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MONITORIZACION RESPIRATORIA EN ANESTESIA Y REANIMACIN

Monitorizacin = vigilancia y supervisin de la evolucin de un fenmeno que permite

seguir el curso y el estado de un paciente.
La monitorizacin de la funcin respiratoria es fundamental y obligada durante todo el
perodo perioperatorio.
Fenmenos respiratorios que pueden monitorizarse
1.Oxigenacin: presiones parciales de los gases sanguneos, saturacin arterial de oxgeno,
saturacin venosa mixta, presin transcutnea de oxgeno.
2.Ventilacin: funcin centro respiratorio, funcin de los msculos respiratorios, mecnica y
patrn respiratorio, CO2 espirado final, presin transcutnea de CO2 .
3.Ventilacin y perfusin pulmonar: gammgrafa pulmonar, tcnica de eliminacin gases
inertes, clculo del shunt intrapulmonar.
Vigilancia clnica
Presencia contnua del anestesiologo, inspeccin piel, mucosas, sangre campo quirrgico,
movimientos del trax, observacin integridad del circuito respiratorio, auscultacin
pulmonar peridica.
Monitorizacin ideal
-Contnua, no invasiva, fcil de usar y de interpretar, economicamente asequible, fiable
(elevada sensibilidad y especificidad), identificar el problema, alarmas.
Tipos de monitorizacin respiratoria
-No invasiva
-Mnimamente invasiva
-Invasiva.
-Especial
Monitorizacin respiratoria no invasiva
Exploracin fsica: inspeccin msculos inspiratorios, movimientos del trax, coloracin
labios y/o pulpejo dedos, frecuencia respiratoria, fonendoscopio precordial, radiografia trax.
Mecnica pulmonar: volumenes pulmonares, presiones va area, curvas o bucles
presin/volumen, compliancia y resistencia pulmonar.
Intercambio de gases: pulsioximetro (Sat Hb, se basa en la diferente absorcin de la luz roja a
660 nm y de la infraroja a 940 nm de la OHHb y la Hb reducida, puede ser poco fiable en
situaciones de metaHb o Hb anmalas, vasoconstriccin e hipoperfusin, pigmentacin,
pinturas), capngrafo (CO2 EF), mide la concentracin de CO2 al final de la espiracin que
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teoricamente corresponde al gas alveolar y estima por lo tanto la PaCO2 , siendo el gradiente
ETCO2-PaCO2 entre 2-5 mmHg, sin embargo puede variar segn el estado del paciente, as el
ETCO2 disminuye en: bajo gasto, disminucin brusca del retorno venoso, hemorragia severa,
embolismo pulmonar e hipotermia, y aumenta en: hipoventilacin, aumento del espacio
muerto, aumento del metabolismo). Oxmetro, mide la fraccin inspiratoria de O2 (FiO 2 ).
Electrdos cutneos: miden a nivel transcutaneo la PaO 2 y la PaCO2 . Analizador de gases
anestsicos: mide la concentracin inspiratoria y espiratoria de los gases anestsicos y
calcula la concentracin alveolar mnima (CAM).
Calorimetria indirecta: mide el consumo de O2 , produccin de CO2 , cociente respiratorio,
ventilacin alveolar y el espacio muerto.
Monitorizacin respiratoria minimamente invasiva
Fonendoscopio esofgico, presin transdiafragmtica, electromiografa msculos
respiratorios, fibrobroncoscopia.
Monitorizacin respiratoria invasiva
Intercambio de gases: gasometria arterial, electrdo intra-arterial, gasometria venosa mixta,
saturacin venosa mixta contnua.
Parmetros calculados:
Presin alveolar de oxgeno (PAO2 )= FiO 2 x (PB-PH2 0)-PaCO2 /R
Diferencia alveolo-arterial de oxgeno (DA-aO22 )=PAO 2 -PaO 2
Contenido arterial de oxgeno (CaO 2 )=Hb x SatOHb x 1,34+PaO2 x 0,003
Contenido venoso de oxgeno (CvO 2 )=Hb x SatOHb x 1,34+ PvO2 x 0,003
Shunt intrapulmonar o mezcla venosa (Qs/Qt)=100 (CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)
Consumo de oxgeno (VO2)= (C (a-v) O2 x Gasto cardaco x 10
Extraccin de oxgeno (ERO2)= CaO2-CvO2/CaO2 x 100
Monitorizacin respiratoria especial
Oxigenacin regional: saturacin golfo yugular, espectroscopa cercana a infrarrojos,
tonmetro gstrico (pHi), saturacin venosa supraheptica, electrdos de PO2 vesical o
cerebral.
Otros: Co-oximetra, gammagrafa ventilacin/perfusin, TAC torcico, eliminacin gases
inertes mltiples, oxido ntrico inhalado y exhalado.
Estndares en monitorizacin respiratoria
Los problemas de la respiracin (sobre todo la hipoxemia y en menor grado la hipercapnia,
hipocapnia o hiperoxia) son responsables de la mayor parte de la morbi-mortalidad de los
pacientes quirrgicos. La mayora de estos problemas pueden evitarse con una monitorizacin
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adecuada durante el intraoperatorio y tambin durante el postoperatorio. Por ello se han

