Sunteți pe pagina 1din 67

SEMIOLOGIE MEDICALA SUBIECTE sem I

1. Foaia de observatie clinica medicala


Capitolele foii de observatie:
I. Datele personale:
o nume
o prenume
o sex
o varsta
o data si locul nasterii
o domiciliul temporar si permanent
II. Datele calendaristice:
o data internarii
o data externarii
o perioada de repaus
III. Diagnosticul - in diferite faze: de trimitere, la internare, la 72h, la externare (definitiv); Dg. Anatomopatologic - in caz de
deces.
IV. Anamneza (anamnesis - reamintire) reprezinta toate informatiile culese de medic in urma discutiei cu bolnavul. Se face
cu tact, apropiindu-ti bolnavul, conducerea discutiei se face de catre medic si poate asigura peste 50% din diagnostic.
Cuprinde:
Motivele internarii: Simptome sau semne numai daca au fost descrise de bolnav, care au determinat internarea
in spital. De obicei sunt maxim 3 si se ierarhizeaza valoric. Se specifica la simptomele majore - localizarea
topografica si caracterul evocator al simptomelor.
Istoricul bolii cuprinde toate manifestarile clinice de la debut pana in momentul prezentarii la medic, inclusiv
eventualele tratamente efectuate in aceasta perioada. In istoric trebuie sa stabilim simptomul de debut la care
trebuie sa precizam: modul de debut (acut, brutal sau lent insidios), evolutia in timp (boala acuta, boala
cronica), localizarea (pentru durere), iradierea durerii, caracterul simptomului (durere colicativa, varsatura
alimentara etc), intensitatea (suportabila, atroce etc), factori declansatori si de insotire
Antecedentele
Personale fiziologice - la femeie - evenimentele genitale din viata ei: menarha, menstruatia - caractere
(regularitate, durata, abundenta, flux), ultima menstruatie, nasteri (greutatea copiilor la nastere),
avorturi - spontane, provocate
Personale patologice - afectiunile anterioare care au modificat modul de reactie al organismului sau au
lasat sechele, notand data sau perioada cand au existat. Se insista pe afectiuni care au legatura cu
boala actuala si pe interventiile chirurgicale (anul)
Heredo-colaterale: boli determinate genetic (hemofilie), predispozitie genetica (HTA, ulcer, DZ),
contagiune intrafamiliala (TBC, hepatita cronica, BTS)
Conditiile de viata si de munca: locuinta, alimentatia (obligatoriu), alcool (cat, ce), cafea, alte toxice, fumat (cat,
de cand), droguri (adolescenti tineri), profesie (loc de munca, noxe, efort, stres, orar profesional)
Examenul clinic general se face complet intotdeauna, mai repede in cazurile grave cand se urmareste starea
organelor vitale. Conditii de luminozitate, confort termic, examinare de obicei din dreapta, examinare cu
blandete.
- Sunt 4 metode clasice:
o Inspectia:generala, de ansamblu (tip constitutional, pozitie, stare de nutritie), specifica (fiecarui aparat)
o Palparea se bazeaza pe simtul tactil. Poate fi:
- superficiala se aplica palma cu toata suprafata, se bazeaza numai pe simtul tactil
- profunda mano sau bimanuala se exercita o presiune mai puternica asupra zonei examinate.Este utila
pentru ggl, ficat, splina, rinichi, vezica, uter.
- penetranta cu 1-2 degete, strict limitata in scopul detectarii unor puncte dureroase (sinusale,
abdominale, nervoase)
- prin balotare - pentru rinichi, ficat, tumori (semnul bulgarelui de gheata din ascita)
- palparea prin reptatie manevra Rowssing antiperistaltica in procesele inflamatorii apendiculare sau
ileocecale. Tuseul rectal obligatoriu.

1
o Percutia pune in vibratie un anumit teritoriu
- sunetele obtinute fiind variabile in functie de structura, elasticitatea si continutul in aer al organului sau
zonelor vecine.
- Tipuri:
directa
digito - digitala Piorry
- Informatii:
3 - 4 cm diametru
7 - 8 cm profunzime
- Tehnica:
topografica (limite anatomice ficat, plaman, cord),
comparativa (utila pentru delimitarea unui fenomen patologic)
- Dupa caracterele acustice sunetele pot fi:
sonore (emfizem - hipersonoritate, pneumotorax - timpanism),
mate (lichidiana, parenchimatoasa - normal ficat, rinichi sau patologic - tumora)
o Auscultatia se face cu stetoscopul biauricular (monoauricular numai la ginecologi); utila la examinarea plamanului,
cordului, vase (sufluri arteriale); pe sisteme si aparate (mai functionala pe segmente, mai comoda pentru pacient)
Planul de explorari: explorari biologice (detriaj sau specifice bolii respective), explorari anatomopatologice,
explorari paraclinice (invazive sau neinvazive)
Fisa curbelor biologice cuprinde monitorizarea principalilor parametrii clinici: temperatura, pulsul, TA, greutatea
(edeme, ascita), diureza, tranzitul intestinal
Fisa de tratament
Fisa de evolutie
Epicriza

2. Febra: definitie,tipuri de curbe termice, etiologie


Definitie
- Creterea temperaturii se numete HIPERTERMIE(FEBRA).
- Febra este un sindrom care cuprinde temperatura corporal ridicat i alte semne:
o tahicardie
o transpiraie
o frison
o cefalee
o mialgii
o astenie fizic
o polipnee
o herpes naso-labial
o tulburri neuro-psihice
- starea subfebril 37-38C
- febra moderat 38-39C
- febr mare-39-41C
- febra hiperpiretic (hipertermie) peste 41C

Tipuri de curbe termice


o FEBRA CONTINU
- Este o febr mare, la care diferena de temperatur matinal i cea de sear nu depete un grad timp de
cteva zile.
o FEBRA REMINTENT
- Se caracterizeaz cu oscilaii de peste un grad intre temperatura matinal i cea de sear fr s scad sub
37
o FEBRA INTERMITENT
- Se caracterizeaz prin alternana de perioade febrile cu perioada de temperatur normal.
- Alternana se face neregulat sau regulat(periodic).
- Este de 2 feluri :
febr intermitent periodic (din infecia cu plasmodium care se repet la 48h i la 72h).
febra intermitent neregulat(febra HECTIC, care se caracterizeaz prin variaii de 3-5n decursul
unei zile )
o FEBRA RECURENT
- Se caracterizeaz cu debut brusc in primele 4-6 zile cu febr n platou, alteori cu oscilaii mai mari armat
de afebrilitate.

2
-
o FEBRA ONDULAT
- Se caracterizeaz prin perioade febrile cu debut lent fa de febra recurent.
o FEBRA DE TIP INVERS
- Se caracterizeaz prin creteri termice matinale.
o FEBRA DE TIP NEREGULAT
TBC
Septicemie
Endocardite infecioase
Supuraii
Unele boli de snge
Boli de sistem
Etiologie
- Infecioase
o bacterii
o virui
o parazii
- Neinfecioase
o cancer digestiv
o boli de snge
o boli de colagen
o boli endocrine
o boli metabolice
o boli cardio-vasculare
o boli neurologice
o intoxicaii cu metale grele i CO

3. Cefaleea
- Sau cefalgia reprezinta durerea de cap
- Cefaleea este unul din simptomele frecvent intalnite in practica medicala
- Este mai frecventa la femei si poate fi primitiva sau secundara
Cefalee primitiva:
o Migrena cu aura sau fara aura
o Cefaleea de suprasolicitare cu episoade rare sau frecvente
o Algia vasculara a fetei sau alte algii autonome de rigemen
o Alte cefalei primitive
Cefaleea secundara:
o Cefaleea determinata de traumatisme craniene sau cervicale
o Cefaleea determinata de leziuni vasculare intracraniene
o Cefaleea determinata de procese intracraniene, inclusiv tumori
o Cefalee determinata de unele substante: bioxid de carbon, ergotamina, tiptofan, droguri, alcool
o Cefalee determinata de infectii intracraniene
o Cefalee determinata de dezechilibre metabolice
o Cefalee de cauza cervicala
o Cefalee determinate de diverse negralgii
o Cefalee de cauza psihiatrica
Migrena :
o O forma particulara de cefalee prin durata, intensitate si prin simptomele de insotire
o Mai frecventa la femei
o Debuteaza de obicei dupa pubertate si diminua la frecventa dupa menopauza
o Poate sau nu sa fie insotita de semne premonitorii care constituie aura
o Etiologia nu este bine precizata, desi s-au efectuat multiple studii
o Aparitia este determinata de vasodilatatia vaselor cerebrale secundara, scaderii nivelului de serotonina
o Simptomele care preced aparitia migrenei si care realizeaza aura pot dura 15-30 de minute, dupa care sunt
inlocuite de durerea de cap
Algia vasculara a fetei
o Este o forma de cefalee posibil prin afectarea trigemenului ce poate evolua episodic cu perioade de remisiune
sau cronic, fara remisiune
o In timpul episodului dureros apare o durere perioculara de partea afectata, ochiul fiind rosu si inlacrimat, iar la
nivelul nazal exista obstructie de partea afectata
Cefaleea de stres
o Este difuza
o Nepulsatila
3
o Neinfluentata de efort
o De intensitate mai mica decat migrena
Cefaleea vasculara
o Se localizeaza la nivelul orbitelor, ochii sunt rosii, inlacrimati, pleoapele pot fi edematiate sau ptozate si se
asociaza secretii nazale abundente
o Hipertensiunea arteriala determina cefalee mai ales in cursul puseelor hipertensive
o Localizata predominant occipital si are caracter pulsatil
o Unul din simptomele din boala Horton, dar si din poliarterita nodoasa sau din unele colagenoze
o In ateroscleroza cerebrala pacientii pot prezenta cefalee, ameteli si tulburari de echilibru
Cefaleea din afectiunile intracraniene
o Intensitate variabila
o La inceput intermitenta apoi permanenta
o Insotita de varsaturi in jet si bradicardie
- In fata unui pacient cu cefalee trebuie sa stabilim daca:
o Este un episod acut sau este o cefalee ce evolueaza episodic sau cronic
o Durata
o Exista febra sau alte semne clinice
o Exista modificari neurologice
o Varsatura precede cefaleea
o Cefaleea perturba somnul

4. Ametelile si vertijul
Ameteala
- Este unul din cele mai frecvente simptome afirmate de catre pacienti si are un puternic caracter subiectiv
- Descrisa ca o senzatie de nesiguranta in mers, de clatinare si poate fi insotita de cefalee
- Poate fi prezenta intr-o multitudine de boli organice dar este frecvent intalnita la bolnavii nevrotici

Vertijul
- Este senzatia de rotatie in plan orizontal sau vertical
- Cel mai frecvent este determinat de afectiuni ale sistemului labirintic, dar si de afectiuni ale unor centri nervosi
- In timpul accesului pacientii au stare generala alterata, sunt palizi, transpirati si prezinta varsaturi

5. Astenia, fatigabilitatea si impotenta functionala


Astenia
- este termenul medical pentru oboseala.
- Tipuri de astenie:
o Fizica manifestare generala specifica bolilor neurologice
o Mixta (fizica si psihica): anemii, infectii acute bacteriene sau virale, boli cronice hepatice, IRC, boli neoplazice,
boala Addison, boli tiroidiene
o Cronica primara predomina la femei intre 25 si 45 de ani cu examenul clinic si explorarile paraclinice normale
fiind legata de probleme psihologice, psihiatrice sau de sindromul de suprasolicitare

Fatigabilitatea
- Reprezinta oboseala fizica mai ales musculara, lipsa de energie, senzatia de epuizare
- Este un simptom clinic specific in boli sistemice, endocrine sau metabolice

Impotenta functionala
- Reprezinta imposibilitatea efectuarii unui act motor datorita unei afectari neurologice, musculare, articulare sau
arteriale, fiind localizata la un anumit segment al corpului

6. Gigantismul
- Creterea exagerat n nlime survenit n copilrie sau dup pubertate determinat de hipersecreia de STH consecutiv
unei tumori sau hiperplaziei lobului anterior al hipofizei.
- Este de mai multe feluri:
o Gigantismul hipofizar pur
- gigantism armonic
- indivizii sunt bine proporionai
- exist o relaie ntre tensiune i greutate
- iniial fora muscular este crescut, dar scade progresiv
- La pubertate caracterele sexuale sunt normale.
o Gigantismul eunucoid
- form particular de gigantism disarmonic n care la hipersecreia de STH se asociaz insuficiena
gonadic.

4
- Membrele se alungesc mut fa de trunchi, sexualizarea este deficitar.
o Gigantismul acromegal
- dup pubertate sub aciunea STH n exces, oasele cresc i n lime.
7. Nanismul
- nlime sub 1,30 m la adult;
- Nanismul poate fi armonic sau dizarmonic.
- Este de mai multe feluri:
o Nanismul hipofizar pur
- cauzat de hiposecreia de STH survenit n copilrie din cauza dezvoltrii unei tumori , sau sechelelor
dup ,meningite, meningoencefalite.
- Este un nanism armonios cu dezvoltare proporional a segmentelor , dar cu fa de aspect pueril.
- Dezvoltarea somatic a sexelor sunt deficitare , iar dezvoltarea intelectual este normal.
o Nanismul mixedematos
- poate fi congenital aprut prin disgenezie sau agenezie de tiroid i poate fi dobndit n copilrie cu
caracter endemic n zonele cu gu.
- Se caracterizeaz prin triada nanism disarmonic , infantilism sexual, idioie.
- Capul este mare fa de trunchi, nasul mare i trilobat , buzele groase, limba mrit(macroglosie), i
uneori mn in trident
o Nanismul Acondroplazic (Parrot)
- apare prin dezvoltri ale oaselor lungi i este transmis genetic.
- Prezint triada: nanism disarmonic, membre scurte, torace normal.
o Nanismul pottic
- se caracterizeaz prin cifoz angular , trunchi scurt cu membre lungi i subiri.
o Nanismul rahitic
- talie redus
- stern n caren
- anul mamar adncit
- mtnii costale
- tulburri n dezvoltarea dinilor.
o Nanismele viscerale
- la pacienii cu leziune mitral constituit n copilrie, nanismul din cardiopatii congenitale , din boli
digestive.

8. Acromegalia
- este determinat de excesul de hormon somatotrop survenit dup pubertate.
- Se produce o mrire a capului
- arcadele orbitei sunt proeminente
- urechile mari
- pliurile sunt ngroate
- exist macroglosie.
- Cresc n lime minile i picioarele
- ngroarea trsturilor feei
- arcadele orbitale devin proeminente
- fruntea se lete
- nasul , pomeii, buzele, urechile mari
- Se mrete i mandibula i apare prognatism accentuat
- Dinii se distaneaz intre ei
- Limba devine mare
- Pielea este groas i ncreit
- anul naso-labial accentuat
- Apar modificri corporale(toracele se lete, se mresc minile i picioarele n special n lime , funciile sexuale sunt
exagerate iniial, ulterior diminu).
- Se datoreaz adenomului hipofizar care secreta STH la adult.

9. Boala Cushing
- faa este rotund, n lun plin, cu obraji roii
- pilozitatea capului este rrit chiar cu zone de alopecie
- hirsutism
- gt ngroat, scurt, cu depozit de grsime la nivelul cefei (ceaf de bizon)
- trunchiul este dezvoltat
- abdomenul voluminos, cu vergeturi
- membrele sunt subiri
- Pacienii prezint n plus
o hipertensiune arterial
5
o hiperglicemie
o poliglobulie
o colesterol crescut
10. Paloarea
- reprezint dispariia coloraiei normale a pielii ca urmare a reducerii cantitii de oxihemoglobin din piele i mucoase.
- Paloarea poate fi
o localizat
o generalizat.
- Pielea palid poate fi ntlnit la populaia scandinav.
- n paloarea generalizat pe lng modificarea de culoare a pielii sunt prezente modificri ale mucoaselor, culoarea diminund
la nivelul buzelor, limbii i conjunctivei.
- Scdera cantitii de oxihemoglobin la nivelul esuturilor poate fi determinat de scderea cantitii de hemoglobin din
snge, sau de scderea perfuziei.
- Anamneza unui pacient cu paloare trebuie s urmreasc:
o Istoricul personal sau familial de anemie, boli cardiace, renale sau diabet
o Paloarea este permanent sau intermitent
o Alte simptome associate: oboseal, palpitaii, dureri toracice, ortopnee, dispnee, menstre neregulate
- Examenul obiectiv urmrete :
o Temperature tegumentului
o Tensiunea arterial
o Splenomegalia
o Absena pulsului

11. Cianoza
- reprezinta coloratia albastra a tegumentelor si mucoaselor determinata de cresterea cantitatii de hemoglobina redusa peste
5 g/dl.
- Exista uneori dificultati de punere in evidenta a cianozei, aceasta fiind influentata de grosimea tegumentului, de pigmentarea
normala a pielii, dar si de lumina din cabinetul medical.
- Cianoza poate fi:
Cianoza generalizata:
o Cianoza de tip central
- este determinata de incarcarea deficitara cu O2 a sangelui de la nivel pulmonar sau de extractia
deficitara de oxigen la nivelul tesuturilor
- apare in insuficienta respiratorie
- afecteaza pielea, mucoasele, conjuctiva, limba si partea interna a buzelor
- nu dispare la presiune si caldura
- temperatura este normala sau usor crescuta
o Cianoza de tip periferic
- reprezinta coloratia albastra aparuta la nivelul extremitatilor ca urmare a proastei circulatii a
sangelui pacientului
- Cianoza periferica apare in soc
- afecteaza extremitatile (nasul, partea externa a buzelor)
- intereseaza pielea (mai putin mucoasele)
- dispare la presiune si caldura
- pielea este rece si transpirata.
Cianoza localizata este limitata la o parte a corpului, la un membru sau un segment al acestuia si apare in
obstructiile venoase.
- Cianoza trebuie diferentiata de alte cauze care produc modificari de culoare a tegumentului:
o acrocianoza este o modificare vasculara permanenta, nedureroasa a extremitatilor accentuata de
expunerea la frig;
o livedo reticularis se prezinta sub forma unei coloratii violacee a fetei externe a membrelor.

12. Icterul
- reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor determinat de creterea cantitii de bilirubin.
- Trebuie exclus coloraia galben determinat de intoxicaia cu acid picric i carotenodermia.
bilirubin mol/l Mg/dl
Bilirubina 5,1-17 0,2-1
total
Bilirubina 1-5,1 0,o3-0,3
direct

6
Tipuri:
prehepatic hepatic posthepatic
Bilirubina N/
total
Bilirubina N N/
conjugat
Bilirubina N/ N
neconjugat
urobilinogen N/
Culoarea normal nchis nchis
urinii
Culoarea normal Normal sau decolorat
scaunului decolorat

13. Modificarile pigmentatiei cutanate


- Hiperpigmentarile pot fi date de un exces de pigment melanic sau de acumularea in piele a unor substante care dau o
culoare inchisa.
- Hiperpigmentarile pot fi:
o hiperpigmentare generalizata:
- apare la bolnavii uremici (pielea are o culoare palid murdara, cu tenta cenusie)
- in melanodermia generalizata din boala Addison
- in ciroza hepatica
- in diabet zaharat
- Hipogonadism
- insuficienta cardiaca (pielea capata o culoare metalic-cenusie)
- in melanozele toxice (pielea capata nuante de la albastru la brun)
o hiperpigmentari regionale:
- apar in diverse boli generale sau dermatologice, dupa expunerea indelungata la soare, traumatisme si
consum de alcool.
- Hipocromii:
o hipocromiile generalizate:
- albinism (pielea este aproape alba, frecvent asociindu-se si decolorarea irisului si parului)
- fenilcetonuria.
o hipocromiile localizate:
- vitiligo (pete depigmetate de marime si forme variabile)
- pot apare uneori dupa zona zoster, pe unele cicatrici si pe vergeturi.

14. Hemoragii cutanate (purpura, echimoza, hematomul)


Purpura
- purpura este determinata de extravazarea elementelor figurate rosii la nivelul tegumentului datorita unor anomalii ale
peretelui vascular (purpura vasculara) sau prin scaderea numarului de trombocite (purpura trombocitopenica)
- Dupa aspect putem distinge
o Purpura petesiala;
o Purpura in vibice: leziuni liniare;
o Purpura echimotica;
o Purpura necrotica: traduce o ocluzie vasculara (tromboza)
Echimoza
- Echimoza este o extravazare sanghina dermo-hipodermica de culoare rosie-violacee initial, care in zilele urmatoare devine
albastra, cu nuanta verzuie, iar in final galbena.
- Echimozele pot apare in tulburari de coagulare sau dupa traumatisme.

Hematomul
- Hematomul este o acumulare circumscrisa de sange situata subcutanat sau profund, uneori insotit si de o echimoza.
- Apare de obicei postraumatic si in marile tulburari de coagulare cu caracter spontan
15. Eritemul
7
- Eritemul este determinat de congestia vaselor din dermul superficial si dispare la vitropresiune, culoarea poate fi intensa sau
pala.
- Eritemul poate fi simptom in cadrul unei boli sau poate fi o boala de sine statatoare si poate fi asociat cu papula,
determinand aspectul de exantem.
- Eritemul poate fi:
o localizat - intalnit la nivelul plicilor de flexie = intertrigo, la nivelul zonelor expuse la soare = fotodistributie
o generalizat - poate imbraca aspectele urmatoare:
eritem scarlatiniform:
- rosu viu
- cu placarde mari
- fara zone de piele sanatoasa.
eritem rubeoliform (in rujeola si rubeola)
- leziuni rosii, congestive, usor reliefate, mici, sub 1 cm, cu zone de piele sanatoasa.
eritem rozeoliform (rozeola sifilitica)
- roz,
- prost delimitat,
- de dimensiuni mici
- cu zone mari de piele sanatoasa intre leziuni.
eritrodermia
- inrosire uniforma a intregului tegument, urmata de descuamare
eritem pasager
- dupa expunere la soare, la febrili, dupa unele medicamente

16. Leziuni elementare cu continut solid


Papulele
- modificari de culoare palpabile, reliefate, neindurate, solide, bine circumscris, sub 1 cm.
- pot fi rotunde, ovalare, poligonale, ombilicate.
- daca au dimensiuni mai mari = placi.
- Exista mai multe tipuri histologice de papule:
o Papula epidermica poate fi prezenta in verucile plane
o papula dermica cu variantele:
edematoase:
- roz-pal
- elastice,
- partial reductibile la presiune,
- asociate cu prurit (urticarie)
cu infiltrat celular inflamator :
- ferme, de culoare rosie sau violet
- infiltrate
- nereductibile la presiune (lichen plan)
- Pot fi acoperite de scuame sau insotite de prurit intens;
- gratajul poate duce la lichenificarea lor
dismetabolice continand un material amorf (lipide, mucine):
- sunt ferme
- asimptomatice
- cu evolutie cronica (xantoame)
papule foliculare corespund unui folicul pilos
papule miliare
- sunt rosii
- acuminate
- sunt in raport cu glandele si canalele sudoripare
Nodulii cutanati
- sunt leziuni palpabile cu caracter tumoral sau inflamator;
- sunt de obicei de dimensiuni mari peste 1 cm, rotunzi sau ovalari, fermi, de culoare rosi sau culoare mai putin pronuntata.
- Nodozitatea este denumirea pentru un nodul de 0.5- 1 cm.
- Goma este un nodul ce evolueaza catre ramolisment si ulcerare.
Vegetatiile
- sunt leziuni palpabile determinate de proliferarea anormala exofitica a epidermului asociata unui infiltrat celular in derm.
- Suprafata este foarte neregulata, mamelonata, cu aspect conopidiform; pot fi localizate oriunde, dar domina la nivelul
mucoaselor sau in jurul orificiilor naturale.
17. Leziuni elementare cu continut lichid

8
Veziculele
- sunt leziuni vizibile si palpabile determinate de edem intercelular marcat (eczeme) sau necroza keratinocitara
(herpes, varicela, zona Zoster);
- sunt reliefate
- Translucide
- cu dimensiuni mici (1-2mm)
- localizate pe zone de tegument sanatos (varicela) sau eritematos (eczema);
- in functie de forma, pot fi:
o emisferice
o conice (acuminate)
o ombilicate (cu o depresiune centrala)
- Si evolueaza rapid spre una din urmatoarele directii:
o Rupere cu formarea unei eroziuni si apoi a unei cruste;
o Coalescenta cu formarea unei bule
o Evolutia catre pustule
Bulele
- sunt leziuni reliefate cu dimensiuni mari (peste 2 mm pana la cativa cm )cu lichid clar, galben sau hemoragic.
- se localizeaza atat la nivelul pielii cat si al mucoaselor bucale si genitale;
- pot fi insotite de prurit si durere locala si evolueaza catre spargere sau catre formarea de pustule
Pustulele
- sunt leziuni palpabile
- de culoare alba sau galbena
- contin o serozitate tulbure sau franc purulenta;
- Dupa localizare, pot fi :
o foliculare
- acuminate
- centrate de un folicul pilos
- de obicei sunt infectioase
o nefoliculare:
- plane
- superficiale
- adesea amicrobiene
- sunt prezente in psoriazis pustulos, boala Behet

18. Leziuni elementare prin pierdere de substanta


Eroziunea (exulceratia)
- este o pierdere de substanta superficiala, fara interesarea dermului
- cu fundul plat
- bine delimitata,
- care se vindeca fara cicatrice

Ulceratia
- este o pierdere de substanta profunda, interesand dermul
- cu conturul bine sau prost delimitat
- care se vindeca cu cicatrice
- Fundul poate fi rosu, galbui (fibrinos) crustos sau negru (necroza)
- La o ulceratie ne intereseaza forma, dimensiunile, profunzimea, aspectul marginilor, secretiile existente.
- O forma particulara este afta, de obicei rotund-ovalara, bine delimitata, cu fundul galbui.
Ulcerul
- este pierderea de substanta cu caracter cronic
- fara tendinta la vindecare
- de obicei de cauza vasculara
- La persoanele diabetice pot apare ulcere atone, cu marginile taiate drept, pe zonele hipercheratozice plantare, pe
locurile de presiune, avand cauza neurologica.

