Sunteți pe pagina 1din 14

INTESTINUL GROS

(Intestinum crassum)

Este a doua poriune a intestinului; continu intestinul subire i se deschide la exterior prin
orificiul anal.
Dimensiuni. Intestinul gros are n medie o lungime de 1,60; diametrul lui este de 7 cm la
origine i descrete spre poriunea terminal la 33,5 cm. Prin dimensiuni el se deosebete de
intestinul subire, care este mai lung dar are un diametru mai mic.
Traiect i diviziune. Intestinul gros nconjoar, ca o ram, intestinul subire. Prin dispoziia
pe care o urmeaz, el formeaz trei laturi inegale ale unui patrulater, cruia i se descriu mai multe
segmente.
n anatomie intestinul gros se mparte n cec, colon (cu subdiviziunile sale: ascendent trans-
vers, descendent, sigmoidian) i rect. Aceast mprire se face dup criteriul aezrii topografice, i a
schimbrii de direcie a diferitelor sale segmente, precum i dup modul de comportare a peritoneului
care confer unor segmente mobilitate, iar altora dimpotriv fixitate.
Intestinul gros ncepe n fosa iliac dreapt printr-o poriune dilatat, sacular, situat sub
vrsarea ileonului. Se numete cec i are anexat apendicele vermiform.
Urmeaz a doua poriune, cea mai lung, numit colon. Dispoziia acestuia n cavitatea
abdominal realizeaz un cadru colic, n interiorul cruia se gsete masa anselor intestinului
mezenterial. La nceput ascendent, colonul se cotete sub ficat devenind transversal; apoi la nivelul
splinei se cotete din nou i coboar n fosa iliac stng i n fine n pelvis. Sunt cele patru poriuni
ale colonului: ascendent, transvers, descendent i sigmoidian. Ultima poriune a intestinului gros
este rectul, care descinde la exterior prin orificiul anal.
n stabilirea subdiviziunilor intestinului gros pot fi luate n seam i alte criterii; dezvoltarea
ontogenetic, activitatea fiziologic, aplicaiile chirurgicale.
Criteriile embriologice. Intestinul gros se dezvolt din ramura ascendent a ansei ombilicale,
distal de diverticulul cecal, i din intestinul terminal.
Cecul cu apendicele vermiform, colonul ascendent i cele dou treimi drepte ale transversului
provin din ansa ombilical; restul colonului transvers, colonul descendent i cel sigmoidian provin din
intestinul terminal.
Rectul se dezvolt din cloac.
Aceast mprire ine seama i de teritoriile vasculare. Ansa ombilical a fost vascularizat
de artera mezenteric superioar, iar intestinul terminal de artera mezenteric inferioar. Aceste
teritorii se pstreaz cu aproximaie i la adult.
Din punct de vedere fiziologic, se semnaleaz pe colonul transvers, dup ce ncrucieaz
poriunea descendent a duodenului, un fel de sfincter descris de Cannon, care ar delimita colonul
drept, unde au loc procesele de fermentaie, de colonul stng, unde se petrec procesele de putrefacie.
innd seama de alternarea segmentelor fixe cu cele mobile, se poate face o mprire
anatomo-chirurgical a intestinului gros. Cecul este de regul mobil; colonul drept este fix i include
ascendentul i treimea dreapt a transversului; urmeaz un segment mobil format de cele dou treimi
stngi ale transversului; apoi un segment fix, dat de colonul descendent i iari o poriune mobil,
colonul sigmoidian; ultima parte, rectul, este din nou fix.
Plecnd de la practicarea colectomiilor pentru cancer, intestinul gros este mprit n colon
drept i colon stng. Aceast mprire este justificat de faptul c ine seama de teritoriile vasculare
sanguine i limfatice i permite efectuarea unei ablaii chirurgicale utile, curative. n cadrul acestei
diviziuni, colonul drept cuprinde ntreaga poriune de intestin gros situat la dreapta liniei de
coalescen preduodenal (linia de inserie a mezenterului) i este irigat de artera mezenteric
superioar, iar limfa este drenat spre nodurile mezenterice superioare. Colonul stng cuprinde restul
intestinului gros, pn la jonciunea sigmoidorectal. Este irigat de artera mezenteric inferioar i
limfa se colecteaz n nodurile mezenterice inferioare.
Menionm de asemenea faptul c adesea se folosete termenul de colon pentru a denumi
intestinul gros, cecul, colonul propriu zis, fr rect ns.

CONFORMAIA EXTERIOARA
Din cele spuse mai sus, reies unele diferene ntre intestinul mezenterial i intestinul gros:
1) intestinul gros este mai scurt;
2) el are un lumen mai larg;
3) are o aezare i o direcie mai fix.
n plus fa de aceste caractere, nu totdeauna suficient de sigure pentru a le putea diferenia,
intestinul gros are unele particulariti morfologice absolut caracteristice, care l deosebesc de ansele
jejun-ileonului. Aceste particulariti sunt: teniile musculare, haustrele separate prin anuri trans-
1
versale i apendicele epiploice.
Teniile colonului (Taeniae coli) sunt trei benzi musculare, late de aproximativ 0,5 cm. Ele
pleac de la inseria apendicelui vermiform, se desfoar de-a lungul cecului i a colonului i i
pierd individualitatea la nivelul rectului, continundu-se cu stratul muscular longitudinal al acestuia.
Dintre cele trei benzi musculare, una este vizibil n tot lungul intestinului, la nivelul ei nu se inser
nici o formaiune peritoneal i de aceea se numete tenia liber (Taenia libera). A doua corespunde
inseriei mezocolonului dorsal primar (embrionar) i se numete tenia mezocolic (Taenia
mesocolica). A treia d inseria omentului mare pe colonul transvers i de aceea se numete tenia
omental (Taenia omentalis). Comportarea i orientarea teniilor va fi descris odat cu prezentarea
poriunilor intestinului gros.
Haustrele colonului (Haustra coli) sunt poriuni bombate spre exterior, ca nite hemisfere
(latinete haustrum = gleat) ale peretelui intestinului gros. Ele sunt separate prin anuri transversale
adnci, care proemin n lumenul intestinului sub forma unor creste falciforme numite plice
semilunare ale colonului (Plicae semilunares coli). Spre deosebire de intestinul subire unde numai
mucoasa forma acele plice circulare, n cazul intestinului gros plicaturarea intereseaz ntreg peretele
su. Incizurile transversale se datoresc unor inele de contracie a musculaturii circulare. n plus, cnd
se scurteaz teniile, plicele se adncesc i mai mult spre interiorul intestinului, iar haustrele bombeaz
spre exterior. Secionarea teniilor poate duce la dispariia haustrelor. Incizurile transversale de la
cadavru sunt consecina contraciilor agonice ale musculaturii circulare. La omul viu, plicaturarea nu
este permanent, anurile se deplaseaz la suprafaa intestinului n decursul micrilor peristaltice
(aa numita curgere a haustrelor) i poate fi urmrit sub ecranul radiologic.
Apendicele epiploice (Appendices epiploicae) sunt nite ciucuri grsoi, de culoare galben,
cu forme diferite, simpli sau lobulai, sesili sau pediculai, cilindroizi sau aplatizai. Sunt formai
dintr-un nveli peritoneal care conine o mas de grsime. Locul lor de inserie se afl la nivelul
teniilor intestinului gros. Sunt formaiuni caracteristice colonului.
Apendicele epiploice se insinueaz n depresiunile dintre haustre, n spaiile dintre intestinul subire i
cel gros sau ntre intestin i peretele abdominal. Ele ar mpiedeca erodarea seroasei n timpul mic-
rilor intestinului gros.

CONFORMAIA INTERIOARA prezint o dispoziie invers conformaiei exterioare.


