Sunteți pe pagina 1din 14
CAPITOLUL VII ALVEOLITELE ALERGICE EXTRINSECI Prof. Dr. L. GHERASIM Epidemiologic . aul Explorari_paraclinice 215 Btiologie nna... 212 3 Patogeneza alveolitelor alergice ... 212 ee ae Modifickri morfologice . 213 Prognostic. Tratamen 217 Tablow clinic 213 Bibliografie selectiva... 217 Alveolitele alergice extrinseci (AAE) sau pneumonitele prin hipersensi- bilizare (PH) sunt un grup de afectiuni caracterizate prin inflamatia peretilor Iveolari gi a c&ilor respiratorii distale, produse prin inhalarea de material enic foarte fin dispersat. Inflamatia alveolara gi interstitial’ este rezulta- tul unui mecanism imun, in care sunt implicati antigeni cunoscuti. Boala poate imbrdca aspect acut, dar cénd factorii sensibilizanti nu sunt cunoscufi si elimi- nati, apar forme subacute si cronice, in parte asemindtoare cu fibrozele inter- stitiale de alte etiologii. Epidemiologic. Prevalenja AAE este variati in diverse populatii si regi- uni, foarte probabil corelati cu tipul alergenului incriminat, frecventa $i dura- ta expunerii. Printre crescatorii de porumbei, 0 proportie de 8-30% dezvolt& © forma de boald, iar printre fermieri, simptome compatibile cu ,,boala fermi- erilor™ se regdsesc la 0,5-5% din populatia expus: Populaia la rise - in parte legat de factorii profesionali — gi sezonul in care apar manifestiri de AAE, variazi cu tipul etiologic de boali. De exemplu, ,boala fermierilor se intdlneste predominant in anotimpul rece (ama sau la inceputul primaverii), cand fermierii folosesc pentru hrana ani- malelor fan stocat si in care s-au dezvoltat actinomicete termofile. Un fenomen paradoxal in AAE se referd la faptul c& acestea apar pre- dominant la nefumitori (80-90%), neobisnuit de cea ce se intimpli in alte boli pulmonare. Mecanismul acestui fenomen curios este necunoscut, dar probabil joact un rol depresia rispunsurilor imune la antigeni, bine docu- 212 TRATAT DE MEDICINA INTERNA mentati la fumatori. De notat, de asemenea, marea variabilitate de suscepti- bilitate la boali printre populatiile expuse si aparenta rezistent& constatatd la unii indivizi (fumatori). Probabil joacd un rol diferentele de expunere si dife- rentele de raspuns ale gazdei (cigtigate sau inndscute). Etiologia alveolitelor alergice extrinseci (AAE) este extrem de variaté gi factorii profesionali si ambientali joacd un rol esential. Primul tip etio- logic descris a fost plimanul de fermier, un tip de alveolit& alergic’ produs de antigene inhalate din fanul contaminat cu mucegaiuri. Contaminarea ace: tuia se face, cand este umed gi pastrat necorespunzator, cu actinomicete ter- mofile (Micromonospora vulgaris si Micropolyspora foeni) care produc mate- rial antigenic; sporii cu dimensiune mici (intre 1-5 41) sunt inhalati cand sunt folosite in timpul iernii, stocurile de fan. Ulterior s-au descris numeroase conditii etiologice asociate cu AAE. Dintre acestea multe sunt profesionale si sunt legate de inhalarea de alergene vegetale sau animale, in timpul unor uctivit’ti profesionale specifice sau efectuate in timpul liber. Astfel, au fost identificate: bissinoza, bagassoza, plimanul crescitorilor de pasiri, plimanul lucratorilor cu malt, detergenti, paprika, boala branzarilor, boala muncitorilor cu lemn exotic etc. Alveolite alergice au fost semnalate dup& inhalarea de medicamente si mai ales de pulbere de retrohipofizi, iar in ultimul timp dupa folosirea climatizoarelor si umidificatoarelor. Antigenele care produc alveolite alergice sunt substanfe organice, de origine vegetal sau animala (in general suport pentru actinomicete, fungi sau acarieni) sau substanfe anorganice care joaci rol de haptene, Printre anti- gene se gusesc actinomicete (forme speciale de bacterii), fungi, acarieni, res- turi proteice, medicamente, substante chimice (tabelul 1). Patogeneza alveolitelor alergice este imun%, desi nu sunt precizate in toate cazurile, tipurile de reactii imune implicate. Initial s-a considerat cf AAE se produc printr-o reactie de tip III; ca rezultat al inhalarii de alergene, s-ar