cidades, cidade com 50.000 habitantes tem um Caps. muito
mais fcil trabalhar numa cidade de 20.000 habitantes. Aqui se tem a presso
toda do entorno, tem a populao, que em 10 anos dobrou. Enquanto no pas
116
 aumentou cinquenta por cento, em Braslia dobrou. Pelo menos o nmero de
eleitores dobrou. Ento teve uma vinda muito grande e o governo no se
preparou em termos de polticas pblicas. No foi feito nada para essa
populao que chega a, que foi marginalizada, acaba sofrendo mais com
desemprego, drogas, falta de acesso a educao, isso deixa as pessoas com
mais predisposio ao sofrimento psquico. (GF2)

A palavra angstia aparece com frequncia nas falas dos profissionais. E um dos
motivos dessas angstias apontadas que a abrangncia da sade mental muito grande: a
qualidade de vida da populao, problema social, familiar, econmico. uma coisa muito
vasta (GF2). Uma servidora continua o pensamento: Tudo gera sofrimento, nem tudo gera
uma pneumonia. O fato de ficar sem comer, com a imunidade mais fraca, mas... (GF2). E
tem sua frase completada por outra profissional: mais fcil tratar uma pneumonia do que
algo subjetivo que est dentro do pensamento, dentro do indivduo (GF2).
Essa reflexo leva o grupo de volta importncia da poltica pblica: O problema
cultural, da migrao, do inchao da cidade, um problema de sade mental pblico (GF2).
Apontados os problemas, alguns participantes voltam-se discusso de solues, destacando

inmeras polticas pblicas para a melhoria da qualidade de vida. A sade

mental deve contribuir com todas elas e deve estar engajada, com preveno
e comunicao intergovernamental, otimizar a sinergia das polticas
pblicas. A sade mental talvez possa puxar isso. Por que um centro de
sade no pode ter acesso aos bancos de dados de emprego? Grande parte
dos problemas de depresso est relacionada ao desemprego. Porque o
prprio centro de sade, o PSF no pode ser um agente de promoo do
emprego? (GF2)

Outro problema abordado o que foi chamado setorizao governamental, para o

qual a soluo seria o funcionamento do governo como uma unidade e no em departamentos,
pois isso afasta demandas diretamente relacionadas, como as citadas acima. Um profissional
considera uma utopia colocar em prtica o que previsto em lei no mbito da sade mental,
afirmando que as questes humanas so muito complexas e que os modelos de atendimento
nunca sero suficientes.
Devido a crticas feitas s relaes polticas estabelecidas de forma a impedir um
trabalho melhor pelos profissionais, questionou-se a origem dessas relaes, se estariam fora
ou dentro da instituio. E a resposta apontou que a causa do problema se perpetua nos dois
espaos: Se a gente pensar em instituio enquanto Secretaria de Sade, pode ser s de
dentro, mas acho que no, acho que o interesse maior, de poltica l fora, de dinheiro, de
instituio, de clnica, de dono de clnica, de mdico, de farmacutico, acho que um negcio

117
muito maior (GF2). Tal percepo similar quela manifesta pela representante do
Movimento Pr-Sade Mental do Distrito Federal no captulo anterior.
H ainda sugestes de cunho prtico, vinculadas legislao, que a maioria dos
participantes demonstrou conhecer. Dessa forma, lembrado o Programa Nacional de
Avaliao de Servios Hospitalares (PNASH), segundo o qual no obrigatrio o
atendimento por psiquiatra no pronto socorro. Isso significa que seria possvel manter um
mdico de outra especialidade no atendimento das demandas espontneas emergenciais e
deixar os escassos profissionais da psiquiatria tratando apenas dos usurios j inseridos no
servio, no caso na internao. Far-se-ia, de fato, o papel de mdico assistente, praticamente
extinto no modelo atual de funcionamento do HSVP. O PNASH tambm preconiza a diviso
do espao de internao em mdulos de no mximo quarenta pacientes. Assim, segundo a
profissional, seria possvel

melhorar a qualidade at para o paciente se organizar, porque ele chega num

lugar onde no tem seu leito, fica andando para cima e para baixo. Ele tem
que usar uniforme, tira-se a individualidade dele. Muitas vezes tem que tirar
a barba, cortar cabelo, quer dizer obrigar a pessoa. Ele se perde a nesse mar
de gente. J que no tem como acabar com o hospital, que ele seja ento
mais humanizado at as polticas irem acontecendo. No adianta fechar isso
aqui. A tendncia, com a falta de servios, reforar isso aqui. A esse
modelo vai se tornar a coisa mais importante que tem em sade mental. Ou
seja, eu acho que esto dando muita importncia para o HSVP. (GF2)

Aponta-se, mais de uma vez, a necessidade de um Caps III, para que seja observada a
alterao da demanda e para retirar o foco do HSVP como nica opo de ateno sade
mental. Citam-se tambm experincias de fora do DF, em especial a de enfermaria
psiquitrica em hospital geral, com atividades teraputicas alm da medicao. Uma servidora
lembra a especificidade da internao psiquitrica, pelo fato de os pacientes no terem
necessidade de permanecer em leitos, devido agitao psicomotora e ao tipo de doena
tratado. Essa peculiaridade precisa ser levada em considerao principalmente no caso de
implantao de leitos em enfermarias clnicas, em vez de enfermarias especializadas em
hospitais gerais.
Observa-se que os profissionais de nvel superior do HSVP apresentam uma viso
global dos problemas e das solues identificadas, para alm dos muros do hospital.
Percebem a relao existente entre as situaes enfrentadas no cotidiano do servio e o perfil
poltico do Distrito Federal. O discurso dos servidores extrapola, inclusive, o campo da sade.
Verifica-se uma viso ampla da poltica de sade, que a associa a outras polticas pblicas,
como a de trabalho e a de educao.
118
 A lei 10.216/01 considerada insuficiente pelos profissionais para o estabelecimento
da reforma psiquitrica na prtica. Na opinio dos servidores, a Lei Paulo Delgado muito
simplria, curta, no atende a real demanda da reforma (GF2). Considera-se, ainda, que a Lei
foi aprovada para acalmar os nimos dos militantes da luta antimanicomial, que pressionavam
desde 1989 para a sua promulgao. No entanto, tambm enfatizado o fato de a Lei ter sua
importncia, uma vez que nada semelhante havia sido feito no Brasil anteriormente.
Questiona-se o fato de a legislao deixar clara a obrigatoriedade de extino de leitos
no SUS, sem, no entanto, exigir a implantao dos servios substitutivos. A questo dos
servios substitutivos regulamentada fora da Lei 10.216/01. Por um lado, a pouca
especificidade da lei garante o respeito s diferenas regionais, no entanto, permite tambm
que os estados e municpios permaneam indiferentes s necessidades da poltica de sade
mental e de seu pblico-alvo.
A partir da legislao, portanto, os servios particulares continuam sem alteraes,
uma vez que a lei versa sobre leitos e servios do SUS. Segundo o grupo pesquisado, quando
ela [a lei] foi votada, todos esses interesses estavam juntos, o dinheiro fala mais alto (GF2).
Exemplificando tais interesses, apontam-se: tem os poderosos da indstria farmacutica:
quanto mais crise, mais dependente vai ficar, com dose mais alta do remdio, medicamento de
alto custo (GF2).
Apesar de todas as crticas, vlidas do ponto de vista poltico e da prtica da sade
pblica, os participantes do grupo demonstram acreditar na proposta de reforma psiquitrica,
trazendo informaes de suas experincias anteriores: eu vi clnica fechando por falta de
pacientes (GF2). Um depoimento como esse um indicador de sucesso no alcance dos
objetivos onde a reforma psiquitrica foi implementada, fora do Distrito Federal.
Discutindo os aspectos poltico-partidrios da ateno sade mental, um profissional
aponta diversas questes e algumas possveis explicaes:

Por que os agentes polticos interessados nisso no do conta de construir

essa rede? No tem cobrana, a populao no tem conscincia suficiente,
no tem organizao poltica. [...] Quem so os agentes polticos realmente
envolvidos e qual o poder que eles tem e qual o nvel de organizao que
eles tem? Qual o nvel de conscincia que a sociedade tem sobre esses
problemas? A organizao dos familiares, at quando ela existe? Isso est na
base do SUS. E o SUS veio do movimento sanitarista, no foi algum l em
cima que teve a ideia brilhante. Era uma luta contra a inrcia. Eu acho que
toda mudana de prtica social pressupe criar uma instituio. Dizem que
mais fcil criar uma instituio do que destruir. Depois que voc cria, voc
no muda ela mais, tanto que est a o hospital psiquitrico que resiste
bravamente. Ele no muda por inrcia, uma comodidade sociolgica.

119
 Agora, mas criar o servio, por que to difcil? Porque preciso fazer um
esforo pra destruir a instituio, tem que fazer um grande esforo pra mudar
uma prtica social, e para criar a mesma coisa. Como se organizar e gerar
essa motivao nos agentes polticos? Que fora essa que falta para se
organizar e catalisar a coisa pra ela acontecer? Acho que faltam programas
partidrios claros, programas de governo, isso no entra nas agendas dos
candidatos a cargos majoritrios, governador, prefeito... (GF2)

Continuando o debate, outra servidora apresenta um aspecto fundamental do carter

manicomial da instituio em que atua:

Mas a que est, onde est o manicmio do DF? Onde ele fica? Ele no
est l no Plano Piloto, no meio. Ela j est na periferia: eu no sei o que se
passa. Existe sade mental? Porque eu no estou vendo do meu gabinete. Eu
vejo ali o Hospital de Base, mas o So Vicente onde?. Tem isso tambm,
a gente est na periferia, numa cidade-satlite. Se o HSVP fosse no Plano
Piloto, ali na Esplanada, tenho certeza que isso aqui j teria virado outra
coisa. (GF2)

Questionados sobre o momento poltico do DF e a ao pela sade, os servidores

consideram que fazem muita coisa para ingls ver (GF2). Citam como exemplos as equipes
do Programa Sade da Famlia (PSF), que no aumentam sua abrangncia e no conseguem
atuar em preveno por no terem como discutir e criar estratgias. Os Caps inaugurados
tambm so exemplos, em especial por no disporem de mdicos com lotao prpria, mas
emprestados de outros servios, como o HSVP em relao ao Caps de Taguatinga. O de
Ceilndia permanece sem mdico, conforme informam.
Todas as crticas feitas no tm um efeito em termos de atuao em movimentos
sociais. Nenhum dos profissionais participa de movimentos. Um deles afirma defender a
bandeira da sade pblica e se considera militante do SUS, da sade mental pblica, da
gesto democrtica, que implica na reforma psiquitrica (GF2), mesmo no sendo vinculado
formalmente a nenhum movimento ou partido poltico.

