CATEDRA DE SALUD PUBLICA I 2016

DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD II

SISTEMAS DE SALUD

Dra. Liliana Gonzales Rios

I.- INTRODUCCIN

Si recordamos el informe Lalonde la asistencia sanitaria cubre solo el 11% en los determinantes
sociales de la salud, ocupndose estrictamente del diagnstico y tratamiento de la persona individual y
no as de la comunidad, demostrando una crisis en el esquema medicalizado o biologisista, esto
condujo en el campo de la salud a un proceso de bsqueda, desde perspectivas ms amplias y
ambiciosas que orienten las prcticas sanitarias de manera ms adecuada y en beneficio de las
personas ms vulnerables.

Actualmente Bolivia se encuentra en una etapa de transformaciones sociales y polticas, mediante el

Decreto Supremo N 29601, que plantea, un nuevo modelo de atencin y gestin en salud, denominado
Salud Familiar Comunitario Intercultural (SAFCI), basado en los principios de Participacin Comunitaria,
Intersectorialidad, Interculturalidad e Integralidad.
La SAFCI ampla la participacin social en el diseo, ejecucin y seguimiento de planes, programas y
proyectos de salud, que incluyen acciones de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades,
orientadas al desarrollo integral de la comunidad.

La salud familiar comunitaria intercultural se constituye en la nueva forma de hacer salud en el Sistema
Nacional de Salud, se debe considerar que el objetivo del Plan Nacional de Salud es eliminar la
exclusin social en salud, a travs de la implementacin del Sistema nico Comunitario Intercultural de
Salud, que asume el principio de la participacin social en la toma de decisiones en todos sus niveles
de gestin y atencin de la salud de bolivianos y bolivianas como un derecho fundamental del Estado.

Bajo este contexto, en este tema nos enfocaremos en la estructura del sistema nacional de salud, los
actores que conforman este sistema, la clasificacin de los establecimientos de salud, exclusin y
barreras de la atencin en salud, como la accesibilidad, disponibilidad y la aceptabilidad de los servicios
de salud.

II. ESTRUCTURA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El Sistema Nacional de Salud, es el conjunto de entidades, instituciones y organizaciones pblicas y
privadas, que prestan servicios de salud, reguladas por el Ministerio de Salud, los sectores que

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involucra son: el Sistema Pblico, Seguro Social de Corto plazo, Iglesias, instituciones privadas con y
sin fines de lucro y la Medicina Tradicional.

III. CONFORMACIN DEL SECTOR SALUD

En nuestro pas actualmente, el sector salud est conformado por cinco subsectores, el Ministerio de
Salud es el ente rector:

a. Subsector pblico, financiado principalmente por fondos pblicos y de cooperacin,

descentralizado en su gestin. Los Servicios Departamentales de Salud (SEDES) dependen
tcnicamente del Ministerio de Salud (MS) y administrativamente de los Gobiernos Autnomos
Departamentales (gobernacin y Municipalidades). Aproximadamente el 50 al 60% de la
poblacin tiene acceso a este sector.

El Subsector Pblico de Salud (SPS), tiene como finalidad alcanzar niveles de equidad, calidad
y eficiencia en la provisin de servicios de salud, as como la solidaridad y universalidad en el
acceso y la cobertura de la poblacin. Estos son aspectos que constituyen un reto sobre todo
en trminos de alcanzar calidad tcnica e interpersonal, mejorar el desempeo y asegurar
recursos financieros. En este sector podemos citar al Hospital de Clnicas, Hospital La Paz
(Garita de Lima), Hospital del Nio, Hospital de la Mujer, el Centro de Salud de Rosas Pampa,
entre otros.
b. Subsector de la Seguridad Social de Corto Plazo, compuesto por diversas Cajas de Salud
que atiende a los trabajadores asalariados y sus familias, tanto en zonas urbanas como rurales.
En este subsector se incluyen: Caja Nacional de Salud, Caja Petrolera, COSSMIL, Seguro
Social Universitario, etc., con sus respectivos policonsultorios y policlnicas. (Hospital Materno
Infantil, Hospital Obrero, Hospital del Seguro Social Universitario). Aproximadamente el 28%
dela poblacin total es beneficiaria en este sector.