Fisura
- este o eroziune sau ulceratie liniara, la nivelul pliurilor, la nivelul palmelor si plantelor
- O forma particulara este ragada

Gangrena
- este o necroza tisulara de origine vasculara sau infectioasa
- Poate fi uscata si neagra sau sub forma unei bule cu un lichid rosiatic, sub care exista tesut negru

Excoriatia
9
- este o lipsa de substanta posttraumatica acoperita de cruste hematice

Sancrul
- este o eroziune sau ulceratie la locul de inoculare a unor infectii contagioase

19. Deseuri si sechele cutanate


Deseuri cutanate
Scuamele sunt leziuni vizibile aparute spontan sau dupa grataj;
- pot fi independente sau asociate cu alte tipuri de leziuni (ex. Eritemato- scuamoase)
- se detaseaza de la nivelul pielii;
- Dupa aspect de disting:
o scuame cu aspect pitiriaziform fine, albicioase, faramicioase, putin aderente
o scuame scarlatiniforme care se detaseaza in lambouri
o scuame ichtiasiforme neregulate, poligonale, foarte uscate
o scuame psoriaziforme sunt albe, stralucitoare, de marime variabila, aderente; gratajul cu o chiureta
detaseaza un fragment in lamela (semnul bujiei)
o scuame foliculare de talie mica, la nivelul unui folicul pilos.
Crusta este rezultatul uscarii unui exudat seros hemoragic sau purulent la nivelul tegumentului ca un stadiu evolutiv al
altor leziuni (bule, vezicule, pustule)
Escara este o necroza epidermica determinata de ischemie cu aspect de depozit negru, aderent, incastrata in tesutul din
jur
Sfacelul este un depozit necrotic rezultat sub actiunea agentilor microbieni.
Sechele cutanate
- Cicatricea este o neoformare de tesut in scop reparator dupa o pierdere de substanta sau inflamatie cutanata. Pot fi
cicatrici hipertrofice si cicatrici cheloide.
- Atrofia este determinata de diminuarea sau disparitia unor parti constitutive ale tegumentului.
- Poikilodermia asociaza atrofie, telangiectazii si pigmentare reticulara.
- Scleroza este caracterizata prin pierderea elasticitatii cutanate in boli inflamatorii sau insuficienta venoasa a
membrelor inferioare
- Vergeturile sunt leziuni atrofice lineare si pot fi violaceesau alb-sidefii

20. Semiologia fanerelor


Unghiile
- pot prezenta modificari determinate de patologia proprie dar si in cadrul unor boli generale.
- Culoarea normala, roz-sidefie, devine violacee in bolile cianogene sau alba, fara lunula in unele ciroze hepatice.
- Unghiile bombate in mod patologic apar in hipocratismul digital, cu modificarea falangei distale.
- Unghiile subtiri, fragile, plate sau concave apar in unele anemii, iar unghiile ingrosate, sfaramicioase, opace, care se
rup si se desprind de pe patul unghial sunt observate in starile carentiale importante, aspect numit onicoliza.
Parul
- Alopecia este caderea permanenta a parului, care poate avea cauze locale, dermatologice sau generale la care se
adauga tratamentele citostatice.
- Caderea prematura a parului capului se numeste calvitie, avand de obicei cauze hormonale sau constitutionale.
- Hipercricoza reprezinta dezvoltarea exagerata a parului in zone normal piloase pentru sexul si varsta respectiva.
- Hirsutismul este o dezvoltare exagerata a pilozitatii pe zonele normal glabre
- Canitia reprezinta albirea precoce a parului, care are de obicei cauze constitutionale.

21. Manifestari cutanate paraneoplazice


Acantozis nigricans
- este o dermatoza rara, care se poate asocia cu un cancer visceral.
- Atingerea cutanata este bilaterala si simetrica, localizandu-se in axile, ceafa, gat, regiunea ano-genitala, fata interna
a coapselor, coate, statiul popliteu, dosul mainilor si picioarelor.
- In aceste regiuni pielea devine pigmentata si rugoasa, culoarea fiind de la galben murdar, la brun inchis.
Acrokeratoza paraneoplazica
- apare exclusiv la barbati caracterizandu-se prin leziuni simetrice la maini, picioare si fata.
- Ichtioza dobandita se asociaza frecvent cu boala Hodgkin sau alt limfom non-hodgkinian, avand localizare palmo-
plantara.
Dermatomiozita
- reprezinta un sindrom paraneoplazic asociat unor cancere viscerale.
- Leziunile cutanate cu aspect eritemato-scuamos si discret endematos sunt localizate in special periorbital, pe dosul
mainilor, coate si genunchi.
Amiloidiza
- este o depunere extracelulara a unei proteine fibroase (amiloid) in unul sau mai multe locuri din organism.
- Pe piele apar papule sau placi putin reliefate localizate in regiunile axilare, inghinale, anala, pe fata si gat.
22. Semiologia edemelor
10
- Edemul reprezint reinerea de ap i sare n interstiiu.
- Edemul poate fi generalizat sau localizat, iar din punct de vedere clinic se descriu mai multe stadii ale edemelor:
o stadiul de preedem - care este pus n eviden clinic numai pe seama creterii n greutate a pacientului i a
testului bulei de edem (timpul de resorbie a 0,1-0,2 ml ser fiziologic injectai intradermic, crete peste
60 de minute.
o stadiul de edem subcutanat, determinat de acumularea a cel puin 4-5 l de lichid n spaiul interstiial,
etap n care semnul godeului (compresiunea cu policele pe planul pretibial determin apariia unei
depresiuni persistente. Edemul subcutanat are evoluie ascendent de la regiunea retromaleolar,
pretibial, sacrat, perete abdominal;
o starea de edem seros cnd s-au acumulat 5-7 l de lichid cu apariia reteniei lichidiene n seroase (pleur,
pericard, peritoneu);
o edem visceral apare cnd retenia de lichid depete 15 l i se manifest prin acumularea lichidului n
interstiiul organelor parenchimatoase (creier, ficat, plmni etc) realiznd anasarca.
- Tipuri:
o Edemul cardiac
- Din punct de vedere clinic edemul cardiac este un edem simetric, dur, rece, cianotic, care las cu
dificultate godeu.
- Se nsoete de alte semne de insuficien cardiac: jugulare turgescente, hepatomegalie de
staz, reflux hepatojugular, cianoz generalizat.
o Edemul nefritic
- are o patogenie complex, incomplet elucidat, dar se pare c factorul declanator ar fi retenia
de ap i sare.
- Edemul nefritic apare adesea peste noapte, este localizat iniial retromaleolar i palpebral. Se
poate generaliza.
o Edemul nefrotic
- se definete printr-o proteinurie de peste 3,5 g/24 ore.
- Ca urmare se nregistreaz o scdere a proteinelor serice i, n consecin a presiunii
coloidosmotice.
- Edemul este moale, alb, pufos, aprnd iniial decliv(n raport cu poziia pacientului).
- Se generalizeaz rapid, ajungnd la anasarc.
o Edemul din ciroza hepatic
- este un edem produs prin scderea presiunii coloidosmotice fiind ca i n edemul nefrotic moale i
las cu uurin godeu.
o Edemul carential
- apare dup un aport proteic de lung durat.
- Edemul este moale, alb, pufos i apare iniial la nivelul extremitilor inferioare.
o Edemul din sindromul premenstrual
- apare la femei tinere, naintea menstruaiei.
- Este determinat probabil de un raport estrogeni/progesteron inadecvat.
o Edemul din hipotiroidie (mixedem)
- apare pretibial i periorbital i pare a fi legat de scderea tirozinei circulante.
o Edemul iatrogen apare
- dup administrarea unor medicamente sau soluii
o Edemul allergic
- este declanat printr-o reacie de hipersensibilizare de tip I i este localizat la fa i membre.
- Se poate asocia cu lcrimare, coriz, spasm glotic, bronhospasm, grea, vrsturi, diaree.
- O form particular este edemul Quincke n care este interesat buza superioar (buz de
tapir), dar se poate produce i edem al cilor respiratorii superioare ce poate determina
senzaia de asfixiere
o Edemul localizat
- apare prin creterea permeabilitii capilare regionale fr modificarea volumului plasmatic i fr
retenie renal de ap i sodiu.
o Edemul infecios
- circumscris porii de intrare a unui agent microbian.
- Este nsoit de modificri tegumentare: roea, tumefacii i cldur local.
o Edemele din obstruciile venoase sau limfatice
- sunt localizate n esutul aferent vaselor obstruate.

23. Obezitatea
11
- Obezitatea este o afeciune cronic ce const n creterea cantitii de esut adipos din organism.
- Actual se utilizeaz indicele de mas corporal (BMI) pentru a defini o persoan ca fiind obez.
- Tipuri de obezitate i consecinele acestora
o De tip android
- este frecvent la brbai dar poate fi i la femei la menopauz.
- Se caracterizeaz prin dispunerea n exces al esutului adipos pe partea superioar a corpului
(ceaf, gt, zona deltoidian , abdominal superior).
- Musculatura este bine dezvoltat, bolnavii sunt robuti , energici, prezint discrete semne de
hipercorticosuprarenalism
- Obezii sunt predispui la complicaii cardio-vasculare i complicaii metabolice
o De tip ginoid
- este frecvent la femei dar apare i la brbai cu hipogenitalism.
- Se caracterizeaz prin dispunerea n exces de esut adipos pe partea inferioar a corpului(solduri,
fese, abdomen inferior, membre inferioare).
- Musculatura este puin dezvoltat iar bolnavii sunt astenici.
- Ei sunt dispui la complicaii mecanice(varice) dar i complicaii c-v .
o De tip mixt
- are caracterele celor 2 de mai sus
- Forme particulare de obezitate
o Falstaf
- Se caracterizeaz prin: mrire important a abdomenului , n balon , nsoit de reducerea masei
musculare a membrelor.
o Sindromul Pickwick
- Forma de obezitate extrem la brbaii tineri, nsoit de accese de insuficien respiratorie.
- Prezint cianoz, somnolen.
- Tipuri de obezitate secundar
o Obezitatea de tip Cushing
- determinat de hipersecreie de glucocorticoizi sau terapie cu acetia.
- Prezint dispunerea esutului adipos n exces dup tipul android pe ceaf (ceafa de bivol), pe gt , cap,
trunchi, membrele rmnnd subiri cu aspect de lmie nfipt n scobitori.
o Obezitatea Babinski Frolich( sindromul adiposo genital de la brbai)
- prezint dispunerea esutului adipos dup tipul ginoid asociat cu infantilism sexual.
- Este cauzat de tumori hipofizare sau inflamaii hipotalamo-hipofizare.
o Obezitatea din Hipertiroidie
- este datorat infiltraiei mixedematoase subcutanat + dispunere de esut adipos.
o Obezitatea hipotalamic (SHELDON)
- rar , predomin la femei i apare dup traume psihice.
- esutul adipos se dispune n exces pe abdomen , trunchi .
- Prezint hTA , astenie fizic i psihic , hipotermie , insuficien sexual.
o obezitatea din Insuficiena Gonadic
- la femeile castrate postpubertal sau la cele n menopauz , apare o obezitate manifestat prin flasc
dispus sub form de or pe abdomen i pe coapse, prezint semne de virilizare.
- La brbaii castrai se manifest prin afectare testicular , obezitate de tip feminin.
- Apar semne de feminizare cu cat castrarea a fost mai pueril. Faa este spn, tegumente palide, vocea
subire.

24. Semiologia muschilor striati


- La istoricul bolii se urmrete vrsta la care a debutat suferina muscular, durata i rata de progresie a simptomelor i analiza
amnunit a acestora.
- Intereseaz dac manifestrile sunt izolate sau apar n cadrul altei stri patologice, efectele efortului fizic i raporturile cu
dieta i temperatura mediului.
- Simptome
o slbiciune muscular
o Durerea muscular (mialgia)
o Crampele musculare
o Contracturile musculare
o Perturbrile de tip miotonic se manifest prin nepenire
- Akinezia reprezint incapacitatea de a iniia schimbri n activitatea motorie
- Rigiditatea este starea de contracie continu a muchilor
- Atetoza reprezint imposibilitatea de a susine muchii ntr-o anumit poziie
- Mioclonusul i spasmul muscular se refer la contraciile musculare de scurt durat
- asterixisul (flapping tremor) reprezint micrile aritmice i rapide

25. Osteoporoza
12
- Osteoporoza este o boala sistemica scheletica in care scaderea masei osoase si deteriorarea arhitecturii tesutului osos
determina cresterea fragilitatii osoase si susceptibilitatea la fracturi.
- Osteoporoza poate fi determinata fie de cresterea rezorbtiei osoase, fie de scaderea ratei de formare a osului.
- Cele mai frecvente localizari sunt la nivelul coloanei vertebrale, colului femural, extremitatii distale a radiusului si oasele
carpiene.
- Osteoporoza vertebrala incepe cu subtierea corticalei, dupa care scade si numarul de travee.
- Cedarea platoului permite hernierea nucleului pulpos in corpul vertebral, iar a marginilor conduce la fracturi sau tasari de
corpuri vertebrale.
- Localizarile dominante sunt in zona toracica si lombara, iar daca sunt multiple, asistam la reducerea taliei pacientului si
aparitia cifoscoliozei.
- Subiectiv apar dureri dorso-lombare nocturne si mai ales la efort si ortostatism prelungit.
- Osteoporoza colului femural este asimptomatica pana in momentul fracturii.
- Osteoporoza extremitatii distale a radiusului si oaselor carpiene determina fracturi dupa traumatisme minime.
- Principalele forme etiologice de osteoporoza sunt cele post menopauza si de varsta, dupa care urmeza formele nutritionale si
cele induse medicamentos.

26. Rahitismul si osteomalacia


Rahitismul
- Apare datorit carenelor solare i lipsei de aport alimentar.
- La vrsta de 6 luni principalele semne apar la nivelul oaselor parietale i occipitale, unde se constat nfundarea suprafeei
externe prin presiune digital (craniotabes) i ntrzierea nchiderii fontanelei anterioare.
- Supraproducia de esut osos subperiostal determin proeminena boselor frontale, care dau aspectul de frunte olimpian,
adugndu-se i reacia din partea celor occipitale, pentru a da capului o form cubic.
- Semnele toracice apar la vrsta de 6-12 luni, primele fiind mtniile costale, acele hipertrofii vizibile i palpabile ale
jonciunilor condrocostale.
- Datorit defectului de osificare, de-a lungul inseriei diafragmului se formeaz cu timpul o depresiune circular a peretelui
toracic, numit anul Harrison, iar sternul este proiectat anterior (stern n caren), nct forma toracelui seamn cu un clopot.

Osteomalacia
- Se manifest clinic prin dureri osoase i impoten funcional, complicndu-se uneori cu deformri scheletice sau fracturi.
- Instalarea este insidioas, durerile accentundu-se progresiv, pn la intensiti relativ mari.
- Durerile sunt localizate predominant n regiunea pelvicrural (inghinocrurale, fesiere nalte i ischiatice), mimnd uneori
coxartroza deoarece se accentueaz n ortostatism i la mers i cedeaz n repaus

27. Anamneza in bolile articulare si ale tesutului conjunctiv


- Simptomul major care se analizeaza la anamneza este durerea articulara.
- Intereseaza care au fost primele articulatii afectate, apoi ordinea in care au fost prinse si altele si la ce intervale de timp.
- Incercam sa stabilim daca durerea este intermitenta sau continua, cu sau fara exacerbari.
- O durere care este prezenta si in repaus sau la mobilizare este de tip inflamator, in timp ce durerea dependenta de miscari,
pozitie, efort sau mobilizare este de tip degenerativ. Dupa gradul impotentei putem orienta privind intensitatea durerii.
- Redoarea articulara este senzatia de intepenire aparuta la mobilizare.
- Limitarea miscarilor poate fi data de durere, de contractura musculara, de inflamatia tendoanelor si aponevrozelor sau de
deteriorarile ireversibile ale articulatiei.
- Tumefierea articulatiei este insotita de prezenta caldurii locale si de eritemul tegumentar.
- Deformarile articulare sunt sesizabile, important fiind momentul aparitiei si rapiditatea cu care au progresat.
- Simptomele extraarticulare (respiratorii, cardiace, digestive, renale, generale) se analizeaza atent, putand determina
gravitatea bolii.
- Antecedente

o Personale patologice
patologie infectioasa (ORL- infectie amigdaliana, stomatologica, scarlatina pentru RAA, TBC, endocardita
infectioasa, artrite septice-gonococ etc.)
anomalii metabolice (litiaza renala, nefropatie urica) in guta
manifestari sistemice diverse (dermatologice-purpura, leziuni faciale; renale, digestive)
factori profesionali care pot determina (sindrom Raynaud la trepidatii) sau declansa simptomatologia
(efort fizic, expunere la frig si umezeala)

o Heredocolaterale
13
Patologia ereditara metabolica (guta)
Boli cu predispozitie genetica:
Poliartrita reumatoida
Spondilita anchilopoetica
Bolile de collagen

28. Tehnica de examinare a sistemului osteoarticular


- Urmareste urmatoarele aspecte:
o tesuturile moi periarticulare
o volumul articulatiei
o deformarile
o sensibilitatea
o mobilitatea articulatiilor
- Metodele de examinare:
o inspectia
o palparea
o percutia
- Semnele clinice evidentiate la inspectie
o Eritem localizat: RAA, artrite septice
o Echimoze periarticulare: fracturi, luxatii, entorse
o Lipomatoza periarticulara: gonartroze-lipartroza Weissenbach-Francon
o Noduli subcutanati: tofi gutosi: noduli reumatoizi (PR)si noduli Meynet (RAA)
o Tumefierea articulara
- Semne clinice evidentiate la palpare si percutie
o Hidartroza: semnul valului , semnul socului rotulian
o Durerea provocata (sensibilitatea):
manevra lui Eriksen (SA)
Semnul lui Illouz Coste semnul trepiedului(SA)
Semnul lui Lasegue (hernie de disc)
o Deformarile articulare:
nodulii lui Heberdeen (artroze interfalangiene distale)
nodulii lui Bouchard (artroze interfalangiene proximale)
Boala Dupuytren
Mana in laba de cartita (PR)
Gonartroza (genu varum sau genu valgum)
- Mobilitatea articulara si masuratorile clinice
o Anchiloza fibroasa sau osoasa
o Hipermobilitatea articulara
o Masuratori:
ale unui segment
articulare
pentru evidentierea desfasurarii unei regiuni in timpul miscarii testul Schober
unghiulare cu goniometru

29. Examenul obiectiv al mainii


- Se face cu ambele maini pe masa de examen in fata examinatorului pacientul stand pe scaun
- Inspectie
- Durerea articulara provocata
- Deformari articulare
- Mobilitatea articulara activa si pasiva:
flexie-extensie
adductie-abductie
rotatie pentru mana si police
abductia si adductia degetelor
miscarile de opozitie ale policelui
30. Examenul obiectiv al cotului
- se face in extensie si in pozitie anatomica cu palma orientata anterior
- Normal unghi deschis extern valgus fiziologic: 5 grade la barbati si 10-15 grade la femei
- Se pot observa deformari, tumefactii si palpa proeminentele osoase, capul radial si partile moi.
- Mobilitatea articulara:
flexie-extensie (135 grade 0 sau 5 grade)
pronatie-supinatie cu cotul flectat la 90 de grade fixat pe torace

14
31. Examinarea umarului
- Articulatia cu cea mai mare mobilitate
- Inspectie, palpare, miscari active si pasive
- Trei grade de libertate de miscare a articulatiei determina 6 miscari:
abductie-adductie
proiectie inainte (flexie)
proiectie inapoi (extensie)
rotatie interna si
rotatie externa.
- Tehnica abductie+rotatie externa pacientul atinge unghiul superointern al scapulei opuse trecand cu mana prin spatele
capului.
- Rotatie interna+adductie pacientul atinge acromionul opus prin fata capului sau unghiul inferior al omoplatului opus prin
spatele toracelui.

32. Examinarea coloanei vertebrale


- Se face in ortostatism cu capul ridicat si barbia inainte, membrele inferioare lipite in extensie si cele superioare pe langa
corp (pozitie de drepti)
- Inspectie: cifoza toracala, scolioza, torticolis,
- Palparea proeminentelor osoase si a partilor moi.
- Mobilitatea pentru fiecare segment in parte:
coloana cervicala: menton-stern, occiput-perete, ureche-umar
coloana toracala; perimetru toracic pe linia mamelonara in inspir si expir fortat 7 cm
coloana lombara: testul index-sol si testul Schober

33. Examinarea soldului si a membrului inferior


Examinarea soldului
- simetria prin inspectie si mobilitatea prin:
o departarea picioarelor (abductia) picior peste picior (flexia si adductia)
o marginea externa a piciorului pe genunchiul opus (flexia, abductia si rotatia externa)
o ridicatul de pe scaun (extensie activa)
o semnul cheiei (rotatie, flexie, adductie, abductie)

Examinarea membrului inferior


Examinarea genunchiului
se face in decubit dorsal in extensie completa.
Se verifica flexia, extensia, miscari de rotatie, mobilitatea rotulei.
Inspectie: genu varum, genu valgum, genu flexum si genu recurvatum.
Flexia pasiv sau activ (bolnavul se invita sa stea pe vine).
Extensia pasiv sau activ (bolnavul se invita sa se ridice din pozitia pe vine in ortostatism).
Examinarea gleznei si a piciorului
Inspectie picior in valgus sau in varus. Bolta plantara disparuta: picior plat.
Miscarile in articulatia gleznei: flexie dorsala si plantara.
Miscari in articulatia subtalara (subastragaliana): inversiune - ridicarea marginii interne a piciorului si eversiune -
ridicarea marginii externe a piciorului.
Miscari in articulatia mediotarsiana adductia si abductia antepiciorului.
Miscari in articulatiile degetelor(flexie si extensie).

34. Explorarea paraclinica in bolile reumatologice


A. Probe biologice
In sange
Sindromul inflamator nespecific
VSH
Fibrionogen
Proteina C reactiva
Electroforeza (alfa2 globuline)
Sindromul disimunitar
Nespecifici
Gamaglobulinele (electroforeza)
Imunoglobulinele (imunelectroforeza)
Complement C3 sau hemolitic total
CIC
Test Coombs (atc antieritrocitari, antitrombocitari

15
Specifici
Factorii reumatoizi (FR) anticorpi de tip IgM fata de IgG seric. Se evidentiaza prin
reactia Waaler Rose (N:1/32-1/64) prin fixare de hematii sau pe particule de latex
(N:1/40). Specifici 85% in PR si mai redus in colagenoze si boli autoimune.
Anticorpii antinucleari (AAN) evidentiati prin imunofluorescenta indirecta (inelar,
omogen, patat sau nucleolar). Tipuri: Atc anti ADN dublu catenar (nativ) specific LES
si Atc anti AND histone numiti si factori LE implicati in formarea celulei lupice.
Atc anti-SS A (Ro) si anti-SS B (La) sindrom Sjogren.
Atc anti-Scl 70 Scleroza sistemica progresiva.
Atc anticentromer Sindrom CREST.
Atc anti Jo-1 Polimiozita.
Atc anti-U1-RNP Sindrom Sharp.
Teste pentru evidentierea infectiei streptococice
Exudatul faringian
Titrul ASLO > 330 ui
Antigenul HLA-B 27 util in diagnosticul spondilartritelor seropozitive
Acidul uric seric si urinar util in diagnosticul gutei
Examenul lichidului articular
Biopsia membranei sinoviale

B. Explorari paraclinice
Examen radiologic articular conventional
CT articular
RMN
Scintigrafia osteoarticulara

C. Consulturi interdisciplinare
examen ORL
oftalmologic
Cardiologic
Pneumologic

35. Reumatismul articular acut


- Boala cronica cu evolutie in pusee a copilului si adolescentului cu primul atac pana la 20 de ani, dar cu recidive pana la 40
de ani.
- Determinat de infectia cu streptococ beta hemolitic de grup A cu mecanism autoimun.
- Tabloul clinic: criteriile lui Jones de diagnostic a RAA:
o Artrita
o Cardita
o Manifestari neurologice Coreea minora Sydenham
o Manifestari dermatologice: noduli subcutanati Maynet si eritem marginat
o manifestari generale febra 38-39 grade.

36. Caracterele artritei din reumatismul articular acut


- Prinde articulatiile mari, asimetrica (genunchi, pumn, glezna si cot, foarte rar umar si sold niciodata coloana)
- Apar fenomene inflamatorii locale (artrite) eritem, edem si impotenta functionala. Uneori numai artralgii.
- Durata prinderii unei articulatii 3-4 zile
- Caracter migrator
- Durata atacului reumatismal 3-4 saptamani cu vindecare fara sechele.
- Raspunde rapid la medicatia antiinflamatorie.

37. Poliartrita reumatoida


- Frecventa la femei 35-50 de ani
- Cauza bolii necunoscuta: factor genetic HLA DR4 si DR1, factori infectiosi, endocrini si autoimuni
- Artrita se caracterizeaza prin:
o prinderea articulatiilor mici ale membrelor cu caracter proximal (MCF si interfalangiene proximale)
o caracter simetric si intensitate crescuta la mana dominanta
o durata prinderii articulare crescuta 6 saptamani - 2 luni
o se insoteste de redoare matinala si impotenta functionala initial fenomene inflamatorii locale (eritem,
tumefiere) si in timp fenomene destructive articulare cu deformari, deviatii si anchiloze.
- Manifestari extraarticulare
o Noduli reumatoizi subcutanati
o Afectare pleuropulmonara (pleurita sau pleurezie cu lichid redus sau fibroza interstitiala difuza)

16
o Afectare cardiaca (pericardita, miocardita, endocardita insuficienta aortica)
o Afectare oculara pol anterior (irita, iridociclita, scaderea secretiei lacrimale Sindrom Sjogren)
- Forme clinice
o Sindromul Felty: PR + splenomegalie + adenopatii + citopenie sanguine
o Forma juvenila de PR (Schaufard - Still): febra, hepatosplenomegalie, adenopatie, eruptie petesiala.
- Paraclinic
o Sindrom de inflamatie nespecifica + anemie normocitara normocroma sau hipocroma
o Specific FR > 1/64-W Rose sau 1/40 Latex (forme seronegative primii 2 ani)
o Radiografia articulara arata in evolutie: pensarea spatiului articular, distrugeri articulare (eroziuni marginale si
geode) si anchiloze cu deformari si devieri. Uneori se face CT si RMN
o Examen lichid articular specific Ragocite
o Biopsia sinoviala leziuni specifice

38. Caracterele artritei din poliartrita reumatoida


- prinderea articulatiilor mici ale membrelor cu caracter proximal (MCF si interfalangiene proximale)
- caracter simetric si intensitate crescuta la mana dominanta
- durata prinderii articulare crescuta 6 saptamani - 2 luni
- se insoteste de redoare matinala si impotenta functionala
- initial fenomene inflamatorii locale (eritem, tumefiere) si in timp fenomene destructive articulare cu deformari, deviatii si
anchiloze.