Teniile proemin sub forma unor fii longitudinale.
Haustrelor le corespund nite pungi sau celule, iar anurilor transversale le corespund plicele
semilunare care separ celulele.
Imaginea radiologic. Intestinul gros este vizibil la examenul radiologic simplu numai pe
acele poriuni care conin gaze.
n mod obinuit se examineaz ns prin opacifierea lui per oral dup ingerarea unei
suspensii radioopace, sau prin administrarea unei clisme baritate. Se obine imaginea funcional a in-
testinului gros, de la cec (inclusiv apendicele vermiform) pn la ampula rectal. Se observ astfel:
forma general, traiectul i dimensiunile sale; se distinge conturul su caracteristic, haustrat (ca
smochinele pe o sfoar) i i se urmrete dinamica; se poate evidenia i relieful mucoasei.
Prin examenul radiologic se poate urmri progresiunea coninutului intestinului gros i
formarea bolului fecal. Apariia substanei radioopace n cec se face la 56 ore dup ingerarea ei; la
78 ore ajunge n colonul transvers, care este ns complet umplut dup 1012 ore; iar dup 1820
ore emulsia baritat se gsete n colonul descendent. La 24 de ore ea a progresat pn n sigmoid, de
unde urmeaz sa fie eliminat.

STRUCTURA
Peretele intestinului gros este mai subire dect al intestinului mezenterial; este constituit tot
din patru tunici caracteristice canalului alimentar.
Rectul are o structur mai deosebit dect celelalte pri ale intestinului gros i va fi prezentat
mai detaliat odat cu studiul su.
Tunica seroas (Tunica serosa) este reprezentat la nivelul cecului, colonului i a primei
poriuni a rectului de ctre peritoneu; la nivelul ultimei poriuni a rectului avem o adventiie.
Dedesubt, peritoneul este dublat de o ptur subire de esut conjunctiv lax, este stratul subseros (Tela
subserosa).
Peritoneul se comport n mod diferit n funcie de segmentul de intestin gros la care ne
referim. Aceste particulariti vor fi relevate la studiul segmentelor respective.
Tunica muscular (Tunica muscularis) este constituit tot din dou straturi musculare.
Stratul extern are fibrele longitudinale (Stratum longitudinale), grupate n cele trei tenii; ntre
tenii se gsesc i alte fibre longitudinale, ns ele sunt extrem de rare i subiri.
Stratul intern este continuu, uniform i are fibrele dispuse circular (Stratum circulare).
2
S-au descris cteva ngrori ale musculaturii circulare, un fel de sfinctere, mai mult
funcionale dect anatomice. Astfel ar fi: sfincterul ileocecal Keith, inelul transvers Cannon-Boehm,
inelul unghiului splenic Payr, inelul sigmoidian Moutier la sfritul colonului descendent. Existena
lor este foarte discutabil
Musculatura peretelui asigur motilitatea intestinului gros. n general, micrile sunt lente,
coninutul intestinal parcurge intestinul gros ntr-o perioad relativ lung de timp, ceea ce i confer n
primul rnd un rol de rezervor. n poriunea iniial (cec, colon ascendent i transvers) se descriu
micri de amestecare i micri peristaltice.
Micrile de amestecare sunt similare cu cele care se petrec n intestinul subire. Musculatura
circular se contract din loc n loc, sub forma unor inele; simultan se produce i scurtarea teniilor.
Aceste micri favorizeaz absorbia apei din coninutul intestinal i explic mobilitatea desenului
plicelor semilunare i a haustrelor.
La nivelul colonului s-au observat micri peristaltice lente i slabe, cu scurtri i alungiri ale
colonului transvers, care sub ecranul radiologic seamn cu micrile unei armonici. Undele
peristaltice au aceleai caractere cu cele ale intestinului subire.
Periodic, de 23 ori pe zi, se desfoar micri peristaltice n mas", care transport
coninutul pe o mare distan. Unda peristaltic pornete de la flexura hepatic, trece peste transvers i
descendent, transportnd ntreg coninutul pn n sigmoid, unde l depoziteaz.
Unii autori descriu micri antiperistaltice foarte caracteristice pentru intestinul gros; acestea
sunt ns contestate de alii (cel puin la om).
Stratul submucos (Tela submucosa) are structur obinuit. Ea conine vase sanguine i
limfatice, formaiuni nervoase, precum i foliculi limfatici solitari.
Tunica mucoas (Tunica mucosa) e mai groas dect cea a intestinului subire. Are culoarea
albicioas-cenuie. Nu are nici plice circulare, nici viloziti intestinale. Cnd intestinul gros e gol,
mucoasa formeaz o serie de cute neregulate care ns nu sunt permanente; ele dispar la intestinul plin
i sunt datorate contraciei fibrelor musculare circulare. Mucoasa are numeroi foliculi limfatici
solitari (mai mari dect cei din intestinul subire); plcile Peyer lipsesc.
Ca structur, mucoasa este format dintr-un epiteliu ci1indric cu numeroase glande de tip
Liberkuhn (Glandulae intestinales) i dintr-un corion cu infiltraii limfoide.
Epiteliul de suprafa e format cu predominan din celule mucoase caliciforme (produc
mucusul de lubrifiere, alunecare); se mai gsesc celule absorbante (pentru absorbia apei) i destul de
numeroase celule endocrine (argentafine).
Aparatul glandular este reprezentat prin glandele lui Lieberkuhn, numeroase, adnci,
ramificate i lipsite de celule Paneth; au ns numeroase celule caliciforme, care se nmulesc tot mai
mult spre segmentul terminal al intestinului gros.
Musculara mucoasei este slab dezvoltat.
Corionul, bogat n celule, conine foliculi limfoizi mari, solitari, care depesc mucoasa i p-
trund n submucoasa subiacent.
Absorbia digestiv este terminat n mod normal atunci cnd chimul ajunge n cec.
La nivelul mucoasei intestinului gros se absoarbe ap, natriul i unele substane minerale, precum i o
serie de vitamine, ndeosebi cele care iau natere prin activitatea bacteriilor din colon (vitaminele din
grupul B i K). n colon se mai pot absorbi i cantiti mai reduse de glucoza, acizi aminai i alte
substane nutritive (pe aceast proprietate se bazeaz administrarea clismelor nutritive i medicamen-
toase).
Ca urmare a absorbiei apei, care are loc mai ales n cec i colonul ascendent, mai puin n cel
transvers, coninutul intestinal i mrete treptat consistena i ajunge n colonul sigmoidian. Acesta
are rol de rezervor. Aici sunt depozitate materiile fecale; ele nu trec n rect dect n momentul
defecrii.
n intestinul gros se petrec i procese chimice, biologice, de fermentaie i putrefacie.
Procesul de fermentaie se petrece n poriunea sa dreapt i const n degradarea resturilor de glucide
sub aciunea florei bacteriene. Produii rezultai au o reacie acid. n poriunea stng a intestinului,
gros au loc procese de putrefacie. Sub aciunea unor bacili se face degradarea resturilor de proteine
nedigerate.
n mod normal, ntre cele dou procese biologice fermentaie i putrefacie, se pstreaz un echilibru.
n anumite mprejurri patologice acest echilibru poate fi modificat.
Anatomie aplicat. Intestinul gros poate prezenta o serie de afeciuni. Dintre acestea amintim
cteva. Colita este inflamaia lui. Diareea este o stare patologic ce se caracterizeaz prin scaune
frecvente i lichide (peristaltica crescut). Starea invers, cnd scaunul survine cu dificultate, la
intervale neregulate, mai lungi dect cele normale, se numete constipaie. La nivelul intestinului gros
se poate localiza tuberculoza i se pot dezvolta tumori (cancerul colonului este destul de frecvent).
Megacolonul este o dilataie anormal a colonului. Megacolonul congenital sau boala lui
3
Hirschsprung este cauzat de aplazia plexului mienteric. Dolicocolonul const n alungirea anormal a
intestinului gros.

CECUL I APENDICELE VERMIFORM


Cecul este poriunea iniial a intestinului gros. De el este legat apendicele vermiform, cu rol
foarte important n patologia abdominal (inflamaia lui, apendicita, este o afeciune frecvent).
Vom prezenta separat situaia, configuraia exterioar, raporturile celor dou organe; dispo-
ziia peritoneului i vascularizaia se impune ns s fie fcut mpreun.

