3.

1 Kasus Semu
Ny A berumur 50 tahun datang ke IRD RSUA diantar anaknya, dengan kesadaran
menurun (stupor), klien mengeluh sangat haus, dan pandangan kabur. Sejak 7 tahun lalu Ny A di
diagnosa DM tipe 2. Saat ini pasien MRS dengan diagnosa HHNK. Hasil anamnesa dengan
keluarga klien, sejak 7 hari sebelum MRS klien sering BAK dalam jumlah yang sangat banyak,
sehingga klien mengkonsumsi banyak minuman yang tidak terkontrol.
Hasil pemeriksaan fisik TTV : TD 100/70mmHg, RR 22x/menit, S 37oC, N 120x/menit, CRT
>3detik, tidak ada bau keton yang tercium, mukosa bibir kering, dan turgor kulit menurun.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
a. Glukosa darah : 1500mg/dl
b. Osmolalitas serum : 400 mOsm/kg
c. GDA dalam batas normal
d. pH 7,32
e. Bikarbonat serum 18 mEq/L
f. Elektrolit : hiponatremi, hipokalemi, hipofosfatemi
g. Hct = 65 %, Hb 20gr/dl
h. BUN : Kreatinin = 30 : 1

3.2 Pengkajian
1) Primary Survey
b. Airway
Pada jalan nafas tidak ada hambatan, tidak ada bunyi tambahan yang terdengar saat
dilakukan auskultasi.
c. Breathing
Bunyi nafas normal, tidak berbau keton, RR 22x/menit
d. Circulation
Akibat terjadinya diuresis osmotik, klien mengalami dehidrasi. Visikositas darah
meningkat, yang berdampak pada resiko terbentuknya trombus. Sehingga akan
menyebabkan tidak adekuatnya perfusi organ. N 120x/menit, TD 100/70mmHg,
CRT> 3 detik
e. Disability
Skala GCS 3 4 5. Pengukuran kesadaran klien dengan metode AVPU : verbal
Cara pengukuran metode AVPU:
a. A (Alert) :Klien sadar
b. V (Verbal) :Klien sadar ketika dipanggil
c. P (Pain) :Klien berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d. U (Unresponsive) : klien masih berada dalam keadaan responsive
f. Expossure
kulit kering, membran mukosa kering dan turgor kulit menurun (jelek).
2) Secondery Survey
 Setelah managemen ABCDE menghasilkan kondisi yang stabil, diperlukan pengkajian
dengan menggunakan pendekatan head to toe.
2.1 Riwayat AMPLE membantu rencana perawatan pasien:
A(Alergi): -
M (Medication) : pasien DM tipe II mendapatkan terapi insulin
P(Pastillness) : terdiagnosa DM sejak 7 tahun lalu
L(Last meal) : makan terakhir 3 jam yang lalu. Dalam minggu terakhir pasien
mengkonsumsi makanan dan minuman yang tidak terkontrol.
E(Event related to the injury): -
2.2 Pemeriksaan fisik tersebut meliputi:
a. Breath :RR 22x/menit,nafas tidak bau aseton, tidak ada nafas kusmaul
b. Blood: Takikardi, Hipotensi postural, CRT> 3 detik, TD 100/70mmHg
c. Brain : kepala pusing, penurunan kesadaran (stupor), disorientasi
d. Bladder : Poliuria, keton di urin (-), polidipsi
e. Bowel: nafsu makan menurun
f. Bone : kulit kering, turgor kulit menurun, dan membran mukosa kering
Pemeriksaan laboraturium

a. Glukosa darah : 1500mg/dl

b. Osmolalitas serum : 400 mOsm/kg
c. GDA dalam batas normal
d. pH 7,32
e. Bikarbonat serum 18 mEq/L
f. Elektrolit : hiponatremi, hipokalemi, hipofosfatemi
g. Hct = 65 %, Hb 20gr/dl
h. BUN : Kreatinin = 30 : 1
3.3 Analisa Data
No Data Etiologi MK
1 DS: pasien mengeluh HHNK Kekurangan volume
sering haus cairan
DO: turgor kulit Menarik cairan intrasel ke
menurun/ elastisitas intravaskuler
berkurang, kulit
kering, bibir dan Menurunkan volum
mukosa kering, intrasel
hematokrit meningkat,
frekuensi nadi Dehidrasi sel
meningkat 120x/menit
Hipovolemi

Kekurangan volum cairan
2 DS: HHNK Ketidakefektifan
DO: CRT > 3 detik, perfusi jaringan
nadi 120x/menit, TD Glukosa terakumulasi di
100/70mmHg, Hct intervaskuler
65%,
osmolalitas serum Hemokonsentrasi PD
400mOsmol/Kg
Viskositas darah

Gangguan transport O2

Gangguan perfusi jaringan
3 DS: klien mengeluh HHNK Intoleransi aktivitas
lemas
DO: pasien tampak Kegagalan kemampuan
lemah, kesadaran ginjal dalam
menurun, pandangan mengkonsentrasikan urin
kabur, GCS 3 4 5.
Glukosuria

Diuresis osmotik

Imbalance elektrolit
metabolisme anaerob

Asam laktat

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
4.
DS : pasien mengeluh HHNK Resiko Jatuh
lemah
DO : pasien tampak
lemah, kesadaran Kegagalan kemampuan
menurun, pandangan ginjal dalam
kabur, GCS 3 4 5 mengkonsentrasikan urin

Glukosuria

Diuresis osmotik

Imbalance elektrolit
metabolisme anaerob

Asam laktat

Otak kekurangan asupan
oksigen dan glukosa dalam
darah

Kesadaran menurun

Resiko Jatuh

3.4 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat muncul dari kasus diatas adalah :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipovolemi sekunder akibat dehidrasi
sel
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya gangguan transport O2
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
4. Risiko jatuh berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran