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E-mail: olivia.martinez@yumuri.mtz.sld.cu
RESUMEN
Se realiz una revisin de la depresin en el adulto mayor con el objetivo de exponer aspectos
importantes relacionados con el diagnstico, evolucin, pronstico y tratamiento para contribuir a
una comprensin ms amplia de este desorden mental en la poblacin anciana, teniendo en
cuenta el constante crecimiento de esta poblacin y presentndose la depresin como una
entidad de relevante importancia por ser uno de los ms frecuentes trastornos mentales a esta
edad.
DeCS
TRASTORNO DEPRESIVO/diagnstico
TRASTORNO DEPRESIVO/etiologa
TRASTORNO DEPRESIVO/quimioterapia
CALIDAD DE VIDA
HUMANO
ANCIANO
INTRODUCCIN
Los avances tecnolgicos y cientficos han permitido que hoy gran parte de la vida de una persona
transcurra como adulto mayor.
Segn datos de la OMS el 25 % de las personas mayores de 65 aos padecen algn tipo de
trastorno psiquitrico, siendo el ms frecuente la depresin, hasta los 75 aos. (1)
Las estimaciones de la prevalencia de depresin mayor en las personas de edad avanzada son del
2-4 % en las muestras comunitarias, del 12 % en los pacientes hospitalizados por enfermedad
mdica y del 16 % en los pacientes geritricos con tratamientos crnicos. (2,3)
Un reciente estudio confirma que la depresin en los ancianos que viven en residencias y clnicas
es un fenmeno habitual que a menudo pasa inadvertido, o es diagnosticado sin que se prescriban
los frmacos necesarios para su tratamiento. Incluso entre los pocos que son tratados, a menudo
se dan dosis menores de las necesarias para producir respuesta en el paciente o los medicamentos
no son los ms adecuados.(4)
Existe un fenmeno especfico con la depresin en la tercera edad y es que al no ser diagnosticada
y tratada aumenta la morbilidad, la demanda de salud, el costo y el servicio social de la
comunidad. (5)
DIAGNSTICO
Al igual que con otros sndromes psiquitricos geritricos, las claves para efectuar el diagnstico
de depresin en la vejez son la historia del paciente y la historia colateral que aporta un miembro
de la familia. La depresin puede desarrollarse por primera vez en la tercera edad o ser una
recurrencia de un trastorno afectivo previo. Suele ser menos evidente y franca que en otras etapas
de la vida.
Puede presentarse clnicamente como en la edad media de la vida y cumplir los Criterios del
Trastorno Depresivo Mayor (6) que a continuacin se exponen:
A) Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de dos semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de stos debe de ser estado de nimo
deprimido o prdida de inters o la capacidad para el placer:
Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o en casi todas las
actividades.
Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (5 % del peso total en un mes).
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una
tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.
C) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ejemplo una
droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (ejemplo hipotiroidismo).
E) Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (ejemplo, despus de la prdida
de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una
acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas
psicticos o enlentecimiento psicomotor. En los pacientes de edad avanzada, si se cumplen los
criterios diagnsticos de episodio depresivo, es extremadamente importante especificar si ste
tiene algn subtipo diagnstico, como por ejemplo atpico, melanclico o depresin delirante. El
subtipo de depresin tiene implicaciones para el tratamiento farmacolgico, ya que se ha
encontrado que algunas formas de tratamiento son ms efectivas en ciertos tipos que en otros y
sugiere que instrumentos de evaluacin pueden ser ms tiles. Unos ejemplos podran ser:(7)
4) En pacientes con trastorno distmico la escala de Cornell puede ser la medida apropiada.