produce anticorpi serici de tip precipi- tine si 0 reactie mediat prin complexe imune la nivel alveolar si brongiolar. Ulterior s-au adunat numeroase contraargumente fati de acest tip de reactie: prezenta de anticorpi serici precipitagi este dependent’ de expunerea la anti gen, dar nu de existenfa bolii; lipsa de corelatie dintre prezenta anticorpilor serici si anomaliile functionale pulmonare; absenta consumului de comple- ment in timpul expunerii acute. La acestea trebuie adiugate anomaliile mor- fologice pulmonare care nu sunt similare cu cele produse in boala prin com- plexe antigen-anticorpi (vasculiti), ci sunt de tipul intalnit in hipersensibili- tatea de tip intarziat (granuloame). Antigenele inhalate, de obicei de dimensiuni mici, pot fi retentionate in pkiman pentru o mai lunga perioadi de timp gi pot afecta direct (enzimatic sau toxic) structurile pulmonare sau/si indirect prin activarea complementului si macrofagelor. Foarte probabil, in constituirea leziunilor subacute si cronice intervine © reactie de hipersensibilitate intarziati. In lichidul de lavaj bronhoalveolar se gisesc un numér mare de limfocite de tip T, a caror activare favorizeaza formarea de granuloame gi apoi de fibrozd. Alveolitele alergice extrinseci 213 TABELUL I Tipuri etiologice principale de AAE. Boala Sursa_de antigen Antigenul Plimanul de fermier Boala cultivatorilor de ciuperci Bagassoza Bissinoza Plimanul lucritorilor de malt Pneamonite prin lemn exotic Boala spatitorilor de branza Boala lueritorilor cu paprica Boala cultivatorilor de tutun Pneumonita crescitorilor de pistri Pneumonita prin pulbere de retrohipofizi Pneumonita morarilor Pheumonite prin aparate de umidifiere si climatizare Pneumonie prin detergenti Fin, cereale contaminate Compost contaminat Bagasst la prepararea zah&ru- lui Bumbac Orz gi mall contaminat Rumegus de lemn Brinza fermentata, contaminati Ardei Tutun contaminat Pene, pulberi din dejectii Hipofiz’ heterologa Cereale gi find contaminate Instalayii_ speciale Detergenji_cu_enzime Micropolyspora foeni Thermoactinomyces vulgaris Idem T. vulgaris T. sacheri Antigen vegetal Aspergillus fumigatus Aspergillus ‘clavatus Fibre de lemn Penicillium casei Acarus siro Mucor stolonifer Extracte proteice Proteine de origine bovin’ sau ovina M. foeni T. \ulgaris Bacillus subtilis in modelele animale de AAE, celulele T si macrofagele sunt celule centrale in inducerea modificarilor morfologice. Citokinele derivate din macro- fage, ca IL-lalfa, IL-6, TGF si TNF-alfa joaci un rol deosebit in consti- tuirea leziunilor histologice (inflamatie, granuloame, fibrozi). Modificirile morfologice pulmonare sunt similare, indiferent de etiolo- gia AAE. Leziunea initial acut& se caracterizeazi prin aflux de polinucleare in alveole gi in ciile aeriene mici, realizand un aspect de bronsioloalveoliti diseminati. Leziunea precoce este urmata de un influx de celule mononu- cleare in peretii alveolari si formarea de granuloame intralobular si la nivel bronsioloalveolar. Granuloamele nu se cazeificé si cuprind uneori fibre de origine vegetal. In faza cronic’ a AAE, se constituie 0 fibrozi difuza, pre- dominant in cAmpurile pulmonare superioare, care poate realiza in final un aspect ,in fagure de miere, similar cu cel intAlnit in fibrozele interstitiale difuze idiopatice. TABLOU CLINIC Aspectul clinic al AAE este variat si este dependent in primul rand de freeventa gi intensitatea expunerii la antigenul incriminat, dar si de reactia 214 TRATAT DE MEDICINA INTERNA gazdei. Cea mai frecvent intalnité este forma acuti, dar AAE pot imbraica aspect subacut si cronic, cand expunerea antigenic’ este prelungitd si de obi- cei de nivel mediu sau mic. Forma acuti este usor de recunoscut, din cauza simptomelor instalate bruse, in conditii specifice. Dup& 0 perioadi de sensibilizare de durati varia~ ti (sptimani sau luni), cu ocazia expunerii la pulberi organice sau vegeta- le specifice, apar la 6-8 ore, manifestiri acute de tip pseudogripal sau pseudo- infectios cu febri, dureri musculare, cefalee, tuse seac& si