Capitolul I partea general

I.1. Scurt istoric.

nc din antichitate, marii gnditori ai timpurilor, au studiat durerea i au ncercat s o

defineasc, au asociat-o cu o emoie, cu o stare psihic sau cu o plcere. Pentru unii, durerea este
doar un simptom ce ajut la depistarea unei boli, pentru alii o cale de a cunoate uniunea dintre
corp i minte, n orice caz, durerea a fost definit de muli cercettori ca o schimbare a strii
normale a fizicului i a psihicului omului, datorat aciunii unor stimuli nociceptivi, emotivi,
psihici. Pn in anul 1961 nu a existat un institut specializat pe studiul durerii, dar, datorit unui
medic anestezist american de origine italian, pe nume John Joseph Bonica, care s-a dedicat
studiului durerii, a nfiinat, mpreun cu neurochirurgul I. White, un astfel de institut. Aceasta a
dus la fondarea n anul 1973 a Asociaiei Internaionale pentru Studiul Durerii sau IAPS.

I.2. Definire.
Unele definiii ale durerii, realizate de civa cercettori, le gsim i astzi folositoare i
ne fac s nelegem mai bine acest fenomen. Pentru Albert Schweitzer, durerea este mai teribil
dect boala n sine. Pentru Milton durerea este mizeria absolut care nu face diferene ntre
vrst, sex, stare material, spital, cas; n durere, ca i n moarte, suntem egali, dar ansa de a ne
trata difer. Citez cteva exemple ale definiiei durerii:
Durerea este o senzaie neplcut, de intensitate variabil, prin excitarea receptorilor de
ctre stimuli care lezeaz sau amenin esuturile cu distrugerea.1
Durerea este o constelaie a unei experiene neplcute, perceptual i emoional, asociat
cu un rspuns autonom, psihic i manifestri provocate de lezarea esuturilor de ctre
factori agresivi sau boli.2
Durerea este un model cerebral rezultnd dintr-o suprasumaie de stimuli de natur
variat, mediai ascendent prin sisteme complexe, specifice i nespecifice, spre structuri
cerebrale analitice i integrative, a cror activitate normal este perturbat. 3

1
Cristea I. Terapia durerii, Ed. Medical, Bucureti, 1996
2
Cristea I. Terapia durerii, Ed. Medical, Bucureti, 1996
3
Cristea I. Terapia durerii, Ed. Medical, Bucureti, 1996
 n anul 1994, Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii emite o definiie mai
cuprinztoare a durerii: Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, dat
de o leziune tisular veritabil sau potenial, sau o descriere cu termeni ce se refer la o
asemenea leziune.4.

I.3. Teorii privind procesul de apariie al durerii

Teoriile, ca i definiiile, sunt numeroase, cteva din ele o sa le prezint n cele ce

urmeaz. Aceste teorii pot fi clasificate n teorii neurofiziologice i teorii non-neurofiziologice.
Facem referire doar la teoriile moderne, nu i la cele istorice, cum ar fi teoria intensiviti
Darvin 1794 sau teoria energiei senzitive specifice Muller 1826.
I.3.1. Teorii neurofiziologice:
1) Teoria specificitii von Frey 1894
Prin aceast teorie, von Frey crede c durerea apare atunci cnd se exercit o
presiune i o excitare a organelor specifice profunde care altereaz sensibilitatea
celor din urm. Tot el explic i din punct de vedere al mecanismului chimic ce
produce durerea i anume c durerea se produce prin deplasarea lichidului
intercelular. Autorul mai afirm c exist patru modaliti senzoriale cutanate,
pentru cald, rece, pipit i durere, i c:
- Impulsurile ce conduc durerea pleac de la terminaiile nervoase libere din
tegumente, esut celular subcutanat i viscere;
- Cile nervoase de conducere sunt alctuite din fibre mici, nemielinizate C,
care merg prin nervi afereni ctre rdcinile posterioare ale neuronilor
spinali.
2) Teoria celor dou ci Head 1905
Aceast teorie este determinat de descoperirea fibrelor A delta, prin care este
transmis durerea epicritic (durere vie, tip neptur), fibre ce merg pe calea
tractului spinotalamic lateral, ctre poriunea neospinotalamic a SRA, n timp ce