6.3. Unidade de psiquiatria em hospital geral

O grupo focal realizado no Hospital de Base do Distrito Federal aproveitou a

realizao de uma reunio de equipe. Houve participao da pesquisadora em duas reunies
anteriores como forma de aproximao e melhor conhecimento do campo em questo. As
reunies destinam-se, principalmente, discusso de casos e divulgao de contedos obtidos
em cursos e eventos cientficos. A maioria dos participantes composta por mdicos
residentes e seus preceptores, psiquiatras. Participam, ainda, uma assistente social e uma
120
enfermeira. No foi identificada presena de servidores de nvel mdio em nenhuma das
reunies.
O grupo focal foi realizado em uma sesso no dia 29 de janeiro de 2010 e contou com
a participao de oito profissionais, que estavam na reunio ocorrida anteriormente. Alguns
no desejaram participar da pesquisa, incluindo alguns mdicos e a enfermeira.

6.3.1. A psiquiatria no Hospital de Base

Abordando inicialmente o papel da psiquiatria na instituio, como nos grupos citados

acima, a viso dos profissionais da Unidade de Psiquiatria do Hospital de Base do Distrito
Federal diferenciada. Trata-se de um setor do hospital que leva o nome da especialidade
mdica, em detrimento da ideia de sade mental como campo multiprofissional. Isso j fica
evidente na pouca representao das categorias profissionais da sade na unidade.
Assim, uma psiquiatra do grupo afirma que a psiquiatria mais abrangente, abrange
outras reas, sociologia, filosofia e a psicologia mesmo. No que as outras no abranjam, mas
ela est mais entranhada em todas essas outras reas, e no s da medicina (Grupo Focal 3
[GF3], 29/01/2010).
Um mdico residente considera que os psiquiatras tm o esteretipo mesmo de
muitas vezes serem excntricos ou s vezes loucos, estranhos (GF3). Segundo outro
profissional, muitas pessoas no sabem que psiquiatria parte da medicina e confundem a
especialidade com a psicologia.
Em se tratando das relaes de poder entre as especialidades mdicas, os servidores
acreditam haver um respeito mtuo no hospital, mas que h em outras unidades uma relao
em que se sobrepem o saber e o poder dos mdicos que tratam do corpo. Diz-se que isso no
significa que esses sejam mais importantes que aqueles, mas que esses agem como se fossem
mais qualificados.
No hospital, a psiquiatria parece ser, segundo informam, muito valorizada: quando se
fala na possibilidade de fechamento de algum servio psiquitrico no hospital, e os outros
especialistas veem isso com alguma indignao. Eu entendo que isso demonstra uma
aceitao muito grande do corpo clnico global do hospital (GF3). Uma psiquiatra do grupo
afirma que os saberes especficos se complementam em busca de um atendimento integral e
que a psiquiatria muito bem-vinda em outras clnicas.

121
 Solicitado que comparassem os termos psiquiatria e sade mental, o grupo
manifestou-se a partir da observao de que a sade mental mais ampla que a psiquiatria,
mas que esta faz parte do trabalho para aquela. a psiquiatria est junto com o que a gente est
buscando em sade mental, mas ela no sinnimo de sade mental. Ela est tentando ajudar
aquele que perdeu algo da sua sade mental, mas a sade mental no s a psiquiatria
(GF3). H tambm a compreenso de sade mental como espao de prtica em equipe:
Sade mental um trabalho em equipe e a psiquiatria faz parte dessa equipe (GF3).

6.3.2. Interdisciplinaridade

Sobre a relao interprofissional dentro da unidade de psiquiatria, os mdicos

explicam que o foco da unidade est na questo clnica, porque a maior parte dos pacientes ali
atendidos apresentam comorbidades ao transtorno mental. Logo, por se procurar uma
interveno rpida, os mdicos centralizam as aes iniciais e, posteriormente, veem a
necessidade da insero de outros profissionais nos casos. Isso fica evidente na seguinte
afirmao: o foco maior numa coisa aguda e de uma interveno mais rpida. Mas no
toa que a gente chama a assistente social, e eu insisto, e a enfermagem. Porque a gente quer
que, aqui dentro, saiu do agudo, dessa questo clnica de grande relevncia, o que mais a
gente pode fazer? (GF3).
Segundo os servidores, houve tentativas de atuao para alm da prtica mdica, com
reunies de familiares, grupos de pacientes e abordagens psicodinmicas, mas isso
demandaria muito da equipe. Pelo fato de os usurios apresentarem comorbidades fsicas, os
profissionais no disporiam de muito tempo para outras atividades que no o cuidado
individual, voltado tanto para a questo psiquitrica, quanto para a questo clnica.
Em relao existncia de conflitos entre as categorias profissionais dentro da
unidade, os mdicos consideram no haver desarmonia ou no serem informados, caso haja.
Um mdico residente faz uma anlise sobre os termos que envolvem o trabalho em equipe.
Quando voc fala em equipe interdisciplinar, isso entra em uma questo de
termos que eu acho muito interessante. Eu entendo multiprofissional como
mais adequado que interdisciplinar. Interdisciplinar no. Cada um tem o seu
papel, desempenha tarefas especficas dentro do servio de assistncia ao
doente de uma forma integral. Aqui na unidade eu acho que a gente no tem
problema, at porque raramente a gente enfrenta situaes em que um
profissional, de uma rea ou de outra, tenta invadir o espao do outro. Acho
que entre todas as pessoas aqui os papis so bem delimitados e acho que
isso s tem a agregar satisfatoriamente para o servio.

122
 Uma participante afirma que um indcio de boa comunicao entre os profissionais a
realizao de duas reunies semanais para discusso de casos. Informa que nessas reunies
so discutidas todas as questes de todos os pacientes (GF3), ignorando, de certa forma, a
limitao de uma equipe com a predominncia da medicina.
A assistente social do grupo manifesta uma dificuldade da equipe, em especial dos
profissionais da enfermagem, em compreender as atribuies do servio social. Traz um
exemplo de mal entendido ocorrido, no qual a equipe de enfermagem encaminhou um
documento chefia do servio social do hospital questionando as negativas da profissional
diante de algumas solicitaes. A partir de ento, a chefe do Ncleo de Servio Social,
juntamente com a assistente social em questo, realizaram um movimento interno de difuso
dos papeis do servio social na unidade. O problema teria sido sanado, segundo a servidora,
mas o fato de essa dificuldade ter vindo tona demonstra a existncia de conflitos, no s em
relao ao papel das profisses, mas ideologia que perpassa a atuao em sade mental. A
servidora tambm afirma existir um sentimento de solido por ter apenas uma assistente social
num grupo com equipes de mdicos e enfermeiros.
Respondendo o comentrio da profissional, outra servidora aponta que esse conflito
no exclusividade do servio social entre as atribuies reais dos profissionais e a demanda
do hospital.
Essa dificuldade [...] que voc tem a gente tambm tem como mdico. No
sei at que ponto isso uma coisa institucional, isso uma coisa at da
instituio. Porque ns, mdicos, a gente reclama constantemente, quando a
gente est no planto, quando solicitam que se autorize que entre cobertor, se
entra um alimento diferente, a gente atende telefone e s querem falar com
mdico, tem que solicitar a famlia para alguma situao e a gente vai ao
telefone e faz isso. Ento, constantemente, dentro dessa instituio, a gente
est fazendo tarefas que no competem nossa atribuio. [...] A gente est
se colocando para fazer tarefas que no competem gente e que a gente at
faz para ver a coisa andar. (GF3)

Questionados sobre de quem seriam essas atribuies, os servidores no sabem

responder. A assistente social considera que tem ficado claro o papel do servio social na
unidade. Informa que tenta viabilizar o contato entre mdicos e pacientes e entre enfermeiros
e pacientes, quando no possvel que outro profissional faa isso ou quando necessrio que
se faa telefonema interurbano ou para celular, que s permitido na sala da assistente social.

123
6.3.3. A peculiaridade da unidade de psiquiatria em hospital geral

Grande parte dos trabalhadores da sade mental daquela unidade informa desconhecer
os outros servios da rea no Distrito Federal, principalmente por ser de outras unidades da
federao. Apesar de no conseguirem comparar os servios, identificam pontos positivos da
atuao em hospital geral. Um mdico residente afirma que essa coisa de servios exclusivos
de psiquiatria s refora a excluso do paciente, a excluso do mdico psiquiatra, essa questo
toda. Ento, voc ter unidade psiquitrica em hospital geral o que voc tem de vanguarda
em assistncia psiquitrica hoje mundo afora (GF3). Um colega complementa no mesmo
tom: No porque a gente atende transtorno psiquitrico, que a pessoa s isso. Ele no tem
s isso, ele tem outras coisas e precisa ser tratado (GF3). Uma mdica psiquiatra, por seu
turno, lembra que
a doena psiquitrica s vezes o sintoma da doena orgnica mesmo, que
tem como base a organicidade, e tambm o diagnstico diferencial. s
vezes, um paciente surta, digamos assim, ele tem uma encefalite herptica,
ele tem um lpus, uma dor sistmica, faz um quadro manaco, tem alterao
da personalidade. E isso a a gente tem o recurso para investigar e fazer o
diagnstico diferencial. Essa era uma dificuldade quando eu trabalhei no
HSVP. Eu j trabalhei l no incio, no meu ingresso na Secretaria de Sade.
E a gente l ficava muito s escuras, porque o paciente tinha uma primeira
crise. E a gente sabe que numa primeira crise, a gente sempre vai ter que
investigar de uma forma mais ampla. Ento essa era a dificuldade: quando a
gente tinha um paciente que precisava de uma investigao mais ampla, de
exames de imagem ou outros. E tambm tinha a dificuldade pelo, e a eu
volto instituio, n, a dificuldade de organizao institucional. Voc
conseguir transferir para um outro local que possa investigar melhor, coisa e
tal. (GF3)