dispnee. Accesul dispneic acut poate sugera un acces astmatic, dar la examenul fizic se gilsesc raluri crepitante difuze, expresie a alveolitei, de obicei fara sibilante sau whee- zing. Severitatea si durata simptomelor generale si respiratorii depind de intensitatea expunerii. La nivele mici de expunere acutd, simptomele sunt usoa- re si se sterg in cateva ore sau zile. In caz de expunere intens%, rispunsul poate fi sever, necesitand mai multe zile sau chiar siptimni pentru obtinerea remi- siunii. in cazuri exceptionale, poate apirea o insuficientii respiratorie sever’, cu hipoxie, hipocapnie si opacititi alveolare difuze - la examenul radiologic — care necesit& terapie intensiva respiratorie. Legiitura cauzala intre expunerea la pulberi, praf sau microclimatul spe- cific, si aparitia manifestirilor respiratorii, poate fi inifial ignoraté dar ulte- rior persoanele afectate recunosc ugor aceastii relatie. De obicei evitarea unei noi expuneri, permite disparitia rapid a manifestirilor respiratorii, fr tulbu- rari reziduale. Forma subacut& apare insidios dup’ mai multe siptiimani de expunere la nivele mici de alergen. Ea poate continua manifestirile acute respiratorii, sau se poate constitui progresiv, cu tuse persistent’, dispnee progresivi, sub- febra si manifestari generale (slabire, inapetenti), sugerand tuberculoza pul- monara. Forma cronici, mai rari, are manifestari de boald cronicé pulmonar& cu tuse, dispnee progresiva si pierdere ponderal’. Tulburdrile sunt asemand- toare cu emfizemul pulmonar sau fibrozele interstitiale difuze. Cu progresia bolii, apar hipoxia, hipertensiunea pulmonar si eventual insuficienta cardiac dreapta © proportie (20-40%) dintre pacientii cu AAE in forma cronicé au initial simptome de brongitd cronicd, adesea fari densificari pulmonare la examenul radiologic standard toracic. Cum majoritatea pacientilor cu AAE sunt nefuma- tori si nu au alte cauze pentru dezvoltarea bronsitei, aparitia unor manifest&ri clinice de acest tip trebuie considerate a fi rezultatul prezentei unei AAE. Simptomele si semnele formelor acute, subacute si cronice de AAE nu sunt specifice gi se aseaméini cu pneumoniile infectioase, sarcoidoza, boli colagen-vasculare, reactii pulmonare la medicamente sau fibroza interstitial difuz4 idiopatici. Adesea numai istoricul unor episoade de boali repetitive si stereotipe, apirand dupa expunerea intr-un mediu particular, permite sus- piciunea intemeiati de diagnostic de AAE pe care datele paraclinice 0 con- firma, Alveolitele alergice extrinseci 215 EXPLORARI PARACLINICE xplorarea biologicé uzualii este nespecificd si arati leucocitoza si limfopenie, dupa expunerea acut’. De regula sunt prezente modificiri infla- matorii nespecifice (cregterea VSH, proteina C reactiva, imunoglobulinele setice). 2. Explorarea pulmonara necesiti adesea metode de complexitate pro- gresiva. — Examenul radiologic pulmonar poate fi sugestiv. in forma acuta, ima- ginea pulmonara poate fi normal, daci manifestirile clinice sunt ugoare si wanzitorii. Mai adesea apar densititi (opacititi) difuze, incomplet delimitate, de tip alveolar, dispuse cu predilectie in lobii inferiori sau microopacititi miliare, granulare, in aceleasi regiuni. Caracteristicd este rezolutia lor com- pletd, rapid’, odati cu disparitia manifestirilor clinice. Boala cronic& reali- zeaz& aspect de fibroza interstitial’, predominant in lobii superiori, cu den- siti nodulare sau reticulonodulare. Odati cu progresia sa apare aspect de »pliman in fagure de miere“ sau fibrozi extensivi. Rareori se pot gsi adenopatii hilare si revarsate pleurale mici sau pahipleurita. ~ Modificirile pulmonare din PH pot fi mai bine identificate prin exa- menul CT. in formele cronice, se gisesc multiplii noduli centrilobulari_ cu diametru de 2-4 mm, rispanditi in cAmpurile pulmonare, ca si ari bine delimitate de hipertvansparengi (lobuli hiperinflati prin bronsiolele obstruate). in formele tipice, evoluate de AAE, imaginile obtinute prin CT seamina cu cele intalnite in fibroza interstitial’ difuzd