Sunteți pe pagina 1din 6

CILE BILIARE

De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretat, bila este condus pn n duoden, printr-un sistem de
canale care formeaz cile biliare. Dintre acestea unele sunt situate n interiorul glandei i constituie cile
biliare intrahepatice; ele au fost tratate la structura ficatului. O alt parte a lor se gsesc n afara ficatului i
reprezint cile biliare extrahepatice. Ele formeaz obiectul acestui capitol.
Diviziune. Cile biliare extrahepatice cuprind un canal principal i un aparat diverticular. Calea biliar
principal este format din ductul hepatic continuat de ductul coledoc; ele sunt adesea reunite sub numele de
ductul sau canalul hepatocoledoc; aparatul diverticular e constituit din vezica biliar i ductul cistic.
Poriunea cilor biliare principale situat mai sus de deschiderea ductului cistic, se numete ductul
hepatic comun, iar poriunea situat mai jos se numete ductul coledoc.
Diviziunea ntr-o cale biliar principal i un aparat diverticular rspunde att considerentelor
anatomice, ct i datelor clinice. Aparatul diverticular lipsete la unele animale (cal, cerb, obolan). Poate
lipsi n mod congenital i la om; evolueaz n general asimptomatic i se gsete incidental la necropsie sau
la examenul radiologie. De asemenea aparatul diverticular poate fi extirpat chirurgical. n schimb ductul
hepato-coledoc nu poate fi extirpat dect dac se restabilete continuitatea. Altfel bila resorbit n ficat ar
intoxica organismul (cholemie).
Situaie. Cile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat, n etajul supramezocolic al abdomenului.
Ele rspund epigastrului (jumtatea dreapt). Colecistul i ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane
i sunt mai superficiale; hepato-coledocul este median, dar mai profund.
La suprafaa corpului regiunea cilor biliare poate fi delimitat astfel:
n sus, un plan care trece prin extremitile anterioare ale coastelor nou;
n jos, un plan paralel cu precedentul care trece prin discul dintre vertebrele a 3-a i a 4-a lombare;
Medial, planul medio-sagital al corpului;
Lateral, un plan sagital, tangent la marginea lateral a muchiului drept al abdomenului.

DUCTUL HEPATIC COMUN


(Ductus hepaticus communis)

Ductul hepatic comun ia natere din unirea a dou canale n care se termin ductele bilifere: ductul
hepatic drept (Ductus hepaticus dexter) i ductul hepatic stng (Ductus hepaticus sinister). La ieirea din
ficat, ductul hepatic drept se gsete anterior de ramurile drepte ale venei porte i ale arterei hepatice, n timp
ce ductul stng se gsete posterior de vasele respective. Ductul stng este mai lung i ncrucieaz faa
anterioar a bifurcaiei venei porte. n felul acesta confluena celor dou rdcini ale ductului hepatic comun
ocup planul anterior al hilului ficatului. Unirea celor dou ducte hepatice lobare se face n unghi obtuz, des-
chis n sus. Aceste raporturi nu sunt absolut constante. n aproximativ 26% a cazurilor raporturile ductului
hepatic cu vasele i n special cu artera pot fi modificate, fapt de mare importan pentru chirurg.
Menionm existena unor ducte biliare accesorii, care se pot deschide n poriunea extrahepatic a
ductelor hepatice drept sau stng, n ductul hepatic comun, n colecist sau n canalul cistic (detaliu de mare
importan chirurgical).
Ductul hepatic comun are o lungime de 4550 mm i un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supus
multor variaiuni, n funcie de locul unde se face confluena celor dou ducte de origine (confluentul biliar
superior) i de locul de unire al lui cu ductul cistic (confluentul biliar inferior).
De la originea sa, ductul hepatic comun urmeaz o direcie oblic n jos, spre stnga i napoi. n tot
traiectul su, ductul se afl cuprins n ligamentul hepato-duodenal (poriunea dreapt a omentului mic). La
originea sa, ncrucieaz faa anterioar a ramurilor drepte ale arterei hepatice i ramura dreapt a venei
porte. Coboar apoi n pediculul hepatic fiind aezat n dreapta arterei hepatice proprii i naintea venei porte.
Pe flancul su drept i se altur ductul cistic; cele dou ducturi coboar alturate pe o distan de 1015 mm
i abia dup aceea conflueaz pentru a forma ductul coledoc. De obicei unirea celor dou canale se face
napoia poriunii superioare a duodenului. Cnd confluena e joas, ductul hepatic va avea i o poriune
retroduodenal.
Un obstacol pentru scurgerea bilei prin ductul hepatic (calculul), va da alte simptome dect un
obstacol situat pe coledoc (calcul, compresiunea coledocului prin tumori ale capului pancreasului). Un calcul
n ductul hepatic nu va permite bilei s curg n vezica biliar i va da o retenie, ns cu o vezic biliar
redus (atrofiat). Dimpotriv, un obstacol pe coledoc va avea ca rezultat stagnarea bilei n cile biliare
extrahepatice. Permind bilei s treac n vezica biliar (prin ductul hepatic i ductul cistic), dar
nepermindu-i s se verse n duoden, se va produce o destindere impresionant a vezicii biliare (Semnul lui
Courvoisier-Terrier).