Apresenta-se, portanto, um fator, dentre outros tantos, que justifica a importncia do

servio de sade mental vinculado a outros subsetores da sade. No entanto, os servidores
explicam a eficcia da unidade de psiquiatria apontando falhas do hospital psiquitrico, como
a dificuldade de remoo de pacientes, a impossibilidade de realizar diagnsticos mais amplos
num ambiente manicomial, centrado nos sintomas psiquitricos. Apresenta-se um exemplo
que ilustra bem os argumentos dos profissionais:
chegou um paciente uma vez, vindo de outro servio da rede, estava sendo
tratado com hiptese de esquizofrenia. Chegou aqui, a gente fez nossos
exames da primeira vez e ele tinha hipotireoidismo. No precisava de
nenhum psicotrpico. E estava sendo tratado como esquizofrenia e no era
doena especfica da psiquiatria. Em outros servios, com o psiquiatra
isolado, ele tem uma capacidade menor em ver outros aspectos. E isso no
pode ser assim. A doena psiquitrica uma doena mdica como qualquer
outra. As pessoas acham que no e tm que saber que psiquiatria medicina.
Ento tem que estar dentro de um hospital. como uma outra doena
124
 qualquer. Por que a cardiologia fica dentro do hospital e a psiquiatria no,
fica num lugar isoladinho, num lugar calminho? No assim. (GF3)

Ao mesmo tempo em que o mdico trata da importncia de um olhar amplo sobre o

usurio da sade mental, traz aspectos trabalhados por Michel Foucault (2007a; 2007b). O
autor lembra a tentativa de a psiquiatria se inserir e ser vista como especialidade mdica,
ainda que suas caractersticas, em especial quelas relativas ao tratamento moral de Pinel,
levem a crer que h menor cientificidade na prtica psiquitrica.
Ainda sobre os comentrios acerca do trabalho desenvolvido pela unidade de
psiquiatria, os servidores foram questionados sobre o pblico-alvo de sua interveno, uma
vez que sabido, na SES, que o HBDF atende somente pacientes com comorbidades clnicas
doenas fsicas, alm do sofrimento psquico. Informaram que no h resistncia dos
profissionais em relao aos usurios que apresentem apenas o transtorno mental, mas que h
uma norma da SES sobre o assunto, que limita esse pblico. Essa focalizao tambm
justificada pelos servidores pelo baixo nmero de leitos no local, desconsiderando-se, na
afirmao, as recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS, 2001) de que haja no
mximo quinze leitos em cada UPHG.

6.3.4. As dificuldades cotidianas

Quando abordadas as dificuldades do dia-a-dia no grupo focal em questo,

apresentaram-se itens que, embora constituam limitaes da prtica, indicam aspectos
conjunturais da poltica de sade mental do DF. Assim, a assistente social considera difcil o
contato com os familiares dos pacientes, afirmando que muitos usurios tm ficado
abandonados no hospital at que se faa uma interveno mais profunda a fim de concretizar a
alta. A servidora no faz, durante a reunio do grupo, apontamentos quanto ao contexto em
que esses fatos ocorrem, ou seja, no so consideradas as condies objetivas vividas por
essas famlias ao responsabilizarem-se por uma pessoa com transtorno mental.
Outros servidores fazem essas consideraes, trazendo tona aspectos fundamentais
da no implementao da reforma psiquitrica no Distrito Federal, como o fechamento de
leitos sem a criao de servios substitutivos, o baixo suporte sociofamiliar dos usurios, a
falta de medicamentos e de profissionais. Tambm se apresentam fatores que dificultam a
vinculao de servidores aos servios substitutivos e a prtica antimanicomial dos mdicos
psiquiatras.

125
 Eu acho que existe uma presso no nvel do Ministrio da Sade para que a
Secretaria de Sade feche leitos hospitalares, leitos psiquitricos, sem que
necessariamente tenha uma contrapartida em servios substitutivos. E a
uma complicao extrema, porque o estado precisa receber a verba, s que
voc s vai receber se fechar. Mas no tem suporte para abrir, at porque no
tem mdico capacitado para trabalhar em servio substitutivo. [...] ns,
residentes, no temos treinamento em Caps no Distrito Federal. A gente fica
prejudicada porque o servio de Caps aqui no funciona. Ento, quer dizer: o
psiquiatra vai sair da residncia, mas no vai sair com treinamento em Caps.
Isso um grande problema. A gente sai com um treinamento
hospitalocntrico e depois questionam l na frente por que o mdico no d
conta?. porque nesse momento que o especialista poderia ter o contato.
(GF3)

A diferena de trato poltico para com a sade mental em relao s outras reas da
sade aparece como uma dificuldade cotidiana, embora esteja diretamente vinculada ao
contexto mais amplo. Uma mdica considera haver mais vantagens polticas em investimentos
na sade fsica, destacando um aspecto fundamental: a cidadania da pessoa com transtorno
mental, sua capacidade e seu direito de votar. Informa que se trata de um vis complexo que
no pode ser ignorado. J a assistente social, considerando os reflexos desse contexto e do
preconceito a ele arraigado, relata: A rede nem quer receber um paciente com transtorno
psiquitrico. A gente fala que ele est internado na psiquiatria e eles fecham as portas (GF3).

6.3.5. Capacitao e sade do trabalhador

O tema da capacitao foi abordado, questionando-se a existncia de incentivo por

parte da SES-DF para que os profissionais se capacitem ou participem de treinamentos e
eventos cientficos, bem como se a instituio oferece cursos e afins. Os servidores
informaram desconhecer a oferta de cursos pela SES-DF, mas no sabem informar se h
tambm falha de comunicao na divulgao. Um mdico informou que a SES autoriza a
participao em congressos, liberando os preceptores e os residentes. Outra servidora
completa a afirmao, dizendo que nem sempre todos que pleiteiam a ida podem ir.

Na verdade, na secretaria, nunca se teve estmulo para estudo. A demanda

numrica e a demanda sempre muito alm do que a gente d conta. A
presso maior da secretaria no para estudo. Teve um ano que, eu acho
que, raridade, um ou dois anos, que o Hospital de Base, para mim foi uma
surpresa muito grande, liberou horas de trabalho para a reunio clnica. A
gente se reunia noite na neurologia, l em cima. Isso foi uma grande
novidade, eu fiquei por conta da organizao das reunies. E as pessoas
ficavam at meio duvidando se isso ia acontecer, porque realmente foi uma
grande novidade. (GF3)

126
 A partir desse assunto, uma participante do grupo trouxe tona a questo da sade do
trabalhador da sade mental.

E eu pego esse vis a para dizer que alm dessa questo de reciclagem, de
estudo, de incentivar o estudo e a reciclagem, eu acrescento a sade do
mdico, do mdico e do profissional que trabalha com o paciente
psiquitrico. A gente no tem nenhum incentivo, nenhum cuidado em
relao a isso, no que se refere sade mental do profissional que trata
pessoas com sade mental comprometida. A gente no tem isso aqui. Ento
a gente, quando descobre, est todo mundo trabalhando doente e fica por
isso mesmo, totalmente ignorado. No existem peridicos para a gente que
contratada, no tem nada disso, exames peridicos. E a gente s tem
conhecimento de que algum vai faltar quando cai duro, sem nenhuma
preveno, nem nada. (GF3)

Apesar de haver superviso tcnica em relao s prticas mdicas na Unidade de

Psiquiatria, os profissionais aparentam no ter suporte em relao s frustraes e s
dificuldades especficas do trabalho em sade mental. O contexto em que a poltica de sade
mental se insere no prejudica somente os usurios dos servios, mas tambm, e talvez
principalmente, os trabalhadores desse campo. Isso no ocorre somente na unidade
pesquisada, mas em todos os servios de sade mental do DF. A relao feita pela servidora
entre capacitao e sade evidencia um sofrimento provocado pela indiferena percebida no
trato da SES-DF com os trabalhadores.

6.3.6. A reforma psiquitrica

Os profissionais do grupo focal em questo disseram conhecer a legislao brasileira

atual de sade mental. A maioria concorda com a proposta de reforma psiquitrica nela
expressa, mas critica sua execuo, estendendo a crtica a outras leis do pas. Um participante
afirma no acreditar na resolutividade atribuda aos Caps. Refere ser necessrio confirmar a
eficcia desse tipo de servio antes de utiliz-lo e defend-lo como alternativa aos
manicmios. Outra participante afirma haver falhas na forma como os municpios concebem a
estratgia comunitria. Informa ter ouvido de trabalhadores da sade mental do interior do
estado de So Paulo sobre o funcionamento de Caps sem mdicos e sem referncia em
psiquiatria. Nesses casos, a estratgia falha e o surto subestimado. A servidora no soube
informar se a ausncia de mdicos era uma postura de gesto ou reflexo da insuficincia de
profissionais dessa categoria.

127
 Tambm apresentada uma situao de preconceito da populao desses municpios
em relao aos Caps e s residncias teraputicas:

a populao ao redor desse lugar, que seria para integrar com a sociedade,
com a comunidade, comea a ter, isso no meu, eles que colocaram, uma
viso preconceituosa desse lugar: , no vai naquela casa ali, no, que s
tem doido; , no entra nessa rua, no, porque ela tem duas ou trs casas
s de doido (GF3).

