UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAN KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rizky Noor Syafarin

NPM : 161490111051
Hari/Tanggal : 19
- 12 - 2016
Ruangan : Jantung

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama :Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Alamat : Jl. Pekapuran Laut RT. 02 RW 01
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 16-12-2016
Tanggal Pengkajian : 19-12-2016
Diagnosa Medis : HT+HF
No. RM : 1-23-XX-XX
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pekapuran Laut RT. 02 RW 01
 Hubungan dengan klien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Sesak nafas, nyeri dada dan tidak bisa tidur.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS Ulin dan keluarga
klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada. Kemudian
klien dibawa oleh keluarganya ke RS Ulin, karena kurang lebih 1 minggu
yang lalu klien mengalami sesak nafas dan nyeri dada disertai batuk
berdahak.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya pernah dirawat di RSUD
Ulin dengan keluhan yang sama dan masih dalam masa pengobatan.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
yang sama seperti yang dialami klien, namun ayah klien pernah menderita
hipertensi.

X X

X X X X X X

X X

Keterangan: Laki-laki Klien

Perempuan

X Meninggal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis klien terbaring lemah
ditempat tidur dengan GCS E4, V5, M6.

2. Kulit
Keadaan kulit klien bersih berwarna sawo matang, turgor kulit baik < 2
detik, tidak ada lesi dan perdarahan pada kulit klien

3. Kepala dan leher

Kulit kepal cukup bersih, tidak ada lesi, pada leher tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, arteri carotis teraba, pergerakan leher dapat menggerakkan
kekiri dank e kanan, tidak ada lesi atau luka pada leher

4. Penglihatan dan Mata

Gerakan bola mata simetris, reflex terhadap cahaya (+), klien dapat melihat
dan membaca tanpa menggunakan alat bantu kaca mata, keadaan mata
cukup bersih, konjungtiva anemis, dan adanya kantong mata di kedua mata
klien.
5. Penciuman dan hidung
Tidak ada secret pada lubang hidung, fungsi penciuman baik

6. Pendengaran dan telinga

Bentuk dau telinga simetris, tidak ada massa, tidak ada cairan yang keluar
dari lubang telinga tidak ada peradangan, lesi maupun luka, fungsi
pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat serta dapat
berkomunikasi dengan baik.

7. Mulut dan gigi

Keadaan mulut klien cukup bersih, tidak ada lesi maupun luka pada mulut
klien, mukosa bibir klien kering, tidak ada masalah menelan, mengunyah
fungsi pengecapan baik. Gigi klien tidak lengkap sudah ada yang patah.
Klien tidak menggunakan gigi palsu.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi = klien tampak sesak, retraksi dinding dada, pernafasan cepat dan
dangkal, tampak terpasang oksigen 2 lpm. Takipnea 32x/m
Palpasi = nyeri tekan pada dada kiri, taktil premitus vocal dan lemah
dibandingkan yang kanan.
Perkusi = tidak adanya pembekuan darah diparu
Auskultasi = ronkhi pada kedua paru dexstra sinistra, bunyi jantung s1=
(lup), s2= (dup)

9. Abdomen
Inspeksi : tampak asites tidak ada lesi dan luka.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
Perkusi : abdomen redup
Auskultasi : bising usus 10x/m

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelami perempuan, klien tidak menggunakan kateter tetapi
hanya memakai popok. Tidak ada keluhan pada gangguan reproduksi.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Skala otot =
5555 5555
Keterangan: 0 =Tidak ada kontraksi
5555 5555

1 =Ada kontraksi
2 =Dapat bergerak dengan bantuan
3 =Dapat melawan gravitasi
4 =Dapat menahan tahanan ringan
5 =Dapat menahan tahanan berat
Ekstremitas atas = pergerakan baik, terpasang vemplon dibagian tangan
Ekstremitas bawah = kaki kiri dan kanan dapat digerakkan
Aktivitas klien dibantu keluarga, skala aktivitas 2
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien mengatakan cepat merasa lelah, dan nyeri dada saat
beraktivitas disertai batuk berdahak, sebelum sakit klien beraktivitas secara
normal.
Di RS : kemampuan beraktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien hanya
duduk ditempat tidur. Keluarga klien mengatakan hanya tidur 1-2 jam/ hari.

