Anexa 2

Universitatea POLITEHNICA din Bucureti operator de date personale cu nr.3291

Domnule RECTOR,

Subsemnatul (a)_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
v rog s binevoii a-mi aproba nscrierea la concursul de admitere la doctorat din sesiunea
______________________ 2016, n domeniul fundamental
TIINE INGINERETI / EXACTE
domeniul__________________________________________________________________,
n cadrul colii doctorale _____________________________________________________,
Conductor tiinific (opional)________________________________________________________________
la forma de nvmnt:
Subvenionat de la buget/n regim cu tax/cu bursa/fara bursa
(Se taie ceea ce nu corespunde opiunilor)

Studii superioare:
Universitatea absolvit /Institutul de nvmnt superior absolvit:
________________________________________________________________________
Facultatea________________________________________________________________
Specializarea_____________________________________________________________
cu media anilor de studii ____________________

Masterat/Studii aprofundate (dac este cazul)

Universitatea absolvit /Institutul de nvmnt superior absolvit:
________________________________________________________________________
Facultatea________________________________________________________________
Specializarea/programul de studii ____________________________________________
cu media anilor de studii ____________________

Loc de munc________________________________________________________________

Telefon acas___________________serviciu______________

mobil__________________________e-mail ____________________

Cod numeric personal ____________________________________________________

Subsemnatul declar cele de mai sus pe propria rspundere. Am luat la cunotin c declararea unor
informaii false conduce automat la pierderea locului ocupat prin concursul de admitere. De asemenea am luat la
cunotin c Universitatea POLITEHNICA din Bucureti prelucreaz datele mele cu caracter personal n scopul
admiterii i finalizrii studiilor i de faptul c sunt obligat s furnizez datele cunoscnd c refuzul determin
nenscrierea la concursul de admitere. Datele vor fi dezvluite Ministerului Educaiei i Cercetrii tiinifice i
Bncilor.
Conform Legii nr.677/2001, cu modificrile ulterioare, cunosc faptul c beneficiez de dreptul la
informare, dreptul de acces, de intervenie i opoziie asupra datelor furnizate precum i dreptul de a nu fi supus
unei decizii individuale, prin naintarea unei cereri scrise, datat i semnat, Universitii POLITEHNICA din
Bucureti. De asemenea, am luat la cunotin c beneficiez de dreptul de a m adresa cu plngere Autoritii
Naionale de Supraveghere a Prelucrrii datelor cu caracter personal i justiiei.

Data, Semntura,