39. Manifestari pleuropulmonare in bolile articulare si ale tesutului conjunctiv


- pleurita sau pleurezie cu lichid redus
- fibroza interstitiala difuza
- fibroza pulmonara
- TBC pulmonar

40. Manifestari oculare in bolile articulare si ale tesutului conjunctiv


- Irita
- Iridociclita
- scaderea secretiei lacrimale - Sindrom Sjogren
41. Spondilartritele seronegative
- reprezint un grup de boli inflamatorii ce intereseaz articulaiile coloanei vertebrale, dar i articulaiile periferice, n absena
factorului reumatoid.
- Sunt associate cu prezena antigenului de histocompatibilitate HLA B 27.
- n acest grup sunt incluse:
o spondilita ankilozant i sindromul Reiter Fissanger Leroy
o artrite reactive asociate bolilor intestinale inflamatorii;
o artrite asocite cu psorizisul;
o spondiloartrit nedefereniat.

42. Spondilita anchilozanta


- Este o boal inflamatorie ce intereseaz n principal articulaiile coloanei vertebrale la care se adaug afectarea unor
articulaii periferice i manifestri extraarticulare.
- Afecteaz mai frecvent brbaii dect femeile , vrsta la debut fiind n general ntre 16 i 40 ani.
- Debutul bolii este adesea insidios, pacientul prezentnd o serie de simptome general nespecifice: scdere ponderal, mici
ascensiuni febrile.
- Afectarea articular la debut intereseaz articulaiile sacro-iliace .
- Pacientul acuz dureri care se intensific n cursul nopii i poate s iradieze pe membrul inferior pn n regiunea
genunchilor, alternnd pe un picior i pe cellalt
- La examenul fizic se poate constata rectitudinea coloanei lombare i eventual contractur muscular paravertebral.
- manevre clinice pentru apecierea afectrii coloanei vertebrale:
o Testul Schber
o manevra Erickson cu pacientul n decubit dorsal, medicul apas pe spinele iliace ca i cum ar vrea s deschid
bazinul;
o manevra Wolkmann: pacientul n decubit lateral, medicul apas creasta iliac liber ca i cum ar vrea s nchid
bazinul;
o manevra Illouz i Coste: pacientul n decubit ventral, medicul apas pe extremitatea sacrului .Manevra este
echivalent cu manevra de deschidere;
o manevra Genslen: pacientul n decubit dorsal, cu bazinul la marginea patului iar examinatorul aplic o presiune pe
coapsa flectat , coapsa opus fiind n hiperextensie;
o manevra Rotes-Querol: cu pacientul n ortostatism se aplic o presiune pe ambii umeri

17
- Evoluia afectrii articulare este ascendent, cu interesarea celorlalte segmente ale coloanei vertebrale.
- Entezita sau inflamarea inseriei tendoanelor pe os este frecvent ntlnit, cel mai adesea fiind interesat tendonul achilian.
- Afectarea cardiac este reprezentat de insuficiena aortic i tulburri de conducere .
- Afectarea pulmonar este reprezentat de fibroza pulmonar i de modificrile de tip restrictive secundare afectrii
expansiunii cutiei toracice datorat modificrilor de la nivelul coloanei dorsale
- Afectare ocular .Uveita anterioar acut este frecvent ntlnit. Poate surveni n orice moment al evoluiei bolii i poate
recidiva. Necesit intervenie de urgen pentru a evita compromiterea vederii.
- Afectare renal .S-a constatat asocierea cu glomerulonefrita cu IgA sau cu nefropatia cu mezangial cu depozite de
complement.Amiloidoza renal este rar ntlnit n spondilit, n general dup o lung evoluie a acesteia i se poate asocial
cu insuficiena renal.
- Explorarea radiologic evideniaz:
o Semne de afectare a articulaiilor sacroiliace bilaterale i simetrice.
o La nivelul corpilor vertebrali apar excrescene osoase verticale, fine, numite sindesmofite ce unesc corpii vertebrali
ntre ei. Aspectul este de trestie de bambus sau in de tramvai.
o Pot s se constate hipertransparene ale corpilor vertebrali ca urmare a osteoporozei.

43. Manifestari cardiace in bolile cardiace si ale tesutului conjunctiv


- Pericardita
- Miocardita
- endocardita

44. Sindromul Reiter


- este o artropatie inflamatorie care apare ca urmare a unei infectii enterale sau urogenitale.
- Debutul este de obicei febril, cu artrita, diaree, uretrita sau cervicita, conjunctivita si manifestari cutaneomucoase.
- Diareea precede artrita cu aproximativ o luna de zile si se vindeca fara sechele.
- Uretrita poate fi prima manifestare a bolii sau apare dupa sindromul diareic, manifestarile sugestive fiind disuria, polachiuria
si secretia uretrala mucoasa sau mucopurulenta.
- Artrita domina tabloul clinic al bolii, fiind de obicei o oligoartrita asimetrica cu debut acut.
- Articulatiile cel mai frecvent afectate sunt genunchii, gleznele, pumnul si degetele de la picior, care sunt tumefiate, rosii, calde
si foarte dureroase.
- La nivelul mucoasei bucale si genitale apar ulceratii nedureroase, iar pe piele se observa leziuni hipercheratozice pe palme,
plante si periunghial.
- Paraclinic:
o Sindromul inflamator nespecific cu leucocitoza
o Antigenul HLA B27 este prezent la 65-90% din cazuri
o Agentii infectiosi detectati in secretia uretrala sau scaun.
45. Artrita psoriazica
- Este o artrit cronic, inflamatorie din grupul spondiloartritelor seronegative i asociaz leziuni de psoriazis i manifestri
inflamatorii articulare.
- Aproximativ 10% din bolnavii cu psoriazis prezint i afectare articular.
- Afecteaz egal ambele sexe i apare mai frecvent la pacienii cu vrsta de 40-50 ani.
- n 80% din cazuri prosiazisul precede manifestrile articulare, iar n 15-20% din cazuri apar iniial manifestri articulare i
apoi cutanate.
- Se descriu 5 tipuri de afectare articular:
o Artrita psoriazic simetric este asemntoare poliartritei reumatoide i evolueaz n 50% din cazuri cu distrugeri
articulare.
o Artrita psoriazic asimetric afecteaz una pn la trei articulaii mici sau mari.
o Artrita psoriazic predominant a articulaiilor interfalangiene distale poate fi confundat cu o osteoartrita.
o Spondilita const n interesarea coloanei vertebrale dar i a altor articulaii.
o Artrita mutilant, form sever deformant i distructiv al artritei spsoriazice, afecteaz iniial articulaiile mici ale
minilor.Manifestrile articulare sunt multiple i se pot instala progresiv sau brusc,dramatic.
- Forma axial este mai frecvent la brbai cu HLAB27, iar forma periferic fr HLAB27 este mai frecvent la femei.
- Manifestrile cutanate depind n forma de psoriazis.
- Afectarea unghial este prezent la mai mult de jumtate din cazuri, sub forma unei picturi albicioase pe unghii cu fragilitate
i desfacerea acestora n foie.
- Paraclinic este prezent sindromul inflamator:
o VSH crescut.
o proteina C reactiv crescut,
o la care se adaug:
o Factor reumatoid absent.
o HLA B27 prezent progresiv variabil.

18
46. Sindromul Behcet
- este o afectiune dermatologica caracterizata printr-o aftoza bipolara bucala si genitala, alaturi de o afectare oculara.
- Afectarea articulara este redusa la 30-40% din cazuri si are caracterul celei din Sindromul Reiter.
- Uneori apar si leziuni tegumentare (eruptii asemanatoare eritemului nodos, tromboflebitei superficiale, pustule).

47. Lupusul eritematos sistemic


- este o afectiune caracterizata printr-un proces inflamator cronic difuz cu caracter autoimun care afecteaza multiple organe,
piele, articulatii, sistem nervos, seroase, etc.
- Majoritatea cazurilor sunt intalnite la femei tinere ,grupa de varsta 15-45 ani.
- Actual se constata o crestere a incidentei.
- Etiologie
o necunoscuta
o Implicati factori genetici
o hormonali
o de mediu medicamente
- Patogenie
o autoimuna de tip reactie imuna de tip 2 si mai frecvent de tip 3
- Tablou clinic
o Polimorf cu perioade de exacerbari si remisiuni.
o Pot apare:
- febra
- manifestari osteoarticulare si musculare
- artralgii si artrite
- afectare osoasa 10 %
- manifestari cutaneomucoase
- poliserozita
- manifestari renale
- manifestari cardiovasculare
- manifestari pulmonare
- manifestari neuropsihice
- manifestari oculare
- manifestari digestive si ganglionare

48. Caracterele artritei din lupusul eritematos sistemic


- Manifestarile osteoarticulare si musculare sunt prezente la aproape 90% din cazuri, fiind dominate de artrite si artralgii.
- Artrita
o este simetrica
o Afecteaza in general articulatiile mici, cel mai frecvent pumnii, coatele, genunchii.
o Articulatiile sunt tumefiate, calde, rosii si dureroase, frecvent se insoteste de redoare matinala (50%) si mialgii.
o Nu determina eroziuni osoase ca in PR, deoarece procesul inflamator este exsudativ si nu proliferativ si ca urmare
nu lasa sechele, este reversibila si fara deformari.

49. Sclerodermia
- Sclerodermia este o boala cronica a tesutului conjunctiv caracterizata prin obliterarea arterelor mici si capilarelor, fibroza si
leziuni degenerative care intereseaza pielea si posibil unele viscere.
- Este frecventa la femei intre 25-50 de ani
- Etiopatogenie necunoscuta
o implica factori nervosi
o imunologici
o Toxici
o genetici.
- Tabloul anatomoclinic:
anatomoclinic:
o manifestari la nivelul pielii
o sindromul CREST
o afectarea tubului digestiv
o afectarea pulmonara:
o afectare renala
o afectare cardiaca
o afectarea articulatiilor si muschilor predominant la articulatiile mici ale mainilor.
- Manifestarile la nivelul pielii (dermatologice)
o Initial leziuni de tip inflamator si in final de fibroza si atrofie cutanata
o Degetele mainii se subtiaza si isi pierd mobilitatea si in formele avansate pe pulpa degetelor se observa zone de
necroza, ulceratii sau cicatrici stelate si chiar scurtarea falangei distale (in muscatura de soarece)

19
o Fata cu aspect de icoana bizantina: imobila, stergerea pliurilor tegumentare de pe frunte, nas subtiat, fin, buze
stranse cu pliuri radiale ce impiedica deschiderea larga a gurii (aspect de punga cu pliuri radiale - microstoma)
o In formele avansate procesul atinge trunchiul si abdomenul. Tegumentele membrelor inferioare sunt mai rar
afectate.

50. Sindromul CREST


- Sindromul CREST este o form particular de sclerodermie care asociaz:
o C = calcificri subcutanate
o R = sindrom Raynaud
o E = anomalii esofagiene
o S = sclerodactilie
o T = telangiectazii

51. Polimiozita si dermatomiozita


Polimiozita
- Polimiozita este o afeciune de cauz incomplet cunoscut caracterizat prin inflamaia i degenerescena fibrelor musculare
striate.
- Polimiozita este rar ntlnit, prevalena fiind estimat la 6-7 cazuri la 100000 locuitori. Este mai frecvent la femei (2:1) i
aproape numai la aduli.
- Manifestrile musculare
o Intereseaz muchii striai n special cu dispoziie proximal la nivelul centurilor, bilateral, simetric.
o Intensitatea manifestrii musculare variaz de la un individ la altul i este prezent de la debut n 70-80% din cazuri.
o n evoluia bolii se adaug la 25-30% din cazuri afectarea muchilor distali i membrelor i n 25-30% din cazuri
afectarea laringian.
o Ca urmare a afectrii muchilor centurilor sunt afectate micrile de urcare a scrilor, ridicarea i aezarea pe scaun,
ridicarea membrelor superioare deasupra capului.
o Afectarea musculaturii faringiene determin tulburri de deglutiie, disfonie.
- Manifestrile articulare
o Apar la 15-30% din pacieni i se manifest sub diferite forme; artralgii, oligoartrite(intereseaz genunchiul,
articulaiile radiocarpiene, umrul, interfalangienele proximale sau metacarpo falangiene).
- Afectarea cardiac
o Este estimat diferit de diveri autori fiind considerat a fi prezent la 30-70% dintre pacieni, dar manifestri clinice
par a avea numai 10-15% dintre acetia.
o Este vorba n principal de tulburri de ritm, dar pot fi i pusee de pericardit.
- Afectarea pulmonar
o Este frecvent ntlnit. n 50-70% din cazuri se constituie n pneumonie interstiial .
o Aceasta poate precede n unele cazuri debutul aparent al afectrii musculare.
o Pot s apar pneumonii de aspiraie, pneumonii infecioase sau secundare tratamentului cu methotrexat.
- Explorarea paraclinic n PM:
o VSH crescut;
o creterea enzimelor musculare creatinkinaza sau creatinfosfokinaza, lacticdehidrogenaza, aldolaza;
o factorul reumatoid 20% din cazuri;
o anticorpi antinuclear n 30% din cazuri.

Dermatomiozita
- Dermtomiozita este o afeciune inflamatorie muscular de etiologie necunoscut
- Dermatomiozita este rar ntlnit incidena fiind de 6-10 bolnavi un milion de locuitori, iar prevalena de 5-10 la o sut de mii
de locuitori cu dou vrfuri la 5-14 ani i la 50-60 ani.
- Manifestri cutanate
o Pot preceda debutul afectrii musculare i asociaz dou elemente clinice majore: eritem i edem aprute mai ales
pe zonele expuse la soare (caracter fotosensibil).
o Caracteristic este eritemul n ochelari cu aspect roz-liliachiu
o predominant pe pleoapa superioar care este edemaiat i cu telangiectazii.
o La nivelul dosului minilor, degetelor i patului subunghial apar zone eritematoase sau violacee chis n band sub
form de papule sau plci (semnul Gottron).Palmele i plantele sunt respectate.
- Eritemul macular violaceu n dermatomiozit are distribuie simetric realiznd mai multe aspecte:
o semnul V-ului:distribuia pe gt i zona superioar a pieptului
o semnul alului: distribuia pe gt,ceaf,poriunea superioar a spatelui i peste omoplat
o semnul tocului de pistol(holster):localizare pe old sau coaps
o semnul minii de mecanic: hiperkeratoz,cruste i fisuri pe degete i palme la ambele mini.
o semnul manichiurii: telangiectazii periunghiale, hipertrofia dureroas a cuticulelor, dilatarea vaselor din patul
subunghial

20
- Manifestri musculare
o Afectarea muscular este localizat la nivelul muchilor striai simetric axial i rizomelic n special la nivelul
centurilor.Se produce atrofie muscular, edem, durere spontan sau la palpare.
o Pacienii execut cu dificultate micrile de ridicare din poziia eznd, abducia braelor, activitile de autongrijire.
o Susinerea capului este dificil.
o Afectarea musculaturii respiratorii poate pune n pericol viaa n pericol.
- Calcinoza
o Calcificarea cutanat poate fii una dintre complicaii.
o Depozitele calcare se pot deschide la suprafaa pilii i las s se scurg un material calcar.
o De asemenea pot apare depozite calcare la nivelul maselor musculare mai ales la extremiti determinnd o
duritate lemnoas la acest nivel i impoten funcional.
o Diagnosticarea calcificrilor profunde se realizeaz radiologic.
- Afectarea cardiac
o Afectarea cardiac este posibil subestimat, fiind diagnosticat la circa 15-30 dintre pacieni.Cel mai frecvent sunt
descrise tulburri de ritm i de conducere, mai rar fiind descrise coronarite sau miocardit inflamatorie.
- Afectarea renal
o Este rar ntlnit, pacienii putnd dezvolta insuficiena renal cronic sau glomerulonefrit cronic.

52. Boala mixta a tesutului conjunctiv


- este o entitate clinica controversata care contine elemente clinice specifice pentru LES, SD, PM si PR.
- Specific este prezenta anticorpilor circulanti antiribonucleoproteina nucleara nRNP, prezenti in ser la tritru inalt Test
specific de diagnostic (si teste specifice bolilor inrudite).
- Etiologie necunoscuta, mecanism autoimun fecventa crescuta la femei tinere.
- Tablou clinic
o sindrom Raynaud
o leziuni cutanate
o poliartralgii sau artrite
o polimiozita
o specific afectarea pulmonara cu dispnee de efort si durere de tip pleural se confunda cu astmul bronsic
o rar afectare cardiaca, renala si nervoasa.
-
53. Sindromul Sjogren
- se caracterizeaza prin inflamatia cronica a glandelor salivare si lacrimale ce duce la o scadere a secretiei lor exocrine cu
producerea de cheratoconjunctivita si xerostomie.
- Afecteaza femeile in jur de 50 de ani.
- Clinic apare:
o scaderea secretiei lacrimale determina senzatia de uscaciune a ochilor, de arsura, cu fotosensibilitate si dificultati la
deschiderea lor.
o scaderea secretiei salivare se exprima prin senzatia de gura uscata, cu dificultati de masticatie si deglutitie si
necesitatea de a bea lichide in timpul mesei.
o afectarea altor secretii apare la aproape jumatate din cazuri, exprimata la nivelul mucoasei nazale (scaderea
mirosului), uscaciunea gatului, modificarea vocii si tuse cronica prin uscaciunea traheei.
o afectare renala, gastrita atrofica, hepatosplenomegalie (CBP si HCA)
o
54. Artritele infectioasa si reactive
Artritele reactive
- Artritele reactive sunt artrite aseptice care apar la cteva sptmni dup o infecie genital sau digestiv
- .Sunt rar ntlnite 0,1-0,2 i afecteaz ambele sexe.
- Afecteaz mai ales persoanele ntre 20 i 40 ani.
- Cel mai frecvent sunt determinate de Chlamydia trachomatis, ureaplasma ureolyticum, Salmonella enteridis, Yersus
entercolitica, shigela flexneri, Campylobacter Jejuni.
- Debutul se realizeaz de obicei printr-o monoartrit sau oligoartrit care survine la 1-4 sptmni dup o uretrit sau diaree.
- Articulaia afectat este de obicei genunchiul sau articulaia piciorului, afectare asimetric i nsoit de febr.
- Se adaug participarea articulaiilor sacroiliace, lombalgia i talalgia.
- Manifestri extrarticulare:
o uretrite;
o diaree;
o conjuctivit;
o uveit anterior.
- Manifestri cutaneo-mucoase:
o eroziuni mucoase
o eroziuni pe mucoasa bucal;

21
o pustule palmo-plantare
o keratodermie plamo-plantar;
o eritem nodos la10-30% dintre pacieni.
o Poate fi prezent afectarea cardiac.
- Forme clinice
o sindrom Fissinger-Leroy-Reiter;
o keratodermie blenoragic Vidal i Jacquet;
o artrit reactiv n infeciile HIV.

Artritele infectioase
- Artritele infectioase propriu-zise sunt determinate de un germen microbian care se izoleaza din lichidul articular.
- Artritele bacteriene apar numai la imunosupresati (cirotici, DZ) sau dupa traumatisme articulare si duc la distrugerea
articulatiilor.
- Clinic semne de inflamatie generala si locala.
- Tipuri: artrita gonococica, artrite cu stafilococ, E coli si artrita TBC
- Artritele tuberculoase dau abces rece la nivelul articulatiilor mari ale membrelor sau coloanei vertebrale
- Artritele reactive si cele virale se manifesta ca artralgii ce apar in contextul unor boli sistemice

55. Guta
- Guta este o suferinta cu determinism genetic sau castigata a metabolismului acidului uric.
- Clinic bolnavii pot prezenta:
- episoade recurente de artrita acuta
- nefropatie interstitiala cronica
- litiaza renala
- depuneri tisulare periferice (tofi gutosi)
- In evolutie prezinta 4 stadii:
o faza de hiperuricemie asimptomatica
o artrita acuta gutoasa
- Apare numai la 5% din bolnavii cu hiperuricemie asimptomatica
- Declansat de ingestia de alcool, exces alimentar, traumatisme.
- 85-90% debut monoarticular, articulatia cel mai frecvent afectata fiind articulatia MTF a halucelui. In
ordine descrescatoare mai pot fi afectate glezna, calcaiul, genunchiul, pumnul, degetele mainii, cot
- Debut exploziv in plina sanatate de obicei noaptea cu durere foarte mare ce trezeste bolnavul din somn.
- Articulatie calda, rosie, tumefiata cu aspect pseudoflegmonos.
- Regreseaza integral pacientul fiind recuperat complet.
o perioada intercritica 1-5-10 ani
o guta cronica tofacee
- Se constituie la 10-11 ani dupa primul atac de guta.
- Localizarea clasica a tofilor gutosi este la nivelul pavilionului urechii, epiglota, corzi vocale, cartilaj
aritenoid, aorta, SNC.
- Nefropatia urica se prezinta sub 2 aspecte: Nefropatia cu urati de tip interstitial prin depunere de acid uric
in interstitiul renal, care in timp duce la IRC si Litiaza urica caracterizata prin formarea de calculi urici in
arborele pielocliceal.
- Paraclinic
o Definitoriu acidul uric crescut in sange si urina
o Teste de inflamatie nespecifica crescute in formele acute
o Radiografia articulara nu arata modificari in fazele initiale, dar arata modificari in fazele avansate de guta cronica
tofacee.
o Explorarea renala este obligatorie in faza cronica

56. Caracterele generale ale bolilor artrozice


- Artrozele sunt boli articulare cornice determinate de degenerescena cartilajului articular urmat de neoformarea de esut
osos (osteofite), fr inflamaie sau infecie.
- Afecteaz persoanele dup 45-50 de ani, apreciindu-se c 4-8 persoane din 10 prezint modificri de tip artrozic dup 55 de
ani.
- Tabloul clinic
o Principalul element clinic ce determin prezentarea la consultaie este durerea articular.
o Durerea articular
- este de tip mecanic i se caracterizeaz prin:
- Declanarea i agravarea de ctre micare;
- Diminuarea la repaus;
- Se accentueaz n cursul zilei;
- Aproximativ 50% dintre pacieni sunt trezii de durere;
22
- Apare de cte ori articulaia este supus la un efort;
- Are caracter meteorosensibil.
- Examenul clinic se efectueaz simetric utiliznd micrile specice pentru fiecare articulaie n parte i trebuie s urmreasc:
o Existena unei dureri provocat de palpare;
o Deformrile articulare;
o Limitarea micrilor articulare;
o Prezena epanamentului articular la nivelul genunchilor
o Prezena cracmentelor articulare
o Prezena unei laxiti ligamentare

57. Artroza coloanei vertebrale


- Artroza coloanei cervicale
o este o afeciune cu evoluie cronic i invalidant determinat de uzura cartilajului articular.
o Sunt afectate n special vertebrele C4-C7.
o Debutul este insidios putnd rmne muli ani asimptomatic.
o Atunci cnd devine manifest clinic, elementul dominant este durerea la nivelul gtului ce iradiaz n umr, brae
sau omoplat i poate fi nsoit de redoare articular.
o De asemenea poate s apar cefalee, iar micrile capului se realizeaz cu dificultate.
o Datorit osteofitelor ce pot comprima arterele vertebrale poate s apar vertij.
- Artroza dorsal
o este rar, posibil datorit mobilitii reduse a celor 12 vertebre care compun rahisul dorsal.
o Evoluia este adesea silenioas, determinnd apariia cifozei de vrst.
- Artroza lombar
o este frecvent ntlnit, cel mai adesea fiind interesate vertebrele lombare 4 i 5.
o Factorii implicai sunt:
- Factori inflamatori;
- Posturi anormale;
- Efort fizic mai ales n poziie vicioas;
- Sport;
- Obezitate.
o Simptomul dominant este durerea localizat la nivel lombar median sau n bar, predominant matinal i la efort.
o Micrile de flexie, extensie, lateralitate sunt afectate.
o Se poate asocia o hernie de disc. n 50% din cazuri apar dureri acute: sciatalgie, durere crural. Durerea determinat de
artroz trebuie difereniat de durerea determinat de alte afeciuni ale coloanei (tumorale, infecioase etc) sau de durerea
care apare la nivel lombar iradit de la alte organe.

58. Artroza mainii


- Artrozele interfalangiene distale nodulii Heberdeen
- Artrozele interfalangiene proximale nodulii Bouchard
- Artrozele la nivelul primei articulatii carpo-metacarpocarpiene (rizartroza)
- Cotul si umarul rar afectate deoarece nu exista presiuni asupra cartilajului

59. Artrozele membrului inferior


- Artroza primei articulatii metatarsofalangiene a halucelui la femei halux valgus cu deviere externa
- Gonartroza (artroza genunchilor)
o frecventa la femei,
o hidartroza + deformari (genu varum, genu valgum)
o semnul socului si semnul rindelei,
o dureri la flexia si extensia piciorului,
o mers dificil si dureros pe teren plat, instabil.
- Coxartroza (artroza soldului):
o frecventa la barbati
o durere la urcatul si coboratul scarilor
o uneori scurtarea membrului inferior
o semnul cheiei pozitiv.

