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Biochimica Clinica
Chiosi ............ pagg 2- 19 e pagg 51 - 57
Caraglia ............ pagg 20 51 e pagg 57 - 74
Patologia Clinica
Molinari ............ pag 75
Napoli ............ pag 95
Microbiologia Clinica
E' presente solo la prima lezione della professoressa Romano ............ pag 123
Quasi tutte le slide utilizzate sono le stesse proiettate a lezione e che possono essere scaricate da
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Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Insomma esistono vari tipi di analisi di laboratorio effettuati con scopi differenti, le
analisi possono essere raggruppate per varie tipologie cio si possono fare singoli test
di determinazione quale ad esempio la rilevazione dei valori di glicemia in un
soggetto diabetico oppure possono essere raggruppate in profili implicanti cio una
serie di marcatori che servono per valutare la lesione o la funzione di organi o
apparati.
Per effettuare questi esami vengono prelevate le cosiddette matrici biologiche che
sono dei materiali su cui vengono determinati i vari parametri richiesti nell'analisi, le
matrici biologiche sono pi frequentemente siero o sangue ma matrici biologiche
sono anche: urine, feci, liquido cefalo-rachidiano, succhi gastrici, escreato. Dal punto
di vista pratico se le matrici biologiche rappresentano l'elemento su cui si vanno a
determinare i marcatori devono subire alcuni tipi di procedimenti per salvaguardarne
le caratteristiche di base, il che significa che devono essere raccolte nel modo pi
opportuno per evitare contaminazione con agenti esterni, devono essere modificate il
meno possibile le condizioni di parterza (es: laccio emostatico che non sia molto
stretto perch potrebbe rompere i globuli rossi e provocare alterazioni della matrice
che in questo caso il sangue), occorre inoltre che la matrice venga conservata in
maniera idonea (pensare che una provetta di sangue a temperatura ambiente ha una
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riduzione della glicemia di almeno un 10% per ora cio dipende dal fatto che i globuli
rossi sono cellule ancora vive e che utilizzano come elemento introitivo il glucosio),
anche il trasporto ed il tempo di conservazione sono importanti, nonch sono
importanti le metodiche di separazione delle varie componenti delle matrici, il sangue
ad esempio pu essere diviso nella parte liquida(siero) e nella parte corpuscolata,
insomma si hanno una serie di procedimenti che rappresentano la cosiddetta
componente pre-analitica.
La fase che presenta maggiori errori proprio la fase pre-analitica in cui si pu, ad
esempio, scambiare le provette.
Come gi detto la componente che pi frequentemente viene ad essere analizzata il
sangue, che pu essere analizzato in 3 modalit differenti:
1. dosaggi sul sangue intero
2. dosaggi solo su componente liquida del sangue (plasma) previa aggiunta di
anticoagulante come ad esempio: citrato di sodio (maggiormente utilizzato per
l'analisi di fattori della coagulazione), eparina, EDTA (utilizzato
specificatamente per l'esame emocromoctometrico per valutare la quantit dei
principali costituenti cellulari del sangue). Queste sono tutte sostanze che
bloccano il processo di coagulazione attraverso l'attivazione o l'inattivazione di
determinati fattori della coagulazione come ad esempio il calcio (fattore IV
della coagulazione). La parte liquida del sangue reso non coagulabile si chiama
plasma, la parte liquida del sangue che ha subito un processo di coagulazione
nella provetta si chiama siero, entrambe (plasma e siero) sono due matrici
diverse, sul siero si possono determinare tutta una serie di fattori quali enzimi,
colesterolo, birilubina, mentre nel plasma si possono determinare ad esempio i
fattori della coagulazione (ricordare che molti fattori per possono essere
rilevati sia su plasma che su siero!)
3. ?
Vediamo quali sono i parametri a cui il medico deve attenersi per stabilire l'effettiva
efficacia dei dati che poi utilizzer. I parametri sono 4:
1. Precisione
2. Accuratezza
3. Sensibilit
4. Specificit
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PRECISIONE
Vediamo una gaussiana che una linea curva a campana che raccoglie tutti i dati
relativi ad un certo
parametro. Ad esempio la glicemia sar data dal valore medio di glicemia (diciamo
circa 85), se 85 mg/dl la quantit di glucosio presente nel sangue questo valore
medio sar dato da tutta una serie di valori continui raccolti all'interno della curva
gaussiana con 3 deviazioni standard, cio il minimo e il massimo quindi l'apertura e
la chiusura della campana rappresentano il valore medio 3 derivate, 3 deviazioni
standard stanno ad indicare quelle che consentono di determinare il 100% dei valori
relativi ad un soggetto, quindi in questo caso una glicemia ad 85 ha un valore minimo
di 3 derivate perch vanno normalmente da 70 a 100 mg/dl, il valore medio pi la
prima derivata corrisponde a circa il 68% di tutti i parametri relativi alla glicemia di
tutti i soggetti, con la seconda derivazione arriviamo al 95%, con la terza al 99%.
Questa campana pu essere pi o meno ampia, se pi stretta il valore medio stato
pi omogeneo durante le varie misurazioni il che significa che pi preciso, mentre
quando la campana ampia c' una deviazione standard maggiore e quindi il valore
oscilla maggiormente tra un minimo ed un massimo.
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In questo caso vediamo 4 tipi di campane che vanno in 4 tipi di distribuzione, i primi
due sono relativi alla precisione, gli altri due all'accuratezza.
Il primo riquadro una curva che ha un valore medio che perfettamente uguale alla
curva presente nel secondo riquadro quindi diciamo come se fosse la glicemia
espressa come valore medio 85 mg/dl, vediamo che la distanza tra il valore medio e
l'estremo molto pi variabile rispetto alla curva presente nel secondo riquadro che
pi stretta ci indica che se noi facessimo degli esami, nel primo caso, si avrebbero
valori di glicemia media di 85 ma saranno presenti anche valori di 70-75-80 quindi il
valore medio sar di 85 15% ci indica che il coefficiente di variazione sar
dell'ordine di 15%. Nella curva presente nel secondo riquadro abbiamo lo stesso
valore medio (85 mg/dl) ma in questo caso la variazione tra 81- 85 cio la media
85 ma il coefficiente di variazione solo del 2-4 % ci implica che il secondo caso,
quindi una curva pi stretta ed un coefficiente di variazione inferiore, presenta una
maggiore precisione del metodo utilizzato. Quindi la precisione in realt rappresenta
la sovrapponibilit di valori ottenuti con lo stesso metodo ma con misurazioni
distrinte (sono necessarie minimo 20 misurazioni) su campione che sia omogeneo
identico e stabile nel tempo.
Gli altri due riquadri sono relativi all'accuratezza cio il grado di concordanza tra il
valore medio trovato in repliche diverse (di una stessa analisi e su un medesimo
campione) e il valore reale.
I metodi possono essere accurati e precisi in modo variabile, ci sono alcuni metodi
che danno una elevata accuratezza come ad esempio le tecniche di biologia
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molecolare, altri invece sono molto precisi ma non necessariamente accurati, quindi
accuratezza e precisione sono due parametri che devono essere utilizzati nella
valutazione di un dato.
Altri due parametri che devono essere utilizzati sono: Specificit e la Sensibilit.
La sensibilit la capacit di un test di individuare la sostanza da ricercare in tutti i
campioni che la contengono si suddivide in:
Sensibilit analitica cio la pi piccola quantit di sostanza che un metodo pu
dosare
Sensibilit diagnostica cio la capacit di un test di individuare i soggetti
positivi per quella malattia
Dal punto di vista diagnostico tutti i pazienti possono essere distinti in 4 soggetti:
Veri positivi
Veri negativi
Falsi positivi
Falsi negativi
I valori normali sono agli estremi di queste curve, tutti i soggetti che hanno ad
esempio una glicemia alta formano un'altra categoria con test alterato e positivo per
una patologia in questo caso sono iperglicemici, posso distinguere chi ha un test
positivo da chi un test negativo, il problema sorge quando queste curve sono
parzialmente sovrapposte
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Avr nel primo caso tutti i soggetti che hanno un test negativo, ma una parte della
curva si intersecher con l'altra curva comprendendo quindi anche chi ha un test
alterato sempre nell'ambito della curva negativa, questi soggetti sono quindi dei falsi
negativi, cio individui che hanno un test negativo ma che manifestano la malattia, al
contrario avr falsi positivi soggetti che hanno il test alterato ma che non hanno la
patologia, quindi se le due curve sono differenti posso differenziare i soggetti in
buona salute rispetto ai soggetti malati quindi i veri negativi dai veri positivi, ed i
falsi positivi dai falsi negativi.
Esaminata una popolazione di 5000 pazienti, questi potevano essere con o senza
malattie, con marcatori positivi o negativi di questi per 39 soggetti avevano sia
marker sia test alterato e sono veri positivi, 11 soggetti presentavano test alterato ma
marker negativo e sono quindi falsi negativi e cos via come si pu vedere dalla
tabella seguente:
Altri valori da conoscere sono i Valori predittivi che indicano la probabilit che un
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Un esempio di marcatore con un alto valore predittivo negativo, nell' infarto del
miocardio tra i marcatori troviamo la mioglobina che una proteina ad alta sensibilit
per aspecifico in quanto non mi permette di distinguere se si tratta di muscolo
cardiaco o scheletrico.
Un marker invece che ha un alto valore predittivo positivo la troponina, quindi se si
ritrova troponina cardiaca nel siero indica che c' un infarto del miocardio.
Ultima cosa il CUT OFF che il limite di soglia di un test, al di sotto del cut off
il un test si definisce negativo mentre al di sopra si definisce positivo, viene stabilito
considerando la distribuzione dei valori nella popolazione generale e
comprendendone il 95% o il 98 % e dando quindi per scontato il 2 o 5 % di falsi
positivi.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Una delle matrici biologiche che vengono spesso usate sono le urine, sulle urine
possono essere effettuate varie indagini, l'esame standard delle urine una di queste.
L'esame standard dell'urine comprende procedure utilizzate per conoscere qualit,
quantit e composizione delle urine in un soggetto in condizioni basali e quindi
conoscere informazioni riguardanti l'attivit funzionale del rene nell'arco delle 24 ore,
si possono eseguire una serie di valutazioni di parametri quali: ormoni, elettroliti,
creatinina etc. Sono quindi esami che si possono effettuare sulle urine delle 24 ore o
sulle urine legate ad un certo tempo come per esempio la glicosuria postprandiale o a
digiuno.
L'esame standard delle urine rappresenta un esame in cui si valutano una serie di
parametri che definiscono le caratteristiche non solo dell'apparato escretore ma anche
metaboliche, ad esempio l'esame importante per valutare la glicosuria o un eccesso
di proteine.
Dal punto di vita pratico, per effettuare un esame del genere occorre prelevare un
campione di almeno 10 ml, non importante tanto la sterilit del campione piuttosto
importante la pulizia e che il contenitore non contenga sostanze che possano
modificare la composizione delle urine stesse, vengono utilizzate le urine del primo
mitto mattutino poich durante la notte la funzione renale particolarmente
accentuata infatti mentre durante la giornata il flusso ematico, e quindi l'irrorazione
dei tessuti, prevalentemente a carico dei tessuti nobili cio quelli che necessitano di
avere un afflusso costante quindi muscoli, cervello e sistema digerente e risulta
invece ridotto il sangue che passa al rene, durante la notte c' una riduzione di attivit
sia muscolare che cerebrale quindi c' un maggiore afflusso di sangue a livello renale
e quindi maggiore produzione di urine, l'analisi delle urine dovrebbe essere effettuata
entro 1-2 ore dalla raccolta del campione o comunque se non c' la possibilit di
effettuare l'analisi nel breve periodo di tempo bisogna conservarle in frigo in maniera
idonea per via della presenza di germi e/o batteri anche di tipo saprofita perch questi
utilizzano le sostanze presenti nell'urina modificandone la composizione alterando il
pH e producendo sostanze quali ammoniaca, acido solforico etc
L'esame standard delle urine si compone della valutazione di 3 parametri
fondamentali:
Caratteristiche fisiche
Caratteristiche chimiche
Sedimento urinario
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all'iperbilirubinemia. Altri tipi di colorazioni frequenti sono urine rosso scuro dovute
all'eliminazione di sangue con le urine detto ematuria, oppure urine rosso limpido
dovute all'eliminazione di emoglobina con l'urina detto emoglobinuria, colorito rosso
pu essere dovuto anche ad alcuni farmaci ad esempio la rifampicina o alcuni
alimenti come le barbabietole. Le urine possono essere anche verdi, blu, nere indice
di alcune infezioni batteriche o difetti genetici legati ad esempio al metabolismo della
fenilalanina come nell'alcaptonuria.
