Sunteți pe pagina 1din 2

DECLARAIE referitoare la condiiile igienico-sanitare

Anex la ASF nr. ...............................................


Nr. nregistrare solicitant
Nr. nregistrare autoritate competent ..

Subsemnatul (a), ......................................................, n calitate de .......................


al ..........................................................., cu sediul n localitatea ............................,
str. .............. nr. ......., sectorul ....., avnd codul fiscal ......................., declar
urmtoarele pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile false sunt pedepsite
conform legii:
n sediul din localitatea .............................., str. ..............................,
sectorul/judeul ..................., se desfoar activitatea/activitile (cod
CAEN) ....................................................................................... .
Sunt asigurate urmtoarele:
1. Obiectivul are structura funcional conform Ordinului ministrului sntii
nr. ...... (se enumer spaiile/ncperile, destinaia acestora, suprafaa):
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
2. Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfurate:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
3. Dein acordul asociaiei de proprietari i al locatarilor din imediata vecintate,
conform Legii locuinei nr. 114/1996, republicat, cu modificrile i completrile
ulterioare (pentru obiective aflate n imobile colective): Da/Nu

4. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti:


4.1. ap potabil - n sistem centralizat;
- din surs proprie (pu forat, fntn cu hidrofor, buletin de analiz ap potabil
nr. ....... din data ..............
4.2. ap cald: - Da/Nu .................
4.3. canalizare:
- racord la sistem public;
- alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere.
5. Evacuarea deeurilor menajere se face conform Contractului nr. ....../....
ncheiat cu .....
6. Nr. angajai .........
7. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice domeniului
meu de activitate.
Data .................. Semntura .....................