60. Examinarea articulatiilor sacroiliace


- palpare pe linia articulara sau manevre indirecte: semnul trepiedului si manevra Eriksen (apasare puternica pe spinele iliace
anterosuperioare cu bolnavul in decubit dorsal).

23
61. Tulburari de hemostaza in bolile hepatice
- Scaderea complexului protrombinic
- Trombocitopenie prin hipersplenism sau mecanism imunologic.
- Purpure vasculare hiperimunoglobulinemice
- CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.

62. Trombocitopenii:cauze, manifestari clinice, diagnostic


- Trombocitopenii centrale (insuficienta medulara cantitativa sau calitativa)
- Trombocitopenii periferice - Trombocitopenii autoimune (TAI)
o Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) (Boala Werlhof)
o TAI secundara (boli autoimune, boli neoplazice)
o TAI acuta postvirala
- Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) Boala Werlhof
o La copii se prezinta ca o forma acuta care se rezolva spontan in sase luni, in timp ce la adult debutul este insidios,
vindecarea survenind numai sub tratament.
- Tablou clinic:
clinic:
o purpura petesiala nereliefata, nepalpabila, extinsa pe orice zona in afara de palme si plante, sangerari diverse
o splenomegalie de dimensiuni mici.
- Paraclinic:
Paraclinic:
o trombocitopenie cu anizotrombocitoza cu predominenta trombocitelor de talie mare
o medulograma: numar normal sau crescut de megacariocite cu predominanta formelor trombocitogene.
o imunologic se evidentiaza anticorpii antitrombocitari prin test direct sau indirect cu anticorpi marcati fluorescent sau
radioactiv (tip IgG mai rar IgM sau IgA).

63. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in tulburarile de hemostaza


- Hemostaza primara
o Teste care exploreaza hemostaza primara in ansamblu
- Timpul de sangerare metoda Duke la lobul urechii metoda Ivy
- Rezistenta capilara
o Teste specifice pentru peretele vascular nu exista
o Teste care exploreaza trombocitul:
- timpul de sangerare
- rezistenta capilara
- numaratoarea plachetelor
- masurarea agregarii plachetare
- masurarea retractiei cheagului
- masurarea duratei de viata a trombocitelor cu Crom sau Indiu radioactiv
o Teste care exploreaza factorii plasmatici ai hemostazei primare:
- determinarea factorului von Willebrand
- determinarea fibrinogenului
- Explorarea coagularii propriu-zise
o Coagularea extrinseca:
- timpul de protrombina
- dozarea directa a factorilor I, II, V, VII, X
o Coagularea intrinseca:
- timpul Howell
- timpul de cefalina + activator sau timpul de tromboplastina partiala
- testul de generare al tromboplastinei
- dozarea factorilor coagularii prin metoda RIA
o Fibrinoformarea:
- timpul de trombina
- timpul de reptilaza
- dozarea fibrinogenului
- teste de solubilitate a cheagului
- Fibrinoliza
o Teste globale:
- timpul de liza al cheagului de sange diluat
- timpul de liza al euglobulinelor sau testul von Kaulla
- timpul de liza al cheagului nediluat
o Teste indirecte:

24
- fibrinogen plasmatic;
- timp de trombina si reptilaza;
- PDF serice
o Dozarea RIA a factorilor implicati in fibrinoliza
64. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in leucemiile acute
- Leucemiile acute sunt boli neoplazice caracterizate prin proliferarea necontrolata a unor celule hematopoietice imature.
- Tabloul clinic
o este asemanator in toate leucemiile acute, majoritatea cazurilor avand un debut recent.
o Primele manifestari care atrag atentia sunt legate de anemie, bolnavii fiind palizi, obositi, cu dispnee la efort si
tahicardie.
o Sangerarile reprezinta o problema majora in leucemiile acute.
o Leziunile petesiale si echimotice apar atat pepiele cat si pe mucoase, in special in gura, la nivelul tubului digestiv si
pe conjunctiva oculara.
o Epistaxisul, hemoragiile genitourinare sau bronhopulmonare apar in formele constituite de boala, dar cele mai grave
sunt la nivelul sistemului nervos.
o Infectiile reprezinta complicatiile universale in leucemiile acute, cele mai frecvente fiind cele cutanate, bucale,
pulmonare, urinare si perirectale.
- Hemograma evidentiaza constant anemia cu reticulocitoza foarte scazuta, semn ca maduva este hipo- sau aregenerativa.
- Medulograma evidentiaza prezenta blastilor leucemici.

65. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in anemiile hemolitice


- Apar in urma unei distrugeri exagerate de hematii in interiorul organismului in special in SRH.
- Se manifesta clinic ca anemie cand viata medie a hematiilor scade sub 1/8 din cea normala (sub 15 zile).
- Etiologie:
o Anemii hemolitice intracorpusculare congenitale cel mai des: deficit de membrana, enzimatice, hemoglobinopatii
o Anemii hemolitice extracorpusculare cel mai des dobandite: AHAI, agenti infectiosi, toxici, fizici.
- Tipuri de hemoliza
o Hemoliza acuta intravasculara
- Este o mare urgenta medicala
- Liza hematiilor se face brutal si in circulatie apare o cantitate mare de hemoglobina eliberata ce se elimina
prin urina care are un aspect rosu inchis (nu e fixata de haptoglobina a carei scadere in plasma arata
hemoliza).
- Hemoglobinemie + hemoglobinurie + hemosiderinurie + haptoglobina scazuta in plasma.
- Dureri lombare intense, febra, frison, IRA, stare de soc si risc de deces.
o Hemoliza cronica extravasculara
- Distrugerea hematiilor lenta la nivelul SRH (splina, ficat, MO)
- Splenomegalie
- In sange BI, urobilinogen in urina, hiperreticulocitoza, hiperplazia medulara a seriei rosii.
- Diagnosticul anemiilor hemolitice
o Etapa 1 Diagnosticul Sindromului hemolitic
- Simptome si semne de anemie instalate acut (hemoliza acuta) sau cronic (hemoliza cronica)
- Splenomegalie specifica pentru formele cronice in special intracorpusculare
- Reticulocitoza in sangele periferic
- Morfologia sangelui modificari de forma ale hematiilor pe frotiul periferic (poichilocitoza,
policromatofilie) specifice diverselor entitati.
- BI crescut hemoliza cronica
- Urina normal colorata in hemoliza cronica si inchisa la culoare in hemoliza acuta (hemoglobinurie +
hemosiderinurie)
- Urobilinogen fecal crescut, LDH crescut, haptoglobina scazuta
- Durata de viata a hematiilor cu crom 51 scazuta
o Etapa 2 Diagnosticul tipului si formei anemiei hemolitice
- Agregate de hematii, aglutinare pe lame, test Coombs pozitiv AHAI cu anticorpi la rece
- Hematii in secera, test de siclizare pozitiv Siclemie
- Poichilocitoza cu policromatofilie, electroforeza hemoglobinei anormala talasemie.

- Anemii hemolitice intracorpusculare


o Anemii hemolitice prin defect de membrane
- Microsferocitoza ereditara (boala Minkowsky - Chaufard )
- Etiopatogenie Boala ereditara cu transmitere autosomal dominant cu scaderea spectrinei din membrana
eritrocitara si alterarea elasticitatii si deformabilitatii hematiei, care devin mici sferice rigide si sunt distruse
in capilarele splenice.
- Tablou clinic
25% hemoliza compensata fara anemie

25
75% sindrom hemolitic cronic cu anemie moderata, icter, splenomegalie, litiaza biliara cu
bilirubinat de calciu, ulceratii cronice ale gambelor.
La copii apare nanism si facies mongoloid datorita deformarilor osoase secundare hiperplaziei
medulare

- Evolutie. Complicatii
Crize hemolitice sau de deglobulizare cu durata de 3-5 zile caracterizate de cefalee, mialgii,
frisoane, subfebrilitati si intensificarea icterului, palorii, bilirubinei, reticulocitozei si marirea
splinei.
Crizele aplastice sunt mai rare dar mai dramatice cu durata de 7-10 zile cu febra 39-40 grade,
dureri abdominale, greata, varsaturi, scaderea hemoglobinei, Ht, Nr H.

66. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in sindromul anemic


- Anemiile sunt afectiuni caracterizate prin scaderea Hb circulante totale:
o < 13 g/dl la barbati
o < 12 g/dl la femei

- Diagnosticul sindromului anemic Dg. Clinic Etapa 1


o Simptome comune
- Astenia fizica si psihica
- Simptome determinate de sindromul hipoxic:
Cardiace (palpitatii, dureri precordiale anginoase, dispnee de efort)
Neuropsihice (tulburari de atentie si memorie, ameteli, insomnii, lipotimii, depresiuni si agitatie)
Periferice (parestezii, pareze)
o Semne comune
- Paloarea (alb ca varul, verzuie, galben pal, teroasa)
-
o Simptome si semne specifice fiecarei anemii:
- simptomele lipsei de fier in anemia feripriva (cutaneomucoase, digestive)
- splenomegalia in anemiile hemolitice
- sindromul hemolitic in anemiile hemolitice
- tumori abdominale in anemiile neoplazice
o Informatii anamnestice utile pentru dg. etiologic:
- debut vechi sau recent
- AHC pozitive (anemii congenitale, polipoza familiala)
- obiceiuri alimentare (vegetarieni, malnutritie)
- expunere la medicamente sau agenti chimici sau fizici (agenti hemolitici, aplazie medulara)

67. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in tulburarile de coagulare


Deficitele congenitale in factori de coagulare
o Hemofilia A si B
- Boli ereditare caracterizate biologic prin deficitul cantitativ sau calitativ fie al FVIII: C (hemofilia A) fie al FIX
(hemofilia B).
- Hemofilia A reprezinta 80-85% din cazuri, iar hemofilia B 15-20%.
- Boli genetice cu transmitere recesiva legata de sex, baietii prezinta boala clinica, femeile fiind doar
purtatoare. Baietii hemofilicilor sunt sanatosi, iar fetele obligator purtatoare.
- Boala devine manifesta cand concentratia plasmatica a FVIII sau FIX scade sub 5%.
- Tablou clinic:
clinic:
Hemartrozele reprezinta prezenta sangelui in articulatie care duce la inflamatia sinovialei si in
timp la erodarea cartilajului articular, fibroza, anchiloza si atrofii musculare. Frecvent intereseaza
genunchii, coatele, articulatiile scapulohumerale si determina artropatia hemofilica.
Hematoamele musculare profunde sunt periculoase in functie de localizarea lor.
Hemoragii digestive si hematurii
Hemoragii grave pot apare dupa extractii dentare, interventii chirurgicale, hemoragii
intracraniene.
- Paraclinic:
Paraclinic: testele pentru hemostaza primara sunt normale, TH si TTP prelungiti si TQ, TT normale
(coagularea extrinseca), testul de generare a tromboplastinei (TGT) este anormal in hemofilia A si B, prin
dozarea specifica a FVIII C si FIX se precizeaza atat tipul cat si gradul de severitate al bolii.

o Boala von Willebrand


- Afectiune ereditara cu transmitere autosomal dominanta.
- Factorul von Willebrand leaga si stabilizeaza FVIII si mediaza aderenta trombocitelor la nivelul leziunilor
vasculare, deficienta sa manifestandu-se prin semne de hemofilie si de anomalie calitativa trombocitara.

26
- Clinic:
Clinic: sangerari superficiale (traumatisme, extractii dentare) mai rar cu localizare gastrointestinala, renala
sau pulmonara.
- Paraclinic:
Paraclinic: TS crescut, timpul partial de tromboplastina activata crescut, FVIII scazut

Anomalii castigate ale hemostazei sanguine


o Bolile hepatice:
hepatice:
- scaderea complexului protrombinic
- trombocitopenie prin hipersplenism sau mecanism imunologic,
- purpure vasculare
- hiperimunoglobulinemice,
- CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.
o Bolile renale in stadiul uremic prezinta:
- purpura prin trombocitopenie sau anomalii trombocitare,
- sangerari mucoase si gastrointestinale prin malabsorbtia vitaminei K
- fragilitate vasculara.
o Anticoagulantii circulanti sau inhibitorii coagularii sanguine sunt anticorpi anti FVIII (hemofilie) sau antifosfolipidici
(LES).

Coagularea intravasculara diseminata (CID)


- Sindrom anatomoclinic caracterizat printr-o diseminare anormala a coagularii, proces care in mod normal ramane localizat.
- Etiologie:
Etiologie: cauze obstetricale, politraumatisme, cancere metastazate.
- Patogenie:
Patogenie: initial tromboze difuze prin activarea tromboplastinei tisulare si apoi hemoragii prin fibrinoliza patologica datorita
consumului de factori ai coagularii in faza initiala de tromboza.
- Tablou clinic:
clinic:
Faza initiala cu manifestari trombotice la nivel cutanat, renal, neurologic
Manifestari hemoragice in faza a doua de fibrinoliza patologica legate de trombopenia si fibrinogenopenia de
consum (hemoragii cutaneomucoase si viscerale grave)
- Paraclinic:
Paraclinic:
Semne de consum exagerat a factorilor implicati in hemostaza (trombocite si fibrinogen scazut, TQ crescut, anemie
cu fragmentare eritrocitara - schizocite)
Prezenta in exces a monomerilor de fibrina si ai produsilor de degradare ai fibrinei
Activarea fibrinolizei patologice se evidentiaza prin PDF crescut si scaderea moderata a timpului de liza a
euglobulinelor.

68. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in sindromul limfoproliferativ


- Leucemia limfatica cronica
o adenopatii
o oboseal
o febr
o transpiraii nocturne
o scdere n greutate
o infecii frecvente.
o predispoziia pentru infecii cu pneumoniae sau herpes simplex;
o adenopatie la 87% din pacieni;
o situaiile precare i dureri abdominale datorit splenomegaliilor;
o sngerri i peteii datorit trombocitopeniilor;
o anemie hemolitic autoimun;
o 80 - 90% adenopatie
o mobil;
o nedureroas, cu diametru 1 - 5 cm;
o de obicei bilateral;
o cervicale, axiale, inghinale dar i abdominale i toracice;
o amigdale hipertrofiate bilateral;
o hipertrofie glandelor lacrimale si parotide = sindrom Mickulicz;
o manifestri cutanate
o nespecifice: macropapule; papule lichenificate, placarde eczematiforme;
o evocatoare:eritrodermie nodului i infiltrate rotunde.

- Mielomul multiplu
o dureri osoase
27
o dureri cu caracter surd, cu evoluie ondulatorie, ameliorate de micare.
o Cele mai frecvente localizri: coaste, clavicul, craniu, vertebre, centur.
o Radiologic - focare de osteoliz, fr semne de condensare n jur.
o Neurologic - parestezii, paralizie, nevralgii.
o Tegumente palide.
o Insuficien renal.

- Boala Waldenstom
o debutul adesea insidios;
o astenie fizic;
o pierdere n greutate;
o paloare;
o anorexie;
o sindrom Raynaud;
o tulburri neurologice.
o adenopatii;
o hepatomeglie,
o rar insuficienta renala cronica
o vene dilatate, cu aspect de salam legat;
o sufuziune sanguine;
o tromboza venei centrale a retinei;

- Limfoame maligne
o oboseal;
o anemie;
o infecii;
o febr;
o scdere n greutate;
o dureri osoase;
o adenopatie, hepato- i splenomegalie;
o hipersalivaie;
o peteii.

69. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in sindromul mieloproliferativ


- Policitemia vera
o Cefaleea
o vertijul,
o tulburrile vizuale (senzaia de praf n ochi, puncte lucitoare i mobile, scotoame)
o astenia
o pierderea ponderal
o insomnia
o paresteziile
o Depresie
o confuzie,
o Halucinaii
o Cianoza roie a tegumentelor i mucoaselor este evident la peste 90% din bolnavi
o splenomegalia.
o Ficatul e mrit 30-50%din cazuri.
o Hipertensiunea arterial se gsete ntr-un procent variabil

- Leucemia granulocitara cronica


o Febra
o intolerana la cldur
o Pruritul
o durerile osoase i articulare
o dismenoreea
o tulburri de miciune.
o Tardiv n evoluia bolii pot s apar manifestri hemoragice: purpur, epistaxis, metroragii, hemoragii
gastrointestinale i cerebrale.
o splenomegalia
o Ficatul crete progresiv

28
o Ganglionii limfatici sunt rareori mrii
o Pielea prezint uneori leziuni nespecifice sau specifice (leucemide).
o Rinichii sunt deseori mrii de volum i dureroi
o Sistemul nervos este uneori afectat
o Hemoragiile retiniene apar la 2/3 din cazuri, precoce sau n cursul evoluiei, semnalnd faza de metamorfozare a
bolii.

- Trombocitemia esentiala
o Hemoragiile
o sngerrile digestive
o Leucocitele sunt moderat crescute cu neutrofile, rare bazofile i eozinofile i cteva forme imature.
o Eritrocitele au valori sczute n perioadele posthemoragice.
o Anemia hipocrom
- Metaplazia mieloida cu mieloscleroza
o sunt oboseala
o paloarea
o Inapetena
o pierderea ponderal
o senzaia de apsare n hipocondrul stng
o Starea general este alterat la 40%din bolnavi
o Splenomegalia
o Hepatomegalia
o adenomegaliile

70. Tulburarile de coagulare in bolile hepatice


- scaderea complexului protrombinic
- trombocitopenie prin hipersplenism sau mecanism imunologic
- purpure vasculare hiperimunoglobulinemice,
- CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.

71. Hemofiliile
- Boli ereditare caracterizate biologic prin deficitul cantitativ sau calitativ fie al FVIII: C (hemofilia A) fie al FIX (hemofilia B).
Hemofilia A reprezinta 80-85% din cazuri, iar hemofilia B 15-20%.
- Boli genetice cu transmitere recesiva legata de sex, baietii prezinta boala clinica, femeile fiind doar purtatoare.
- Baietii hemofilicilor sunt sanatosi, iar fetele obligator purtatoare.
- Boala devine manifesta cand concentratia plasmatica a FVIII sau FIX scade sub 5%.
- Tablou clinic:
o Hemartrozele reprezinta prezenta sangelui in articulatie care duce la inflamatia sinovialei si in timp la erodarea
cartilajului articular, fibroza, anchiloza si atrofii musculare. Frecvent intereseaza genunchii, coatele, articulatiile
scapulohumerale si determina artropatia hemofilica.
o Hematoamele musculare profunde sunt periculoase in functie de localizarea lor (la nivelul muschiului psoas iliac
drept simuleaza apendicita acuta).
o Hemoragii digestive si hematurii
o Hemoragii grave pot apare dupa extractii dentare, interventii chirurgicale, hemoragii intracraniene.
- Paraclinic:
o Testele pentru hemostaza primara sunt normale.
o TH si TTP prelungiti si TQ, TT normale (coagularea extrinseca).
o Testul de generare a tromboplastinei (TGT) este anormal in hemofilia A si B.
o Prin dozarea specifica a FVIII: C si FIX se precizeaza atat tipul cat si gradul de severitate al bolii.

72. Purpura trombocitopenica idiopatica


- La copii se prezinta ca o forma acuta care se rezolva spontan in sase luni, in timp ce la adult debutul este insidios, vindecarea
survenind numai sub tratament.
- Patogenie autoimuna prin producerea de anticorpi antiplachetari datorita existentei unor limfocite B autoreactive.
- Tablou clinic:
o purpura petesiala nereliefata, nepalpabila, extinsa pe orice zona in afara de palme si plante.
o sangerari diverse (epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, hemoptizii, hematurii)
o splenomegalie de dimensiuni mici.
- Paraclinic:
o rombocitopenie cu anizotrombocitoza cu predominenta trombocitelor de talie mare (fara afectarea leucocitelor si
hematiilor)
o medulograma: numar normal sau crescut de megacariocite cu predominanta formelor trombocitogene.

29
o imunologic se evidentiaza anticorpii antitrombocitari prin test direct sau indirect cu anticorpi marcati fluorescent
sau radioactiv

73. Teleangiectazia hemoragica familiala (Boala Rendu Osier-Weber)


- Boala genetica cu transmitere autosomal dominanta.
- Anatomopatologic peretele capilarelor si al venulelor este redus la un singur strat de celule endoteliale care acopera
membrana bazala si aceste vase se dilata progresiv si se pot rupe.
- Tablou clinic:
o telangiectazii de 1-3 mm diametru, de culoare rosie, care cresc progresiv in dimensiuni atingand maximul la 40-50
ani (mucoase, obraji, buze, limba, mucoasa digestiva, ficat, creier).
o manifestari hemoragice (epistaxis, hemoptizii, hemoragii digestive).
o Telangiectazii mai pot apare in colagenoze (LES, Sindrom CREST)
74. Granulomatoza Wegener
- Vasculita granulomatoasa a tractului respirator superior si inferior, fiind afectate atat arteriolele cat si venulele.
- Tabloul clinic:
o manifestari pulmonare (tuse, dispnee, hemoptizii)
o afectarea sinusurilor paranazale (perforarea septului nazal, ulceratii nazale)
o otite, afectare oculara (conjunctivite, uveite)
o leziuni dermatologice (papule, vezicule)
o afectare cardiaca, neurologica si renala pana la IRC

75. Purpura reumatoida


- Tablou clinic:
o frecventa la copii sub 15 ani, rar la adulti.
o purpura vasculara maculopetesiala reliefata localizata pe gambe si apoi abdomen, trunchi, membre, fata si
mucoasa, care evolueaza in pusee de una pana la cateva zile. Elementele purpurice au dimensiuni variabile de la
punctiform pana la 1 cm si au caracter infiltrat.
o manifestari articulare de tip artralgic sau artritic similare cu cele din RAA (durata scurta ore zile, caracter recidivant
asimetric, prinde articulatiile mari, nu lasa sechele).
o manifestari abdominale cu dureri colicative, varsaturi, diaree, rareori hematemeza si melena. Poate evolua spre
abdomen acut chirurgical prin perforatie si necroza intestinala.
o manifestari renale frecvente la tineri de tip glomerular cu edeme, hematurie si proteinurie.
- Paraclinic
o ASLO crescut
o exsudat faringian cu streptococ betahemolitic prezent.

76. Poliarterita nodoasa


- Afecteaza arterele musculare mici sau medii inclusiv cele renale si de la nivelul altor viscere, in afara celor pulmonare cu
caracter necrozant.
- Afectarea concomitenta a venelor determina Overlap syndrom poliangeitic.
- Tablou clinic complex si dificil de sistematizat:
o simptome generale (febra, pierdere ponderala)
o purpura vasculara reliefata, Sd. Raynaud
o artralgii si artrite
o dureri abdominale abdomen acut medical
o afectarea renala (GN, HTA, IR)
o afectarea cardiaca diversa si grava (infarct miocardic, pericardita, insuficienta cardiaca)
o manifestari digestive (sangerari digestive, infarcte enteromezenterice, AVC, afectare hepatica sau pancreatica).
- Simptomatologia este foarte polimorfa si reprezinta o capcana diagnostica
- Diagnosticul paraclinic al PAN
o Biopsia cutanata sau musculara cel mai important element pentru diagnostic, care evidentiaza infiltratul inflamator
la nivelul peretelui vascular.
o Arteriografia evidentiaza stenozele vasculare si dilatatiile anevrismale.
- Explorarile biologice:
o anemie cu hiperleucocitoza moderata si eozinofilie
o VSH si gamaglobuline crescute
o antigen HBs prezent

77. Sindroamele vasculitice

30
- Vasculitele sunt procese anatomopatologice caracterizate prin inflamatia si lezarea peretelui vascular care determina
afectarea lumenului si ischemia teritoriului aferent.
- Etiologie: varianta frecvent imuna prin reactie imunologica de tip III (Atg + Atc + C3) sau prin mecanisme infectioase sau
necunoscute.
- Tablou clinic:
o purpura vasculara petesiala mai rar echimotica, reliefata care se poate si palpa, localizata la nivelul membrelor,
abdomenului, trunchiului, fetei si mucoaselor.
o manifestari sistemice articulare, gastrointestinale, renale date fie de vasculita, fie de leziunile autoimune
concomitente.
- Clasificarea vasculitelor (dupa Anthony. S. Fauci)
o Vasculite necrozante sistemice:
PAN (boala Kssmaul-Maier)
Angeite alergice si granulomatoase (Churg - Strauss)
Overlap syndrom poliangeitic
o Vasculite prin hipersensibilizare:
Stimuli exogeni
- Purpura Henoch Schnlein
- Boala serului
- Vasculite induse medicamentos
- Vasculite asociate bolilor infectioase
Stimuli endogeni
- Vasculite asociate cu neoplasme
- Vasculite asociate colagenozelor
- Vasculite asociate cu alte boli generale
- Vasculite asociate cu deficiente congenitale ale sistemului complement
o Granulomatoza Wegener
o Arterite cu celule gigante
- Arterita temporala
- Arterita Takayasu
o Alte sindroame vasculitice
- Trombangeita obliteranta (Berger)
- Boala Kawasaki, etc.

78. Macroglobulinemia Waldenstrom


- Clinic
o debutul adesea insidios;
o astenie fizic;
o pierdere n greutate;
o paloare;
o anorexie;
o sindrom Raynaud;
o tulburri neurologice.
o adenopatii;
o hepatomeglie,
o rar insuficienta renala cronica
o Examenul fundului de ochi:
o vene dilatate, cu aspect de salam legat;
o sufuziune sanguine;
o tromboza venei centrale a retinei;
- Paraclinic
o anemie normocrom, normocitar; dispunerea hematiilor n fiicuri.
o mduv: celule limfoide; plasmocite.
- Electroforeza:
o IgM crescut;
o test Sia pozitiv
o hipervscozitate;
o proteinurie Bence-Jones - 30 - 40% din bolnavi.
- Examen anatomo-patologic - infiltrate cu limfocite, celule limfoide i plasmocite.