CECUL
(Caecum sau Typhlon)*

Forma. Cecul are o form sacular. El este nchis n partea inferioar, liber, i se continu n
sus cu colonul ascendent. Pe faa lui medial se inser apendicele vermiform. De la rdcina
apendicelui pleac cele trei tenii musculare (reper foarte important pentru gsirea apendicelui), care
diverg i urc pe cec i apoi pe colon.
Nu putem descrie cecului o form unic.
La ft i la noul-nscut cecul are o form conic, infundibular (tipul fetal). Suprafaa lui este
neted, lipsit de haustre i de tenii musculare. Apendicele este situat n prelungirea cecului.
De la 2 ani ncep s se disting teniile, s apar anurile transversale i n consecin
haustrele (tipul infantil). Forma cecului se definitiveaz pe la vrsta de 45 ani.
La adult distingem cecului fundul i corpul. Fundul este neted, situat n partea cea mai
cobort, i este constituit din haustra cea mai voluminoas. Corpul este brzdat de o serie de anuri
transversale adnci, care determin, alturi de tenii, formarea haustrelor, umflturi de dimensiuni
variabile.
Teniile sunt astfel dispuse: una anterioar, alta postero-lateral i a treia postero-medial.
Haustrele cuprinse ntre tenia anterioar i cea postero-lateral sunt cele mai voluminoase.
Cele cuprinse ntre tenia anterioar i cea postero-medial sunt ceva mai puin dezvoltate, iar haustrele
dintre teniile posterioare sunt cele mai mici.
Dimensiuni. Cecul msoar aproximativ 7 cm n toate trei dimensiunile sale (nlime, lime,
adncime). Capacitatea lui e de circa 100 cmc.
Cecul are un coninut semilichid i gazos. La percuie el d un sunet timpanic din cauza
gazelor coninute.
n unele forme de constipaie, coninutul su se solidific i se acumuleaz n cantitate att de
mare, nct poate simula o tumor. De asemenea poate fi destins de gaze i s ocupe toat fosa iliac.
Cecul se destinde mai uor dect celelalte poriuni ale intestinului gros, deoarece are pereii cei mai
subiri.

SITUAIE
Cecul este situat n fosa iliac dreapt, pe care nu o ocup n ntregime. Aceast situaie e
considerat ca normal; ea se ntlnete n 7080% din cazuri.
Cecul se poate gsi uneori n poziie nalt (12%) cnd urc n regiunea lombar sau chiar
pn sub ficat; alteori se afl n poziie joas sau pelvian (20 30%) cnd coboar n bazin. Uneori
se afl n poziie ectopic, foarte rar, cnd este situat n alte regiuni ale abdomenului (periombilical, n
fosa iliac stng etc.). Poziia nalt e mai frecvent la copii, n acest caz o apendicit poate simula
afeciuni ale altor organe, poziia joas e mai frecvent la btrni. n general, cecul coboar odat cu
vrsta.
Cecul prezint n fosa iliac un grad redus de mobilitate; el se poate deplasa fie prin propria sa
destindere, fie prin compresiunea exercitat de ansele subiri sau de colonul sigmoidian, care l
deplaseaz din situaia sa obinuit. Aceste deplasri tranzitorii nu trebuiesc confundate cu deplasrile
definitive, despre care am amintit mai sus, cnd schimbarea poziiei cecului e definitiv.
n poziie joas sau pelvian, el coboar peste vasele iliace, descinde n bazin i ajunge uneori
pn n fundul de sac Douglas. n poziie nalt, el poate fi lombar, prerenal, subhepatic.
n fosa iliac intern, cecul ocup un fel de loj, delimitat astfel: nainte, de peretele ab-
dominal anterior; napoi i n jos, de peretele abdominal posterior (muchiul iliopsoas). Loja este
nchis nafar prin ntlnirea peretelui anterior cu cel posterior al abdomenului; comunic larg,
medial i n sus cu cavitatea peritoneal mare, iar n jos cu cavitatea pelvian.
4
Cecul i apendicele corespund flancului drept i fosei iliace drepte de topografie clinic a
peretelui anterior al abdomenului.
n majoritatea cazurilor cecul este liber i relativ mobil n loja sa; el poate fi cu uurin
exteriorizat n diferite intervenii chirurgicale (de exemplu n apendicectomie). El i menine situaia
n fosa iliac intern prin continuitatea sa cu colonul pe de o parte, cu ileonul, pe de alt parte. La
acestea se adaug rolul jucat de peritoneul nconjurtor, a crui dispoziie va fi studiat mai trziu.

RAPORTURILE CECULUI
Faa anterioar vine n raport cu peretele abdominal anterior; adeseori, cnd e gol, cecul e
separat de peretele abdominal prin ansele intestinului subire i omentul mare. Prin intermediul
peretelui anterior se poate explora cecul (palpare, percuie) i tot pe aici este abordat chirurgical.
Datorit situaiei sale superficiale, cecul poate fi deschis i fixat chirurgical la perete (anus artificial).
Faa posterioar repauzeaz pe planurile fosei iliace interne: muchiul iliopsoas, acoperit de
fascia iliac. Faa anterioar a muchiului iliac este strbtut oblic de nervul cutanat femural lateral
(de aici posibilele dureri care s iradieze n partea supero-lateral a coapsei), iar n interstiiul dintre
psoas i iliac coboar nervul femural. Mai jos, pe marginea medial a psoasului, se afl vasele iliace
externe.
Raporturile feei posterioare a cecului cu aceste elemente difer dup modul de comportare a
peritoneului cecal. Cnd cecul e liber, adic nvelit n peritoneu, ntre el i elementele amintite se
interpun dou foie peritoneale care delimiteaz recesul retrocecal. Dac cecul e fixat, la acest nivel va
cobor fascia de coalescen retrocolic Toldt.
Faa lateral rspunde muchiului iliac i mai n afara crestei iliace.
Faa medial rspunde ultimelor anse ileale; pe ea se implanteaz ileonul, formnd cele dou
unghiuri: ileocolic i ileocecal.
Extremitatea superioar se continu cu colonul ascendent.
Extremitatea sa inferioar sau fundul, cnd cecul este situat n poziie obinuit, rspunde
unghiului diedru format prin ntlnirea peretelui abdominal anterior cu fascia iliac. Cnd se gsete
n poziie joas el coboar n bazin, intrnd n raport cu organele pelviene (rect, vezic, uter, anexe).
n poziie nalt, stabilete raporturi cu rinichiul drept sau cu ficatul.