L'aspetto delle urine normalmente limpido ma pu essere anche torbido od
opalescente, questo dipende dalla birifrangenza delle sostanze disciolte nelle urine, se
ci sono macromolecole le urine diventeranno torbide e parzialmente impenetrabili
alla luce.
L'odore una caratteristica fisica importante perch basandosi sull'odore si possono
avere indicazioni su infezioni batteriche o su alterazioni metaboliche ad esempio la
presenza di ammoniaca, di solfati, di corpi chetonici che vanno a modificare l'odore
delle urine che sui generis, anche alcuni alimenti modificano il suo odore come gli
asparagi.
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emolitiche in cui si libera grande quantit di emoglobina nel siero che va ad intasare i
porti della membrana glomerulare e pu determinare la perdita di emoglobine che
sempre di natura patologica.
L'urobilina un prodotto del catabolismo della birilubina, la birilubina ha un circolo
entero epatico che consente di trasformare il gruppo EME in birilubina che viene ad
essere coniugata a livello epatico, passa nella formazione della bile e ritorna
nell'intestino dove in parte serve per l'attivit intestinale ed in parte viene riassorbita
quindi ritroviamo nel nostro organismo sia birilubina coniugata che non coniugata, la
birilubina pu produrre l'urobilina che un prodotto idrosolubile che pu quindi
passare nelle urine, non deve superare la quantit di 0,2 mg, se supera questa quantit
pu indicare alterazione epatobiliare. Anche la birilubina normalmente assente nelle
urine.
Il pH normalmente nelle urine acido, questa acidit viene eliminata dalle urine che
presentano un pH che va da 4.5 a 6.5, le urine per non vengono sempre raccolte in
tempi brevi quindi si accetta anche un pH di 7, possiamo perci dire che il pH
accettato per le urine va da 4.5 a 7. Una variazione del pH pu indicare un eccesso o
un difetto di sostanze acide filtrate dal rene e quindi eliminate con le urine, il rene ha
anche una funzione di regolazione dell'equilibrio acido-base quindi pu essere
estremamente importante da questo punto di visto valutare il pH delle urine.
Sedimento urinario
Il sedimento urinario va a valutare le sostanze grossolane presenti nelle urine ed in
particolare anche dei sali, delle cellule oltre che di alcune strutture che prendono il
nome di cilindri. I cilindri sono degli elementi caratteristici del sedimento che
appaiono come formazioni diritte o curve e sono il segno pi tipico di una nefropatia.
Il sedimento urinario pu essere analizzato o attraverso dei citofluorimetri o
attraverso l'esame microscopico, il sedimento urinario si ottiene centrifugando la
provetta con le urine a basso numero di giri, tutte le sostanze pi pesanti
precipiteranno sul fondo della provetta saranno prelevate ed analizzate al
microscopio, normalmente i globuli rossi se presenti sono indice di ematuria, la
quantit di emazie pu variare da pochi globuli per campo visivo a globuli rossi
stratificati a tappeto sul vetrino quindi si avr rispettivamente micro e macroematuria,
l'ematuria si ha soprattutto in seguito a patologie che riguardano l'apparato escretore
ad esempio la glomerulonefrite, i globuli rossi passeranno attraverso le lesioni della
membrana filtrante modificando la loro morfologia distorcendosi e formando quelli
che sono definiti acantociti, ematuria si ha anche in caso di lesioni della continuit
degli epiteli di rivestimento renale, della vescica e dell'uretra quindi qualsiasi
processo flogistico e/o traumatico a carico del distretto renale, vescicale o uretrale
pu dar luogo ad ematuria infine anche i tumori o patologie extrarenali come
carcinoma della prostata possono dar luogo ad ematuria.
Se nelle urine sono presenti leucociti si parla di leucocituria, la quantit dei globuli
bianchi dipende da un processo flogistico, qualsiasi processo infiammatorio pu
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
produrre e determinare l'aumento del numero dei globuli bianchi nelle urine, questo
un indice indiretto di processo flogistico.
Nelle urine si possono trovare anche cellule di transizione che sono cellule di
rivestimento dell'apparato escretore, la presenza in eccesso di cellule indica o una
flogosi o una particolare debolezza del soggetto
Possono essere presenti nelle urine anche batteri, funghi, spore, in questo caso ci
vuole un urinocoltura per identificare il tipo di batterio.
I cristalli sono dovuti al fatto che attraverso l'apparato escretore si elimina tutte le
sostanze idrosolubili tra queste anche i sali, tra i sali esistono quelli che possono
essere pi o meno concentrati, quelli pi concentrati possono precipitare dando luogo
alla formazione di cristalli che frequentemente sono dipendenti da ossalati e fosfati,
con o meno l'associazione di alcune sostanze come il calcio si pu dar luogo a vari
tipi di cristalli, i cristalli sono importanti perch la loro presenza pou essere indice
diretto o indiretto di calcolosi renale.
I cilindri sono delle formazioni cilindriche dovute a sostanze bloccate nel lume del
tubulo renale, quindi nell'ambito del tubulo renale che assumono questa morfologia,
sono in genere formati da ammassi di sostanze proteiche e cellulari con o senza la
presenza di sali che possono precipitare, questi ammassi cilindrici sono piuttosto
fragili, quindi il trasporto delle urine , alterazione e durata della conservazione delle
urine possono inficiare l'integrit di questi cilindri e quindi dopo qualche ora possono
non rilevarsi perch si disgregano. I cilindri sono importanti perch molto spesso
indicano una serie di malattie quali vasculiti, glomerulonefriti o pielonefriti, malattie
di ordine metabolico.
Il rene influenza anche la normale composizione elettrolitica del sangue quindi anche
sodio, potassio, cloro, calcio, fosfati, sono alcuni dei metaboliti sotto il diretto
controllo della funzione renale, anche la calcemia sotto il diretto controllo della
funzione renale sia per quanto riguarda la vitamina D ed in particolare il 1,25
diidrossicolecalciferolo che la forma attiva di vitamina D senza la quale non si ha
un adeguato riassorbimento del calcio sia attraverso il ruolo diretto del paratormone.
L'apparato escretore renale quindi svolge una serie di funzioni e quando si altera pu
portare all'alterazione di tutta una serie di parametri. Tra questi parametri troviamo:
Elettroliti ( estremamente importante mantenere [Na] e [K] costanti)
Paratormone (regola il riassorbimento del calcio e del fosforo e quindi il
metabolismo osseo, nell'insufficienza renale si ha in genere un aumento della
quantit di paratormone in circolo)
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Proteinuria
Microalbuminuria che la presenza di piccole quote di albumina nelle urine e
che rappresenta il primo segno di danno renale
Azotemia
Creatinina che una sostanza metabolica derivante dalla fosfocreatina, la
fosfocreatina presente soprattutto nella muscolatura e rappresenta uno degli
elementi di riserva energetica infatti pu essere utilizzata per convertire il suo
fosfato in ATP utile per la funzione muscolare, la creatinina viene filtrata in
piccola parte ed eliminata dal rene, l'aumento della creatinina indica che il rene
non risulta essere adeguato dal punto di vista funzionale, infatti uno dei primi
segni di insufficienza renale proprio il supermento di 1 mg/dl di creatinina
nelle urine (creatininemia), estremamente importante perch anche pochi
decimi in pi di creatinina escreta sono indice fedele di un'alterazione iniziale
della funzionalit renale, importantissima anche la clearance della creatinina
cio la capacit di eliminazione di una sostanza per effetto della funzione di un
organo, il rene ha la capacit di eliminare le sostanze idrosolubili sia perche
vengono filtrate sia perch non vengono riassorbite sia perch possono essere
anche escrete, esistono alcune sostanze che sono direttamente correlate alla
funzione renale, ad esempio l'inulina che una sostanza che viene iniettata ed
un indicatore tipico della clearance renale perch una sostanza che viene tutta
filtrata, non viene riassorbita e non viene escreta quindi valutare la quantit di
inulina e la sua concentrazione in circolo e nelle urine significa stabilire non
solo quanto il flusso renale ma anche la funzione renale, l'inulina per non
viene prodotta dall'organismo e per questo motivo deve essere iniettata. La
creatinina pu assolvere lo stesso tipo di funzione per non proprio come
l'inulina perch viene del tutto filtrata, non viene riassorbita per il 10-15%
pu essere escreto, quidni non un marcatore particolarmente fedele della
funzione renale per molto vicino a questo, valutare quindi la clearance della
creatinina significa valutare essenzialmente la funziona renale. Nella clearance
della creatinina si deve valutare non solo il livello della creatinina plasmatica
ma anche di quella renale e rapportarla alla quantit di urina prodotta nelle 24
ore e quindi valutarne il rapporto, quindi la quantit di (urina urinaria? X
volume delle urine) ci da la quantit di urina eliminata nelle 24 ore se questo si
rapporta con la quantit di creatinina plasmatica abbiamo una valutazione della
capacit renale, abbiamo una stima anche del filtrato glomerulare ed abbiamo
anche la possibilit di modificarla in funzione delle caratteristiche specifiche
dei vari soggetti nel senso che si pu modificare in funzione dell'indice di
massa corporea (BMI) infatti chi ha un quantitativo muscolare minore avr una
minore produzione di creatinina e viceversa.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Equilibrio acido-base
I sistemi tampone
Sono rapidi, sono delle miscele di sostanze in cui vi un acido forte e una base
debole o viceversa, dal punto di vista pratico qualsiasi sostanza capace di accettare o
cedere funzioni acide o funzioni basiche un sistema tampone, tra questi le proteine
sono il pi efficiente e maggiore sistema tampone, le proteine sono infatti sostanze
anfotere possono quindi accettare idrogenioni o cederli.
Il pH in realt il logaritmo negativo della [H+], se aumenta la [H+] il pH va verso
l'acidit, quindi un sistema tampone se c' un eccesso di H+ pu legarli e quindi
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
ridurne la concentrazione, le proteine sono ottimi sistemi tampone infatti vero che
la proteina si sar acidificata ma in questo modo non c' eccesso di idrogenioni che va
a modificare il pH di tutto l'organismo.
La proteina pi importante quella anche pi rappresentata e quindi l'emoglobina,
ritroviamo da 13 a 16 gr /dl di emoglobina nel sangue. Le proteine nel loro complesso
costituiscono l'80% del sistema tampone, l'altro 20% ottenuto tramite il tampone
bicarbonato e fosfato.
(leggere slide che il prof abbastanza confuso a riguardo.Nun se capisc nient! Nds)
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Sistema tampone in condizione di acidosi: se c' acidosi vuol dire che aumentata la
quantit di idrogenioni e di radicali acidi cio aumentata la CO2, l'aumento della
CO2 provoca anche una maggiore entrata della stessa nel globulo rosso, l'anidrasi
carbonica permette la conversione di H2O + CO2 in bicarbonato e H+, l'idrogenione
H+ si lega all'emoglobina che normalmente presente sotto forma di sale di potassio
(HbK) questa cede il potassio e lega l'idrogenione, quindi abbiamo tolto una valenza
acida dal plasma l'abbiamo portata all'interno del globulo rosso dove abbiamo
ottenuto l'idrogenione che stato legato all'emoglobina, a questo punto il globulo
rosso avr acquisito una carica positiva (H+) dobbiamo quindi cedere all'esterno
un'altra carica positiva che il potassio (K+), nel globulo rosso per rimasto il
bicarbonato che una carica negativa che deve essere portato fuori mentre il cloro
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entra per eguagliare le cariche. Quindi abbiamo ottenuto che in un plasma acido con
un eccesso di CO2 grazie a questo tampone non stato modificato il pH, perch il
bicarbonato che uscito al di fuori del globulo rosso ha controbilanciato l'acidit del
CO2. Tutto questo ha comportato:
l'eliminazione della valenza acida
l'ammortizzamento del pH
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Il Plasma
Rappresenta la parte liquida del sangue cio circa il 55% del volume sanguigno, il
suo principale costituente l'acqua che ne rappresenta il 90% mentre la restante parte
rappresentata da quello che disciolto nell'acqua.