decretado por parte de las sociedades de anestesiologia unos critrios mnimos de
monitorizacin durante la anestesia, siendo la vigilancia clnica fundamental y la
monitorizacin tiene una funcin auxiliar.

Gua de la SOCIEDAD ESPAOLA DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIN

(SEDAR) (1996)
CRITERIOS PARA LA MONITORIZACIN BSICA INTRAOPERATORIA
El anestesiologo debe estar continuamente presente.....
CRITERIO: Durante todo el procedimiento anstsico la oxigenacin, la ventilacin y
circulacin deben ser continuamente evaluadas.
(1) Oxigenacin
Objetivo: asegurar una adecuada concentracin de oxgeno en el gas inspirado y la sangre
durante la anestsia.
Mtodos:
(a) No deben utilizarse aparatos de anestesia que puedan generar mezcla de gases
respiratorios con menos del 21% de oxgeno.
(b) Gas inspirado: durante toda anestesia general la concentracin inspiratoria de oxgeno
en el circuito respiratorio del paciente se debe medir con un analizador de oxgeno
provisto de una alarma para lmite inferior.
(c) Oxigenacin sangunea: se debe emplear un mtodo cuantitativo, como la
pulsioximetra, para evaluar la oxigenacin. Es necesaria una iluminacin y una
exploracin adecuada del paciente para valorar su coloracin.
(2) Ventilacin
Objetivo: asegurar una adecuada ventilacin del paciente.
Mtodos:
(a) Todo paciente sometido a anestesia general debe tener la venti8lacin adecuada y
continuamente evaluada. Se propugna la monitorizacin contnua del CO2 en el gas
espirado a pesar de que los signos clnicos como excursin torcica, movimientos de la
bolsa y/O concertina del respirador sean adecuados.
(b) La colocacin correcta del tubo endotraqueal se verificar por evaluacin clnica y/o
anlisis del CO2 espirado
(c) La ventilacin mecnica se valorar por los siguientes procedimientos: evaluacin
clnica, capnografa, medida del volumen corriente y frecuencia respiratoria,
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valoracin de presin en vas respiratorias mxima y mnima.

(d) Cuando la ventilacin est controlada por un respirador se debe utilizar contnuamente
un dispositivo capaz de detectar eficazmente la desconexin de cualquier componente
del sistema de ventilacin mediante una seal audible.
(e) Los cambios de compliancia y resistencia se vigilaran selecionando un valor de
presin mxima, que impedir la transmisin de altas presiones.

STANDARS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING (ASA)

