CLASE DEGLUCIN NEUROGENICA

[VIDEO NUTRICIN]
La disfagia es la dificultad para tragar alimentos, ya sea lquidos o solidos desde la
boca hacia el estmago.
La accin de ingerir un alimento es voluntaria, empezamos introduciendo el alimento
en nuestra boca, lo salivamos y lo desplazamos hacia atrs donde est la faringe,
aqu comienza la fase involuntaria donde nuestro cerebro enva una seal a los
msculos de la faringe y el esfago para que hagan las tareas necesarias para que
alimento llegue hasta el estmago.
Hay algunos sntomas o signos clnicos que nos pueden hacer ver que una persona
padece disfagia, en los que tenemos que estar atentos. Algunos de estos sntomas
son por ejemplo: tos o carraspeo despus de comer o despus de beber, cambio
en la calidad del habla, es decir una voz ronca o gangosa, atragantamientos
frecuentes, retraso en acabar las comidas, infecciones respiratorias frecuentes y
continuadas, fiebre sin causa aparente o tambin cuando la persona pierde el
inters por comer o se niega por miedo a atragantarse.
La disfagia puede traer consecuencias graves como la deshidratacin, desnutricin
e incluso la muerte por infeccin. Puede causar por estas razones, prdida de peso,
fatiga y debilidad muscular.
Para mejorar los sntomas y disminuir las consecuencias de la disfagia, hay ciertas
medidas generales que podemos seguir a la hora de comer y despus de la
comidas. Deben comer en un ambiente tranquilo, es mejor evitar la televisin, la
radio o las distracciones como personas hablando alrededor, tambin es muy
importante la posicin, deben comer erguidas con la espalda recta, cada vez que
introduzca la comida en su boca es importante que la persona mire ligeramente
hacia abajo al deglutir, de esta forma se protegen las vas areas de posibles
entradas de comidas, por esto es importante que el cuidador se ponga a la altura
de su ojos o por debajo de ella, de esta manera evitamos que el enfermo levante la
vista hacia nosotros.
DISFAGIA NEUROGENICA
Se relaciona con cualquier lesin del SNC, SNP o en la unin neuromuscular,
cualquier lesin que ocurra en estos sistemas va a causar una alteracin en la
secuencia de las diferentes etapas de la deglucin, lo que causa disfagia.
Se relaciona la disfagia neurognica con algunas patologas que pueden ser de
origen agudo, crnico o progresivo. Nos vamos a enfocar en lo que es agudo, esto
tiene relacin con: ACV, TEC, operaciones del rea cerebral y con el sndrome
Guille Barr.
La disfagia se desarrolla a partir de la alteracin de las estructuras neuronales que
controlan los complejos mecanismo del acto deglutorio. Advierte una alteracin en
la secuencia coordinada de eventos que permiten el desarrollo de una deglucin
segura y eficaz.
Segn la afeccin de la lesin vamos a relacionarlos con algunos sistemas:
- Motoneurona superior: ACV, TEC, neurocirugas, enfermedades
neurodegenerativas y TU
- Ncleos de la base: enfermedad de parkinson
- Motoneurona inferior: Tronco cerebral, ACV, TEC y TU
- Afeccin de los nervios perifricos: Polineuropatas
ACV y DISFAGIA
- Hay alta prevalencia
- Alto nivel de discapacidad, por esto es una de las patologas que se incluye
dentro de la gua clnica. Esto considera atencin fonoaudiolgica y por esto
se ha incorporado al fonoaudilogo al nivel de salud.
- Independiente del subtipo del accidente se produce a diferentes niveles del
SNC y son capaces de provocar trastornos de la deglucin.
- La severidad siempre va a variar
- La relacin siempre tiene que ver con el volumen del ACV, no tanto con el
subtipo
- Cuando hay ACV que es ms maligno o involucra ms partes cerebrales
siempre vamos a tener mayores consecuencias, sobre todo a nivel de
trastorno de deglucin. Ah se ve involucrada la parte sensitiva y motora,
entonces cuando hay un accidente que es amplia gama el equipo que se va
a necesitar en el trabajo es grande y tambin el tiempo de recuperacin de
los pacientes se va a extender un poco ms.
- La incidencia de la disfagia vara en distintos estudios.
- Paciente con ACV 60-90% de padecer disfagia independiente de la
severidad.
- La disfagia se considera importante porque es un predictor de los
pronsticos, porque se relaciona con malnutricin, con problemas
respiratorios o neumona por aspiracin, es por esto que la idea de hacer la
evaluacin de forma inicial es importante.
- Los trastornos de la deglucin se recuperan en ms del 80% de los casos en
las primeras dos a cuatro semanas. Dentro de un mes uno puede ver una
evaluacin bastante favorable.
- Las caractersticas de la disfagia relacionada con el ACV pueden ser bien
heterogneas, pero lo que se describe y lo que se ve clnicamente concomita
con un reflejo de disparo deglutorio retrasado y tambin disminucin de la
propulsin lingual y farngea.
 - Lesiones derechas el compromiso es de la fase farngea y alteracin de la
funcin gltica, esto no siempre se da as, pero es lo que se ve en la mayora
de los casos.
- Lesiones son izquierdas podemos encontrar: apraxias deglutorias, babeo y
alteracin de la fase oral.
- Lesiones de tronco en general el compromiso siempre es un poco mayor y la
disfagia siempre se asocia a una severidad mayor, porque el compromiso es
sensitivo motor y adems de eso la fase farngea siempre est
comprometida. Los accidentes de tronco siempre involucra todos los pares
craneanos y es por eso que la consecuencia de ellos y el tratamiento plantea
un gran desafo.