4
Hagiu Bogdan Terapia durerii. Ed. Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iasi, 2012, p 5.
 fibrele C, ncete, nemielinizate, conduc durerea protopatic (de tip arsur) prin
tractul spinotalamic ventral ctre paleotalamus.
3) Teoria modulrii centrale Weddel 1948
Teoria lui Weddel spune c senzaia de durere nu este transmis de o cale sau
dou, ci de proiecia central complet a tuturor cilor existente ce transmit
impulsuri ctre centrii pentru durere din sistemul nervos central. Teoria a fost
determinat de:
- Observaia c durerea poate fi determinat i de stimulii nenocivi, i apare
i dup ce stimulul a fost retras de mult timp;
- Durerea psihic nu poate fi explicat de primele teorii;
- Fibrele C transport i alte tipuri de impulsuri.
4) Teoria circuitelor revertebrante Livingston Inmar 1943-1968
Variant a modelului anterior ce ncearc s explice durerea tip cauzalgie i
durerea fantom, unde nu exist stimuli periferici, deci nu mai exist o aferentare
normal de la surs original. Teoria sugereaz c se mentine un model central al
impulsului nervos, care determin o aa numit memorie dureroas.
I.3.2. Teorii non-neurofiziologice
5) Teoria comportamental Fordyce 1973
Se bazeaz pe comportamentul de evitare al unor pacieni (rsf).
Comportamentul la durere e folosit pentru a comunica durerea, este folosit de unii
pacieni pentru a trezi compasiune.
6) Teoria endorfinelor Werle 1972
Endorfinele sunt substane biochimice gasite n sistemul nervos central. Exist
dou tipuri de neurotransmitori, encefaline i endorfine, implicate n modularea
durerii i adaptarea la durere. Encefalinele se afl n nucleul caudat,
hipotalamusul anterior i substana gelationas, au efect rapid i de scurt durat,
maximum 2 minute. Endorfinele sunt produse n glanda pituitar, au efect de pan
la 4 ore, i pe stimularea producerii lor se bazeaz terapia prin acupuntur.
I.4. Clasificarea durerii
Pentru un diagnostic ct mai precis trebuie s inem cont de urmtoarele elemente care
ilustreaz fenomenul de durere: calitatea (senzaie de constricie, greutate, zdrobire, roadere,
etc), severitatea (uoar, intens, insuportabil, etc), localizarea (precis, vag, circumscris sau
generalizat, etc).
Criteriile cele mai frecvent folosite sunt:
1) Dup sediu i caracter:
a. Durere somatic. Se mparte la rndul ei n durere de suprafa (superficial)
care se mparte n durere iniial i durere tardiv, i durere de profunzime
(musculo-scheletal)
b. Durere visceral. Reprezint durerea de la organele interne ce poate aprea la
ntineri brute i forate a organelor) avnd un caracter difuz. Durerea
visceral dar i durerea somatic de profunzime sunt adesea nsoite de reacii
vegetative.
2) Dup evoluie:
a. Acut. Durerea acut este definit ca un simptom al unei boli dar care dispare
odat cu boala i nu las sechele. Este o durere de tip protector deoarece
constitui un semnal fa de predispunerea organismului la agravarea unor
simptome.
b. Cronic. Durerea cronic persist 1-6 luni, uneori chiar i dup vindecarea
aciunii patologice care a generat-o.
3) Dup sediul apariiei:
a. Durere primar;
b. Durere secundar:
i. Durere iradiat;
ii. Durere referit;
iii. Punctele trigger.
4) Dup mecanismul de producere:
a. Durere fiziologic. Este durerea care apare n urma dezvoltrii unor aferene
nociceptive normale, ce este provocat de o intensitate mare a stimulilor n
 condiiile n care receptorii nociceptivi, cile de conducere i centrii nervoi
sunt integri din punct de vedere anatomofuncional.
b. Durere patologic. Durerea care apare atunci cnd sistemul nociceptiv este
afectat de diferite modificri.5

5
Hagiu Bogdan Terapia durerii. Ed. Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iasi, 2012, p 5.-7
I.5.1. Anatomia i fiziologia durerii

Repere anatomice:
Segmentul de recepie;
Segmentul de conducere;
Segmentul de percepie.
Segmentul de recepie cuprinde receptori pentru durere att la nivel somatic, ct i la
nivel visceral. Aceti receptori, denumii nociceptori sau receproti noxici, sunt considerai
specifici, n timp ce stimulii noxici sunt nespecifici. Receptorii sunt formai din terminaiile
libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele subiri mielinizate, fie cele nemielinizate.
Segmentul de conducere este alctuit de trei tipuri de transmitere:
Transmisia nocicepiei somatice.
Aceasta se realizeaz prin fibre mielinice subiri n proporie de aproximativ 30%, iar
restul prin fibrele de tip C fibre amielinice. Fibrele de tip A provin din neuroni de talie mic
(14-30 microni diametru), situate n ganglionul spinal. Tot de la acest nivel provin i neuronii
purttori de fibre C.
Att nocicepia superficial, ct i ce profund se transmit asemntor. Suprafaa corpului
uman este mprit n dermatoame (pentru nocicepia superficial) i sclerotoame (pentru
nocicepia profund), care proiecteaz anumite segmente medulare, deimitate prin metode
electrofiziologice i clinice.
Transmisia nocicepiei viscerale.
Se efectueaz pe ci vegetative aferente care acoper suprafee mari, ceea ce explic
imprecizia durerii viscerale. Caracteristic pentru acesttip de durere este durerea secundar
somatic, fiecrui organ corespunznu-i o proiecie somatic.
Transmisia la nivelul sistemului nervos central
La nivelul medulo bulbar, axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal, ptrund pe
calea rdcinilor posterioare i ajung fie la nivelul cornului posterior de aceeai parte, fie trec n
cordonul posterior i urc pn la nivelul bulbului, unde fac sinaps cu deutoneuronul.
n cornul posterior exist ase straturi de neuroni (lamine), dar pentru nocicepie se
consider a fi importante doar straturile I, II, V.
 Celulele din stratul I primesc impulsuri de la fibrele A i C, fiind conectate att cu
celulele din straturile vecine , ct i cu fibre descendente din etajele supraspinale. La nivelul
celulelor din stratul V are loc convergena fibrelor somatice i vegetative, fiind locul de plecare a
cilor oligo i polisinaptice.
Conexiunile neuronilor din cornul posterior sunt multiple, ele incluznd att neuroni
intercalari, ct i neuroni vegetativi, situai n cornul lateral.
De la nivelul cornului posterior al mduvei, se pot urma dou ci:
Calea oligosinaptic (sinapse puin, spaiate), ce conduce informaii precise, clar
localizate (fascicolul spino-talamic sau neospinotalamic);
Calea polisinaptic (sinapse multiple, apropiate), cu vitez lent de conducere, ce
transport informaii difuze cu localizare vag (calea spinoreticular sau paleo-
spinotalamic).
Trebuie menionat c din calea spinotalamic se realizeaz conexiuni (colaterale) cu cile
spino-reticular, spino-mezencefalic. Spinocerebeloas, spino-olivar. Aceast cale, dup ce
realizeaz o ncruciare la nivel medular, trece n cordonul antero-lateral i urc pn n nucleii
talamici.
Centrii supraspinali cuprind: trunchiul cerebral, diencefalul i cortexul.
La nivelul trunchiului cerebral, fasciculele ascendente realizeaz conexiuni cu substana
reticular bulbar, pontin i mezencefalic, ceea ce explic modificrile cardiorespiratorii,
precum i reacia de surescitare i reaciile motorii la durere.
Talamusul constituie punctul terminal al cii spinotalamice i al tractului spino-cervico-
talamic care i are originea n unii neuroni din stratul V medular.
La nivelul nucleilor bazali sosesc aferene de la talamus, nucleii amigdalieni, dorsali ai
rafeului i pontini, precum i de la cortex. Neuronii din aceti nuclei au rol modulator n proiecia
durerii la nivel cortical (afectiv, cognitiv, senzorial).
Cile descendente cu originea la nivel cortical i sub-cortical cuprind i fibre cu rol n
modularea i inhibarea nocicepiei n special la nivel medular. Astfel, tractul cortico-spinal
blocheaz transmiterea impulsurilor nociceptive spre calea spinotalamic. Ambelor ci li se
atribuie un rol modulator tonic, iar lezarea lor duce la pierderea capacitii de control a
nocicepiei.
 Durerea nu trebuie confundat cu nocicepia, deoarece durerea poate fi experimentat n
absena nocicepiei i invers. Deci termenii durere non-nociceptiv i durere nociceptiv exprim
noiuni diferite.
S-a sugerat c sistemul de durere medial proceseaz durerea cronic, iar cel lateral,
durerea acut, ntre aceste sisteme existnd numeroase interferene la nivel subcortical. Nu s-a
putut pune n eviden cu nici una din metodele utilizate vreun centru al durerii, ceea ce
constituie un argument n favoarea lui Melzack privitoare la existena unei retele (neuromatrix)
corticale i subcorticale implicate n realizarea senzaiei de durere. Argumente n favoarea
ipotezei mai sus menionate au fost aduse i prin metoda grilajului termal, grilaj n care barele
reci i calde alterneaz dnd iluzia de durere chiar dac termperatura barelor nu atinge pragul
nocicepiei.6