idiopatica. — Explorarea functional respiratorie arati 0 disfunctie restrictiva, cu reducerea volumelor pulmonare, a compliantei si capacititii de difuziune (transfer al gazelor). Pot fi prezente hipoxemia (in special de efort) si hipo- capnia. Anomaliile functionale devin mai importante cu progresiunea boli. In stadiile cronice, disfunctia ventilatorie este mixta. Aproximativ 20-40% din pacientii cu AAE au o crestere a reactivitatii c&ilor respiratorii, nespecificd, gi care poate fi corelati cu cresterea numiru- lui de mastocite in pliman (gi eventual in lichidul LBA) sau cu injuria epiteliului brongic. La o proportie din pacienti (5-10%) apar simptome astma- tice, dar atat hiperreactivitatea brongic& cat i astmul tind s& scad& dupa ince- tarea expunerii la antigen. ~ Lavajul bronhoalveolar este folosit din ce in ce mai mult, pentru evaluarea diagnostici. in lichidul de LBA se constati o limfocitoz’ (tipic de 40-80%), atunci cand LBA se realizeazi la 5 zile sau mai mult dupa ultima expunere la antigen. in caz de expunere foarte recent4 la antigen (< 48 ore), in lichidul de LBA se gisesc multe neutrofile. Limfocitoza in lichidul de LBA este predominant CD3* si cu o crestere relativ a CD8*, astfel incit raportul CD4/CD8 <1. Multe din celulele CD8+ exprima CD57, marker al celulelor citotoxice si de asemenea CD25 (receptor de IL-2) si alti markeri de activare. De asemenea concentratia de IgA, IgM si 216 TRATAT DE MEDICINA INTERNA IgC si albumina este crescut’ in LBA, probabil ca rezultat al inflamatiei pulmonare. — Biopsia pulmonar, transbrongici sau pe cale chirurgicald este rareori indicaté, pentru a diferentia AAE de alte alveolite fibrozante sau leziuni granulomatoase. Aspectele histologice obtinute, desi distinctive in faza acut’, nu sunt patognomonice, astfel incat lavajul bronhoalveolar se dovedeste mult mai folositor. 3. Investigatii imunologice. Studiul precipitinelor serice fai de anti- genele suspectate reprezinté o etapa important’ de diagnostic biologic. Ele se pun in evident prin imuno-electroforeza, prin dubla difuziune in gelozi sau prin tehnici imuno-enzimatice. Precipitinele persist! mai multe luni dupa episodul acut, permiténd un diagnostic retrospectiv al afectiunii. Prezenta pre- cipitinelor, intr-un context clinic evocator are valoare diagnostic’, dar ele indicd in fapt numai expunerea la antigen si nu prezenta bolii. Testele cu- tanate, testele in vitro de hipersensibilitate mediata celular au valoare limi- tati. Cand diagnosticul este indoielnic, se pot folosi teste de provocare inhalatorii cu antigenele suspectate, dar numai in centre cu experienti, intrucat reactiile pozitive pot fi impredictive. DIAGNOSTIC AAE se bazeaz4 pe istoric, cu expunerea la un antigen cunoscut, pe tabloul clinico-radiologic, aparand intr-un mod similar, rapid rezolutiv si pe prezenta de precipitine serice fafa de antigen. Prezenta unui procent semnificativ de limfocite (>40%) in lichidul de LBA este sugestiva de pneumoniti sau hiper- sensibilizare, degi gi alte procese patologice pulmonare pot produce o limfo- citozi similara. Deseori este nevoie s4 se elimine alte conditii patologice, care produc un tablou radioclinic similar: edem pulmonar acut, determindari pulmonare in boli colagen-vasculare, pneumonii infectioase cu etiologie parti- culara, determinari pulmonare induse de medicamente, aspergiloz’ alergicd bronhopulmonari, alveolite fibrozante idiopatice sau secundare, pneumoco- nioza ete. Forma acuti a AAE se poate confunda cu sindromul toxic prin pulberi organice. Acesta urmeazi unei expuneri intense 1a pulberi organice, nu are © baz imunologic’ si este produs de o endotoxin’. Afectiunea apare dupa © expunere intenst, cu febrd tranzitorie, mialgii si variabil simptome respi- ratorii. Spre deosebire de AAE examenul radiologic este normal, iar pre- cipitinele serice sunt absente. Unii autori au stabilit criterii majore si minore de diagnostic pentru pneumonitele de hipersensibilizare (tabelul II). Diagnosticul este confirmat daca pacientul indeplineste toate cele 3 