c. Subsector privado, conformado por las entidades con fines de lucro, como Clnica del Sur,
Clnica Alemana, consultorios mdicos privados, etc. Sin fines de lucro establecimientos
dependientes de Iglesias y agencias de cooperacin (ONGs), como Centros de Salud Sexual
y Reproductiva CIES. El 5% al 10% puede acceder a este servicio.

d. Subsector de medicina tradicional. Conformado por: SOBOMETRA (Sociedad Boliviana de

Medicina Tradicional), mdicos tradicionales, parteras, yatiris, curanderos, chamanes,
kallawayas, amautas, etc. El 5 a 10% de la poblacin acude a este subsector, sobre todo para
las patologas atendidas en el primer nivel.

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e. Seguro Social Largo Plazo y el Seguro Voluntario: administrado por las Administradoras de
los Fondos de Pensiones (AFPs).

IV. DEFINICIONES
A continuacin daremos a conocer diferentes definiciones utilizadas en el sector salud:

REDES FUNCIONALES DE SERVICIOS DE SALUD

Es el conjunto de recursos humanos, fsicos y financieros de los establecimientos de primer, segundo

y tercer nivel, organizados segn los criterios sociales, culturales, tcnicos y administrativos, de
implementacin y sostenibilidad, para garantizar la capacidad resolutiva en salud con pertinencia,
idoneidad, oportunidad y efectividad desarrollando acciones de promocin de la salud, prevencin,
mantenimiento y rehabilitacin de la enfermedad y dao.

Se la considera a esta red como un conjunto integrado, interconectado, independiente e intercoperante

de servicios de salud, que cuenta con mltiples prestadores, organizada por niveles de complejidad y
resolucin, con oferta diferenciada y en un espacio fsico, asegurando atenciones prioritarias segn sus
tipos de complejidad.

COMPONENTE DE GESTIN PARTICIPATIVA

Se constituye como una forma de generar espacios de participacin, interaccin y representacin
comunitarios, donde las comunidades urbanas y rurales (ayllus, marcas, tentas, capitanas, jathas,
OTBs, juntas vecinales y otros) a travs de sus representantes legtimos en la salud (autoridad Local
de Salud, Comit Local de Salud), toman decisiones de manera efectiva y corresponsable con el sector
Salud en cuanto a la gestin de la salud (planificaciones, ejecucin-administracin y seguimiento) en el
nivel local, municipal, departamental y nacional.

EQUIPO DE SALUD
Es un conjunto de personas encaminados en el modelo de atencin y enmarcados en los cuatro pilares
de la poltica SAFCI, entre ellos existen un tipo de relacionamiento horizontal, donde las potencialidades
de sus capacidades se complementan y hacen sinergia, por ende el equipo se fortalece para dar
respuestas a los usuarios.

El equipo de salud est conformado por profesionales, mdico tradicional y tcnicos del rea de salud,
social y administrativo-financiera, con funciones definidas y con un objetivo en comn, en forma
multidisciplinaria, dentro y fuera del establecimiento de salud, articulndose con la estructura social
comunitaria, complementndose con la medicina tradicional alternativa (indgena originaria campesina)

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y otras, para satisfacer las necesidades de las personas, las familias y las comunidades del rea de
influencia de su establecimiento.

ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Es la unidad operativa bsica de la Red Funcional de Servicios de Salud, responsable de otorgar
atencin integral intercultural en cuanto a promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento
de la enfermedad y recuperacin de la salud, logrando de esta manera la satisfaccin de la persona,
familia, comunidad y equipo de salud, incorporando la gestin participativa y control social.