79. Mielomul multiplu


- Proliferare tumoral i invaziva a plasmocitelor, cu leziuni distructive ale oaselor i modificri n metabolismul
imunoglobulinelor.
- Simptomatologie
31
o dureri osoase:
- 90% din cazuri;
- mai frecvente la bazin i coloana lombar;
- dureri cu caracter surd, cu evoluie ondulatorie, ameliorate de micare.
o Cele mai frecvente localizri: coaste, clavicul, craniu, vertebre, centur.
o Radiologic - focare de osteoliz, fr semne de condensare n jur.
o Extraosos rar :
- Ganglioni, splin, hepatic, pulmonar, digestiv.
- Neurologic - parestezii, paralizie, nevralgii.
- Tegumente palide.
- Insuficien renal.
- Paraclinic
o anemie:
o plasmocite n periferie;
o numr trombocite - normal/sczut.
o mduva osoas - plasmocite prezente la 90% (de obicei > 20%).
o n citoplasma celulelor mielomatoase pot exista:
o sferele hialine = corpii Russel;
o citoplasma acidofil - celulele n flacr.
- Metabolismul proteinelor
o hiperproteinemie;
o eliminarea de proteine prin urin;
o depunerea de amiloid.
o Exist o protein anormal numit paraprotein
o Exist hipergamaglobulinemie - cele mai frecvente IgG, IgA;
o VSH crescut;
o hipercalcemie; acidul uric crescut;
o proteina Bence - Jones - prezent n urin prin nclzire la 50 - 60 i se redizolv prin fierbere.

80. Diagnosticul sindroamelor maligne


- Limfoamele maligne reprezinta transformarea neoplazica a celulelor rezidente predominant in tesuturile limfoide.
- Cele doua variante majore de limfoame maligne sunt boala Hodgkin si limfoamele non-hodgkiniene.
- Desi ambele tumori infiltreaza organele reticuloendoteliale, ele sunt biologic si chimic distincte.

81. Boala Hodgkin


- Este o proliferare malign, clonal, a celulelor din sistemul imun, cu doau vrfuri de debut : unul la 15-20 ani, altul la 40-50
ani.
- Cel mai frecvent debuteaz localizat, ganglionar sau extraganglionar, apoi se generalizeaz; un semn precoce poate fi durerea
ganglionar dup ingestia de alcool.
- n 60-70% din cazuri debutul este cu adenopatie laterocervical sau supraclavicular;
- Poate debuta cu adenopatie mediastinal sau cu simptome generale: febr, pierdere ponderal, transpiraii nocturne
predominant n jumtatea superioar a corpului.
- Forme rare de debut: tuse n chintge, durere toracic, dispnee, osteoartropatie hipertrofic, durere osoas, leziuni
neurologice.
- Paraclinic, ntlnim anemie moderat, leucocitoz moderat cu deviere la stnga a formulei leucocitare, limfopenie n formele
avansate de boal, VSH crescut, 2- globuline crescute, fosfataza alcalin leucocitar crescut, calcemie crescut, inversarea
raportului T4/T8.
- Diagnosticul este susinut histologic de prezena celulei Reed- Sternberg, celul mare, de 15-25 , cu nucleu bi- sau trilobat,
cu nucleoli vizibili ce dau aspect de ochi de bufni.

82. Leucemia limfatica cronica


- Boal primar a esutului limfatic n care se produce acumularea de limfocite imunologic incompetente.
- Adesea afeciunea este asimptomatic.
- Cele mai frecvente motive de prezentare la medic:
o adenopatii;
o oboseal;
o febr;
o transpiraii nocturne;
o scdere n greutate;
o infecii frecvente.
- Factori de risc
o vrst - > 50 ani;
o sexul - la brbai mai frecvent;

32
o ras - la rasa alb mai frecvent;
o istoric familial de cancere;
o expunerea la chimice
- Simptome
o predispoziia pentru infecii cu pneumoniae sau herpes simplex;
o adenopatie la 87% din pacieni;
o situaiile precare i dureri abdominale datorit splenomegaliilor;
o sngerri i peteii datorit trombocitopeniilor;
o oboseal datorit anemiei
o febr, transpiraii nocturne, scdere n greutate;
o anemie hemolitic autoimun;
- Examen obiectiv
o 80 - 90% adenopatie
o mobil;
o nedureroas, cu diametru 1 - 5 cm;
o de obicei bilateral;
o cervicale, axiale, inghinale dar i abdominale i toracice;
o amigdale hipertrofiate bilateral;
o hipertrofie glandelor lacrimale si parotide = sindrom Mickulicz;
o manifestri cutanate
- nespecifice: macropapule; papule lichenificate, placarde eczematiforme;
- evocatoare:eritrodermie nodului i infiltrate rotunde.

83. Semiologia vaselor limfatice


- Limfangita: inflamatia vaselor limfatice produsa de stafilococi sau streptococi piogeni.
- Cuprinde o poarta de intrare un traseu subcutanat cald, rosu si dureros si statia ganglionara de drenaj cu aspect de adenita
acuta.
- Celulita acuta difuza reprezinta inflamatia vaselor limfatice si a tesuturilor din jur cu eritem, edem cu aspect inflamator
(erizipel)
- Dilatatia vaselor limfatice (limfangiectazii, limfangioame) congenitale.
- Obstructia vaselor limfatice determina edemul limfatic de cauza chirurgicala, neoplazica, radioterapie locala.

84.
Etiologia adenopatiilor
Adenopatii infectioase
- -Adenite acute cu germeni piogeni (stafilococ, streptococ): ggl durerosi, fermi, rosii, calzi
- TBC ganglionara: ggl netezi, fermi, dimensiuni variabile, in evolutie devin fluctuenti si fistulizeaza. Frecvent laterocervicali si
submandibulari
- Adenopatii sifilitice care apar in stadiile primar si secundar al bolii: ggl fermi, mobili, nedurerosi localizati initial inghinal, unul
mai mare (closca cu pui)
- -Mononucleoza infectioasa: adenopatii laterocervicale si occipitale, elastici, nedurerosi. Se asociaza cu angina produsa de
virusul Epstein-Barr (boala studentilor, boala sarutului)
Adenopatii maligne
- Adenopatiile din hemopatiile maligne: leucemii acute, limfoame maligne (boala Hodgkin), leucemia limfatica cronica,
leucemia granulocitara cronica
- Adenopatii metastatice: dure, formeaza blocuri ganglionare aderente intre ele si de planurile superficiale si profunde, adesea
dureroase. Sunt localizate in locurile de drenaj limfatic ale cancerelor viscerale (ggl Troisier cancerul gastric, axila-san,
inghinal-cancere digestive)
Adenopatii din bolile imunologice si tezaurizmoze
- Aspectul ganglionilor: dimensiuni reduse, elastici, mobili si nedurerosi
- Apar in colagenoze, vasculite, PR, boala Gaucher, Nieman-Pick

85. Adenopatii de cauza infectioasa


- Adenite acute cu germeni piogeni (stafilococ, streptococ):
o ganglioni durerosi
o fermi
o Rosii
o calzi
- TBC ganglionara:
ganglionara:
o ganglioni netezi
o fermi
o dimensiuni variabile
o in evolutie devin fluctuenti si fistulizeaza.
o Frecvent laterocervicali si submandibulari

33
- Adenopatii sifilitice
o apar in stadiile primar si secundar al bolii:
o ggl fermi,
o mobili,
o nedurerosi
o localizati initial inghinal,
o unul mai mare (closca cu pui)
- Mononucleoza infectioasa:
infectioasa:
o adenopatii laterocervicale si occipitale,
o elastici
o Nedurerosi
o Se asociaza cu angina produsa de virusul Epstein-Barr (boala studentilor, boala sarutului)

86. Hipersplenismul
- defineste o crestere a functiilor splinei in ce priveste distrugerea elementelor figurate.
- Acesta imbraca trei forme:
o trombocitopenia
o leucopenia
o pancitopenia de origine splenica.
- Hipersplenismul poate insoti orice splenomegalie dar apare mai frecvent in cele congestive

87. Informatii aduse de examenul ganglionilor limfatici


- Ganglionii limfatici sunt grupe ganglionare superficiale accesibile palparii si adenopatii profunde care pot fi vizualizate
imagistic (ecografie, tomografie computerizata).
- Tehnica examinarii sistemului ganglionar limfatic se face simetric prin palpare in ordinea:
o ganglionii submentonieri
o pre si retroauriculari,
o o
o nccipitali
o laterocervicali
o supraclavicul
o ari
o subclaviculari
o axilari
o epitrohleeni
o inghinali
o poplitei.

88. Cauzele splenomegaliilor


- Infectii virale:
o hepatite virale,
o septicemii bacteriene,
o endocardite bacteriene,
o mononucleoza infectioasa,
o tuberculoza,
o parazitoze (malaria),
o SIDA,
o supuratii cronice.
- Boli imunologice:
o lupus eritematos sistemic,
o poliartrita reumatoida,
o anemii hemolitice imunologice,
o neutropenii si trombocitopenii imune,
o boala serului si reactii imune medicamentoase,
o limfadenopatia angioimunoblastica.
- Congestie vasculara:
o ciroza hepatica,
o obstructia veneloe suprahepatice,
o a venei porte sau splenice,

34
o insuficienta cardiaca dreapta,
o compresiunea venei cave inferioare.
- Anemii hemolitice prin defecte eritrocitare:
o hemoglobinopatii,
o defecte enzimatice eritrocitare,
o defecte ale membranei eritrocitare.
- Hemopatii maligne:
o sindroame mieloproliferative,
o leucemii acute,
o limfoame
o limfoproliferari maligne.
- Boli infiltrative:
o sarcoidoza,
o amiloidoza,
o infiltratii lipidice (boala Gaucher, boala Niemann-Pick),
o granulomatoze.
- Formatiuni splenice:
o chisturi,
o tumori primitive,
o tumori metastatice.
89. Trombocitemia esentiala
- Hemoragiile apar n toate cazurile i domin tabloul clinic.
- Ele au intensitate variabil, localizri diverse i caracter recidivant.
- Cele mai frecvente sunt sngerrile digestive.
- Epistaxisul, menoragia, hematuria i hemoptizia sunt mai rare.
- Sngerrile pot fi spontante sau provocate de traume minore, extracii dentare sau intervenii chirurgicale (splenectomie).
- Purpura nu a fost semnalat.
- O anamnez atent poate descoperi episoade diverse de sngerri n urm cu muli ani (5-25 ani).
- Leucocitele sunt moderat crescute (30 000 - 40 000/mm3) cu neutrofile, rare bazofile i eozinofile i cteva forme imature.
- Eritrocitele au valori sczute n perioadele posthemoragice.
- Anemia hipocrom secundar sngerrilor alterneaz cu eritrocitoza moderat, care apare n pauzele dintre sngerri.
- Dup hemoragii se pot observa anizocitoz, poichilocitoz i policromatofilie, iar dup atrofia splenic, eritrocite n semn de
tras la int i cu corpi Howell-Jolly.
- Mduva osoas, obinut prin aspiraie, nu permite executarea unor frotiuri corespunztoare, ntruct este constituit
aproape numai din trombocite
- Fosfataza alcalin leucocitar (F.A.L.) este normal sau crescut
- Acidul urie n ser este frecvent crescut.

90. Metaplazia mieloida cu miolofibroza


- Debutul este de obicei insidios.
- Cele mai frecvente simptome iniiale sunt oboseala, paloarea, inapetena, pierderea ponderal i senzaia de apsare n
hipocondrul stng.
- Starea general este alterat la 40%din bolnavi.
- n unele cazuri, bolnavii se prezint la medic pentru febr, artralgii i dureri osoase.
- Icterul apare rar.
- La aproximativ 5% din bolnavi simptomele iniiale sunt att de uoare nct splenomegalia este descoperit accidental.
- La puini bolnavi (4%) hepatomegalia poate s precead apariia splenomegaliei. Aproximativ 15% din cazuri debuteaz cu
simptome de P.V.
- Intervalul dintre debuul simptomelor i stabilirea diagnosticului de M.M.M. variaz ntre 2 i 48~ de luni.
- Simptomatologia clinic este diferit de la un bolnav la altul.
- Oboseala i pierderea forei de munc se accentueaz progresiv n raport cu gradul de anemie.
- n perioada de stare se instaleaz inapetena, disconfortul abdominal tulburrile postprandiale i de tranzit intestinal, n
strns legtur cu hepatosplenomegalia.
- Aproximativ 15% dintre bolnavi au dureri osoase, localizate n special la membrele inferioare.
- n unele cazuri apar sngerri moderate: purpur, epistaxis, gingivoragii.
- n alte cazuri, se adaug hemoragii retiniene, metroragii i hemoragii digestive.
- Aceste manifestri se pot repeta i pot domina tabloul bolii.
- Febra, transpiraiile i pierderea ponderal sunt mai frecvente n perioada treminal.
- Unii bolnavi au crize de gut i/sau litiaz uric.
- Semnele clinice cele mai importante sunt splenomegalia, hepatomegalia, adenomegaliile i paloarea. Splenomegalia domin
tabloul clinic.
- Cel puin 95% dintre bolnavi au splenomegalie marcat, precoce n evoluia bolii
- Ea poate s ating pubisul i s depeasc linia median.
- La palpare este dur, neted i nedureroas.
35
91. Leucemia granulocitara cronica
- Simptomatologie
o Debutul este de obicei insidios.
o Cele mai frecvente tulburri iniiale sunt oboseala, transpiraiile, jena n hipocondrul stng, pierderea ponderal, paloarea.
o In unele cazuri, boala este o descoperire de laborator.
o Alteori, debutul este aparent brusc prin simptome de infarct splenic i priapism (2-3%).
o La simptomele perioadei de debut se mai pot aduga, n perioada de stare, febra, intolerana la cldur, pruritul, durerile osoase
i articulare, dismenoreea i tulburri de miciune.
o Tardiv n evoluia bolii pot s apar manifestri hemoragice: purpur, epistaxis, metroragii, hemoragii gastrointestinale i
cerebrale.
- Semne clinice
o Splenomegalia este semnul cel mai constant (95%) i care domin tabloul clinic
o Ficatul crete progresiv
o Durerile osoase pot fi nsoite de modificri structurale vizibile radiologic sau de tumori osoase
o Ganglionii limfatici sunt rareori mrii
o Pielea prezint uneori leziuni nespecifice sau specifice (leucemide). Acestea din urm sunt mai frecvente n faza de
metamorfozare.
o Rinichii sunt deseori mrii de volum i dureroi
o Sistemul nervos este uneori afectat
o Hemoragiile retiniene apar la 2/3 din cazuri, precoce sau n cursul evoluiei, semnalnd faza de metamorfozare a bolii.

92. Policitemia vera


- Debutul este de obicei insidios.
- Cele mai frecvente tulburri initiale sunt:
- Cefaleea, vertijul, tulburrile vizuale (senzaia de praf n ochi, puncte lucitoare i mobile, scotoame), astenia i pierderea
ponderal.
- n unele cazuri, boala poate debuta aparent brusc printr-un episod trombotic acut (embolie cerebral sau pulmonar, infarct
miocardic etc.) sau o sngerare anormal (la o traum minor sau postoperatorie).
- Alteori, creterea valorilor eritrocitare (Ht, Hb, E), la o persoan aparent sntoas, pruritul sau coloraia roie-violacee a
pielii (fa i degete) sau a mucoaselor (buze i limb) pot sugera diagnosticul.
- In perioada de stare simptomele sunt variate i nespecifice i pot fi legate de aproape toate organele i sistemele.
- Cele mai frecvente simptome neurologice sunt cefaleea intens i persistent, vertijul, insomnia, paresteziile, tulburrile
vizuale i astenia.
- Diverse tulburri psihice (depresie, confuzie, halucinaii etc) pot pune probleme de diagnostic diferenial.
- Simptomele cardiovasculare comune curpind un istoric de angin pectoral sau claudicaie intermitent.
- Durerea abdominal (epigastralgia) este un simptom comun.
- Ea poate fi legat de existena ulcerului peptic sau de creterea rapid a splinei.
- Pruritul se ntlnete la 25% din cazuri.
- El este generalizat i apare n special dup baie cald.
- Este poate simptomul cel mai particular atribuit acestei boli. El nu exist n alte tipuri de eritrocitoze.
- Poate persista chiar n remisiunea complet.
- Artralgiile sunt frecvente i au la baz hiperuricemia. Mai rar apar mialgii i dureri osoase
- Semnele clinice:
o Cianoza roie a tegumentelor i mucoaselor este evident la peste 90% din bolnavi ("roie ca trandafirul vara i
albastr ca indigoul iarna).
o Singurul semn clinic cu semnificaie diagnosticat este splenomegalia.
o Ficatul e mrit 30-50%din cazuri.
o Hipertensiunea arterial se gsete ntr-un procent variabil

93. Sindromul mieloproliferativ


- Format din
o Policitemia vera ( subiectul92)
o Leucemia granulocitara cronica ( subiectul 91)
o Trombocitemia esentiala (subiectul 89)
o Metaplazia mieloida cu mieloscleroza (subiectul90)

94. Diagnosticul si clasificarea leucemiilor acute


Clasificarea
- leucemie mieloblastic acut cu difereniere minima
- leucemie mieloblastic fr maturaie
- leucemie mieloblastic cu maturaie
- leucemie acut promielocitar
- leucemie acut mielomonocitar
- leucemie acut monocitar
36
- eritroleucemie
- leucemie megacariocitar
Diagnosticul
- Diagnosticul este susinut de frotiul sanguin i puncia medular.
- Pe frotiu apar blati leucemici n proporie de 80-100% i este prezent hiatusul leucemic.
- Numrul de leucocite cel mai adesea este crescut peste 10.000/mm 3, rareori depind 50000.
- Pot fi prezente anemia i/sau trombocitopenia.
- Frotiul din mduva osoas releva prezena de blati tineri n proporie ridicat.

95. Tabloul clinic al leucemiilor acute


- Tabloul clinic este asemanator in toate leucemiile acute, majoritatea cazurilor avand un debut recent, in ultimele trei luni.
- Primele manifestari care atrag atentia sunt legate de anemie, bolnavii fiind palizi, obositi, cu dispnee la efort si tahicardie.
Sangerarile reprezinta o problema majora in leucemiile acute, fiind date in special de trombocitopenie, la care se adauga
uneori si disfunctii trombocitare.
- Leziunile petesiale si echimotice apar atat pepiele cat si pe mucoase, in special in gura, la nivelul tubului digestiv si pe
conjunctiva oculara.
- Epistaxisul, hemoragiile genitourinare sau bronhopulmonare apar in formele constituite de boala, dar cele mai grave sunt la
nivelul sistemului nervos.
- Infectiile reprezinta complicatiile universale in leucemiile acute, cele mai frecvente fiind cele cutanate, bucale, pulmonare,
urinare si perirectale.

96. Leucemiile acute


- Leucemiile acute sunt boli neoplazice caracterizate prin proliferarea necontrolata a unor celule hematopoietice imature.
- Initial proliferarea celulelor leucemice are loc in maduva osoasa, dar ulterior acestea apar si in sangele circulant si infiltreaza
si alte organe ca ganglionii limfatici, splina, ficatul, piele, gingiile, sistemul nervos central si alte viscere.
- Etiologia leucemiilor acute nu este cunoscuta, fiind posibila interventia unor factori genetici, de mediu sau infectii virale.

97. Porfiriile
- Tulburari metabolice predominant ereditare ale biosintezei hemului
Porfiriile eritropoetice
o Porfiria eritropoetica congenitala boala Gunter
- Deficit de uroporfirinogen 3 sintetaza cu rol in formarea hemului cu transmitere autosomal
recesiva
- Predominant la barbati
- Tabloul clinic
Fotosensibilitatea pielii
Afectarea oculara pana la cecitate
Dinti galbeni, bruni care dau la lumina UV o fluorescenta rosie purpurie
Splenomegalie
Urina rosie maronie uneori neagra care pateaza lenjeria datorita eliminarilor de porfirine
- Paraclinic
Anemie hemolitica
Eritrocite fluorescenta in lumina UV prin exces de porfirina
o Protoporfiria eritropoetica ereditara
- Determinata de deficitul de ferochelataza ultima enzima a ciclului porfirinic
- Tabloul clinic identic cu boala Gunter dar cu afectare hepatica si cresterea protoporfirinei
eritrocitare de peste 100 de ori
Porfiriile hepatice
o Porfiria acuta intermitenta
- Defect enzimatic determinat de scaderea uroporfirinogen 1 sintetazei sau porfobilinogen
dezaminazei
- Tabloul clinic
Apare la femei adulte tinere
Sindrom abdominal
Tulburari neurologice
Tulburari psihice
Tulburari urinare
- Paraclinic: cresterea precursorilor porfirinici si a uroporfirinei in timpul crizei cu revenire la normal
in remisiune
o Porfiria cutanata tardiva
- Forma cronica de porfirie hepatica in care exista numai un deficit de uroporfirinogen decarboxilaza
localizat numai la nivelul ficatului
- Tabloul clinic:

37
Semne cutanate cu hipersensibilitate la traume minore
Fotosensibilitate
Ingrosarea pielii
Afectare hepatica
o Porfiria secundara intoxicatiei cu Pb
- Forma cel mai frecvent neprofesionala prin consumul de tuica de cazan
- Tabloul clinic
Colica satumina
Anemie sideroblastica
Tulburari neuropsihice

98. Anemii hemolitice autoimune


- Anemiile hemolitice autoimune determina scaderea duratei de viata a eritrocitelor mediata imun prin autoanticorpi de tip
IgG, IgM, rar IgA directionati impotriva unor antigene de suprafata.
AHAI cu atc la cald (70%) in care temperatura optima la care are loc hemoliza este de 37 grade C.
- Etiologie: idiopatice 55-60% si secundare 40-45%
- Tablou clinic:
o hemoliza cronica extravasculara + semnele bolii de baza.
o AHAI + trombocitopenie imuna = Sd Evans
- Paraclinic: An. normocroma, normocitara + reticulocite crescute + Specific Test Coombs pozitiv direct si
indirect.
AHAI cu anticorpi la rece (20-30%)
- Hemoliza este precipitata de expunerea la frig.
- Etiologie: idiopatice sau secundare (infectii cu micoplasme sau mononucleoza infectioasa, boli
limfoproliferative), tipuri de autoanticorpi (IgM, rar IgG) care fixeaza complementul.
- Tablou clinic:
o Hemoglobinuria paroxistica la frig (idiopatica sau secundara sifilisului tertiar) prezinta atc IgG bifazic
Donath-Landsteiner care se fixeaza la frig pe atg eritrocitare si fixeaza complementul si dau hemoliza
la temperaturi crescute.
o Formele secundare virale sindromul hemolitic cronic + semnele bolii de baza
- Paraclinic: Test Coombs direct cu ser anticomplement pozitiv la temperaturi ridicate, iar cu ser anti IgG negativ
la temperaturi ridicate si pozitiv la temperaturi scazute.

99. Talasemiile
- Etiopatogenie
o Cele mai frecvente boli ereditare caracterizate prin mutatii la nivelul genelor care codifica sinteza globinei cu
scaderea sau abolirea sintezei anumitor tipuri de lanturi globinici.
- Tablou clinic
o Alfa Talasemiile (blocarea sintezei lanturilor alfa).
- Forme:
Alfa Talasemia 2
Alfa Talasemia 1
boala HbH
Hb Barts
- Paraclinic: Hemoliza cronica + Anemie microcitara hipocroma + Elecroforeza Hb.
o Beta talasemiile
- Frecvente la populatiile asiatice, africane si din bazinul mediteranean.
- Forme clinice:
beta talasemia majora (boala Cooley),
beta talasemia intermedia (Rietti-Grepi-Micheli),
beta talasemia minima (Silvestroni-Bianco),
heterozigotii sunt asimptomatici (formele minime).
Boala Cooley prezinta: anemie severa cu debut in primul an de viata, modificari staturale (nanism,
facies mongoloid, icter), supraincarcare cu fier (hemocromatoza).
- Paraclinic: Anemie microcitara hipocroma + Anizocitoza + Poichilocitoza (specific hematii in semn de tras la
tinta sau in palarie de mexican) + Rezistenta globulara in solutii hipotone de NaCl crescuta (invers ca la
microsferocitoza).

100.Siclemia (drepanocitoza)

38
- Etiopatogenie aparitia hemoglobinei S (alfa 2 beta 2 S) prin inlocuirea acidului glutamic cu valina in pozitia 6 al
moleculei de globina care in forma redusa duce la deformarea hematiilor luand aspectul in secera si cu rigiditate crescuta.
- Anomalie genetica autosomala recesiva.
- Date clinice
o Homozigotii au peste 90% HbS si manifestari severe.
o Manifestari de tromboze crize vasoocluzive (osteoarticulare, infarct pulmonar, infarct enteromezenteric, priapism,
infarct cerebral) aparute brusc in timpul crizelor de siclizare (cresterea numarului de hematii in secera).
o In perioada de acalmie apar semne de Hemoliza extravasculara cronica si manifestari datorate hipervascozitatii (CPC,
litiaza biliara, impotenta, hemoragii oculare).