criterii majore si cel putin 4 din cri teriile minore; este necesara eliminarea altor boli care produc simptome si- milare. Aspectul radiologic pulmonar poate fi normal, dac& aspectul histo- logic pulmonar este compatibil cu pneumonita de hipersensibilizare. Alveolitele_alergice extrinseci 217 TABELUL IT Criteriile de diagnostic pentru pneumonita de hipersensibilizare Criterit_ majore 1, Istoric de expunere la un antigen corespunzitor sau detectarea anticorpilor in ser 2. Simptome compatibile cu pnevmonita de hipersensibilizare 3. Date compatibile cu pneumonita de hipersensibilizare la ex. Rx. toracie sau CT Criterii minore Raluri bazale bilateral Sciderea capacititii de difuziune Hipoxemia arterial’, in repaus i efort Ex. histologic pulmonar compatibil cu PH Provocare natural’ pozitiva Limfocitoz’ in lichidul de LBA AbAYNe PROGNOSTIC. TRATAMENT Prognosticul variazi in raport cu tipul clinic si etiologic al pneumonitei de hipersensibilizare. Diferentele de evolutie sunt, foarte probabil, datorate tipului si naturii expunerii (acute sau cronice). Eliminarea expunerii la antige- nele incriminate reprezint misura terapeuticl cea mai bund. Rezolutia sim- ptomelor si modificitilor obiective se produce in cfteva zile (pentru formele acute) sau, uneori, in cAteva luni (pentru formele cronice). Modificarile clini- co-radiologice si functionale avansate (fibroza pulmonar) nu mai sunt rever- ile, chiar dupa eliminarea expunerii. Probabil © proportie de 10-30% din pacienti, dac& expunerea persist, progreseazi spre fibrozi pulmonara difuzi, cu hipertensiune pulmonari, cord pulmonar si deces prematur. aminicele, bronhodilatatoarele si hiposensibilizarea specific’ nu sunt elemente terapeutice utile. Formele acute simple de boal se rezolv spon- tan, prin eliminarea expunerii 1a alergen si tratament simptomatic. in caz de manifestiri acute severe se folosesc glucocorticoizi - prednison — 1 mg/kg/zi pentru 7-14 zile — si oxigenoterapie. in formele subacute si cronice se va folosi corticoterapie prelungit’ pani la ameliorarea semnificativ’ functional& si radiologicd (aprox. 4-6 luni). Glucocorticoizii inhalatori, antiinflamatoarele nesteroidiene si imunomodulatorii sistemici nu au indicate in pneumonitele de_hipersensibilizare. si BIBLIOGRAFIE SELECTIVA COLEMAN A. gi colab. ~ Histologic diagnosis of extrinsic allergic alveolitis, Am. J. Surg. Pathol., 1988, 12, 514-518. CURTIS J.L., SCHUYLER M. ~ Immunologically Mediated Lung Diseases - In: Textbook of Pulmonary Diseases, Ed. Baum G.L, gi colab,, sixth edition, Lippincott Raven, 1998 DRENT M. gi colab. ~ Bronchoalveolar lavage in extrinsic allergic alveolitis: effect of time elapsed since antigen exposure, Bur. Resp. J., 1993, 6, 1276-1281, 218 TRATAT DE MEDICINA INTERNA HUNNINGHAKE G.W., RICHERSON HB. - Hypersensitivity pneumonitis and eosinophilic pneumonias. In: Harrison's Principles of Intemal Medicine, Ed. Fauci A.S. si colab., 14th edi- tion, MeGraw-Hill, 1998. KOKKARINEN JL si colab. ~ Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pulmo- nary function in farmer's lung, Am. Rev. Resp. Dis., 1992, 145, 3-5. ROSE C., KING T.E. ~ Controversies in hypersensitivity pneumonitis. Am. Rev. Resp. Dis., 1992, 145, 1-7. CAPITOLUL VIII EOZINOFILIA PULMONARA Prof. Dr. L. GHERASIM Sindromul Léffler sau eozinofilia Eozinofilia tropical ...... a 222 simpli pulmonar 5 220 Angeita alergic i granulomatoasi Sindromul Léffler dupa administrarea Churg-Strauss 222 unor medicamente .. 220 - Preumonia cronic& eozinofilicd 221 —‘Sindromul hipereozinofilic nuns 222 Aspergiloza bronhopulmonari alergic 221 Bibliografie selectiva .. 