MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Hemoragia postextracional dentar

la adult
Protocol clinic naional
PCN-233

Chiinu, 2015
 Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 28.05.2015, proces verbal nr. 2

Aprobat prin Ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.508 din 22.06.2015
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hemoragia postextracional dentar
la adult

Elaborat de colectivul de autori:

Valentin Topalo d.h..m., profesor universitar, ef catedra, chirurgie oro-maxilo-facial,

implantologie oral i stomatologie terapeutic Arsenie Guan, tel:
069165084
Oleg Znoag d..m., asistent universitar, Catedra de chirurgie oro-maxilo-facial,
implantologie oral i stomatologie terapeutic Arsenie Guan, tel:
079509798

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi Catedra farmacologie clinic

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Ludmila Bumacov Agenia Medicamentului i Dispozitive Medicale

Valentin Gudumac Medicina de laborator

Mihai Ciocanu Centrul Naional de Management n Sntate

2
CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT.........................................................................4

PREFA......................................................................................................................................4

A. PARTEA INTRODUCTIV..................................................................................................4
A.1. Diagnosticul.........................................................................................................................4
A.2. Codul bolii............................................................................................................................4
A.3. Utilizatorii............................................................................................................................4
A.4. Scopurile protocolului..........................................................................................................4
A.5. Data elaborrii protocolului.................................................................................................5
A.6. Data urmtoarei revizuiri.....................................................................................................5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la
elaborarea protocolului........................................................................................................5
A.8. Definiiile folosite n document..........................................................................................5
A.9. Informaie epidemiologic...................................................................................................6

B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................7
B.1. Nivel de asisten medical urgent....................................................................................7
B.2. Nivel consultativ specializat de ambulatoriu.......................................................................7
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ...........................................................................8

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT..........................................................................................9

C.1.1. Algoritmul de tratament al pacienilor cu HPD................................................................9
C.1.2. Algoritmul de profilaxie a HPD......................................................................................10

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR...................11

C.2.1. Clasificarea HPD.............................................................................................................11
C.2.2. Profilaxia HPD................................................................................................................11
C.2.3. Etiologia HPD.................................................................................................................13
C.2.4. Conduita pacientului cu HPD........................................................................................13
C.2.4.1. Anamneza.................................................................................................................13
C.2.4.2. Examenul obiectiv....................................................................................................14
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice..........................................................................................14
C.2.4.4. Criteriile de spitalizare............................................................................................15
C.2.4.5. Tratamentul local al pacienilor cu HPD...............................................................15
C.2.4.6. Tratamentul general al pacienilor cu HPD...........................................................16
C.2.4.7. Criteriile de externare..............................................................................................16

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR DIN PROTOCOL................................................................................. 17
D.1. Instituiile de asisten medical urgent......................................................................... 17
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu..............................17
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc..................................................................18

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI......19

ANEXE........................................................................................................................................20
Anexa 1. Chestionar de identificare preextracional a strii sistemului hemostatic...............20
Anexa 2. Conduita preextracional la pacienii aflai sub MAO............................................21
Anexa 3. Ghidul pacientului cu HPD......................................................................................22
BIBILOGRAFIE........................................................................................................................23

3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
HPD hemoragie postextracional dentar
HTA hipertensiune arterial
INR International Normalized Ratio (coeficientul internaional de
normalizare)
MAO medicaia anticoagulant oral
OMF oro-maxilo-facial
IMSP Instituia Medico-Sanitar Public
IMU Institutul de Medicin Urgent

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al
Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de
Medicin Urgent.
Protocolul clinic naional a fost elaborat n conformitate cu ghidurile
internaionale actuale privind hemoragiile postextracionale dentare i va servi
drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS
RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Hemoragie postextracional dentar
Exemple de diagnostice clinice:
1. Hemoragie postextracional dentar imediat prelungit din alveola dintelui 34
pe fondal de supradozare cu medicaie anticoagulant oral (acenocumarol).
Febr reumatismal. Stare dup protezarea valvei mitrale (2005).
2. Hemoragie postextracional dentar imediat prelungit din alveola dintelui 46
pe fondal de hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional nalt. Cardiopatie
hipertensiv (cord hipertensiv compensat). Insuficien cardiac de gradul I
(NYHA).
3. Hemoragie postextracional dentar imediat prelungit din alveola dintelui 27
pe fondal de hepatit cronic viral C.

A.2. Codul bolii: T81.0

A.3. Utilizatorii:
serviciul asisten medical urgent (medic de urgen);
ntreprinderile i instituiile stomatologice republicane, municipale i raionale;
centrele i cabinetele stomatologice private;
seciile de chirurgie din spitalele raionale (chirurgi stomatologi);
secia de chirurgie oro-maxilo-facial a IMSP IMU.
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Sporirea calitii msurilor profilactice ale HPD.
2. Reducerea ratei de dezvoltare a accidentelor hemoragice i tromboembolice la

4
 pacienii aflai sub tratament antitrombotic supui extraciilor dentare.
3. mbuntirea calitii examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu HPD.
4. Ameliorarea eficacitii asistenei medicale pacienilor cu HPD.
A.5. Elaborat: 2015
A.6. Revizuire: 2017
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Valentin Topalo d.h..m., profesor universitar, ef catedra, chirurgie oro-
maxilo-facial, implantologie oral i stomatologie terapeutic
Arsenie Guan, tel: 069165084
Oleg Znoag d..m., asistent universitar, Catedra de chirurgie oro-maxilo-
facial, implantologie oral i stomatologie terapeutic
Arsenie Guan, tel: 079509798

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Persoana responsabil -
Denumirea instituiei
semntura
Comisia tiinifico-Metodic de profil
Stomatologie
Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Hemoragia postextracional dentar reprezint o complicaie a tratamentului
chirurgical i este hemoragia care continu sau se declaneaz din alveola dintelui
extras, peste termenii fiziologici de formare a cheagului sangvin [8].
Hemoragia imediat prelungit este hemoragia care nu se oprete spontan
dup 5-20 de minute, ci continu [1,7].
Hemoragia precoce este hemoragia care apare la cteva ore dup extracie
[1,7].
Hemoragia tardiv este hemoragia care apare la a 3-4 zi postextracional [1].