1
DUCTUL COLEDOC
(Ductus choledochus)

Ductul coledoc (grecete, chole = bil, dochos = care conine) continu ductul hepatic comun. Limita,
dintre cele dou conducte e dat de deschiderea ductului cistic n calea biliar principal. Coledocul conduce
bila n duoden. Autorii englezi l numesc ductul biliar comun.
Traiect. Ductul coledoc descrie un arc cu concavitatea ndreptat spre dreapta. De la origine, napoia
poriunii superioare a duodenului, el coboar napoia capului pancreasului, strbate peretele poriunii
descendente a duodenului i se deschide n el. Coledocul mai descrie o curb cu concavitatea anterioar, care
mbrieaz duodenul. n majoritatea cazurilor (75%) coledocul are trei poriuni: retroduodenal,
retropancreatit i intraparietal. Mai rar, exist i o poriune supraduodenal (cnd confluena hepato-
cistic e nalt) sau hepaticul poate s se prelungeasc i napoia duodenului (cnd confluena este joas).
Poate induce n eroare faptul c cisticul i hepaticul comun se altur n grosimea ligamentului hepato-
duodenal, deasupra poriunii superioare a duodenului. Ele merg paralel, ca evile unei puti de vntoare,
ntre 1015 mm i abia dup aceea conflueaz n mod real.
Calea biliar principal msoar aproximativ 89 cm lungime. Din acetia, 3035 mm revin
coledocului. Diametrul su este de 5 mm ca i a ductului hepatic comun. Calibrul lui diminueaz treptat n
poriunea terminal. Este elastic i se las dilatat cu uurin (cnd exist un obstacol la scurgerea bilei).
Raporturi
Poriunea retroduodenal, are urmtoarele raporturi principale:
nainte, cu poriunea superioar a duodenului; ntre duoden i coledoc coboar artera
gastroduodenal.
napoi, e acoperit de fascia de coalescen retroduodenopancreatic Treitz i prin intermediul ei
rspunde orificiului epiploic (acest orificiu coboar pn napoia duodenului).
Posterior se afl vena port;
La stng (medial) artera hepatic. n aceast poriune, coledocul are raporturi cu artera
pancreaticoduodenal dreapt superioar.
Aceste raporturi au o importan practic. Coledocul ader foarte slab la duoden, aa c n timpul
operaiilor el poate fi uor izolat (dup secionarea omentului mic). Faptul c orificiul epiploic se prelungete
n jos napoia duodenului, e folosit de chirurgi pentru a explora pe viu ductul coledoc n poriunea sa
retroduodenal.
Poriunea retropancreatic. Ductul coledoc coboar napoia capului pancreasului i adeseori ptrunde
n parenchimul glandei. Are urmtoarele raporturi:
nainte, cu capul pancreasului (prezena icterului n tumorile capului pancreasului).
napoi, este acoperit da fascia Treitz i prin intermediul ei vine n raport cu vena cav inferioar i
vena renal dreapt. Coledocul mai are raporturi n aceast poriune cu arcadele vasculare
pancreaticoduodenale. Raporturile cu aceste vase explic hemoragiile care nsoesc uneori izolarea
coledocului. Compresiunea coledocului prin tumori ale capului pancreasului d icter cu o vezic biliar mult
mrit.
Coledocul retropancreatic strbate o regiune patrulater (patrulaterul lui Quenu) delimitat de primele
trei poriuni ale duodenului mpreun cu vena mezenteric superioar i vena port. Traiectul coledocului
este indicat printr-o linie care pornete din treimea medial a marginii superioare (poriunea superioar a
duodenului) i ajunge la mijlocul marginii externe (poriunea descendent a duodenului). Am vzut c pe faa
anterioar a capului pancreasului se gsesc numeroase vase. De aceea intervenia pe cale transpancreatic
anterioar trebuie folosit numai n cazuri bine indicate (de exemplu, cnd se simte calculul prin intermediul
esutului pancreatic). Raportul cu fascia Treitz permite accesul asupra coledocului prin decolarea
duodenopancreatic.
Coledocul retropancreatic mpreun cu capul pancreasului se proiecteaz pe peretele abdominal n
zona pancreatico-coledocian. Zona se delimiteaz astfel:
1. se traseaz o linie vertical i una orizontal care formeaz ntre ele un unghi drept cu vrful la
ombilic i deschis spre dreapta;
2. se duce bisectoarea acestui unghi. Zona pancreaticocoledocian este cuprins ntre vertical i
bisectoare, fr s depeasc n sus 5 cm i fr s ating n jos ombilicul.
Poriunea intraparietal perforeaz mpreun cu ductul pancreatic mare peretele medial al poriunii
descendente a duodenului. Strbate tunica muscular, apoi submucoasa, ridic mucoasa sub forma plicei
longitudinale a duodenului i se deschide n ampula hepatopancreatic. Lungimea acestui segment e de circa
1,5 cm. n aproximativ 60% a cazurilor acest diverticul exist i cele dou canale, separate printr-un sfincter,
se deschid independent n el. Am vzut c ampula poate lipsi uneori, iar modul de deschidere al celor dou
conducte este supus unor variaiuni.