Los mtodos de evaluacin ms utilizados aqu son el Mini Mental Status Exam (MMSE) o Mini
Examen del Estado Mental. Cuando indica algn deterioro puede ser complementada con otros
tests
Muchos tienen dificultad para reconocer que estn deprimidos y quejarse. No es infrecuente que
los sntomas centrales de la depresin, como la prdida de inters, la astenia, la prdida de
energa, la disminucin del apetito, las alteraciones del sueo, el enlentecimiento psicomotor o los
problemas de concentracin sean atribuidos errneamente al envejecimiento.
La mayor parte de los ancianos se presentan con problemas de ndole orgnica, trastornos de la
memoria y concentracin y falta de impulso vital, distrayendo la atencin del mdico sobre la
depresin y dirigindola hacia sndromes cerebrales orgnicos y afecciones somticas.
Ms irritabilidad.
Presentansomatizaciones e hipocondra.
Insomnio intenso.
Prdida de peso.
Los factores de riesgo para la depresin deben ser conocidos por los clnicos, porque puede que
exista la posibilidad de intervenir sobre ellos para mejorar o prevenir cuadros que pueden tener
un impacto pronstico importante, de modo que la capacidad de intervenir a priori constituye un
tema relevante.
Otros factores de riesgo son controvertidos, como el menor nivel educacional; el estado de salud
pobre, en trminos somticos; la presencia de trastornos cognitivos y la aparicin de una nueva
enfermedad mdica. La evidencia al respecto no es concluyente, en ninguno de los dos sentidos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Demencia
Cuando hay coexistencia de sntomas psiquitricos y alteraciones cognoscitivas, saber cul de ellos
fue el proceso primario, no es una tarea fcil, siendo alta la posibilidad de error diagnstico.
Existen una serie de datos que nos pueden orientar y que aparecen resumidos en la Tabla 1.
Tabla No.1
Caractersticas
Depresin
Demencia
Antecedentes Psiquitricos
Sntomas
Mayor disminucin del estado de nimo, ansiedad somtica, despertar precoz y mayor
disminucin de la libido.
Neuropsicologa
Neurofisiologa
Aumento de la latencia de los potenciales auditivos evocados Anomalas generalizadas en el EEG.
Igual a la depresin pero con un aumento menor de los potenciales auditivos evocados.
Neuro-qumica
Marcadores plaquetarios
Alteracin en el 50 %.
Alteracin en el 10 %.
Neuroimagen
Respuesta
No hay respuesta.
Cuando un paciente cumple los criterios diagnsticos para la depresin, pero tambin tiene un
grado de trastorno cognitivo, se puede tener en cuenta el diagnstico de pseudodemencia,
aunque actualmente se utiliza el trmino disfuncin cognitiva relacionada con depresin ya que es
ms descriptivo (Tabla 2).
Tabla No.2
Demencia
Pseudodemencia
Humor lbil
Afasia presente
Afasia ausente
Envejecimiento normal
Trastornos de la personalidad
El sueo cambia con la edad y se produce una disminucin del nmero de horas y de su calidad.
Aunque en la depresin tambin se produce una alteracin de las horas de sueo, existe una rica
sintomatologa psquica afectiva y somtica acompaante.
Enfermedades somticas
Muchas enfermedades somticas se manifiestan con depresin, que se pueden acentuar con los
tratamientos depresivgenos que el paciente tiene prescripto. Algunos cuadros depresivos se
manifiestan a travs de somatizaciones, sobre todo el dolor.
Duelo
El duelo no complicado puede manifestarse con sntomas similares a los de la depresin, pero los
deprimidos se centran ms en s mismos y en el duelo ms en el objeto perdido.