5
A.9. Informaie epidemiologic
Conform datelor din literatura de specialitate, HPD se ntlnesc de la 0,25
pn la 5% dintre pacieni [13], iar dintre toate complicaiile extraciei dentare, ele
constituie 15,9%.
HPD apar datorit unor factori locali i/sau generali care, fie se opun
formrii cheagului, fie favorizeaz liza prematur a acestuia [1,3,7]. Unii autori
sunt unanimi n opinia c cel mai frecvent rol n apariia HPD le revine factorilor
locali, mai rar celor generali [9,12,13]. Totui, n Republica Moldova, conform
studiilor autohtone [8], analiza structurii patologiilor, ce au condiionat apariia
HPD, evideniaz o predominare semnificativ a factorilor etiologici generali
(79,54,7%) n comparaie cu cei locali (20,54,7%) (p<0,001).
HPD, fiind uneori severe, pun n pericol viaa pacientului, chiar n urma
interveniilor chirurgicale minore [5,6]. . i coaut. (2004) [11] au
sugerat c un risc major prezint HPD de lung durat, la prima vedere de
intensitate nesemnificativ, deoarece peste un timp oarecare (de la cteva ore pn
la 1-2 zile) apare un pericol vital. Frecvena hemoragiilor la pacienii aflai sub
MAO variaz ntre 5-10% [4]. Rata sngerrilor severe este 2,4-8,1%, iar a celor
fatale 0-4,8% [4].

6
 B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul de asisten medical urgent
Descriere Motive Paii (modaliti i condiii de
(msuri) (repere) realizare)
I II III
I. Diagnosticul HPD diagnosticul precoce al HPD permite anamneza [caseta 6];
A.1 iniierea precoce a tratamentului i examenul clinic [casetele 7,9];
reducerea ratei de dezvoltare a aprecierea gradului de severitate clinic a
complicaiilor. ocului hemoragic [caseta 8].
II. Acordarea primului acordarea primului ajutor pacienilor aplicarea msurilor hemostatice locale
ajutor la locul cu HPD are drept scop stoparea [casetele 11,12];
solicitat hemoragiei i prevenirea complicaiilor. la necesitate - tratament simptomatic
(antihipertensiv etc);
evaluarea criteriilor de spitalizare
[caseta 10].
III. Transportarea transportarea ct mai rapid a transportarea pacientului la spital se va
pacientului n seciile pacientului la spital va micora riscul efectua prin intermediul ambulanelor;
de chirurgie general a de apariie a complicaiilor. n timpul transportrii pacientului se va
Spitalelor raionale sau administra (dup indicaii):
n serviciile soluie Calcii gluconas de 10%-10 ml
republicane intravenos lent sau soluie Etamsylatum
specializate - secia de 12,5%-2 ml, de administrat intravenos
chirurgie OMF a sau intramuscular 2-4 ml sau soluie
IMSP IMU Acidum ascorbicum de 5%-5 ml, de
administrat intravenos 2-4 ml.
B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (chirurg stomatolog)
Descriere Motive Paii (modaliti i condiii de
(msuri) (repere) realizare)
I II III
I. Profilaxia HPD HPD pot fi prevenite printr-un ir de identificarea preextracional a strii
C.2.2 msuri profilactice sistemului hemostatic
[caseta 2] [caseta 3, anexa 1]
examen clinic minuios, fiind adaptat
individual n funcie de afeciunile
generale i locale, de vrst etc.;
minimalizarea traumatismului operator;
recomandri i ngrijiri postoperatorii
adecvate (evitarea bilor abundente ale
cavitii bucale, consumul de alimente
fierbini, sugerea alveolei etc.).
II. Diagnosticul HPD diagnosticul precoce al HPD permite anamneza [caseta 6];
A.1 iniierea precoce a tratamentului i examenul clinic [casetele 7,9];
reducerea ratei de dezvoltare a aprecierea gradului de severitate clinic a
complicaiilor. ocului hemoragic [caseta 8];
examenul paraclinic [tabelul 1];
la necesitate consultul medicilor de profil
general (terapeut, cardiolog, hematolog).

7
III. Selectarea metodei alegerea metodei optimale de tratament alegerea metodei de tratament depinde de
optimale de tratament, reduce riscul de apariie a factorul etiologic implicat n apariia
localul (staionar sau complicaiilor. HPD (C.1.1);
ambulatoriu). evaluarea criteriilor de spitalizare [caseta
10];
transportarea pacientului n seciile de
chirurgie general a Spitalelor Raionale
sau n secia chirurgie OMF IMSP IMU.
IV. Tratamentul tratamentul definitiv se va efectua n aplicarea msurilor hemostatice locale
definitiv. condiii de ambulator pacienilor care [casetele 11,12];
nu corespund criteriilor de spitalizare tratament antimicrobian la pacienii cu
[caseta 10]. risc infecios.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere Motive Paii (modaliti i condiii de
(msuri) (repere) realizare)
I II III
I. Spitalizarea vor fi spitalizai pacienii care prezint n seciile de reanimare i terapie
pacienilor n secia de cel puin un criteriu de spitalizare intensiv se vor spitaliza pacienii cu
chirurgie general a [caseta 10]. disfuncii severe a sistemului hemostatic,
Spitalelor raionale sau la care msurile hemostatice locale sunt
n secia specializat inefective; pacienii n stare grav de oc
de chirurgie OMF a hemoragic.
IMSP IMU.
II. Diagnosticul HPD diagnosticul precoce al HPD permite anamneza [caseta 6];
A.1 iniierea precoce a tratamentului i examenul clinic [casetele 7,9];
reducerea ratei de dezvoltare a aprecierea gradului de severitate clinic a
complicaiilor. ocului hemoragic [caseta 8];
examenul paraclinic [tabelul 1];
la necesitate consultul medicilor de profil
general (terapeut, cardiolog, hematolog).