(Approved by House of Delegates October 21, 1986 and last amended October 23, 1996)
STANDARD I
Qualified anesthesia personel shall be present in the room throughout the conduct of all
general anesthetics, regional anesthetics and monitored anesthesia care.
STANDARD II
During all anesthetics, the patients oxygenation, ventilation, circulation and temperature,
shall be continually evaluated.
OXYGENATION OBJECTIVE
To ensure adequate oxygen concentration in the inspired gases and the blood during all
anesthetics.
METHODS
1) Inspired gas: During every administration of general anesthesia using and anesthesia
machine, the concentration of oxygen in the patient breathing system shall be measured by
an oxygen analyzer with a low oxygen concentration limit alarm in use.
2) Blood oxygenation: During all anesthetics, a quantitative method of assessing
oxygenation such as pulse oximetry shall be employed. Adequate illumination and
exposure of the patient are necesarry to assess color
VENTILATION OBJECTIVE
To ensure adequate ventilation of the patient during all anesthetics.
METHODS
1) Every patient receiving general anesthesia shall have the adequacy of ventilation
continually evaluated. While qualitative clinical signs suchs as chest excursion,
observation of the reservoir brething bag ans auscultation of breath sounds may be
adequate, quantitative monitoring of the carbon dioxide content and or volumen of
expired gas is encouraged.
2) When and endotracheal tube or a laryngeal mask is inserted, its correct positioning must
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be verified by clinical assessment and by identification of carbon dioxide in the expired

gas. Continual end-tidal carbon dioxide analysis, in use from the time of
endotracheal/laryngeal mask placement, until extubatio/removal or transfer to a
postoperative care location, shall be performed using a a quantitative method such as
capnography, capnometry or mass spectroscopy.
3) When ventilation is controlled by a mechanical ventilator, there shall be in continuous use
a device that is capable of detecting disconnection of componentes of the breathing
system. The device must give an audible signal when its alarm threshold is exceeded.
4) During regional anesthesia and monitored anesthesia care, the a dequacy of ventilation
shall be evaluated, at least, by continual observation of qualitative clinical signs.

Bibliografa

1) Tobin MJ. Respiratory monitoring. Chest 1990;264-251.

2) Moon RE, Camporesi EM. Monitorizacin respiratoria. En: Anestesia. Miller RD ed

Barcelona, Doyma 1993.

3) Jacobson E, Aronson S, Connors M. Monitoring respiratory function. International

Anesthesiology Clinics 1996;34(3):1-36.

4) Al-Shaikh B, Stacey S. Essentials of anesthetic equipment. Churchill Livinsgtone, New

York 1995.
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ANESTESIA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Las enfermadades respiratorias, en especial la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC), se encuentran con gran frecuencia entre los antecedentes de los pacientes
quirrgicos. Para un correcto manejo anestsico de dichos pacientes es fundamental conocer
la fisiopatologia de la enfermedad pulmonar de base. El mayor riesgo es el desarrollo de una
insuficiencia respiratoria peroperatoria y de complicaciones respiratorias postoperatorias.
Clasificacin de las enfermedades respiratorias
1.Enfermedades pulmonares obstructivas: Se caracterizan por un aumento de la resistencia al
flujo areo. EPOC (bronquitis crnica, enfisema, bronquiectasias, fibrosis quistca), asma
bronquial y apnea del sueo.
2. Enfermedades pulmonares restrictivas: Presentan una reduccin de los volumenes
pulmonares. Fibrosis pulmonar, neumopatias intersticiales, neumonias, distrs respiratorio,
derrame pleural, neumotrax, tumores pulmonares, enf. neuromusculares, alteraciones caja
torcica (cifoescoliosis, pectum excavatum), obesidad, ascitis, embarazo.
3. Enfermedades pulmonares vasculares: hipertensin pulmonar, edema agudo de pulmn, cor
pulmonale, tromboembolismo pulmonar, sind. hepatopulmonar.
4. Alteraciones centro respiratorio: hipoventilacin central (infeccin SNC, tumores o
insuficiencia vascular, o apnea del sueo central) o metabolica (frmacos, alcalosis
metabolica, hipotiroidismo) e hiperventilacin central (ansiedad, traumatismos craneales) o
metabolica (acidosis e hipoxemia, frmacos).
Fisiopatologia de las enfermedades respiratorias
El intercambio de gases tiene lugar de manera ptima en aquellas zonas pulmonares que
presentan una buena relacin ventilacin/perfusin (V/P=1). Diferentes alteraciones de dicha
relacin V/P da lugar a alteraciones del intercambio de gases e hipoxemia.
1.Desigualdad o baja relacin V/P (V/P <1): EPOC, asma, EAP, TEP, bajo GC, frmacos.
2.Aumento del shunt intrapulmonar (V/P=0): SDRA, neumonias, aspiracin pulmonar,
atelectasias, neumotrax.
3.Aumento del espacio muerto V/P>1): TEP, bajo GC
4.Aumento del VO2 o alteraciones curva de disociacin de la OHHb: sepsis, temblores, fiebre
acidosis.
Pruebas Funcionales Respiratorias
Las pruebas de funcionales respiratorias sirven para cuantificar el grado de funcin y de
disfuncin pulmonar , adems de clasificar la enfermedad, as como identificar a los pacientes
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de riesgo de sufrir complicaciones postciruga u otro estrs.