Um mdico residente se diz incomodado com o termo reforma psiquitrica e

justifica:

se muda um modelo de assistncia, voc no fala reforma peditrica,

reforma cardiolgica. Por que reforma psiquitrica? uma mudana de
paradigma, de modelo, enfim, essa coisa. Mas, na verdade, o que propiciou
tudo isso foi o avano das medicaes. [...] Na medida em que voc no tem
um mdico, que o profissional responsvel pela prescrio da medicao
que propicia a ressocializao do paciente, o retorno dele sociedade, a
voc no tem mudana, voc no tem como inserir o doente na sociedade.
essa a minha ideia. [...] Eu acho que, e volto de novo com esse negcio das
medicaes, conviver com o doente ficou mais fcil. Ento, e da mesma
forma que ir ao psiquiatra muito mais fcil hoje do que o seria a dez anos,
[...] ter um doente psiquitrico em casa hoje mais fcil do que foi h dez
anos. (GF3)

Observa-se uma associao entre o termo reforma psiquitrica e a desvalorizao do

saber mdico psiquitrico, bem como da profisso de psiquiatra. Tambm se nota uma
desvinculao entre modificao do modelo de ateno e uma possvel reforma da psiquiatria.
Ou seja: embora se enfatize que o avano das medicaes tenha sido crucial na modificao
do paradigma de ateno sade mental, no se considera a possibilidade de ter havido uma
reforma na prtica mdica em psiquiatria. Ora, se a medicao foi a principal impulsionadora
do movimento antimanicomial (concebido no como movimento social, mas como corrente
da histria), a categoria profissional mais afetada no seria aquela que lida diretamente com
esse aspecto?
Uma profissional continua a anlise do colega, informando que houve um salto nas
descobertas de drogas no campo da psiquiatria principalmente nos anos de 1970. Acho que
com o avano da psiquiatria biolgica, o paciente pde mais readquirir uma autonomia
perdida, ser reinserido mais na comunidade, voltar a trabalhar, a produzir (GF3).
A discusso sobre a interdisciplinaridade volta ao grupo inevitavelmente, uma vez que
as afirmaes dos mdicos acima poderiam sugerir que os remdios substituiriam outras
formas de cuidado. Assim, as seguintes falas se destacam:

128
 E no porque a gente trabalha com medicao que a gente fala isso, no.
Mas tem o seguinte: esse o ponto bsico. A partir da, tudo mudou. Sem
isso no tem como. Talvez por isso o pessoal esteja reclamando que sem o
mdico prescrever, por mais que os outros profissionais se esforcem, no vai
ter avano. igual esse povo que diz que vive sem comer, um ponto
bsico, primordial.

A gente no est dizendo que se excluam todas as outras ajudas. O que a

gente est colocando que existe o processo inverso, porque voc tem de
tudo, mas no cuida do que est fazendo aquela pessoa ser diferente.

E eu no tenho um profissional capacitado para fazer aquele diagnstico,

porque aquele transtorno apenas um sintoma de uma doena fsica. Ento,
no adianta voc fazer psicoterapia, mobilizar a famlia e tal. (GF3)

O profissional que questionou inicialmente o funcionamento dos Caps manteve a

polmica em torno da proposta de modificao da ateno sade mental, enfatizando sua
percepo sobre os aspectos biolgicos na determinao do transtorno mental e a participao
da famlia na construo do perfil atual da poltica de sade mental. Outros participantes
concordaram com suas afirmaes e complementaram a reflexo.

Essa questo fato e eu j fui argumentado por outros profissionais,

psiclogos que disseram ah, voc um psiquiatra, mas um psiquiatra
biologicista, que acredita que tudo tem um motivo biolgico. Sim, claro,
seja l qual foi a origem do problema que ele teve, a manifestao decorre de
uma alterao em nvel de sistema nervoso, neurotransmissor, e a as
medicaes vo ser necessrias porque vo mobilizar isso, vo ajustar de
alguma forma isso. E a questo de paradigma, eu acho que para os
profissionais at mais fcil, mas para as famlias... um grupo de lideranas
definiu que o doente tem que voltar para a famlia, mas no perguntou se a
famlia queria receber o doente. Esse que o problema, ningum foi l e
perguntou. Falou: no, a partir de agora recolha o seu doente, porque o
certo isso.

Do ponto de vista sistmico, a gente entende que a doena no daquele

paciente, ela da estrutura familiar tambm. Ento como que voc
simplesmente pega aquele paciente identificado e joga de volta para a
famlia sem tratar ele e a famlia ou prepar-la para receber? (GF3)

O debate em torno desse assunto termina quando uma mdica afirma que a pessoa com
transtorno mental deve voltar ao convvio familiar, mas a deciso em relao a isso no foi
tomada no momento certo. A participante se referia inexistncia de servios substitutivos e
estratgias de apoio s famlias.

129
6.3.7. A poltica de sade mental no Distrito Federal

A avaliao feita pelos participantes do grupo focal em relao poltica de sade

mental no Distrito Federal apresenta muito de suas dificuldades e observaes cotidianas, bem
como de sua participao poltica. Os profissionais veem o quadro atual da poltica de sade
do DF como desolador. Um mdico chega a informar que foi um fracasso, a pior gesto de
todos os tempos (GF3). Em relao sade mental, as profissionais que esto h mais tempo
na SES reafirmam o quadro mais amplo. Segundo uma delas, a ateno sade mental no DF
est piorando, consideravelmente. Eu nunca vi ser to ruim como hoje, nos meus 19 anos
de secretaria de sade. A gente sempre achava que no podia piorar e foi piorando, cada vez
mais e mais (GF3).
A crtica detalhada por outro servidor, que faz meno direta ao secretrio de sade
em exerccio poca:

A gente viu, faltou muita medicao; foi feito um concurso no final de 2007,
e dos mdicos que foram contratados, quase todo mundo pediu demisso por
falta de condies de trabalho. Eu entendo que quando um mdico presta um
concurso e assume aquele concurso, porque ele est mobilizado para
trabalhar naquele servio. Se ele pede demisso depois de um ms, dois
meses, porque ele no conseguiu trabalhar naquela instituio e isso s
denota a completa desestrutura e a falncia total dos servios de psiquiatria,
nesse caso, na secretaria de sade. Ento, falta tudo, os pacientes
desassistidos... eu acho muito ruim. Temos a agora um novo secretrio, uma
nova equipe. Quem sabe a gente tenha uma perspectiva melhor? Mas esse
ltimo secretrio, dessa ltima gesto, que foi com o que a gente conviveu
mais aqui, foi muito ruim. (GF3)

Como soluo para os problemas de gesto apresentados, a equipe aponta a vontade

poltica. Alm disso, critica-se o fato de os cargos de alto escalo da SES serem ocupados por
pessoas indicadas, sem competncia tcnica sobre a rea de atuao.
Uma pessoa do grupo focal da unidade de psiquiatria informou ter participao na
diretoria da Associao Brasileira de Mdicos Residentes e ser ex-presidente da mesma
entidade. Os outros profissionais afirmam no participar de nenhum movimento social ou
entidade e criticam tal postura, embora verifiquem algumas justificativas para o esvaziamento
da participao poltica, quais sejam: excesso de trabalho; falta de tempo; posio
socioeconmica privilegiada dos mdicos, que os desmobilizaria; nfase no conhecimento
cientfico biolgico durante os anos de formao, em detrimento do conhecimento no campo
das cincias sociais.

130
6.4. Usurios dos servios de sade mental

O grupo focal realizado com os usurios dos servios do Hospital So Vicente de

Paulo ocorreu no dia 28 de agosto de 2009 e contou com a participao de nove pessoas
quatro homens e cinco mulheres , todos membros de um grupo de convivncia de pacientes,
chamado Grupo dos Amigos. Os participantes tinham idades que variavam entre 34 e 53 anos,
alm de uma senhora de 70 anos. Seis das pessoas do grupo eram membros h trs anos,
desde a fundao do Grupo dos Amigos e a trajetria como usurios da sade mental varia
entre dois e 31 anos. Todos os participantes desse grupo so tambm vinculados ao Ncleo de
Oficinas Teraputicas do hospital. So pessoas que mantm o acompanhamento ambulatorial
com consultas peridicas e buscam uma forma de interao e integrao.
No grupo focal abordado neste item foram discutidas diversas questes que envolvem
o cotidiano dessas pessoas na sua relao com o transtorno mental, com o tratamento e com as
dificuldades ante as polticas sociais.

6.4.1. O acesso ao servio de sade mental

Para iniciar o debate no grupo formado pelos usurios do servio de sade mental do
DF, foram apresentados os objetivos da pesquisa, a partir do que foi suscitada a discusso
sobre a forma como se d o acesso ao servio de sade mental, especificamente no Hospital
So Vicente de Paulo. Na ocasio, os participantes informaram ter sido muito difcil conseguir
a primeira consulta, mas alguns relatam que o processo j foi mais fcil, principalmente no
que se refere s consultas subsequentes. A marcao de consultas vista como privilgio de
poucos, uma vez que a maior parte dos pacientes precisa comparecer ao hospital e aguardar as
senhas disponveis no dia. No apresentado pelos usurios o porqu de alguns pacientes
serem atendidos com hora marcada e tantos outros precisarem aguardar por senha em fila.
Sabe-se que os mdicos residentes tm agenda prpria e so responsveis por sua
organizao, mas a maioria dos psiquiatras tem agenda aberta, cujas vagas so distribudas
diariamente.

sempre as minhas consultas so marcadas. Mas no todo mundo que tem

esse privilgio. At, s vezes, me considero um privilegiado nesse aspecto,
porque eu gostaria que todos os meus colegas que passassem por aqui
tivessem esse privilgio de sair com as consultas marcadas, porm isso no
acontece. [...] o que acontece que a fila a na frente sempre muito grande,

131
 das pessoas tentando pegar uma consulta extra. Quando chega no mdico,
pede para o mdico marcar o retorno, s que o mdico nunca marca o
retorno. Existe uma poltica de sade aqui no hospital, em que o mdico
nunca tem como marcar o retorno para esses pacientes. Ento, toda vida que
o paciente vem at aqui, ele tem que estar mendigando uma vaga, e essa
vaga nunca tem. Se ele chegar cedo e der sorte de chegar entre os primeiros,
ele pega essa vaga. Se ele no chegar cedo, tem possibilidade dele ficar trs
dias a esperando uma vaga e no vai pegar essa vaga. (Grupo Focal 4
[GF4], 28/08/2009)

As consultas mdicas conseguidas dessa forma so destinadas apenas aos usurios que
j possuem pronturio ativo no ambulatrio, ou seja, que no tenham se ausentado do hospital
por mais de dois anos. No caso daqueles que tm pronturio inativo, o procedimento para
reinsero no ambulatrio o mesmo adotado pelos pacientes que pleiteiam primeira
consulta. necessrio que o usurio seja avaliado por mdico no centro de sade mais
prximo de sua residncia e que, de posse de uma guia de consulta preenchida por esse
profissional, encaminhe-se ao hospital geral de sua regio administrativa, que distribui as
vagas de psiquiatria. Atualmente, s tm direito abertura de pronturio no ambulatrio do
hospital as pessoas residentes nas cidades-satlites do territrio compreendido pela instituio,
ou seja: Taguatinga, Samambaia e Ceilndia.
Questionados sobre o motivo que levaria a essas dificuldades de acesso ao tratamento,
os participantes da pesquisa apontaram o baixo nmero de profissionais: eu acho um descaso
no ter mdico para cuidar da gente (GF4). Segundo eles, h um contexto que permite que
isso ocorra:

O problema comea l de cima. O governo comea no pagando o salrio

deles do jeito que eles acham necessrio. [...] o salrio dos mdicos baixo
demais. E muitas vezes eles entram no sistema de sade pblico s para
pegar experincia. Eles no querem o sistema de sade para poder ser
mdicos. Eles querem trabalhar por algum tempo at conseguirem se formar
por completo e logo abrir um consultrio prprio (GF4).