CONFORMAIA INTERIOARA
La interior cecul prezint o dispoziie anatomic invers celei exterioare.
La nivelul teniilor musculare, n loc de depresiuni vom gsi nite proeminene longitudinale;
haustrelor de la exterior le corespund nite adncituri numite celule cecale, iar anurilor care separ
la exterior haustrele Ie corespund la interior crestele falciforme sau plicele semilunare ale cecului. n
afara acestor accidente ale desenului interior, pe peretele medial mai gsim orificiile de deschidere ale
ileonului i apendicelui vermiform.
Valva ileocecal (Valva ileocaecalis) sau valvula lui Bauhin. Extremitatea terminal a
ileonului se invagineaz n peretele medial al intestinului gros, imediat naintea teniei postero-mediale
(omentale). Prin aceast invaginare ia natere valva ileocecal, o formaiune cu rol de supap, care
nchide intestinul gros fa de cel subire i mpiedic refluxul chimului. Valva ileocecal proemin n
lumenul intestinului gros i este format din dou plice sau buze, una superioar, mai proeminent
(Labium superior valvae ileocaecalis), alta inferioar (Labium inferior valvae ileocaecalis) care se
unesc la extremitile lor formnd dou fruri (Frenulum valvae ileocaecalis), unul anterior, cellalt
posterior. Fiecare fru se continu cu cte o plic semicircular, care se pierde pe pereii cecului i
indic astfel separaia lui de colon. Cele dou buze ale valvei delimiteaz orificiul ileocecal (Ostium
ileocaecale), de forma unei butoniere transversale.
La nivelul ptrunderii ileonului n colon se produc cele mai frecvente invaginri, cauz a
ocluziilor intestinale.
Privit printr-o deschidere fcut n peretele lateral al cecului valva se prezint ca o
proeminen rotund sau mai adesea oval, prevzut cu o deschidere ngust ca o fisur transversal.
Privit prin ileon, valva apare ca o plnie, care se confund n cavitatea intestinului gros.
La omul viu, examinat printr-un anus artificial practicat n intestinul gros valva are un aspect
mamelonat, asemenea unei papile, e lucioas, de culoare roie, nconjurat de plice radiare.
La formarea valvei particip att ileonul ct i cecul. Fiecare buz este format din dou lame,
una provine din intestinul subire, cealalt din cel gros. Cele dou lame se continu la marginea liber
a buzei.La acest nivel mucoasa, submucoasa, fibrele musculare circulare i o parte mai mic a fibrelor
longitudinale din peretele ileonului trec n peretele intestinului gros. Majoritatea fibrelor musculare
longitudinale i seroasa trec de-a dreptul de pe ileon pe intestinul gros, nu ptrund n buze i astfel nu
iau parte la constituirea valvei. Rezult c dac se secioneaz circular, la nivelul jonciunii ileocolice,
5
peritoneul i stratul longitudinal, apoi se exercit o traciune asupra ileonului, cele dou lame din
constituia buzelor se separ i valva dispare.
Mucoasa din componena lamei ileale are structura caracteristic mucoasei intestinului subire
i este prevzut cu viloziti; cea din componena lamei cecale este lipsit de viloziti si posed
numeroase glande largi, proprii intestinului gros.
Stratul muscular circular din peretele ileonului terminal are o dezvoltare mal mare, ceea ce a
fcut pe unii autori s descrie aici un sfincter (sfincterul ileal al lui Keith).
Modul de funcionare al valvei nu este complet elucidat. Orificiul se deschide ritmic, la
intervale dese i permite trecerea chimului din ileon. nchiderea valvei s-ar face dup diferite
modaliti. Presiunea intracecal apas asupra celor dou buze i le aplic una pe cealalt;
concomitent, prin destinderea cecului, frurile valvei sunt tracionate ceea ce duce la nchiderea
orificiului. Se admite c valva se poate comporta i n mod activ. Scurtarea musculaturii longitudinale
a poriunii invaginate a ileonului i a teniei omentale, determin scurtarea buzelor valvei i
deschiderea orificiului ileocecal. Contracia musculaturii circulare a ileonului, bine dezvoltat, i a
cecului, duce la un fenomen opus: alungirea proeminenei buzelor i nchiderea orificiului. Se pre-
supune c activitatea valvei poate fi influenat printr-o aciune simpatic i parasimpatic; ea este
meninut nchis printr-o contracie tonic a musculaturii sub controlul simpaticului. De asemenea,
intervine i reflexul gastro-colic.
Orificiul apendicelui vermiform (Ostium appendicis vermijormis) este circular sau oval i
se gsete la 23 cm sub orificiul ileocecal, pe peretele postero-medial al cecului. Este prevzut cu o
plic falciform mic, inconstant (valvula lui Gerlach).

APENDICELE VERMIFORM
(Appendix vermijormis)

Apendicele vermiform sau simplu apendicele este un segment rudimentar al intestinului


gros, transformat n organ limfoid. El este implantat n cec la 23 cm sub vrsarea ileonului i are
forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform.
Rareori are direcie rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ans cu concavitatea medial,
este spiralat, flexuos etc.
Are o lungime variabil ntre 612 cm i un diametru de 58 mm.
La ft i nou-nscut, apendicele prelungete n jos fundul cecului i abia pe la vrsta de 5 ani
dobndete forma i poziia sa definitiv. Forma fetal se poate pstra rareori i la adult (23% din
cazuri).
Situaie. Apendicele vermiform este situat n fosa iliac dreapt, n loja cecal, mpreun cu
cecul. El l va urma pe acesta n diferitele lui poziii (normal, nalt, joas, ectopic).
n afar ns de situaia lui determinat de poziia cecului, apendicele poate lua poziii variate
i fa de cec. Variaiile de sediu au o mare importan din punct de vedere al semiologiei apendicitei,
al explorrii punctelor dureroase apendiculare, al complicaiilor posibile ale apendicitei, precum i n
alegerea inciziei i a tehnicii operatorii n apendicectomie.
Se credea c locul de inserie al apendicelui s-ar proiecta la nivelul peretelui anterior al
abdomenului n punctul lui Mac Burney (situat la mijlocul liniei care unete ombilicul cu spina iliac
antero-superioar dreapt), sau n punctul lui Lanz (situat la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a
liniei care unete cele dou spine iliace antero-superioare). n realitate aceste puncte" corespund
proieciei cutanate a sensibilitii apendiculare.
Situaia apendicelui n raport cu intestinul (cec, ileon), bazinul i peritoneul sunt supuse unor
variaii att de mari, nct cu greu se poate stabili o poziie zis normal". De asemenea frecvena
diferitelor poziii variaz mult dup diferii autori.
Oricare ar fi direcia apendicelui, punctul lui de inserie este totdeauna acelai: se gsete la
23 cm sub deschiderea ileonului n cec i este marcat la exterior prin ntlnirea celor trei tenii
musculare (acestea, i mai ales tenia liber, servesc drept cluz chirurgului la reperarea bazei
apendicelui).
Mijloace de fixare. Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul
terminal printr-o cut peritoneal, mezoapendicele, care i permite o mobilitate destul de mare, nct
uneori poate chiar s se angajeze ntr-un sac herniar. Alteori peritoneul l fixeaz de organele din jur.
Aceast fixare se poate datora unei dispoziii particulare a peritoneului ceco-apendicular; cele mai
deseori el este imobilizat prin aderene, secundare unor procese patologice (inflamaii .a.).
Raporturile apendicelui variaz dup poziia sa fa de cec. Dm dup Testut-Jacob cla-
sificarea poziiilor apendicelui, care ne pare cea mai simpl, logic i uor de reinut. Alte scheme de
clasificare se reduc n ultim instan, tot la aceasta. Vom avea astfel apendice: descendent, extern,
intern i ascendent.
6
Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dup Testut-Lafforgue). Se gsete n par-
tea medial a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful su, cnd apendicele are o lungime
obinuit, poate ajunge pn la strmtoarea superioar a pelvisului.
n aceast situaie raporturile lui sunt urmtoarele: napoi, repauzeaz succesiv pe peritoneul fosei
iliace, esutul subperitoneal, fascia iliac, muchiul psoas. inflamaia apendicelui se poate propaga la
psoas (psoita) i s constituie un semn pentru diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg). nainte,
cu peretele abdominal anterior i uneori cu anse ileale. Medial, cu ansele intestinului subire. Lateral,
cu fundul cecului. Vrful sau extremitatea inferioar poate veni n contact cu vasele iliace externe i
cu vasele testiculare (sau ovariene); de aici posibilitatea unei flebite, sau chiar a erodrii vaselor
urmat de hemoragii mari.
n cazul apendicelui descendent pelvian, inflamaia lui se va putea propaga la organele din
bazin. Pe lng semne care trdeaz interesarea acestor organe, apendicita este urmat de formarea
unor aderene.
Apendicele extern (26% dup Testut-Lafforgue) coboar pe dinapoia vrfului cecului, pn n
unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliac intern. Vine n raport: napoi, cu
muchiul iliac i fascia sa; nainte, cu fundul cecului i cu peretele abdominal anterior; medial, cu
cecul; lateral
cu ligamentul inghinal i spina iliac antero-superioar).
Apendicele intern (17% dup Testut-Lafforgue) se ndreapt spre interiorul cavitii
peritoneale i ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaz paralel cu ultima ans ileal, iar
mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipsete, particulariti care creeaz dificulti tehnice
chirurgului.
Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dup Testut-Lafforgue) se insinueaz retrograd,
napoia cecului i chiar a colonului ascendent. Raporturile sunt: napoi, cu peritoneul fosei iliace,
muchiul iliac i fascia iliac. Raporturile cu aceste formaiuni depind de gradul de acolare a cecului
la fosa iliac intern i de lungimea apendicelui. Dac cecul e liber, neacolat, iar apendicele e scurt
sau ncolcit, atunci el se situeaz n recesul peritoneal retrocecal. Dac cecul e mai puin mobil sau
chiar fixat, atunci apendicele se insinueaz n esutul celular extraperitoneal, ntre fascia iliac i
fascia de coalescen retrocecocolic. nainte, apendicele vine n raport cu cecul i colonul ascendent
(abcesele de origine apendicular se pot deschide n aceste organe). Vrful apendicelui urc n
regiunea lombar i uneori stabilete raporturi cu rinichiul drept i cu esutul adipos-celular perirenal
(de aici posibilitatea ca un abces apendicular s simuleze un abces perinefritic).
Statistica tradiional Testut-Lafforgue este contrazis de Wakeley, care pe 10.000 de cazuri a
obinut urmtoarele rezultate: apendice retrocecal i retrocolic 65,28%; pelvian sau descendent
31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie accept
tot mai mult aceast clasificare.
Anatomie aplicat. Situaia apendicelui are o mare importan n privina modului n care
poate evolua o colecie purulent consecutiv apendicitei. n cazul apendicelui descendent i mai ales
a celui intern, colecia tinde s difuzeze spre interiorul cavitii abdominale i s dea o peritonit
generalizat. Coleciile n cazul apendicelui descendent pelvian vor difuza n bazin. Dimpotriv,
apendicele extern i cel retrocecal dau colecii care se nchisteaz cu uurin i deci se izoleaz de
restul cavitii peritoneale. Apendicita i coleciile retrocecale au o simptomatologie neltoare i cer
precauiuni deosebite chirurgului. Deschiznd cavitatea peritoneal, el gsete un aspect normal al
seroasei, care e liber i fr aderene; mergnd napoia cecului chirurgul trebuie s fie atent i s
izoleze colecia cu comprese de restul cavitii peritoneale, pentru a nu disemina infecia.
Pentru a indica diferitele poziii pe care apendicele le ocup fa de cec, profesorul Gerota (n
monografia Apendicita, Bucureti, 1929) propune o schem n form de cadran de ceasornic; baza
apendicelui corespunde centrului cadranului, iar poziia apendicelui se refer la diferitele ore.
Conformaie interioar. La interior, apendicele are o cavitate canalicular (cilindric,
moniliform, parial obliterat). Cavitatea sa conine mucus, chim intestinal, detritusuri celulare, iar la
ft meconiu.