TEC Y DISFAGIA
- Principal causa de muerte y discapacidad en pacientes jvenes
- Menores de 50 aos en general y se ven desde la UCI
- Causas de la disfagia siempre son complejas y variables, o sea siempre son
multifocales por lo tanto es muy difcil predecir como va a hacer el trastorno
de la deglucin.
- Las lesiones cerebrales siempre se asocian a lesiones craneofaciales y de la
va area, entonces los pacientes no slo tienen dificultades en las fases,
sino que tambin son pacientes que pueden haber sido intubados o tambin
que presentan traqueotoma, entonces ah tambin se complejiza bastante el
trastorno de la deglucin y hay un tiempo de recuperacin un poco ms largo.
- Hallazgos frecuentes: retraso del disparo deglutorio, alteracin en el control
de lengua por afeccin de los pares faciales, presenta reflejos arcaicos
(mordida, bsqueda, succin, masticacin), hay parlisis o paresia
faringolarngea y hay alteracin de conciencia y bajo control voluntario de la
deglucin.
- Tienen compromiso nivel de las funciones ejecutivas por lo tanto el
seguimiento de instrucciones es muy pobre por tanto la evaluacin tiene que
ser a diario porque los pacientes no cooperan y tienen que tratar de tener un
nivel de conciencia un poco ms alto para poder dar las instrucciones y poder
evaluar de forma directa la deglucin.
SD. GUILLAN BARR Y DISFAGIA
- Es una poliradiculoneuropata desmielinizante aguda (races espinales y
nervios perifricos) que no es tan frecuente, es autoinmune.
- El diagnostico de este sndrome lleva a cabo harto tiempo de estudio,
entonces la idea es ir a la par con el neurlogo e ir tratando de ver los
exmenes para poder hacer orientaciones al paciente.
- Lo que sucede es una afeccin a la conduccin nerviosa porque se calcifican
y puede haber un compromiso motor y/o sensitivo.
 - Hay una variante cervico-laringo-traqueal que es la que impide que la zona
de la faringe y la fase orofarngea se vea alterada.
- Tambin puede haber compromiso de respiratorio por la calcificacin de los
nervios y esto puede generar una traqueotoma, una va artificial asociada y
eso tambin complejiza un poco ms la situacin.
EVALUACIN DE LA DEGLUCIN
Dentro de los hallazgos podemos encontrar aspiraciones, fases orales enlentecidas
que hacen que el reflejo de deglucin este retrasado y haya penetracin de alimento
hacia va area o aspiracin.
Incrementar la sensibilidad de la va areo digestiva.
La idea de los exmenes es hacer siempre una evaluacin inicial ojala instrumental
tambin, pero no siempre se puede hacer, en los casos ms severos tratar de ir
haciendo despus el acompaamiento y el examen te va a ayudar a redirigir tu
tratamiento, ir acompaando siempre de re-evaluaciones.
Objetivos de la evaluacin
- Evaluar la integridad funcional de la deglucin orofarngea
- Identificar la presencia de causas estructurales o mecnicas de disfagia
- Evaluar el riesgo de aspiracin y la seguridad de alimentar al paciente v.o
- Determinar si el patrn de disfagia es tratable y, de ser as, evaluar la eficacia
de los tratamientos
Es importante tener claros los objetivos de la evaluacin, independiente del
diagnstico que pueda tener el paciente hay cosas concomitantes, por ejemplo:
pacientes con ACV, pero que tienen patologas mecnicas de base, pacientes que
siempre tuvo dolor al tragar, que siempre tuvo atoros, pero nunca consulto y se tiene
que derivar a ORL por presencia de algn TU de faringe o nasal. Esto quiere decir
que: Si el paciente entra por ACV es una disfagia neurognica, porque no es
siempre as.
Seguridad de la deglucin tambin hay que tener ojo, por ejemplo un paciente que
no est conectado con el medio y que est en un glaslow bajo, no podremos hacer
una evaluacin directa porque el paciente posiblemente aspire y vamos a tener un
cuadro que no se estaba esperando y secundario a una evaluacin mal hecha.
Siempre evaluar de forma directa cuando est seguro que el paciente.
TRATAMIENTO
Objetivo:
- Lograr deglucin segura
- Rehabilitar la funcin perdida
- Implementar un nuevo patrn deglutorio