2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x seahri dan gosok gigi 2x sehari, keramas bial
perlu, potong kuku bila dirasa panjang, dang anti pakaian sesuai kebutuhan.
Namun semenjak sakit aktivitas ADL klien dibantu oleh keluarga.
Di RS : selama di RS klien hanya mandi 1x sehari itupun hanya diseka oleh
keluarganya, gosok gigi 1x sehari. Aktivitas ADL klien dibantu oelh
keluarganya.

3. Nutrisi
Di rumah : klien makan 3x sehari dengan porsi sedang dan minum 5-6
gelas/hari. Di RS : klien mengatakan hanya makan sedikit klien merasa
sesak dan perut terasa penuh, klien hanya minum setengah gelas air.

4. Eliminasi
Di rumah : klien BAK 4-5 kali/hari, BAB 2x/hari, tidak ada keluhan saat
BAK dan BAB.
Di RS : klien tidak menggunakan kateter, tetapi menggunakan popok.
Selama 5 hari klien tidak ada BAB

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan, berusia 54 tahun, sudah menikah. Tidak
ada masalah pada organ reproduksi.

6. Psikososial
 Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien dikenal mampu
bersosialisasi dengan tetangga dan sering ikut bakti sosial. Keluarga klien
tidak mengeluhkan biaya rumah sakit dikarenakan klien sudah mempunyai
jaminan BPJS. Keluarga klien terlihat khawatir tentang keadaan klien.

7. Spritual
Klien beragama Islam dan klien mengatakan sering beribadah seperti
sholat 5 waktu dan sering ikut pengajian. Saat dirumah sakit klien tidak
sholat seperti biasanya dikarenakan diminta dokter untuk tidak terlalu
banyak gerak.

E. DATA FOKUS
Data subyektif : klien mengatakan sesak nafas saat bernafas,
klien mengatakan nyeri dada saat bernafas.
P= nyeri saat inspirasi
Q= seperti ditekan
R= pada dada sebelah kiri
S= skala nyeri 5 (sedang)
T= terus menerus
Keluarga klien mengatakan jika malam hari susah tidur akibat sesak
napas dan nyeri dada yang sering muncul.

Data objektif : data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui:

1. Inspeksi = keadaan umum klien lemah, kesadaran compos mentis, klien
tampak terbaring ditempat tidur, klien tampak sesak nafas, terpasang
oksigen 2 lpm, retraksi dinding dada (+), pernafasan cepat dan dangkal,
terpasang vemplon ditangan ,klien tampak meringis, TTV = TD= 150/100
mmhg, N= 113X/m, R= 32X/m, T= 36,1 derajat celcius, dan SPO2 = 95%
2. Palpasi = akral teraba dingin, pitting odema <2detik, turgor kulit < 2
detik.
3. Perkusi = paru-paru sonor, abdomen redup
4. Auskultasi = TD = 150/100 mmhg
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Pemeiksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
Hematologi
1 Hemoglobin 12.8 12.50-16.70 g/dl Colorimetric
2 Leuksit 14.7* 4.65-10.3 ribu/ul Impedance
3 Eritrosit 5.01 4.10-6.00 juta/ul Impedance
4 Hematokrit 42.1 42.00-52.00 vol% Analyzer Calculator
5 Trombosit 364* 150-356 ribu/ul Impedance
6 RDW-CV 14.0 12.1-14.0 % Analyzer Calculator
MCV,MCH,MCHC
7 MCV 84.2 75.0-96.0 n Analyzer Calculator
8 MCH 27.5* 28.0-32.0 pg Analyzer Calculator
9 MCHC 32.7* 33.0-37.0 % Analyzer Calculator
Hitung jenis
10 Gran% 84.2* 50.0-70.0 % Impedance
11 Limfosit% 9.7* 25.0-40.0 % Impedance
12 MID% 76.1 4.0-11.0 % Impedance
13 Gran# 12.40* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
14 Limfosit# 1.4 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
15 MID# 0.9 - ribu/ul Impedance
Kimia
Gula Darah
Glokusa darah sewaktu 167 <200 mg/dL GOD-PAP
Hati
16 Bilirubin total 1.13 0.20-1.20 mg/dl Modif jend & Gran
17 Bilirubin direk 0.05 0.00-0.40 mg/dl Modif jend & Gran
18 Bilirubin Inderik 0.33 0.20-0.60 mg/dl Modif jend & Gran
19 SGOT 603* 0-46 U/l IFCC
20 SGPT 516* 0-45 U/l IFCC
Ginjal
21 Ureum 119* 10-50 mg/dL Modilf-Berhelot
22 Creatinin 1.5* 0.7-1.4 mg/dL Jaffe
Elektrolit
23 Natrium 133* 135-146 mmd/l ISE
24 Kalium 4.4 3.4-5.4 mmd/l ISE
25 Chlorida 93 95-100 mmd/l ISE
 G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Golongan Indikasi/ Cara