Uno dei componenti principali del plasma rappresentato dalle proteine che
costituiscono il 6-8% del plasma e la proteina pi importante l'albumina, seguita
dalle globuline.
Le globuline si suddividono in alfa e beta e gamma globuline che a loro volta si
suddividono in alfa1 e alfa2 e beta1 e beta2 e gamma1 e gamma2 esse sono costituite
principalmente dalle proteine della coagulazione e da alcuni ormoni proteici.
Nel plasma oltre alle proteine disciolto anche il frutto del catabolismo tissutale cio
i composti azotati, ed ancora gli zuccheri, i lipidi, le lipoproteine e gli elettroliti.
L'albumina la proteina pi rappresentata del sangue, prodotta dal fegato come tutte
le proteine plasmatiche (le uniche non prodotte dal fegato sono le gammaglobuline),
responsabile soprattutto del controllo del mantenimento del bilancio dell'acqua quindi
mantiene la pressione oncotica del sangue costante, nelle condizioni di
ipoalbuminemia vi un passaggio di liquidi dal sangue verso la matrice extracellulare
che si pu depositare nel cavo anche nel cavo pleurico e nel cavo peritoneale, si pu
avere quindi versamento pleurico ed ascitico in condizioni di grave ipoalbuminemia
tipica dell'insufficienza epatica acuta.
L'albumina anche una proteina trasportatrice, trasporta il calcio, zinco, rame ed altri
metalli, prodotti del catabolismo come la birilubina, trasporta anche farmaci lipofili.
Per studiare le proteine del sangue si effettua il quadro protido elettroforetico (QPE)
cio un'elettroforesi su film di nitrocellulosa che viene macchiata con una goccia di
plasma e a cui successivamente si applica una ddp (differenza di potenziale) per cui le
proteine migreranno al catodo o all'anodo secondo la propria carica elettrica e
secondo il proprio peso molecolare. Per rilevarle si utilizza un cromogeno
(generalmente rosso ponceau o blu di comassie) che si lega alle proteine e che emette
una colorazione. A questo punto bisogna quantizzarle, infatti saranno rilevate diverse
strisce colorate ed a seconda dell'intensit del colore associato alle varie proteine
avremo la quantit delle proteine, queste bande vengono scannerizzate ed ognuna
viene quantizzata con un software che rappresenta il tutto in un grafico:
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Ogni curva sottende una funzione integrale che corrisponde alla intensit del colore
che noi prendiamo in considerazione, quanto pi ristretta la curva tanto pi
omogenea la classe di proteine, la larghezza della banda quindi inversamente
proporzionale all'omogeneit della classe di proteine che andiamo a studiare. La
prima banda, che pi rappresentata, la banda dell'albumina, in realt prima
dell'albumina vi pu essere un'altra banda che prende il nome di prealbumina che
generalmente non visibile tranne nella grave ipoalbuminemia come
nell'insufficienza epatica acuta o nei pazienti ipoalimentati o anoressici.
Abbiamo poi la banda della alfa globuline e delle beta globuline divise
rispettivamente in 1 e 2 e 1 e 2 ed infine la banda delle gammaglobuline.
Nelle alfaglobuline ci sono alcune proteine leganti ormoni, proteine che legano
metalli come la ceruloplasmina che lega il rame, ci sono alcuni fattori della
coagulazione come il X ed alcune proteine prodotte durante la fase infiammatoria
Nelle gammaglobuline ed in special modo nelle gamma1 troviamo IgA IgG IgE
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Nella sindrome da risposta immediata abbiamo un aumento delle alfa2 ancora perch
sono proteine infiammatorie.
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Questo, infine, un quadro tipico del colera in cui si ha una riduzione delle albumine
e delle gammaglobuline ma un aumento delle alfa2 perch c' infiammazione,
l'aumento delle alfa2 inferiore rispetto a quello che si osserva in una sindrome
nefrosica quindi il quadro quasi sovrapponibile ma vi un aumento meno marcato
delle alfa2 ed una riduzione meno marcata delle gammaglobuline rispetto al quadro
della sindrome nefrosica.
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Da un punto di vista statistico l' MCV una media mentre l'RDW (coefficiente di
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Piastrine
Globuli Bianchi
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Gli elementi del sangue si studiavano con lo striscio di sangue: si prendeva un vetrino
con una goccia di sangue e con un altro vetrino si strisciava la goccia in modo da
disperderla, a questo punto gli elementi figurati del sangue sono dispersi sul vetrino
sottostante e vengono fissati e poi colorati con una miscela di coloranti acidi, basici e
neutri chiamata May-Grunwald-Giemsa che ci permette soprattutto di colorare ed
analizzare differenzialmente i globuli bianchi. Si noter che:
I neutrofili avranno un nucleo poliglobulato legati tra di essi da brevi istmi, c'
una granulosit neutra perch i granuli sono affini ai coloranti neutri
Gli eosinofili ha un nucleo polilobulato con una granulosit di colore arancione
I basofili presentano granuli bluastri ed accade che la granulosit del basofilo
fa si che il nucleo, anch'esso di colore blu, viene completamente coperto infatti
difficile distinguere il nucleo dai granuli (questa caratteristica tipica dei
basofili)
I monociti sono di grandezza intermedia tra i polimorfonucleati e i linfociti e
presentano un nucleo a fagiolo o reniforme
I linfociti hanno uno scarso citoplasma ed un nucleo eccentrico
Oggi non viene pi utilizzato lo striscio di sangue ma una macchina per emocromo
(es. ADVIA 2120), lo striscio di sangue viene effettuato solo se ad esempio un
soggetto ha la leucemia e vogliamo controllare che effettivamente le cellule che
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troviamo nel sangue periferico siano blasti facendo uno striscio di sangue a fresco.
Le macchine per l'emocromo sono basate sull'emocitometria a flusso.
EMOCITOMETRIA A FLUSSO
Le cellule del sangue sospese in un ambiente isotonico sono spinte a fluire
velocemente attraverso un sistema di canali molto sottili spinte da un'alta pressione in
maniera tale che ogni cellula seguita da un'altra, le cellule quindi praticamente si
mettono in fila, ogni cellula viene poi eccitata, in una camera d'eccitazione, da una
luce laser.
Nella camera d'eccitazione la luce laser possiede due caratteristiche principali:
formata da una sola lunghezza d'onda quindi monocromatica
il fascio unidirezionale
In realt nella camera d'eccitazione esiste un sistema di specchi che fa si che la luce
che viene emessa sar direzionata solo in un punto, il laser incider sulla cellula che
pu essere paragonata ad una palla trasparente piena d'acqua in quanto le membrane
plasmatiche non hanno propriet ottiche, nella macchina per l'emocromo andiamo a
studiare le distorsioni fisiche che subisce la luce nel passaggio dalla fase gassosa alla
fase liquida e di nuovo alla fase gassosa, questa capacit della luce di subire
deviazioni nel proprio percorso chiamata light scattering e determina la diffusione
(scatter) della luce in tutte le direzioni.
Col forward scattering studiamo la rifrazione frontale della luce che direttamente
proporzionale alla grandezza della cellula, in quanto quanto pi grande la cellula
pi sar il contenuto in acqua e pi avremo l'effetto fisico della rifrazione e quindi il
forward scattering. Distingue le cellule sulla base del volume ed anche in grado di
distinguere le cellule vive da quelle morte, perch le cellule morte sono costituite da
frammenti e ovviamente pi piccole di quelle vive.
Col side scattering andiamo a studiare altri fenomeni fisici della luce e precisamente
la rifrazione laterale, riflessione e la diffrazione, infatti quante pi strutture saranno
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presenti nella cellula tanto pi la luce verr riflessa. Pu essere usato per distinguere
le inclusioni interne della cellula.
Per renderci conto dei volumi cellulari (diffrazione) useremo un angolo piccolo di 2-
3 detto low angle detector, per valutare la densit cellulare (rifrazione) un angolo
intermedio 5-15 detto high angle detector, mentre per valutare forma, orientamento e
densit (riflessione e rifrazione) un angolo pi largo di circa 90
Nel caso dei globuli rossi la media dell'high angle sar l'emoglobina mentre la media
del low angle scatter ci dar l'MCV e la sua deviazione standard cio l'RDW
Dal punto di vista visivo, il segnale ottico che viene recepito viene convertito da un
sistema digitale in grafici che ci consentono di studiare il side e il forward scattering.
In questo caso sulle ascisse viene posto il side scatter e sulle ordinate il numero degli
eventi quindi il numero di cellule perch ogni evento una singola cellula, sulle
ascisse abbiamo l'intensit con cui il segnale luminoso viene riflesso e rifratto.
In questo caso sulle ordinate abbiamo il forward scatter ed il numero di eventi sulle
ascisse.
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Sulle asse delle ordinate abbiamo forward scattering e sulle ascisse il side scattering.
A sinistra in basso abbiamo un gruppo di cellule che ha un basso side scattering ed un
basso forward scattering che indicano rispettivamente bassa granulosit e piccolo
volume e dimensione cio i linfociti.
Al di sopra di questi abbiamo cellule che hanno un forward scattering pi elevato ma
un side scattering basso in questo caso si tratta di cellule pi grandi ma con bassa
granulosit quindi sono monociti
Poi a destra in alto troviamo un nuvolone di cellule che hanno sia forward che side
scattering elevato e sono granulociti (domanda d'esame: disegnare un leucocitogramma! Deve
essere disegnato questo leucocitogramma pi semplice e non quello complesso che sta pi sotto)
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Queste sono morfologie particolari di globuli rossi che abbiamo in alcune patologie:
Echinociti: si chiamano cos perch hanno una morfologia a riccio
Leptociti: sono globuli rossi che hanno una morfologia affusolata con
all'interno una zona pi piana
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Nelle infezioni virali abbiamo modeste variazioni del numero e della funzione dei
neutrofili e dei linfociti, nella fase acuta si osserver precoce neutropenia
accompagnata da linfopenia e seguita da linfocitosi assoluta e persistente; modesto
aumento del numero dei monociti e modesta eosinopenia. C' occasionale riscontro di
neutrofilia iniziale con presenza di forme immature circolanti.
Emoglobinopatie
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Le catene alfa sono prodotte quasi subito dopo la formazione dell'embrione, la catena
gamma prodotta con la stessa temporalit della catena alfa perch si dovranno
assemblare per formare l'emoglobina fetale, la catena beta viene prodotta dalla 7 - 8
settimana di gestazione e subir uno spike dopo la nascita quando invece la catena
gamma subir un decremento, la catena delta inizia ad essere prodotta dalla 30 di
gestazione e persiste nell'adulto a livelli molto bassi.
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Disordini quantitativi
Beta-talassemia
E' un difetto della produzione delle catene globiniche beta, per cui le catene alfa si
associano con le catene betalike che sono le catene gamma e delta, quindi avremo
l'emoglobina A2 (alfa e delta) e l'emoglobina fetale (alfa e gamma)
Abbiamo diverse forme di beta talassemia, abbiamo la major quando tutti e due i geni
sono affetti, la beta talassemia intermedia (di tipo 2 e 3) in cui un gene meno affetto
dell'altro quindi abbiamo una sintesi non completa delle catene beta, la beta
talassemia minor in cui il soggetto portatore di un solo gene alterato quindi
portatore sano.