Planificacin es interdisciplinaria (fotos de gtt y fotos sng): Por ejemplo, un

paciente que llega en etapa aguda, pero sabes que la deglucin no va a ser
segura sabes que tiene que usar una SNG, entonces eso lo conversas con
la nutricionista se toma una decisin a nivel de equipo y se da un tiempo para
que el paciente pueda optar uso de esta va alternativa. Pero tampoco
puedes esperar a que el paciente este 1 mes o 2 meses con la sonda, porque
no es un tiempo adecuado, la SNG debera estar en general por lo menos
unas 2 a 3 semanas. Cuando se necesita ms tiempo del uso de una va
alternativa debemos pensar en el uso de un GTT, esta va sera cuando
pensamos a largo plazo. El uso de esta va no siempre significa que el
paciente no va a poder comer, con la GTT tambin se puede optar a una
alimentacin mixta
La va oral puede ser: alimentacin teraputica aportada por el fonoaudilogo
o se puede educar a los familiares para que puedan guiar la alimentacin.
El pronstico de la patologa de base, su potencial de recuperacin y la
necesidad de proteger del sndrome aspirativo determinarn una
planificacin en las estrategias del tratamiento.
Tomar en cuenta la relacin deglucin-fonacin y respiracin
Especfico para la fase de la deglucin alterada
Estrategias para el tratamiento
1. Tratamiento indirecto: No hay relacin con la comida
- Ejercicios de motricidad oral, farngea y larngea
- Estrategias de incremento sensorial
2. Tratamiento directo: Incluye trabajo con la comida
- Tcnicas posturales y maniobras
- Alimentacin teraputica
Estrategias:
Maniobras deglutorias y praxias neuromusculares
Estrategias de incremento sensorial
Estrategias posturales
Cambios y modificaciones en el volumen y en la viscosidad del bolo
alimenticio
 1. Maniobras deglutorias y praxias neuromusculares