STRUCTURA CECULUI I APENDICELUI


Att cecul, ct i apendicele prezint cele patru tunici constitutive ale intestinului.
Tunica seroas, peritoneul, dublat de stratul subseros, ader intim la cele dou organe. Ea
are o dispoziie complex, de mare importan chirurgical, motiv pentru care o vom descrie mai pe
larg dup ce vom prezenta cteva date asupra celorlalte tunici.
Tunica muscular. La nivelul cecului, ea are caracterele generale descrise la structura
intestinului gros. Fibrele longitudinale grupate n cele trei tenii ale cecului, se prelungesc n peretele
apendicelui formnd un strat continuu. Fibrele circulare au dispoziia obinuit. La vrful apendicelui
musculatura e mai subire, de aceea cele mai frecvente perforaii sunt cele apicale.
7
Tunica submucoas, nu are caractere particulare.
Tunica mucoas a cecului e identic cu cea din intestinul gros. n schimb mucoasa apen-
dicelui, pe lng glande Lieberkuhn i numeroase celule argentafine endocrine, se caracterizeaz prin
prezena unui numr extrem de mare de foliculi limfatici, care, situai n corion se extind i cuprind
aproape ntreaga submucoas. Caracterul de organ limfoid a fcut s i se atribuie denumirea de
tonsil abdominalii.
Tunica seroas, peritoneul ceco-apendicular are o dispoziie complex, important att din
punct de vedere al raporturilor cecului i apendicelui, ct i pentru implicaiile chirurgicale care
decurg de aici. Aceast dispoziie complex rezult din modul de evoluie ontogenetic a segmentelor
ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor iniial i a fenomenelor de coalescen care se produc n
aceast regiune.
La nivelul deschiderii ileonului n colon, cele dou foie ale extremitii inferioare a
mezenterului se despart i trec una pe faa anterioar, alta pe faa posterioar a cecului i a
apendicelui, pe care le nvelesc complet.
Peritoneul cecal. n marea majoritate a cazurilor (8090%) peritoneul nvelete n ntregime
cecul, astfel c se poate face ocolul lui cu mna, la fel cum se poate face ocolul inimii n pericard.
Uneori cecul are un mezou de lungime variabil, un mezocec aa cum are colonul sigmoidian;
mai rareori el este complet acoperit de seroas, cec retroperitoneal, aa cum e duodenul, colonul
ascendent sau descendent.
Peritoneul apendicular. Pe apendicele vermiform peritoneul se comport ca pe o ans
intestinal. l nvelete complet i apoi formeaz un mezoapendice, care se fixeaz pe cec i pe ileon.
Peritoneul apendicular poate avea dispoziiuni variate, ca i la cec. Uneori mezoapendicele nu este
liber, ci e fixat la peritoneul fosei iliace. Uneori apendicele este retroperitoneal.
Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaz o serie de plice i recesuri, cu o mare
variabilitate individual. Ele au o mare importan chirurgical i vor fi descrise mai pe larg n
capitolul asupra peritoneului.Se descrie un reces ileocecal superior, determinat de plica cecal
vascular; un reces ileocecal inferior, determinat de mezoapendice i plica ileocecal; unu sau mai
multe recesuri retrocecale, delimitate de plicele retrocecale.
Marea variabilitate a dispoziiei peritoneului ileoceco-apendicular se explic prin evoluia
ontogenetic a acestor organe. n timpul vieii embrionare, intestinul are un mezou dorsal. Din ansa
intestinal se va dezvolta o parte a intestinului gros, iar cecul apare ca un diverticul al acestei anse i
este lipsit de mezou. Dac mezoul intestinal se prelungete i pe diverticulul cecal, atunci cecul
adultului va prezenta i el un mezocec. La nivelul colonului ascendent se produce un fenomen de
coalescen, care fixeaz colonul la peretele abdominal posterior. n mod normal coalescena nu
intereseaz cecul, de aceea el este de regul liber, mobil. Dac procesul de coalescen se extinde i la
nivelul cecului, atunci el va fi retroperitoneal i napoia lui se gsete o fascie de coalescen
retrocecal, analog cu cea retrocolic Toldt. Modalitile diferite, extinderea variabil a procesului de
coalescen a colonului, vor duce la formarea plicelor i a recesurilor retro i laterocecale.
Anatomie aplicat. Dispoziia peritoneului ileoceco-apendicular are mare importan
chirurgical. Cecul sau apendicele retroperitoneal nu vor da natere unor peritonite, ca atunci cnd
aceste organe sunt libere n cavitatea peritoneal, ci unui flegmon retroperitoneal
De asemenea dispoziia peritoneului pe cec explic formele diferite ale herniilor cecale. Un
cec liber va da o hernie cu sac complet; n sacul herniar peritoneal se angajeaz un cec fr nici o
aderen, care va fi liber n cavitatea sacului. Un cec cu mezou va da o hernie cu sac incomplet; sacul
herniar conine i mezocecul, iar cecul va fi parial aderent la sac. Cecul retroperitoneal d o hernie
fr sac, n care cecul alunecnd pe sub peritoneu este n raport cu nveliurile herniare.
n recesurile pericecale se pot insinua anse ale intestinului subire sau omentul mare, dnd
hernii interne i chiar ocluzii intestinale.
VASE I NERVI
Arterele cecului i apendicelui provin din artera ileocolic (ramur a arterei mezenterice
superioare). Ea emite, n vecintatea unghiului ileocolic:
artera cecal anterioar, trece prin plic cecal la faa anterioar a cecului;
artera cecal posterioar, mai voluminoas, trece napoia vrsrii ileonului n cec i
vascularizeaz faa posterioar i fundul cecului;
artera apendicular, de obicei unic, rar dubl, coboar napoia ileonului, apoi n marginea
liber a mezoapendicelui i se ramific n pereii apendicelui; este supus unor variaii, mai ales n
privina originii sale.

Venele sunt satelite arterelor; menionm vena apendicular care nsoete n mod constant
artera omonim. Ele se strng n vena ileocolic (tributar venei mezenterice superioare, deci
teritoriului port, ceea ce explic posibilitatea formrii unor abcese hepatice consecutive unei
8
apendicite supurate).
Cnd cecul i apendicele au o situaie retroperitoneal, atunci venele lor stabilesc comunicri
cu cele ale regiunii lombo-iliace. Pe aceast cale infecia de la apendice se poate propaga n spaiul
retroperitoneal.

