HISTORIA CLINICA DE ADULTOS

CUESTIONARIO DE TERAPIA DE PAREJA

Nombre: _____________________________________________________ Fecha: ______________________

Bienvenidos a terapia de pareja. El propsito de este cuestionario es tener informacin suya y una autorizacin para recibir servicios
de terapia de pareja. Antes de proseguir con esta forma, asegrese de leer y entender el siguiente prrafo. Si tiene preguntas favor de
comunicarse con su terapeuta o consejero.
Es mi deseo servirlos y ayudarlos en este momento de su relacin. El propsito de la terapia de pareja es proveerles servicio
profesional para clarificar, reconciliar y aliviar problemas. Para que su terapeuta o consejero le pueda proveer el mejor servicio
profesional posible, es necesario tener el historial clnico suyo. Su informacin se mantendr en forma confidencial, excepto en
situaciones especficas las cuales se describen a continuacin:
Tcnicamente, la pareja es el cliente, por lo tanto lo que un miembro de la pareja comparta con el terapeuta durante las sesiones,
va llamadas telefnicas, o cualquier comunicacin escrita no ser mantenida en secreto para el otro miembro ya que el motivo
de la terapia es trabajar por el mejor inters de ustedes dos y de su relacin.
Ambos miembros de la pareja acuerdan no pedir la presencia del terapeuta en caso de disputa legal por divorcio o custodia de
los hijos.
Cualquier informacin que indique sospechas de que su hijo o hija est siendo abusado ya sea abuso fsico, sexual, emocional
o negligencia mdica estamos en la obligacin de reportarlo a las autoridades estatales. El abuso a personas ancianas es
necesario reportarlo tambin a las autoridades.
Cualquier informacin que indique que usted tiene pensamientos e intenciones suicidas puede resultar en un referido a la sala
de emergencia del hospital de su localidad dependiendo de la gravedad de la situacin. Adems podemos notificar al familiar
ms cercano o amigo(a) que le pueda ayudar en ese momento.
Cualquier amenaza directa de hacerle dao a otra persona resultar en avisar a la vctima sobre el riesgo que corre y si es
necesario a las autoridades locales para que tomen las precauciones necesarias.
Su expediente es de carcter confidencial y no se divulgar a menos que usted lo autorice por escrito. La excepcin a esta
norma es si el sistema judicial (un juez) ordena, por medio de una orden judicial, que se entregue el expediente. En ese caso
estamos en la obligacin de hacerlo. Si esto sucediera, consultaremos con usted antes de enviar informacin confidencial y
haremos todo lo posible para proteger su confidencialidad.

I- INFORMACION DEL PACIENTE

Nombre: ___________________________________________________________ Fecha: _______________________

Edad: _________ Fecha de Nacimiento: _____________ Lugar de Nacimiento: _________________________________

Direccin: ________________________________________________________________________________________

Telfonos: Casa ___________________________ Celular: _________________________

Ocupacin: _____________________________________________ Referido por: _________________________________________

Indique cules de los siguientes problemas presenta usted en la actualidad y explique:

Check any of the following that apply to you and explain

___ Depresin ________________________________________________________________________________

___ Alcohol _______________________________________________________________________________________

___ Uso de drogas ____________________________________________________________________________

___ Otras adicciones _______________________________________________________________________

___ Enfermedades serias ____________________________________________________________________

___ Violencia___________________________________________________________________________________

___ Pensamientos suicidas _________________________________________________________________

Est recibiendo tratamiento para estos problemas? ______ SI _______NO

Describa el tipo de tratamiento que est recibiendo o recibi en el pasado

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Qu le lleva a buscar terapia de pareja hoy?

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Cmo sabr que la terapia de pareja fue satisfactoria? Realsticamente, Cunto piensa que esto puede durar?
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II- RELACION DE PAREJA

Para cada uno de los siguientes temas, por favor describa brevemente cmo maneja estas reas de su vida:

Hablar entre ustedes, conectarse emocionalmente, pasar tiempo juntos

Situaciones estresantes externas que afectan su relacin

Problemas sin solucin y entrampados

Romance, afecto verbal y afecto fsico

Sexo e intimidad fsica

Cambios importantes en su vida: nacimiento, muertes, mudanzas, prdida de trabajo, enfermedades, etc.

Nios y paternidad

Familiares y parientes polticos

Infidelidades y celos

Desacuerdos, peleas, enojos

Diferencias en sus valores y preferencias

Eventos difciles: violencia, alcohol, drogas

Hacer cosas en equipo, actividades domsticas y cuidado de nios

Toma de decisiones, influenciar en el otro, compartir el poder

Finanzas, gastos, ahorros, finanzas

Recreacin, diversin y hobbies

Espiritualidad y religin