Sunteți pe pagina 1din 49

Ulcerul Venos

i
Insuficiena Venoas
Cronic
a membrelor inferioare
Ulcerul venos
Ulcerul venos reprezint faza tardiv de
evoluie a insuficienei venoase cronice
Reprezint 80% din totalul ulcerelor de gamb
Mai frecvent la femei F/M=1,6/1
Incidena ulcerului varicos crete o dat cu
naintarea n vrsta, avnd un maxim n
intervalul de vrst 60-80 de ani
n 72% din cazuri primul ulcer apare la 60 de
ani, n 12% din cazuri la 40 de ani i n 13%
sub 30 de ani
Insuficiena venoas cronic
IVC poate fi secundar:
varicelor hidrostatice cu reflux pe reeaua
venoas superficial sau
sindrom posttrombotic cu reflux i/sau
obstrucie prin tromboza slab repermeabilizat
a trunchiurilor venelor profunde
insuficien valvular profund primitiv
foarte rar
Fiziopatologie
Staza venoas  hiperpresiune venoas 
dilatri permanente ale venelor dermale care
devin vizibile prin epiderm de culoare roie sau
albstruie, dispuse n evantai
Hiperpresiunea venoas distensia capilar i
extravazarea plasmei, macromoleculelor i
celulelor
Capacitatea de absorbie a limfaticelor este
depit edeme comprim i deformeaz
capilarele cu tulburri ale microcirculaiei
Fiziopatologie
Staza venoas  hiperpresiune venoas 
dilatri permanente ale venelor dermale care
devin vizibile prin epiderm de culoare roie sau
albstruie, dispuse n evantai
Hiperpresiunea venoas distensia capilar i
extravazarea plasmei, macromoleculelor i
celulelor
Capacitatea de absorbie a limfaticelor este
depit edeme comprim i deformeaz
capilarele cu tulburri ale microcirculaiei
Fiziopatologie
Fibrinogenul fibrinmanoane pericapilare
mpiedic schimburile nutriionale
ncetinirea fluxului sanguin  agregarea
hematiilor (microtrombi)  obstrueaz lumenul
capilar
Leucocitele ader la peretele vasului  se
activeaz eliberarea de radicali liberi, enzime
proteolitice, citokine (TNF), leucotriene
hiperpermeabilitatea capilar i suferina
capilar i tisular
Fiziopatologie
Stagnarea circulaiei capilare  hipoxie 
accentueaz permeabilitatea capilar favoriznd
extravazarea eritrocitelor, iar pigmentul feric
rezultat din distrugerea acestora realizeaz
dermita pigmentar i purpuric
Staza local, hipoxia, hemoconcentraia
favorizeaz apariia trombilor care determin
tromboflebite varicoase superficiale repetate,
iar la nivelul capilarelor capilarit trombozant,
accentund hipoxia i reducerea troficitii
locale
Manifestri clinice ale ulcerului varicos

Debut  mic ulceraie nconjurat de vezicule


Final  ulceraie oval sau n hart geografic
Dimensiuni variabile, putnd cuprinde ntreaga
circumferin a membrului
Marginile ulcerului venos sunt neregulate,
netede sau uor ridicate
Fundul leziunii este de obicei puin adnc
Fundul ulceraiei iniial este fibros, glbui,
ulterior aparnd esut de granulaie
Manifestri clinice ale ulcerului varicos