223 Eozinofilia pulmonar& sau pneumonitele cu eozinofile grupeazi mai multe tipuri de afectiuni care au in comun infiltrate pulmonare, frecvent descoperite radiologic, asociate cu eozinofilie sanguin’. Reactia eozinofilic’, pulmonara si sanguini reprezinti, cel mai adesea, un rispuns imunologic modificat fai de agenti exogeni alergeni si infectiosi, Bolile bine caracterizate, insotite de eozi- nofilie, ca de exemplu chistul hidatic pulmonar si boala Hodgkin, nu fac parte din acest grup nosologic. De asemenea nu apartin acestui grup alveolitele aler- gice extrinseci (pneumonitele prin hipersensibilizare), care desi sunt produse prin mecanisme imune si se insotesc de modificari infiltrative pulmonare, nu au eozinofilie periferica. Afectiunile care intr in grupul eozinofiliei pulmonare sunt destul de dife- rite ca etiologie, manifestiri clinice, interesarea altor organe si aparate, evolu- tie. Lista principalelor tipuri se giseste in tabelul I. TABELUL I Principalele tipuri de cozinofilic pulmonar’ Sindromul Léffler Preumonitele eozinofilice induse prin medicamente Pneumonia cronic& eozinofilica Aspergiloza alergic& bronhopulmonard Eozinofilia wopical& Angeita alergic& gi granulomatoast Churg-Strauss Sindromul hipereozinofilic =e 220 TRATAT DE MEDICINA INTERNA O clasificare utild din punct de vedere didactic, bazati in special pe cri- teri clinice, imparte cozinofiliile pulmonare in 3 grupe, desi intre ele sunt posi- bile suprapuneri: 1. Eozinofilii pulmonare cu exsudate alveolare, fart afectare de cai aeriene: aici sunt incluse sindromul Léffler gi infiltratele pulmonare eozinofilice produse prin medicamente ct si pneumonia clasicé eozinofilicd. 2. Eozinofilia pulmonara cu exsudat alveolar si boald de cdi aeriene: in acest caz sunt prezente afectarea parenchimului pulmonar prin infiltrat eozino- filic, cat si obstructia de cdi aeriene. Aspergiloza alergic’ pulmonara gi eozi- nofilia tropicalé sunt exemple clasice in acest grup, desi obstructia de cai aeriene se poate intalni si in grupul urmator. 3. Eozinofilia pulmonara cu angeitd si granulomatozd: in acest grup se clasific& afectiunile caracterizate prin infiltrate pulmonare cu eozinofile gi mani- festiri sistemice; obstructia de cai respiratorii poate si fie prezent# sau nu. Apartin acestui grup angeita alergic si granulomatoas4 (Churg-Strauss) si sin dromul hipereozinofilic, dar gi unele cazuri de granulomatoaza bronhocentricd gi granulomatozi Wegener. Vor fi prezentate sintetic o parte din afectiunile care sunt grupate sub ter- menul generic de eozinofilie pulmonar. 1, Sindromul Léffler sau eozinofilia simpla pulmonara se caracteri- zeaz prin infiltrate pulmonare tranzitorii, eozinofilie sanguin’ ugoara (de obi- cei sub 20%) si manifestari clinice minime. Cauza cea mai frecventé a sindromului este reprezentati de o reactie alergicd la unii paraziti, care produc un num&r de substante care sunt puternic alergenice sau au diseminare pulmonard. Lista acestor paraziti include Ascaris lumbricoides, Ankylostoma, Trichuris trichiura, Taenia si Strongiloides. Modificarile patologice, rareori surprinse, constau din focare de alveoliti exsudativa, cu multe cozinofile. Alveolita are durati scurté (zile sau maxim 3 sdptimani) si poate fi migratorie. Manifestdrile clinice sunt mai totdeauna absente si infiltratele pulmonare sunt o descoperire radiologica. Pacientii pot fi subfebrili si prezinti manifes- tri de catar al cdilor respiratorii, tuse, expectoratie galben4 (cu eozinofile) sau alte manifestiri alergice. Simptomele gi semnele clinice - dacd sunt prezente — dispar in cateva zile. Examenul radiologic evidentiaz& leziuni infiltrative omogene, cu mar- gini imprecise, nesistematizate, unice sau multiple, unilateral sau bilateral, relativ rapid regresive (in zile sau 1-3 sAptimani). Aspectul radiologic sugereaz’ diagnosticul de tuberculozi, pneumonit% bacteriani sau infarct pulmonar, dar existenta unei eozinofilii sanguine, in general sub 20%, orienteaz4 diagnosticul. Tratamentul sindromului Loffler este nespecific si cel mai adesea ne- necesar. in caz de dovedire a infestirii parazitare se va face tratament antipa- razitar. Dac& manifestirile pulmonare sunt prelungite si recurente, se poate in- dica corticoterapie de scurt4 durata. Manifestari clinice, radiologice gi biologice similare cu sindromul Léffler produs de paraziti, se intilnesc dup administrarea unor medicamente. Eozinofilia pulmonarti 221 Unii autori vorbesc in aceste cazuri de sindrom