6
Taru Liliana Farmacologie curs colegiul universitar
I.5.2. Repere fiziologice
Pentru producere durerii fizice i realizarea percepiei acesteia se parcurg o serie de etape,
i anume:
A. Etapa periferic (sensibilizarea periferic) tisular;
B. Etapa de transmisie prin structuri specializate;
C. Etapa de integrare i organizare a durerii pe plan temporo-spaial cu sau fr
contientizare i cu participarea funciei de atenie, concetrare, memorie i afectiv-
emoional.

I.5.2.1. Etapa periferic se desfoar dup urmtorul algoritm:

1) Producerea leziunii tisulare prin stimuli mecanici, termici, chimici, variaii extreme
ale musculaturii netede;
2) Eliberarea de substane algogene i hiperalgeziante;
3) Stimularea nociceptorilor superficiali sau profunzi, dup caz.

I.5.2.2. Etapa transmisiei prin structuri specializate

Se realizeaz transmiterea prin fibrele A i C care sunt activate de ctre stimuli
nociceptivi polimodali (mecanici, termici, chimici).
1) Modularea transmiterii senzaiei dureroase la nivelul cornului posterior medular.
La nivelul stratului 5 Rexed se afl neuronii sensibili la stimuli nociceptivi ce se transmit
prin fibre A i C, dar i la stimuli tactili adui prin fibre A. Tot aici s-ar concentra i sensibilitatea
visceral transmis pe calea fibrelor subiri. Mixajul de implsuri concentrate n acest loc a
oferit o explicaie pentru aa numita durere proiectat (referred pain) i a determinat ca
neuronii ce efectueaz integrarea s capete numele de celule convergente sau neuroni cu profil
larg (wide dinamic range).
n concluzie, axonii neuronilor din straturile mai sus menionate se proiecteaz pe
niveluri diferite realiznd circuite morfofunionale algotransmitoare.
Neuronii specific nociceptivi din cornul dorsal, prin legturile lor multiple i complexe
(cu axonii neuronilor din ganglionul spinal, cu interneuronii din cornul posterior, cu fibrele de
tact, cu neuronii din sistemul supraspinal descendent), nu sunt deci numai o simpl staie de releu
anatomic, ci un loc specializat n recepie, transmisie, dar i prelucrare a impulsurilor senzitive.
 2) Teoria controlului de poart
ncercnd o sistematizare a posibilei produceri a transmisiei durerii, Wall i Melzack au
propus acum mai bine de trei decenii teoria controlului de poart, teorie care are meritul de a
postula mecanisme endogene de suprimare a durerii, mecanisme care au stat la baza unor noi
tehnici de analgezie.
Elementul central n aceast teorie este interneuronul din substana gelatinoas, cruia i
se atribuie funcia de barier (poart de control) a durerii prin posibilitile de modulare (n
sens inhibitor sau amplificator) nainte de transmisia n etajele superioare.
Interneuronii din substana gelatinoas (neuronii) exercit un efect inhibitor asupra
fibrelor aferente (inhibiie presinaptic efectuat prin sistemul opioid endogen iposibil prin alte
mecanisme), efect amplificat de aferentele sosite prin fibrele cu diametru mare i diminuat de
aferentele sosite prin fibrele cu diametru mic. Astfel, neurnii tip I moduleaz activarea neuronilor
n T prin aciunea inhibitoare asupra acestora. Excitarea i respectiv inhibarea neuronilor T s-ar
datora depolarizrii, respectiv hiperpolarizrii produse la nivelul substanei gelatinoase Rolando,
fenomene ce pot fi nelese prin integrarea acestor fenomene biofizice cu cele biochimice.
Dei actualmente teoria controlului de poart este considerat depit chiar de ctre
autorii ei, ea a avut un rol incontestabil benefic n dezvoltarea cunotinelor privind transmiterea
i modularea senzaiei dureroase.