Essa afirmao seguida de apontamentos sobre a rotatividade dos mdicos, em especial

residentes, o que torna difcil a continuidade do tratamento.
Os participantes do grupo focal informam ser difcil conseguir acompanhamento
psicolgico. Vrios usurios afirmam ter seus nomes em uma lista, aguardando vagas para
psicoterapia. Destacam a importncia das terapeutas ocupacionais em relao ao
acompanhamento nas oficinas teraputicas e das assistentes sociais nas mais diversas
demandas apresentadas: as assistentes sociais, eu no sei nos outros hospitais, mas pelo
menos aqui no So Vicente de Paulo, elas fazem papel da nossa segunda me (GF4).

132
Consideram importante que haja iniciativas diferenciadas, como a de um mdico que tentou
implantar uma atividade de psicodrama. Tambm enfatizam a importncia de que sejam
contratados profissionais no mdicos, desde que capacitados: o que a gente pede isso. Em
vez de entrar psiquiatra capacitado, a gente pede todos os terapeutas (GF4). Apesar disso, o
foco do hospital, conforme a manifestao dos usurios, evidentemente em torno da prtica
mdica.

6.4.2. A internao psiquitrica em tempo de reforma

Sobre a experincia de internao, os usurios tm inmeros relatos. Abordam como

se d o cuidado nessa forma de tratamento da crise e a forma como se estabelecem as relaes
sociais durante o perodo de internao. Demonstram se tratar de evento traumtico, com
reduo de seus aspectos humanos, com a ocorrncia de diversas humilhaes. A conteno
mecnica um fator determinante nessa percepo do servio.

Eu j estive internado por vrias vezes e pra mim foi muito traumtico
porque todas as vezes em que eu estive internado foi amarrado. Eu no tive
nenhuma vez pra eu me internar, que eu estivesse na minha conscincia, de
apenas internar para tomar remdio. Foi sempre, assim, aquele sistema
agressivo, que eu era obrigado a ficar amarrado. Ento, quando eu acordava
daquele surto, eu via que eu estava que nem um porco. Eu no me sentia um
ser humano, eu me sentia um porco, porque eu estava amarrado ali naquele
momento. Ento, quer dizer, eu acho que tinha que ter uma forma de colocar
a pessoa num ambiente em que ele no ficasse amarrado. A pior forma de
voc encontrar, principalmente quando os parentes vinham me visitar, a
esposa s vezes veio me visitar e saiu daqui amargurada porque ela me
encontrava amarrado e ela achava que no tinha mais um esposo, tinha um
porco amarrado no quintal de algum. (GF4)

Em outra fala, so destacadas atitudes de violncia cometidas por servidores do

hospital e a internao comparada ao cumprimento de pena por crime. Tambm apontada
uma forma de denncia adotada pela usuria para os casos de agresso.

Pra mim, a o inferno! Porque, [...] alm deles amarrarem a gente, tem
pessoas que no so preparadas pra tratar a gente bem a. Tratando a gente
muito mal. Enfermeiro enfermeiro... e todos que me trataram mal, depois
que eu j estava reagindo bem, quando o mdico dizia que eu j estava perto
de receber alta, que eu comeava a ver o que eles faziam com os meus
colegas que estavam l dentro. Porque no porque a gente doente...
porque a gente no fez nenhum crime grave, no to grave assim, n? A,
eles amarravam a gente, uns espancavam, eu via eles chutando pessoas. Por
isso eu pedi, quando eu estava internada a, para as visitas que vinham, eu
pedia pra elas pra mandarem a TV pra c pra eu falar. (GF4)

133
 Segundo os relatos, as atitudes violentas so tomadas a partir da situao de
vulnerabilidade em que a pessoa se encontra durante a internao. A fala a seguir um
elemento que facilita a compreenso do espao manicomial como local em que no h trocas
e onde no h dilogos, mas monlogos dos profissionais.

Eu queria falar em relao ao atendimento de pessoas que fazem

acompanhamento das pessoas a dentro. A gente chega e parece que no lugar
que a gente chega a gente passa a no ser considerado como ser humano.
Voc sabe que est em um lugar em que voc nunca poderia ficar estando
normal. A, voc quer achar um jeito de mostrar pra eles que voc est bem
de sade e eles no aceitam. Eles acham que, pra voc estar falando aquilo,
voc est piorando a sua sade. E eles a todo minuto querem te dopar pra
mostrar pra voc que voc no normal. (GF4)

Outra discusso relevante diz respeito presena dos familiares durante o perodo de
internao. Uma usuria considera importante a participao da famlia no acompanhamento
da pessoa com transtorno mental. Ela diz:

foi na poca que eu era de menor. Minha me queria ficar aqui, meus
irmos queriam ficar como acompanhantes e no era aceito. Eu acho que
isso no certo, principalmente de menor. Eu acho que at o adulto, se ele
no estiver certo e puder ficar com um acompanhante da famlia, melhor
(GF4).

Embora o HSVP se destine ao atendimento de pessoas adultas com transtorno mental,

em casos especficos e que configurem necessidade urgente de interveno, so admitidos na
internao adolescentes de mais de 15 anos de idade. Nessas situaes, conforme orientao
do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)6, a famlia acionada para que uma pessoa
possa acompanhar permanentemente a internao. Tambm feita comunicao Vara da
Infncia e da Juventude quanto presena do adolescente na instituio. Pessoas com
deficincia e idosos tambm podem ter acompanhantes permanentes. Todos os outros
pacientes podem receber visitas dirias entre 15:30h e 16:30h.
Quanto forma como os usurios so tratados enquanto esto na internao, uma
participante do grupo aponta causas possveis para a indiferena de alguns profissionais.

Esse pessoal que trabalha com o humano, como humano e do lado humano,
eles conversam, eles param, eles te escutam. Mas tem gente que no para,
passa e faz de conta que cachorro. Ento muito difcil. Agora eu no sei
se porque eles esto muito atarefados, no sei. s vezes eles fazem questo
mesmo de mostrar que voc voc, ele ele. uma barreira muito grande

6
O Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei 8.069/90), em seu artigo 12, reza: Os estabelecimentos de
atendimento sade devero proporcionar condies para a permanncia em tempo integral de um dos pais ou
responsvel, nos casos de internao de criana ou adolescente.
134
 e eles fazem questo de colocar uma madeira bem grande, pra falar: fica do
lado de l, que voc no pertence ao lado de c. (GF4)

A usuria tenta justificar as atitudes de desinteresse dos servidores para com os

pacientes ao mesmo tempo em que aponta que aqueles que trabalham considerando a
humanizao conseguem ter mais cuidado e ateno. Assim, possvel recuperar o contedo
do grupo focal realizado com os servidores do HSVP, em que esse assunto tratado como
sendo resultante das angstias sofridas pelos cuidadores das pessoas com transtorno mental.
Questionados sobre como tornar a internao uma experincia menos traumtica, um
usurio apresenta caractersticas ideais compatveis com a perspectiva dos Caps do tipo III,
com carter comunitrio e humanizado:
Eu acho que a internao teria que ser o seguinte: voc teria que estar
internado, mas que voc se sentisse como se voc estivesse na sua casa.
Pessoas que estivessem em grupo conversando com voc, procurando saber
o que voc gostaria de fazer se voc estivesse na sua casa, procurando fazer
aquilo que voc gostaria de fazer: se gosta de ouvir uma msica, vamos
ouvir uma msica, se gosta de danar, vamos danar, se gosta de bater um
papo com algum, o que voc gostaria de estar conversando com a gente
neste momento? (GF4)
Outra participante j lembra a importncia da presena dos familiares durante a
internao: [...] eu acho assim, que dentro da internao e da emergncia, a partir do
momento que eu estou l, e eu j estou melhorando, s vezes eu quero ver minha me, eu
quero ver meu irmo, meu tio, e a eles no liberam para aquela pessoa entrar (GF4).
Um ponto de crtica dos usurios quanto ao no estabelecimento de nveis de
comprometimento dos pacientes, o que os leva a serem tratados da mesma forma, mesmo
tendo necessidades diferentes. Segundo os participantes, isso um dos motivos pelos quais
no h muitas atividades ocupacionais nas enfermarias apenas parte dos pacientes tem
condies de participar do que proposto pelas terapeutas ocupacionais.

6.4.3. A manuteno do tratamento

Alm das consultas psiquitricas, abordadas acima, outros aspectos so fundamentais

manuteno do tratamento, como o acesso a alguns direitos aquisio de medicao
gratuitamente, transporte, entre outros.
A dificuldade em conseguir medicao uma das queixas mais relevantes e envolve,
principalmente, a aquisio de medicamentos excepcionais, de alto custo. Esses exigem a
adoo de protocolo e instrumental prprios e se destinam exclusivamente s pessoas com

135
diagnstico de esquizofrenia. No captulo anterior, esse assunto foi abordado entre as aes da
Coordenao de Sade Mental, quando foi trazida a informao da existncia de um
documento sugerindo a modificao da portaria SAS/MS 846 (de 31 de outubro de 2002), que
rege a administrao dos medicamentos excepcionais.
Os usurios tambm informam necessitar de comprar remdios no disponibilizados
pela Secretaria de Estado de Sade, que segue a Relao Nacional de Medicamentos
Essenciais (Rename) do Ministrio da Sade. Isso indica a prescrio habitual de remdios
no constantes na lista. Esse hbito pode ser explicado pela inadequao da Rename s
necessidades dos pacientes identificadas pelos mdicos ou por uma atitude que ignore as
condies econmicas dos usurios para adquirir a medicao para seu tratamento.