2
DUCTUL CISTIC
(Ductus cysticus)

Ductul cistic leag calea biliar principal cu vezica biliar. Are untraiect oblic n jos, la stng i
napoi. El este flexuos i prezint poriuni dilatate alternnd cu altele ngustate. Poriunile cele mai strimte
se gsesc la mijlocul ductului sau n apropierea vezicii. Aici se opresc de obicei calculii venii din vezic.
Prin ductul cistic bila ajunge n vezic (n intervalurile dintre prnzuri) i apoi se scurge napoi n coledoc n
timpul meselor.
Ductul cistic are o lungime de aproximativ 4 cm (3,54,5 cm) i un diametru de 4 mm.
El se gsete n omentul mic, naintea i la dreapta venei porte.
Artera cistic se afl deasupra i medial de el. n colecistectomie, raportul cu aceast arter este
deosebit de important. Ductul cistic n dreapta, ductul hepatic comun n stng i faa visceral a ficatului,
delimiteaz triunghiul cistico-hepatic al lui Budde. n aria acestui triunghi i n vecintatea lui se gsesc cele
mai multe formaiuni anatomice importante n colecistectomie.
n interior, prima parte a ductului cistic prezint o plic spiral, care o continu pe cea de la nivelul
colului vezicii biliare. Ea mpiedic sondajul (cateterismul) canalului. Cei mai muli autori consider c ea nu
ndeplinete rolul de valv, opunnd o slab rezisten la intrarea sau ieirea bilei din vezica biliar. Plica
spiral apare trziu filogenetic, fiind aparent asociat ortostatismului; ea se ntlnete numai la primate.
Cutele se formeaz la embrion, prin rsucirea ductului n decursul dezvoltrii.