Patrones de funcionalismo respiratorio segn una espirometra forzada
Test Normal Enfisema Bronquitis Asma
FVC > 3-4 L reducida normal o un poco reducida
reducida
FEV1 > 2-3 L Reducido normal o un poco reducido
reducido
TLC 5-7 L aumentada normal o algo reducida
aumentada
RV 1-2 L aumentado aumentado aumentado
FEF 25-75% 60-70% pred. reducido normal o poco reducido
reducido
DLCO 100% reducida normal o poco normal
reducida
FVC= capacidad vital forzada, FEV1 =volumen espirado forzado en el 1er segundo, TLC=capacidad pulmonar
total, RV=volumen residual, FEF 25-75%=flujo expirado forzado medio expiratorio, DLCO=capacidad de
transferencia del CO2 .
Funcin pulmonar y anestesia
Durante la induccin de la anestesia general se produce una disminucin de la capacidad
residual funcional, una alteracin de la mecnica pulmonar y formacin de atelectasias. Esto
produce una alteracin de las relaciones V/P y una hipoxemia si no se administra oxgeno. Sin
ciruga, la funcin respiratoria vuelve a la normalidad una vez el paciente est despierto. La
ciruga (sobre todo abdominal superior y torcica) por su parte produce una disfuncin del
diafragma que dura de 1 a 2 semanas. La disfuncin diafragmtica es responsable de reducir
un 25-50% la CV, un 33% la CRF, un 20% el VC, un 25-60% el VRE, un 33% la
compliancia y de aumentar un 33% la capacidad de cierre y un 13% el VR. Todos estos
cambios debidos a la anestesia y cirugia favorecen las complicaciones postoperatorias
pulmonares y ms an en pacientes que ya sufren una enfermedad respiratoria.
Preoperatorio
-Habitos: tabaquismo (con 48 horas sin fumar se normalizan los niveles de
carboxihemoglobina, disminuye la accin estimulante cardiovascular de la nicotina y se
restablece la funcin ciliar, ), tolerancia al ejercicio y sntomas de fallo cardaco.
-Descompensaciones, intubaciones o cirugas previas.
- Medicacin habitual (broncodilatadores, corticoides, O2 )
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-Analtica: poliglobulia, electrolitos (hipokaliemia por beta-adrenrgicos, aumento

bicarbonatos), gasometria (hipoxemia, hipercapnia).
-Radiografa trax (hiperinsuflacin, atelectasias tc )
-Pruebas funcionales respiratorias: (espirometria forzada, volumenes pulmonares, resistencia
va area, capacidad de transferencia CO y pruebas de esfuerzo (ventilacin alveolar, espacio
muerto, satO 2 , consumo de O2 y produccin de CO2 y lactatos).
-Optimizar el tratamiento broncodialtador, espirometria incentiva
- Premedicacin habitual
Tipo de anestesia
No hay ningn estudio que demuestre que la anestesia regional en si disminuya las
complicaciones pulmonares en pacientes con enfermedades respiratorias, en cambio la
analgesia regional postoperatoria, si que ha demostrado disminuirlas.
Sin embargo la anestesia regional, al no requerir manipulacin de la va area, es preferible en
intervenciones sobre extermidades y abdomen inferior.
Anestesia subdural o epidural: no bloquear por encima de T10, ya que produce una
disfuncin de los msculos abdominales, una disminucin de la capacidad de toser y
retencin de secreciones.
Anestesia plexo braquial: tener cuidado con las tcnicas que puedan bloquear el nervio frnico
o producir un neumotrax.
Anestesia general: Tiene la ventaja de asegurar el control de la va area y la intubacin
traqueal permite la aspiracin de secreciones, pero tiene la desventaja de tener que utilizar
relajantes musculares, cambiar del patrn ventilatorio y aumentar la reactividad del rbol
bronquial. En cuanto a los frmacos para la induccin anstesica se pueden utilizar todos:
benzodiacepinas, opiceos, barbitricos, propofol, atomidato, ketamina, halogenados,
atropina, relajantes musculres. Los nicos frmacos a evitar o utilizar con precaucin son los
histaminoliberadores como morfina, atracurio, neostigmina y el protxido por el riesgo de
aumentar el tamao de una bulla y producir neumotrax. Las caractersticas de la ventilacin
mecnica deben ser individualizadas para cada paciente, teniendo en cuenta que son pulmones
con una baja compliancia y elevada resistencia, con atrapamiento areo, autoPEEP y hay que
evitar la hiperventilacin y las presiones pico y meseta elevadas. Es fundamental aspirar
secreciones y seguir con el tratamiento broncodilatador, antibiticos etc. durante el
intraoperatorio.
Postoperatorio
Para prevenir las complicaciones pulmonares en el postoperatorio se deben tomar la
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siguientes medida: revertir el efecto de los frmacos anestsicos, analgesia adecuada,