I.5.2.3. Etapa de integrare i organizare a durerii

Formaiunile supraspinale implicate n durere sunt (dup cum au fost prezentate n partea
de anatomie) numeroase, fiind situate n trunchiul cerebral, talamus, hipotalamus, nucleii
subcorticali i cortex.
Nu se poate vorbi despre un centru al durerii, deoarece leziunile creierului (accidentale
sau provocare) n diverse zone nu determin analgezie selectiv sau de durat.
Deci impulsurile nociceptive prelucrate la nivel spinal stimuleaz ulterior structuri
nervoase responsabile de generarea percepiei dureroase, dar i variate alte structuri, cu rol de
limitare i protecie ca urmare a unor mecanisme de feed-back realizate printr-un mecanism
complex ce reunete procese electrofiziologice i ceea ce este indubitabil este prezena n aceste
structuri neuronale a majoritii neurmediatorilor menionai a nivel medular.
 Schematiznd datele existente, se accept c exist un control inhibitor al procesului
algezic realizat n sistem ascendent i descendent.
Ascendent, controlul se realizeaz prin sistemul de poart descris anterior i care ar
funciona nu numai la nivel medular, ci i la nivel bulbar, al substanei cenuii periapeductale, al
substanei negre i la nivel talamic.
I.6. Managementul non-farmacologic al durerii musculoscheletale

Dei existena i intervenia terapeutic benefic (profilactic, curativ, recuperatorie) a

factorilor fizicali i exerciiului fizic terapeutic este recunoscut, recentele progrese realizate n
nelegerea mecanismelor patogenice ale afeciunilor reunatismale, n general, i ale durerii, n
mod particular, au permis clarificarea mecanismelor de aciune ale agenilor fizicali.
Capacitatea de intervenie la nivel local (pe zona aplicat), regional i/sau sistemic i
amorsarea mecanismelor vasculare, metabolice i reflexe reprezint coordonatele principale pe
care se bazeaz efectele terapeutice ale factorilor fizici.
Principalele obiective ale terapiei fizicale n afeciunile reumatismale sunt legate de:
Diminuarea simptomatologiei algice;
Ameliorarea deficitului funional.
Identificarea i aplicarea modalitilor fizicale optime impune o evaluare corect a
elementelor generatoare de durere (articulare, contractur muscular, stres biomecanic, etc), a
mecanismelor patogenice caracteristice fiecrei entiti reumatice i nu n ultimul rnd a
impactului psiho-comportamental al durerii.
Mai mult, este necesar nelegerea rolului adjuvant al agenilor fizicali n controlul
durerii i simptomatologiei asociate, precum i necesitatea unei terapii farmacologice patogenice,
strict individualizat i monitorizat.

I.6.1. Kinetoterapia

Kinetoterapia are ca efecte principale ameliorarea deficitului funcional, reducerea

durerii, oboselii, depresiei i, n consecin, ameliorarea calitii vieii, programele fiind ns
adaptate nivelului de activitate fizic caracteristic fiecrui pacient.
Exerciiile terapeutice promovate n patologia reumatismal au urmtoarele obiective:
1) Reducerea deficitului funcional (amplitudine de micare/flexibilitate, for, durere)
2) Meninerea sau ameliorarea funcional (activiti cotidiene, locomoie, balans)
3) Meninerea unui nivel de activitate fizic necesar pentru fitenss-ul cardio-vascular i
general.
I.6.2. Kinetoterapia activ