III. Tratamentul HPD tratamentul HPD se va efectua imediat alegerea metodei de tratament depinde de
C.1.1 la adresarea pacientului. factorul etiologic implicat n apariia
HPD (C.1.1);
aplicarea msurilor hemostatice locale
[casetele 11,12];
la necesitate tratament general n echip
interdisciplinar [caseta 13];
tratament antimicrobian la pacienii cu
risc infecios.
IV. Externarea vor fi externai pacienii care corespund evaluarea criteriilor de externare [caseta
pacientului tuturor criteriilor de externare [caseta 14];
cu HPD 14] eliberarea extrasului cu coninut
obligatoriu: diagnosticul clinic definitiv,
rezultatele investigaiilor efectuate,
tratamentul efectuat n staionar,
recomandrile explicite pentru pacient,
recomandrile pentru medicul chirurg
stomatolog, stomatolog, medicul de
familie.

8
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de tratament al pacienilor cu HPD

Hemoragie postextracional dentar

Anamneza [caseta 6]
Identificarea strii sistemului hemostatic al pacientului [caseta 3, anexa 1]

Anamnez hemoragic negativ Anamnez hemoragic pozitiv

Fr depistarea Prezena Cu depistarea patologiilor

patologiilor generale semnelor generale sau a medicamentelor
sau a medicamentelor extraciei care pot influena asupra
care pot influena traumatice hemostazei
asupra hemostazei

Pacient aflat sub n anamnez

medicaie coagulopatii
antitrombotic
n anamnez n anamnez
boala hipertensiv patologii
hepatice Medicaie Medicaie
anticoagulant dezagregant
Aprecierea valorilor TA (Acenocoumarolum (Acidum
Warfarinum) acetylsalicylicum)

HTA TA n
moderat, limitele Aprecierea valorilor INR
sever normei

INR INR n limitele INR

Colaborarea cu subterapeutic terapeutice supraterapeutic
medicul terapeut
Majorarea dozei MAO Continuarea Micorarea
dup stoparea dozei MAO dozei MAO
Msuri hemoragiei
antihipertensive
Meninerea valorilor INR n limitele terapeutice

Asigurarea hemostazei prin Asigurarea hemostazei prin utilizarea agenilor

aplicarea suturilor, prin hemostatici activi (trombina i produsele n care
tamponament compresiv supra- trombina este inclus ca component hemostatic-adezivul
i/sau intraalveolar fibrinic) i/sau pasivi (produse pe baz de colagen,
celuloza oxidat, bureii resorbabili din gelatin)

9
 C.1.2. Algoritmul de profilaxie a HPD

Planificarea extraciei dentare

Identificarea strii sistemului hemostatic al pacientului

[caseta 3, anexa 1]

Anamnez hemoragic negativ Anamnez hemoragic pozitiv

Fr depistarea patologiilor Cu depistarea patologiilor

generale sau a medicamentelor generale sau a medicamentelor
care pot influena asupra care pot influena asupra
hemostazei hemostazei

n anamnez n anamnez Pacient aflat sub n anamnez

boala hipertensiv patologii hepatice medicaie coagulopatii
cronice antitrombotic

Medicaie Medicaie
Aprecierea valorilor TA dezagregant anticoagulant
(Acidum (Acenocoumarolum
acetylsalicylicum) Warfarinum)
[anexa 2]
HTA TA n
limitele
normei Aprecierea timpului de
sngerare Duke

Colaborarea cu Aprecierea timpului de

medicul terapeut coagulare Lee-White

Msuri
antihipertensive n limitele normei Prelungit

Extracia dentar n condiii de ambulator Extracia dentar n condiii de staionar

10
 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea HPD
Caseta 1. Clasificarea HPD dup momentul producerii:
hemoragie imediat prelungit - sngerarea nu se oprete spontan dup 15-20 de minute, ci
continu;
hemoragie precoce - se produce la cteva ore dup extracie;
hemoragie tardiv - se produce la 3-4 zile dup extracie.

Caseta 1.1 Clasificarea HPD dup cantitatea de snge pierdut:

hemoragii mici cu o pierdere pn la 100 ml de snge;
hemoragii mijlocii cu pierderea a 150-300 ml de snge;
hemoragii grave cnd pierderea de snge poate atinge peste 30% din masa sngelui circulant.

Caseta 1.2 Clasificarea HPD dup felul vasului lezat:

hemoragii arteriale n jet;
hemoragii venoase continue;
hemoragii capilare care au aspectul unei sngerri n mas;
hemoragii mixte.

Caseta 1.3 Clasificarea HPD dup cauza care le-a generat:

hemoragii care au drept cauz factori locali;
hemoragii care au drept cauz factori generali.

Caseta 1.4 Clasificarea HPD n 3 grade:

Gradul I hemoragii nensemnate intensitatea pierderilor de snge constituie pn la 15 ml/or;
Gradul II hemoragii moderate intensitatea pierderilor de snge constituie de la 15 pn la 30
ml/or;
Gradul III hemoragii intensive pierderile de snge sunt de o intensitate mai mare de 30 ml/or.
Not! n caz de hemoragii cu intensitate pn la 15 ml/or, cu o durat chiar de 24 de ore, pierderile
sangvine ar fi constituit pn la 360 ml, ceea ce nu depete volumul unei donri de snge. n caz
de hemoragii cu intensitate mai mare de 30 ml/or pot aprea reacii vegetative, deoarece pierderea
de snge timp de 24 de ore depete 600 ml [10].

C.2.2. Profilaxia HPD

Caseta 2. Profilaxia HPD include:
identificarea preextracional a strii sistemului hemostatic [caseta 3, anexa 1];
examen clinic minuios, fiind adaptat individual n funcie de afeciunile generale i locale, de
vrst etc.;
minimalizarea traumatismului operator, att asupra suportului osos, ct i asupra esuturilor moi;
recomandri i ngrijiri postoperatorii adecvate (evitarea bilor abundente ale cavitii bucale,
consumul de alimente fierbini, sugerea alveolei etc.).