Come si fa la diagnosi di beta-talassemia eterozigote:
Alfa-talassemia
E' pi grave della beta talassemia perch non siamo dotati di catene alfalike, quindi le
catene beta devono associarsi tra di loro quindi abbiamo tetrameri di catene beta
(emoglobina H) dimeri e monomeri di catene beta che precipitano nel globulo rosso e
lo fanno lisare. Abbiamo portatori sani (tratto alfa talassemico di tipo2) con un solo
gene su quattro alterato, soggetti che presentano 2 dei 4 geni alterati (tratto alfa
talassemico di tipo1) con trend omozigote quando sono presenti ognuno su un
cromosoma omologo oppure con trend eterozigote quando sono presenti sullo stesso
cromosoma, infine abbiamo la malattia da HbH quando sono alterati 3 su 4, idrope
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Disordini qualitativi
Il pi comune disordine qualitativo lo sickle cio polimorfismi a singolo nucleotide
cio una mutazione puntiforme di un solo nucleotide che causa il cambiamento di un
amminoacido. Se cambiano molto le caratteristiche chimiche tra gli amminoacidi
coinvolti nella mutazione ovviamente le conseguenze saranno pi gravi inoltre
importante valutare dove si trova l'amminoacido che viene sostituito ovviamente se si
trova in un punto critico della proteina sar causa di danni maggiori.
Nel caso della catena beta dell'emoglobina la sostituzione in posizione 6 dell'acido
glutammico con una valina ha conseguenze drammatiche perch sostituiamo un
amminoacido polare con un amminoacido idrofobico, inoltre la posizione 6 una
regione fondamentale per il cambiamento dell'emoglobina da uno stato teso ad uno
stato rilasciato quando lega la CO2. L'emoglobina a causa di queste mutazioni forma
strutture fibrillari che tendono a precipitare nel globulo rosso e lo distorcono a falce,
le conseguenze della distorsione sono fenomeni trombotici VENOSI perch le emazie
tenderanno a configurarsi a falce quando legano la CO2 quindi questi soggetti
riescono a sopravvivere di pi perch i trombi si formano nelle vene e non nelle
arterie.
Anemia Falciforme
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Elettroforesi dell'emoglobina
(domanda d'esame! Fare bene grafici e spiegazione)
Vediamo che abbiamo un primo picco che corrisponde all'anidrasi carbonica che un
enzima necessario per trasformare la co2 in ioni bicarbonato, subito dopo l'anidrasi
abbiamo un primo picco che corrisponde all'emoglobina A2 che nei soggetti normali
quasi piatto mentre nei beta talassemici pi alto.
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Biosintesi dell'EME
Avviene attraverso l'utilizzo di 8 molecole di succinil CoA ed 8 molecole di glycina
che sono necessarie per la biosintesi di una molecola di EME che un anello
tetrapirrolico in cui gli anelli pirrolici sono legati tra di essi tramite legami metenilici
(non metilici!) e che presentano due residui vinilici (CH2 = CH) due propilici (CH2
CH2 COOH) e quattro metilici (CH3 CH3).
La biosintesi dell'EME inizia con succinil CoA che regisce con la glycina, il succinil
CoA deriva dal ciclo di krebs che avviene nel mitocondrio, quindi la prima reazione
enzimatica avviene proprio nel mitocondrio, come al solito tutte le reazioni
intracellulari sono reazioni compartimentalizzate cio avvengono in particolari
compartimenti che fungono da incubatori della reazioni, la prima reazione consta di
una condensazione tra 2 molecole di succinil CoA con una di glycina catalizzata
dalla ALA sintetasi (delta-aminolevulonato sintetasi) che porta alla biosintesi
dell'acido delta-aminolevulonico questa reazione enzimatica ha bisogno di un
coenzima che in questo caso deriva dalla vitamina B6 (le vitamine sono precursori di
coenzimi che assumiamo con la dieta) ed il piridossal fosfato (la differenza tra
coenzima e cofattore sta nel fatto che il cofattore sempre di origine inorganica ed
in genere uno ione o un metallo mentre il coenzima di origine organica).
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
La seconda reazione avviene nel citoplasma dove due molecole di acido delta-
aminolevulinico vengono condensate con perdita di due molecole d'acqua attraverso
l'enzima porfobilinogeno sintetasi (chiamato anche ALA deidratasi) che ha come
cofattore lo zinco e che porter alla sintesi del porfobilinogeno, il fatto che la
porfobilinogeno sintasi abbia come cofattore lo zinco fa si che essa sia il punto
d'attacco del piombo cio il piombo inibisce la sintasi perch scalza lo zinco
dall'enzima e ne impedisce il funzionamento (l'intossicazione da piombo funziona in
questo modo), successivamente quattro molecole di porfobilinogeno attraverso una
reazione catalizzata dalla porfobilinogeno deaminasi porta alla sintesi
dell'idrossimetilbilano che va incontro a ciclizzazione portando alla formazione
dell'uroporfirinogeno I che attraverso l'attacco di una cosintasi viene convertito in
uroporfirinogeno III, successivamente attraverso una reazione catalizzata
dall'uroporfirinogeno decarbossilasi vengono sottratte 4 molecole di CO2 che
portano alla formazione del coproporfirinogeno III, a questo punto ci trasferiamo di
nuovo dal citoplasma al mitocondrio perch la prossima reazione una ox-rid che
sono reazioni che avvengono sempre a livello mitocondriale, nel mitocondrio
ritroviamo un enzima che trasforma il coproporfirinogeno III in
protoporfirinogeno IX che attraverso una protoporfirinogeno ossidasi viene
convertito in protoporfirina IX, una ferro chelatasi a questo punto chela uno ione di
ferro che si legher al centro della struttura ciclica con 4 legami di coordinazione e
La biosintesi dell'eme avviene per l'85% nei precursori delle emazie e per il 15% a
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livello epatico, cessa quando le emazie sono mature, l'ala sintetasi specifica eritroide
regolata da un IRE (iron responsive element) nel legame dell'mRNA all'IRBP
(retinol binding protein) che inibisce la traduzione dell'mRNA, nelle emazie la sintesi
dell'eme regolata anche a livello degli enzimi ferrochelatasi e porfobilinogeno
deaminasi, un importante ed essenziale punto di regolazione dell'eme la prima tappa
della biosintesi cio quella catalizzata dall'ALA sintetasi che l'enzima limitante di
tutta la reazione, ci significa che questo determina la velocit di formazione del
prodotto finale (domanda d'esame: qual la reazione limitante nella sintesi dell'eme?).
Il fegato la principale fonte di sintesi dell'eme non eritrocitaria, e l'eme prodotta del
fegato usata principalmente per la sintesi del citocromo P450 coinvolto nella
detossificazione che avviene attraverso processi di glucuroconiugazione.
Da un punto di vista patologico esistono una serie di malattie molto rare chiamate
porfirie la cui sintomatologia si pu capire se identifichiamo il punto di regolazione
della biosintesi dell'eme. Le porfirie sono malattie in cui si producono porfirinogeni e
porfirine:
i porforinogeni non sono legati al Fe quindi non possono indurre reazioni di
ossido-riduzione, sono incolori e non tossici. Nel loro catabolismo troviamo gli
uroporfirinogeni chiamati cos perch escreti nelle urine in quanto idrofili
le porfirine coniugate all'eme sono molecole ossidanti pericolose e
fotosensibili, sono colorate di rosso. Nel loro catabolismo troviamo la
protoporfirina escreta in bile e feci in quanto idrofobila e la coproporfirina ha
caratteri intermedi ed escreta sia nelle feci che nelle urine.
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quindi viene rotto un legame metenilico generalmente tra l'anello 4 e l'anello 1 della
protoporfirina IX, il Fe 2+ viene ossidato a Fe 3+ e finisce nella ferritina
macrofagica, dalla reazione rilasciata anche una molecola di CO che pu essere
dosato per valutare i livelli di attivit di questa reazione enzimatica, viene prodotto un
pigmento di colore verde chiamato biliverdina ridotto poi a bilirubina che un
composto idrofobico di colore rosso, questa viene convertita nel fegato in un
composto idrofilico per essere eliminato sotto forma di pigmenti biliari, la birilubina
per arrivare al fegato deve essere portata in circolo legata all'albumina, si ricorda che
l'albumina pu legare anche molti farmaci che possono spiazzare la bilirubina che
pu attraversare la barriera ematoencefalica causando danni al SNC in neonati
questo il motivo per cui nei neonati non si somministrano i salicilati (aspirina).
A livello epatico un recettore chiamato GPR30 lega l'albumina e la trasporta assieme
alla birilubina all'intero dell'epatocita, nell'epatocita la birilubina si lega alla ligandina
che la trasporta nel reticolo endoplasmatico liscio qui trova la glucuroniltransferasi
che trasporta due molecole di acido glucuronico da UTP- glucuronato alla bilirubina
con la formazione di UDP-glucuronato e bilirubina diglucuronide. La bilirubina
diglucuronide viene escreta nel canalicolo biliare attraverso un processo attivo con
dispendio di ATP, il canalicolo biliare si riversa nella cistifellea che in seguito ad un
pasto si contrae e riversa il suo contenuto nel coledoco in continuit col dotto di
wirsung pancreatico che si apre nel duodeno. La bilirubina glicuroconiugata ha
raggiunto quindi l'intestino dove idrolizzata e ridotta dai batteri in urobilinogeno, a
questo punto subir differenti destini:
in parte inizia il circolo entero-epatico dell'urobilinogeno perch questo pu
essere riassorbito al livello intestinale portato nel fegato ed essere riescreto
nell'intestino
in parte sar ossidato dai batteri prima in stercobilinogeno e poi in stercobilina
che conferisce il colore marrone alle feci
in parte sar escreto nelle urine dove ne conferisce il colore giallo paglierino
ma se si ha un contenuto abnorme di urobilina nelle urine queste saranno pi
cariche ed addirittura anche rosse (ittero)
Ittero
L'ittero causato da un accumulo di birilubina nella cute e nelle sclere, verr definito
sub ittero se si avr solo colorazione giallastra delle sclere mentre sar ittero
conclamato se si avr colorazione giallastra a livello cutaneo. Non una malattia ma
un segno di disordini sottostanti dovuto all'accumulo di bilirubina. Esistono 3 forme
di ittero:
Ittero pre-epatico o emolitico: il fegato pu smaltire fino a 3 g di bilirubina al
giorno normalmente ne smaltisce 300 mg, quando abbiamo una distruzione
massiva di globuli rossi abbiamo anche una produzione massiva di bilirubina
che non riesce ad essere coniugata e si va quindi ad accumulare nel sangue e
nei tessuti, si avr quindi un aumento di birilubina escreta nella bile, un
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Per quanto riguarda l'infarto miocardico acuto (IMA) negli ultimi dieci anni c'
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tipiche dell'ECG ci si pu trovare di fronte a delle forme di infarto di tipo non-q cio
senza alterazioni specifiche, sono infarti del tutto analoghi di minori dimensioni, in
queste condizioni chiaro che il problema sorge in pronto soccorso infatti se l'ECG
tipico allora la diagnosi viene fatta velocemente ma se l'ECG non tipico potrebbe
essere un infarto non-q in questo caso bisogna tratenere il paziente, e valutare a
distanza i segni tipici che ci permettono di fare diagnosi.
Da un punto di vista pratico andiamo a valutare il rischio che una persona ha di avere
una malattia cardiovascolare, esistono alcuni fattori che sono indipendenti da fattori
esterni come sesso, et, alcune etnie, quelli che invece possono essere modificati sono
quelli che determinano il processo aterosclerotico che alla base di tutte le patologie
cardiovascolari.
Distinguiamo:
Arteriosclerosi: indurimento della parete arteriosa dovuto ad accumulo di
tessuto fibroso, fisiologico, legato all'et
Aterosclerosi
malattia infiammatoria cronica a carico di arterie di grande e medio calibro,
patologica. Provoca la formazione di placche in cui si accumulano detriti cellulari,
lipidi, materiale fibroso, cellule infiammatorie che determina un restringimento del
lume vascolare e quindi ridotto flusso di sangue. La placca ateromasica pu andare
incontro a rottura (fissurizzazione) provocando trombo e la partenza di questi
elementi della placca che bloccano il flusso di sangue nel tessuto a valle in questo
caso si hanno le sindromi coronariche acute. I fattori che possono influenzare la
comparsa della malattia aterosclerotica sono molteplici tra questi troviamo: danno
endoteliale dipendente da ipertensione, fumo, fattori alteranti le propriet emostatiche
dell'endotelio tutto ci stimola proteine della fase acuta, attiva la formazione di
monociti e macrofagi, attiva il deposito di lipidi al livello della placca con attivazione
del processo infiammatorio che alla base della formazione della placca. Anche
l'ipercolesterolemia pu aumentare il rischio di patologie cardiovascolari.