VEZICA BILIAR
(Vesica jellea)

Vezica biliar (latinete, vez=bil) sau colecistul (grecete, chole = bil + kistis = sac, vezic) este un
rezervor anexat cilor de excreie a bilei, n care aceasta se acumuleaz n intervalul dintre prnzuri. Ea este
situat n fosa vezicii biliare de pe faa visceral a ficatului.
Direcia vezicii este aproximativ sagital. n realitate, direcia ei e puin oblic de jos n sus, dinainte
napoi i de la dreapta la stng. Aceast oblicitate spre stng e mult mai accentuat la copil.
Vezica biliar are o lungime de aproximativ 10 cm i o lrgime de 4 cm. Capacitatea e de 5060
cmc.
Sunt cazuri cnd vezica biliar este foarte dilatat; ea poate ajunge pn la dimensiunile unui cap de
copil i s simuleze o tumor chistic abdominal. Alteori ea e foarte retractat.
Clasic, colecistul este comparat cu o par.
Se descriu trei poriuni: fundul (Fundus vesicae felleae), corpul (Corpus vesicae felleae) i colul
(Collum vesicae felleae). Intre aceste poriuni nu sunt limite separatoare nete. Vezica biliar rspunde n jos
duodenului (flexurii superioare i poriunii descendente) i colonului transvers, organe n care pot ptrunde
calculii biliari dup ce n prealabil s-a instalat o fistul. Pe viu, fundul vezicii biliare se proiecteaz pe
peretele abdominal anterior, n punctul unde linia ombilico-axilar dreapt ntlnete arcul costal (sau la
ntlnirea coastei a 10-a din dreapta cu marginea lateral a muchiului drept al abdomenului).
Fundul vezicii biliare, constituie extremitatea ei anterioar; este rotunjit n form de fund de sac.
Fundul rspunde incizurii cistice de pe marginea inferioar a ficatului. La adult, n raport cu gradul de
umplere, el depete n mod obinuit aceast margine i se pune n contact cu peretele anterior al
abdomenului. Fundul este nvelit n peritoneu i are o mare mobilitate; uneori este ptozat sau d vezica n
undi.
Corpul vezicii biliare este partea ei aderent la faa visceral a ficatului. Corpul se ngusteaz treptat
spre col; ultima sa parte este denumit infundibul. Corpul vezicii vine n raport n sus cu ficatul (fosa vezicii
biliare), iar n jos cu colonul transvers i cu duodenul (segmentul supramezocolic al poriunii descendente).
Faa superioar este slab aderent de ficat, printr-un esut conjunctiv strbtut de vene porte accesorii; ea se
poate dezlipi uor n cursul operaiilor de extirpare a vezicii. Faa inferioar e acoperit de peritoneu i e
legat de colonul transvers printr-un ligament cistico-colic, care este continuarea spre dreapta o omentului
mic i servete la gsirea orificiului epiploic, situat napoia lui. Uneori vezica este nvelit pe toate feele de
peritoneu, care formeaz o plic, mezocistul, ce o leag de faa visceral a ficatului.
Colul formeaz extremitatea profund i ascuit a vezicii biliare. Este situat^ n^ stnga corpului
vezicii, are o form conic i este sinuos, descriind dou inflexiunii. La nceput face un unghi ascuit cu
corpul, ndreptndu-se n sus, nainte i spre stnga; apoi se cotete brusc i merge dinainte-napoi spre a se
continua fr o limit precis cu ductul cistic. Deseneaz n felul acesta un traiect n form de S italic.
Suprafaa exterioar a colului este neregulat, prezentnd o serie de umflturi. Cea mai mare dintre ele
numit bazinet, e situat pe partea dreapt a colului i este separat de corp printr-un an bine marcat. Pe

3
partea opus, n stng, se gsete o depresiune unghiular n care se adpostete un nod limfatic (al lui
Mascagni, cu o oarecare importan chirurgical). Colul este liber, nu ader la ficat i este suspendat de el
printr-o prelungire a omentului mic. Intre foiele acestei prelungiri trece artera cistic (raport chirurgical de
mare importan). n sus i la stnga, colul vine n raport cu ramura dreapt a venei porte, iar n jos cu
poriunea superioar a duodenului (sau cu flexura duodenal superioar).

