Anestesia para

Endarterectomia
Carotidea
M R 2 A N ESTESIOLOGA
KAT HE RINE E L I ZABE TH MAS SA ME N DOZA
U N F V - US MP
 INTRODUCCIN
Cada 40 segundos se produce un ACV y cada
4 minutos se produce una muerte por ACV.
La estenosis de la arteria cartida es la
causa del 20-25% de los ACV isqumicos
cerebrales.
La rotura de la placa aterosclertica el
principal mecanismo de produccin de
sndromes isqumicos.

Rosamond W, Flegal K, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N, et al. American Heart Association

Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2008.
2008;117:e25-146.
 Indicaciones de Tratamiento Quirrgico
Estenosis carotdea
Sintomtica

> 70% Disminucin del 16% del riesgo de muerte y de ACV en 5 aos.
50-69% La ciruga proporciona una reduccin del 4,6% del riesgo de muerte y
de ACV en 5 aos.
30-49% No se recomienda la ciruga.
< 30% La ciruga resultara perjudicial.

Asintomtica

60-99% Siempre que la esperanza de vida sea mayor de 5 aos y si la tasa de

ACV perioperatorio o de muerte documentado por el grupo es menor del 5%.

Narins CR, Illig KA. Patient selection for carotid stenting versus endarterectomy: a systematic review. J
Vasc Surg. 2006
 Seleccin de Pacientes
El momento ptimo para realizar la ciruga sera antes
de concluidas dos semanas desde el ltimo ACV.
La angioplastia transluminal percutnea y la
colocacin de stent en la arteria cartida es una
alternativa teraputica. Indicaciones de procedimiento
endovascular :
La eleccin entre la ciruga abierta o el procedimiento
endovascular resulta an controvertido.
Estenosis en lugares inaccesibles para la ciruga.
Reestenosis tras endarterectoma previa.
Rerkasem K, Rothwell PM. Routine or selective carotid Ciruga o radiacin previa en cuello o
artery shunting for carotid endarterectomy (and different patologa cardiaca grave concomitante.
methods of monitoring in selective shunting). Cochrane
Database Syst Rev. 2009
Anatomia
El cerebro recibe irrigacin de 4 arterias mayores.
80-90% del flujo sanguneo cerebral arterias
cartidas internas y 10 -20% sistema
vertebrobasilar.
15% de la poblacin sana el polgono de Willis es
incompleto.
Ateroesclerosis: Enfermedad sistmica.
Sitio ms frecuente: bifurcacin de la arteria
cartida primitiva.
Consideraciones Quirrgicas

Exposicin de la arteria
Abordajes: Retirada de la
cartida primitiva y de Cierre con un
Pinzamiento. ventroyugular placa de
sus ramas interna y parche.
o retroyugular. ateroma.
externa.

Rerkasem K, Rothwell PM. Routine or selective carotid

artery shunting for carotid endarterectomy (and different
methods of monitoring in selective shunting). Cochrane
Database Syst Rev. 2009
Exposicin de la arteria
cartida primitiva y de Pinzamiento.
sus ramas interna y
externa.
 Retirada de la
Pinzamiento. placa de
ateroma.
Cierre con un
parche.
 Shunt Vascular
Cuando tras el pinzamiento de la arteria cartida, el aporte
sanguneo arterial cerebral no es el adecuado, se recomienda la
realizacin de un sistema de puente que asegure el flujo
sanguneo arterial puenteando la cartida pinzada.

El by-pass se establece entre la arteria cartida comn y la

arteria cartida interna.
Woodworth GF, McGirt MJ, Than KD, Huang J, Perler BA, Tamargo
RJ. Selective versus routine intraoperative shunting during carotid endarterectomy: a multivariate
outcome analysis. Neurosurgery.2007
 Shunt Vascular
La valoracin clnica neurolgica determina la
necesidad del shunt .
El shunt selectivo guiado por la monitorizacin con
potenciales evocados somatosensoriales y
electroencefalograma (EEG) tiene una tasa de ACV
ms baja que en el grupo de shunt no selectivo.
Slo un 15% de los ACV perioperatorios son causados
por alteraciones hemodinmicas secundarias al
pinzamiento de la arteria cartida.

Woodworth GF, McGirt MJ, Than KD, Huang J, Perler BA, Tamargo
RJ. Selective versus routine intraoperative shunting during carotid endarterectomy: a multivariate
outcome analysis. Neurosurgery.2007
 Complicaciones perioperatorias
ACV y el IMA
. 20-26%
ms frecuentes y
revascularizacin
asociadas a ms
coronaria.
morbimortalidad.