Trastornos de ansiedad
CURSO CLNICO
El curso clnico del trastorno depresivo mayor por definicin se considera recurrente, de tal suerte
que independiente de la edad, la depresin se caracteriza por recadas, remisiones y recurrencias
(10). Las investigaciones muestran que el curso de la depresin en ancianos vara de un estudio a
otro. Algunas investigaciones concluyen que es menos probable la remisin completa de sntomas
depresivos en este grupo de pacientes y es frecuente observar algunos sntomas residuales, a
pesar de la mejora evidente del cuadro global. (11)
PRONSTICO
El pronstico de un episodio depresivo mayor en pacientes ancianos guarda relacin con factores
constitucionales y ambientales, y varan de un estudio a otro, (13) pero sin dudas, su pronstico es
generalmente bueno en los pacientes diagnosticados que reciben un tratamiento adecuado. (14)
Factores predictores de buen pronstico:
Apoyo emocional
Deterioro cognoscitivo
Abandono, soledad
La depresin de inicio tardo ya que guarda una asociacin importante con los cambios cerebrales
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico
Los pacientes ancianos se benefician del tratamiento farmacolgico al igual que los adultos de
mediana edad.
En los pacientes geritricos hay que tener en cuenta los cambios farmacocinticos y
farmacodinmicos caractersticos del envejecimiento que modificarn la respuesta a los frmacos,
entre ellos los antidepresivos, de forma que se requieren dosis menores de los mismos para
conseguir efectos clnicos equivalentes.
Recomendaciones generales
Tratar siempre con un antidepresivo los sndromes depresivos, sean del tipo que sean.
Limitar al mximo el uso simultneo de benzodiacepinas, porque agravan los sntomas cognitivos,
sedan y pueden inducir cuadros confusionales en los muy ancianos.
Ajustar dosis con prudencia: iniciar con mitad de dosis del adulto.
Tener en cuenta los efectos secundarios, sobre todo el cardiotxico de algunos antidepresivos,
especialmente los heterocclicos.
Tratar el mnimo tiempo posible, pero ajustado a criterios de duracin del tratamiento.
En los ancianos la respuesta teraputica tarda en aparecer ms de las tres semanas habituales de
latencia, por lo que conviene esperar hasta seis semanas antes de subir la dosis. La duracin del
tratamiento se estima en seis meses tras la remisin de un primer episodio depresivo.
Muchos psiquiatras geritricos prefieren iniciar el tratamiento en el anciano con una amina
secundaria, como nortriptilina o desipramina. Ambas muestran escasos efectos anticolinrgicos y
su eficacia antidepresiva est comprobada.
Venlafaxina 75 mg/da
Con respecto al tratamiento, el dilema principal est en la eleccin del frmaco adecuado. Debido
a las caractersticas de este grupo de poblacin, la aplicacin del tratamiento ser personalizada
en funcin de las caractersticas de cada enfermo, ya sean fisiolgicas o patolgicas.
Terapia electroconvulsiva
Con apoyo mdico adecuado, la TEC constituye un tratamiento seguro y eficaz para los ancianos.
Psicoterapia
Varios estudios han demostrado la eficacia de las terapias cognitivas y conductuales en el
tratamiento ambulatorio del anciano con depresin mayor sin melancola. La terapia cognitiva
puede ser coadyuvante de la medicacin en el tratamiento de las depresiones melanclicas
graves. La terapia cognitivo-conductual es bien tolerada por el anciano por su duracin limitada y
su orientacin educativa, as como por el intercambio activo entre el terapeuta y el paciente.
Las terapias eficaces para la depresin del anciano incluyen el trabajo con la familia. A menudo los
familiares son los mejores aliados del terapeuta que trata al anciano deprimido. Es necesario
informar a las familias sobre los signos de peligro, como el riesgo de suicidio en el anciano
gravemente deprimido. Adems, la familia puede proporcionar la estructura para que el anciano
deprimido y aislado vuelva a participar en actividades sociales.
Comorbilidadmental orgnica.
Depresin atpica.
CONCLUSIONES
El reconocimiento temprano de la depresin en los ancianos por parte del mdico de familia
permite realizar el tratamiento adecuado oportunamente y de esta manera mejorar la calidad de
vida, prevenir el sufrimiento que esta enfermedad genera y mantener niveles ptimos de
funcionalidad e independencia de los ancianos.