11
 Caseta 3. Identificarea strii sistemului hemostatic al pacientului
Pentru precizarea strii sistemului hemostatic i, prin urmare, pentru depistarea semnelor de
sngerare sporit, la interogare, preextracional, pacienii vor rspunde la un ir de ntrebri:
Dvs. ai observat vreodat c hemoragia este prelungit dup traumatisme, dup intervenii
chirurgicale (extracii dentare, tonsilectomie, apendectomie etc)?
Au fost sau se observ hemoragii gingivale, nazale, renale, gastrointestinale, hemartroze?
Au fost sau se observ apariia hemoragiilor peteiale (pete cutanate de culoare roie-viinie) pe tot
corpul sau pe mini i pe picioare, n locurile unde mbrcmintea e strns lipit de piele, care apar
spontan sau dup traume nensemnate?
Dvs. avei n ultimul timp menstre excesive?
Dintre rudele Dvs. apropiate sufer cineva de o patologie a sistemului hematopoietic sau au avut loc
manifestri hemoragice la rudele apropiate (mai ales la brbai) ale pacientului pe linia mamei?
Dvs. avei aa patologii concomitente cum ar fi hepatite cronice, ciroze hepatice, hipertensiune
arterial, diabet zaharat etc.)?
Folosii Dvs. aa medicamente cum ar fi acidul acetilsalicilic, acenocumarol, warfarin, heparin,
dabigatran etexilate, rivaroxaban, apixaban, edoxaban sau alte preparate cu influen asupra sistemului
hemostatic?

Not! Dac rspunsurile la aceste ntrebri au fost negative, cu mare probabilitate se poate presupune,
c la bolnavul examinat sunt n norm funciile sistemului de hemostaz. Pacienii cu datele
anamnezei suspecte la dereglarea hemostazei necesit o investigaie preextracional. n acest context,
unele diateze hemoragice (trombocitopenia, trombocitopatia, vasopatiile) pot fi depistate prin
creterea timpului de sngerare dup Duke (>5 minute), iar insuficiena sever a factorilor de
coagulare, supradozarea cu anticoagulante - prin creterea timpului de coagulare a sngelui dup Lee-
White (>12 minute).

Caseta 4. Profilaxia HPD severe i accidentelor tromboembolice la pacienii aflai sub MAO
(Acenocoumarolum, Warfarinum) [anexa 2]
Lund n consideraie creterea frecvenei i letalitatea foarte mare a complicaiilor tromboembolice,
decizia de a modifica terapia anticoagulant trebuie apreciat din punct de vedere a riscului i
beneficiului.
la pacienii, INR-ul crora (preextracional) este sub limitele diapazonului terapeutic (<2), pentru a
preveni accidentele tromboembolice, doza anticoagulantului trebuie majorat pn la ajustarea INR-
lui la limitele terapeutice recomandate de ctre medicul de profil general;
n cazul n care valoarea INR-lui este mai mare dect limitele terapeutice individuale recomandate de
ctre medicul curant de profil general, doza anticoagulantului va fi micorat, iar extracia dentar
temporizat;
la pacienii, INR-ul crora este n limitele terapeutice, doza medicaiei va fi meninut n aceleai
limite.
Not! Pentru profilaxia accidentelor hemoragice i tromboembolice recomandm ca doza
anticoagulantului s fie modificat n dependen de INR sub controlul n dinamic a coeficientului
respectiv.

12
 C.2.3. Etiologia HPD
Caseta 5. Factorii etiologici implicai n apariia HPD [8,12,13]
Factorii locali:
plgi mucoase ntinse cu delabrri importante ale gingivomucoasei;
fractura procesului alveolar sau a oaselor maxilare;
lezarea unor vase importante (de exemplu: artera alveolar inferioar);
vasodilataia secundar (paralitic), aprut n urma administrrii, mpreun cu anestezicul, a unor
substane vasoconstrictoare (epinefrin, norepinefrin);
persistena n alveol a unor procese patologice inflamatorii cronice;
prezena unor eschile sau proeminene osoase, resturi dentare n alveol, care produc leziuni locale;
lezarea unui vas situat anormal intraosos sau n esuturile gingivale moi;
prezena unor anomalii ale vaselor alveolare (anevrisme, angioame) n jurul rdcinii dintelui extras;
liza cheagului sangvin i a trombilor din capilare n cadrul alveolitei, atunci cnd crete esenial
activitatea fibrinolitic n alveol;
nerespectarea de ctre pacient a indicaiilor privind ngrijirile postextracionale (bi abundente ale
cavitii bucale, consumul de alimente fierbini, sugerea alveolei etc.), care pot provoca liza cheagului
intraalveolar, urmate de hemoragii.

Factorii generali:
deficitul ereditar al unuia dintre factorii de coagulare (hemofilia, boala Von Willebrand,
afeciunile pseudohemofilice hipofibrinogenemii, hipoprotrombinemii, hipoproconvertinemii etc.);
afectarea peretelui vascular n cadrul telangiectaziei hemoragice ereditare, vasculitei hemoragice,
avitaminozei C, PP, lupusului eritematos sistemic, n unele boli infecioase febra tifoid, tifosul
exantematic, scarlatina etc.);
insuficiena funcional i/sau cantitativ a trombocitelor n cadrul purpurei trombocitopenice,
leucemiilor etc.;
hipertensiunea arterial;
pacienii aflai sub medicaie antitrombotic (Acidum acetylsalicylicum, Acenocoumarolum,
Warfarinum, Heparini natrium etc.);
patologiile hepatice cronice (ciroza hepatic, hepatitele infecioase);
afeciuni ale sistemului endocrin.

