Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Institucin: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIEMENTO:
NATURAL DE:
SISTEMA DE SALUD:
ENTIDAD DE SALUD:
ESCOLARIZADO SI NO GRADO:
INSTITUCION EDUCATIVA:
DIRECCION DE RECIDENCIA:
BARRIO:
TELEFONOS DE CONTACTO:
1.3 DATOS DE IDENTIFICACION DE LOS PADRES
NOMBRE DE LA MADRE:
EDAD: OCUPACION:
ESCOLARIDAD: TELEFONO:
NIVEL SOCIO-ECONOMICO:
TIPO DE VIVIENDA:
DIRECCION:
EDAD: OCUPACION:
ESCOLARIDAD: TELEFONO:
NIVEL SOCIO-ECONOMICO:
TIPO DE VIVIENDA:
DIRECCION:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.5 ANTECEDENTES MEDICOS Y EVALUATIVOS
CUAL:
CUAL:
CUAL:
CUAL:
CUAL:
CUAL:
CUAL:
CUAL:
CUAL:
CUAL:
1.5 ANTECEDENTES MEDICOS Y EVALUATIVOS
A REQUERIDO EVALUACIONES
ORTOPEDICA SI NO EDAD:
MOTIVO:
PSICOLOGICA SI NO EDAD:
MOTIVO:
FONOAUDIOLOGICA SI NO EDAD:
MOTIVO:
PSIQUIATRICA SI NO EDAD:
MOTIVO:
FISOTERAPEUTICA SI NO EDAD:
MOTIVO:
NEUROLOGICA SI NO EDAD:
MOTIVO:
OFTANMOLOGICA SI NO EDAD:
MOTIVO:
PSICOPEDAGOGICA SI NO EDAD:
MOTIVO:
OTROS:
DURACION DE LA GESTACION:
PESO: TALLA:
ESTADO NUTRICIONAL:
FUERON MEDICAMENTOS SI NO
QUE ENFERMEDAD:
FISICO SI NO
QUE CONSUMIO:
FRECUENCIA: CANTIDAD:
QUE CONSUMIO:
FRECUENCIA: CANTIDAD:
OTROS:
CUALES:
CUAL:
CUAL:
CUAL:
ENFERMEDADES
IMPORTANTES
SI NO SI NO SI NO
AFECCIONES CUALES:
SI NO
PULMONARES
AFECCIONES CUALES:
CARDIACAS SI NO
CUALES: EDAD
TRATAMIENTOS
MEDICOS
CUALES: EDAD
TRATAMIENTOS
TERAPEUTICOS
EDAD
OTROS:
GATEO EDAD:
CAMINO EDAD:
OBSERVACIONES:
FUERON COMPRENSIBLES SI NO
SE HIZO ENTENDER SI NO
SE ALIMENTA SOLO SI NO
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
SE ASEA SOLO SI NO
OBSERVACIONES:
SE VISTE SOLO SI NO
OBSERVACIONES:
SE DESPLAZA SOLO SI NO
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
SABE USAR EL TRASPORTE PUBLICO SI NO
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
EDUCACION B R M
SI NO
ESPECIAL
OBSERVACIONES
REGULAR SI NO B R M
OBSERVACIONES
PRE-JARDIN SI NO B R M
OBSERVACIONES
JARDIN SI NO B R M
OBSERVACIONES
PRIMARIA SI NO B R M
OBSERVACIONES
SECUNDARIA (6) SI NO B R M
OBSERVACIONES
FACTOR SOLEDAD
NO SI ALTA
0-20 21-40 41-80
INCOMPETENCIA INTERPERSONAL
NO SI ALTA
0-14 15-21 22-32
SOLEDAD
NO SI ALTA
0-14 15-21 22-28
SOLEDAD JUVENIL
FACTOR DEPRESIN
NO SI ALTA
0-20 21-40 41-88
INCOMPETENCIA INTRAPERSONAL
NO SI ALTA
INCOMPETENCIA INTRAPERSONAL 0-14 15-21 22-28
(RELACIN CON LOS OTROS)
NO NO PROMEDIO MUCHO
TIENE
4 4 2 0
Sus amigos (as) ntimos(as) lo aprecian
Sus amigos (as) lo aprecian
Su novia/novio lo quiere
En el mbito sexual se sabe competente
Su pareja sexual lo estima X
Su grupo extraescolar lo estima X
Lo estiman en su colegio X
NO SI ALTA
INCOMPETENCIA INTRAPERSONAL JUVENIL 0-14 15-21 22-28
(RELACIN CON LOS OTROS)
FACTOR SUICIDIO
Temeroso Arriesgado
Frgil Firme
Dependiente Independiente
Poco recursivo Recursivo
Pasivo De iniciativa
Vacilante Decidido
Aptico Curioso
Impresionable Impasible
Cobarde Valiente
Sumiso Lder
NO SI ALTA
0-20 21-40 41-80
FRAGILIDAD
NUNCA NO SI FRECUENTE
0 2 4 8
Atraviesa una situacin tensa X
Tiene problemas econmicos X
Tiene problemas familiares X
Tiene problemas escolares X
Tiene problemas con los compaeros X
Tiene problemas con los profesores X
Tiene problemas con personas del otro X
sexo
Es pesimista X
Se siente derrotado X
Tiene problemas con la existencia X
NO SI ALTA
INFLUENCIA DE EVENTOS VITALES
NUNCA NO SI FRECUENTE
0 0 4 8
Ha tenido ideas contra la vida
Comento ideas de suicidio
Ha hecho algn intento suicida leve
Ha hecho algn intento suicida grave
ALTA
INTENCIN SUICIDA
FONTICO- FONOLGICO
FONTICA
FONEMAS VOCLICOS SI NO
a
e
i
o
u
FONEMAS CONSONNTICOS SI NO
ba
ce
chi
do
fu
ga
je
ki
lo
mu
na
e
pi
ro
su
ta
ve
yi
zo
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
FONOLOGA
El nio debe decir el nombre del dibujo (si el nio no sabe le nombre el evaluador pide que
repita.