Lesin de los
Hemorragia.
nervios craneales.

Woodworth GF, McGirt MJ, Than KD, Huang J, Perler BA, Tamargo
RJ. Selective versus routine intraoperative shunting during carotid endarterectomy: a multivariate
outcome analysis. Neurosurgery.2007
 Anestesia
Uso de parche
Abordaje
Shunt vascular. sinttico o de
quirrgico.
injerto de vena.

Eleccin de
anestesia local
frente a la general.

Anestesia en la endarterectoma carotdea: Revisin

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 Causas de la
morbimortalidad
neurolgica
perioperatoria:

Embolizacin Trombosis carotdea Lesin por

Isquemia
perioperatora. postoperatoria. reperfusin.

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 Tcnicas Anestsicas
Locorregional.

General

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 Anestesia Local Regional
Bloqueo epidural cervical.

Bloqueo combinado del plexo

superficial cervical y profundo.

Bloqueo del plexo superficial y

suplementacin con anestesia
local por el cirujano.

Anestesia local por planos.

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Ventajas
Valoracin neurolgica directa, continua y fiable.
Menos complicaciones cardiorrespiratorias.
Preservacin de la autorregulacin cerebral.
Mayor estabilidad hemodinmica.
Mayores cifras de presin arterial media tras el pinzamiento carotdeo.

Desventajas
Dolor o ansiedad.
Estrs.
Menor comodidad.
Se elimina efecto neuroprotector de anestesia general.
Dao vascular o nervioso.
 Anestesia Epidural Cervical
Bloqueo sensitivo del plexo superficial (C1 C4) y de parte del plexo braquial (C5-T1).
Riesgos: embolismo areo, hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria, puncin dural y
hematoma.
Mayor de conversin en anestesia general.

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 Bloqueo del plexo cervical
Bloqueo de los nervios cervicales 2, 3 y 4.
La distribucin de estos nervios cubre el rea desde la parte posterior de la cabeza hasta la
clavcula.
Superposicin de dermatomas pueden dejar zonas no anestesiadas.
La tcnica del bloqueo cervical puede ser del plexo cervical superficial o profundo.
Bloqueo cervical profundo: races posteriores de C2 a C4.
Bloqueo cervical superficial: nervios del plexo cervical superficial.

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 Complicaciones:
Bloqueo Cervical Profundo Bloqueo Cervical Superficial

Inyeccin intravascular arterial o venosa.

Inyeccin subaracnoidea. Inyeccin intravascular.
Bloqueo del nervio frnico. Parlisis del nervio larngeo recurrente.
Bloqueo del nervio larngeo recurrente o
del nervio vago.
Bloqueo de pares craneales y del ganglio
estrellado.

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 Anestesia Local por planos
Infiltracin de anestsico local en un plano o en varios planos con la tcnica de infiltracin de
cuatro pasos:
Inyeccin intradrmica en la lnea paralela a la lnea anterior del esternocleidomastoideo.
Inyeccin subplatismal.
Identificacin e infiltracin de cada uno de los nervios cervicales.
Anestesia tpica de la arteria cartida.

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 Anestesia General
Mayor
confort del
paciente.

Facilita el
acceso
quirrgico.

Mximo
control
sobre la va
area.

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 Anestesia General con cooperacin del
paciente
Patient cooperation during general anesthesia (Co.PA.Ge.A).
Permite la monitorizacin neurolgica del paciente despierto.
Anestesia general intravenosa total: Remifentanilo y propofol e intubacin endotraqueal.
Durante el pinzamiento carotdeo se reduce la profundidad de anestesia.
Tras el despinzamiento de la cartida al finalizar la endarterectoma se procede a la
profundizacin anestsica hasta el final de la intervencin.

Anestesia en la endarterectoma La tcnica se caracteriza por la estabilidad

carotdea: Revisin hemodinmica, el excelente control del patrn
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respiratorio, la monitorizacin neurolgica continua y el
Departamento de Anestesiologa y Reanimacin de la Clnica rpido y seguro paso a anestesia general si se requiere.
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Anestesia en la endarterectoma carotdea: Revisin
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Anestesia en la endarterectoma carotdea: Revisin
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Anestesia General VS Regional
Estudio GALA.
14 ensayos aleatorios.
4596 cirugas.
La mortalidad de la ciruga e
incidencia de ACV no difiri
significativamente entre los dos tipos
de tcnicas anestsicas utilizadas
durante la endarterectoma carotdea.