C.2.4. Conduita pacientului cu HPD

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 6. Anamneza pacientului cu HPD va include:
colectarea informaiei referitor la momentul apariiei HPD (sngerarea a continuat postextracional fr
tendin de oprire spontan sau sa declanat la cteva ore/zile postoperator);
colectarea datelor privitor la intervalul de timp de la apariia hemoragiei pn la adresare;
cantitatea de snge aproximativ pierdut (ml);
colectarea informaiei referitor la respectarea recomandrilor postextracionale;
la pacienii aflai sub tratament anticoagulant oral (acenocumarol, warfarin) se va concretiza modul de
administrare i monitorizarea terapiei (sptmnal, lunar) prin aprecierea indicelui protrombinic sau a
valorilor INR-lui;
prezena sau absena deprinderilor dunatoare (fumatul, consumul buturilor alcoolice sau a narcoticelor
etc.);
identificarea preextracional a strii sistemului hemostatic [caseta 3];

13
 C.2.4.2. Examenul obiectiv
Caseta 7. Examenul obiectiv general
evaluarea strii generale a pacientului la adresare (satisfctoare, de gravitate medie, grav, extrem de
grav);
prezena sau absena manifestrilor neurologice (nelinite, agitaie etc.);
aspectul tegumentelor i a mucoaselor vizibile (roz-pale, pale, icterice, paloare pmntie, cianotice,
erupii hemoragice);
aprecierea indicilor hemodinamici (tensiunea arterial, pulsul);
starea altor organe i sisteme (sistemul respirator, digestiv, excretor, hematopoetic etc.).

Caseta 8. Aprecierea gradului de severitate clinic a ocului hemoragic [2, p.128]:

oc uor reducerea volumului sangvin cu 10-25% (500-1250 ml.), tahicardie medie, micorare
uoar a TA, vasoconstricie periferic nepronunat evideniat prin extremiti palide i reci;
oc mediu micorarea VSC cu 25-35% (1250-1750 ml.), tahicardie 110-120 b/min, micorarea
presiunii pulsului, TAs 90-100 mm Hg, transpiraii abundente, paloarea tegumentelor, oligurie.
oc sever tahicardie > 120 b/min, TAs < 60 mm Hg, extremiti cianotice i reci, anurie.

Caseta 9. Examenul obiectiv local (loco-regional)

examenul obiectiv extraoral, efectuat conform metodelor tradiionale de examinare a pacienilor;
examenul obiectiv intraoral include evaluarea plgii postextracionale dentare ce sngereaz. Se va
aprecia:
sursa sngerrii (din esuturile moi sau din esutul osos);
tipul hemoragiei dup vasul lezat (arterial, venoas, capilar, mixt);
starea gingiei marginale (lezat, integr);
starea apofizei alveolare (prezena sau lipsa ciocurilor osoase neregulate, a eschilelor, a fracturii
apofizei alveolare sau a septului interadicular, prezena sau lipsa n alveol a unor procese
patologice inflamatorii cronice);
evaluarea cheagului sangvin: raportul cheagului cu marginea alveolei (supraalveolar, la nivelul
alveolei, sub marginea alveolei); prezena sau lipsa contactului cheagului cu marginea alveolei;
omogenitatea cheagului; extinderea cheagului vizavi de marginea alveolei (limitat n limitele
marginii alveolare sau difuz n afara alveolei).

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice

Tabelul 1. Investigaiile paraclinice la pacienii cu HPD
Investigaiile paraclinice Semnele Nivel AMU Nivel Nivel de
sugestive consultativ staionar
pentru HPD
Hemoleucograma cu aprecierea
0 0
hematocritului
La pacienii aflai sub MAO: INR-
ul sau indicele de protrombin 0 0
Timpul de sngerare dup Duke 0 0 0
Timpul de coagulare a sngelui
0 0 0
dup Lee-White
Analiza general a sngelui R 0

14
Analiza general a urinei R 0
Analiza biochimic a sngelui R 0
Indicii coagulogramei (indicele
de protrombin, coninutul
fibrinogenului, timpul de R 0
tromboplastin parial activat,
timpul de trombin, D-dimerii)
Radiografia panoramic i/sau
R 0
retroalveolar
Grupa sangvin i Rh-factorul R R
Consultaia specialitilor (dup
indicaii): terapeutului, R R
cardiologului, hematologului
Not: 0-obligatoriu; R-recomandabil

C.2.4.4. Criteriile de spitalizare

Caseta 10. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu HPD
pacienii aflai sub MAO;
pacienii cu coagulopatii;
pacienii cu timpul de sngerare dup Duke prelungit ( 5 minute);
pacienii cu timpul de coagulare a sngelui dup Lee-White prelungit ( 13 minute);
pacienii cu starea general alterat (slbiciuni generale, ameeli, paliditatea i uscciunea
tegumentelor);
pacienii cu manifestri clinice suspecte la dezvoltarea ocului hemoragic (tahicardie, micorarea
sau prbuirea valorilor tensiunii arteriale, puls rapid i slab, extremiti palide i reci, transpiraii
abundente, oligo-anurie etc.);
pacienii cu HPD la care postextracional au aprut hematoame masive n teritoriul oro-maxilo-
facial care eventual pot pune viaa pacientului n pericol;
pacienii cu patologii concomitente decompensate cu impact sever asupra sistemului hemostatic
(ciroza hepatic, hepatite infecioase decompensate etc. );
pacienii cu HPD la care msurile hemostatice aplicate n condiii de ambulatoriu au fost ineficiente.

C.2.4.5. Tratamentul local al pacienilor cu HPD

Caseta 11. Modaliti locale de asigurare a hemostazei:
prin tamponament compresiv supra- i/sau intraalveolar;
aplicarea suturilor;
utilizarea agenilor hemostatici activi (trombina i produsele n care trombina este inclus ca
component hemostatic-adezivul fibrinic);
utilizarea agenilor hemostatici pasivi (produse pe baz de colagen, celuloza oxidat, bureii
resorbabili din gelatin).
Not! Decizia de a aplica sutura trebuie luat de la caz la caz, deoarece trauma suplimentar a
esuturilor moi poate depi beneficiul su, n unele situaii cum ar fi extraciile dentare la pacienii
aflai sub MAO.
Utilizarea metodelor termice (electrocoagularea esuturilor sngernde) sau a substanelor chimice
(cristalele permanganatului de potasiu) provoac o necroz tisular, ncetinind considerabil
procesele de vindecare a plgii postextracionale i trebuie calificate drept metode ineficiente de
stopare a hemoragiei.
Prin participarea activ la cascada de coagulare i ocolind fazele enzimatice iniiale, agenii
hemostatici activi corespund n msur mai mare criteriilor unui agent hemostatic ideal.