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Come vediamo fattore di rischio anche l'obesit che significa aumento del lavoro
cardiaco ma significa anche produzione di una serie di fattori perch si ha la
produzione di proteine proinfiammatorie come la leptina, la visfatina, abbiamo
l'eccesso di lipidi, trigliceridi, colesterolo, di fattori della coagulazione, derivati
dell'acido arachidonico, tutti questi fattori incidono sul rischio di avere malattie
cardiovascolari.
L'iperomocisteinemia una condizione per cui l'aumento dell'omocisteina pu dar
luogo a vari tipi di effetti che contribuiscono ad aumentare il rischio cardiovascolare.
Attraverso tutti questi fattori possibile prevedere che rischio ha la persona di
sviluppare la malattia cardiovascolare e quindi possibile ridurre questo rischio
attraverso il monitoraggio di alcuni di questi fattori, ad esempio basta l'assunzione di
acido folico per ridurre l'iperomocisteinemia.
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NF-kB
Anch'esso un marcatore per il rischio cardiovascolare, perch il NF-kB aiuta la
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trascrizione di alcuni geni correlati all'infiammazione, per cui avere un alto livello di
questo fattore significa un alto livello trascrizionale nei confronti di componenti
proinfiammatorie.
Le statine e gli antiinfiammatori hanno un effetto inibente l'NF-kB, quindi sono
protettivi perch riducono la trascrizione delle componenti proinfiammatorie.
Molto spesso il fattore si attiva entro 24 ore dall'esordio clinico di una manifestazione
cardiovascolare, pu essere il primo elemento indicativo di una malattia
cardiovascolare acuta prima che si manifesti la malattia in quanto tale e prima che si
abbiano danni irreversibili al livello del miocardio.
Assetto lipidico
Serve per valutare non solo le displipidemie ma anche per valutare il rischio
cardiovascolare. Nell'ambito della colesterolemia occorre dire che si misurano
sempre tre tipi di colesterolo, la colesterolemia totale rappresenta il colesterolo
presente nel sangue che non deve essere superiore a 180-200 mg indipendentemente
dall'et e dal sesso, questo colesterolo per non tutto uguale in quanto esso viaggia
veicolato dalle LDL, dalle VLDL, dalle HDL.
Se due persone hanno lo stesso fattore di rischio, stesso sesso, stessa et, stessa
corporatura, se entrambi hanno 200 di colesterolemia vi pu essere tra i due un
soggetto che ha maggiore rischio ed un soggetto che ha un minore rischio in quanto
uno dei due potr avere una maggiore quantit di HDL (colesterolo buono) ed una
minore quantit di LDL (colesterolo cattivo) quindi sar maggiormente protetto dallo
sviluppo di patologie cardiovascolari in quanto la maggiore quantit di HDL un
fattore di protezione rispetto all'altro che potr avere una maggiore quantit di LDL
ed una minore quantit di HDL e sar maggiormente esposto a rischio aterogeno.
Oggi un valore di colesterolo LDL inferiore a 100 mg/dl indica un rischio basso, 130
mg/dl indica un rischio medio, superiore a 130 fino a 160 indica un rischio alto di
sviluppare una patologia cardiovascolare.
Poiche i fattori di rischio si sommano tra di essi ed ovviamente la colesterolemia alta
uno fra questi vediamo che il rischio risulta essere aumentato quando c' colesterolo
LDL superiore a 160 pi un solo fattore di rischio in pi, oppure LDL superiore a 130
ma con almeno due fattori di rischio in pi, mentre invece l'LDL inferiore a 100
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rappresenta il rischio minimo sempre che sia senza altri fattori di rischio associati
altrimenti anche il valore di 100 mg/dl pu essere anch'esso fattore di rischio
Iperomocisteinemia
E' l'accumulo dell'omocisteina che un prodotto del metabolismo della metionina ed
un fattore che funziona sia come agente pro infiammatorio sia come componente
della disattivazione della coagulazione, la terapia si basa essenzialmente sulla
somministrazione della vitamina D e dell'acido folico. E' un fattore di rischio
indipendente dagli altri, sovrapponibile al fumo e all'iperlipidemia, il rischio
aumenta in presenza degli altri fattori. E' collegato a vari tipi di patologie tra cui la
principale quella dei feti nati con spina bifida. L'omocisteina un fattore legato al
suo enzima chiave la cui attivit geneticamente regolata infatti esistono
polimorfismi dell'enzima che sono correlati all'aumento o meno dell'incidenza allo
sviluppo dell'iperomocisteinemia.
Lez. 7 del 26/03
Biochimica Clinica Caraglia
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biochimici del sangue con definizione degli scostamenti dalla media, non solo delle
componenti chimiche ma anche di quelle cellulari (numero e caratteristiche chimico
fisiche e biologiche).
Gli enzimi sono proteine che hanno un'attivit catalitica, se ne pu dosare sia l'attivit
cio come catalizzano le reazioni enzimatiche sia la loro espressione cio la loro
quantit. Conviene valutare l'attivit degli enzimi perch questa ha una serie di
vantaggi di natura pratica: innanzitutto meno costosa (infatti non vengono usati
anticorpi che di solito dosano l'espressione delle proteine del sangue perch troppo
costosi), inoltre molto pi rapida perch l'attivit valutata attraverso metodi
spettrofotometrici che sono automatizzati, non c' bisogno di personale altamente
specializzato perch chiunque pu imparare ad utilizzare una macchina, non c'
pericolo di danno stocastico cio danno dell'operatore che viene esposto ad una
sorgente ad esempio radioattiva. Tutti i metodi che vengono usati sono non radioattivi
e non pericolosi, ci importante per lo smaltimento dei rifiuti in quanto la gestione
dei rifiuti radioattivi estremamente costosa.
La biochimica clinica permette inoltre di determinare i livelli di prodotti del
catabolismo come ad esempio: catabolismo delle proteine (azotemia), dell'eme
(birilubina), delle basi puriniche (uricemia). Permette di determinare i livelli di
sostanze a valore nutrizionale come lipidi (colesterolo e trigliceridi), glucidi
(glicemia), proteine (albumina e transferrina, QPE).
Nel sangue sono presenti anche gli elettroliti cio ioni circolanti come: sodio,
potassio, cloro, inoltre calcio, fosfati e manganese che sono importanti per il
metabolismo osseo. Ancora possibile determinare grazie alla biochimica clinica gli
elementi cellulari del sangue come emazie, leucociti, piastrine attraverso lo studio del
loro numero e delle loro caratteristiche chimico-fisiche e biologiche.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
In una reazione di tipo zero in cui ci sono due molecole di substrato A che urtando tra
di esse formano una molecola di prodotto B, in cui il prodotto costituito dalle due
molecole di A che si complessano tra di esse, per fare ci c' bisogno di tempo fino a
che non si raggiunge un'equilibrio in cui la reazione si arresti, l'enzima non aumenta
la quantit del prodotto ma in grado solo di accelerare il tempo necessario per
raggiungere la fase di equilibrio quindi non aumenta la velocit massima di reazione
che sempre la stessa cio la velocit con cui la quantit massima di prodotto si
forma nella reazione sempre la stessa, se per fare avvenire una reazione in natura
sono necessari 3 miliardi di anni questa rester tale, ci che cambia, con l'uso
dell'enzima, che la quantit intermedia viene raggiunta in pochi minuti, mentre in
natura per raggiungere lo stesso punto intermedio sarebbero necessari miliardi di
anni.
Il catalizzatore interviene nel processo aumentandone la velocit, alcuni eventi
possono realizzarsi solo se presente un opportuno catalizzatore come nel caso delle
reazioni enzimatiche che avvengono nel nostro organismo.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
1. Necrosi, ad esempio quando c' il danno al fegato e gli epatociti vanno incontro
a lisi riversano il proprio contenuto nel sangue e soprattutto transaminasi,
oppure nel cuore durante un'ischemia le cellule cardiache riverseranno CPK
MB e troponina I cio enzimi di cui sono ricche quelle cellule.
2. Aumentato turnover cellulare, si vedr nella fosfatasi alcalina che aumenta
negli adolescenti perch c' un aumento del turnover dei condrociti e
condroblasti al livello del tessuto osseo per cui questi possono andare incontro
a lisi e riversare il proprio contenuto nel sangue, per cui un incremento della
fosfatasi alcalina nell'adolescenza non patologico ma fisiologico, turnover
cellulare c' anche nei tumori perch una parte delle cellule tumorali vanno
incontro a morte e riversano il loro contenuto nel sangue quindi ad esempio
possiamo rilevare un incremento del livello di LDH (lattato deidrogenasi) in
tumori estremamente proliferanti come neoplasie del testicolo o nei linfomi
3. Induzione enzimatica, si visto quando abbiamo parlato nelle porfirie in cui i
sintomi si scatenano perch c' l'induzione enzimatica dell'ALA sintetasi
4. Ostruzione dei dotti escretori, se ad esempio viene ostruito il coledoco gli
enzimi contenuti al suo interno vengono riversati nel sangue.
Enzimi di citolisi
Gli enzimi di citolisi sono:
le transaminasi
la lattato deidrogenasi
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
la gamma gutamil-transferasi
Alanina aminotranferasi
L'etilista cronico non mangia molto perch l'alcol etilico pu essere trasformato in
corpi chetonichi che danno energia per cui egli presenta malnutrizione con riduzione
d'assorbimento di vitamina B6 che comporta una diminuzione dell'attivit dell'ALT
per cui quando si va a fare il rapporto AST/ALT nel soggetto etilista cronico questo
diventa maggiore di 2 e si pu qunidi avere il dubbio che il paziente si etilista
cronico.
Aspartato aminotransferasi
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
C' la necessit di convertire il piruvato in lattato per il ciclo di cori, in quanto l'acido
piruvico non pu circolare nel sangue, l'acido lattico si, infatti viene immesso dal
muscolo scheletrico nel torrente ematico e raggiunge il fegato dove la LDH trasforma
l'acido lattico in acido piruvico per far avvenire la gluconeogenesi. La seconda
funzione della lattico deidrogenasi quella di assicurare la riformazione dell'NAD+
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Colestasi
La colestasi una malattia conseguente all'incuneazione di un calcolo nella colecisti
od una proliferazione dell'epitelio coledocico od una compressione del coledoco, pu
essere dovuta a cause intrinseche (tumori delle vie biliari generalmente fatale o
calcoli) ed estrinseche (masse addominali come carcinoma della testa del pancreas),la
colestasi accompagnata da ittero di tipo ostruttivo e da un incremento della
birilubina diretta nel sangue. Enzima di colestasi la fosfatasi alcalina, prodotta dal
coledoco ma anche dal tessuto osseo e dall'intestino, infatti i valori normali nei
bambini (100-600 mU/L) sono pi elevati di quelli presenti negli adulti (75/220
mU/L) perch nei bambini abbiamo accrescimento osseo, elevato turnover delle
componenti cellulari presenti nell'osso ed emissioni di fosfatasi alcalina che un
isoenzima osseo. La fosfatasi alcalina idrolizza i legam fosfodiesterici liberando
fosfato inorganico, esistono isoenzimi differenti della fosfatasi alcalina (codificati da
2 geni: uno detto intestinale, l'altro non specifico):
isoenzima epatico, il pi abbondante in circolo, quindi se abbiamo un
innalzamento della fosfatasi alcalina vuol dire che probabilmente essa di
origine epatica
isoenzima intestinale
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
(Domanda d'esame: ci sono delle condizioni fisiologiche che determinano un incremento della fosfatasi
alcalina e quali sono?) Condizioni fisiologiche che determinano un incremento della
fosfatasi alcalina sono quindi: la gravidanza nelle fasi tardive e l'accrescimento osseo
durante l'adolescenza.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
E' possibile differenziare le varie cause che hanno determinato l'incremento della
GGT attraverso varie metodiche:
dosare le transaminasi e la fosfatasi alcalina, se si trova l'incremento delle
transaminasi si tratter di citolisi, se si trova un incremento della fosfatasi
alcalina si tratter di colestasi
se non ho altri enzimi ma solo il valore della GGT prendo in considerazione
l'entit dell'incremento della GGT, se GGT >10 volte del valore massimo
potrebbe essere una colestasi o una malattia epatica alcolica, se 5<GGT<10
potrebbe essere un'epatite, una cirrosi o una pancreatite, se invece GGT<5
volte il valore massimo si tratter di induzione enzimatica dovuta all'alcool o a
farmaci induttori.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
L'alcol etilico inibisce la sialil transferasi, quindi la transferrina diventa asialo o mono
o disialotransferrina, quindi se si vuole fare il test ad un individuo che sta guidando
bisogna andare a valutare la transferrina desialata, se c' un incremento di questa
transferrina allora il soggetto ha bevuto.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
(domanda d'esame: Quali sono i marcatori di danno alcolico a livello epatico? RISP: GGT che per non
specifica, CGT, GST cio glutatione-S-transferasi, AST/ALT )
Quindi se si dosa il peptide n terminale di tipo III (PIIINP) che viene prodotto
principalmente nella fibrogenesi epatica, vado a dosare quanto collagene si sta
formando.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
individuo all'altro dovuto al sesso (pi creatinina nei maschi), dovuta alla massa
muscolare (pi massa muscolare c' pi creatinina presente), dovuta ad un
riassorbimento tubulare (una cerca quantit viene anche riassorbita).