secreie bogat de coloraie verzuie, urt


mirositoare (bacilul piocianic), care s
cauzeze prurit al tegumentului periulcerativ
Ulceraie unic sau multipl
Localizare de elecie n treimea inferioar a
gambelor la nivelul maleolei interne sau
perimaleolar dar poate fi localizat oriunde pe
membrul inferior (localizrile pe pulp sau
picior sunt de obicei de alt natur)
Ulcerul venos de obicei nu este dureros
n cazul n care durerea este sever trebuie
luat n discuie posibilitatea infeciei sau a
altor cauze de ulceraie datorate
arteriopatiei
De obicei pacientul acuz o senzaie de
greutate sau durere la nivelul gambelor,
agravate de ortostatism precum i prezena
edemului vesperal
Ulcerul varicos este nsoit n aproape toate
cazurile de una sau mai multe manifestri ale
insuficienei venoase cronice:
Flebedemul
Eczema varicoas - plci eritemato-scuamoase,
pruriginoase
Dermita pigmentar i purpuric - macule brune 
placarde mari la nivelul maleolei interne i feei
anterioare a gambei
Hipodermita acut i subacut - placarde eritemato-
edematoase, infiltrate, slab delimitate, dureroase 
lipodermatoscleroza - scleroz indurat, pigmentat,
care stranguleaz treimea inferioar a gleznei dnd
aspectul de sticl de ampanie rsturnat
Atrofia alba Milian
Flebita i periflebita varicoas
Factori favorizani ai ulcerului varicos
Bolile cardiovasculare: insuficiena cardiac, HTA,
arteroscleroza;
Boli metabolice: diabet, obezitate, gut;
Boli digestive: insuficiena hepatic, visceroptoz;
Afeciuni osteo-articulare: gonartroze, picior plat,
anchiloze, fracturi;
Sarcini repetate
Profesiuni care presupun ortostatism static
prelungit: stomatologi, frizeri, vnztori, strungari;
Vrsta naintat
Explorri paraclinice
Ultrasonografia Doppler,
Flebografia,
Pletismografia,
Oscilometria,
Arteriografia,
Examen bacteriologic din secreia
ulceraiei.
Complicaii
Eczema de contact
Infecioase
lipsa de continuitate cutanat reprezint o poart de intrare
pentru infeciile cu streptococi, stafilococi, piocianic:
erizipelul, hipodermita, periostita, infecie cu bacilul tetanic
Hemoragia - ruperea unei dilataii varicoase
Tromboflebite superficiale
Limfedemul cronic
Transformarea malign n CSC
marginile devin indurate, hipertrofice, tratamentul este
ineficient dup 3 luni, fr tendina de cicatrizare
Handicap funcional
Diagnostic diferenial
Alte ulcere de cauza vascular: arteriale, mixte
arterio-venoase, angiodermita necrotic.
Ulcerul neuropatic (mal perforant plantar): diabet
zaharat, lepr, sifilis, tabes, polinevrite,
siringomielie, mielit transvers;
Ulcerul de cauza infecioas: ectima,
tuberculoze cutanate ulcerate, micoze profunde,
goma sifilitic, lepra;
Ulcerul de cauz neoplazic: carcinom
bazocelular, carcinom spinocelular, sarcoame,
melanoame, metastaze cutanate ulcerate;
Diagnostic diferenial
Ulcerul de cauz hematologic: anemii
hemolitice congenitale (talasemia major,
anemia sferocitar familial), policitemia vera,
trombocitemie, mielom multiplu,
crioglobulinemie, macroglobulinemie, leucemie;
Ulcerul din colagenoze (sclerodermie
sistemic, lupus sistemic, poliartrita
reumatoid) i vasculite;
Ulcerul din edeme cardiace, renale,
hepatice;
Ulcer traumatic: fizic, chimic
Tratament
Tratamentul ulcerului varicos este complex
i de lung durat
Tratamentul ulcerului varicos cuprinde
urmtoarele etape:
corectarea stazei venoase,
tratamentul antiinfecios,
debridarea ulcerului,
tratamentul cicatrizant i epitelizant,
tratamentul vascular,
tratament chirurgical,
corectarea tarelor organice asociate
Corectarea stazei venoase
Clinostatismul prelungit
repausul la pat cu piciorul ridicat 15-20 cm de la planul
patului, evitarea ortostatismului prelungit, a profesiilor
care presupun acest lucru
Tratamentul compresiv sau contenia elastic
extern
fee elastice, ciorapi elastici
dispozitivul de compresie se monteaz dimineaa, se
menin pe tot parcursul zilei, permind efectuarea
normal a activitiilor cotidiene, i se scoate seara