6.4.4. Cuidado integral sade acesso e qualidade

Questionados sobre o acesso a outros servios de sade, os participantes declaram ter

dificuldades junto aos centros de sade e hospitais da rede pblica. Um deles relata que
precisa fazer exames de sangue peridicos e que seu mdico assistente sugeriu que o exame
fosse feito em laboratrio particular, porque no seria possvel confiar no resultado daquele
feito por rgo da SES.
Em quaisquer unidades de sade, apresenta-se a dificuldade de manuteno do
tratamento, em especial devido instabilidade no quadro de profissionais.

Eu, por exemplo, fao tratamento de hipertenso no posto de sade e tive

que pegar remdio por bastante tempo com o carto j vencido, porque eu
no encontrava o mdico com quem eu comecei a fazer o tratamento, ele
nunca mais conseguiu falar comigo, nem eu com ele, para trocar nem o
carto. (GF4)

Uma usuria apresenta, durante o grupo focal, um encaminhamento para a neurologia

datado do ano de 2007. Segundo ela, seu nome foi incluso numa lista de espera. As
oportunidades de contato com os mdicos so poucas, de acordo com os participantes, e
costumam exigir um grande esforo dos pacientes.

Voc vai l para o posto de sade e voc chega l e tem trs vagas. A, se
voc chegar de madrugada, no tem um lugar pra voc ficar, voc fica
correndo risco de vida do lado de fora, porque voc no entra nem pra aquele
quintalzinho que fica ali, voc fica do lado de fora, at as trs horas da
manh. Se voc chegar e for o primeiro ali, tem a possibilidade de voc
chegar e conseguir a vaga. Se no chegar at as quatro horas, voc j no
consegue mais a vaga. E tem outra situao, que um problema srio
136
 tambm: o guarda no viu quem chegou primeiro e, quando ele abre o
porto, gente que chegou trs horas da manh, vm outros que chegaram
depois e j passam na frente. (GF4)

Atendimento odontolgico tambm demandado, sem respostas no mbito do Estado.

Os usurios buscam, assim, instituies filantrpicas que oferecem atendimento gratuito ou de
baixo custo.
Verifica-se, portanto, que alguns problemas apontados no campo da sade mental so
observados tambm nas outras especialidades, inclusive na ateno bsica. E no se trata
apenas de dificuldade de acesso, em termos de iniciar acompanhamento em determinada rea,
mas tambm de dar continuidade ao tratamento. A partir da fala dos participantes, possvel
notar que os centros de sade contam com mdicos generalistas que nem sempre do conta
das demandas especficas apresentadas.

6.4.5. Preconceito contra pessoas com transtorno mental

Um aspecto tocado espontaneamente pelos usurios participantes do grupo focal foi o

preconceito sofrido por eles nos mais diversos ambientes. Foram abordadas ocorrncias que
demonstram discriminao por motivos variados, ora associados, ora no, ao transtorno
mental. As situaes se referem a espaos de convivncia social, como estabelecimentos
comerciais e meios de transporte, mas tambm a situaes especficas, como entrevistas de
emprego.
Uma usuria conta em detalhes um momento em que foi destratada em uma loja pela
forma como estava vestida. Segundo ela, a vendedora agiu com hostilidade, no acreditando
que ela seria capaz de pagar o que desejava adquirir. Outro participante j acredita sofrer
preconceito quando deseja realizar compras por meio de credirio:

Com relao a compras e outras coisas do dia-a-dia, nas lojas est tudo
informatizado hoje, em todo lugar, n? A gente quer fazer um credirio, no
vai pagar vista, a vai ver, j est vendo tudo, se o cara tem um problema
psiquitrico que nem ns aqui. J te olha de um jeito diferente, j vai pedir
outras informaes, de famlia, residncia, e eu falava: eu tenho 40 anos. S
de Braslia eu tenho 33. Olha os meus credirios como que esto. T tudo
certo. (GF4)

Os usurios tambm comentaram sobre a dificuldade em conseguir emprego, tanto

pela presena do transtorno mental quanto pela necessidade de ausentar-se eventualmente
para consultas mdicas. Tal discriminao no exclusiva das empresas empregadoras.

137
Tambm identificada no mbito familiar, quando a pessoa com transtorno mental vista
como incapaz.

A minha irm deixou de conseguir que eu fizesse um bico. Ela chegou a

falar comigo sobre o assunto trabalhar pra tentar ganhar mais alguma coisa
em relao ao que eu ganho, n? [...] Eu recebo benefcio. A, ela queria que
eu fizesse um outro servio, entregando folheto. A, ela comeou a pensar no
meu problema e desistiu exatamente por qu? Porque eu tenho problema
epilptico e ela achou que eu no teria condies de entregar uma coisa to
simples como um panfleto. (GF4)

Um problema enfatizado por grande parte dos participantes da pesquisa a forma

como so tratados no transporte pblico do DF. Todos do grupo possuem passe livre para
locomoo no DF, no entanto, pela legislao em vigor at ento, tal benefcio se destina a
pessoas com deficincia. Uma modificao na Lei Distrital que dispe sobre os direitos das
pessoas com deficincia acrescentou pessoas com transtornos psicolgicos como passveis
de acessar o passe livre. Entretanto, estabelece uma equivalncia entre transtorno e deficincia
mental, que pode significar o fortalecimento da viso de incapacidade dos usurios dos
servios de sade mental, uma vez que a deficincia tem caractersticas peculiares, que
envolvem, principalmente, a perda cognitiva.
Um dos participantes traz, como contribuio, aps as falas sobre o assunto, a
existncia da Lei n 4.350/2009, aprovada pela Cmara Legislativa do Distrito Federal, que
prev punio para quem discriminar pessoas acometidas por transtorno mental no Distrito
Federal e baseia-se no Projeto de Lei n. 855/2008, de autoria da Deputada Distrital rika
Kokay (PT).
A referida lei considera atos de discriminao: (a) referncia ou comentrio
depreciativo relativo condio de pessoa com transtorno mental; (b) impedimento ao
ingresso ou permanncia de pessoa com transtorno mental em locais pblicos ou privados;
(c) manifestao que possa causar constrangimento aos familiares da pessoa com transtorno
mental; (d) recusa ou suspenso de matrcula em estabelecimentos de ensino; (e) recusa,
impedimento ou retardamento de atendimento de qualquer natureza; (f) impedimento de
admisso de pessoa com transtorno mental em projeto, estgio e emprego, bem como
identificao da pessoa como doente mental em qualquer documento.
A punio prevista para pessoas fsicas de multa de at R$1.000,00 (mil reais). Para
pessoas jurdicas, a sano varia de advertncia a cassao do alvar de funcionamento, alm
de multa de R$5.000,00 (cinco mil reais) e suspenso do alvar por trinta dias.

138
6.4.6. Participao social

O chamado Grupo dos Amigos do HSVP, apresentado acima, encontrava-se em

momento especial, de preparao para a Marcha dos Usurios da Sade Mental por uma
Reforma Antimanicomial, ocorrida em 30 de setembro de 2009. Devido marcha, os usurios
dos servios de sade mental do DF foram incentivados a participar de reunies junto ao
Movimento Pr-Sade Mental para organizar a manifestao. Assim, eles se mostraram
motivados a falar da participao em movimentos sociais, destacando a importncia da
marcha, o que foi bem resumido por um participante: Ns queremos o cumprimento de uma
lei que ainda hesita em existir (GF4) referindo-se Lei n. 10.216/01. E somos ns que
vamos cobrar e, se no der certo dessa vez, ns vamos continuar cobrando (GF4).
Alguns dos usurios do grupo informam fazer parte de um projeto realizado em
parceria entre a ONG Inverso e o Centro Universitrio UniCEUB, chamado TV S. Trata-se
da realizao de pequenos filmes, em fico e documentrio, destinados defesa da Luta
Antimanicomial. O projeto foi apoiado pela TV Pinel, do Rio de Janeiro, e composto por
usurios dos servios de sade mental, por professores e estudantes de psicologia do centro
universitrio e por membros do Movimento Pr-Sade Mental do DF e da ONG Inverso.
Embora o grupo abordado seja seleto em relao participao social e visibilidade
que tem na instituio pesquisada, foi possvel, por meio do grupo focal, identificar a forma
como essas pessoas vivenciam os problemas decorrentes da presena do transtorno mental e
do tratamento recebido da sociedade e das instituies por isso. As falas dos participantes
manifestam a insatisfao com as polticas sociais e com o olhar sobre a loucura, mas
expressam tambm plena compreenso das circunstncias vividas. Assim, os momentos de
crise no podem ser ignorados ou equiparados a uma situao de inconscincia, pois so
perodos de intensa atividade mental, que no retiram das pessoas nem rebaixam sua
condio humana.

139
 Consideraes finais

Buscar-se-, aqui, explicitar uma anlise mais generalizante a partir dos resultados da
investigao, identificando as respostas pergunta de pesquisa e o alcance dos objetivos
estabelecidos no projeto.
O questionamento que permitiu a elaborao da pesquisa expressa nesta dissertao
envolvia a identificao dos obstculos implementao da reforma psiquitrica no Distrito
Federal e, em maior profundidade, compreender os fatores que permitem a existncia de tais
entraves. A fim de tornar a redao mais didtica, possvel dividir as observaes finais
desta pesquisa em duas partes intimamente relacionadas: fatores microconjunturais e fatores
macroconjunturais.

A. Fatores microconjunturais

Esses fatores englobam aspectos do cotidiano dos servios de sade mental, que, de
alguma forma, corroboram o atraso do Distrito Federal na implementao da poltica de sade
mental na perspectiva da reforma psiquitrica. Incluem-se, portanto:

- Insuficincia de recursos materiais e humanos para execuo do trabalho

Esse item esteve presente na fala dos profissionais nos grupos focais, principalmente entre as
servidoras do Caps. A SES no se mostra preparada para disponibilizar materiais e
profissionais que no condigam com as terapias e intervenes alopticas. Assim, estratgias
que envolvam terapias alternativas, arte, cultura e convivncia familiar e comunitria so
preteridas em relao aos medicamentos. Apesar disso, o Caps sofre com a falta de um
profissional mdico lotado naquela unidade e acaba atuando com profissionais cedidos pelo
HSVP.