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Esiste un test che supera quello della clearence della creatinina (domanda d'esame) che
rappresentato dal test della cistatina-C
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Lez. 8
Patologia Clinica Molinari
Emostasi
Si intende con emostasi primaria quella che si conclude con la formazione
dell'aggregato piastrinico e con emostasi secondaria l'inizio e la fine della cascata
coagulativa che porter alla formazione della fibrina.
I sistemi che intervengono nell'emostasi sono:
Le piastrine
I vasi (endotelio e sottoendotelio)
La cascata coagulativa
Il sistema fibrinolitico
Il sistema degli anticoagulanti
Il ruolo dell'endotelio quello di salvaguardare le condizioni fisiologiche e di
controllare la coagulazione inibendola, quindi ogni qualvolta ci sia un'insulto (di tipo
metabolico come nel diabete, o nei pazienti renali o epatopatici) a carico
dell'endotelio questo ruolo viene alterato.
I pazienti con cirrosi epatica possono non essere pi pazienti malati quindi guariti
dalla causa che ha provocato la cirrosi ma il suo fegato distrutta e sostituita da
tessuto cicatriziale questi risultano essere i pazienti pi difficili da gestire dal punto di
vista coagulativo perch sono pazienti emorragici che non sintetizzano fattori della
coagulazione ma non sintetizzano neppure anticoagulanti quindi sono a rischio
trombotico, il medico si trova di fronte ad una gestione complicata perch non sa se
dare anticoagulanti o fattori di coagulazione, spesso questi pazienti muoiono con CID
(coagulazione intravascolare disseminata).
Un altro paziente coinvolto nel rischio trombotico il paziente iperteso perch le
variazioni del flusso vascolare possono attivare l'endotelio in senso protrombotico, la
cellula endoteliale infatti una cellula definita bifunzionale cio in assenza di lesione
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Ci sono due vie di attivazione della coagulazione, quella che interviene per prima
quella estrinseca che richiede l'attivazione del Fattore VII attivato dal Tissue Factor
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
(TF) in seguito a lesione endoteliale, una via molto pericolosa per due motivi:
molto veloce quindi si attiva subito
il Fattore VII viene attivato dal TF rilasciato dall'endotelio leso o perturbato,
ma pu essere attivato anche ogni volta che vi un tessuto rimaneggiato cio
quando c' un processo infiammatorio molto severo o soprattutto se il paziente
deve subire un intervento chirurgico dove avviene un rimaneggiamento
tissutale che svolge la stessa funzione del TF attivando il Fattore VII. Tutti i
pazienti candidati ad un atto chirurgico infatti fanno in preoperatorio l'eparina
che spesso si rende necessaria anche dopo l'intervento, poich l'eparina attiva
un anticoagulante che la proteina C, viene ad essere effettuata l'iniezione per
spostare l'equilibrio tra la coagulazione e gli anticoagulanti verso gli
anticoagulanti quindi il paziente che da solo attiva gli anticoagulanti utilizza
l'eparina come se fosse in eccesso in modo che l'antitrombina III possa
funzionare molto e si possa diminuire il rischio di trombosi.
Il test di laboratorio che viene utilizzato per valutare la via estrinseca il PT (Tempo
di protrombina) che studia il Fattore VII ovviamente a causa del fatto che la via
estrinseca e la via intrinseca poi si uniscono il PT ci permetter di valutare entrambe
le vie.
L'altra via quella intrinseca che pi lenta, importante almeno quanto la via
estrinseca, la maggior parte degli anticoagulanti agiscono bloccando la via intrinseca,
il fattore antiemofilico (FVIII) fa parte della via intrinseca ed una sua deficienza
caratterizza l'emofilia.
Quando siamo di fronte ad un paziente per la prima volta e quindi dobbiamo definire
un sospetto diagnostico c'era la cattiva abitudine di richiedere al laboratorio tutti i test
possibili, adesso si parla di percorsi diagnostici quindi quando si richiedono in
laboratorio delle indagini partiamo gi da un presupposto diagnostico quindi
richiediamo analisi che ci indirizzano o meno verso il sospetto si parler quindi di
testi di primo livello (PTT, PT, fibrinogeno, emocromo) che sono esami che vengono
effettuati su grossi numeri, quindi a tutti i pazienti che arrivano al pronto soccorso,
che ci devono dare un'idea di massima di come funzionano i principali organi del
paziente, ad esempio con l'emocromo posso andare a verificare un'anemia. Test di
secondo livello sono esami che permettono di definire meglio la diagnosi, ad esempio
con un paziente anemico con sospetta deficienza marziale verr chiesto il quadro
marziale che sar un indagine di secondo livello.
Ogni fattore della coagulazione pu essere dosato quindi potrei richiedere, in seguito
a sospetti clinici, non solo PT, PTT, fibrinogeno ma anche il dosaggio di singoli
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
fattori.
Esistono infatti pazienti che hanno deficienza solo del Fattore VIII o che alterato,
inoltre ci sono dei pazienti simil emofilici ma non lo sono, sono pazienti che
producono autoanticorpi contro il Fattore VIII, in prima istanza si potrebbe fare
diagnosi di emofilia ma in realt raccogliendo la storia clinica che fondamentale si
nota che generalmente un paziente di questo tipo adulto mentre il paziente
emofilico un bambino, spesso il paziente adulto ha una storia clinica particolare di
politrasfusioni in cui si visto che in questo condizioni si pu sviluppare
un'autoimmunit nei confronti del Fattore VIII.
in realt ce n' un terzo che in futuro avr grossa risonanza ed l'inibitore del Fattore
tissutale.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Un paziente che deve fare i test per gli anticoagulanti sono quelli che fanno abuso di
alcool, o di alcuni particolari farmaci, anche persone sane che utilizzano antibiotici o
farmaci devono tenere sotto controllo gli anticoagulanti, un esempio su tutti dato da
quelle donne che usano gli estroprogestinici (pillola anticoncezionale) perch questi
riducono la sintesi degli anticoagulanti.
Esistono dei fattori della coagulazione che vengono chiamati vitamina K dipendenti,
ci vuol dire che per attivarsi richiedono la presenza di questa vitamina, il pi
importante anticoagulante (warfarina o cumadin) un inibitore della vitamina K, la K
viene prodotta dalla flora batterica intestina o la introduciamo con i cibi quindi chi fa
uso prolungato di antibiotici, bambini o anziani con diarrea possono presentare
carenza di vitamina K. La vitamina K il cofattore di una carbossilasi epatica cio di
un enzima epatico che trasferisce un gruppo COO-, la carbossilasi si attiva in
presenza di vitamina K ed aggiunge un gruppo carbossilico COO- a quei fattori della
coagulazione vitamina K dipendenti che sono:
fattore II
fattore VII
fattore IX
Antitrombina III
proteina C
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
carica positiva il calcio si lega alla membrana piastrinica carica negativamente perch
ricca di glicosamminoglicani, l'altra carica positiva del calcio si lega al gruppo
carbossilico che la carbossilasi epatica ha aggiunto ai fattori vitamina K dipendenti.
Quindi il calcio funge da ponte tra i fattori K-dipendenti e le piastrine per permettere
l'adesione, l'eparina per essendo carica negativamente pu sottrarre parte del calcio
al sistema che non si legher pi alle piastrine ed ai fattori della coagulazione, tutto
questo rallenta fortemente la reazione.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
possono servire a seguire il paziente che presenta trombosi ripetute (es. CID)
Piastrine
Nella patologia umana non pericolosa per il paziente una piastrinopenia quanto lo
una piastrinopatia, le pi frequenti sono:
Malattia di adesione delle piastrine o malattia di Bernard Soulier
Malattia di Glanzmann che un difetto di aggregazione piastrinica
Il processo parte con una lesione dell'endotelio per cui viene messo in evidenza il
sottoendotelio del vaso, l'endotelio infatti non molto appiccicoso per le piastrine a
differenza del sottoendotelio, l'endotelio che non perturbato normalmente non
permette l'attacco delle piastrine, nel sottoendotelio invece si ritrova il collagene di
tipo IV che lo rende appiccicoso per tutte le cellule della coagulazione. Le piastrine
aderiscono perch verr espresso un recettore particolare, i recettori piastrinici
presentano una nomenclatura internazionale caratterizzata da una sigla GP che sta per
glicoproteina seguita da numeri romani. Le piastrine non impegnate nella
coagulazione e quindi non attive non esprimono questi recettori per le molecole del
sottoendotelio (principalmente il collagene) a differenza delle piastrine attive che
esprimeranno principalmente due recettori diversi:
un recettore per il collagene
un recettore GPIb che rappresenta il recettore fondamentale per l'adesione
piastrinica ( nella malattia di bernard soulier proprio questo recettore che
manca) perch lega il vWF espresso dal sottoendotelio (von willebrand factor)
Quando si attiva la piastrina cambia la sua forma, attraverso il test di attivazione delle
piastrine possibile verificare se il paziente risponde normalmente allo stimolo
coagulativo, l'aggregazione e la forma sono momenti fondamentali per le piastrine
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Un recettore molto importante che viene espresso dalle piastrine attivate il GPIIb-
IIIa perch permette l'aggregazione (deficienza di questo recettore presente nella
sindrome di Glanzmann), si ricorda che il fibrinogeno che la molecola pi grande
nel sangue permette l'aggregazione ed attiva la coagulazione. Il fibrinogeno una
molecola allungata con due estemit uguali, questo permette di fungere da ponte tra
pi piastrine.
I recettori nella piastrina non attiva guardano verso il versante interno,
successivamente all'attivazione avviene un fenomeno chiamato rovesciamento di
membrana in cui tutti i recettori vengono traslocati in superficie.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
lesione endoteliale quindi tutti i pazienti che hanno una condizione di rischio di fare
trombosi esprimono pi PAI che t-PA.
Medicina di laboratorio
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
tutti questi test sono effettuati su plasma, su prelievo di sangue venoso centrifugato
per allontanare le piastrine, in presenza di un anticoagulante che il citrato che
meno aggressivo dell'EDTA, questo perch quando voglio far partire la coagulazione
aggiungo calcio, in presenza di EDTA l'aggiunta di calcio non farebbe partire la
reazione.
Posso chiedere al laboratorio due test di base che valutano la prima fase, cio la
reazione tra il vaso e le piatrine, il primo test che viene chiesto per questa fase la
conta delle piastrine che per indica solo se l'individuo piastrinopenico o meno,
l'altro test di base (di primo filtro) per le piastrine (che non viene quasi mai richiesto)
il tempo di emorragia, viene effettuato solo nei reparti specializzati, viene definito
come il tempo necessario all'arresto del sanguimento dopo aver provocato nel
paziente il sanguinamento grazie ad un taglio al lobo dell'orecchio o
sull'avambraccio, va a valutare l'interazione delle piastrine con la parete del vaso, pu
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
qualitativo.