101.Anemii hemolitice congenitale prin defect enzimatic


- Deficitul de Glucozo 6 fosfat dehidrogenaza
- Etiopatogenie
o deficit legat de o gena localizata pe cromozomul X astfel incat deficitul manifest apare aproape exclusiv la barbati. G
6PD enzima cheie a glicolizei eritrocitare.
o Exista 3 forme genetice (mutatii clasa I < 5%, clasa II < 10%, clasa III < 50%).
- Clinic
o manifestari corespunzatoare celor trei mutatii:
o hemoliza acuta precipitata de infectii,
o medicamente oxidante sau de fasolea fava (tip II, III),
o mai rar hemolize severe cronice corespunzand mutatiilor de tip I.
- Date biologice: Sindrom hemolitic cronic + specific determinarea cantitativa a G 6PD.
- Deficitul de Piruvat-kinaza (Pk) - Boala ereditara autosomal recesiva.
- Date clinice: hemoliza cronica (anemie + icter variabil), splenomegalie
- Paraclinic: hematii de aspect normal sau cu tepi, sindrom hemolitic cronic

102.Hemoglobinuria paroxistica nocturna


- Boala clonala, dobandita a celulei stem, caracterizata prin formarea de eritrocite, leucocite si tormbocite anormale cu o
glicoproteina membranara alterata carele face sensibile la actiunea complementului seric, pe cale alternativa, in lipsa
autoanticorpilor cu producere de hemoliza intravasculara
- Clinic:
o Hemoliza cronica cu anemie si icter si cu pusee de hemoliza acuta intravasculara precipitate de efort fizic si emotii
o Tromboze venoase vene suprahepatice
o Hemoragii cutaneomucoase prin trombopenie
o Infectii repetate prin leucopenie
- Date de laborator
o Pancitopenie: anemie (microcitara hipocroma in deficitul de fier) + leucopenie + trombocitopenie
o MO: hiperplazie eritroida
o Hemosiderinurie + hemoglobinurie
o Test specific testul HAM testul hemolizei cu ser acidifiat serul normal acidifiat la pH: 6,5-7 hemolizeaza in mod
constant eritrocitele bolnavului cu HPN, dar nu si pe cele normale folosite ca martor. Prin incalzirea serului la 56
grade C se inactiveaza complementul si liza nu se mai produce.
o Testul hemolizei la sucroza pozitiv
103.Microsferocitoza ereditara
- Microsferocitoza ereditara (boala Minkowsky - Chaufard )
- Etiopatogenie Boala ereditara cu transmitere autosomal dominant cu scaderea spectrinei din membrana eritrocitara si
alterarea elasticitatii si deformabilitatii hematiei, care devin mici sferice rigide si sunt distruse in capilarele splenice.
- Tablou clinic:
o 25% hemoliza compensata fara anemie
o 75% sindrom hemolitic cronic cu anemie moderata, icter, splenomegalie, litiaza biliara cu bilirubinat de calciu,
ulceratii cronice ale gambelor. La copii apare nanism si facies mongoloid datorita deformarilor osoase secundare
hiperplaziei medulare
- Evolutie. Complicatii.
o Crize hemolitice sau de deglobulizare cu durata de 3-5 zile caracterizate de cefalee, mialgii, frisoane, subfebrilitati si
intensificarea icterului, palorii, bilirubinei, reticulocitozei si marirea splinei.
o Crizele aplastice sunt mai rare dar mai dramatice cu durata de 7-10 zile cu febra 39-40 grade, dureri abdominale,
greata, varsaturi, scaderea hemoglobinei, Ht, Nr H.

39
- Date de laborator:
o Microsferocite cu VEM scazut
o Rezistenta globulara osmotica scazuta mult in solutii hipotone de NaCl
o Testul de autohemoliza a sangelui defibrinat incubat la 37 grade C timp de 24-48 ore este crescut fiind corectabil
prin adaos de glucoza.
104.Diagnosticul sindromului hemolitic
- Simptome si semne de anemie instalate acut (hemoliza acuta) sau cronic (hemoliza cronica)
o Splenomegalie specifica pentru formele cronice in special intracorpusculare
o Reticulocitoza in sangele periferic
o Morfologia sangelui modificari de forma ale hematiilor pe frotiul periferic (poichilocitoza, policromatofilie)
specifice diverselor entitati.
o BI crescut hemoliza cronica
o Urina normal colorata in hemoliza cronica si inchisa la culoare in hemoliza acuta (hemoglobinurie + hemosiderinurie)
o Urobilinogen fecal crescut, LDH crescut, haptoglobina scazuta
o Durata de viata a hematiilor cu crom 51 scazuta
105.Clasificarea anemiilor hemolitice
Anemii hemolitice intracorpusculare
o Anemii hemolitice prin defect de membrana
- Microsferocitoza ereditara (boala Minkowsky - Chaufard )
- Eliptocitoza ereditara
- Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) Boala Marchiafava-Micheli
o Anemii hemolitice congenitale prin defect enzimatic
- Deficitul de Glucozo 6 fosfat dehidrogenaza
- Deficitul de Piruvat-kinaza (Pk)
o Anomalii ale hemoglobinei
- Hemoglobinopatii calitative: siclemia, methemoglobinemiile
- Hemoglobinopatii cantitative: talasemiile (alfa talasemiile,
beta talasemiile)
Anemii hemolitice extracorpusculare
o Anemii hemolitice induse prin mecanisme imune
o Anemii hemolitice induse de alloanticorpi
- Hemoliza post transfuzionala
- Boala hemolitica a nou nascutului
o Anemii hemolitice autoimune (AHAI)
o Alte tipuri de anemii hemolitice extracorpusculare
- Anemii hemolitice determinate de agenti infectiosi
- Anemii hemolitice determinate de medicamente, agenti chimici, fizici
- Anemii hemolitice prin fragmentare eritrocitara
106.Anemia posthemoragica acuta
- Etiologie:
Etiologie: Hemoragie interna sau externa.
- Tablou clinic:
o Initial simptome determinate de hipovolemie (primele ore): TA scazut, AV crescut, Soc hipovolemic cand se pierde
mai mult de 2 l sange (40% din volumul total). Peste 2500ml sange pierdut risc de deces.
o Faza tardiva faza de constituire a anemiei apare la 3-4 zile cu astenie fizica si psihica, paloare tegumentara, sufluri
sistolice la varf, TA stabila.
o Este obligatorie stabilirea cauzei sangerarii si corectarea ei.
- Paraclinic
o Faza initiala primele ore: trombocitoza moderata in prima ora, leucocitoza la 2-6 ore prin mobilizarea elementelor
figurate din tesuturi, HT scazut treptat prin hemodilutie
o Faza tardiva la 3-4 zile: anemie
anemie normocitara normocroma initial care poate deveni hipocroma microcitara daca nu se
corecteaza pierderea de fier sau acid folic, reticulocitoza la 4-5 zile, maxima la 6-10 zile si dispare la 10-14 zile, Ex
MO nu este necesar (anemie de tip periferic) nu arata decat hiperplazie eritroblastica.

107.Anemiile aplastice
- Disparitia celulelor hematopoetice din MO si inlocuirea acestora cu celule adipoase.
- Etiologie:
Etiologie:
o substante toxice (hidrocarburi aromatice, benzen),
o radiatii ionizante,
o insecticide,
o medicamente (citostatice),
o factori imunologici,
o congenitali.
- Clinic:

40
o insuficienta medulara cantitativa,
o astenie progresiva,
o paloare,
o infectii prin leucopenie,
o sangerari spontane prin trombocitopenie
- Paraclinic:
o pancitopenie severa,
o ExMO obligator (punctie alba, biopsia medulara arata frotiu hipocelular cu celule hematopoetice reduse si tesut
gras).
108.Anemia megaloblastica prin defect de acid folic
- Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)
- Necesitati crescute (sarcina, boli maligne, hemolize)
- Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)
- Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat, deficite enzimatice)
- Tabloul clinic al anemiei Biermer dar cu absenta manifestarilor neurologice..
- Tablou hematologic identic cu al anemiei Biermer.
- Acidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iar vitamina B12 este in limite normale si testul Schilling negativ.
109.Manifestari digestive in anemiile feriprive si megaloblastice
- Atrofia papilelor linguale este un semn caracteristic, limba avand un aspect lacuit.
- Subiectiv sunt prezente usturimi linguale la condimente sau bauturi acide.
- Disfagia sideropenica apare treptat la alimente solide, fiind pusa in legatura cu atrofia mucoasei hipofaringiene si chiar cu o
veritabila strictura faringoesofagiana in formele severe.
- Gastrita atrofica poate fi pusa in evidenta prin biopsie, evoluand cu hipersecretie gastrica, de obice asimptomatica.
- Atrofia se extinde rar si la nivelul mucoasei duodeno-jejunale si chiar la mucoasa nazala.

110.Anemia megaloblastica prin deficit de vitamina B12


- Aport deficitar (malnutritie, vegetarieni)
- Malabsorbtie
- Productie inadecvata de FI (Addison Biermer, gastrectomie, defect congenital)
- Boli ale ileonului terminal (rezectii, B Crohn)
- Consum intestinal de vit B12 (botriocefaloza)
- Medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (PAS, colchicina)
- Deficit de transport si utilizare a cobalaminei (deficit congenital de transcobalamina 1 si 2)

111.Anemiile megaloblastice
- Megaloblastoza presupune hematopoeza anormala cu celule de talie mare, asincronism de maturatie nucleocitoplasmatic
(nuclei tineri si citoplasma matura), determinata de deficitul de acid folic si/sau vitamina B12.
- Acidul folic intervine in sinteza AND
o Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale proaspete.
o Necesar zilnic 100 microg
o Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)
o Nivel seric normal 5-20 ng/ml
o Absorbtie jejun proximal si se activeaza in prezenta vitaminei B12.

112.Anemiile sideroblastice
- Grup de afectiuni caracterizat prin supraincarcarea cu fier a organismului, dar cu incorporare defectoasa in Hb la nivelul
precursorilor eritropoetici (exista fier dar nu poate fi incorporat in Hb datorita unor deficiente enzimatice).
- Tabloul periferic este de anemie hipocroma microcitara, dar cantitatea de fier din organism este crescuta atat la nivelul
maduvei cat si la nivel seric.
- Clasificare:
o Anemia sideroblastica congenitala cu transmitere legata de cromozomul X care implica o gena ce controleaza
sinteza acidului delta-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Se corecteaza prin adaos de vitamina B6 (piridoxina) si
impune tratament cu chelatori de fier pentru hemocromatoza (fier depus in ficat, pancreas, cord, piele).
o Anemii sideroblastice dobandite: dupa boli cronice (colagenoze, neoplazii), dupa toxice (alcool, plumb, izoniazid),
dupa chimioterapie cu agenti alchilanti, anemia refractara cu sideroblasti inelari (ARSI).
o Anemia din intoxicatia cu Pb: lizereu gingival, dureri abdominale (abdomen acut medical), semne de polinevrita,
anemie microcitara hipocroma cu punctatii bazofile, plumbemie si coproporfirine serice si urinare crescute.
o ARSI - sindrom mielodisplazic - stare preleucemica: hepatosplenomegalie, sideroblasti inelari 40-90% in MO,
saturatia transferinei 90-100%, feritina serica crescuta.

113.Diagnosticul etiologic al anemiei feriprive


- Examenul sangelui periferic
41
o Anemie microcitara hipocroma cu reticulocite normale sau scazute (de tip central) criza reticulocitara dupa
tratamentul cu fier
- Examenul MO
o Aspect normo sau hiperplazic pe seria eritroida cu elemente sarace in hemoglobina (eritroblasti feriprivi)
o Specific rezervele de fier medulare scazute (feritina, hemosiderina)
- Semne directe ale deficitului de fier
o Sideremia scazuta
o CTFF si siderofilina crescuta
o Feritina scazuta
- Explorare etiologica
o Endoscopie digestive
o Examen gynecologic

114.Anemia feripriva
- Anemie hipocroma cu sinteza deficitara de Hb datorita scaderii totale de fier din organism
- Metabolismul fierului (distributia fierului in organism):
o Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg + enzime si citocromi 8 mg
o Fierul de rezerva: barbat = 1 g, femeie = 0,5 g
o Forme de rezerva: Feritina si hemosiderina (derivat insolubil al feritinei) se gasesc in SRH (feritina N: barbat 50-250
microg/l, femeie 20-50 microg/l).
o Compartimentul de transport: fierul plasmatic legat de transferina (siderofilina): conc. totala=3mg, conc.
plasmatica=80-120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl
o Necesar zilnic: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei
o Pierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei
o Reutilizare 20mg/zi din hemoliza

115.Anemii prin mecanism periferic


Anemia posthemoragica acuta
- Etiologie:
Etiologie: Hemoragie interna sau externa.
- Tablou clinic:
o Initial simptome determinate de hipovolemie (primele ore): TA scazut, AV crescut, Soc hipovolemic cand se pierde
mai mult de 2 l sange (40% din volumul total). Peste 2500ml sange pierdut risc de deces.
o Faza tardiva faza de constituire a anemiei apare la 3-4 zile cu astenie fizica si psihica, paloare tegumentara, sufluri
sistolice la varf, TA stabila.
o Este obligatorie stabilirea cauzei sangerarii si corectarea ei.
- Paraclinic
o Faza initiala primele ore: trombocitoza moderata in prima ora, leucocitoza la 2-6 ore prin mobilizarea elementelor
figurate din tesuturi, HT scazut treptat prin hemodilutie
o Faza tardiva la 3-4 zile: anemie
anemie normocitara normocroma initial care poate deveni hipocroma microcitara daca nu se
corecteaza pierderea de fier sau acid folic, reticulocitoza la 4-5 zile, maxima la 6-10 zile si dispare la 10-14 zile, Ex
MO nu este necesar (anemie de tip periferic) nu arata decat hiperplazie eritroblastica.
Anemiile hemolitice
- Apar in urma unei distrugeri exagerate de hematii in interiorul organismului in special in SRH. Se manifesta clinic ca anemie
cand viata medie a hematiilor scade sub 1/8 din cea normala (sub 15 zile).
- Etiologie:
o Anemii hemolitice intracorpusculare congenitale cel mai des: deficit de membrana, enzimatice, hemoglobinopatii
o Anemii hemolitice extracorpusculare cel mai des dobandite: AHAI, agenti infectiosi, toxici, fizici.
- Tipuri de hemoliza
o Hemoliza acuta intravasculara
Este o mare urgenta medicala
Liza hematiilor se face brutal si in circulatie apare o cantitate mare de hemoglobina eliberata ce se elimina
prin urina care are un aspect rosu inchis (nu e fixata de haptoglobina a carei scadere in plasma arata
hemoliza).
Hemoglobinemie + hemoglobinurie + hemosiderinurie + haptoglobina scazuta in plasma.
- Dureri lombare intense, febra, frison, IRA, stare de soc si risc de deces.
o Hemoliza cronica extravasculara :
Distrugerea hematiilor lenta la nivelul SRH (splina, ficat, MO)
Splenomegalie
In sange BI, urobilinogen in urina, hiperreticulocitoza, hiperplazia medulara a seriei rosii.

42
116.Anemii prin mecanism central
Anemie feripriva
- anemie hipocroma cu sinteza deficitara de Hb datorita scaderii totale de fier din organism
- Metabolismul fierului (distributia fierului in organism):
Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg + enzime si citocromi 8 mg
Fierul de rezerva: barbat = 1 g, femeie = 0,5 g
Forme de rezerva: Feritina si hemosiderina (derivat insolubil al feritinei) se gasesc in SRH (feritina N: barbat
50-250 microg/l, femeie 20-50 microg/l).
Compartimentul de transport: fierul plasmatic legat de transferina (siderofilina): conc. totala=3mg, conc.
plasmatica=80-120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl
Necesar zilnic: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei
Pierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei
Reutilizare 20mg/zi din hemoliza
Anemie megaloblastica
- Megaloblastoza presupune hematopoeza anormala cu celule de talie mare, asincronism de maturatie
nucleocitoplasmatic (nuclei tineri si citoplasma matura), determinata de deficitul de acid folic si/sau vitamina B12.
- Acidul folic intervine in sinteza ADN
Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale proaspete.
Necesar zilnic 100 microg
Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)
Nivel seric normal 5-20 ng/ml
Absorbtie jejun proximal si se activeaza in prezenta vitaminei B12.
- Anemia megaloblastica prin defect de acid folic
Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)
Necesitati crescute (sarcina, boli maligne, hemolize)
Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)
Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat, deficite enzimatice)
Tabloul clinic al anemiei Biermer dar cu absenta manifestarilor neurologice..
Tablou hematologic identic cu al anemiei Biermer.
Acidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iar vitamina B12 este in limite normale si testul Schilling negativ.
- Anemia megaloblastica prin deficit de vitamina B12
Aport deficitar (malnutritie, vegetarieni)
Malabsorbtie
Productie inadecvata de FI (Addison Biermer, gastrectomie, defect congenital)
Boli ale ileonului terminal (rezectii, B Crohn)
Consum intestinal de vit B12 (botriocefaloza)
Medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (PAS, colchicina)
Deficit de transport si utilizare a cobalaminei (deficit congenital de transcobalamina 1 si 2)
Anemie sideroblastica
- Grup de afectiuni caracterizat prin supraincarcarea cu fier a organismului, dar cu incorporare defectoasa in Hb la
nivelul precursorilor eritropoetici (exista fier dar nu poate fi incorporat in Hb datorita unor deficiente enzimatice).
- Tabloul periferic este de anemie hipocroma microcitara, dar cantitatea de fier din organism este crescuta atat la
nivelul maduvei cat si la nivel seric.
- Clasificare:
Anemia sideroblastica congenitala cu transmitere legata de cromozomul X care implica o gena ce
controleaza sinteza acidului delta-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Se corecteaza prin adaos de vitamina
B6 (piridoxina) si impune tratament cu chelatori de fier pentru hemocromatoza (fier depus in ficat,
pancreas, cord, piele).
Anemii sideroblastice dobandite: dupa boli cronice (colagenoze, neoplazii), dupa toxice (alcool, plumb,
izoniazid), dupa chimioterapie cu agenti alchilanti, anemia refractara cu sideroblasti inelari (ARSI).
Anemia din intoxicatia cu Pb: lizereu gingival, dureri abdominale (abdomen acut medical), semne de
polinevrita, anemie microcitara hipocroma cu punctatii bazofile, plumbemie si coproporfirine serice si
urinare crescute.
ARSI - sindrom mielodisplazic - stare preleucemica: hepatosplenomegalie, sideroblasti inelari 40-90% in
MO, saturatia transferinei 90-100%, feritina serica crescuta.
Anemiile aplastice
- Disparitia celulelor hematopoetice din MO si inlocuirea acestora cu celule adipoase.
- Etiologie:
Etiologie:
substante toxice (hidrocarburi aromatice, benzen),
radiatii ionizante,

43
insecticide,
medicamente (citostatice),
factori imunologici,
congenitali.
- Clinic:
insuficienta medulara cantitativa,
astenie progresiva,
paloare,
infectii prin leucopenie,
sangerari spontane prin trombocitopenie
- Paraclinic:
pancitopenie severa,
ExMO obligator (punctie alba, biopsia medulara arata frotiu hipocelular cu celule hematopoetice reduse si
tesut gras).

117.Clasificarea etiopatogenica a anemiilor


Anemii prin mecanism periferic:
periferic:
o Anemia posthemoragica acuta
o Anemii hemolitice (distrugere crescuta a hematiilor)
Cauze corpusculare (congenitale, castigate):
defecte de membrana (Sferocitoza ereditara, eliptocitoza ereditara, HPN)
defecte enzimatice (piruvatkinaza, G-6 PD)
defecte ale globinei: calitative (siclemia) si cantitative (talasemiile)
Cauze extracorpusculare:
Imunologice
agenti infectiosi, medicamente, fizici, chimici, traumatici, hipersplenism
Anemiile prin mecanism central (productie insuficienta de hematii la nivel medular)
o Prin deficit nutritional sau pierderi de:
Fier anemie feripriva
Vitamina B12 si acid folic anemii megaloblastice
Acid ascorbic anemii sideroblastice
o Prin reducerea precursorilor eritroizi:
Anemia aplastica
Infiltratia maduvei osoase (leucemii, limfoame, cancer)
o Prin eritropoeza ineficienta:
Anemia din bolile cronice, endocrine, IRC, sindroame mielodisplazice
Obs. In unele cazuri mecanismele se intrica (IRC: insuficienta medulara + pierdere de sange + hemoliza)

118.Diagnosticul sindromului anemic


- Simptome comune:
o astenia fizica si psihica,
o cardiace (palpitatii, dureri precordiale anginoase, dispnee de efort),
o neuropsihice (tulburari de atentie si memorie, ameteli, insomnii, lipotimii, depresiuni si agitatie),
o periferice (parestezii, pareze)
- Semne comune: paloarea
paloarea (alb ca varul, verzuie, galben pal, teroasa)
- Simptome si semne specifice fiecarei anemii:
anemii:
o simptomele lipsei de fier in anemia feripriva,
o splenomegalia in anemiile hemolitice,
o sindromul hemolitic in anemiile hemolitice,
o tumori abdominale in anemiile neoplazice
- Informatii anamnestice utile pentru dg. etiologic:
o debut vechi sau recent,
o AHC pozitive (anemii congenitale, polipoza familiala),
o obiceiuri alimentare (vegetarieni, malnutritie),
o expunere la medicamente sau agenti chimici sau fizici (agenti hemolitici, aplazie medulara).

119.Diagnosticul paraclinic in sindromul anemic


- Obigatorii:
Obigatorii:
o Hb:
N barbat 14-17 g% (15 g%)
N femeie 12,3-15,3 g% (13,5 g%)

44
o Ht:
N barbat 42-50% (46%)
N femeie 36-45% (40%)
o Nr.H
N barbat 4,5-6mil/mmc (5,21mil/mmc)
N femeie 4-5mil/mmc (4,6mil/mmc)
- Determinare indici eritrocitari
o VEM=77-93
VEM=77-93 femto (Htx10/NrH)
o HEM=30-32 picog (Hbx10/NrH)
o CHEM= 32-34 g% (Hbx10/Ht)
- Examenul frotiului periferic:
o microcitare hipocrome,
o normocitare normocrome,
o megalocitare megaloblastice
- Determinarea numarului absolut de reticulocite
o N: 25000-75000/microl (1,5+/-0,5%)
o Nr. Reticulocite crescut: anemie hiperregenerativa de tip periferic: hemoragie recenta, hemoliza, criza reticulocitara
o Nr. Reticulocite N: anemie normoregenerativa
o Nr. Reticulocite scazut: anemie hipo sau a-regenerativa (de tip central): hipo/aplazie medulara, infiltratie medulara
neoplazica
- Examenul MO absolut obligatoriu in anemiile de tip central (medulograma) vezi valori normale
- Explorari paraclinice specifice:
o sideremia N: 80-120 microg/dl;
o capacitatea totala de legare a fierului N: 300-360microg/dl;
o transferina (siderofilina);
o feritina serica;
o rezistenta osmotica globulara in solutii hipotone de NaCl N: Rmax = 0,45g%, Rmin = 0,35g% (apare hemoliza) este
scazuta in microsferocitoza si creste in talasemii si anemii feriprive;
o testul de autohemoliza a sangelui defibrinat incubat 24 - 48 ore la 37 grade C creste in sferocitoza ereditara
corectabil prin adaos de glucoza;
o electroforeza Hb (talasemii);
o determinarea enzimelor eritrocitare;
o testul HAM (HPN);
o testul Coombs (AHAI)

120.Sindromul anemic
- Anemia reprezint acea stare patologic caracterizat prin scderea semnificativ a valorilor hemoglobinei, hematocritului i
numrului de hematii.
- Determinant pentru sindromul anemic rmne ns concentraia hemoglobinei care reflect capacitatea de transport a
oxigenului.
- Consecinele anemiilor depind de modul de instalare (acut sau cronic), de gravitatea lor i de capacitatea reacional a
organismului.
- In anemiile instalate acut (ex.anemia posthemoragic acut) manifestrile cele mai grave sunt cele hemodinamice; pierderile
de snge total (plasm + eritrocite) determin apariia hipovolemiei i chiar (n funcie i de cantitatea de snge pierdut) a
ocului hipovolemic (cnd fluxul sanguin tisular scade sub un anumit nivel necesar desfurrii metabolismului celular).
- In anemiile cronice, pe msur ce volumul eritrocitar scade crete volumul plasmatic, volemia meninndu-se n limite
quasinormale.
- Consecinele sunt datorate hipoxiei celulare care determin alterri directe celulare dar activeaz i mecanismele
compensatorii.

45
121.Durerea abdominala
- Simptomul dominant al patologiei digestive (etiologie diversa, simptom de alarma: urgente medico-chirurgicale, diagnostic
diferential dificil, caractere semiologice adesea nespecifice).
- Mecanisme de producere (tipuri etiopatogenice de durere)
o Durerea somatica (iritatia terminatiilor senzitive de la nivelul peretelui toracic, nervi intercostali, peritoneu parietal)
prin stimuli mecanici, termici, chimici localizare precisa si intensitate mare
o Durerea viscerala (iritatia terminatiilor nervoase viscerale situate la nivelul organelor cavitare, capsulei organelor
parenchimatoase, vaselor si peritoneului visceral) prin stimuli de distensie, tractiune pe mezouri, ischemie,
inflamatie chimica localizare difuza (durere raportata), intensitate redusa, asocierea de simptome vegetative
(greata, voma, transpiratia, paloarea, colaps)
o Durerea reflectata iradiata in abdomen de la o suferinta extraabdominala (ex. IMA)
- Caracterele semiologice ale durerii abdominal
o Se urmaresc:
Debutul, frecventa si durata
Sediul si iradierea (vezi localizarea abdominala a principalelor viscere abdominale: hipocondrul drept, stang,
epigastru, etc)
Caracter (intensitate, evolutia in timp: colicativa sau continua)
Factorii de agravare si de ameliorare ai durerii (alimentatia, medicatia)

122.Durerea de cauza esofagiana


- Durerea de cauza esofagiana este de 3 tipuri:
o Odinofagie -durere la deglutie
Localizata retrosternala si iradiata in spate
Poate ajunge la intensitati mari, chiar si la inghitirea salivei
Proces inflamator sever care afecteaza mucoasa si uneori stratul muscular, produs de leziuni caustice sau
provocat de medicamente conditionate sub forma de tablete si in esofagitele infectioase
o Pirozis arsura retrosternala
Porneste in din epigastru si iradiaza ascendent, retrosternal, pana spre gat sau faringe
Uneori se insoteste de regurgitatii
Este asociat cu reffluxul continutul gastric acid in esofag,intervenind insa si volumul, durata expunerii,
concentratia proximala si extinderea proximala a acestuia
o Durere toracica
Pacientii o descriu ca pe o criza angina pectorala, fara legatura cu deglutitia dar care poate apare in contidii
de stres emotional, dupa lichide foarte calde sau reci dar si in timpul somnului
De multe ori cedeaza spontan dar si la antiacide sau nitroglicerina
123.Disfagia
- Dificultatea la inghitire, cu senzatia ca alimentele se opresc la un anumit nivel in pasajul lor din gura spre stomac
- Apare prin alterarea peristaltismului sau ingustarea lumenului, dar cele doua mecanisme se pot asocia
- Disfagia orogaringiana
o Apare in bolile neuromusculare care afecteaza hipofaringele si esofagul superior
o Bolnavul nefiind capabil sa initieze deglutitia, motiv pt care face incercari repetate
o Apare la o secunda dupa deglutitie
o Bolnavul incepand sa tuseasca datorita patrunderii alimentelor in trahee sau acestea sunt eliminate pe nas
o Durerea este absenta sau foarte rar
- Disfagia esofagiana
o Apare in diverse afectari ale motilitatii sau leziuni care realizeaza o obstructie mecanica
46
o Bolnavii indicand pe stern locul unde simt ca se opreste bolul alimentar
o Unui bolnav cu disfagie esofagiana i se pun trei intrebari care ne pot orienta asupra tipului de afectiun care sta la
baza ei:
Ce tip de alimente produc disfagia?
Disfagia este intermitenta sau progresiva?
Se intoseste de pirozis?
- Disfagia care apare atat la solide cat si la lichide este cu mare probabilitate data de afectarea motilitatii esfagiene
- Disfagia care apare la inghitirea bucatilor de paine sau carne, cu mers progresiv in cateva saptamani sau luni, este aproape
sigur data de o obstructie prin stricturi sau carcinom
- Disfagia localizata in regiunea inferioara a esofagului cervical este data de afectiuni inflamatorii sau neoplazice ale
ganglionilor limfatici din zona, tireomegalie sau stenozele cicatriciale
- Disfagia care apare la 5-15 sec dupa deglutitie este sugestiva pentru un proces patologic situat pe ultimii 7-8 cm ai esofagului,
cel mai frecvent esofagita peptica sau cancer esofagian

124.Modificarile de apetit
- Foamea
nevoia imediata de a manca
- Apetit sau pofta de mancare
dorinta si placerea de a manca
- Anorexia si inapetenta
pierderea respectiv scaderea poftei de mancare.
Nu este specifica pentru bolile digestive.
Apare in boli digestive (neoplasme, gastrite cronice, hepatite cronice, ciroza hepatica), boli endocrine, infectioase,
neoplazice extradigestive, anemii, IRC, IC, boli psihice.
- Polifagia
cresterea ingestiei de alimente specifica diabetului zaharat.
- Hiperorexia
cresterea apetitului fiziologic convalescenta, graviditate si patologic in hipertiroidie
- Bulimie
alimentatie nestapanita patologie neuropsihica (leziuni lob frontal)
- Pica
consum anormal de pamant, nisip, creta.
- Alotriofagia
consum preferential de substante dezgustatoare (excremente).