- Manuteno de prticas segregadoras no hospital especializado

Embora a poltica nacional e a legislao local estabeleam a importncia da reduo de leitos
e a implantao de prticas humanizadas, o HSVP no s vai contra a tendncia oficial, como
tambm fortalece a segregao dos usurios em relao aos servidores. Isso aparece
claramente na fala dos usurios e dos profissionais daquela unidade de sade.

140
- Reproduo de frustraes entre os servidores da sade mental
Todos os servidores participantes dos grupos focais relatam sofrimento produzido pela relao
estabelecida entre a instituio e a Secretaria de Estado de Sade. Este aspecto est
diretamente relacionado ao anterior, uma vez que as frustraes so maiores quando as
condies de trabalho so adversas, desde o ambiente desfavorvel at a remunerao
incompatvel. Alm disso, os preconceitos em relao ao pblico-alvo no so desfeitos
quando do incio do contato da pessoa com os usurios do servio, mas fortalecidos pela
equipe que, ao no saber lidar com comportamentos diversos, termina por isolar-se daqueles a
que devem cuidados.

- Despadronizao da compreenso de ateno sade mental

As instituies mantm formatos diferentes de compreenso do servio que prestam, o que
afeta a reforma psiquitrica do ponto de vista terico-prtico. Assim, enquanto as servidoras
do Caps associam psiquiatria sade mental, como nomes para o mesmo tratamento, os
servidores do Hospital de Base deixam clara a sua interveno em psiquiatria, e no em sade
mental. O Hospital So Vicente de Paulo, por seu turno, busca uma abordagem
multidisciplinar, mas esbarra na tradio e na resistncia implcita dos profissionais em ceder
espaos de sua atuao aos colegas de outra matriz terica e tcnica-operativa e em permitir-
se experimentar novas prticas. A inexistncia de uma linha de atuao nica entre as
instituies vinculadas Secretaria de Estado de Sade gera maior distino entre os servios
e um impasse ateno integral sade.

- Ausncia de estratgias alternativas ao modelo manicomial nos servios existentes

Ainda que haja um atraso evidente na implementao de servios substitutivos de sade
mental no DF, verificam-se poucas iniciativas diferenciadas nas instituies que no tm
carter extra-hospitalar. Ou seja, o HSVP e o Hospital de Base lanam mo de poucas
estratgias diferenciadas de insero dos usurios dos servios. Assim, a lgica predominante
no somente mdica, mas tambm a de um circuito psiquitrico (GOFFMAN, 2007)
iniciado na emergncia da especialidade, em especial na internao.

- Compreenso simplista de manuteno do tratamento

A manuteno do tratamento dos usurios vem sendo compreendida pelos servios, com
destaque ao HSVP, como sinnimo de aquisio de receitas mdicas. Assim, no h

141
preocupao em garantir atendimento com o mesmo profissional com reavaliao do quadro,
mas em no permitir que as pessoas fiquem sem acesso ao receiturio.

B. Fatores macroconjunturais

Os aspectos lato sensu constituem, muitas vezes, explicaes aos stricto sensu citados
acima e so motivados por fatores ainda mais amplos, no abordados nesta pesquisa. Esses
envolvem polticas pblicas diversas, a realidade brasileira e fatos advindos de modelos e
orientaes internacionais, como, por exemplo, a priorizao do desenvolvimento econmico
em detrimento do desenvolvimento social entre pases emergentes. Seguem fatores
relacionados conjuntura mais ampla, que ultrapassa o ambiente institucional dos servios de
ateno sade mental e envolvem dificuldades estruturais citadas pelos participantes da
pesquisa e por documentos emitidos pela Gesam ou outros rgos da SES.

- Cultura poltico-administrativa do Distrito Federal

Este item no compreende apenas a cultura de forma abstrata. Envolve tambm a existncia
de empecilhos legais para o estabelecimento de aes polticas diferentes no DF. Assim, a no
aplicao dos planos feitos para a capital do pas, que pretendiam que Braslia no fosse to
intensamente povoada, associa-se ao perfil da populao, ainda no vinculada diretamente ao
local por advir de outras unidades da federao, e centralizao do poder de governo
estadual e municipal nas mos do Governo do Distrito Federal. Esses fatores relacionados
contribuem para a tendncia delegao das tomadas de deciso queles eleitos pela
comunidade e baixa participao da populao na manifestao de suas demandas, na
avaliao das polticas pblicas e na fiscalizao da execuo oramentria.

- Invisibilidade poltico-eleitoral de aes estatais em sade mental

Este fator se relaciona intrinsecamente postura da sociedade diante da pessoa com transtorno
mental, uma vez que se justifica na prioridade dada pela populao e pelos polticos s
aes que envolvam a sade fsica e de alta complexidade. Tal aspecto foi abordado nos
grupos focais e nas entrevistas realizadas nesta pesquisa e obteve relatos uniformes quanto
relao estabelecida entre os subsetores da sade.

142
- Desapoderamento da Gerncia de Sade Mental da Secretaria de Sade
A questo da distribuio do poder na SES problemtica principalmente no que se refere aos
chamados cargos comissionados. A pessoa que assume a Secretaria selecionada por critrios
subjetivos, no devendo ser, obrigatoriamente, capacitada para o cargo. O mesmo ocorre na
indicao de gestores de servios, de unidades e rgos da SES. No caso da Gesam,
importante ressaltar a reduo de suas possibilidades quando de seu estabelecimento no lugar
de uma Coordenao. As coordenaes assumem, no organograma da Secretaria, maior
importncia hierrquica do que as gerncias. As falas dos profissionais, do gerente de sade
mental, da ex-coordenadora do rgo e da representante do Movimento Pr-Sade Mental do
DF demonstram que o desapoderamento da Gesam um entrave implementao da poltica
sob as orientaes ministeriais. Isso tambm fica evidente pela ausncia de informaes de
execuo oramentria no campo da sade mental no rgo. O papel da gerncia torna-se
enviesado por abranger tanto um suporte tcnico e administrativo aos servios quanto a
elaborao de propostas e argumentos em defesa da poltica de sade mental. Ou seja: a
gerncia responsvel pela negociao entre as necessidades da populao/recomendaes
nacionais da poltica e as resistncias da SES em fornecer recursos.

- Preconceito e incompreenso quanto reforma psiquitrica e sua origem

Este aspecto diz respeito ao posicionamento de categorias, gestores, servidores, usurios e
familiares. A institucionalizao, a tradio psiquitrica, a capacitao insuficiente e a falta de
informao so elementos que contribuem para a existncia desse fator. Assim, a defesa da
reforma psiquitrica vista como munida de ideologia e vazia de cincia. Ignoram-se as
experincias internacionais e de fora do DF e a literatura cientfica produzida sobre o assunto.
Mantm-se uma compreenso do transtorno mental que dissocia corpo e mente, os
considerando objetos de interveno e no sujeitos de direito, cuja forma de pertencer
sociedade se justifica por aspectos biopsicossociais. No se considera reforma psiquitrica
aquilo que se pretende, mas aquilo que se tem, ou seja: uma poltica falha, que
desresponsabiliza o Estado e super-responsabiliza a famlia e a comunidade.

- Preconceito da sociedade em relao pessoa com transtorno mental

Os grupos focais, em especial aquele realizado com usurios de servios, deixaram clara a
percepo de que o ambiente externo s instituies tomado por preconceitos. Os prprios
usurios dos servios tm dificuldade em compreender a diferena entre seus comportamentos

143
em crise e os comportamentos de pessoas que cometem crimes. O fato de a interveno se dar
em instituio total corrobora essa forma de pensar. O preconceito parece existir desde o
ambiente comunitrio, de convivncia das pessoas em tratamento, at o maior escalo do
poder pblico, que minimiza aes que tenham a sade mental como objetivo.

- Interesses financeiros dos grupos influentes na implementao da poltica de sade mental

O incentivo a prticas teraputicas alternativas significaria reduo do uso de medicamentos,
menor ndice de dependncia de drogas psicotrpicas e maior resoluo dos problemas que
estimulam a manifestao do transtorno mental. Assim, a indstria farmacutica mantm-se
interessada na disseminao do uso de medicamentos. A utilizao de drogas com menos
efeitos colaterais contribui para a manuteno dos indivduos em convvio familiar e
comunitrio, mas tambm aumenta a nfase no modelo medicocntrico. Outros atores com
interesses financeiros so os empresrios do campo da sade, autorizados pela legislao a
manterem clnicas privadas e ambientes manicomiais, com criao de leitos e nfase na
prtica mdica.

- Influncia poltica dos grupos organizados pela defesa do modelo manicomial e biocntrico
A Lei 10.216/01 e suas regulamentaes so insuficientes para a desconstruo do modelo
manicomial no Brasil. As lutas de categorias especficas, como a dos mdicos psiquiatras, vo
na contramo do processo de distribuio do poder entre os profissionais de sade. A busca
por centralizao das decises concernentes ao tratamento est explcita nos projetos de
definio das aes de sade como atos mdicos e no multiprofissionais.