Diureticele pot fi utilizate pentru grbirea
reducerii edemelor
Debridarea ulcerului
necesar n special n cazul ulcerelor cu fundul
acoperit de detritusuri tisulare, sfaceluri sau
secreii purulente
Autolitic
comprese umede cu soluie de acid boric 3% sau
permanganat de potasiu 1 sau cu soluie cloramin
sau cu soluie nitrat de argint 0,5% sau ser fiziologic,
pansamentelor cu substane hidrocoloidale - granule de
dextran (Debrisan) care scad exsudaia i favorizeaz
granulaia,
pansamente cu substane hidratante pomad cu uree
10%
Debridarea ulcerului
Chimic - enzime proteolitice: tripsina, chemotripsina
(Iruxol), Elaze, Catalaza, Amilaza
Mecanic
debridarea chirurgical (bisturiu, foarfece, pens) sau
chiuretarea esuturilor necrotice sau devitalizate
Pansamente hidrocoloide semiocluzive i
ocluzive din noua generaie
asigur un mediu umed favorabil vindecrii, favorizndu-
se procesele de debridare autolitic, granulaie i
epitelizare
barier de protecie mpotriva iritanilor externi,
minimiznd riscul de contaminare
timp de meninere ndelungat: pn la 7 zile
Tratamentul antiinfecios
doar pe cale general
numai n cazurile n care:
s-au izolat din ulcer germeni potenial patogeni,
ulcerele asociaz fenomene locale sau generale de tip
infecios,
ulcerele se extind rapid n prezena unei flore patogene,
ulcerele sunt acoperite de puroi i sfaceluri degajnd un
miros dezagreabil
Antibioterapia se realizeaz intit, conform
antibiogramei
Antibioterapia local nu este indicat deoarece
favorizeaz eczematizarea i selectarea de sue
rezistente
Tratament cicatrizant i epitelizant
Stimularea proliferrii esutului conjunctiv
care s umple lipsa de substan, urmat de
epitelizare
Substane cicatrizante : nitratul de argint
1%, sulfat de cupru 0,5-1%, pomada Mikulicz
(cu balsam de Peru i nitrat de argint), soluie
hialuronat de zinc (Curiosin), pulbere sau
granule cu dextran (Debrisan), hematii de
viel (Actovegin)
Granulaia excesiv, neregulat se face prin
aplicaii de soluie nitrat de argint 20%
Tratamentul vascular
Flebotonicele Detralex, Endotelon, Tarosin,
Troxerutin, Rutin S, Venoruton
Detralexul (fraciune flavonoidic micronizat + diosmina
+ hesperidina) crete tonusul venos, stimuleaz drenajul
limfatic, influeneaz favorabil microcirculaia, 2 x 1 cpr/zi
Vasodilatatoare
ulcerele nsoite de arteriopatii, la persoanele n vrst, cele
asociate cu spasme arteriale, ulcere cu capilarite trombozante
Pentoxifilinul amelioreaz proprietile reologice ale sngelui,
influennd favorabil deformarea patologic a eritrocitelor,
inhibnd agregarea plachetar i a leucocitelor, reduce
vscozitatea sanguin crescut crete afluxul de snge n
esuturi i favorizeaz vindecarea ulcerului. 400 mg/zi
Tratamentul vascular
Sulodexidul (Vessel Due F)
o molecul heparin-like cu activitate profibrinolitic i
antitrombotic, reducnd riscul microtrombozelor
capilare, venoase
Stanozololul
steroid androgenic cu proprieti fibrinolitice, cu
eficien n tratamentul lipodermatosclerozei.
Prostaglandinele E1 i E2
diminuare a adeziunii PMN, diminuarea
agregabilitii plachetare i vasodilataia micilor vase
Tratament chirurgical
Flebectomia
crosectomie cu safenectomie
ligatura perforantelor
rezecia varicelor
Scleroterapia
persoane n vrst
varice moderate i slab sistematizate
Grefe cutanate pt ulcere de mari dimensiuni
homogrefe, autogrefe
n pastil
n lambou
Alte tratamente
Corticoterapia general i local n caz de
eczematizare
Oxigenoterapia hiperbar acioneaz prin
efect bacteriostatic, de combatere a hipoxiei
indus de staza venoas
Heparinizare prelungit ulcere postflebitice
cu stare de hipercoagulabilitate i tendina la
tromboze
Ultrasunete, unde electromagnetice,
ultraviolete, laserterapia
Corectarea tarelor organice asociate

insuficiena cardiac, diabetul zaharat, HTA,


obezitatea, insuficiena renal, boli hepatice
Msuri igieno-dietetice!!!
trebuie evitat sedentarismul, supragreutatea
evitarea bilor calde
evitarea traumatismelor locale
V MULUMESC!