Léffler produs prin medica- mente. in ambele situatii etiologice evolutia este de scurti durat4 si mecanis- mul de producere alergic. Medicamentele cel mai frecvent implicate sunt: nitro- furantoina, acidul para-aminosalicilic, clorpropamida, sulfamidele, aspirina, carba- mazepina, metotrexatul, naproxen, diclofenac, antidepresante triciclice. In ulti- mul timp, L-triptofanul folosit pentru tratamentul insomniilor a fost identificat a produce eozinofilie cu infiltrate pulmonare. Aparitia infiltratelor pulmonare dup& medicamente nu necesit’ masuri terapeutice speciale, in afara suspendarii medicamentului si eventual cortico- terapie de scurtd durata. 3. Pneumonia cronici eozinofilici este un sindrom asemnitor cu eozi- nofilia simpli pulmonard, de care se deosebeste prin durata indelungatd (peste 1 lund) a leziunilor pulmonare. Acestea constau din infiltrate alveolare cu eozi- nofile, dar si cu macrofage, limfocite, neutrofile si chiar celule gigante. Tabloul clinic se intinde pe o perioad’ de mai multe siptim4ni sau luni si asociazA: febri sau subfebri, pierdere ponderala, tuse, adesea expectoratie care contine eozinofile si chiar dispnee si hipoxie, cind afectarea pulmonar este extensiva. Examenul clinic poate fi sirac sau poate releva crepitatii pul- monare localizate, ca expresie a unei condensari pulmonare. Uneori se pot aso- ia _manifestari sistemice: edem angioneurotic, sau alte elemente de atopic (rinit&, sinuzit’), necroz4 focal cutanati, hepatosplenomegalie, revarsat pleural cu eozinofile. Radiologia releva de obicei modificari mai extensive decat examenul cli- nic: opacitate cu aspect aparent segmentar (de unde termenul de pneumonie eozinofilicd); opacitati omogene nesistematizate, de obicei periferice, uneori recurente; opacititi care realizeaz4 aspect de ,,imagine fotograficd negativa de edem pulmonar". Modifictrile radiologice dureazi mai multe siptimani sau luni, sugernd initial tuberculoza sau neoplasmul diseminat, dar eozinofilia san- guind persistent’ — peste 10%, dar uneori in jur de 50% — orienteaz diag- nosticul, Tratamentul indicat este cu corticosteroizi, in doze medii (initial predni- son 0,5-0,75 mg/kg/zi), pentru perioade prelungite (minim cateva luni), pani la disparitia tuturor manifestirilor clinice, radiologice si biologice. Raspunsul la tratament este rapid, dar pot adesea aparea recideri la intreruperea cortico- terapiei. 4. Aspergiloza bronhopulmonara alergici realizeazi o forma speciali de astm bronsic, in care sunt asociate astmul bronsic, infiltrate pulmonare eozi- nofilice si brongiectazii proximale. Afectiunea este produsi de infestarea pul- monara cu Aspergillus fumigatus si de © hipersensibilizare mediati prin IgE. (vezi capitolul “Astmul brongic”). Aspectele cele mai importante, necesare pentru diagnostic sunt: 1) eozinofilie intens4 in singe si sputi; 2) wheezing si infiltrate pulmonare tranzitorii; 3) reactii cutanate de tip I si III la A. fivni- gatus; 4) culturi din sputi pozitive pentru A. fumigatus (in 50% din cazuri); 5) prezenta in dopurile din expectoratie de micelii fungice; 6) prezenta in ser de precipitine, anticorpi anti A. finigatus; 7) prezenta de bronsiectazii centra- TRATAT DE MEDICINA INTERNA le; 8) cregterea important in ser de IgE, in special dupa episoadele de pneu- monit& eozinofilica. 5. Eozinofilia tropicali este 0 conditie patologicd intalnit’ la tropice (Asia de Sud, Africa, America de Sud) caracterizat prin obstructie de c&i aeri- ene (de tip astmatic), modificiri parenchimatoase pulmonare si eozinofilie periferic’ importanta. Etiologia acestui sindrom este parazitar’ (microfilarii), cel mai frecvent agent intalnit fiind Wuchereria bancrofti. Manifestirile pul- monare gi generale reprezinté un raspuns alergic la infestarea parazitard. Clinic bolnavii au tuse persistent’, accese de dispnee de tip astmatic si modificiri la examenul fizic care sugereazi un astm cu component parenchi- matoasa difuzi. In unele cazuri de eozinofilie tropical’, radiodensitigile pul- monare pot fi minime gi la bolnavi predomin& limfadenopatia si eozinofilia. Caracteristic pentru eozinofilia tropical’ sunt cresterea foarte important a eozi- nofilelor in singele periferic (aprox. 