Diante da pesquisa realizada e da anlise desenvolvida, observa-se uma resistncia

quase generalizada na implementao da reforma psiquitrica no Distrito Federal. Tal
resistncia encontra argumentos focados nas dificuldades polticas e em explicaes
funcionalistas do transtorno mental, como se esse fosse apenas resultado de alteraes
qumicas e fsicas do sistema nervoso. Num contexto como esse, torna-se ainda mais difcil a
compreenso de promoo de sade mental, que envolveria outros setores alm da sade e
uma cultura diferente em relao chamada loucura.
Comparando os resultados encontrados s hipteses sugeridas no projeto de pesquisa,
verificam-se as seguintes relaes:

144
Quadro 4 Hipteses e resultados encontrados
Hiptese
Existncia de conflitos entre os subsetores da
sade, numa competio por recursos, no
mbito da gesto na esfera local.
Resistncia de algumas categorias
profissionais, principalmente dos mdicos
psiquiatras, s propostas de reforma
encaminhadas pelo governo federal.
Baixa politizao do assunto nos espaos
comuns aos familiares e aos usurios e na
mdia, perceptvel no baixo nmero de
organizaes e manifestaes da sociedade
civil para reivindicar e defender os direitos
desse grupo.
A manuteno do chamado manicmio
mental (PELBART, 1991) por gestores e
profissionais de sade e pelos prprios
familiares, o que representa o campo
ideolgico resistente s mudanas trazidas
pela reforma psiquitrica.
Resultado
No se trata de conflito entre os subsetores,
mas entre a Gesam e os rgos superiores. O
conflito previsto no direto com outros
setores. Trata-se da necessidade de
argumentao junto aos rgos superiores,
que tm o poder de controle da execuo
oramentria, o que falta gerncia.
O termo reforma psiquitrica visto de
forma controversa pelos servidores
participantes da pesquisa. Os argumentos
contrrios reforma ou ao termo so
direcionados, na maioria das vezes, forma
como a reforma tem sido executada no DF.
Em outros casos, se questiona a
cientificidade da modificao do modelo de
ateno. Profissionais mdicos geralmente
consideram vlidas informaes referentes ao
desenvolvimento da indstria farmacutica,
desprezando ou subutilizando o implemento
da perspectiva psicossocial de ateno
sade mental. H aparente resistncia s
propostas de reforma por parte dos servidores
da categoria de enfermagem, o que foi
manifesto na fala de servidores do HSVP, ao
apontar comportamento esquivo em relao
aos pacientes.
A baixa politizao no exclusividade dos
usurios e seus familiares. Ao contrrio, o
grupo focal realizado com usurios mostrou-
se mais participativo e preocupado com a
poltica de sade mental do que os
trabalhadores, os quais, em geral, no
participam de qualquer associao ou
movimento social. Tambm observada,
entre os mdicos, desvinculao entre
reforma psiquitrica e os aspectos polticos
que a envolvem. Assim, a reforma
concebida somente como postura ideolgica
de algumas categorias profissionais, e no
como postura poltico-econmica do Estado
e da sociedade.
Identifica-se compreenso preconceituosa e
incompleta da reforma psiquitrica, o que
no configuraria somente um manicmio
mental, mas uma defesa explcita do modelo
tradicional de tratamento em sade mental ou
de um modelo intermedirio.
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152
 Apndices

- Apndice A:
Quadro Representantes de instituies e objetivos das entrevistas

- Apndice B:
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (entrevista)

- Apndice C:
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (grupo focal)
Quadro Representantes de instituies e objetivos das entrevistas
Instituio
Movimento Pr-Sade Mental
Gesam (atual) e Cosam (2001)
Associao Psiquitrica de movimentos sociais e com representantes do governo);
Braslia
Objetivos
- Conhecer a histria do movimento, a pauta atual de
reivindicaes, principais vitrias e derrotas do movimento;
- Identificar as principais dificuldades na arena poltica (com
outros movimentos e com representantes do governo);
- Identificar a participao de representantes do movimento
no Conselho de Sade e em outras instncias de participao
poltica;
- Verificar quais so as principais demandas dos usurios
segundo o movimento;
- Identificar as categorias profissionais que mais se vinculam
ao movimento e se o movimento mais ocupado por
profissionais ou por familiares e usurios.
- Verificar a percepo do representante da
Gerncia/Coordenadoria sobre a histria dessa entidade;
- Conhecer as principais incumbncias da Gesam/Cosam na
Secretaria de Sade;
- Verificar a existncia de conflitos entre subsetores da sade
na captao de recursos e como se d o debate nesse mbito;
- Verificar se h/havia incorporao das reivindicaes do
movimento na pauta da gerncia/coordenadoria;
- Conhecer a influncia partidria na atuao da Secretaria de
Sade e, especificamente, da Gesam/Cosam;
- Identificar principais aes j efetivadas pela Gesam nesse
mandato e pela Cosam naquele mandato;
- Identificar a compreenso dos gestores sobre a reforma
psiquitrica e sobre a forma como o Distrito Federal a
implementou;
- Conhecer a opinio da gerncia/coordenadoria sobre a
situao atual da sade mental no DF em relao s outras
unidades da federao;
- Verificar a existncia de formas de participao da gesto e
de conhecimento do gasto pblico com sade mental no DF;
- Elaborar um perfil da gesto atual diante da histria da
poltica de sade mental do DF;
- Identificar aes de capacitao promovidas pela
Gerncia/Coordenadoria desde a implantao da reforma
psiquitrica pela Lei Federal 10.216/01 e pela Lei Distrital
975/95;
- Identificar as principais dificuldades da Gesam/Cosam na
execuo de suas tarefas.
- Conhecer a histria da entidade;
- Conhecer o objetivo da associao;
- Identificar matrizes ideolgicas que guiam suas aes e
manifestaes;
- Identificar as principais dificuldades na arena poltica (com
- Verificar a existncia de entidades similares em outras
unidades da federao;
- Conhecer as principais propostas da associao em relao
organizao da poltica de sade mental;
- Conhecer a opinio da associao sobre a reforma
psiquitrica.
 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE
(entrevista)

O (a) senhor(a) est sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa

intitulado A reforma psiquitrica no Distrito Federal: um estudo sobre os principais
obstculos do processo de implementao. O nosso objetivo identificar as
dificuldades encontradas na execuo da poltica de sade mental no Distrito Federal,
na prtica cotidiana dos profissionais, na rotina dos usurios e na gesto desse campo da
sade. A pesquisa constitui parte fundamental para a elaborao de dissertao de
mestrado no Programa de Ps-Graduao em Poltica Social da Universidade de
Braslia.
O(a) senhor(a) receber todos os esclarecimentos necessrios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome no aparecer em qualquer material escrito
ou veiculado de qualquer outra forma sobre a pesquisa, incluindo a dissertao. Ser
mantido o mais rigoroso sigilo, sendo omitidas quaisquer informaes que permitam
identific-lo(a).
A sua participao ocorrer por meio de entrevista sobre o assunto da pesquisa, a
qual se dar no seu local de trabalho ou no local que o(a) senhor(a) achar melhor, na
data combinada, e deve durar em torno de uma hora. O contedo da entrevista ser
registrado em anotaes e em gravao de udio. O(A) senhor(a) pode se recusar a
participar da pesquisa e pode desistir de participar em qualquer momento sem nenhum
prejuzo para o(a) senhor(a).
Os resultados da pesquisa sero divulgados na Unidade de Psiquiatria do
Hospital de Base do Distrito Federal, no Caps II de Taguatinga, no Hospital So
Vicente de Paulo, na Gerncia de Sade Mental, na Universidade de Braslia e nas
organizaes no governamentais que tiverem participantes nesta pesquisa, podendo
inclusive ser publicados posteriormente. Os dados e materiais utilizados na pesquisa
ficaro sob os cuidados da pesquisadora.
Se o(a) senhor(a) tiver qualquer dvida em relao pesquisa, por favor entre
em contato com a pesquisadora por meio do telefone (61)8156-8994 ou do email
jamilazgiet@gmail.com.
Este projeto foi Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da SES/DF.
Qualquer dvida quanto assinatura deste termo ou sobre os direitos dos participantes
da pesquisa pode ser sanada atravs do telefone (61) 3325-4955.
Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficar com o pesquisador
responsvel e a outra com o sujeito da pesquisa.

( ) Aceito participar da pesquisa.

Nome: _________________________________________________________

Assinatura: _____________________________________________________

________________________________________
Jamila Zgiet Rodrigues Santos
(pesquisadora responsvel)

Braslia, ___ de __________de _________

 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE
(grupo focal)

O (a) senhor(a) est sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa

intitulado A reforma psiquitrica no Distrito Federal: um estudo sobre os principais
obstculos do processo de implementao. O nosso objetivo identificar as
dificuldades encontradas na execuo da poltica de sade mental no Distrito Federal,
na prtica cotidiana dos profissionais, na rotina dos usurios e na gesto desse campo da
sade. A pesquisa constitui parte fundamental para a elaborao de dissertao de
mestrado no Programa de Ps-Graduao em Poltica Social da Universidade de
Braslia.
O(a) senhor(a) receber todos os esclarecimentos necessrios antes e no decorrer
da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome no aparecer. Ser mantido o mais
rigoroso sigilo, sendo omitidas quaisquer informaes que permitam identific-lo(a).
A sua participao ocorrer em um grupo de discusso sobre o assunto da
pesquisa. A reunio do grupo se dar no seu local de trabalho na data combinada e deve
durar em torno de uma hora. No grupo, o(a) senhor(a) dialogar com outras pessoas
sobre o assunto e esse dilogo ser registrado em anotaes e em gravao de udio.
O(A) senhor(a) pode se recusar a participar da pesquisa e pode desistir de participar em
qualquer momento sem nenhum prejuzo para o(a) senhor(a).
Os resultados da pesquisa sero divulgados na Unidade de Psiquiatria do
Hospital de Base do Distrito Federal, no Caps II de Taguatinga, no Hospital So
Vicente de Paulo, na Gerncia de Sade Mental, na Universidade de Braslia e nas
organizaes no governamentais que tiverem participantes nesta pesquisa, podendo
inclusive ser publicados posteriormente. Os dados e materiais utilizados na pesquisa
ficaro sob os cuidados da pesquisadora.
Se o(a) senhor(a) tiver qualquer dvida em relao pesquisa, por favor entre
em contato com a pesquisadora por meio do telefone (61)8156-8994 ou do email
jamilazgiet@gmail.com.
Este projeto foi Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da SES/DF.
Qualquer dvida quanto assinatura deste termo ou sobre os direitos dos participantes
da pesquisa pode ser sanada atravs do telefone (61) 3325-4955.
Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficar com o pesquisador
responsvel e a outra com o sujeito da pesquisa.

( ) Aceito participar da pesquisa.

Nome: _________________________________________________________

Assinatura: _____________________________________________________

________________________________________
Jamila Zgiet Rodrigues Santos
(pesquisadora responsvel)

Braslia, ___ de __________de _________