Limfaticele joac un mare rol n patologia regiunii. Ele iau natere din reelele de capilare
limfatice situate n tunica submucoas (sau n muscular). La nivelul apendicelui reeaua limfatic
stabilete strnse comunicri cu foliculii limfoizi ai organului.
Vasele eferente ale cecului, apendicelui i ileonului terminal nsoesc vasele sanghine res-
pective. Distingem trei grupe de vase limfatice.
Cele anterioare converg spre cteva noduri cecale anterioare situate n plic cecal vas-
cular,
Cele posterioare se ndreapt spre un grup de noduri cecale posterioare.
Vasele limfatice ale apendicelui merit mai mult atenie. Unele se opresc n nodurile situate
n baza mezoapendicelui. Altele, n special cele plecate din foliculii limfoizi, stabilesc comunicri cu
reelele subseroase nu numai ale apendicelui i cecului oi i ale colonului sau a unor regiuni mai
ndeprtate. n acest mod se explic inocularea microbian a peritoneului n absena sau naintea
perforrii apendicelui.
Din cele trei grupe de noduri (cecal anterior, cecal posterior i apendicular) limfa e colectat
n grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici n nodurile mezenterice
superioare.
n cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reeaua limfatic a sa se poate anastomoza cu
limfaticele peretelui abdominal posterior. Ca i n cazul venelor, infecia apendicular se poate
propaga la esutul celular retroperitoneal.
Explorare. Ci de acces. Explorarea ceco-apendicelui se face prin palparea peretelui
abdominal; de mare folos este i examenul radiologic (dup ingurgitarea unei paste radioopace). Calea
de acces chirurgical este prin laparotomie iliac dreapt.

COLONUL
(Colon)

Colonul este poriunea intestinului gros cuprins ntre cec i rect. Cu alte cuvinte, ncepe la
nivelul valvei ileocecale i se termin la nivelul vertebrei a treia sacrate.
Conformaia exterioar i cea interioar au fost artate odat cu descrierea general a in-
testinului gros. Vom semnala particularitile caracteristice ale fiecrui segment odat cu descrierea
lui.
Traiect i diviziune. Plecat de la valva ileocecal, din fosa iliac dreapt, colonul urca
vertical pn sub faa visceral a ficatului, este colonul ascendent: aici formeaz o cotitur brusc,
flexura colic dreapt; urmeaz apoi colonul transvers care strbate transversal cavitatea abdominala
pn la nivelul, splinei aici se cotete din nou formnd flexura colic stnga; coboar n regiunea
lombar stnga pna la nivelul crestei iliace sub numele de colon descendent; ultima poriune, colonul
sigmoidian, descrie un arc care strbate fosa iliac stng i coboar n bazin, unde la nivelul vertebrei
sacrate a treia se continu cu rectul.
Dimensiuni. Colonul este segmentul cel mai lung al intestinului gros. Lungimea lui variaz
ntre 1,25 i 1,50 m (n medie 1,40 m). Diametrul lui descrete de la origine, unde are aproximativ 5
cm, spre terminaie unde msoar aproximativ 2,53 cm. Referindu-ne la lungimea diferitelor
poriuni, se poate spune c lungimea colonului transvers este aproximativ egal cu cea a colonului
sigmoidian (circa 50 om) iar a colonului ascendent e egal cu cea a colonului descendent (aproximativ
20 cm pentru fiecare).
n mod normal colonul prezint poriuni dilatate i poriuni ngustate. Uneori poriunile
ngustate sunt datorate contraciilor spastice ale musculaturii circulare i pot reduce calibrul intestinal
gros sub cel al jejun-ileonului. n afara acestor stricturi spastice, ntlnim i stenoze de natur
inflamatorie sau neoplazic. Uneori, foarte rar, la copii se poate ntlni o dilataie enorm a colonului
(dolicocolon).
Mijloace de fixare. Poriunile colonului sunt meninute la locul lor prin presa abdominal.
Un alt mijloc de fixare este peritoneul care; fie c aplic direct colonul pe peretele posterior al
abdomenului, ca la poriunea ascendent i descendent, fie c l leag prin intermediul unui mezou,
ca la colonul transvers i sigmoidian.

Colonul ascendent (Colon ascendens) are o direcie vertical i se ntinde de la planul


9
transversal care trece prin valva ileocecal, pn sub faa visceral a ficatului. Are 1215 cm
lungime.
Extremitatea sa inferioar, care continu cecul, este mai superficial, pe cnd extremitatea
superioar este mai profund.
Cele trei tenii musculare ale sale sunt: una anterioar (este tenia liber), alta postero-medial
i a treia postero-lateral. Apendicele epiploice sunt niruite pe dou rnduri, unul lng tenia
anterioar, cellalt lng cea postero-medial.
Colonul ascendent ocup partea superioar a fosei iliace interne drepte i regiunea lombar
dreapt. Are urmtoarele raporturi:
napoi, repauzeaz pe muchii iliac i ptrat al lombelor si pe faa anterioar a rinichiului
drept. De obicei, colonul este acoperit pe peritoneu pe feele anterioar, lateral i medial, iar faa
posterioar a lui vine n raport cu organele amintite, prin intermediul fasciei de coalescen retrocolice
Toldt. Uneori colonul ascendent poate avea un mezou (persistena dispoziiei embrionare). Fascia de
coalescen permite decolarea i mobilizarea colonului. Pentru aceasta se incizeaz peritoneal n
unghiul parietocolic i se ptrunde cu degetele ntre lamele de esut conjunctiv din care e format
fascia de coalescen,
nainte, medial i lateral, colonul ascendent vine n raport cu ansele intestinului subire;
acestea pot fi parial acoperite de omentul mare. Anterior i lateral de ele se vor gsi pereii respectivi
ai abdomenului. Cnd este destins de coninutul su, colonul ascendent se pune n raport direct cu
peretele abdominal anterior.
Colonul ascendent se proiecteaz pe peretele abdominal posterior de-a lungul unei linii
verticale ridicate la 2 cm napoia mijlocului crestei iliace.

Flexura dreapt a colonului (Flexura coli dextra) sau unghiul hepatic, este ascuns sub
hipocondrul drept i are forme diferite obtuz, drept, mai adesea ascuit. El las pe faa., visceral a
ficatului impresiunea colic
Raporturile sale mai complete sunt:
Faa posterioar rspunde poriunii descendente a duodenului i rinichiului drept. n caz de
rinichi mobil, flexura colonului se deplaseaz mpreun cu el (cu posibilitatea unei cuduri a
colonului).
Faa anterioar vine n raport cu faa visceral a ficatului (impresiunea colic); adesea si
fundul veziculei biliare repauzeaz pe ea.
Flexura dreapt se proiecteaz la nivelul extremitii anterioare a coastelor a 10-a i a 11-a.

Colonul transvers (Colon transversum) are conformaia exterioar asemntoare cu restul