Mijloace de fixare. Vezica biliar este meninut pe faa inferioar a ficatului de ctre peritoneu.
Corpul ei ader la ficat prin tracturi conjunctive. Uneori vezica se deprteaz de ficat i peritoneul i
formeaz un mezocist. n aceste cazuri ea dobndete un grad de mobilitate, n raport direct cu lungimea
mezocistului.
Conformaia interioar. Cnd vezica e goal, mucoasa este ridicat sub forma unor numeroase cute
ntretiate ntre ele, denumite plicele tunicii mucoase (Plicae tunicae mucosae vesicae felleae); ele
delimiteaz mici depresiuni care i dau un aspect de fagure. Plicele dispar n parte, cnd vezica e plin. n
afara acestor plice temporare, exist i numeroase creste anastomozate, care sunt permanente.
La nivelul colului gsim o depresiune care corespunde bazinetului, iar pe peretele opus un pinten,
promontoriul, care rspunde unghiului intrnd de la suprafa. Bazinetul este delimitat spre corp printr-o
valvul incomplet. Dedesubtul bazinetului, mucoasa formeaz o serie de cute cu dispoziie spiralat care
constituie plic spiral (Plic spiralis) sau valvula lui Heister. Ea se continu i n prima parte a ductului
cistic. Relieful interior al canalului i gradul de dezvoltare al aparatului valvular al colului i al ductului
cistic, sunt supuse unor mari variaii individuale.

STRUCTURA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE


Ductele biliare (hepato-coledoc i cistic) au peretele format dintr-o tunic intern, mucoas i o tunic
extern, fibromuscular.
Mucoasa e format dintr-un epiteliu de tip intestinal (cu platou striat i rare celule caliciforme) i din
corion. Mucoasa posed glande mucoase (Glandulae mucosae biliosae), mai numeroase n coledoc, spre
ampula hepatopancreatic. Ele secret mucus care protejeaz mucoasa mpotriva aciunii macerante a bilei.
Tunica extern, fibromuscular, este format din esut fibros, care conine fibre musculare netede n
cantitate redus, dispuse plexiform (longitudinale, circulare, oblice). n poriunile iniiale ale ductelor tunica
este fibroas; ea devine treptat musculo-fibroas, numrul fibrelor musculare crescnd, pe msur ce
coledocul se apropie de duoden. Fibrele circulare din jurul poriunii terminale a coledocului iau o dezvoltare
mai mare i dau natere unui aparat sfincterian complex, format n realitate din trei sfinctere. Un sfincter este
situat pe poriunea terminal, imediat preampular, a coledocului, este muchiul sfincter al ductului coledoc
(M. sphincter ductus choledochi) descris de Boyden (1937). Este bine dezvoltat i are o aciune eficient.
Sfincterul nvelete nu numai coledocul intraparietal, ci i un segment de aproximativ 5 mm al poriunii
retropancreatice (particularitate important n chirurgia oddian). n jurul ampulei se gsete sfincterul
ampulei hepatopancreatice (M. sphincter ampullae hepatopancreaticae) sau sfincterul lui Oddi (1887).
Acesta este mai slab dezvoltat i numai la un numr mic de indivizi are o aciune sfincterian. Unii autori
consider c i poriunea preampular a ductului Wirsung este nzestrat cu un sfincter propriu, sfincterul
ductului pancreatic (nu este omologat de Nomenclatura Anatomic). Ali autori consider c sfincterul
ampulei nvelete i poriunea preampular a ductului pancreatic. Unii chirurgi numesc sfincter Oddi ntreg
complexul sfincterian.
Pe ductul cistic, de la bazinetul colului vezicii pn la deschiderea lui n coledoc exist o succesiune
de formaiuni musculare care au fost comparate cu o cascad de ecluze. Nici unul dintre aceste sfinctere nu
este destul de bine difereniat nct s poat fi individualizat morfologic. Cu toate acestea, numeroi autori
denumesc prin termenul de sfincter al colului vezicii, formaiunile musculare descrise de Lutkens n baza
plicii spirale. n mod similar, Mirizzi a descris pe ductul hepatic comun formaiuni musculare inelare sau
spiralate. Aciunea lor poate fi urmrit prin colangiografie intraoperatorie.
Structura vezicii biliare.
La exterior, vezica este acoperit pe o ntindere variabil de peritoneu, care i constituie tunica seroas
(Tunica serosa vesicae felleae). Sub aceasta se gsete un strat subseros bine dezvoltat, de natur conjunctiv
lax (Tela subserosa vesicae felleae).
Urmeaz tunica muscular (Tunica muscularis vesicae felleae) care este de fapt fibromuscular. E
format n mod predominant din esut colagen i fibre elastice, n care sunt cuprinse un numr variabil de
fibre musculare netede. Cele mai multe fibre formeaz mnunchiuri orientate oblic, dar se gsesc i fibre
longitudinale i circulare. Ele formeaz un sistem unitar, o reea, n care fibrele cu orientare diferit se
continu unele cu altele.
La interior, vezica este cptuit de tunica mucoas (Tunica mucosa vesicae felleae). Mucoasa e
format dintr-un epiteliu simplu, nalt, cilindric i dintr-un corion.
Epiteliul este format din celule absorbante, cu platou striat, i dintr-un numr redus de celule