Il prelievo sempre venoso, tutte le analisi vengono effettuate con puntura venosa
tranne l'emogasanalisi, perch l'alta pressione sanguigna nelle arterie porta il sangue a
schizzare quando l'arteria viene punta.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Per attivare il fattore VII nella PT possibile aggiungere qualcosa che mima un
estratto tissutale chiamato tromboplastina che una preparazione che fanno le ditte
di tessuto alterato e liofilizzato di origine umana e che mimando l'azione del fattore
tissutale attiva la via estrinseca e quindi il fattore VII, ci importante per capire
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
sola subunit si avr solo una banda ma se, come succede per il vWF, la molecola
formata da pi subunit si ritrovano in pazienti normali un'intensit di banda giusta
che indica quanto fattore c' ma soprattutto pi bande che indicano la presenza di
tutte le subunit del fattore maturo.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Notare come il paziente che presenta autoanticorpi contro il fattore VIII (ultima
immagine) risulta molto simile al paziente emofilico (seconda immagine) in questo
caso importante l'anamnesi per la diagnosi.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
FDP
I didimeri sono l'espressione della plasmina sulla fibrina polimerizzata, vengono
chiesti molto in laboratorio ma esistono anche altri prodotti che sono molto pericolosi
chiamati FDP questi sono prodotti che pu creare la plasmina non sulla fibrina ma sul
fibrinogeno, sono pericolosi perch hanno un attivit anticoagulante, inoltre
impediscono la polimerizzazione della fibrina. E' possibile chiedere al laboratorio
l'attivit di questi prodotti.
Iperomocisteinemia
Uno dei fattori pericolosi per il pazienti l'omocistina, oggi diventato un test di
screening nei pazienti che a rischio di infarto, estremamente dannosa per
l'endotelio, esistono una serie di enzimi che trasformano l'omocisteina in metionina
che invece fa bene, la via metabolica richiede l'intervento di 3 enzimi: la metionina-
sintetasi, la metilenetetraidrofolato-reduttasi e la -ina-sintetasi (non necessario
saperli nds) e di due vitamine B12 e B6 e acido folico, si possono ritrovare condizioni
di iperomocisteinemia o perch gli enzimi sono alterati (sono mutazioni puntiformi
analizzate con tecniche di biologia molecolare) soprattutto la tetraidrofolato-reduttasi
alterata in almeno il 35% della popolazione in condizione di eterozigosi, la terapia si
basa essenzialmente sull'assunzione di vitamina B12 e di acido folico che permette
una migliore funzione degli enzimi, mutazioni degli altri due enzimi sono meno
frequenti. L'iperomocisteinemia pu essere per anche secondaria a mancata
assunzione di vitamine.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Si parla di:
Nefropatia lieve quando si ha una filtrazione che pu scendere fino a 60
mL/min
Nefropatia moderata quando si arriva fino a 30 mL/min (in passato veniva
considerata nefropatia grave)
oggi la grave nefropatia pu scendere fino a 15 mL/min
sotto i 15 mL/min si parla di insufficienza renale cronica terminale
Si parla di pre empty (pre-stato finale )cio uno stato in cui si ha ancora un minimo di
filtrazione glomerulare conservata ma gi in uno stato terminale da iscrizione in
lista trapianti.
Quali esami bisogna fare nel soggetto per riconoscere il primo stadio
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Ogni esame ha un suo perch, non deve essere solo fatto l'elenco degli esami ma
anche capirne il perch.
Il fondo oculare viene effettuato per valutare una situazione di ipertensione che non
ha niente a che vedere con una nefropatia perch ancora non c' uno stadio cos
avanzato da provocare una retinopatia proliferante. Quindi ancora una volta anche
questo esame viene effettuato per valutare le condizioni basali.
La creatinina non sar alterata quindi per ora, in questo stadio, non interessa ancora.
L'esame che potrebbe essere alterato nel primo stadio della nefropatia il bilancio
idroelettrolitico (sodio e potassio), sar per di poco alterato.
Tutti gli altri esami vengono effettuati per valutare la condizione basale del soggetto.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Nei soggetti con insufficienza renale cronica c' una dislipidemia, cio aumenta
l'incapacit di avere un metabolismo lipidico regolare, questo solo un dato
epidemiologico statistico, nessuno ancora oggi ha capito perch l'insufficienza renale
cronica si associa anche a dislipidemia.
Sindrome cardio-renale
Bisogna non tenere mai dissociati i due organi, quasi sempre quando c' un danno
all'uno si ritrova un danno anche all'altro, nella piramide infatti si vede che lo
scompenso cardiaco, che favorisce una bassa gittata e quindi una filtrazione
glomerulare ridotta, associato a insufficienza renale terminale, negli stadi intermedi
si vede come ad una nefropatia di grado lieve o moderato si associ una ipertrofia
ventricolare sinistra non simmetrica (come si verifica nel paziente solo iperteso) ma
bens asimmetrica (questo un reperto che pu essere ricercato effettuando
l'ecocardiografia tridimensionale).
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Se c' una diminuita produzione dell'EPO uno degli effetti immediati anche una
ridotta sopravvivenza degli eritrociti.
Anche perdite ematiche dovute a prelievi frequenti o a perdite dall'apparato
gastroenterico (ricerca di sangue occulto nelle feci) possono essere causa di anemia
nell'IRC.
Quando si hanno livelli di EPO, et media di globuli rossi in circolo diminuita e
presenza di sangue nelle feci possibile farsi il sospetto di anemia dovuta ad IRC.
Pu esserci anche una condizione di ipersplenismo (sinonimo di splenomegalia)
proprio a causa della ridotta sopravvivenza dei globuli rossi che provoca un
iperstimolo di captazione di G.R. da parte della milza, sar quindi necessario palpare
la milza per notare ingrossamento. L'anemia viene ricercata da subito.
Un individuo che abituato a stare a livelli alti di emoglobina e che poi sviluppa
un'anemia non deve essere riportato ai livelli emoglobinici basali di partenza (cio
quelli presenti prima dello sviluppo dell'anemia) perch l'eritropoiesi naturale
differente dall'eritropoiesi indotta, infatti stavo visto che un soggetto che presentava
emoglobina a 15 ed sceso a 10 per IRC si giova di un ripristino parziale ma non
completo poch il livello di ripristino raccomandato non deve superare i 12,5, non si
conosce ancora la causa precisa di tutto ci ma attraverso uno studio retrospettivo
stato scoperto che meglio non riportare l'emoglobina ai valori di partenza forse
perch l'EPO tossica, forse perch l'eritropoiesi naturale diversa da quella indotta.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
cardiaco)
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Patologia dell'ovaio
Per quanto riguarda il concetto di diagnosi differenziale si nota che di fronte ad un
certo tipo di sintomatologia c' sempre un sintomo pi o meno probabile, non tutte le
possibilit hanno la medesima probabilit di essere diagnosticamente utili, inutile
fare milioni di esami ma necessario restringere il campo ad esami specifici.
C' una fase mestruale che dura circa 4-5 giorni, in alcune donne pi
doloroso in altre meno
una fase follicolare che porta a maturazione il follicolo e dura 10-16 giorni
una fase ovulatoria che dura 1,5 giorni
una fase luteinica che la fase di sfaldamento che segue all'espulsione di un
ovulo
In realt quello che succede in una donna che presenta un ciclo perfetto assomiglia al
grafico sottostante:
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
Se bisogna sapere la concentrazione degli estrogeni nell'arco del ciclo non bastano
assolutamente 2 misurazioni ma ne servono: uno all'inizio del ciclo, uno per
documentare il primo picco, un terzo per documentare che il picco sceso, un quarto
per documentare il secondo picco ed quinto per documentare che il secondo picco
sceso, in definitiva sono necessarie almeno 5 misurazioni (spesso domanda d'esame nds)
Affich si documenti una corretta fisiologia necessario ovviamente misurare FSH,
LH, estrogeni e progesterone.
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A.A. 2012/13 Appunti di Darmix87
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Amenorrea
Esistono 3 definizioni di amenorrea (scomparsa del ciclo mestruale)
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Oggi si utilizza una sola di queste classificazioni che quella basata sul livello delle
gonadotropine quindi:
amenorree normogonadotrope
amenorree ipogonadotrope
amenorree ipergonadotrope
Prima di proseguire definiamo alcuni termini importanti:
dismenorrea: sensazione fisiologica di dolore o fastidio premestruale e
mestruale
menorragia: eccessivo sanguinamento durante il flusso mestruale, eccessivo
rispetto al sanguinamento abituale di quella donna
ipomenorrea: sanguinamento ridotto rispetto al normale sanguinamento della
donna
oligomenorrea: alterazione del sincronismo con cicli mestruali molto
intervallati (superiori a 35 giorni)
polimenorrea: flussi mestruali prima del 28esimo giorno
amenorrea: il ciclo assente, se la donna sempre stata regolare ci si
preoccupa gi dopo 2-3 giorni di assenza del ciclo, la prima cosa da fare un
test di gravidanza
metrorragia: sanguinamento molto abbondante al di fuori della normale
ciclicit mestruale, sempre un sintomo molto grave e va indagato
immediatamente (con ecografia, tac, prelievo)
Amenorree Normogonadotrope
Nella diagnostica differenziale si valuta con che probabilit una causa in relazione
ad un'altra e con che frequenza si sviluppano le cause, si basa su sintomi clinici,
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Obesit 2%
Pillola anticoncezionale: la donna che assume ininterrottamente per anni la
pillola estroprogestinica crea una frande dipendenza dell'asse ipotalamo-
ipofisaria alla stessa e scompaiono totalmente le mestruazioni
Amenoree Ipogonadotrope
Sono le pi gravi e sono rappresentate dalla presenza di malattie molto importanti.
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Amenorree ipergonadotrope
Le gonadotropine sono altissime, c' una causa che da sola prende quasi il 90% dei
casi, a meno che non si viva dove ci sono radiazioni dove anche queste potrebbero
avere una % importante ma oggi difficile che si verifichino casi del genere dovuti
appunto a radiazioni. Tra le cause pi frequenti abbiamo:
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ormoni da parte del surrene sar troppo alta a causa della noxa patogena e quindi
render il meccanismo dell'asse ipotalamo-ipofisi insufficiente.
Quello che si evince quindi che la malattia di cushing conclamata, cio il vero
momento di scompenso non si verifica subito e quindi pi facile che arrivi
all'osservazione un paziente che presenta un modesto ipercortisolismo piuttosto che
un paziente con Cushing conclamato. La malattia conclamata di cushing davvero
molto rara in Italia al massimo si contano 60-70 pazienti a fronte delle decine di
migliaia che presentano ipercortisolismo che viene diagnosticato in tempo.
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L'ipertensione presente perch c' un'azione a catena del cortisolo, da un lato viene
aumentata la sensibilit degli agenti vasocostrittori (angiotensina e catecolammine)
dall'altro diminuisce la sensibilit all'NO che un vasodilatatore, inoltre viene
stimolato l'angiotensinogeno da parte del cortisolo. (ricordare la differenza tra pressione
diastolica e sistolica nonch i valori fisiologici)
A livello renale grazie all'azione dell'11 betaHSD tipo 2 aumenta la ritenzione del
sodio e la perdita di potassio questo aumenter la volemia e quindi la portata
cardiaca, tutto ci determina ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico e
simmetrico, inoltre determina ipertensione arteriosa.
Aumenta anche la concentrazione del fattore VIII, fattore di von Willebrand e del
fibrinogeno e quindi aumento di eventi tromboembolici.
A livello osseo nei pazienti con ipercortisolismo c' una maggiore incidenza di
fratture a causa di un'azione specifica del cortisolo a livello osseo, questo infatti
stimola l'attivit osteoclastica ed inibisce quella osteoblastica, inibisce l'assorbimento
intestinale di calcio ed aumenta la secrezione renale di calcio. Tutto ci porta ad
osteoporosi ed ipercalciuria.
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Insufficienza surrenalica
L'insufficienza surrenalica suddivisa in primaria (quando l'alterazione insita nel
surrene) o secondaria (quando dovuta ad altre patologie), a loro volta suddivise in
lenta insorgenza (insorte nell'arco di settimane) ed acuta insorgenza (insorte in poche
ore) .
