Neumonia adquirida en la comunidad

Infeccion pulmonar que se adquiere dentro de la comunidad o en las primeras 48 horas de

hospitalizacin.
Etiologia
Se divide en dos grandes grupos de tpicos:
Streptococcus pneumoniae sigue siendo la principal causa en nuestro medio, antes de la era
preantibiotica y de vacunas apuntaba a mas del 80% de los casos, actualmente representa el 21-
39% en nuestro medio. Aunque es el principal patgeno aislado en los hemocultivos, solamente el
10% de los que lo padecen darn cultivos positivos, por lo cual se asocia con multiples cultivos
negativos. Se ha visto incremento en la resistencia a penicilinas y macrolidos.
haemophilus influenzae es un G- encapsulado, buscarlo en pacientes con EPOC o adultos mayores,
similar al neumococo disminuyo notablemento su incidencia a raz de la vacunacin, se vale de
proteasas que inactivan la IgA pulmonar. Importante su rpida colonizacin a tempranas edades
que pueden permancer asintomticas por meses
Staphilococcus Aureus tiene ciertas particularidades, es importante conocer su variante meticilin
resistente, pues la dicloxacilina no ser efectiva en el, adems se ha visto asociado a neumonas
postinfluenza (junto con pseudomona) y neumona necrotizante.
Y los microorganismos atpicos:
Mycoplasma pneumoniae es el principal patgeno atpico, se cree ha sido sobrediagnosticado
debido a los cultivos que denotan infeccin reciente mas no activa, suelen dar cuadro gripal mas
que neumnico, es importante recordar las afectaciones extrapulmonares como sndrome de
Stevens Johnson, anemia hemoltica o alteraciones cardiacas
Legionella es un bacilo G-, importante por su forma de infectar en brotes y severidad, a pesar de
ser rara se asocia a equipos de ventilacin, spas, refigerador, tomas de agua, puede tener una
clnica atpica con molestias gastrointestinales y cefalea, cuenta con un antgeno urinario que solo
detecta un tipo, pero que este representa el 90% de las afecciones
Y otros:
Los virus se cree que representan hasta una tercera parte de las neumonas, pero aun no se ha
decidido si son causalidad o casualidad, el principal patgeno en importancia por su severidad esla
influenza, pero por prevalencia es el rinovirus, estos suelen cursar mas con sntomas de infeccin
de vas areas superiores, hasta el 40% sueles estar coinfectados por bacterias
Enterobacterias G-, son de raro diagnostico pero a descartar ante neumonas severas o tratadas en
UCI, cuentan con ciertas particularidades tales como klebsiella pensarla en alcoholicos o EPOC,
pseudomona aeruginosa ante neumopatias estructurales o corticoesteroides, acinetobacter como
una bacteria multirresistente y moraxella como un copatogeno que afecta a desnutridos.
Los fngicos en paciente neutropenicos, que consumen corticoides inhalados o via oral,
inmunocomprometidos, trasplantados, asplenicos, el principal neumnico ser aspergiullus,
tambin tomar en cuenta contexto del paciente como VIH pensar en jirovecii o expuesto a aves en
histoplasmosis
Clinica
Los principales sntomas sern tos, esputo, fiebre y dolor pleural, acompaado de otros mas como
disnea, hemoptisis, taquipnea, hipoxemia, pero aun estos juntos cuenta con una sensibiida y
especificidad de menos del 70%, tener en cuenta que los patgenos atpicos causan cuadros
atpicos (pensar en legionella o m. pneumoniae) asi como en los adultos mayores pueden tener
ausencia de todos estos y solo mostrar confusin o sntomas GI. Tambien los sntomas y
radiografia jams sern confirmatorios de patgenos tpicos o atpicos.