intestinului gros. Teniile sale musculare sunt dispuse astfel: una anterioar, d inserie omentului
mare, este tenia omental (Taenia omentalis); alta postero-superioar pe care se inser mezocolonul
transvers, e tenia mezocolic (Taenia mesocolica); iar a treia, aezat posteroinferior, e. tenia liber
(taenia libera). Apendicele epiploice sunt aezate pe un singur rnd.
Colonul transvers are o direcie oblic, uor ascendent de la dreapta spre stng. Se ntinde
aproximativ de la extremitatea anterioar a coastei a 10-a din dreapta la extremitatea anterioar a
coastei a 8-a din stng i rspunde succesiv hipocondrului drept, epigastrului i hipocondrului stng.
Are o lungime medie de 5060 cm (dar n unele cazuri atinge i 90 cm). Calibrul lui e de obicei mai
mic dect al colonului ascendent.
Datorit disproporiei dintre lungimea sa (5060 cm) i dintre distana n linie dreapt care
separ flexura colic dreapt de cea stng (aproximativ 30 cm) colonul transvers nu este rectiliniu.
Lungimea sa precum i mezocolonul de care dispune, i care i confer un grad destul de mare de
mobilitate, i permit s ia forme i direcii foarte variate. Adesea are o form arcuat, cu concavitatea
posterioar. Alteori este sinuos (n W). sau concavitatea orientat n sus sau n jos (n V, n U).
Situaia lui nu e fix, ci este n raport cu starea sa de umplere pe de o parte, cu poziia i starea
de umplere a organelor din jur, pe de alt parte (mai ales a stomacului i a anselor intestinului subire).
Aceste particulariti determin variaii foarte mari privind forma i situaia colonului transvers. Unele
dintre acestea sunt individuale, altele legate de momentele funcionale: el poate fi gsit aproape n
orice parte a cavitii peritoneale, este cel mai proteic organ al acestei caviti! Un colon transvers gol
sau umplut cu gaze se ridic (frecvent napoia stomacului); un colon plin coboar, adeseori pn n
pelvis.
Nu trebuie pierdut din vedere nici tonicitatea peretelui abdominal. Tipuri de colon lung cu
inflexiunile n jos nsoesc de obicei pereii abdominali cu tonicitatea sczut i se ntlnesc mai
frecvent la femei. Inflexiunile n sus sunt dimpotriv mai frecvente la brbai, care au pereii
abdominali puternici.
Colonul transvers are dou segmente:
10
unul drept, mai scurt, relativ fix datorit mezocolonului su foarte scurt, se ntinde de la
flexura colica dreapta pana la ncruciarea cu vasele mezenterice superioare.
altul stng, mai lung, cu o mare mobilitate dat de poriunea bine dezvoltat, mai nalt, a
mezocolonului transvers, e format de restul colonului transvers.
Colonul transvers are raporturi importante.
nainte vine n raport cu peretele abdominal anterior; pe faa sa anterioar se insera omentul
mare (semn dinstictiv, de mare important pentru identificarea colonului transvers).
n sus: segmentul fix vine n raport cu faa visceral a ficatului (impresiunea colic), iar
segmentul mobil urmeaz curbura mare a stomacului de care este legat prin ligamentul gastrocolic.
n jos: colonul vine n raport cu flexura duodenojejunal i cu ansele intestinului subire.
napoi:segmentul fix este aplicat pe rinichiul drept i ncrucieaz poriunea descendent a
duodenului; segmentul mobil, legat de peretele abdominal posterior prin mezoul su nalt, rspunde
capului i corpului pancreasului. Pe aceast fa, de la o extremitate la cealalt, se inser mezocolonul
transvers. n acest fel colonul transvers i mezocolonul su separ etajul superior (supramezocolic) de
cel inferior (submezocolic) al cavitii peritoneale.

Flexura stng a colonului (Flexura coli sinistra) sau unghiul splenic, are o form de
unghi mai ascuit dect cea dreapt, i este situat mai sus i mai profund dect aceasta din urm.
Situaia sa este mult mai constant dect a flexurii drepte.
Vine n raport: posterior cu rinichiul i glanda suprarenal stng; n sus i n afar cu faa
visceral a splinei (feioara colic a el). Rspunde hipocondrului stng. Este partea cea mai greu de
abordat a colonului transvers.
Se proiecteaz pe peretele antero-lateral al bazei hemitoracelui stng, la nivelul extremitii
anterioare a coastei a 8-a sau a 9-a.

Colonul descendent (Colon descendens) coboar pn la creasta iliac i msoar 14-20 cm


(este cu ceva mai lung dect cel ascendent). Are aceleai caractere i stabilete raporturi similare cu
colonul ascendent. Are ns un diametru mai redus, este mai fix i este mai profund situat dect
acesta.
Raporturile sale sunt urmtoarele:
napoi se gsete peretele posterior al abdomenului (muchiul ptrat al lombelor) i marginea
lateral a rinichiului stng. Deoarece flexura colic stng e mai sus situat dect flexura dreapt,
colonul descendent are raporturi mai ntinse cu rinichiul dect cel ascendent. Faa sa posterioar e
ncruciat de numeroase elemente anatomice: nervul i vasele subcostale, nervii iliohipogastric i
ilioinghinal. Feele sale anterioar, medial i 1atera sunt acoperite de peritoneu; ele vin n raport cu
ansele jejunale superioare.

Colonul sigmoidian (Colon sigmoideum) se numete i colon ileopelvian, colon terminal,


sau dup tradiia clinic sigma.
Limitele, subdiviziunile, denumirile folosite, au fost i sunt nc discutate, neunitare. Noi
considerm c el ncepe la nivelul crestei iliace stngi, de unde am vzut c urmeaz colonului
descendent; trece prin fosa iliac stng i coboar apoi arcuindu-se n pelvis, unde, la nivelul
vertebrei a 3-a sacrate, se continu cu rectul.
n ansamblul su, colonul sigmoidian descrie forma literei ,,S (S romanum sau 2 litera
greceasc sigma).
La nivelul su, caracterele morfologice ale intestinului gros se modific: calibrul este mai
uniform dect al poriunilor precedente, haustrele i anurile dintre ele sunt mai terse, iar plicele
semilunare mai puin proeminente; teniile musculare se reduc la dou; apendicele epiploice, foarte
numeroase, sunt dispuse pe dou rnduri; are numeroi diverticuli cu un rol important n producerea
sigmoiditelor.
Este nzestrat cu un mezou (Mesocolon sigmoideum), care i confer o mare mobilitate,
proprietate de real importan chirurgical: poate fi cobort, exteriorizat, izolat de marea cavitate
peritoneal, n fine permite efectuarea unor procedee particulare de colectomie.
Colonul sigmoidian prezint numeroase variante privind dispoziia general, lungimea,
mobilitatea i raporturile, caractere legate n mare msur de dimensiunile i forma mezoului su. La
rndul lor, acestea depind de modul n care s-a produs coalescena rdcinii mezocolonului
sigmoidian primar.
Lungimea colonului ileopelvian, foarte variabil de la un subiect la altul, msoar n medie
3545 cm (cu valori extreme de la 12 cm pn la 85 cm!).
Am artat mai nainte c, n mod obinuit, colonul sigmoidian deseneaz forma literei S i i se
descriu dou poriuni: iliac i pelvian.
11
Poriunea sau ansa iliac, fix i scurt, descrie o uoar curbur cu concavitatea orientat
n sus i medial. Ea repauzeaz n fosa iliac intern stng i continu colonul descendent, de la
creasta iliac pn la marginea medial a muchiului psoas stng. Lungimea sa msoar ntre 715
cm. Aspectul su exterior difer n oarecare msur, de a celorlalte segmente ale colonului: teniile
sunt mai puin nete, fibrele musculare longitudinale care le formeaz se mprtie n suprafa;
haustrele i anurile transversale sunt mai terse. Aceste caractere pot face pe chirurg s confunde
poriunea iliac a sigmoidului cu o ans a intestinului subire. Prezena apendicelor epiploice i
examenul atent al segmentului intestinal evit eroarea. Ansa este fix n marea majoritate a cazurilor
(90%), datorit coalescenei mezoului su primar la peritoneul parietal al fosei iliace interne stngi.
Ansa iliac vine n raport: napoi, cu muchiul iliopsoas acoperit de fascia iliac i de fascia de
coalescen retrocolic Toldt, cu vasele iliace externe, cu vasele testiculare (sau ovariene) i cu nervul
genitofemural; nainte cu peretele abdominal anterior, iar cnd e goal cu ansele intestinului subire.
Cnd ansa e plin, mai ales la indivizii constipai i cu un perete abdominal mai slab, ea se poate
palpa.
Ansa iliac a colonului sigmoidian este un loc de predilecie pentru efectuarea anusului artificial
(temporar sau definitiv). Unii autori cuprind poriunea iliac a colonului sigmoidian n colonul
descendent, care ajunge astfel pn la marginea medial a psoasului; alii, dimpotriv, acord
independen ansei iliace, pe care o numesc colon iliac.
Poriunea sau ansa pelvian este caracterizat prin prezena unui mezou i de aceea este
foarte mobil. Se ntinde de la marginea medial a muchiului psoas stng pn la a 3-a vertebr
sacrat. Descrie o bucl variabil ca situaie, raporturi i mobilitate, n funcie de lungimea sa i a
mezocolonului cu care este prevzut. Pe aceast poriune benzile musculare longitudinale neregulate
de pe ansa iliac, se reunesc i formeaz dou tenii: una anterioar i alta posterioar. Acestea, pe
msur ce coboar spre rect, i pierd individualitatea i se pierd n stratul muscular longitudinal al lui.
Haustrele i anurile transversale lipsesc, motiv pentru care ansa ia o form aproape cilindric. A-
pendicele epiploice sunt mai numeroase dect pe alte segmente ale intestinului gros.
n majoritatea cazurilor lungimea ansei pelviene msoar 2540 cm, posed un mezou lung care i
permite o mobilitate mare i descrie o curbur cu concavitatea ndreptat n jos i napoi. n aceste
cazuri, de la marginea medial a muchiului psoas stng, poriunea pelvian ia o direcie transversal,
uor sinuoas, pn n partea dreapt a strmtorii superioare a pelvisului, dup care se arcuiete n jos,
medial i napoi spre linia medial (vertebra a 3-a sacrat), pentru a se continua cu rectul. Vine n
raport: n jos i nainte, cu vezica urinar, iar la femeie cu uterul i anexele lui, cobornd adesea pn
n fundul de sac Douglas; napoi cu ampula rectal; n sus cu ansele subiri. Ansa pelvian poate fi m-
pins afar din pelvis cnd vezica urinar sau ampula rectal sunt pline, sau cnd uterul este mult
mrit de volum.
Uneori poriunea pelvian a colonului sigmoidian este foarte lung, putnd ajunge la 80 cm.
n acest caz, ansa colic concav n jos, urc n cavitatea peritoneal naintea anselor subiri i se
aeaz n diferitele regiuni ale cavitii (fosele iliace interne, epigastrul etc.). Ea se pune n raport cu
diferitele segmente ale tubului digestiv din etajul submezocolic: jejun-ileon, cec i apendice, colon (de
aici posibilitatea instalrii unor fistule ceco sau colosigmoidiene dup apendicite, cancere).
Alteori ansa pelvian e scurt i coboar pe peretele postero-lateral al pelvisului descriind un
traiect sinuos). Este prevzut cu un mezou foarte scurt i prezint o mobilitate foarte redus.
Unii autori neleg prin sigma" poriunea pelvian a colonului sigmoidian.
Ultima parte a ansei pelviene este mai ngust, are o mobilitate relativ, un mezou scurt i o
direcie vertical sau uor oblic de la dreapta spre stng, este segmentul recto-sigmoidian. Are o
mare importan chirurgical, deoarece aici se localizeaz stricturile congenitale i mai ales cancerele.
Extirparea acestor cancere se face dup principiile chirurgiei rectului.