Calidad de vida. Breve revisin del concepto
En un rastreo histrico del uso de la expresin calidad de vida hallamos que fue empleada por
primera vez por el presidente de los Estados Unidos Lyndon Johnson en 1964, al declarar acerca
de los planes de salud que "los objetivos de las polticas de salud no pueden ser medidos a travs
del movimiento de los bancos. Ellos slo pueden ser medidos a travs de las calidades de vida que
proporcionan a las personas".
Sin embargo, el trmino calidad de vida vinculado a la literatura mdica no parece tener un nico
significado (Gill e Feinstein, 1994). Calidad de vida y estado subjetivo de salud son conceptos
afines centrados en la evaluacin subjetiva que hacen los pacientes acerca de su salud, pero
necesariamente ligados al impacto de la salud sobre la capacidad del individuo de vivir
plenamente. Bullinger y cols. 1993, consideran que el trmino calidad de vida es ms general e
incluye una variedad potencial mayor de condiciones que pueden afectar la percepcin del
individuo, sus sentimientos y comportamientos relacionados con su funcionamiento diario incluidas
ciertamente sus condiciones de salud.
Podra decirse que actualmente el concepto de calidad de vida alude a un sentimiento de bienestar
psicofsico y socioeconmico. .Para su evaluacin deben tenerse en cuenta tanto factores
personales ( salud, satisfaccin con la vida, independencia,etc. ) como socioambientales ( redes de
apoyo, servicios sociales, etc).
La OMS concibe la calidad de vida como "la percepcin del individuo de su posicin de vida en el
contexto de cultura y sistema de valores en los cuales vive en relacin con sus objetivos,
expectativas, patrones y preocupaciones" (WHOQOL Group, 1994).
Por otro lado se ha comprobado que la calidad de vida se encuentra estrechamente relacionada
con la participacin social. En este sentido se la entiende como "la satisfaccin que experimentan
los individuos como resultado de su participacin en las actividades que realizan en el medio
familiar, en el centro de trabajo y en el mbito comunal y nacional, en relacin con las cuales de
ejercitan sus capacidades humanas y desarrollan su personalidad". 1
La calidad de vida sera desde esta perspectiva un constructo caracterizado por su:
Ya segn Lalonde, M. (1983) "el estilo de vida representa el conjunto de decisiones que toma el
individuo sobre su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control". Desde este punto de
vista las malas decisiones y los hbitos perjudiciales conllevan riesgos que se originan en el propio
individuo.
Creemos que si bien en los estudios realizados sobre estilo de vida se lo vincula especialmente
con la salud fsica, es posible ampliar la acepcin de este trmino.
En el adulto mayor, segn los conceptos que hemos venido trabajando, la calidad de vida resulta
dependiente no slo del estado biolgico sino de las condiciones del medio ambiente relacional en
sentido amplio (interaccin social, hbitos, grado de alfabetizacin, uso del tiempo libre, etc.) ya
que estos propician un determinado estado de salud, tanto en lo objetivo como en el registro de lo
subjetivo.
A pesar de que la amplia difusin del paradigma biomdico - Estess-Binney (1986); Salvareza
(1999); Monchietti y Lombardo (1999)- ha favorecido a nivel de la representacin social la
asociacin vejez y enfermedad, no existiran enfermedades propias de la vejez sino en clara
relacin con la calidad de vida y el estilo de vida. La edad no determinara el estado de salud sino
que ste, ms bien, se relaciona con factores socioculturales y estilos de comportamiento.2 En
este sentido no existe una nica forma de vivir la vejez sino diferentes estilos de vida,
dependientes de la particular constitucin subjetiva y de la modalidad de relacin con el medio
ambiente inmediato y mediato.
Insistiendo sobre este particular, mas all de las caractersticas generales de la vejez, cada sujeto
atraviesa el proceso de envejecimiento de acuerdo a su biografa y, en funcin de esta, al
posicionamiento personal que adopte frente a este momento de vida. Podramos decir que este
posicionamiento est determinado por el estilo de vida en la vejez.