Las maniobras con pacientes aosos, sobre 70 aos en general cuesta aplicar las
maniobras porque el seguimiento de instrucciones es bajo entonces idealmente
siempre el fonoaudilogo debe estar guiando este proceso y actuando como un
orientador, porque nosotros tenemos que hacer los ejercicios, tenemos que hacer
las maniobras, no podemos quedar ajenos a esto y dejar escrito un papel, ya que
siempre es importante que el ejercicio se muestre. Aqu tambin tenemos problemas
con la prtesis, ya que no las usan o se encuentran en mal estado, entonces la fase
oral o la prensin labial se ve afectada, cuando tenemos esto interferido la maniobra
de mentn hacia el pecho no sera la mejor, entonces ah se pueden hacer algunas
acomodaciones dependiendo del paciente.
La maniobra chin down, se utiliza cuando se da de alta al paciente con indicaciones
para la alimentacin, ya que es la ms fcil de hacer. Adems porque generalmente
se ve afectada la fase farngea o tambin la oral y esta se recupera, entonces es
como la que ms se indica.
En los pacientes con GB se ve de repente afectada la parte sensitiva y la fase
farngea entonces necesitamos la maniobra de Masako. Esta maniobra tambin se
puede ocupar para pacientes ms jvenes, porque tambin hay una presencia de
arcada dentaria superior e inferior.

Ejercicio bucolinguofaciales

En la parte de tratamiento se trabaja harto con entrenamiento respiratorio, es

bastante importante para poder hacer aumento de la presin subgltica que es uno
de los objetivos que es difcil de trabajar.
Cuadro resumen de la etapa de la deglucin alterada y el ejercicio a implementar:

Etapa oral prepartoria Tcnicas propias de tratamiento

- Ejercicios para mejorar la apertura y
Movilidad de la ATM cierre
- Ejercicios para mejorar la diduccin
- Ejercicios para mejorar la
coordinacin, la movilidad y el
Cierre labial
fortalecimiento con el fin de
favorecer el sellado labial.
Etapa oral Tcnicas propias de tratamiento
- Ejercicios para fortalecimiento
Msculo buccinador - Elongaciones intraorales
- Succin
- Ejercicios para la coordinacin,
movilidad y fortalecimiento
- Ejercicios isomtricos
Movilidad lingual
- Ejercicios para propulsin posterior
del bolo
- Succin deglucin
- Ejercicios para ascenso y descenso
Movilidad del velo palatino
- Succin deglucin
Disminucin de la sensibilidad y gusto de
- Tcnicas de incremento sensorial
la lengua
Disminucin de la respuesta del RDD - Tcnicas de incremento sensorial
Apraxia oral - Tcnicas de incremento sensorial
Etapa farngea Tcnicas propias de tratamiento
- Ejercicios para fortalecimiento
suprahioideo (principalmente el
Ascenso de hioides laringe y descenso
genihioideo milohioideo)
de epiglotis
- Ejercicios de Shaker
- Maniobra de Mendelshon
- Deglucin forzada
Debilidad farngea, estancamiento en
- Maniobra de Masako
recesos farngeos
- Electroestimulacin biofeedback
Mejora en la coordinacin deglucin - Maniobra supragltica
apnea - Maniobra sper supragltica
- Ejercicios de aduccin de las CCVV
- Carraspera, tos
Movilidad de las CCVV cierre gltico
- Maniobra supragltica; sper supra
gltica
- Ejercicios para el cierre gltico
- Ejercicios de terapia incentivadora
Aumento de la presin positiva subgltica respiratoria
- Ejercicios con entrenamiento de
fuerza muscular espiratoria
 - Ejercicios para mejorar la movilidad
Apertura adecuada del EES hioides laringe
- Ejercicios de Shaker

Ejercicios vocales Estimulacin del cierre gltico

Pushing Mejora aduccin gltica con soporte

Presin Digital Mejora produccin vocal

Oclusivas sordas p-t-k Genera mayor presin subgltica

Fonema /b/ prolongado Provoca descenso larngeo

Rotacin e inclinacin de Aumenta la amplitud vibratoria de la mucosa

cabeza

Inclinacin posterior de Favorece la elevacin larngea y aduccin de pliegues

cabeza vocales

Fonacin inspiratoria Favorece la aproximacin de los pliegues vocales

Tener en cuenta las limitaciones y habilidades del paciente para aplicar estas
tcnicas. Lo que si debemos tener claro es el objetivo de los ejercicios. Es
importante que los pacientes se ajusten en el tipo y modo respiratorio.