125.Greata si varsaturile
- Greata
senzatia dezagreabila insotita de dorinta de a vomita.
Apare in boli digestive (ulcer gastric, cancer gastric, gastrite acute si cronice, hepatite acute si cronice, ciroze
hepatice) si extradigestive (IRA si IRC, boli neoplazice extradigestive, medicamente citostatice).
Fiziologic: sarcina
- Varsatura
act reflex de aparare caracterizat prin eliminarea fortata a continutului gastrointestinal pe gura insotit de greata si
hipersalivatie.
Caractere: frecventa, orarul, ritmicitatea, mirosul, continutul varsaturii (alimentar, bilios, apos, purulent, fecal,
sange).
Cauze: digestive (ulcer, cancer, stenoza pilorica, boli hepatice cronice), peritonite, neuropsihice (HIC, sindrom
Meniere, migrena), endocrine, renale (IRA, IRC), cardiace (IC), sarcina, medicamente (chimioterapice)

126.Regurgitatia,ruminatia si sughitul
- Regurgitatia
se defineste ca eliminarea pe cale orala de alimente sau secretii digestive fara efort.
- Ruminatia
consta in regurgitarea de alimente in cavitatea bucala, mestecarea si reinghitirea lor.
- Sughitul
reprezinta o contractie spastica repetitiva a diafragmului determinata de excitatia vagului sau frenicului transmisa
aferent centrului respirator, care provoaca o excitatie ritmica a nucleului frenic.

127.Tulburarile de tranzit intestinal


- Diareea

47
Emisiune de scaune frecvente > 3scaune/24h, de consistenta scazuta, abundente >200g/24h cu resturi alimentare
nedigerate. (Pseudodiaree: >3 scaune/24h dar cu volum total < 200g/24h + incontinenta anala: pierderi involuntare
de materii fecale).
Semiologic
frecventa,
consistenta,
orarul scaunelor,
cauzele declansatoare,
simptome de acompaniament,
caracter acut sau cronic
Clasificare fiziopatologica:
secretorie (infectii, parazitoze, boli endocrine),
osmotica (intoleranta la lactoza, purgative saline),
inflamatorie (infectii, boala Crohn, RUH),
tulburari de motilitate (SII, hipertiroidie),
cresterea presiunii hidrostatice si limfatice in peretele intestinal (HTP din ciroza hepatica)

- Constipatia
Emisiune de mai putin de 2 scaune pe saptamana cu sau fara prezenta efortului de defecatie, scaune de consistenta
dura si senzatia de evacuare incompleta
Cauze:
tulburari de motilitate,
pierderea reflexului de defecare,
retentie (megadolicocolon),
obstructie (stenoze benigne sau maligne),
deficit de reziduri.

128.Sangerarile gastrointestinale
- Hematemeza
eliminarea pe gura prin varsatura a unei cantitati de sange de culoare rosu inchis pana la negricios (in zat de cafea)
provenind din esofag, stomac sau duoden inainte de ligamentul Treitz.
Diagnostic diferential de hemoptizie, epistaxis inghitit, gingivoragie
- Melena:
scaun negru, lucios ca pacura moale, care reprezinta sange digerat.
Intr-o HDS hematemeza poate lipsi pe cand melena este intotdeauna prezenta.
Diferentierea de scaun negru de alte cauze dupa alimente (spanac, ficat, alune, afine) sau medicamente (fier,
bismut).
- Hematochezia
eliminarea anala de sange nedigerat fara alte precizari
- Rectoragia
eliminarea pe cale anala de sange rosu, nedigerat provenind din intestinul teminal
- Enteroragie
eliminare de sange rosu ametecat cu chim intestinal provenind din intestinul terminal zeama de carne
- Hemoragie oculta intestinala
evidentierea de sange in scaun prin metode chimice

129.Flapping tremorul hepatic (Asterixisul)


- Asterixis (flapping tremor) miscari neuroaritmice ale extremitatilor datorita imposibilitatii pacientului de a mentine o pozitie
fixa (fixarea bratului si hiperflexia dorsala a mainii, hiperflexia piciorului pe gamba, imposibilitatea de a mentine buzele in
pozitie de fluierat sau prin imposibilitatea mentinerii ochilor deschisi). Poate apare si in IRC, I Resp
-
130.Examenul gingiilor
- Normal: coloratie roz si aderenta la dinte
- Patologic
o Paloare
o eritem
o gingivitele (hiperemia mucoasei, tumefactie si desprinderea lor de pe dinte):
eritematoasa sau catarala (iritative),
hipertrofica (pubertate, sarcina, DZ, leucoze acute si cronice),
hemoragica (scorbut, sindroame hemoragipare),
ulceronecrotica (infectii fuzospirilare, leucemii, agronulocitoze),
metalice (Pb lizereul lui Burton).

48
131.Examenul dintilor
- Patologic:
o Anomalii de implantare (sifilis congenital, acromegalie)
o Anomalii de volum (macro, microdontie) si de forma (sifilis congenital: dintii lui Hutchinson incisivi superiori rariti
cu marginea superioara excavata + surditate labirintica + afectare vizuala)
o Modificari de culoare: galben (tratament cu tetraciclina), verzui (prima dentitie in icterul neonatal sever).
o Modificari de aspect: striatii transversale (rahitism) si pete de aspect cretos (fluoroza).
- Patologia proprie:
o Caria dentara
o Granulomul radicular infectie de focar
o Paradontopatia marginala cronica (parodontoza la diabetici)

132.Examenul obiectiv al limbii


- Mobilitate, volum, aspect (culoare), umiditatea, leziuni localizate.
- Modificari de volum:
o macroglasie (acromegalie, mixedem, edem Quincke, tumori),
o microglasie (leziuni n.hipoglos, tabes)
- Modificari de culoare:
o limba rosie cu conservarea papilelor (ciroza, diabet, scarlatina),
o limba rosie cu atrofie papilara (anemia Biermer glosita Hunter),
o limba saburala sau incarcata (boli febrile, deshidratare),
o limba uscata sau prajita (deshidratare),
o limba fisurata,
o foliacee (ca o frunza - congenitala),
o limba neagra,
o limba viloasa (tratament prelungit cu antibiotice)
- Ulceratii
o traumatice (epilepsie, dinti cariati)
o chimice
o infectioase
o neoplazice (neregulate, infiltrate)
- Leucoplazia ingrosarea mucoasei de culoare alba

133.Examenul faringelui si amigdalelor


- Angina sau faringoamigdalita: inflamatia structurilor vizibile (amigdale, pilieri, val palatin, lueta, inel limfatic al lui Waldayer)
cu prezenta disfagiei faringiene.
- Sunt primitive sau secundare altor boli (leucemii, mononucleoza infectioasa).
- Tipuri de angine:
o Eritematoasa (catarala, simpla) virala, streptococ beta-hemolitic
o Eritematopultacee infectii bacteriene
o Flegmonoase flegmon periamigdalian (febra, dureri, trismus)
o Pseudomembranoase difterie, scarlatina, lues
o Ulceromembranoase virus Epstein-Barr, angina Plaut si Vincent
o Ulceronecrotice (leucoze acute, agronulocitoza)
o Anginele cronice focar de infectie
134.Topografia clinica a abdomenului
- Cutia cu mistere
- Topografia clinica a abdomenului folosita pentru a localiza durerea si semnele obiective observate: 9 cadrane (2 linii
orizontale: tangente la rebordul costal si spinele iliace anterosuperioare si 2 linii verticale mediaclaviculare) hipocondrul
drept, epigastru, hipocondrul stg., flanc drept, hipogastru, flancul stang, fosa iliaca dreapta, hipogastru, fosa iliaca stanga.
Anatomic ce organe contin
- Inspectia aspectul general si forma abdomenului (bombari in totalitate sau partiale, obezitate, tumori, ascita, meteorism
sau retractie)
HIPOCONDRU DREPT EPIGASTRU HIPOCONDRU STANG
- Lob hepatic drept - pilor - stomac
- Glanda suprarenala - lob hepatic stang - splina
dreapta - pancreas - coada pancreasului
49
- Rinichi - duoden - glanda suprarenala stanga
- Colecist - rinichi stang
- duoden
FLANC DREPT MEZOGASTRU FLANG STANG
- colon ascendent - epiplon - colon descendent
- jejun - mezenter - ileon
- rinichi drept - duoden - rinichi stang
- jejun
- ileon
- aorta abdominala
FOSA ILIACA DREAPTA HIPOGASTRU FOSA ILIACA STANGA
- apendic - ileon - colon sigmoid
- cec - vezica urinara - ureter
- portiunea terminala a - uter/prostata - ovar stang/cordon
ileonului spermatic stang
- ureter drept
- ovar drept/cordon
spermatic drept

135.Inspectia abdomenului
- Inspectia aspectul general si forma abdomenului (bombari in totalitate sau partiale, obezitate, tumori, ascita, meteorism
sau retractie)
- Inspectia tegumentelor abdominale
o Cicatrice postoperatorii
o Vergeturi (obezitate, sarcina, Cushing rosie violacee)
o Circulatie colaterala: tip porto-cav (caracteristic pentru ciroza hepatica cap de meduza - sindrom Cruveillier-
Baumgarten), tip cavo-cav pe flancuri
o Hiperpigmentatia liniei albe (sarcina, boala Addison)
o Eruptii cutanate din febrele eruptive (rujeola, rubeola, varicela)
o Leziuni echimotice periombilicale (semn Cullen) sau pe flancuri (semn Grey-Turner) in hemoragiile din pancreatita
acuta
o Pilozitate tip android femeie (tumori ovariene suprarenale secretante)sau ginoid barbat (ciroza)
o Edemul peretelui abdominal
o Miscarile peristaltice intense Ocluzie intestinala
o Mobilitatea respiratorie a peretelui abdominal diminuata ascita sau abolita in iritatia peritoneala (peritonite
indiferent de cauza)

136.Palparea abdomenului
- Principala metoda de examinare a abdomenului
- Se face in 3 pozitii
o decubit dorsal,
o decubit lateral
o ortostatism mono si bimanual.
- Se foloseste palparea superficiala, profunda si penetranta.
- Se face progresiv pe zone topografice incepand din fosa iliaca stanga.
- Patologie
o Apararea musculara si Contractura musculara (iritatie peritoneala)
o rezistenta la palpare (ascita)
- Palparea ficat, splina, tumori abdominale (patologic semnul valului transabdominal, semnul bulgarelui de gheata)
- Palparea punctelor dureroase abdominale (palparea penetranta)
- Semnul Blumberg durere la decompresia brusca a abdomenului (iritatie peritoneala)
- Manevra Rowssing palpare antiperistaltica cu distensia ceculuiu care devine dureros in procese inflamatorii apendiculare.

137.Informatii aduse de palparea superficiala a abdomenului


- Palparea superficiala a abdomenului ne orienteaza asupra tonicitatii peretelui abdominal sau ne permite identificarea unor
zone hiperestezice.
- In mod normal abdomenul este moale, elastic si nedureros.
- Contractura musculara, care nu permite decat o palpare superficiala, apare datorita inflamatiei peritoneale.
- In inflamatiile peritoneale difuze contractura musculara este extinsa pe tot peretele abdominal, in timp ce formele localizate
apar numai in regiune.
- Tot prin palpare superficiala punel in evidenta edemul peretelui abdominal, mai ales in etajul inferior.

50
138.Informatii aduse de palparea abdomenului profund
- Palparea profunda se face mono- sau bimanual.
- Prin presiunea exercitata in timpul palparii profunde cautam sa simtim anumite organe intraabdominale sau sa descoperim
eventuale formatiuni tumorale.
- Examinarea cu o singura mana ne permite explorarea mai precisa a unei zone, in timp ce cu ambele maini abordam o regiune
mai mare.
- Executam cu mainile miscari de translatie sau de rotatie in jurul unui punct, cat mai profund posibil, cautand sa delimitam
eventualele formatiuni consistente.
- In mod normal se poate palpa cecul in fosa iliaca dreapta, portiunea mediana a coonului transvers in mezogastru si
descendentul in flancul si fosa iliaca stanga.
- Tot prin palpare profunda se examineaza marginea inferioara a ficatului, splina, rinichii si in situatii speciale fundul uterului si
vezica urinara.
- Exercitand o presiune ferma spre profunzime pe o zona mica a peretelui abdominal, cu unul sau doua degete, realizam o
palpare penetranta.
- Prin aceasta metoda se cauta anumite puncte dureroase considerate relativ specifice pentru unele suferinte ale organelor
abdominale.

139.Palparea ficatului:tehnica, informatii


- Palparea aduce cele mai multe informatii despre aspectul ficatului
- Tehnici:
o Palparea bimanuala
o Palparea monomanuala
o Palparea prin acrosare
o Palparea prin balotare in caz de ascita (semnul bulgarelui de gheata) si semnul valului
- Dimensiunea ficatului prin:
o Distanta fata de rebordul costal
o Diametrul anterior al ficatului pe linia medioclaviculara (prehepatic) 9-11cm (prin combinarea cu percutia)
o Diametrul anterior pe linia mediosternala (xifoombilicala) 4-6cm
- Forma marginii inferioare (ascutita, rotunjita prin examinarea in inspir profund)
- Consistenta (moale, ferma, dura)
- Sensibilitatea (dureros sau nu)
- Regularitatea suprafetei (neteda sau neregulata)
- Mobilitatea cu respiratia

140.Palparea veziculei biliare:tehnica, informatii


- La examenul obiectiv punctul cistic este foarte dureros la palpare, inspirul fiind intrerupt datorita accentuarii durerii (manevra
Murphy).
- Uneori in timpul colicii colecistul este palpabil, disparand dupa cedarea durerii.
- La examenul obiectiv colecistul este de obicei palpabil sub forma unei formatiuni ovoide, cu situatie anterioara, fara contact
lombar si care se mobilizeaza odata cu ficatul in timpul respiratiei.
- Palparea este foarte dureroasa, bolnavul intrerupandu-si brusc inspirul.
- Uneori in hipocondrul drept apare o discreta aparare musculara, semn al iritatiei peritoneale, care se poate insoti si de o
ascensiune febrila.
- In hipocondrul drept se constata o discreta aparare musculara si colecistul palpabil, foarte dureros.
- Spre deosebire de acest aspect, un icter cu bilirubina conjugata si colecist palpabil, fara durere biliara, sugereaza obstructia
de origine neoplazica a caii biliare principale.

141.Palparea splinei:tehnica, informatii


- Informatii la palparea splinei
o :
o dimensiuni
imensiuni (cm sub rebordul costal),
o margini (in special cea anterioara),
o consistenta,
o suprafata,
o sensibilitate,
o mobilitate respiratory
- Clasificarea splenomegalilor
o Splenomegalii gigante: MMM, limfom limfoblastic, malarie cronica, boala Gaucher
o Splenomegalii medii: hepatita cronica, ciroza hepatica, boala Hodgkin, sarcoidoza, amiloidoza, LGC
o Splenomegalii mici: anemii hemolitice, colagenoze, infectii parazitare, bacteriene, virale, alte boli
mieloproliferative (policitemia vera si trombocitemia ereditara)

51
- Hipersplenismul
defineste o crestere a functiilor splinei in ce priveste distrugerea elementelor figurate.
- Acesta imbraca trei forme: trombocitopenia, leucopenia si pancitopenia de origine splenica.
- Hipersplenismul poate insoti orice splenomegalie dar apare mai frecvent in cele congestive

142.Palparea pancreasului:tehnica, informatii


- La toti bolnavii abdomenul superior este foarte sensibil la palpare, in special la o palpare sacadata. In formele severe de
pancreatita acuta apare apararea musculara, insotita de distensia abdominala asociata cu dilatatia stomacului sau a colonului
transvers.
- La palpare epigastrul este dureros, in special in zona pancreatico-dudodenala.
- Uneori in regiunea epigastrica se poate palpa o formatiune tumorala si relativ fixa, care poate fi un pseudochist sau un
carcinom pancreatic supraadaugat.

143.Metode speciale de palpare


Semnul clapotajului
- Permite obiectivizarea stazei gastrice din stenoza pilorita, datorata lipsei de evacuare a stomacului sau evacuarii sale lente
- La persoanele sanatoase clapotajul apare in primele ore dupa masa sau dupa consumul de lichide
- Ca tehnica se aplica mici lovituri cu varful degetelor in zona epigastrica sau omblicala
- Producerea unor zgomote hidroaerice caracterizeaza staza gastrica
Palparea penetranta
- Este o metoda speciala prin care se exercita o presiune ferma spre profunzime pe o zona mica a peretelui abdominal cu unul
sau doua degete
- Prin aceasta metoda se cauta anumite puncte dureroase considerate relativ specifice penru unele suferinte ale organelor
abdominale:
Punctul xifoidian
Punctul epigastric
Punctul solar
Punctul cistic
Punctul pancreatico-duodenal
Punctele mezenterice
Punctele apendiculare
Punctele tubo-ovariene
Punctul vezical
Semnul Blumerg
- Reprezinta aparitia unei sensibilitati dureroase abdominale la destinderea brusca a pertelui abdominal realizata prin excitarea
progresiva a unei presiuni profunde urmata de retragerea brusca a mainii
- Este un semn specific pentru procesele inflamatorii peritoneale
Semnul valului
- A fost mentionat la diagnosticul ascitei de ovlum mediu sau mare
Semnul bulgarelui
- Permite palparea ficatului si a splinei in prezenta ascitei
- Ca tehnica se aplica cu varful degetelor mici socuri anteroposterior pe abdomen in locul unde se presupune ca s-ar afla
organul parenchimatos de investigat
- In caz de ascita de volum mic sau mare, dar nu in tesiune, organul cautat este impins in lichidul de ascita si revine la suprafata
lovind degetele examinatorului similar cu un sloi de gheata ce ar fi impins in apa si s-ar ridica din nou la suprafata
Manevra Rowssing
- Se realizeaza prin efectuarea unei presiuni succesive cu ambele maini in sens antiperistaltic pe colonul descendent, cu
producerea distensiei cecului, care devine dureros in procesele inflamatorii apendiculare

144.Inofrmatii aduse de percutia abdomenului


- dimensiunile organelor parenchimatoase (ficat, splina)
- prezenta lichidului sau aerului in cavitatea abdominala
- tehnica la ascita de volum mic, mediu, mare matitatea deplasabila in flancuri diagnosticul diferential cu tumorile

145.Informatii aduse de auscultatia abdomenului


52
- Putin utilizata
- Se pot auzi:
o zgomote intestinale,
o sufluri vasculare (stenoze vasculare sau dilatatii anevrismale),
o frecaturi,
o hipertensiunea portala,
o testul gratarii sau scratch test

146.Explorarea biochimica a ficatului


o Teste pentru explorarea functiilor metabolice si de detoxifiere
Sindromul hepatopriv sau de insuficienta hepatocelulara:
Albuminemia - electroforeza proteinelor serice - 3,7 5,5 g% (55-60%);
Colinesterazele Pseudocolinesteraza;
Fibrinogenul;
Ceruloplasmina;
Indicele de protrombina (85-100%);
Colesterolul si colesterolul esterificat 200-230mg%;
Dozarea amoniacului in sange si urina (functia de detoxifiere);
Testul la BSP test global (Clearance la BSP: 12-18%, T/2=5 min)

o Sindromul excreto-biliar
Colestaza:
Bilirubina (BT: 0,5-1mg%, BD: 0,1-0,2mg%);
Gamaglutamiltranspeptidaza (40-60UI/l la barbati, 8-78UI/l la femei);
Fosfataza alcalina (14-48UI/l);
Leucinaminopeptidaza (LAP); 5-Nucleotidaza
o Sindromul de hepatocitoliza:
Transaminazele (ALAT GPT 2-16,5 UI/l; ASAT GOT 2-20 UI/l);
Glutamat dehidrogenaza (GLMD);
Lactat dehidrogenaza (LDH5);
Sideremia (70 150 gama%, 60 130 gama% )
o Sindromul inflamator imun sau de activare mezenchimala:
Electroforeza proteinelor serice - Gama globulinele: 0,7-1,2% (18%);
Imunelectroforeza (IgA: 99-223 UI/ml, IgG: 70-250 UI/ml, IgM: 70-294 UI/ml)
Valoare clinica:
Gamaglobulinele cresc in bolile hepatice active;
IgA creste in hepatitele alcoolice;
o Determinari etiologice:
Atg HBS; Atc AVHC;
Atg HBC;
Atc anti HBC;
Antigene oncofetale sau carcinoembrionice;
Alfa 1 fetoproteina (creste in neoplasmul hepatic);
Antigenul carcinoembrionar (creste in cancerul de colon cu meta hepatice)

147.Explorarile functionale pancreatice


- Testele pentru explorarea functionala pancreatica pot fi grupate in patru categorii:
o stimularea directa a pancreasului prin injectarea intravenoasa de secretina cu sau fara colecistokinina, urmata de
colectarea si masurarea continutului duodenal.
o stimularea indirecta a pancreasului cu alimente, aminoacizi, acizi grasi si peptide sintetice, urmata de analiza
enzimelor proteolitice, lipolitice si amilolitice.
o studiul produselor de digestie intraluminala, cum sunt fibrele alimentare nedigerate, grasimile din fecale si azotul
fecal.
o masurarea enzimelor pancreatice fecale, cum este chimotripsina.
- Raspunsul secretor dupa administrarea secretinei este proportional cu masa de tesut pancreatic functional, dar si cu tipul de
produs folosit.
- Dupa administrarea in bolus sau perfuzie de o unitate de secretina pe kg corp se obtin urmatoarele valori:
o volumul secretat > 2 ml/kg/h
o concentratia bicarbonatului > 80 mmol/l
o cantitatea de bicarbonat > 10 mmol/h

53
- Testul combinat cu secretina si colecistokinina permite masurarea enzimelor pancreatice (amilaza, lipaza, tripsina si
chimotripsina), scaderea lor sugerand o distrugere importanta a celulelor acinare, dar nu permite diferentierea intre
pancreatitele cronice si carcinomul pancreatic.
- Dintre probele indirecte, cea mai folosita este stimularea cu un peptid sintetic.

148.Sindromul esofagian
- Disfagie
perturbarea progresiei normale a bolului alimentar la nivelul esofagului (dificultatea la inghitire).
Poate fi paradoxala (apare la lichide tulburari functionale esofagiene) sau progresiva organica (leziuni obstructive
esofagiene in special neoplazice)
- Durerea de cauza esofagiana de 3 tipuri:
odinofagie (durere la deglutie),
pirozis (arsura retrosternala),
durere toracica permanenta de cauza esofagiana
- Regurgitatiile refluxul continutului gastric contracurent fara efort de varsatura
- Manifestarile respiratorii secundare refluxului
- Manifestarile datorate complicatiilor hemoragice (anemie)

149.Sindromul de reflux gastroesofagian si esofagul Barret


Sindromul de reflux gastro esofagian
- Reprezinta returul continutului gastric contracurent favorizat de factori exogeni (alcool, tutun,
medicamente, alimente iritante) sau endogeni (HH, obezitate, DZ, sarcina)
- Clinic:
durere (pirozis, odinofagie, durere retrosternala permanenta)
regurgitatii
disfagie cand apare esofagita de reflux
- Paraclinic
pH metrie,
EDS (esofagita de reflux)

Esofagul barrett
- Reprezinta metaplazia de tip intestinal la nivelul epiteliului esofagian cu potential malign pentru aparitia
adenocarcinomului.
- BRGE reprezinta factorul de risc major pentru aparitia esofagului Barrett.
- Paraclinic diagnosticul se pune prin endoscopie cu biopsie.
- Importanta clinica necesita supraveghere endoscopica pentru prevenirea aparitiei cancerului esofagian.