STRUCTURA COLONULUI
n constituia colonului intr cele patru tunici cunoscute: seroasa, musculara, submucoasa i
mucoasa. Ultimele trei nu prezint caracteristici deosebite de cele artate la datele generale asupra
intestinului gros.
Seroasa, n schimb se comport diferit la nivelul celor patru poriuni ale colonului. Aceste
deosebiri in de modul diferit n care s-a produs evoluia ontogenetic a intestinului primitiv i a
mezoului su. La nivelul colonului ascendent i celui descendent au luat natere fasciile de
coalescen retrocolice Toldt dreapt, respectiv stng.
n majoritatea cazurilor colonul ascendent i descendent sunt astfel n parte retroperitoneale.
Uneori (30% a cazurilor la colonul ascendent, 1015o/o la colonul descendent) se poate gsi un
mezocolon i la nivelul acestor poriuni, fapt care amintete dispoziia embrionar.
Colonul transvers i cel sigmoidian vor avea cte un mezou, mezocolonul transvers i
mezocolonul sigmoidian. Particularitile lor morfologice i modul de formare, vor fi expuse la
12
capitolul asupra peritoneului.
Mezocolonul transvers leag colonul transvers de peretele abdominal posterior. El se fixeaz
pe colon la nivelul teniei rnezocolice (postero-superioar); rdcina sa trece peste extremitatea
inferioar a rinichiului drept, poriunea descendent a duodenului i capul pancreasului, marginea
inferioar a corpului pancreasului pn la rinichiul stng. Mezocolonul transvers conine nervi, vase
sanguine i limfatice ale colonului transvers; el nchide n jos bursa omental.
Mezocolonul sigmoidian leag colonul sigmoid de peretele pelvian. Marginea sa anterioar se
fixeaz pe colonul sigmoidian iar marginea sa posterioar (rdcina) descrie o linie complex de
forma literei N. Ea ncrucieaz muchiul psoas, vasele iliace comune i apoi coboar n pelvis.

Vase i nervi
Arterele provin din artera mezenteric superioar (artera ileocolic, artera colic dreapt i
artera colic mijlocie) i din artera mezenteric inferioar (artera colic stng i arterele
sigmoidiene). Aceste numeroase artere colice ajunse n apropierea cadrului colic se anastomozeaz
ntre ele i dau natere unei arcade paracolice. n unele regiuni ale colonului se dezvolt arcade
accesorii, cu mare importan chirurgical deoarece n anumite mprejurri pot constitui ci
anastomotice suplimentare. Din arcada paracolic nasc arterele drepte lungi i scurte, care abordeaz
colonul pe cele dou fee, anterioar i posterioar. Arterele drepte par a fi de tip terminal; ele irig
arii de form triunghiular din suprafaa peretelui colic. Din arterele drepte se formeaz reele
subseroase, din care pornesc apoi ramuscule pentru tunicile intestinului gros.

Venele se formeaz din reele dispuse la nivelul tunicii mucoase i a celei musculare. De aici,
venele nsoesc arterele omonime i se vars n cele dou mezenterice, superioar i inferioar, ambele
tributare ale venei porte.

Limfaticele iau natere n tunica mucoas; edific apoi o reea muscular i alta subseroas,
dup care se adun ntr-o arcad de noduri paracolice (ileocolice; colice drepte, mijlocii i stngi). Din
acestea pornesc vase limfatice care se vars n nodurile mezenterice superioare i inferioare. Limfa
cecoapendicular, a colonului ascendent i transvers se vars n nodurile mezenterice superioare; cea a
colonului descendent i sigmoidian n nodurile mezenterice inferioare.

Nervii sunt de natur vegetativ i provin din simpatic i parasimpatic.


Ceco-apendicele, colonul ascendent i dou treimi drepte din colonul transvers primesc
fibrele simpatice din ganglionii celiaci i mezenterici superiori, iar fibrele parasimpatice din nervii
vagi. Aceste fibre formeaz plexuri n jurul ramurilor arterei mezenterice superioare.
Treimea stng a colonului transvers, colonul descendent i sigmoidian primesc inervaia
simpatic prin intermediul plexului mezenteric inferior, iar cea parasimpatic prin nervii splanhnici
pelvieni (nervii erectori). Fibrele provenite din acetia trec prin plexul hipogastric inferior, apoi prin
plexul hipogastric superior i pe traiectul arterei mezenterice inferioare ajung la aceast poriune a
colonului.
Independent de acestea s-ar mai desprinde fibre din nervii splanhnici pelvieni, care urc
retroperitoneal pn la flexura colic stng.
Simpaticul are o evident aciune vasomotoare.
n peretele colonului se ntlnesc apoi cele dou plexuri, mienteric Auerbach i submucos
Meissner.

Explorare i ci de acces. Explorarea clinic se face prin inspecie, palpare, percuie, endoscopie
rectocolic, dar mai ales prin examen radiologic.
Cile de acces chirurgicale se realizeaz prin laparotomii. Cnd vrem s abordm colonul n
totalitate, facem o laparotomie median supra i subombilical (xifo-suprapubian); dup deschiderea
cavitii peritoneale se trage n sus omentul mare i se pun n eviden succesiv diferitele segmente ale
colonului. Accesul asupra fiecrei poriuni se face prin laparotomii adecvate segmentului respectiv
(oblice, paramediane, transversale etc.).
Operaiile cele mai caracteristice pe colon sunt cele pentru instituirea unui anus artificial
(colostomii cutanate). Se mai fac colotomii; colectomii pariale (exereza unor poriuni ale colonului)
urmate de anastomoze ileo-colice sau colo-colice; apoi colectomii totale urmate de implantarea
ileonului n colonul sigmoidian restant sau n rect.

13
14