15
 Caseta 12. Metoda de asigurare a hemostazei prin aplicarea local a trombinei umane i
Acidum aminocaproicum de 5%
pulberea uscat de trombin, eliberat n flacoane n doz de 125 UI sau 250 UI, se dizolv
nemijlocit nainte de utilizare n circa 2 ml de soluie fiziologic steril;
soluia obinut se injecteaz cu seringa n alveol lent i fr presiune, prin spaiul dintre
marginea cheagului sangvin i marginea alveolei;
protejarea ulterioar a cheagului de aciunea fibrinolitic a plasmei este obinut prin aplicarea
local, necompresiv, de 4-5 ori/zi, a meei mbibate n soluie de acid aminocaproic de 5%.
Not! Metoda respectiv este ineficient la pacienii cu afibrinogenemie, situaie rar ntlnit (un
caz la un milion de oameni), la pacienii cu HPD pe un fondal hipertensiv moderat/sever i
prezena hemoragiei de tip arterial n jet.

C.2.4.6. Tratamentul general al pacienilor cu HPD

Caseta 13. Tratamentul general aplicat pacienilor cu HPD
Tratamentul general va urmri: restabilirea condiiilor normale ale hemostazei spontane,
oprirea hemoragiei, tratnd cauza general care a favorizat-o.
Pn la concretizarea factorului etiologic al hemoragiei poate fi administrat:
soluie Calcii gluconas de 10%-10 ml intravenos lent;
soluie Etamsylatum 12,5%-2 ml, intravenos sau intramuscular 2-4 ml la prima injecie, apoi la
fiecare 4-6 ore cte 2 ml sau 2 comprimate (500 mg);
soluie Acidum ascorbicum de 5%-5 ml, intravenos 2-4 ml.
n hipoprotrombinemii se indic preparate din grupul vitaminei K: Phytomenadionum
administrat pe cale oral, la 30 minute postprandial, cte 0,01-0,02 g de 3-4 ori pe zi (pn la 6
ori pe zi) sau Medioni natrii bisulfis oral cte 0,015-0,03 g de 2-3 ori pe zi sau i/m cte 1-2 ml
de 1% pe zi timp de 3-4 zile.
n cazul activitii fibrinolitice crescute a sngelui se indic cte 100 ml de Acidum
aminocaproicum de 5% n perfuzie, lent, i/v. n cazul permeabilitii vasculare crescute se
indic Rutosidum cte 1 comprimat (0,02-0,05 g) de 2-3 ori pe zi sau Ascorutinum (conine acid
ascorbic i rutin cte 0,05 g i 0,2 g de glucoz). La pacienii cu hipertensiune arterial
antihipertensive. La pacienii cu hemofilie (forma A sau B) se administreaz plasma proaspt
congelat sau crioprecipitat, sau concentrat de factorilor de coagulare, conform formei de
deficien diagnosticat (factorul VIII sau IX).
n hemoragiile grave se impune de urgen tratamentul conform standardelor/protocoalelor
conform managementul hemoragiilor la pacientul chirurgical, n chirurgia non-cardiac.
Not! Tratamentul general n cadrul hemoragiilor aprute pe un teren hemoragipar
reprezint o problem extrem de complex, care se realizeaz numai n echip interdisciplinar,
n condiii obligatorii de spitalizare, succesul acesteia depinznd de coordonarea reciproc a
aciunilor medicului stomatolog, terapeutului i/sau a hematologului.
Obligatoriu de efectuat antibioticoprofilaxia endocarditei infecioase la persoanele cu proteze
valvulare: doza unic cu 30-60 de minute preextracional Amoxicillinum sau Ampicillinum 2.0 g
p/o sau i/v. n caz de alergie la peniciline se va administra Clindamycinum 600 mg p/o sau i/v.

C.2.4.7. Criteriile de externare a pacienilor cu HPD

Caseta 14. Criteriile de externare a pacienilor cu HPD
normalizarea strii generale;
la pacienii aflai sub MAO - valorile INR-lui n limitele diapazonului terapeutic;
lipsa sindromului hemoragipar;
prezena n alveol a cheagului sangvin retractat, neomogen, marginile cruia se afl n contact
cu marginile alveolei;
lipsa unor eventuale complicaii postextracionale dentare.
16
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Serviciul de Personal:
asisten medical medic de urgen;
urgent felcer/asistent medical
Dispozitive medicale:
tonometru;
stetofonendoscop;
electrocardiograf;
defibrilator
Medicamente:
sol. Calcii chloridum (Calcii gluconas) 10%-10 ml;
sol. Etamsylatum 12,5%-2 ml;
sol. Acidum ascorbicum 5%-5 ml;
sol. Acidum aminocaproicum 5%-100 ml;
sol. Natrii chloridum 0,9%-10 ml;
sol. Dextranum 10%-100 ml;
sol. Dexamethasonum 4 mg-1 ml;
tab. Captoprilum 50 mg;
trombin, pulbere liofilizat 125 UI, 250 UI, 375 UI;
ageni hemostatici pasivi (produse pe baz de colagen,
celuloza oxidat, bureii resorbabili din gelatin);
mee de tifon
D.2. Instituiile, Personal:
seciile de asisten chirurg stomatolog;
medical specializat asistent medical;
de ambulatoriu medic de laborator;
medic radiolog;
R-laborant
Dispozitive medicale:
tonometru;
stetofonendoscop;
cabinet radiologic;
laborator clinic standard
Medicamente:
sol. Calcii chloridum (Calcii gluconas) 10%-10 ml;
sol. Etamsylatum 12,5%-2 ml;
sol. Acidum ascorbicum 5%-5 ml;
sol. Acidum aminocaproicum 5%-100 ml;
sol. Natrii chloridum 0,9%-10 ml;
sol. Dextranum 10%-100 ml;
sol. Dexamethasonum 4 mg-1 ml;
tab. Captoprilum 50 mg;
preparate antibacteriene: Amoxicillinum 500 mg etc.
preparate antimicotice: Fluconazolum 150 mg;
preparate antipiretice: Paracetamolum 500 mg;
trombin, pulbere liofilizat 125 UI, 250 UI, 375 UI;
Hydrogenii peroxydum 3%;