4
caliciforme. n regiunea colului se gsesc glande de tip mucos (glandele lui Luschka), al cror produs se
amestec cu bila. Corionul, format din esut conjunctiv lax i reticulat, este infiltrat cu limfocite i conine
uneori i foliculi limfoizi. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenii biliari. Celulele sale particip la
procesul de resorbie a apei (concentrarea bilei) i la elaborarea unor constitueni biliari (grsimi, colesterol).
Structura cilor biliare explic mecanismul de scurgere al bilei. Fluxul biliar este dirijat de variaiile de
presiune din arborele biliar, coordonate cu aciunea sinergic a structurilor sfincteriene i contractile ale
cilor biliare.
Bila este secretat n mod continuu de ctre ficat i coboar prin ductul hepato-coledoc. n perioadele
interdigestive ea nu poate ajunge n duoden datorit opoziiei sfincterului Boyden-Oddi (acesta are un tonus
de repaus de 100120 mm ap). Oprit la acest nivel i neputndu-se ntoarce n ficat datorit presiunii de
secreie (i poate i sfincterului Mirizzi), bila se acumuleaz n ductele biliare. Cnd atinge o presiune de
5070 mm ap, bila trece prin ductul cistic n vezica biliar, care este n stare de evacuare postsistolic i cu
sfincterul Lutkens relaxat. Aici este depozitat i concentrat (de 510 ori) prin absorbia apei. Bila hepatic
este galben aurie, diluat. Bila vezical este groas i brun. n perioadele digestive, chimul acid acioneaz
pe cale neuroreflex i umoral (prin eliberarea hormonului colecistokinin), ducnd la expulzarea bilei n
duoden. Vezica se contract, presiunea din interiorul ei ajunge la 250 300 mm ap i nvinge rezistena
sfincterului Lutkens. Contracia vezicii biliare este nsoit, n mod normal, de relaxarea sfincterului
BoydenOddi (i poate de creterea sinergic a tonusului sfincterului Mirizzi). Dup golirea vezicii,
fenomenele se repet din nou, aa c bila este evacuat ritmic.
Rolul coledocului n mecanismul de evacuare al bilei pare mai mult pasiv; el se dilat, acumuleaz bila
pe care apoi o evacueaz datorit fibrelor elastice care predomin n peretele su. Peristaltica activ
determinat de rarele sale fibre musculare, chiar dac exist, are un rol secundar. n perioadele digestive i n
raport cu natura alimentelor, secreia biliar este crescut (grsimile, glbenuul de ou) fa de perioadele
interdigestive.
n realizarea acestui proces dinamic sincronizat, vagul determin contracia musculaturii vezicii biliare
i a coledocului, i relaxeaz sfincterul Oddi. Splanhnicul mare exercit o aciune contrarie.
Subliniem permanenta i strnsa corelaie funcional dintre diferitele elemente care intr n structura
cilor biliare, pentru realizarea procesului hidrodinamicii biliare. Tulburarea acestui mecanism sinergie, duce
la instalarea disinergiilor biliare, care constituie un capitol important al patologiei digestive.