2. Estrategias posturales
Cabeza hacia atrs
Cabeza hacia abajo
Cabeza rotada hacia el lado
Redireccionar el bolo
lesionado
Facilitar la actividad muscular
Cabeza rotada hacia el lado
lesionado y abajo
Decbito lateral
 3. Estrategias de incremento sensorial: en la clnica se observa bastantes
avances respecto a aumentar la latencia del reflejo de disparo deglutorio,
porque hay alerta del SN. Estimulacin con fro en la parte posterior de
lengua para ir activando el reflejo de deglucin
Estimulacin trmica
Estimulacin con sabores
cidos; aumentar la salivacin
Estimulacin del gusto: zona
posterior
Alertar al SNC
Estimulacin intraoral y
extraoral: para trabajar
musculatura.
Estimulacin de la salivacin

Tiene ms relacin con las disfagias mecnicas

4. Modificacin de la dieta
Rgimen papilla: Se relaciona con una consistencia tipo pudin y lquidos espesados.
Salada y dulce. Si uno lo vierte la cuchara no cae fcilmente.
Rgimen blando ms lquido: Verduras que puedan molerse con el tenedor y
lquidos pueden tomar, pero quizs con modificacin del utensilio (no vaso y si
cuchara) o modificacin de la posicin.
Rgimen comn: Paciente con deglucin normal o tiene una disfagia leve que no
incluya modificaciones.
Alimentacin Teraputica
Realizada por terapeuta
Se modifica el volumen del bolo
Se considera la viscosidad y la temperatura
Se ajusta al ritmo del paciente
Se busca la coordinacin del proceso deglutorio
Se va a la casa hay que dejar muy claras las indicaciones y las modificaciones.
CASOS CLNICOS
1. ACV isqumico (lesin anterior izquierda). 74 aos, orientado T/E y lenguaje
sin alteracin. Paresia hemicara D, PBLF levemente enlentecidas, RDD
levemente enlentecido, dificultad en la transferencia del bolo descoordinacin
en fase preparatoria-oral, escape oral anterior leve, buen trnsito a fase
farngea, (-) signologa hmeda post deglucin. Disartria Leve y Apraxia
Deglutoria leve(por la dificultad en la transferencia del bolo)

Qu hacemos?
- Se deja la sonda nasograstica por ese da
- Entrenamiento para poder coordinar apertura y cierre bucal, para sacar el
alimento.
- Modificacin de las consistencias (por el escape oral), rgimen papilla
hacemos acompaamiento teraputico por dos das y luego de esa
reeducacin se sac sonda y se comenz a dar alimentacin va oral con
rgimen de papilla. Despus de 3 das el paciente ya estaba ms
incorporado, ya estaba en coordinacin en fase oral y fase farngea, y con
las consistencias lquidas no presenta dificultades porque el paso farngeo
estaba adecuado. Luego se hace cambio de rgimen a rgimen ms lquido.
Despus de esto va a controles y est sper bien. Este es un tramo de una
semana, entonces dentro de esta semana se sac sonda nasogstrica y se
deja al paciente con dieta blanda ms lquido y orientacin a la familia.

2. ACV isqumico maligno, paciente 47 aos tuvo una trombosis Orientada T/E,
Conectada con el medio, Dficit cognitivo leve, TQT ,GTT. 2014. En la
hospitalizacin se registra una disfagia severa, disfagia para su saliva, o sea,
tambin hay aspiraciones con su saliva hacia va oral y por eso se decide
que se debe colocar traqueotoma. Sensibilidad 0 (fase farngea alterada),
Aspiracin de saliva a VA, Sello labial (-) y Movilidad lingual restringida .En
el 2015 Sensibilidad 1, Mejora manejo de saliva, Utilizando VF y Cuff
desinflado.
Qu hacemos?
Disfagia con si o si restriccin de alimentos por boca, todo debe ser por gastro y
se comienza a trabajar.
Primero se debe trabajar el cierre de vlvulas incorporadas dentro de la
deglucin, la vlvula que necesitamos en este minuto vendra siendo el selle
labial, por lo que tenemos que optar es que la paciente se trague su saliva porque
hay escape de ste, no hay control lingual
En esta paciente se comienza a utilizar el mtodo de abordaje teraputico en el
orbicular, en el milohioideo, algunos ejercicios para la casa para que aportaran
para el selle labial. Luego de tener este selle labial se comienza a trabajar con
estimulacin trmicas