3000/mm3) titruri mari de anticorpi antifi- larie si cregterea extrema a IgE serice (aprox. 1000 ng/ml). Examenul radio- logic, initial sirac, araté pe ling& semne de hiperinflatie pulmonara variabila, modificari infiltrative bilaterale, care pot fi confluente. fn afara unui tratament specific, in timp dispneea devine continu - prin obstructie ireversibili de c&i respiratorii si fibrozt pulmonar — si apar semne de insuficienti respira- torie si cord pulmonar. Eozinofilia sanguin’ perifericd este importanti (cel putin 20%) si testele functionale pulmonare arati modifictiri mixte, obstructive si restrictive. Tratamentul este eficient in cazul bolii-recent descoperite. Se adminis- treaz& dietilcarbamazine, in doz zilnicd orali de 6-8 mg/kg, pentru cateva siptimani. 6. Angeita alergici si granulomatoasi Churg-Strauss este o vasculitd sistemicd cu determinari variate (plaman, tegumente, sistem nervos), insotit’ de manifestiri de astm bronsic, modificiri parenchimatoase pulmonare (incon- stant) si eozinofilie sanguind (vezi capitolul ,,Manifestiri pulmonare in boli de colagen gsi vasculite sistemice"). 7. Sindromul hipereozinofilic idiopatic se caracterizeaz4 prin semne si simptome sugerand o afectare multisistemicd (inima, sistem nervos, plaéman, ficat, splin& etc.), hipereozinofilie sanguin’ persistent (peste 1500/mm3) si absenfa unor cauze cunoscute de eozinofilie, Modificarea patologictt principald este constituiti de o, infiltratie difuzi cu eozinofile in diverse organe (pliman, inima, ficat, splin, sistem nervos etc.) si m&duva osoasi. Afectiunea pare a fi o manifestare a proliferarii policlo- nale sau monoclonale a eozinofilelor. Leziunile tisulare in diverse organe sunt produse de componentele secretorii ale eozinofilelor, in special proteine cationice, peroxidaze gi neurotoxine. Manifestarile clinice sunt extrem de variate. La aproape toti bolnavii se gisesc semne de afectare cardiaci, cu sufluri nou aparute, disfunctie ven- triculara pana la insuficienti cardiac’ manifesti, aritmii si modificdri electro- cardiografice. Afectarea pulmonar’ interstitial se intalneste la aproape 50% din bolnavi, dar ea poate fi mascatA de complicatii tromboembolice sau pleu- Eozinofilia pulmonaret 223 vale. Afectarea sistemului nervos poate fi sever, manifestati prin confuzie, delir, dementé sau coma. Se mai pot intalni: anorexie, pierdere ponderala, prurit, hepatosplenomegalie, neuropatii periferice. Explorarile de laborator identifici mai totdeauna anemie gsi constant eozi- nofilie peste 1500/mm}. Eozinofilia este progresiv’. Examenul maduvei osoase gdseste eozinofilic, dar fara alte modificari specifice. Frecvent in sange se constaté prezenta de complexe imune circulante, hipergamaglobulinemie gi cresterea IgE. Evolujia afectiunii este sever’, mai putin din cauza determinarilor pul- monare, cat mai ales datorit& afectirii cardiace (fibroz’ endomiocardic4, care cuptinde si valvele). Afectarea sistemului nervos este de asemenea progresiva, ducand la encefalopatie, polineuropatie si stroke. Supravietuirea depaseste ativa ani. Tratamentul cu corticosteroizi si/sau hidroxiuree trebuie incercat la toti bol- navii; rezultatele pot fi favorabile 1a aproape 1/3 din cazuri. La pacientii care nu au raspuns la corticosteroizi plus hidroxiuree, s-au mai incercat cu rezul- tate variabile: metotrexat, ciclofosfamida, etoposride, alfa-interferon, leukafe- reza. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA ALLEN IN. et al. ~ Acute eosinophilic pneumonia as a reversible cause of noninfectious respiratory failure. N. Engl. J. Med., 1989, 321, 569-574, _ CURTIS LJ: et al. ~ Immunologically mediated lung disease. in Textbook of Pulmonary Diseases* Ed by Baum A.L. et al., sixth edition, Lippincott-Raven, 1998. WARDLAW AJ. et al. ~ Bosinopenia and eosinophilia In Williams Hematology", Ed. by E, Beutler et al, filth edition, Me Graw-Hill, 1995.