En cuanto a este estilo de vida en la vejez, la recepcin del impacto de las transformaciones
biolgicas, psicolgicas y sociales y el modo de concebirlas y situarse frente a ellas pueden
enfocarse como el producto de elaboraciones previas. As, el estilo de vida de quien envejece
estara en relacin con la posibilidad de que esta etapa de vida forme parte integrada de un
proyecto de vida autnomo, en una va de reconocimiento identificatiorio y de historizacin de s
mismo. Es decir que a medida que quien envejece experimenta los cambios que se van
sucediendo, debe ir modificando activamente y reconstruyendo las expectativas de vida futura y las
interpretaciones acerca de la vida pasada. (Ryff, 1984; Withbourne, 1985).
Este posicionamiento surgir de la trama identificatoria relacionada con la propia historia vincular
de interacciones significativas, permitindole al sujeto los modelos de comportamiento conocidos a
los nuevos.
Diversas investigaciones de la OMS (1975), demuestran que las personas que participan en
grupos sociales mantienen un estado de salud superior a los que estn socialmente aislados; y que
una vida rica en relaciones afectivas significativas tiende a prolongarse.3
Las primeras investigaciones de la OMS a partir de esta perspectiva (1975) fueron acerca de la
relacin entre factores psicosociales y salud. Indicaban que la hipertensin asociada con estrs se
presenta con mayor frecuencia entre miembros de grupos minoritarios, como los ancianos.
Los estudios de Thonse (1982) muestran altas correlaciones entre percepcin subjetiva de
bienestar y estilo de vida activo para enfrentar las dificultades; en contraste con altas correlaciones
entre percepcin subjetiva de malestar y un estilo de vida pasivo ante las dificultades. Se evidencia
una relacin positiva entre factores psicosociales y calidad de vida.
Las llamadas redes sociales de apoyo4 est relacionada con el mantenimiento de un buen estado
de salud y en la prevencin y atenuacin de situaciones crticas. Por el contrario, la insuficiencia de
lazos de apoyo tiene efectos negativos sobre la persona y ha sido relacionado con enfermedades
fsicas y altos porcentajes en consultas psiquitricas y psicolgicas.5 Una investigacin argentina
de Muchinik y Albaracn, (1990) destaca la importancia de las redes de apoyo en Gerontologa,
siendo evidente en ambos la relacin entre red social de apoyo y sentimiento de bienestar;
mientras que "la carencia de solidaridad estara en la base de muchos de los trastornos y males de
nuestra cultura." Se consideraron tambin parmetros subjetivos, es decir, no slo que la persona
reciba apoyo social sino que lo perciba como tal, para la salud fsica y mental.
En consecuencia, entre los factores de riesgo principales del deterioro de la calidad de vida, se
halla el aislamiento social ligado a la exclusin y rechazo de la vejez.8 Segn Furstenberg, (1989)
uno de los criterios para asumirse "viejo" es el descenso de la participacin social y el sentimiento
de inutilidad que sobreviene.
Ms que el nmero de contactos sociales, es importante la calidad de los mismos. En este sentido,
el fortalecimiento de los lazos sociales, familiares, las visitas y la participacin en actividades
sociocomunitarias seran factores importantes para promover la salud en la ancianidad. El hecho
de tener todava objetivos y metas en la vida y de seguir formando parte activa de un grupo social
est relacionado con el mantenimiento de un buen nivel de salud. Segn Erikson, los que
envejecen deben mantener una funcin generativa: por un lado, deben producir y crear; y por otro,
relacionarse con los dems y sentirse responsable de ellos, pues se vive en relacin con otros, y
esto implica orientarse a tareas, cumplir con causas a las cuales servir y relacionarse con otros a
travs de la comunicacin y solidaridad social.