V. NIVELES DE ATENCIN EN SALUD

Los niveles de atencin se definen por su capacidad tcnica e instalada con responsables de la solucin
de los problemas de salud y deben trabajar de manera coordinada, complementaria y corresponsable,
se reconoce tres niveles de atencin, segn su capacidad resolutiva.

Estos niveles son los siguientes:

PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Es la unidad bsica operativa integral de la Red Funcional de Servicios de Salud, se constituye en la
puerta de entrada al Sistema de Salud, con el objeto de contribuir a mejorar la calidad de vida y la
situacin de salud de personas familias y comunidades mediante las funciones de atencin integral
intercultural de la salud, docencia asistencial e investigacin, gestin participativa y de control social de
la salud. Debemos hacer notar a nuestra comunidad que el trmino Primer Nivel, no significa reducido,
elemental ni de calidad inferior, sino al contrario; significa: primera, primordial, de primer recurso; es
decir, la clase de atencin que se proporciona en el primer punto de contacto con el sistema de salud.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Es la instancia de referencia de los establecimientos de primer nivel de atencin en el mbito de su
Red Funcional de Servicios de Salud, de mayor capacidad resolutiva, ofrece servicios de medicina
general, odontologa y especialidades de Medicina Interna, Ginecologa y Obstetricia, Ciruga General,
Pediatra, Anestesiologa y otras especialidades de acuerdo al perfil epidemiolgico local y avalado
tcnicamente por el Servicio Departamental de Salud (SEDES), segn normativa vigente, cuenta con
unidades de apoyo al diagnstico y tratamiento, recursos humanos, equipamiento, medicamentos,
insumos, estructura fsica, medios de transporte y comunicacin, que le permite prestar servicios de
manera ininterrumpido las 24 horas del da durante los 365 das del ao, aplica la atencin integral
intercultural y la gestin participativa y control social en salud, ejerce funciones de docencia asistencial
e investigacin, se articula con el primer nivel y tercer nivel , junto con la medicina tradicional, mediante
el componente de referencia y contrarreferencia.

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TERCER NIVEL
Es la instancia conformada por hospitales e institutos con mayor capacidad resolutiva de la Red
Funcional de Servicios, su misin es la de resolver problemas de salud de la persona, familia y
comunidad, ofrece servicios ambulatorios y de hospitalizacin en especialidades, subespecialidades,
apoyo diagnstico y tratamiento, funciones de docencia asistencial e investigacin, cuenta con recursos
humanos, equipamiento, medicamentos, insumos, estructura fsica, medios de transporte y
comunicacin, que le permite prestar servicios de manera ininterrumpida las 24 horas del da, durante
los 365 das del ao. Aplica la atencin integral intercultural y la gestin participativa y control social
en salud, se articula con el primer nivel y la medicina tradicional, mediante el componente de referencia
y contrarreferencia.

Sealemos que el papel de los Establecimientos de Salud de Segundo o Tercer Nivel, es vital para la
referencia y retorno de los usuarios externos, cuyos problemas de salud no pueden ser resueltos en el
Primer Nivel. No obstante, la educacin sanitaria, los cuidados sanitarios preventivos y el diagnstico
y tratamiento eficientes y oportunos, pueden minimizar el nmero de transferencias, considerando que
en este nivel se atiende a ms del 80% de la poblacin, demostrando de esta manera que la severidad
de los problemas de salud plantean una atencin de baja complejidad y con menor especializacin y
tecnificacin de los recursos.

CUADRO N1

CLASIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE PRIMER NIVEL

CATEGORIA CLASIFICACION DEPENDENCIA

PUESTO DE SALUD rea Rural

CENTRO DE SALUD
En rea Rural y rea
(AMBULATORIO Y MUNICIPAL
Urbana
CON INTERNACIN)

CENTRO MDICO En rea Rural y rea

INTEGRAL Urbana

SI (De acuerdo a su SEGURIDAD SOCIAL

POLICONSULTORIOS
complejidad) DE CORTO PLAZO

Fuente: Norma Nacional de Caracterizacin de <Primer Nivel de Atencin.

CARACTERIZACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

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a) PUESTO DE SALUD
Es el servicio de salud atendido por personal auxiliar o tcnico en enfermera, desarrolla actividades
con nfasis en los espacios preventivos, promocionales, con la participacin activa de la comunidad y
todos los actores sociales, tambin desarrolla actividades de atencin de parto eutcico inminente con
adecuacin cultural, atencin integral de salud de baja complejidad, constituyndose en el referente de
su mbito de responsabilidad.
Su infraestructura y equipamiento es bsico de acuerdo a su capacidad resolutiva y depende
funcionalmente del Centro de Salud de influencia, con el cual coordina sus actividades. Por sus
caractersticas se circunscriben a regiones poco accesibles y con una poblacin determinada,
generalmente se encuentran el rea rural. Presenta una poblacin aproximada de 500 a1000
habitantes.
b) CENTRO DE SALUD AMBULATORIO
Es el establecimiento de primer Nivel, con frecuencia est ubicado en rea urbanal, con una poblacin
aproximada de 1.000 a 10.000 habitantes, el equipo de salud proporciona: atencin integral,
ambulatoria e internacin de trnsito a personas, familias y comunidades, con pleno desarrollo de la
gestin participativa y control social en salud. Sus funciones estn orientadas a la promocin de la
salud, prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad y rehabilitacin, articulado y
complementando: con la medicina tradicional (mdicos tradicionales, parteras, etc.), con
establecimientos de mayor capacidad resolutiva de su red funcional.
c) CENTRO DE SALUD CON INTERNACIN
Es el establecimiento de primer Nivel, con frecuencia est ubicado en rea rural, con una poblacin
aproximada de 1.000 a 10.000 habitantes el equipo de salud proporciona: atencin integral, ambulatoria
e internacin de trnsito a personas, familias y comunidades, con pleno desarrollo de la gestin
participativa y control social en salud. Sus funciones estn orientadas a la promocin de la salud,
prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad y rehabilitacin, articulado y complementando:
con la medicina tradicional (mdicos tradicionales, parteras, etc.), con establecimientos de mayor
capacidad resolutiva de su red funcional.
d) CENTRO DE SALUD INTEGRAL
Es el establecimiento de primer Nivel, con la mayor capacidad resolutiva, ubicada en la cabecera del
municipio, es el eje principal de la Red, tiene una poblacin aproximada en el rea rural de 10.000 a
30.000 habitantes, en el rea urbana contar con una poblacin de 20.000 a 50.000 habitantes
aproximadamente, brinda atencin integral de salud las 24 horas, el equipo de salud realiza atencin
ambulatoria mdica, odontolgica y atencin de parto normal biomdico y con adecuacin cultural para
el parto ancestral, as{i como internacin eventual, transitoria de observacin no quirrgica, con carcter
resolutivo o para estabilizacin y referencia. Dependiendo de sus prestaciones e infraestructura cuenta
con personal, gabinetes o servicios complementarios de diagnstico y tratamiento.

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e) POLICLINICO O POLICONSULTORIOS (SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO)
Son establecimientos de salud, que brindan atencin integral ambulatoria de promocin de la salud,
prevencin y tratamiento de las enfermedades. Consulta de medicina general, diversas especialidades
mdicas u odontolgicas, y de otras profesiones u ocupaciones tcnicas reguladas del campo de la
salud. Pueden contar con gabinetes o servicios bsicos complementarios de diagnstico y tratamiento.

VI. EXCLUSIN Y BARRERAS AL ACCESO EN SALUD

a) EXCLUSIN EN SALUD
La exclusin en salud se refiere a la falta de acceso total o parcial a los servicios de salud, es decir
cuando un individuo est en la imposibilidad de acceder a la atencin en salud. Es un fenmeno que
trasciende el sector por ser un problema multi-causal, donde se pueden distinguir fuentes externas e
internas al Sector.

