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Judeul ................................................ Nr.

fi / registru de consultaii
Localitatea ......................................... ..................................................................
Unitatea sanitar ......................................... CNP

ADEVERIN MEDICAL

Se adeverete c: .............................................................................................................. Sexul: M / F


numele i prenumele

cu domiciliul n: judeul ...................... localitatea .............................. str. ..........................................


nr. ....... bl. ..... ap. ......... sect. ....; avnd ocupaia de: ............................ la .........................................
Este suferind de: ............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Se recomand ..................................................................................................................................................
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S-a eliberat prezenta spre a-i servi la: ....................................................................................................


Data eliberrii: Semntura i parafa medicului,
anul ................ luna ............................ ziua ..... L. S. .............................................
fa 10.1; A6; t2
Verso

Concluziile examenului medical de bilan: .................................................................................................


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Rezultatul investigaiilor medicale:


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Recomandri: ........................................................................................................................................
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Apt pentru: .............................................................................................................................................


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