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EMERGENCIA

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL H0-ADT-REG-SSO-0009_00


Y MEDIO AMBIENTE Versin: 00 Comunicar a su supervisor
FORMATO Fecha: 26/10/2016 inmediato
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Pgina: .. de
Nombre del Proyecto Zona de Trabajo Fecha:
Ubicacin del Proyecto: Distrito: Provincia: Departamento:
Nombre de la tarea o actividad:
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL CONTROL DE ENERGA PELIGROSA VERIFICACIONES PREVIAS AL INICIO HERRAMIENTA/EQUIPO/PRODUCTO DOCUMENTOS
Bsico S No Especifico S No S No S No S No S No

Casco de Seguridad Ropa de Obras Civiles Energa Mecnica Extintores Equipos en Movimiento Instructivo
Barbiquejo Ropa Trabajos en Caliente Energa Neumtica Botiqun de Prim. Auxilios Maquinarias Fijas Procedimiento
Lentes de Seguridad Guantes especiales Energa Elctrica Sealizacin de rea Herramientas de Poder IPERC
Tapn de Odos Arns con doble cola Energa Hidrulica Delimitacin de rea Herramientas Manuales PETAR
Guantes de Badana Careta Facial Guardas de Proteccin Orden y Limpieza de rea Inspeccin de Pre Uso Carnet SUCAMEC/OPERADOR
Chaleco con Reflectivos Mascara de Soldar Tarjeta de Bloqueo Caja de Aguas Uso de Producto Qumico Hoja de Seguridad MSDS
Zapatos Punta de Acero Respirador Candado de bloqueo Punto de Reunin Genera Residuo Peligroso Check List

Nombre y Apellidos Responsable de Actividad o Tarea Cargo: Firma:


tem PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSABLE

SOY RESPONSABLE DE MI SEGURIDAD Y LA DE MIS COMPAEROS Comprendo que soy responsable de cumplir con lo indicado en el Anlisis de Trabajo Seguro realizado para esta actividad
Nombres y Apellidos CARGO: FIRMA: Nombres y Apellidos CARGO: FIRMA:
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Observacin:
VB Durante el Turno de Trabajo
Nombres y Apellidos Cargo Firma

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