FONEMAS VOCLICOS SI NO
Avin
Estrella
Iglesia
Ojos
Uvas
FONEMAS CONSONNTICOS SI NO
Baln
Casa
Chaqueta
Dado
Foca
Gato
Jirafa
Kimono
Luna
Mano
Nido
Pato
Rosa
Sapo
Tomate
Vaca
Yoyo
Zapato
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
TRABADAS
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
SINTCTICO
TEMS SI NO
Monoslaba intencional
Palabra frase ( 2 aos )
YUXTAPONE PALABRAS
S -- S (sustantivo sustantivo)
S V (sustantivo verbo)
S A (sustantivo adjetivo)
FRASES
Simple ( 3 aos )
Frase coordinada ( 4 a 5 aos ) uso de la Y
Frase subordinada ( 4 a5 aos ) uso de pero, para, porqu
CONCORDANCIA SI NO
Gnero
Nmero
Tiempos verbales
SIMPLE
_____________________________________
COORDINADA
___________________________________________
SUBORDINADA
_______________________
__________________
Encuentra el error en las siguientes frases:
El flor es grande
__________________________________
GNER
La carro est sucio
O
__________________________________
__________________________________
NMER
Los nio es lindo
O
__________________________________
TIEMPOS __________________________________
ES __________________________________
DISPOSITIVOS BASICOS
DE APRENDIZAJE
actividades de evaluacin.
D.B.A. Alteracin
SI NO
CORTO SENSORIALES
PLAZO
OPRERATIVA
2. ATENCION TONICA
FASICA
3. HABITUACION
4. SENSOPERCEPCION VISTA
OIDO
TACTO
GUSTO
0LFATO
5. MOTIVACION INTERNA
EXTERNA
MEMORIA
MEMORIA SEMANTICA
Unir con una lnea los objetos que corresponden
MEMORIA EPISODICA
El evaluador le pregunta al nio que recuerda del primer regalo que recibi
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
El evaluador le muestra al nio rpidamente las imgenes y le pide que diga que
vio.
MEMORIA OPERATIVA AUDITIVA
CALI
VALLE
SINCELEJO
El evaluador le dice al nio que repita los dgitos que tiene el nmero:
33450
77350
92694
SENSOPERCEPCION
Percepcin de los estmulos mediante los sentidos.
Acido Limn
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
CONSERVACIN DE MASA
1. Mi hermano______
2. Yo_________
Por qu?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Mi mam preparo una cubeta de helado, me dio la mitad y la otra mitad para
ella, yo me com una porcin en la maana, una en la tarde y otra en la noche,
quien comi ms helado?
1. Mi Mam ______
2. Yo _____
Por qu?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
CONSERVACIN DE VOLUMEN
El Evaluador pide al nio que responda y justifique las siguientes preguntas
Pedro y Juan van compran un refresco del mismo tamao, juan sirve su
refresco en un vaso ms largo que la botella de Pedro, Cual de los dos bebe ms
refresco.
1. Pedro _____
2. Juan _____
Por qu?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tu mam compra 1 litro de leche, a tu hermano le sirve la mitad en vaso largo y
delgado y a ti te sirve en un vaso pequeo y ancho, a quien le sirve ms leche
1. A tu Hermano _____
2. A Ti. _____
Por qu?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
NOCIN DE CLASE
COMPOSICION ADITIVA
PREGUNTAS:
EVALUACION.
Preoperatorio o de COMENTARIOS:
SI NO
no cuantificacin.
COMENTARIOS:
Intermedio. SI NO
COMENTARIOS:
Operatorio. SI NO
PRUEBA DE INCLUSION
EVALUACION.
Preoperatorio o de COMENTARIOS:
SI NO
no inclusin.
Intermedio. SI NO COMENTARIOS:
Operatoria o de COMENTARIOS:
SI NO
inclusin.
COMPOSICION MULTIPLICATIVA
EVALUACION:
Preoperatorio o de COMENTARIOS:
SI NO
no interseccin.
COMENTARIOS:
Intermedio. SI NO
Operatoria o de COMENTARIOS:
SI NO
interseccin.
PRUEBA DE CLASIFICACION MULTIPLE
MATERIALES:
EVALUACION:
Preoperatorio o de COMENTARIOS:
ausencia de SI NO
clasificacin.
COMENTARIOS:
Intermedio. SI NO
Operatoria o de SI NO COMENTARIOS
clasificacin
mltiple.