VASE I NERVI

Arterele cilor biliare extrahepatice provin: din artera hepatic proprie, pentru ductul hepato-
coledoc; din artera cistic pentru colecist i ductul cistic.
Artera cistic pleac din ramura dreapt a arterei hepatice proprii, ajunge la colul vezicii biliare i aici
se divide n dou ramuri (medial i lateral) care se distribuie tunicilor vezicii. Ea are o dispoziie foarte
variabil. Constant este ns punctul unde ea abordeaz vezica la unirea corpului cu colul. La acest nivel se
face ligatura arterei n colecistectomie.

Venele urmeaz un traiect invers arterelor; ele se vars n vena port. Exist un numr de venule, care
pleac din colecist, ptrund n ficat i se ramific aici; ele au valoarea unor vene porte accesorii.

Limfaticele sunt tributare limfonodurilor hepatice (limfonodurile colului vezicii, ale hilului ficatului i
cei nirai de-a lungul arterei hepatice i a ductului coledoc); de aici ajunge n nodurile celiace.

Nervii provin din plexul celiac. Cuprind fibre parasimpatice (de origine vagal) care determin
contracia musculaturii vezicii biliare i relaxarea sfincterului Oddi, i fibre simpatice care ar avea o aciune
contrarie.

Pediculul hepatic e format din vena port, artera hepatic proprie i ductele biliare extrahepatice.
Aezarea organelor difer, dup cum le privim n omentul mic sau n hil.
n omentul mic, pediculul ocup marginea liber a lui, cunoscut sub numele de ligament
hepatoduodenal. n aceast regiune, vena port formeaz axul pediculului, ductul hepato-coledoc se gsete
nainte i la dreapta venei; artera se afl exclusiv pe faa anterioar a venei. Alturea de artera hepatic i de
ductul hepatic se gsesc plexurile nervoase hepatice. Vasele limfatice i limfonodurile se niruie pe flan-
curile venei porte. Nodurile hipertrofiate pot comprima vena port sau ductele biliare.
Elementele pediculului se pot explora pe viu, n timpul operaiei, introducnd degetul prin orificiul
epiploic: artera are pulsaiile caracteristice, ductul hepato-coledoc este un cordon mai rezistent i depresibil,
iar vena port se prezint ca un vas moale, depresibil, care se reduce prin expulzarea sngelui.
Notm c n timpul operaiilor, cnd degetul e introdus n orificiul epiploic i se trage nainte omentul

5
mic, se produce o deplasare cu schimbarea raporturilor organelor pediculului: ductul hepatic e dat spre
dreapta i napoi iar n locul lui apare porta. De aceea chirurgul nu incizeaz ductul hepatic dect dup ce a
simit calculul n interiorul lui.
n hil, dispoziia elementelor e urmtoarea: pe un plan posterior se gsesc cele dou ramuri ale venei
porte. naintea lor se afl ramurile arterei hepatice. Pe un plan mai anterior se gsesc ductele hepatice, care
vor da natere ductului hepatic comun.