Kinetoterapia activ are o importan mare n evaluarea i tratarea durerii

musculoscheletale, deoarece reduce impulsurile aferente spre etajele superioare ale sistemului
nervos central, dar i pentru c prin aceasta se realizeaz o oxigenare mai bun a organismului,
ceea ce duce la ameliorarea durerii de tip ischmeic.
Exerciiile terapeutice se mpart n trei categorii care ne intereseaz:
1) Exerciii de flexibilitate sau exerciii de stretching, amelioreaz redorile n cazul
bolilor reumatismale, amelioreaz durerile articulare, crete elasticitatea esuturilor
periarticulare, crete tonusul muscular din zona respectiv, reduce uzura articular,
toate acestea fiind, n acelai timp i un tratament dar i o metod de profilaxie a
durerii.
2) Exerciiile de intrire, ne ajut la redobndirea biomecanicii articulare, la creterea
stabilitii articulare, a tonusului muscular, cu efect analgezic maxim n cazul artrozei
genunchiului.
3) Exerciiile aerobice sunt exerciiile care combat durerea ischemic i moduleaz
transmiterea senzaiilor dureroase.
I.7. Metode de evaluare a durerii
Principiul prin care se face evaluarea durerii este acela c pacientul este cel care relateaz
durerea i intensitatea ei, deoarece sediul durerii este n creier, deci durerea este foarte
subiectiv. De ce este important evaluarea durerii pentru kinetoterapeut? Este important
deoarece durerea reprezint simptomul unei afeciuni ce duce la impotene funionale, deci astfel
se va ti ce program kinetoterapeutic va fi abordat n tratarea pacientului, dar i pentru c poate
influena negativ intervenia terapeutic, deoarece dac durerea nu este redus la un nivel la care
este permis redobndirea motricitii, programul kinetoterapeutic nu va avea efectele dorite.
1) Metoda scale se mparte n patru categorii
a. Scala verbal cu patru trepte se refer la autoevaluarea durerii folosind cele
patru trepte alea intensitii durerii: durere uoar, durere medie, durere
puternic, durere foarte puternic.
b. Scala numeric are n componena sa sistemul procentual, pacientul este rugat
s exprime intensitatea durerii pe o scar de la 0 la 100, rezultatul fiind
inregistrat procentual.
c. Scala analog vizual cuprinde o linie, de obicei de 10 cm, fie vertical, fie
orizontal, numerotat de la 0 pn la 10, 0 fiind zona fr durere iar 10 fiind
zona cu durere maxim.
d. Scala de evaluare a reaciilor la durere. Aceast scal reprezint o atenie din
partea kintetoterapeutului la reaciile verbale, psiho-afective, motorii,
vegetative a pacientului evaluat.
2) Metoda chestionarelor cu patru subramuri:
a. Testul multifazic de personalitate Minesotta. Acest test apreciaz tipul de
personalitate al pacientului ce prezint dureri acute i dureri cronice.
b. Chestionarul McGill, completat de Melzack. Acest chestionar face apel la trei
clase majore de descrieri verbale: senzoriale, afective i evaluative.
c. Chestionarul de durere Saint Antonie. Prin chestionarul acesta se analizeaz
partea psiho-afectiv a intensitii durerii, fiind un chestionar verbal
multidimensional.
3) Tehnici specifice de observare a comportamentului la durere. Aceste tehnici sunt in
special audio-vizuale (Keefe-Block) i sunt folosite adesea n durerile somatice. Prin
 aceste tehnici se apreciaz comportementele motorii care nfieaz atitudini
protectoare, sprijinul dar i modificrile faciesului. Observarea se face n diferite
stadii, nti prin teste statice (ezut apoi stnd vertical) i teste dinamice (mers,
alergat, exerciii active, etc)
4) Teste de hetero-evaluare comportamental a durerii. Sunt dou tipuri:
a. Testul Dolophus (pentru btrni), evalueaz mai multe aspecte, cum ar fi
afectarea somatic (care ine cont de caracteristicile durerii, poziia antalgic
n repaus, reflexe i atitudini de protecie a zonelor dureroase, facies, somn),
afectarea psiho-motorie (ce ine cont de gradul de indeplinire al activitilor
cotidiene ADL-urilor) i de afectarea psiho-social (ce ine cont de gradul de
comunicare i de integrare social, prezena tulburrilor de comportament)
b. Teste de evaluare a durerii la copii cu handicap sever i tulburri de
comunicare. n cadrul acestor teste sunt evaluate: aspectele motrice ale
copilului n diferite imprejurri, dac apare sau nu plnsul, dac apare sau nu
mimica durerii, daca apar reacii de aprare a zonei dureroase, dac se
abordeaz atitudini antialgice spontane i dac apar eventuale tulburri
motrice.
5) Sisteme mecanice de evaluare a durerii. Aici avem algezimetre de presiune sau
dispozitive de compresie cu manet, pentru membre, ce cuantific rspunsul la
durere n funcie de presiunea exercitat. Tonometrul, un alt sistem mecanic de
evaluare al durerii, este folosit la msurarea dureii n cazul fibromialgiilor i
tendinitelor.
6) Din categoria metodelor electrice de evaluare a durerii avem cinematografia
Rontgen i cervico-tomografia, ambele evalueaz durerea n funcie de limitarea
mobilitii coloanei cervicale.
7) Termografia electronic cu inflarou este folosit pentru a detecta punctele trigger.7

7
Hagiu Bogdan Terapia durerii. Ed. Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iasi, 2012, p 12-14
I.8. Punctele de tensiune (Trigger points)
Punctele de tensiune (trigger points) sunt mici noduri din muchi care se dezvolt cnd
muchiul este accidentat sau suprasolicitat. Pe lng durerile articulare cu care sunt asociate, mai
provoac dureri de cap, gt, dureri de maxilar, etc.
Bazat pe descoperirile doctorilor Janet Travell i David Simons n care s-a observat
relaia dintre durerea cronic i sursa acesteia, terapia cu puncte de presiune asupra fasciei este
folosit pentru eliberarea durerilor musculare i disfunciilor acestora prin aplicarea tensiunii
asupra acestor puncte asociate cu exerciii de stretching. Aceste puncte sunt definite ca zone n
care muchii i esutul conectiv sunt foarte sensibile la durere cnd sunt compresate. Apsnd cu
putere pe aceste puncte putem resimi durere n alt parte a corpului.
nc din 1942, cnd termenul trigger point a fost folosit pentru prima dat de ctre Dr.
Janet Travell, medic pentru preedintele USA John F. Kennedy, observaiile clinice au descris
urmtoarele patru caracteristici distincte:
1) Durere n relaie cu un punct discret, iritabil n muchiul scheletal sau fascia,
cu alt cauz dect trauma local, inflamaie, degeneraie, neoplasm sau
infecie;
2) Punctul dureros poate fi simit ca un nodul la nivelul muchiului, iar un
rspuns spasmodic poate fi obinut prin stimularea manual a nodului
muscular;
3) Palparea nodului muscular poate crea stare de discomfort i durere
pacientului, iar durerea poate iradia ntr-o distribuie specific, relaionnd cu
locul palpat;
4) Durerea nu poate fi explicat de examinarea neurologic.
Activarea punctelor de declanare poate fi cauzat de multipli factori interni sau externi,
incluznd suprasolicitarea muscular acut sau cronic, stare patologic, tulburri psihologice
(prin inflamaii sistemice), dezechilibre homeostatice, traume directe, lovituri, accidente grave,
infecii i probleme generale, fumatul. Aceste puncte se gsesc doar la nivel muscular i pot
aprea la oricare muchi.
 Capitolul II Metodologia lucrrii