Entre las causas externas se encuentran las barreras de acceso econmicas, geogrficas, laborales,
de gnero, generacionales, culturales, etc. Las fuentes internas estn constituidas por fallas o dficit
de calidad, de estructura y de capacidad resolutiva.

o Causas de Exclusin
La exclusin en salud est caracterizada por ser un problema multicausal, donde se pueden distinguir
cuatro grandes categora de barreras al acceso:

Las barreras econmicas y sociales, resultado de la pobreza, impiden a la poblacin acceder a

servicios de salud necesarios porque no pueden cubrir los costos. Estas barreras podrn ser
eliminadas por el Sector mediante estrategias de aseguramiento que permitan que cada boliviana
y cada boliviano no tenga que pagar directamente las prestaciones recibidas.

Las barreras geogrficas, debido a la dispersin de la poblacin en reas rurales lejanas de los
servicios de salud. Estas barreras podrn ser eliminadas, entre otros, mediante estrategias de
acercamiento a las comunidades, a partir de acciones de fortalecimiento de redes en zonas rurales
para la implementacin de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural.

Las barreras culturales, se deben al desconocimiento de la diversidad cultural y falta de respeto

y valoracin hacia las culturas de Bolivia. Estas barreras alejan a la poblacin de los servicios de
salud porque sus saberes ancestrales, creencias, percepciones y comportamientos no son
tomados en cuenta en la atencin en salud de la medicina occidental. Estas barreras podrn ser
eliminadas mediante estrategias de interculturalidad para facilitar la inclusin social: recuperacin
de los saberes locales y su valoracin, articulacin y coordinacin entre las medicinas tradicional
y acadmica, respeto cultural de la persona, familia y comunidad.

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Las barreras relacionadas con la calidad de atencin, las causas de este tipo de son mltiples,
como el comportamiento de los recursos humanos, la ausencia del personal en los
establecimientos, la falta de medicamentos e insumos, el mal estado del equipamiento e
infraestructuras, etc. Estas barreras podrn ser eliminadas mediante la transformacin de la
formacin de recursos humanos, el fortalecimiento y restructuracin de las redes y el control de la
calidad de los servicios de salud integrales junto a la poblacin en todo el territorio.

b) ACEPTABILIDAD
La aceptabilidad mide la actitud de la poblacin respecto a los servicios de salud. Expresa la proporcin
de sujetos que, necesitando atencin sanitaria, utilizan los servicios de salud. La aceptabilidad depende
de la percepcin que la poblacin tiene de la utilidad de los servicios de salud, estas barreras subjetivas
pueden ser: la informacin, los conocimientos, las aptitudes y otros deseos de la poblacin.

d) DISPONIBILIDAD
El sistema de salud deber contar con un nmero suficiente de establecimientos, bienes y servicios
pblicos de salud, as como de programas de salud.

El sistema de salud en Bolivia est en proceso de fortalecimiento. Es deber de todos tomar parte en la
implementacin de nuevas polticas de salud, para el beneficio de todos los habitantes de nuestro pas.

BIBLIOGRFA
Este tema fue extado estrictamente de:
1.- Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General e Servicios de Salud u Unidad de Redes de Servicios
de Salud y Calidad. Norma nacional de caracterizacin de establecimientos de salud de primer nivel. 2da. Edicin.
Ministerio de Salud y Deportes. La Paz. Talleres Grficos Tupac Katari, 2013

2. Ministerio de Salud y Deportes. Plan de desarrollo sectorial 2010 2020. La Paz Bolivia; 2010. Fecha de
acceso: 21 de julio de 2013. Disponible en:
http://www.sns.gob.bo/planificacion/documentos/plan%20sectorial%20de%20desarrollo%202010-2020.pdf

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