La oferta socio-cultural
Es preciso recordar que hay creencias compartidas en el orden social con caractersticas diferentes
segn las culturas que ofrecen distintos papeles o alternativas a los ancianos y que contribuyen a
determinar su comportamiento. Ms an, a travs del tiempo estos imperativos se internalizan. "La
historia del individuo y sus vnculos primarios confluyen con las determinaciones culturales actuales
en calidad de dimensin constitutiva del sujeto que envejece."11
Por otro lado, desde el discurso biomdico, se ha enfatizado particularmente el deterioro orgnico
como efecto del proceso de envejecimiento.
"Pareciera que la sociedad confina a quien envejece a un inmaterial pero rgido "territorio" de
significaciones cristalizadas que operan su alejamiento de mbitos de interaccin, actualizacin,
aprendizaje, actividad de modo tal que se comienza nombrndolo enfermo, pasivo, desinteresado y
se concluye, la mayora de las veces, por parte de quien envejece con la apropiacin de estos
mandatos."13 Los estudios sobre la vejez se han centrado en su primera etapa en la vulnerabilidad
del cuerpo, en los cambios sociales que sobrelleven prdidas de roles y funciones, destacando los
duelos y prdidas como caractersticos de esta etapa vital. Esta concepcin encuentra su
basamento ideolgico en la Teora del Desapego, postulada por Cummings y Henry (1961), en un
intento de explicacin y teorizacin del proceso de envejecimiento. Cuando se concibe la vejez
asocindola con un progresivo deterioro psquico y un paulatino debilitamiento de las funciones
vitales, el viejo queda posicionado en una franca introversin, en una actitud pasiva frente al
mundo que lo rodea. Se remarcara entonces, el proceso de reduccin del inters hacia las
actividades, personas y objetos del medio, y un creciente movimiento de repliegue sobre su mundo
interno como resultado del conflicto de envejecer, relacionado con la enfermedad y con este
tendencia "natural" al aislamiento.
Vemos as que acentuar las transformaciones psicosociales y corporales con tinte negativo, coloca
al anciano en su relacin con el otro como un "objeto de cuidados", descalificndolo como sujeto
de accin, saludable, participante y social. Es decir, cuando se excluyen las caractersticas de
actividad, participacin e interaccin como propias y naturales de la vida del viejo, -aludiendo en su
lugar al deterioro fsico, pasividad y aislamiento-, el envejecimiento se identifica con algo
innombrable, negado, siniestro, siendo una de las nicas formas de participacin que se le
adjudica, a travs de la reminiscencia en tanto rescate de fragmentos de la historia pasada. Pero
recordar lo que se ha vivido no es vivir.
Por el contrario, considerar al viejo como alguien que puede intervenir respecto de los dems y de
s mismo, actualizando y si fuera necesario retocando su estilo de vida, es situarlo en una posicin
activa frente a la posibilidad de mejorar su calidad de vida.
Desde la perspectiva de la teora de la actividad, Havinghurst y cols. (1963) -, los ancianos siguen
en condiciones de disfrutar los placeres de la vida; necesitan, como en todas las etapas vitales,
estmulos intelectuales, afectivos y fsicos; y quieren seguir perteneciendo a la sociedad de la que
forman parte.
La vejez tampoco es definible desde la pasividad sino que puede ser tambin ganancia y actividad
.Segn sea la estructura psquica particular y la modalidad de relacin con su medio existen
ancianos que llevan un estilo de vida dependiente, as como otros que mantienen un grado
importante de autonoma y actividad. El camino hacia una vejez activa requiere de la consideracin
tanto de las ofertas del medio sociocultural como del estilo de vida forjado.
En el cruce entre las ofertas y la seleccin que quien envejece opera , segn su historia vincular
interiorizada, en tanto parte de su estilo de vida, cobrarn mayor vigor el presente y la proyeccin
hacia el futuro .