II.1. Motivaia alegerii temei

Durerea, o senzaie pe care orice om, de la mic la mare, o experimenteaz de nenumrate

ori n via, cu voie sau fr voie, cnd te atepi sau nu, cu manifestri diferite de la om la om,
este o senzaie universal, nelipsit din viaa fiecruia, care produce schimbri fizice ct i
psihice n funcie de intensitatea i tipul durerii, iar faptul c noi, ca viitori kinetoterapeui avem
posibilitatea de a reduce senzaia de durere, cel puin cea musculo-scheletal, m-a determinat s
aleg aceast tem de licen, i faptul c a putea ajuta oamenii care prezint dureri, fie ei
prieteni, fie membri de familie, fie colegi de munc sau facultate. Ajutor care, cred eu, prin
aprofundarea acestui subiect, sper s l pot oferi oricrei persoane care prezint senzaii de
durere.

ncepnd s studiez puin despre durere, am aflat c frecvena este mare pe durerea
lombar.Am realizat ulterior c aceast tem ar putea reprezenta pentru mine nu doar lucrarea de
licen ca i testare ,dar i lucrarea de licen ca un foarte bun exerciiu personal. Spunnd
exerciiu, fac referire la faptul c fiind prima mea lucrare mai elaborat,am avut ocazia de
interaciona cu un pacient real i de a transpune o activitate practic n ceva teoretic.De
asemenea, frecvena mare a lombalgiilor despre care am menionat,m-a impuslionat s cred c
pot s ctig un plus de experien de la cei deja iniiai i s am pe viitor o deschidere mai mare
ctre abordarea persoanelor cu aceast deficien
II.2. Ipoteza lucrrii
Ameliorarea durerii se face prin tratament farmacologic i non-farmacologic, de aceea un
tratament unilateral va fi insuficient n comparaie cu unul bilateral, deci o dozare
corespunztoare a celor dou modaliti de tratament este ideal n combaterea durerii. Durerea
muscular nu este combatut prin medicamente ce acioneaz asupra muchiului, ci prin
substane chimice ce inhib transmiterea impulsurilor dureroase prin nervii senzitivi sau/i centrii
nervoi implicai n procesarea acestei senzaii.8
n urma celor menionate mai sus putem considera c prin folosirea exerciiilor fizice de
flexibilitate, ntrire, vom reduce senzaia de durere musculoscheletal datorit stimulrii
secreiei de endorfine, i n acelai timp cretem pragul dureros.

II.3. Scopul i obiectivele lucrrii

Scopul acestei lucrri este realizarea unei evaluri corecte a durerii i instituirea unui
program kinetoterapeutic adecvat i adaptat pacientului pentru a ameliora intensitatea senzaiei
dureroase.
Pentru a realiza scopul propus am stabilit urmtoarele obiective:
Ameliorarea circulaiei sangvine, pregtind n acest fel muchii i articulaiile pentru
exerciiile propriu-zise
Relaxarea general
Diminuarea radiaiei senzaiei dureroase
Diminuarea stresului psihic prin exerciii de respiraie
Prevenirea accenturii durerii
Tonifierea musculaturii
Redobndirea mobilitii normale
Creterea elasticitii
Corectarea posturilor deficitare

8
Hagiu Bogdan Terapia durerii, editura Alexandru Ioan Cuza, Iai, 2012, p 9-10
 II.4. Materiale i metodologie

II.4.1. Eantionul de subieci inclui n acest studiu

Subiectul acestui studiu a fost ales pe baza diagnosticului i anume lombalgie aflat n
stadiul subacut.
II.4.2. Locul de desfurare i condiii de baz material
Programul kinetoterapeutic a fost realizat n incinta Spitalului Clinic de Recuperare Iai
n cadrul cabinetului de kintetoterapie din secia reumatologie.
n sala de recuperare am avut parte de o baz material care a cuprins urmtoarele
obiecte:
- Saltea;
- Scar fix;
- Mas de kinetoterapie;
- Scaun;
- Band metric;
- Minge fizioball;
II.4.3. Durata i etapele de lucru
Perioada n care s-a realizat programul kinetic a fost cuprins n intervalul de timp 4
aprilie 2016 i 2 mai 2016. edinele au avut o durat de aproximativ 30-40 de minute fiecare, n
aproximativ 4-5 zile pe sptmn, totul timp de o lun.
Etapele de lucru cuprind:
- Evaluarea inial;
- Realizarea programuui kinetic personalizat;
- Aplicarea programului kinetic care conine:
o Masaj lombar;
o Metoda Kabat;
o Exerciii din faza I Williams;
o Exerciii din atrnat;
- Evaluarea final;
- Interpretarea rezultatelor.
II.5. Metode de cercetare utilizate
II.5.1 Metoda istoric
Metoda isoric const n cercetarea i interpretarea fenomenelor realitii n procesul
apariiei, dezvoltrii i dispariiei lor i n strns legtur cu condiiile istorice
concrete care le-au determinat. Pentru aceasta pot spune c am observat metode kinetice de
ameliorare a durerii, metode de meninere a strii generale de bine, chiar din scrierile lui Homer,
din grecia antic, demonstrnd astfel importana exerciiului fizic profilactic n viaa oamenilor.
II.5.2 Metoda documentrii
Metoda documentrii reprezint cea mai accesibil metod de cercetare i cea mai
utilizat de mine n scopul aprofundrii acestei lucrri, fiind indispensabil oricrei cercetri. Am
realizat aceast documentare, n mare parte, cercetnd documentele din cadrul Bibliotecii
Centrale a Universitii Alexandru Ioan Cuza, Iai, totodat urmnd cursurile din cadrul facultii
dar i utiliznd cteva articole online.
Datele care le-am dobndit n urma documentrii m-au ajutat s descopr metodele de
evaluare a durerii, obiectivele, scopurile, ipotezele lucrrii, dar m-au ajutat s mi mbuntesc i
cultura general, de aceea consider aceast metod, cea mai valoroas metod de cercetare.
II.5.3 Metoda anchetei
Metoda anchetei are un rol important n cunoaterea att personalitii ct i evoluia n
contextul recuperrii i condiiilor cauzatoare de durere. Aceast metod a fost folosit pentru a
obine informaii despre pacient prin intermediul anamnezei acestuia.
II.5.4. Metoda observaiei
Aceast metod const n observarea pacientului pe parcursul programului kinetic, i a
efectelor pe care le are acesta asupra lui. Metoda st la baza inregistrrii evoluiei i progreselor
pe care subiectul le-a obinut.
II.5.5. Metode de evaluare i testare.
Pentru a evalua durerea lombar am folosit scala analog vizual care const ntr-o linie,
fie ea vertical, fie orizontal, numerotat de la 0 la 10, prin care observm expresia pacientului
n repaus sau n diferite momente kinetice.
Scala verbal cu patru trepte se refer la autoevaluarea durerii folosind cele patru trepte
alea intensitii durerii: durere uoar, durere medie, durere puternic, durere foarte puternic.
 Testul Shober, care evalueaz mobilitatea coloanei vertebrale la nivel lombar. Se
realizeaz un marcaj n dreptul liniei spinelor iliace (care coincide cu apofiza spinoas L5) i un
alt marcaj n sens cranial la 10 cm distan. Se cere pacientului s execute o flexie a trunchiului
pe amplitudinea maxim posibil i se msoar distana dintre cele dou puncte.