El gold standard es la radiografia de torax, a pesar de que la tomografa cuenta con mayor
sensibilidad y especificidad asi como mayores datos del parnquima y mediastino, sus limitaciones
como costo, radiacin y no ser porttil aunado a que no mejora el pronostico del paciente ha
hecho que continuemos con la radiografia de torax como la elegida. En combinacin con la
radiografia y la clnica se mejora nuestra sensibilidad y es bsica para un diagnostico. Ante una
sospecha clnica pero una radiografia negativa, repetirla dentro de 48 horas antes de pensar en
otro diagnostico.
Cultivo
Solamente en caso de pacientes con neumona severa o en UCI, para hospitalizados y
ambulatorios ser opcional. Se prefiere hemocultivo por antibiograma, ya que el cultivo de esputo
depende mucho de la toma y el laboratiorio, el antgeno urinario carece de antibiograma pero es
rpido y no se modifica por antibiticos
Biomarcadores
La procalcitonina se ha usado cmo marcador para apoyar o descartar el diagnostico de neumona,
si es >0.25ng/ml te da una probabilidad del 95% de que tienes una infeccin bacteriana, asi cmo la
protena C reactiva >20mg/L apoya al mismo diagnostico, pero se debe saber que el ultimo criterio
lo tendr nuestro juicio clnico pues no son confirmatorios
Tratamiento
En ambulatorio sin comorbidos un macrolido
En comorbidos ambulatorio u hospitalizado podremos dar un b-lactamico + fluoroquinolona o b-
lactamico + macrolido
Neumonia hospitalaria
Infeccion pulmonar adquirida posterior a 48 horas de estar hospitalizado, la asociada a ventilacin
mecnica es la que se desarrolla 48 horas posteriores a la intubacin. Ya no se engloba junto con
estos la de asociados a cuidados de la salud debido que se mostro que no tenan un amento en el
riesgo de MDR
Los patgenos en estos pacientes son similares a los ya comentados, solamente recordar que es
importante decidir si lo atenderemos en hospital o en UCI, para eso contamos con dos escalas de
severidad: PSI y CURB-65, si tenemos grado II o grado >2 respectivamente no orienta a
hospitalizacin, y para decidir si requerir UCI veremos si tiene algn criterio mayor (sepsis que
requiere aminas o requiere ventilacin mecnica) o 3 criterios menores. Es importante hacerlo
bien pues la mortalidad en uno y otro difiere hasta en 30%.
En estos pacientes es importante detectar factores para pensar en un patgeno
multidrogoresistente, datos como uso de antibiticos IV en los ltimos 90 dias, que tenga terapia
de trasplante renal, que sufri un shock sptico, que se desconozca la prevalencia de MRSA o
pseudomonas en tu hospital.
El tratamiento ser en base si tiene algn riesgo para MDR entonces se le dara un B-lactamico
antipseudomonas antineumonico + Fluoroquinolona + vancomicina (si sospechamos o
desconocemos prevalencia de MRSA), en caso de que no sea neumona severa ni de riesgo para
MDR pero si con riesgo para gram negativos, solo daremos los dos primeros, y si no tiene nigun
riesgo anteriormente mencionado bastara con el b-lactamico antipseudomona antineumococo.
Pero recordar que siempre el tratamiento ser en base al antibiograma.
La duracin minima sugerida es de 5 dias en las ambulatorias, esto despus de 3 dias afebril y con
estabilidad clnica, propiciar el rpido cambio a terapia via oral para egresarlo, en caso de
neumonas hospitalarias se requiere un minimo de 7 dias bajo los mismo parmetros.
Neumonia de lenta resolucin
Se define como la desaparicin <50% en 2 semanas o persistencia en 4 semanas de hallazgos
radiogrficos en torax, mas que un diagnostico debemos de pensarlo como un mal diagnostico
primario, recordar que un 20% de etiologas no sern neumnicas, pensar en neoplasias, vasculitis,
falla cardiaca, etctera, seguir un algoritmo de abordaje el cual incluye nuevos laboratoriales,
tomografas, y lo mas importante ahondar en el interrogatorio e historia clnica para un
diagnostico mas orientado.
Tambien pensar en compliaciones como absceso pulmonar o derrame, exacerbaciones de
comorbidos o superinfecciones.