Anomaliile i variantele anatomice ale cilor biliare extrahepatice au importan fie prin
tulburrile, uneori grave, pe care le pot produce, fie prin riscul operator pe care l reprezint n cazul unor
intervenii pentru alte afeciuni. Frecvena lor real e greu de apreciat, avnd n vedere statisticile
contradictorii (1,85% i 31%!). Esenialul este ca operatorul s cunoasc existena lor i s le recunoasc, ig-
norarea lor putnd duce la accidente grave.
Avem astfel atrezii ale ductelor biliare; apoi anomalii de form i de aezare ale colecistului. Cele mai
numeroase deplasri ale vezicii sunt dobndite (aderene peritoneale); uneori se poate ntlni o transpoziie a
vezicii n stng. Vezica poate lipsi congenital; absena ei e compatibil cu viaa. Se ntlnesc apoi
numeroase variante de numr, loc de confluen, dimensiuni, traiect al ductelor hepatice. Ductul hepato-cistic
este un canal anormal care dreneaz un teritoriu hepatic spre colecist (exist n mod normal la bou, cine,
oaie, .a.). Exist uneori ducte hepatice supranumerare sau aberante, cu deschidere anormal. Coledocul
poate fi uneori dedublat. Alteori avem dou ducte hepatice care se unesc foarte jos, napoia duodenului. n
aceste cazuri ductul cistic se vars n hepaticul drept sau la confluena celor dou ducte hepatice, astfel c
ductul coledoc pare s fie format prin unirea a trei canale. Coledocul poate s se deschid n stomac. Atrezia
coledocului e foarte rar compatibil cu viaa,, cnd exist rgazul pentru o intervenie chirurgical eficient.
Nou nscutul moare de obicei cu icter, n primele zile dup natere. Se ntlnesc stenoze i dilatri ale
ductelor hepatice.
Explorare i ci de acces.
Explorarea clinic se face n primul rnd prin palparea regiunii (reperele dureroase: punctul vezicular,
zona pancreatico-coledocian, punctul pancreatic). Se folosete apoi sondajul duodenal pentru recoltarea
bilei.
Explorarea radiologic poate aduce informaii preioase. Prin radiografie simpl se vizualizeaz unii
calculi (cei care conin peste 5% calciu). Cile biliare extrahepatice devin vizibile dup opacifierea lor cu o
substan de contrast (iod). Aceasta se poate face prin administrarea substanei pe cale oral sau pe cale
intravenoas. Eliminarea selectiv prin bil a substanelor radioopace ,face vizibil lumenul cilor biliare. Se
obin informaii asupra morfologiei, sediul leziunilor, a calculilor. Constituie i o prob funcional
(dinamica), att pentru ficat ct i pentru cile biliare. Cile biliare mai pot fi evideniate i prin injectarea
substanei opace direct n cile biliare, n timpul operaiei (colangiografie peroperatorie).
Cile de acces se realizeaz prin multiple tipuri de laparotomii simple sau combinate. Primul reper
cutat este marginea inferioar a ficatului, apoi colecistul. Dup acesta se caut ductul cistic i apoi ductul
hepatic, ambele situate n omentul mic. Accesul asupra coledocului retropancreatic se efectueaz prin
decolarea duodeno-pancreatic.
Operaiile mai frecvente sunt: colecistectomia (extirparea vezicii biliare), colecistotomia i
coledocotomia (deschiderea colecistului sau al coledocului pentru scoaterea calculilor); derivaii ale cilor
biliare.
Anatomie aplicat. Cile biliare extrahepatice au o patologie foarte bogat. E important de menionat
c ele alctuiesc din punct de vedere funcional un tot armonios, aa c tulburarea activitii unui segment se
repercuteaz asupra ntregului ansamblu.
In mod normal, bila este aseptic; n cile biliare nu se gsesc microbi. n unele cazuri patologice, bila
devine septic. Inflamaia vezicii biliare constituie colecistita; inflamaia cilor biliare se numete
angiocolit. Formarea de calculi n colecist i n ductele biliare, de cele mai multe ori asociat cu procese
inflamatorii, constituie litiaza biliar. Migrarea calculilor determin crize dureroase paroxistice, dramatice
(colici hepatice). Colicile pot fi datorate i contraciilor spastice ale colecistului sau ductelor biliare. n fine,
la nivelul cilor biliare extrahepatice se pot dezvolta cancere, mai des pe colecist.