II.6. Prezentarea cazului

Pacientul n cauz sufer de o lombosacralgie, Aceast denumire desemneaza durerea

lombar inferioar (low back pain) de cauz mecanic, generat de suferin att a esuturilor
moi lombare, ct i a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulaii
vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ.9
Aceast algie a aparut n urma efecturii unor activiti fizice exagerate prin care forele
mecanice au acionat direct asupra lombei, cauznd astfel dureri insuportabile, fapt care a dus la
imobilizarea pacientului la pat pe durata lombalgiei acute.
Pacientul:
Nume: B.O.
Vrst: 49 ani;
Sex: masculin;
Ocupaie: muncitor antier.
Greutate: 91 Kg;
nlime: 175 cm;
Obiceiuri: fumtor de peste 30 de ani, uor hipertensiv, stare general bun.

II.6.1. Evaluarea iniial a pacientului

Evaluarea iniial ncepe mereu cu anamneza. Dup anamnez urmeaz primele discuii
cu pacientul privind obinerea de informaii cu privire la afeciunea sa din care urmtoarele le voi
preciza:
Durerea a debutat n urma unui traumatism uor cu aproximativ din timpul unei ridicri a
unei greuti de pe sol, cu poziia spatelui incorect;

9
Tudor Zbenghe Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare ed. Medical, Bucureti 1987, p 540.
 Durerile nu au impiedicat continuarea activitii din ziua respectiv, ele s-au intensificat
pe parcurs;
Pacientul a nceput s acuze dureri i miscri uoare, cum ar fi mers;
Durerile au atins pragul de insuportabilitate, fapt ce a dus la imobilizarea la pat 10 zile,
timp n care i s-au administrat antialgice.
n momentul discuiei cu pacientul, acesta putea s se mite n pat fr s acuze dureri, se
putea deplasa prin camer, s stea pe scaun un timp limitat, deci pacientul se afla n
stadiul subacut.

Pentru testarea funcional am supus pacientul unui test numit Scala Funcional
Micheli ce const ntr-o evaluare care poate fi aplicat uor n doar cteva minute. Conine cinci
intrebri, fiecare ntrebare valorificnd un anumit scor, prin care se poate cuantifica testul.
Testul are urmtoarele componente: o ntrebare despre simptom, trei ntrebri despre
micri asociate (extensie, flexie, sritur) i o scal analog vizual pe care pacientul marcheaz
nivelul la care se simte la momentul respectiv durerea. Formula de calcul al testului este
urmtoarea: (simptome + extensie + flexie + sritur + scala vizual pentru durere) x 4 = punctal.
Punctajul poate fi de maxim 100 i minim 0, dac lum n considerare un rezultat 0,
acesta ar indica o funcionalitate normal, iar punctajul 100 incapacitate funcional.
Scala funcional Michele evaluare iniial
A. Simptome:
n ce msur v afecteaz durerea activitatea fizic?
1. Nici o durere
2. Durerea nu afecteaz activitatea fizic
3. Durerea are o mic influen asupra activitii fizice
4. Durerea are un efect mediu asupra activitii fizice
Durerea are efect sever
5. Sunt incapabil s particip la activitatea fizic din cauza durerii
B. Activiti zilnice:
n ce msur este durerea dumneavoastr asociat cu extensia spatelui sau a micrilor n
poziie vertical?
1. Capabil s efectuez extensia fr limitare
 2. Capabil s efectuez alergarea dar extensia provoac unele dureri
Alergarea i extensia provoac dureri
3. Incapabil s realizez extensia
4. Incapabil s alerg i s execut extensia
n ce msur se asociaz durerea dumneavoastr n timpul poziiei de ezut sau ale
activitilor de aplecare nainte?
1. Capabil s stau aezat i s flexez coloana lombar fr limitri
2. Capabil s stau aezat, dar sunt unele dureri cnd m aplec, flexez
ezutul i flexia trunchiului cauzeaz durere
3. Incapabil s stau sau s efectuez activiti de flexie
n ce msur este durerea dumneavoastr asociat cu sritul?
1. Capabil s efectuez srituri fr durere
2. Sritul cauzeaz unele dureri
Sritul cauzeaz dureri mari
3. Nu sunt capabil s efectuez srituri
C. Scala vizual pentru evaluarea durerii
Dac extremitatea stng e liniei indic fr durere iar cea dreapt indic o durere
att de sever nct eti incapabil s lucrezi sau s te deplasezi, apreciaz intesitatea
cu un X n punctul care crezi c ar corespunde cel mai mult cu situaia
dumneavoastr.
0 ________________________50__*_____________________100

n urma testului de mai sus am obinut urmtorul punctaj:

(4 + 2 + 2 + 2 + 5,5 ) x 4 = 78

Testul Shober
Pentru a aplica testul Shober am avut nevoie de o band metric i un marker cu care am
marcat un punct aflat pe apofiza spinoas L5 apoi am msurat cu banda metric 10 cm caudal,
acestea fiind fcute n ortostatism. Am cerut pacientului s execute o flexie maxim i am
msurat distana dintre cele dou puncte.
 Pentru extensie am folosit testul Shober inversat, adic am luat ca reper aceleai dou
puncte ca reper (apofiza L5 i punctul aflat la 10 cm caudal de L5) i am cerut pacientului s
execute o extensie maxim timp n care am msurat diferena.
Rezultatele obinute le-am anexat n urmtorul tabel:
Testul Shober
Flexie Extensie
3 cm 0 cm

nclinarea lateral
Pentru a evalua nclinarea lateral am folosit o band metric, pacientul stnd n
ortostatism cu braele ntinse lang corp, palmele pe coapse. Am msurat distana de la varful
degetului medius pn la sol, apoi am cerut pacientului s fac o nclinare lateral maxim i am
msurat aceeai distan (medius-sol)
Rezultatele obinute le-am anexat n tabelul urmtor:
nclinare lateral
Iniial stnga 71 cm Iniial dreapta 70,8 cm
Final stnga 49 cm Final dreapta 48,9 cm

Scala verbal
Am supus pacientul testului numit scala verbal i acesta a trebui s aleag, n repaus,
unul din nivelele de durere: durere uoar, durere medie, durere puternic, durere foarte
puternic. Pacientul a ales durere medie.
II.6.2 Programul de recuperare
Obiectivele programului kinetoterapeutic:
- Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liber a
trunchiului10;
- Tonifierea i creterea forei musculare abdominale i a ilio-psoasului;
- Asuplizarea trunchiului inferior.
Programul propriu-zis a nceput mereu cu un masaj de cteva minute, masaj de relaxare
pentru decontracturarea musculaturii lombare, folosind n principal tehnici de mngieri i
friciune.
Exerciiile propriu-zise folosite n cadrul programului de racupare sunt urmtoarele:
1) D.D. Diagonala 2 de flexie a M.S. drept, cu cotul intins, kinetoterapeutul aplic o
contrarezisten pentru izometrie pe poziia final, priz n palm, priz pe bra.
Aceast schem activeaz musculatura abdominal superioar dreapt, deci prin
metoda hold-relax i prin intermediul diagonalei acioneaz asupra muchilor
lombari stngi.
Schimbm apoi pentru M.S. stng.
Dozare: 5 repetri alternative pe fiecare M.S;
2) D.D. Diagonala 1 de flexie a M.I. drept cu genunchiul flectat, kinetoterapeutul aplic
o contrarezisten pentru izometrie pe poziia final n momentul de scurtare a
diagonalei, priza fiind pe treimea inferioar a coapsei i pe faa dorsal a piciorului.
Aceast schem activeaz musculatura abdominal dreapt inferioar iar pe acelai
principiu ca i exerciiul anterior, actioneaz asupra musculaturii lombare stngi.
Dozare: 5 repetri alternative pe fiecare M.I;
3) D.D. flexia i extensia genunchilor.
Dozare: 2 serii x 10 repetri;
4) D.D. se trage cu minile un genunchi la piept, cu meninere 3-5 secunde, se execut i
pe cellalt M.I.
Dozare: 2 serii x 10 repetri;
5) D.D. se trage cu minile ambii genunchi la piept cu meninere 3-5 secunde.
Dozare: 2 serii x 10 repetri;

10
Tudor Zbenghe - Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare Ed Medical Bucureti, 1987, p 543.
6) D.D. cu minile sub cap, flexia unui genunchi ct mai mult, apoi cu cellalt.
Dozare: 1 serie x 8 repetri;
7) Aezat pe un scaun, cu genunchii deprtai, pacientul execut o flexie a trunchiului,
cu minile nainte astfel nct s ating solul de sub scaun.
Dozare: 2 serii x 8 repetri;
8) D.D. cu genunchii flectai, tlpile pe sol, se apleac ambii genunchi spre dreapta pn
ating patul, apoi spre stnga.
Dozare: 1 serie x 10 repetri;
9) D.D. clciul piciorului drept se aeaz pe genunchiul stng, abducia piciorului drept
pn atinge solul.
Dozare: 1 serie x 10 repetri;
10) Ortostatism, genuflexiuni cu minile n sprijin pe un scaun, clciele pe sol.
Dozare: 2 serii x 8 repetri.
11) Atrnat cu spatele la scara fix, ridic genunchii la piept.
Dozare: 1 serie x 10 repetri;
12) Atrnat cu spatele la scara fix, bascularea stnga-dreapta a M.I. intinse (ca un
pendul).
Dozare: 2 serii x 8 repetri.