Nama Obat Komposisi Dosis
Obat Kontraindikasi Pemberian
Lasix Furosemide G I: Edema jantung, 1x 2 mg IV
ginjal & hati Jam
CI: Gagal ginjal 09.00
akut dengan
anuria, gangguan
fungsi ginjal atau
hati
Cefrioxon Ceftiaxone G I: insfeksi saluran 1x 1 mg IV
pernafasan Jam
CI: hipersensitif 17.00
terhadap
cephalosporin dan
penicillin (sebagai
reaksi silang)

Omeprazole Proton Anti I: Mengontrol 1x 8 mg IV

pump inflamasi asam lambung Jam 09.00
inhibitor non- sekresi
steroid CI: Konstipasi,
nyeri sendi, kram
otot, hilang slera
makan
Digoxin Digoxin Cardiac I: gagal jantung 1x 2 mg IV
glycoside kongestif
CI: mual, muntah,
pusing, diare
XI. ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 19/12/2016 DS: Perfusi pentilasi Gangguan
10.00 1. Klien mengatakan ( adekuat pompa pertukaran gas
sesak bernafas jantung)
DO:
1. Keadaan umum
lemah, kesadaran
compos mentis,
klien tampak sesak,
pernafasan cepat dan
dangkal, terpasang
oksigen 2 lpm.
2. TD :150/100
mmHg
Nadi : 112 x/menit
R : 32 x/menit
Suhu : 36,1C
2 19/12/2016 DS: Ketidakseimbangan Nyeri akut
10.00 1. Klien mengatakan suplai oksigen ke
nyeri dada saat miokard
bernafas
P= Nyeri saat
inspirasi
Q= Seperti ditekan
R= Dada sebelah kiri
S= Skala nyeri 5
(sedang)
T= Terus menerus
DO:
1. Akral teraba dingin,
klien tampak
meringis , klien
tampak gelisah.
3 19/12/2016 DS: Ketidaknyamanan Gangguan pola
10.00 1. Keluarga klien ( sesak nafas dan tidur
 mengatakan jika nyeri dada)
malam hari susah
tidur akibat sesak
napas dan nyeri dada
yang sering muncul
DO:
1. Klien tampak
lemah, tamapk
kantong mata
TD :150/100
mmHg
Nadi : 112 x/menit
R : 32 x/menit
Suhu : 36,1C

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :

1. Gangguan pertukaran gas b.d Perfusi pentilasi ( adekuat pompa jantung)

2. Nyeri akut b.d Ketidakseimbangan suplai oksigen ke miokard
3. Gangguan pola tidur b.d Ketidaknyamanan ( sesak nafas dan nyeri dada)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No.
Diagnosa Nursing
No Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Keperawa Intervention
tan
1 Gangguan Tujuan : 1. Kaji ttv 1. Mengetahui
pertukaran Setelah dilakukan 2. Kaji pola dan keadaan
gas b.d tindakan frekuensi umum klien
Perfusi keperawaatan nafas 2. Mempermuda
pentilasi ( selama 1x 1 jam 3. Atur posisi h intervensi
adekuat diharapakan semi fowler selanjutnya
pompa gangguan 4. Anjurkan 3. Posisi
jantung) pertukaran gas dapat klien istirahat fisiologis
teratasi : 5. Batasi dapat
Kritera Hasil: minum klien mengurangi
1. Klien tidak sesak 6. Kolaborasi sesak
 2. Klien tidak dengan tim 4. Untuk
terpasang oksigen medis dalam mengurangi
pemeberian sesak klien
oksigen 5. Kelebihan
cairan dapat
memperberat
sesak
6. Untuk proses
mengurangi
sesak
2 Nyeri akut Tujuan : 1. Monitor ttv 1. Mengetahui
b.d Setelah dilakukan 2. Kaji jenis keadaan
Ketidakseimb tindakan dan tingkat umum klien
angan suplai keperawaatan nyeri (skala 2. Mengetahui
oksigen ke selama 1x 30 m nyeri) tingkat nyeri
miokard diharapakan nyeri 3. Ajarkan yang
dada dapat tehnik dirasakan
berkurang/ teratasi : relaksasi 3. Mengurangi
Kriteria Hasil: 4. Bantu klien rasa nyeri
1. Nyeri berkurang mendapatkan 4. Mengurangi
2. Klien tampak rileks posisi yang rasa nyeri dan
3. Tanda-tanda vital nyaman mengalihkan
dalam rentang 5. Kolaborasi perhatian
normal dengan tim 5. Mempercepat
medis penyembuhan
3 Gangguan Tujuan : 1. Kaji pola 1. Menghitung
pola tidur Setelah dilakukan tidur klien waktu yang
b.d tindakan 2. Jelaskan tepat sewaktu
Ketidaknya keperawaatan pentingnya mau tidur
manan ( selama 1x 1jam tidur yang 2. Klien
sesak nafas diharapakan pola adekuat mengetahui
dan nyeri tidur klien menjadi 3. Ciptakan manfaat tidur
dada) adekuat : lingkungan 3. Memenuhi
Kriteria hasil: yang nyaman kebutuhan
1. Jumlah jam tidur 4. Hindari rasa nyaman
dalam batas normal factor yang 4. Berikan
6-8 jam/hari menyebabka oksigen via
2. Pola tidur, kualitas n tidak bisa nasal kanul
 dalam batas normal tidur apabila sesak/
3. Perasaan segar 5. Kolaborasi cegah
sesudah tidur pemberian mengurangi
4. Mampu obat tidur nyeri dada
mengidentifikasi yang datang
hal-hal yang 5. Pemberian
meningkatkan tidur secara
farmako

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: senin 19 Desember 2016
Jam No.
No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
1 19/12/20 1. Mengkaji ttv 1. TTV
16 2. Mengkaji pola dan 2. Telentang
13.00 frekuensi nafas dengan posisi
3. Mengatur posisi kepala
semi fowler ditinggikan
4. Menganjurkan 3. Oksegenasi siap
RIZK NS
klien istirahat pakai
5. Menganjurkan
klien untuk
membatasi minum
6. Berkolaborasi
dengan tim medis
dalam pemeberian
oksigen
2 19/12/20 1. Monitor ttv 1. TTV
16 2. Mengkaji jenis 2. Dada klien masih
13.30 dan tingkat nyeri nyeri
(skala nyeri) 3. Skala nyeri 5
3. Mengajarkan (sedang)

IZKY NS
tehnik relaksasi 4. Telentang dengan
4. Membantu klien posisi kepala
mendapatkan ditinggikan
posisi yang
nyaman
5. Berkolaborasi
dengan tim medis
3 19/12/20 1. Mengkaji pola 1. Klien makan
16 tidur klien sebelum tidur
14.00 2. Menjelaskan 2. Lingkungan
pentingnya tidur tenang
yang adekuat 3. Klien mengetahui
3. Menciptakan pentingnya tidur
lingkungan yang 4. Pemberian obat
nyaman tidur RIZKY NS
4. Mengindari factor
yang
menyebabkan
tidak bisa tidur
5. Kolaborasi
pemberian obat
tidur
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: selasa 20-12-2016
Respon Respon
Jam Analisis Perencanaan
No NNo. diagnosa Subjektif Objektif Paraf
Evaluasi Masalah (A) Selanjutnya
(S) (O)
 20/12/ Klien Retraksi Masalah Intervensi
2016 mengatakan dinding Gangguan dilanjutka
07.00 sesak saat dada (+), pertukara n
bernafas pernafasa n gas (1,2,3,4,5,
n cepat belum 6)
dan teratasi
dangkal,
terpasang
oksigen
via nasal