E' ovvio che in questo caso (ipocortisolismo) tutti i sintomi saranno opposti
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Quando diventa un deficit pi conclamato (testosterone < 230 ng/dl) tutti una serie di
sintomi clinici diventano chiari questi sono:
Disfunzione erettile: spesso questa la causa per la quale il paziente arriva ad
osservazione, questa ha per anche una forte componente vascolare, non
basata esclusivamente su livelli bassi di testosterone, va quindi sempre
associato un doppler delle arterie pudende (che possono essere gi abbastanza
occluse in soggetti di 30 fumatori e che non fanno attivit fisica), certamente
livelli bassi di testosterone influenzano questo sintomo.
Riduzione della massa magra: il testosterone mantiene il tono muscolare fino a
70 anni, un soggetto che perde massa muscolare prima dei 70 anni fa ipotizzare
una riduzione di testosterone.
Rarefazione della densit ossea (osteoporosi): i muscoli diminuiscono e fanno
meno trazione sull'apparato scheletrico.
Aumento di adiposit viscerale
Rarefazione dei peli ed alterazioni cutanee: sono sintomi aneddotici per
riportati
Riduzione dell'ematopoiesi: il soggetto diventa anemico
Astenia ed affaticabilit
Mancato equilibrio: i soggetti cominciano a cadere con una certa frequenza.
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Se si effettua una terapia sostitutiva con testosterone gel si avranno effetti benefici
quali:
Aumento massa muscolare
Aumento della forza (aumento della presa)
Aumenta l'indice biochimici di sintesi muscolare
Diminuzione della adiposit viscerale
Pu salire l'ematocrito: viene corretta l'anemia
Pu migliorare l'orientamento spaziale
Gli effetti sull'umore non sono ancora chiari, si verificato che soggetti con
testosterone molto basso hanno tendenza al suicidio.
In questo modo possibile fare innanzitutto prevenzione sul tumore della prostata
inoltre si ha anche un controllo sul territorio di problemi che oggi possono essere
risolvibili velocemente con un intervento laser mentre un domani potrebbero essere
presenti metastasi e rendere il tumore disseminato.
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Diabete di tipo I
Dicesi Diabete di tipo I uno stato di deficit assoluto o relativo di insulina che
conduce ad una elevazione cronica di concentrazione di glucosio nel sangue
(iperglicemia). E' una malattia cronica autoimmune nella quale si verifica una
progressiva distruzione delle cellule B del pancreas endrocrino a causa di
autoanticorpi (ICA).
Prima si pensava che il diabete di tipo I fosse dovuto all'assenza completa della
produzione dell'insulina ma non cos, inoltre possibile effettuare diagnosi anche
verso i 50 anni di et e quindi errata anche la definizione di diabete giovanile
infatti nel caso di un individuo che presenta un deficit relativo di produzione di
insulina, fa sport, mangia e beve il giusto, snello, anche in presenza di produzione
deficitaria di insulina pu mantenersi in perfetto stato di compenso, verso i 40 anni lo
stesso individuo pu diventare sedentario e mangiare di pi, quindi possibile che la
condizione di carenza insulinica si slatentizzi trasformandosi in diabete di tipo I
conclamato. Stesso discorso per le infezioni persistenti (esempio da Epstein barr
virus) in cui alla fine dell'infezione possibile che la condizione di compenso si
slatentizzi trasformandosi in diabete conclamato di I tipo.
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Il diabete di tipo I un disturbo del sistema immunitario del soggetto motivo per il
quale pu darsi che esso abbia anche altre malattie di tipo autoimmunitario (spesso si
associa al LES o all'artrite), i linfociti riconoscono le cellule self presentate dal MHC
di classe II. Il difetto associato a miliardi di antigeni di classe II infatti basta
pochissimo affinch la presentazione generi il fenomeno patologico che per non
continuo pu infatti acutizzarsi, arrestarsi e ripartire, il soggetto infatti perde le
cellule beta nel corso degli anni e non detto che le perda con la stessa frequenza
infatti le pu perdere maggiormente all'inizio della patologia o verso la fine. Sia se si
evidenzia una distruzione rapida e veloce sia se si evidenzia una distruzione lenta ma
inesorabile delle cellule beta presente la stessa pericolosit. E' pi pericoloso,
inoltre, il diabete di tipo I che si presenta in et avanzata e non in et giovanile in
quanto sono presenti concause che possono peggiorare la situazione.
Si sono sviluppati dei kit che cercano di dosare la quantit di auto-anticorpi, il titolo
di questi per non costantemente elevato quindi non ha senso dosarli una sola volta
in quanto possibile trovarsi nel momento in cui non presente il picco di
produzione auto-anticorpale, saranno quindi necessari pi dosaggi periodici, la
tipologia di auto-anticorpi nei confronti delle cellule beta non solo una, esistono
infatti almeno 30-40 tipi differenti quindi i kit attualmente disponibili riescono a
coprire solo il 10-20% di questi auto-anticorpo. Una negativit al test fatto con questi
kit quindi non significa necessariamente che non sia presente la patologia diabetica.
Nelle fasi che precedono la conclamazione massima c' il picco di auto-anticorpi,
quindi pi la malattia esplosiva pi possibilit c' di trovare picchi anticorpali.
Nel caso in cui l'esordio sia classico si presenta gi nei bambini con un corteo
sintomatologico caratteristico, questi sintomi saranno ovviamente anche presenti nel
caso in cui il diabete si manifesti in et avanzata e sono:
Polidipsia (eccessiva ingestione di liquidi)
Iperfagia (necessit di incrementare l'apporto di cibi)
Glicosuria
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Fisiologicamente, dopo aver fatto una differenza tra plasma e sangue intero e sangue
venoso e capillare, si nota che il glucosio pi elevato a livello del plasma,
nell'ambito dei valori sotto carico il circolo capillare resta leggermente pi elevato
rispetto al circolo venoso. Ci significa che gli sticker che sono usati nel dito per
valutare la glicemia sono attendibili solo per le grosse variazioni di glucosio ma non
per le piccole variazioni.
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Chetonemia
Marcatori autoimmunitari (Anticorpi anti-insulina-ICA, anti-
glutamicodecarbossilasi)
Indagini genetiche (spesso deludenti)
Andando avanti con le metodiche di indagine per la diagnosi di diabete sar possibile
utilizzare l'indagine di proteomi, non ci si occuper pi di emoglobina glicosilata ma
si andr a valutare con un campione la glicosilazione di tutte le proteine, maggiore
sar il livello di glicosilazione delle proteine maggiore sar stata l'invasivit della
patologia in corso. Tutto questo si far su larga scala e tra 4-5 anni sar pi semplice
effettuare diagnosi di diabete.
Terapia insulinica
Prima dei pasti l'insulina fisiologicamente cresce e quindi quello il momento in cui
somministrare, in individui con diabete di tipo I, insulina fresca. Bisogna evitare
l'ipoglicemia ed assicurare una buona crescita (soprattutto in caso di terapia insulinica
in pazienti pediatrici). Va controllato anche il peso.
Diabete di tipo II
Il diabete di tipo II a differenza del diabete di tipo I dipende molto dalla quantit di
cibo ingerito e dal rapporto tra l'attivit fisica e quantit di cibo assunto, la quantit di
cibo che necessaria alla sopravvivenza per un soggetto sedentario pu arrivare
anche fino a 500 kcal quindi bisogna ovviamente tener conto anche dell'attivit fisica
svolta dal soggetto.
Nel diabete di tipo II si avr da un lato si avr una resistenza all'insulina (down
regulation dei recettori dell'insulina) e dall'altro un difetto di secrezione di insulina
che causa una desensibilizzazione delle beta cellule infatti il fenomeno dell'insulino-
resistenza determina anche un tentativo di compenso, pi il tessuto periferico non
risponde all'azione dell'insulina pi ne verr prodotta. In questo tipo di diabete infatti
la quantit di insulina spaventosamente alta ma non viene utilizzata!
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Un mercante danese mise in evidenza con una serie di specchi che quello che
sembrava non essere niente invece poteva presentare delle strutture che si riuscivano
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colorano di rosso.
Si dice che noi nuotiamo in un mare di germi, siamo sommersi da una quantit
notevole di germi microbici che si trovano su tutto il nostro organismo in
concentrazioni diverse a seconda delle zone considerate, il distretto che presenta una
dose microbica elevata l'apparato gastroenterico (tratto intestinale), sono poco
rappresentati invece nell'apparato cardiovascolare e nello stomaco mentre in tutti gli
altri distretti sono molto rappresentati. Alcuni apparati comunicano con l'esterno ed
questo il motivo per cui molto semplice che quel distretto si carichi di batteri, la
loro presenza nei vari distretti un momento importante perch conservano
l'individualit del soggetto, se questi batteri vengono ad essere alterati possono
prendere il sopravvento e determinare manifestazioni patologiche, i batteri presentano
un certo tropismo, a seconda del tipo di batteri questi presentano una peculiarit
d'insediamento. Il corinebacterium difteriae stato totalmente eradicato grazie al
vaccino (anatossina difterica), ci sono vari batteri che agiscono aggredendo l'ospite
mediante elaborazione di tossine per a differenza della difterite che stata debellata,
nel colera tutta la manifestazione clinica anch'essa dovuta ad una tossina quindi ci si
chiede perch in questo caso non stato possibile debellarlo anche se esiste il
vaccino, la risposta che mentre il vaccino antidifterico protettivo nel 100% dei
casi mentre nel colera i vaccini sono preparati dal germe in toto ma non questo che
da la manifestazione che pu portare a morte che invece dovuta all'azione della
tossina, non possibile allestire vaccini con la tossina colerica perch trattando la
tossina questa perde, in parte, quello che il potere antigenico e non stimola la
risposta immunologica quindi non pu essere utilizzato. Dire tropismo non significa
dire localizzazione sicura di un determinato microrganismo in un distretto perch
attraverso il sistema linfonodale possono andare a localizzarsi in qualsiasi distretto
(es. bacillo della tubercolosi in cui il primo sito d'attacco il polmone, quindi ha un
tropismo per l'apparato respiratorio ma non detto che resti nell'apparato respiratorio,
se i linfonodi riescono a controllare questo tipo di alterazione la manifestazione
patologica scompare se invece non riescono a controllare la carica microbica (ma lo
stesso concetto si mantiene per le cellule tumorali) questi microrganismi vanno in
circolo e si possono localizzare ovunque).
E' stato detto che l'uomo in rapporto continuo con i microrganismi che colonizzano
le superfici e le muscole a contatto con l'esterno, nonostante l'elevato numero di
batteri presenti nell'intestino (10^7 10^10 / cm ) difficile che questi portino a
manifestazioni patologiche perch si creato uno stato di equilibrio con l'ospite che
presenta difese capaci di controllare i microrganismi residenti in modo da conservare
quello che il rapporto ospite-parassita in maniera ottimale. Questi sistemi di difesa
dell'ospite sono:
le barriere epiteliali cutanee e mucose
fagocitosi
complemento
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immunit umorale
immunit cellulare
Ci sono barriere aspecifiche (che entrano in azione nei confronti di qualsiasi germe) e
barriere specifiche (dirette nei confronti di un tipo particolare di microrganismo)
entrambe mantengono l'equilibrio che si determinato nell'ospite senza
manifestazioni patologiche. Le barriere epiteliali (cutanee e mucose) sono un
meccanismo di difesa che se compromesso portano a manifestazioni patologiche, si
possono avere dei deficit nelle ustioni, nelle ulcere (da chemio o da decubito), nelle
mucose respiratorie a causa del fumo, negli interventi chirurgici, quando ad esempio
si ha la tosse questa determinata da uno stimolo come la sovrabbondanza di muco,
se questo un fatto costante il soggetto presenta fibrosi cistica.
Nella chemioterapia antibiotica, l'antibiotico una sostanza che uccide i batteri
ovviamente se questo non mirato per un determinato batterio va a uccidere pi
componenti di un ecosistema batterico dando la possibilit ad altri microrganismi di
poter proliferare portando a manifestazioni patologiche.
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Se si pone un dito su una piastra di agar si vede che si sviluppa una coltura batterica
notevole, lavarsi le mani fondamentale perch non viene eliminata del tutto la
carica microbica ma certamente viene diminuita, quindi anche la presenza di un taglio
i microrganismi presenti, in carica ridotta, possono passare ma essere attaccati dai
sistemi di difesa dell'organismo.
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