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Hay seis mecanismos fisiopatolgicos que causan fallo hipoxmico agudo. Los ms
importantes son las alteraciones en la V/Q, la hipoventilacin y el shunt.
4. 1. HIPOVENTILACIN
VCO2 = VA x FACO2
VCO2 (ml/min)
PaCO2 (mmHg)
4. 2. DESEQUILIBRIOS EN LA VENTILACIN/PERFUSIN.
Es el mecanismo ms frecuente de producccin de una desaturacin importante del O 2.
El pulmn no es una unidad simple de intercambio gaseoso, sino, por el contrario, unos
300 millones de unidades alveolares con diferentes relaciones V/Q. Por lo tanto, en
todas las personas sanas, existe algn disbalance de la V/Q. Esta compleja distribucin
de ventilacin y de perfusin vara ante influencias gravitacionales, cambios en la
posicin corporal y por cambios en el volumen pulmonar (11, 12).
El ndice V/Q puede variar desde cero (unidades perfundidas pero no ventiladas), hacia
el infinito (unidades ventiladas pero no perfundidas, o espacio muerto), y es el principal
determinante de la composicin final de O2 y CO 2 en el capilar pulmonar, en cualquier
unidad pulmonar (13). En pacientes jvenes normales, la distribucin V/Q en el pulmn
vara desde 0.6 a 3, y la distribucin media est usualmente alrededor de 1 (11). Con la
edad, hay un incremento gradual en la desigualdad de V/Q. Cuando se desarrolla la
enfermedad pulmonar, la distribucin V/Q puede llegar a ser muy anormal, tanto por la
existencia de unidades alveolares con relaciones V/Q altas como bajas.
Las unidades con baja V/Q pueden contribuir al desarrollo de hipercapnia e hipoxemia,
por elevacin de la PaCO2 y el descenso de la PaO2. Siempre se producir hipoxemia,
con o sin hipercapnia dependiendo del grado deterioro y de las caractersticas
individuales de cada caso. Como contraste, la unidades con alta V/Q desperdician
ventilacin, pero tienen escasos efectos adversos en los gases arteriales. Se
desarrollan, ms a menudo, unidades con bajas V/Q por baja ventilacin, debido a los
cambios estructurales de las vas areas o por broncoespasmo (como en la broncopata
crnica obstructiva, asma o en la enfermedad intersticial).
Una unidad con V/Q baja tambin puede resultar de una sobreperfusin con ventilacin
normal. Esta situacin puede ocurrir despus de grandes embolias pulmonares, donde
el flujo es derivado a las zonas indemnes (14). Por el contrario, regiones pulmonares
afectadas de obstruccin de vasos pulmonares pueden desarrollar una alta relacin V/Q
o espacio muerto, dependiendo de que est o no totalmente obstruido el vaso. La causa
ms comn de alta V/Q es el enfisema, en el cual la reduccin de la perfusin causada
por la destruccin de las paredes de los capilares pulmonares, es a menudo mayor que
la disminucin de la ventilacin (15).
Una V/Q alta tambin puede observarse durante la ventilacin mecnica, por las altas
presiones alveolares generadas por dicha ventilacin, con la consecuente redistribucin
del flujo sanguneo (16).
Hay reflejos pulmonares que minimizan los grados de V/Q inadecuados, tales como la
vasoconstriccin hipxica. Una disminucin en la V/Q conduce al desarrollo de hipoxia
alveolar, resultando una vasoconstriccin en la perfusin arteriolar (17). Esto tiene un
efecto beneficioso en el intercambio gaseoso. No se conoce con exactitud el mecanismo
por el cual la hipoxia alveolar es percibida, y se produce como respuesta la
vasoconstriccin, pero pueden involucrar la liberacin de uno o ms mensajes
humorales.
Muchos factores pueden suprimir o interferir significativamente con la vasocontriccin
hipxica. Ciertas drogas, incluyendo el nitroprusiato, nitroglicerina, bloqueantes de los
canales del calcio, beta-2 agonistas e inhalacin de anestsicos, pueden interferir con
la vasoconstriccin hipxica (18). Adems, la elevacin de la presin atrial izquierda y
la presencia de infeccin o inflamacin pulmonar pueden igualmente intervenir (19).
Cuando la hipoxia est presente de forma crnica y difusa en el pulmn, la ventaja de la
vasocontriccin hipxica puede ser eclipsada por el desarrollo de una hipertensin
pulmonar, que puede de forma consecutiva conducir hacia el fallo ventricular derecho.
Esto explica el elevado gradiente entre la presin diastlica de arteria pulmonar y la
presin en cua pulmonar, hecho que puede observarse en pacientes con sndrome de
distress respiratorio del adulto.
4. 3. SHUNT.
Mas comn, es el resultado del paso de sangre a travs de los capilares de alveolos
rellenos con fluidos inflamatorios o atelectasiados, y que estn, a menudo, mal
ventilados. El shunt podra ser considerado como una anormalidad extrema de la V/Q,
como ocurre en la perfusin de zonas mal ventiladas.
Los niveles de shunt en modelos animales con enfermedad pulmonar difusa, as como
en pacientes con edema pulmonar, varan directamente con los cambios en el gasto
cardaco (24, 25). El mecanismo de estas relaciones no es conocido con certeza,
aunque se piensa que es debido, en parte, a cambios concomitantes en la PvO 2 y a los
efectos sobre el tono vascular (26).
Despus de la respiracin con O2 al 100% durante 15 minutos todos los alvolos estn
presumiblemente llenos de oxgeno puro. En consecuencia, el porcentaje del shunt
derecha-izquierda puede ser calculado por la siguiente frmula:
(CcO2 -CaO2)
(CcO2 - CvO2)
Otro indicador usado comnmente del intercambio del gas es la relacin entre PAO 2 y
FIO2.
REFERENCIAS:
http://tratado.uninet.edu/c020204.html
http://www.ffis.es/volviendoalobasico/24mecanismos_que_originan_insuficiencia_respiratoria.ht
ml