RIZKY NS
kanul 2
1
lpm.
TD :150/
90
mmHg
Nadi:
112
x/menit
R: 32
x/menit
Suhu:
36,1C
20/12/ Klien Akral Masalah Intervensi
2016 mengatajka teraba nyeri dilanjutka
07.00 n nyeri dingin, belum n
dada saat klien teratasi (1,2,3,4,5)
bernafas. tampak
P= Nyeri meringis
saat , klien
RIZK NS

inspirasi tampak
2
Q= Seperti gelisah.
ditekan T= 35,8
R= Dada derajat
sebelah kiri celcius
S= Skala
nyeri 5
(sedang)
T= Terus
 menerus

20/12/ Keluarga Klien Masalah Intervensi

2016 klien tampak pola tidur dilanjutka
07.00 mengatakan lemah, belum n
jika malam terbaring teratasi (1,2,3,4,5)
hari susah ditempat

RIZKY NS
3 tidur akibat tidur
sesak napas
dan nyeri
dada yang
sering
muncul.

Rabu, 21 Desember 2016

Jam Evaluasi
No No. Diagnosa Tindakan Paraf
Tindakan Tindakan
1 21/12/2016 1. Mengkaji ttv 1. TTV
17.00 2. Mengkaji pola dan 2. Telentang
frekuensi nafas dengan
3. Mengatur posisi semi posisi
fowler kepala
4. Menganjurkan klien ditinggika
RIZKY NS

istirahat n
5. Menganjurkan klien 3. Oksegena
untuk membatasi si siap
minum pakai
6. Berkolaborasi dengan
tim medis dalam
pemeberian oksigen
2 21/12/2016 1. Monitor ttv 1. TTV
17.00 2. Mengkaji jenis dan 2. Dada
tingkat nyeri (skala klien
nyeri) masih
3. Mengajarkan tehnik nyeri
relaksasi 3. Skala

RIZKY NS
4. Membantu klien nyeri 4
mendapatkan posisi (sedang)
yang nyaman 4. Telentang
5. Berkolaborasi dengan dengan
tim medis posisi
kepala
ditinggika
n
3 21/12/2016 1. Mengkaji pola tidur 1. Klien
17.00 klien makan
2. Menjelaskan sebelum
pentingnya tidur yang tidur
adekuat 2. Lingkung
3. Menciptakan an tenang RIZK NS
lingkungan yang 3. Klien
nyaman mengetah
4. Mengindari factor ui
yang menyebabkan pentingny
tidak bisa tidur a tidur
5. Kolaborasi pemberian 4. Pemberia
obat tidur n obat
tidur
Rabu 21- Desember 2016

Respon Respon Analisis

No. Perencanaan
No Jam Evaluasi Subjektif Objektif Masalah Paraf
Diagnosa Selanjutnya
(S) (O) (A)
21/12/2016 Klien - Klien Masalah Intervensi
18.00 mengataka tampak teratasi hentikan
n sesaknya rileks sebagian
sudah - klien
berkurang tidak
menggu
nakan
oksigen
,
oksigen
digunak
an
kapan
perlu

RIZKY NS
saja
1
- posisi
klien
semi
fowler
- TTV=
TD :
140/90
mmnhg
, N:
112x/m
, R:
26x/m,
T: 36,2
derajat
celcius.
21/12/2016 Klien - Klien Masalah Intervensi
18.00 mengataka tampak nyeri dihentikan
Salihin

2
n nyerinya rileks teratasi
sudah ditempa sebagian
 mulai t tidur
berkurang dengan
P= Nyeri posisi
saat semi
inspirasi fowler
Q= Seperti - klien
ditekan tampak
R= Dada tenang,
sebelah kiri - Akral
S= Skala teraba
nyeri 3 hangat
(ringan)
T= hilang
timbul
21/12/2016 Klien - tampak Masalah Intervensi
18.00 mengataka rileks pola tidur dihentikan
n sudah ditempa teratasi
bias tidur t tidur
walaupun dengan
hanya 3-4 posisi
jam saja semi
RIZKY NS
3 fowler
- klien
tampak
tenang,
- Akral
teraba
hangat

Banjarmasin, Desember 2016

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(..) (..)
(...........................) (...........................)