17

D.3. Instituiile de Personal:
asisten medical chirurg stomatolog;
spitaliceasc: seciile
de chirurgie general a
Spitalelor Raionale
sau secia specializat
de chirurgie OMF a
IMSP IMU
Dispozitive medicale:
Medicamente:
mee de tifon;
material de sutur;
ageni hemostatici pasivi (produse pe baz de colagen,
celuloza oxidat, bureii resorbabili din gelatin)
chirurg oro-maxilo-facial;
chirurg generalist;
terapeut;
cardiolog;
reanimatolog
asistente medicale;
medic de laborator;
medic radiolog;
R-laborant
tonometru;
stetofonendoscop;
electrocardiograf;
defibrilator;
cabinet radiologic;
laborator clinic standard;
sol. Calcii chloridum (Calcii gluconas) 10%-10 ml;
sol. Etamsylatum 12,5%-2 ml;
sol. Acidum ascorbicum 5%-5 ml;
sol. Acidum aminocaproicum 5%-100 ml;
sol. Natrii chloridum 0,9%-10 ml;
sol. Dextranum 10%-100 ml;
sol. Dexamethasonum 4 mg-1 ml;
tab. Captoprilum 50 mg;
preparate antibacteriene: Amoxicillinum 500 mg,
Clindamycinum 600 mg etc.;
preparate antimicotice: Fluconazolum 150 mg;
preparate antipiretice: Paracetamolum 500 mg;
mee de tifon;
trombin, pulbere liofilizat 125 UI, 250 UI, 375 UI;
plasm proaspt congelat;
Hydrogenii peroxydum 3%;
ung. Heparini natrium 1000 UI/g-30 g;
material de sutur;
ageni hemostatici pasivi (produse pe baz de colagen,
celuloza oxidat, bureii resorbabili din gelatin)
18
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII
PROTOCOLULUI
Scopurile Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului
protocolului scopului
Numrtor Numitor
1. Ameliorarea Proporia medicilor Numrul medicilor Numrul medicilor
calitii profilaxiei stomatologi care stomatologi care stomatologi care
HPD utilizeaz n profilaxia efectueaz profilaxia activeaz pe parcursul
HPD recomandrile HPD conform ultimului an
PCN HPD recomandrilor PCN
HPD, pe parcursul
ultimului an x 100
2. Reducerea ratei de Proporia pacienilor Numrul pacienilor Numrul total de
dezvoltare a aflai sub tratament aflai sub tratament pacieni aflai sub
accidentelor antitrombotic la care antitrombotic la care tratament
hemoragice i au fost efectuate au fost efectuate antitrombotic care se
tromboembolice la extracii dentare fr extracii dentare fr afl la supravegherea
pacienii aflai sub apariia accidentelor apariia accidentelor medicului stomatolog
tratament hemoragice i a hemoragice i a pe parcursul ultimului
antitrombotic supui evenimentelor evenimentelor an
extraciilor dentare tromboembolice tromboembolice pe
parcursul
ultimului an x 100
3. Sporirea calitii Proporia pacienilor Numrul pacienilor Numrul total de
examenului clinic i cu diagnosticul de cu diagnosticul de pacieni cu diagnoza
paraclinic al HPD crora li s-a HPD crora li s-a de HPD, care sunt
pacienilor cu HPD efectuat examenul efectuat examenul supravegheai de
clinic i paraclinic clinic i paraclinic medicul stomatolog
obligator, conform obligator, conform pe parcursul ultimului
recomandrilor PCN recomandrilor PCN an
HPD HPD pe parcursul
ultimului an x 100
4. Sporirea calitii Proporia pacienilor Numrul pacienilor, Numrul total de
tratamentului cu diagnoza de HPD cu diagnoza de HPD pacieni cu diagnoza
pacienilor cu HPD crora li s-a indicat crora li s-a indicat de HPD care se afl la
tratament, conform tratament, conform supravegherea
recomandrilor recomandrilor PCN medicului stomatolog
PCN HPD HPD pe parcursul pe parcursul ultimului
ultimului an x 100 an

19
ANEXE
Anexa 1
CHESTIONAR
de identificare preextracional a strii sistemului hemostatic
Pentru precizarea strii sistemului hemostatic i, prin urmare, pentru depistarea semnelor
de sngerare sporit, la interogare, preextracional, pacienii vor rspunde la un ir de ntrebri.

Nr. ntrebarea Varianta de

rspuns
Dvs. ai observat vreodat c hemoragia este prelungit dup
1 traumatisme, dup intervenii chirurgicale (extracii dentare, Da
Nu
tonsilectomie, apendectomie etc)?
Au fost sau se observ hemoragii gingivale, nazale, renale,
2 Da
gastrointestinale, hemartroze? Nu
Au fost sau se observ apariia hemoragiilor peteiale (pete
cutanate de culoare roie-viinie) pe tot corpul sau pe mini i
3 Da
pe picioare, n locurile unde mbrcmintea e strns lipit de Nu
piele, care apar spontan sau dup traume nensemnate?

4 Dvs. avei n ultimul timp menstre excesive? Da

Nu
Dintre rudele Dvs. apropiate sufer cineva de o patologie a
sistemului hematopoietic sau au avut loc manifestri
5 Da
hemoragice la rudele apropiate (mai ales la brbai) ale Nu
pacientului pe linia mamei?
Dvs.avei aa patologii concomitente cum ar fi hepatite cronice,
6 Da
ciroze hepatice, hipertensiune arterial, diabet zaharat etc.)? Nu
Folosii Dvs. aa medicamente cum ar fi Acidum
7 acetylsalicylicum, Acenocoumarolum, Warfarinum sau alte Da
Nu
remedii cu impact asupra sistemului hemostatic?
Not: Dac rspunsurile la aceste ntrebri au fost negative, cu mare probabilitate se
poate presupune, c la bolnavul examinat sunt n norm funciile sistemului de hemostaz.
Pacienii cu datele anamnezei suspecte la dereglarea hemostazei necesit o investigaie
preextracional. n acest context, unele diateze hemoragice (trombocitopenia, trombocitopatia,
vasopatiile) pot fi depistate prin creterea timpului de sngerare dup Duke (>5 minute), iar
insuficiena sever a factorilor de coagulare, supradozarea cu anticoagulante - prin creterea
timpului de coagulare a sngelui dup Lee-White (>12 minute).

20
 Anexa 2

Conduita preextracional la pacienii aflai sub MAO

Pacient aflat sub medicaie anticoagulant oral

(Acenocoumarolum, Warfarinum etc.)

Aprecierea valorilor INR

INR subterapeutic INR n limitele INR

(INR<2) terapeutice supraterapeutic
(INR=2-4) (INR>4)

Majorarea Continuarea dozei Micorarea dozei

dozei MAO MAO MAO

Antibioticoprofilaxia endocarditei infecioase

Efectuarea interveniei chirurgicale n condiii de staionar cu

meninerea valorilor INR n limitele terapeutice!!!

Not! La pacienii, INR-ul crora (preextracional) este sub limitele diapazonului terapeutic
(<2), pentru a preveni accidentele tromboembolice, doza anticoagulantului trebuie majorat pn
la ajustarea INR-lui la limitele terapeutice. i invers, n cazul n care valoarea INR-lui este mai
mare dect limitele terapeutice individuale recomandate de ctre medicul curant de profil
general, doza anticoagulantului va fi micorat. La pacienii, INR-ul crora este n limitele
terapeutice, doza MAO va fi meninut n aceleai limite.
Astfel, pentru profilaxia accidentelor hemoragice i tromboembolice recomandm ca
doza anticoagulantului s fie modificat n dependen de INR sub controlul n dinamic a
coeficientului respectiv.

21
 Anexa 3

Ghidul pacientului cu hemoragie postextracional dentar

Ce este hemoragia postextracional dentar?
Hemoragia postextracional dentar este hemoragia care continu sau apare din alveol
dup extracia dintelui.
Care este cauza hemoragiei postextracionale dentare?
Aceste hemoragii apar datorit unor factori locali (extracii dentare traumatice cu sau fr
fracturarea procesului alveolar, lezarea unor vase importante etc.) i/sau generali
(trombocitopenii, vasopatii, coagulopatii, hipertensiunea arterial, medicaia antitrombotic,
patologiile hepatice cronice, afeciuni ale sistemului endocrin etc.). Este necesar de remarcat c
un rol aparte n apariia hemoragiilor le revine pacienilor care nu respect indicaiile privind
ngrijirile postextracionale (bi abundente ale cavitii bucale, consumul de alimente fierbini,
sugerea alveolei etc.), care pot provoca liza cheagului intraalveolar, urmate de hemoragii.
Cnd apare hemoragia postextracional dentar?
n mod normal, sngerarea plgii postextracionale se oprete dup 15-20 de minute prin
formarea cheagului sangvin. Exist ns situaii cnd sngerarea nu se oprete de sine stttor, ci
continu sau se declaneaz la cteva ore/zile de la intervenia chirurgical. Astfel, hemoragia
poate continua dup extracia dintelui sau apare la cteva ore sau 3-4 zile postextracional.
Cum procedm n cazul hemoragiei postextracionale dentare?
La apariia hemoragiei n cavitatea bucal dup extracia dintelui, aplicai cteva mee
compresive la nivelul zonei sngernde timp de 30-60 de minute. n cazul n care hemoragia nu
nceteaz, contactai medicul care a efectuat extracia sau adresai-v ct mai curnd posibil la
serviciul medical de urgen.
Cum se trateaz hemoragia postextracional dentar?
n vederea acordrii asistenei medicale specializate, se recurge la utilizarea msurilor
locale de hemostaz prin tamponament compresiv supra- i/sau intraalveolar, aplicarea suturilor
sau a preparatelor hemostatice. n cazul n care aceste metode nu sunt eficiente se indic
tratamentul general, care va urmri: restabilirea condiiilor normale ale hemostazei spontane,
oprirea hemoragiei, tratnd cauza general care a favorizat-o. n hemoragiile grave se impune de
urgen restabilirea volumului sngelui circulant prin administrarea de plasm, soluii
macromoleculare i snge.

22
 BIBLIOGRAFIE
1. Burlibaa C. Chirurgie oral i maxilo-facial. Bucureti: Editura Medical,
2007.1312 p.
2. Cojocaru V. Dereglri hemostazice n stri patologice critice. Chiinu: Art-
Grup Brivet, 2006. 180 p.
3. Gnu N. Chirurgie oro-maxilo-facial. Vol.II. Bucureti: Editura Medical
Naional, 1998. 496 p.
4. Grosu A. Profilaxia accidentului vascular cerebral ischemic i a altor
complicaii tromboembolice n fibrilaia atrial. Buletinul Academiei de tiine
a Moldovei. tiine medicale, 2006, nr 1 (5), p. 189-202.
5. Hartman M. J., Caccamese J. F., Bergman S. A. Perioperative management of a
patient with Bernard-Soulier syndrome for third molar surgery. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007, vol. 103, no. 5, p. 626-629.
6. Henderson J. M. et al. Management of the oral and maxillofacial surgery
patient with thrombocytopenia. J Oral Maxillofac Surg, 2001, vol. 59, no. 4, p.
421-427.
7. Stelea C. G., Voroneanu M., Popa C. Vindecarea postextracional ntre
complicaie local, iatrogenie i malpraxis. Iai: Casa Editorial Demiurg,
2008. 189 p.
8. Znoag O. Hemoragiile postextracionale dentare. Tez de dr. n medicin.
Chiinu, 2010.
9. . .
, 3-e . . . : ,
2007. 416 .
10. . .
. . .
... , 1991. 16 .
11. ., ., .
. : , 2004. 42 .
12. . . , 3- . . .
: , 2003. 504 .
13. . . -
. :000 -,2002.1024 .

23