oxigenoterapia, humidificar y fluidificar secreciones, estimular la respiracin profunda y la
tos, semisedestacin y cambios posturales, espirometria incentiva, broncodilatadores y
antibiticos.
Complicaciones pulmonares postoperatorias
Inmediatas: Hipoventilacin es el problema respiratorio ms frecuente en el postoperatorio
inmediato y suele ser debido al efecto residual de los frmacos anestsicos. La hipoxemia
tambien tiene una gran incidencia y suele ser debida a la baja FiO 2 inspirada durante el
traslado a Reanimacin. Tambin se presenta en el postoperatorio inmediato disfuncin
respiratoria por obstruccin va area (caida de la lengua, laringoespasmo, edema laringeo,
broncoespasmo).
Tardas: Como complicaciones ms tardas pueden aparecer atelectasias, sobreinfeccin
respiratoria (traqueobronquitis o neumonias), derrame pleural, distrs respiratorio,
tromboembolismo pulmonar.
Frmacos ms utilizados en el tratamiento de las enfermedades respiratorias
Agonistas beta-adrenrgicos Estimulan los receptores beta-adrenrgicos , aumentan el
Salbutamol (i.v. inh.) AMPc y producen relajacin del msculo liso bronquial y
Terbutalina (i.v. inh) broncodilatacin.
Albuterol (i.v. inh)
Metaproterenol (i.v., inh)
Adrenalina (e.v., s.c.)
Metilxantinas Inhiben a la fosfodiesterasa que degrada el AMPc, por lo
Aminofilina (i.v., v.o.) que aumentan los nivels de AMPc y producen
Teofilina (i.v., v.o.) broncodilatacin.
Corticoides Efecto antiinflamatorio, estabilizan la membrana de los
Metilprednisolona (i.v.) mastocitos y previenen la liberacin de histamina y otras
Prednisona (i.v., v.o.) sustancias vasoactivas, potencian los efectos de los beta-
Betametasona (inh, v.o.) adrenrgicos.
Budesonida (inh)
Anticolinrgicos Inhiben a los receptores colinrgicos postsinpticos del
Atropina (i.v., s.c.) msculo liso bronquial y producen broncodilatacin.
Glicopirrolato (i.v.)
Ipratropium (inh.)

Estabilizantes de membrana Previenen la degranulacin y liberacin de sustancias

Cromoglicato (v.o.) broncoconstrictoras por de los neutrfilos, mastocitos y
Corticoides (i.v., v.o., inh) clulas epiteliales.

Bibliografa
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1. West JB. Pulmonary Pathophysiologyy- the essentials 4th ed Willams &Wilkins,

Baltimore 1992.

2. Miller HJ. Chronic obstructive pulmonary disease. En: Anesthesia Secrets, Hanley &
Belfus Ed, Phyladelphia 1996.

3. Luce, JM, Pierson DJ, Tyler ML. Intensive Respiratory Care 2nd ed WB Saunders Co,
Phyladelphia 1993.

4. Rock P. Evaluation and perioperative management of the patient with respiratory disease.
En: ASA Annual Refresher Course Lectures , Orlando 1998.