150.Sindromul esofagian neoplazic


- Prognostic sumbru fiind descoperit tardiv datorita latentei clinice
- Cancerul precoce (cancerul early) carcinom strict limitat la mucoasa si submucoasa (carcinom superficial) diagnostic
numai endoscopic (MasimoTrespi Sei Guan).
- Cancerul tardiv Sindrom esofagian:
o Disfagie progresiva la solide organica
o Durerea
o Regurgitatii, halena, hipersialoree
o Sindrom de impregnare neoplazica
o Diagnostic endoscopic permite si biopsia

151.Semiologia tulburarilor motilitatii esofagiene


Achalasia
- Tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului cu diminuarea sau absenta undelor peristaltice
primare in 2/3 inferioare ale sale asociat cu relaxarea incompleta a SEI in repaus si hipertonia acestuia in
repaus
- Clinic
Disfagie paradoxala
Durere toracica si pirozis
Regurgitatii
- Paraclinic:
Radiologic cu bariu esofag de aspect sigmoidian si terminat in cioc de pasare
54
Manometria esofagiana de electie
Spasmele esofagiene
- Contractii simultane de amplitudine mare si durata variabila pe fondul undelor peristaltice normale
- Clinic
Disfagie intermitenta uneori paradoxala
Dureri retrosternale
Labilitate neuropsihica asociata
- Paraclinic
Ex. Radiologic si manometria esofagiana pun diagnosticul
EDS diagnostic de excludere

152.Semiologia leziunilor caustice esofagiene


- Leziunile caustice dupa ingestia de acizi sau baze concentrate sunt localizate in primul rand in cavitatea bucala, zona
faringoamigdaliana si apoi in esofag si stomac Urgente.
- Clinic:
o Faza 1.
primele 2-6 ore
Disfagie totala
Tulburari respiratorii
Abdomen acut in perforatia gastrica
Se poate face EDS pentru inventarierea leziunilor (eritem, edem, ulceratii)

o Faza 2.
12-24 ore 4-5 zile
Stadiul complicatiilor
Perforatii
Infectii
Hemoragii
Nu se face EDS risc de complicatii
o Faza 3.
peste 6-8 zile
Stadiul cicatricial
Leziuni stenozante complete sau incomplete

153.Sindromul dispeptic ulceros.Ulcerul gastric si duodenal


- Clinic specifica este durerea ulceroasa (descrisa anterior) asociata adesea cu pirozis sau regurgitatii acide
- Este determinat de ulcerul gastric sau duodenal, dar si de cancerul gastric
- Obiectiv
o examen sarac
o sensibilitate epigastrica si la nivelul punctului duodenal (manevra Lenoir palparea profunda in
ortostatism a punctului duodenal)
- Paraclinic
o EDS obligatoriu UG confirmare biopsica
o in UD sensibilitate mare
o Tranzit baritat sensibilitate de 90% in UG (nisa) dar mai redusa in UD
o Chimismul gastric hipersecretie cu hiperaciditate

154.Sindroamele gastritice
- Gastrita
o inflamatie acuta sau cronica, difuza sau focala a mucoasei stomacului
o Notiune endoscopica
o Presupune dg. Endoscopic + anatomopatologic (clinic orientativ)
- Gastropatie
o leziune endoscopica a mucoasei gastrice epiteliale si/sau vasculare (ischemice sau de staza) care au o componenta
inflamatorie minima sau absenta.
o Ex. GPH din ciroza hepatica
- Duodenita
o leziuni inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei duodenale, difuze sau localizate frecvent la nivelul bulbului
- Sindromul gastric acut
o Clinic
Dureri epigastrice,
greturi,

55
varsaturi,
HDS,
febra (gastrita flegmanoasa)
o Cauze: Gastritele erozive hemoragice (AINS, aspirina, postcaustice) sau gastrita flegmonoasa
o Diagnostic Anamneza + EDS
- Sindromul gastric cronic
o Clinic
asimptomatice
tablou dispeptic nespecific (inapetenta, greturi, pirozis, eructatii)
sindrom dispeptic ulceros
- Clasificare
o Gastrita cr. atrofica autoimuna (tip A) din anemia Biermer
o Gastrita cr. microbiana produsa de Helicobacter pylori (tip B)
o Gastrita cr. chimica (tip C) determinata de refluxul biliar, AINS sau alcool
o Gastrite rare: Menetrier, limfocitara, granulomatoase specifice (TBC, sifilis, Crohn)

155.Semiologia stomacului tumoral


- Carcinomul stomacului este un adenocarcinom care poate lua una din cele patru forme cunoscute in clinica.
- Cel mai des carcinomul apare ca o masa voluminoasa care se proiecteaza in lumen si invadeaza peretele, de obicei ulcerata
central.
- Tumora poate infiltra si ingusta o portiune din lumen, cel mai des antrul.
- Carcinomul polipoid sau exofitic, cu sau fara pedicul, trebuie diferentiat de polipul benign prin examen histologic.
- Cea mai arara forma este linita plastica in care infiltratia se extinde la tot stomacul, cu ingustarea lumenului si modificarea
pliurilor, peretii neputand fi destinsi.
- Cancerul gastric precoce este de obicei asimptomatic sau prezinta manifestari dispeptice asemanatoare ulcerului sau
nespecifice.
- In stadiul avansat durerea epigastrica este primul simptom, cu aparitie imediat dupa mese, zilnic si care nu cedeaza la
medicatia antiacida.
- Durerea este mai frecventa in localizarile pe mica curbura si la nivelul corpului gastric, in special in tumorile ulcerate.
- Disfagia joasa poate fi primul simptom al cancerului proximal care infiltreaza cardia, iar varsaturile alimentare repetate,
zilnice, cu alimente nedigerate sugereaza localizarea antrala cu caracter obstructiv.
- De multe ori cancerul gastric este descoperit cu aparitia unei complicatii sau cand au aparut metastazele.
- Cele mai frecvente complicatii sunt hemoragiile digestive superioare, perforatiile sau extinderea la nivelul colonului transvers.
- Sindroamele paraneoplazice pot preceda descoperirea cancerului gastric, cele mai frecvente fiind tromboflebita recurenta,
dermatomiozita, osteoartropatia Pierre-Marie, sindromul nefrotic si anumite manifestari neurologice sau psihice.

156.Sindromul Zollinger-Ellison
- Tumora maligna sau benigna a celulelor G insulare pancreatice secretoare de gastrina (gastrinoame)
- Clinic
o Hiperaciditate masiva
o Ulcere multiple (gastrice, duodenale si chiar pe jejunul proximal)
o - Diaree cu steatoree
- Paraclinic
o EDS ulcere multiple atipice
o Hipersecretie cu hiperaciditate masiva (DAB> 15 mEq/l)
o Gastrina crescuta mult (RIA)
o Ecografia abdominala si CT pun diagnosticul tumorilor pancreatice sau extrapancreatice

157.Sindromul de maldigestie si malabsorbtie intestinala (SMM)


- Sindrom de etiologie foarte diversa care se manifesta prin maldigestie si malabsorbtie
- Insuficienta intestinala reprezinta imposibilitatea intestinului (jejun - ileon) de a mentine o stare de nutritie adecvata
- Cauzele Maldigestiei:
o Insuficienta digestiei intraluminale (insuficienta de digestie gastrica, pancreatica sau biliara cu deficit enzimatic)
o Insuficienta digestiei mucosale (parietale) de la nivelul marginii in perie a mucoasei intestinale (Deficite congenitale
si castigate ale echipamentului enzimatic Ex. Dizaharidaze: lactaza, sucraza, maltaza sau dipeptidaze, oligopeptidoze)
- Cauzele Malabsorbtiei
o Boli diareice scurtarea timpului de contact intre continutul intestinal si mucoasa absorbtiva
o Micsorarea suprafetei de absorbtie (Rezectii intestinale, boli inflamatorii intestinale, B. Crohn, RUH, Sindrom de
ischemie mezenterica cronica)
- Cauzele deficientelor de transport in circulatia sistemica
o HTP si staza venoasa segmentara (AA, glucoza)
o Staza limfatica (lipoproteinele)
- Fiziopatologia SMM se refera la

56
o Malabsorbtia hidrocarbonatelor
o Malabsorbtia proteinelor
o Malabsorbtia lipidelor
o Malabsorbtia vitaminelor hidro si liposolubile
o Malabsorbtia unor metale bivalente (Fe-anemie, Ca, Mg, Zn)
o Acestea realizeaza manifestari clinice secundare carentelor consecutive
- Simptomatologia clinica a SMM
o Simptome digestive
Diaree osmotica (prin maldigestie) (scaune voluminoase si numeroase cu miros ranced caracteristic)
Meteorism abdominal
Inconstant dureri abdominale (pancreatite cronice) sau modificari ale scaunului (steatoree - pancreatite)
o Simptome si semne generale nespecifice prin malabsorbtie
Denutritie
Edeme periferice prin hipoalbuminemie
Anemie
Tulburari de crestere
o Simptome si semne date de carente nutritionale (vitamine, minerale)
Anemie, sindrom hemoragipar
Endocrine, neurologice, cutanate, musculo-osoase

158.Enteropatia glutenica (boala celiaca a adultului)


- Eteropatia glutenica - boala cu transmitere genetica care asociaza intoleranta la anumite proteine (prolamine) din grau
(gliadina), secara, orz, ovaz se pare modulata si imunologic (anticorpi antiprolamine).
- Clinic:
o diaree cronica,
o meteorism si flatulenta,
o manifestarile extraintestinale ale SMM,
o afectiuni autoimune asociate (PR, AHAI)
- Paraclinic:
o Dg SMM: steatoree, testul la D-Xiloza
o Enteroscopia cu biopsie intestinala (standardul de aur) biopsie cat mai departe de bulbul duodenal in cursul EDS.

159.Bolile inflamatorii intestinale


- Rectocolita ulcerohemoragica (RUH)
o afectiune inflamatorie cronica idiopatica, care intereseaza numai colonul, limitata la mucoasa si se caracterizeaza
prin ulceratii si hemoragii cu aspect continuu, fara mucoasa normala. Etiologie necunoscuta. Incidenta bimodala (15-
25 ani si 55-65 ani)
o Tabloul clinic al RUH
- Diareea dominanta cu scaune de volum mic, numeroase (4-20/24h)
- Rectoragii:
sange rosu (formele rectale)
sange partial digerat (sos anchois) + formele extinse la intreg colonul
- Dureri abdominale colicative si tenesme rectale
- Manifestari extraintestinale: articulare (ca in SA), cutanate (eritem nodos), oculare (irite, episclerite),
hepatice, renale
- Risc de cancer colorectal la 10 ani de evolutie: afectiune cu potential malign
o Diagnosticul paraclinic: rectosigmoidoscopie sau colonoscopie totala cu biopsie

- Boala Crohn
o afectiune inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta care intereseaza intreg tubul digestiv superior sau inferior, are
caracter transmural (penetreaza mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa) avand tendinta de a produce perforatii
sau fistule. Incidenta bimodala (15-25 ani si 55-65 ani).
o Tablou clinic (asemanator RUH)
Diareea
5-6 scaune voluminoase/zi (localizare intestin subtire)
5-20 scaune/zi cu volum mic (localizare colonica)
Dureri abdominale colicative si mase palpabile abdominale
Scadere ponderala (SMM)
Manifestari date de complicatii (abcese, fistule, stenoze, perforatii)
Risc de cancer colorectal (supraveghere endoscopica)

57
Manifestari extraintestinale (articulare, cutanate, hepatice).
o Diagnostic paraclinic:
colonoscopia totala cu prelevare de biopsii si irigografia cu dublu contrast nu permite biopsia.

160.Cancerul colorectal
- Una din primele cauze de deces prin cancer la barbat.
- Clasificare actuala:
o Forme ereditare (5%) depistare genetica (gena APF) si monitorizare colonoscopica.
o Forme dobandite depistare precoce la persoane cu risc crescut (predispozitie genetica, RUH, BC, polipi colonici) test
Hemoccult, monitorizare endoscopica la 1-10ani.
- Tabloul clinic
o CC precoce Asimptomatic
o CC avansat Manifest clinic
- Cancerul de colon drept
o Initial anemie prin hemoragii oculte
o HDI cu hematochezie
o Tumora palpabila
o Tardiv tulburari de tranzit (Sd. subocluziv Konig)
o Semne paraneoplazice si date de complicatii
- Cancerul de colon stang
o Initial tulburari de tranzit constipatie recenta, diaree sau alternanta constipatie diaree
o Dureri abdominale cu aspect colicativ care dispar dupa emisia de materii fecale si gaze
o Sindrom subocluziv Konig
o Rectoragii
o Frecvent tablou de ocluzie intestinala
o Semne paraneoplazice si date de complicatii
- Paraclinic
o Rectosigmoidoscopia si colonoscopia,Evidentiaza tumora si permit prelevarea de biopsii cu examen
anatomopatologic
o Irigografia poate depista CC si se confirma endoscopic sau se intervine chirurgical de la inceput
o Ecografia abdominala
o CT evidentiaza extinderea si eventual metastazele

161.Sindromul de intestin iritabil


- Cea mai frecventa tulburare functionala digestiva
- Definitia ROMA III: tulburari functionale digestive fara leziuni structurale la nivelul intestinului
- Diagnostic de excludere fata de alte afectiuni grave (CC, Boli inflamatorii intestinale, boli diareice grave).
- Tabloul clinic
o Dureri abdominale ameliorate de defecatie
o Modificari ale scaunului ca frecventa, forma, eliminare de mucus
o Meteorism abdominal
o Sunt trei forme de SII si anume cu predominanta diareei, cu predominanta constipatiei si cu predominanta durerii
sau meteorismului abdominal
- Paraclinic
o Colonoscopia este normala. Diagnostic de excludere

162.Sindromul anorectal
- Cuprinde simptomele si semnele clinice specifice afectiunilor anorectale
- Tablou clinic
o Durerea la defecatie
o Tenesmele rectale
o Scaune mucoase uneori sanguinolente de volum redus si rectoragiile
- Obiectiv: - Obligatoriu inspectia anala si tuseul rectal
- etiologia
o Hemoroizii
interni, externi
primitivi sau simptomatici (ciroze)
dilatatii anevrismale ale venelor hemoroidale superioare sau inferioare
- Fistula anala pierdere de substanta la nivelul anusului
- Abcesul perianal si flegmonul ischiorectal afectiuni chirurgicale (colectii purulente bine delimitate sau difuze cu punct de
plecare glandele, pilozitatea, fisurile anale)
- Determina: dureri intense, tenesme, febra
58
- Fistulele anorectale - comunicare anormale intre colectiile purulente si zona perianala sau canalul anal.
Clinic eliminare de sange, puroi si mucus izolata sau cu materii fecale.
- Fecalomul masa compacta de materii fecale care poate determina ocluzia intestinala
- Diagnostic etiopatogenic la un bolnav cu scaune cu mucus, puroi si sange
o Diaree infectioasa
o Boli inflamatorii intestinale (RUH, B. Crohn)
o Cancerul colorectal
o Hemoroizi sangeranzi

163.Sindromul ascitic
- Sindromul ascitic - acumularea patologica de lichid in cavitatea abdominala
- Patogenie 2 elemente: HTP si hipoalbuminemia
- Clinic Sindrom ascitic + Semne etiologice (CH, neo ovarian sau digestiv)

Ascita de volum mediu


- Inspectia:
o abdomen in desaga,
o abdomen de broasca (batracian),
o abdomen in obuz,
o hernie ombilicala,
o circulatie colaterala de tip porto-cav sau cavo-cav
- Palparea:
- senzatie de tensiune elastica, semnul valului transabdominal
- Percutia:
o matitatea decliva cu limita concava;
o matitatea deplasabila in flancuri cu pozitia semnul clinic cel mai important;
o TR sau TV lichid mobil, fluctuent in fundurile de sac Douglas
Ascita de volum mare cu cantitate mare de lichid sub presiune ridicata
- Inspectia: abdomen globulos, ovoid in obuz cu pielea lucioasa, subtiata, vergeturi si circulatie colaterala
- Palparea:
o semnul valului lipseste,
o organele abdominale nu pot fi palpate si delimitate,
o fenomenul bulgarelui de gheata prezent
- Percutia: abdomen in intregime mat cu o minima sonoritate epigastrica care se accentueaza in ortostatism.
- Diagnostic dificil cu tumorile chistice sau solide abdominale (necesare explorari paraclinice Echo, CT)

Ascita de volum mic, cu lichid putin


- Diagnostic dificil deoarece inspectia si palparea nu aduc informatii utile.
- Percutia:
o manevre speciale,
o matitatea deplasabila in flancuri,
o pozitia Trendelemburg spatiul Traube devine mat,
o pozitia rugaciunii mahomedane (matitate periombilicala)
- TV la femeie uter mobil, flotant si funduri de sac vaginale proeminente
- Dg (+) ecografie sau punctie abdominala

Ascita cloazonata are o etiologie inflamatorie


- Percutie alternanta de zone mate cu zone sonore la un tuberculos
- Lipsesc semnul fundamental matitatea deplasabila in flancuri si semnul valului
- Diagnosticul se pune ecografic sau laparoscopic

164.Informatii aduse de anamneza in bolile hepatice


- Durerea hepatica hepatalgia prin excitarea receptorilor din capsula lui Glisson
o Apare in: HVA (jena), staza cardiaca, staza biliara, ficat tumoral primitiv sau metastatic, formatiuni intrahepatice
(hematom, abces, tumori)
- Dispepsia hepatica:
o inapetenta, intoleranta selectiva fata de anumite alimente (grasimi),
o gust amar,
o meteorism abdominal vantul precede ploaia,
o flatulenta,
o diaree sau constipatie
- Simptome generale:
o astenie fizica si psihica,

59
o prurit, artralgii,
o amenoree si tulburari de dinamica sexuala la barbat
- Examenul obiectiv general
o Semne cutaneomucoase:
subicter sau icter franc,
paloare in sangerari,
stelute vasculare Angioame stelare,
eritem palmoplantar,
modificari de pilozitate disparitia pilozitatii axiale si pubiene si insertie de tip feminin la barbati,
ginecomastie si atrofie testiculara (habitusul lui Chwosteck),
purpura vasculara si trombocitopenica,
circulatie colaterala de tip porto-cav
o Tesut celular subcutanat: edem alb, moale de aspect hipoproteic in CH, ascita
o Starea de nutritie deficitara in HC, CH sau neoplasmul hepatic

165.Tipuri de hepatomegalii
Hepatomegalia de staza
are consistenta moale apoi ferma,
este localizata initial la lobul stang apoi globala;
este initial sensibila apoi insensibila datorita fibrozei (ciroza cardiaca).
Are suprafata
suprafata anterioara neteda si marginea anterioara rotunjita
Semne asociate:
reflux hepatojugular;
cianoza,
edem,
turgescenta jugularelor;
boala cardiaca asociata

Hepatomegalia din hepatita virala acuta (HVA)


este moderata,
difuza,
are consistenta moale, putin crescuta.
Are suprafata neteda si marginea anterioara rotunjita.
Sensibilitatea jena, dureri vagi, disconfort in hipocondrul drept
Semne asociate:
anamnestic (infectii virale, agresiuni toxice sau medicamentoase),
biologic domina citoliza hepatica cu cresterea masiva a transaminazelor (GPT, GOT) la valori de
sute si mii de unitati
Hepatomegalia din hepatita cronica (HC)
Este moderata
Difuza
Are consistenta crescuta, ferma
Are suprafata anterioara neteda
Marginea anterioara ingrosata sau rotunjita
Semne asociate:
anamnestic - infectii virale sau consum de alcool;
splenomegalie de diverse grade;
modificari biologice (citoliza moderata + hiperbilirubinemie + modificari imunologice);
PBH pune diagnosticul (infiltrat inflamator in spatiul port sau periportal asociata sau nu cu fibroza)
Hepatomegalia din ciroza hepatica (CH)
Este globala
Consistenta dura
Suprafata anterioara neregulata
Marginea anterioara ascutita
Sensibilitate : insensibil, nedureros

166.Tipuri particulare de hepatomegalii cirotice


- Ciroza biliara primitiva - Boala Hanot
-
o boala
oala autoimuna,
o frecventa la femei.
o Hepatomegalie cu caractere de ciroza cu splenomegalie moderata.
o Clinic - Prurit + Icter colestatic + tulburari de metabolism lipidic (xantoame, xantelasma).

60
o Biologic Specific semne de colestaza progresiva: bilirubina crescuta, colesterol crescut, fosfataza alcalina crescuta,
imunologic, AAM crescuti 1/40, IgM seric crescut, crioglobuline crescute, asocierea cu alte boli autoimune.
- Hemocromatoza ereditara
o boala ereditara care determina tulburari in absorbtia si stocarea fierului cu depunerea sa anormala in ficat,
pancreas, cord si hipofiza.
o Hepatomegalie initial ferma apoi dura de tip cirotic + ascita si edeme
o Asocieri:
Asocieri: IC cu cardiomegalie + DZ + hiperpigmentare cutanata
cutanata + afectare endocrina (gonadica si tiroidiana)
o Biologic:
Biologic: sideremia, feritina crescute mult; PBH Fier tisular; CT, RMN depozite tisulare si hepatice de fier.
- Boala Wilson (Degenerescenta hepatolenticulara)
o Boala genetica cu afectarea metabolismului cuprului si depunerea lui in tesuturi
o Hepatomegalie initial moale apoi de aspect cirotic
o Semne asociate :
Splenomegalie
Tulb neurologice extrapiramidale
Tulb oftalmologice
Tulburari renale
Tulburari miocardice
Tulburari musculare
Tulburari articulare
- Deficitul de Alfa1-antitripsina
- -
o anomalie genetica autosomal recesiva care determina afectare hepatica si pulmonara de tip obstructiv la copil si
tanar. Hepatomegalie de tip cirotic
- Hepatomegalia tumorala
-
o Este de obicei asimetrica
o Are consistenta dura in zona de interes de crestere rapida
o Are suprafata anterioara nodulara, rar neteda
o Marginea anterioara rotunjita
o Sensibilitate: dureri spontane si la palpare
167.Sindromul icteric
- Tipuri de ictere
Icterele prehepatice (hemolitice)
vezi anemiile hemolitice
Icterele hepatocitare
o Tulburarea captarii B
Sd Gilbert
Medicamente
o Alterarea Glucuronoconjugarii de cauza
congenitala
Sindromul Gilbert
Sindromul Criegler-Najjar
dobandite
Medicamente
Agresiuni toxice sau infectioase asupra hepatocitului (hepatite acute, hepatite cronice sau ciroze
hepatice virale sau alcoolice)
o Alterarea excretiei hepatocitare a bilirubinei conjugate
congenital
Sindromul Dubin-Johnson
Sindromul Rottor
dobandite
Medicamente
hepatite acute
hepatite cornice
ciroze hepatice
o Clinic Urini inchise la culoare, scaune cu tendinta la decolorare
Icterele posthepatocitare (obstructive, colestatice, mecanice)
o Mecanisme obstructia arborelui biliar
o Etiologie
litiaza biliara,
tumori (pancreas, cai biliare),
compresiuni extrinseci,
maladii fibrozante (CBP, CSP)
61
o Clinic
Icter intens
Prurit
Tulburari lipidice (xantoame cutanate)
Scaune decolorate
- Tabloul clinic in sindromul icteric
o Febra
o Durerea in hipocondrul drept (colecist - calcul) sau in bara (pancreas)
o Pruritul (colestaza)
o Antecedentele heredocolaterale in caz de icter congenital (sindromul Gilbert, Crigler-Najjar tip I si tip II, sindromul
Dubin-Johnson, sindromul Rotor, icterele hemolitice congenitale)
o Obiectiv: icter sclerotegumentar, examenul ficatului, splinei, vezicii biliare, modificarile scaunului si ale urinei

168.Sindromul de hipertensiune portala


- Etiologia HTP
o Cauze prehepatice
- Anomalii congenitale ale VP si compresiune tumorala
- Tromboza VP si VS (Sd mielo si limfoproliferative)
o Cauze intrahepatice (pre-, sinusoidale, postsinusoidale)
- Ciroza hepatica
- CHC, boli limfo si mieloproliferative
- Schistosamiaza
- Boala veno-ocluziva
o Cauze posthepatice
- Pericardita constrictiva
- Sd. Budd-Chiari
- Tromboza VCI
- Malformatii congenitale, cardiopatii congenitale
- Tabloul clinic al HTP
o Tabloul clinic al bolii de baza
o Simptomatologia comuna:
- Circulatia colaterala porto-cava:
- Varicele esofagiene si gastrice (VCS vena azigos - VP) 5 grade
- HDS (varice esofagiene, GPH)
- Gastropatia portal hipertensiva sangerari, manifestari dispeptice
- Splenomegalia de staza
- Ascita
- Encefalopatia hepatoportala cronica
- Investigatiile paraclinice pentru Dg HTP
o Neinvazive:
- Tranzit baritat esogastroduodenal varice esofagiene
- EDS varice esofagiene
- Ecografie abdominala 2D (VP > 15 mm, VS > 10 mm) si Doppler inversarea fluxului portal
o Invazive:
- Cateterismul venei porte masurarea presiunii portale si cateterismul venei intrahepatice
- Masurarea presiunii intrasplenice cu ajutorul unui ac introdus in splina

169.Sindromul de insuficienta hepatica


Insuficienta hepatica acuta (fulminanta) (IHA)
- Se instaleaza brusc si survine pe un ficat normal (necroza acuta a ficatului)
- Etiologie
o Infectioasa
o Toxice
o Intoxicatie cu ciuperci
o Medicamentoase: paracetamol, halotan
- Tabloul clinic al IHA
o Debut acut fulminant cu encefalopatie hepatica si edem cerebral care ajung rapid la coma (greata,
varsaturi, icter progresiv, ficat care isi reduce progresiv dimensiunile, sindrom hemoragipar)
o Perioada de stare se manifesta sever prin:
- Encefalopatie hepatica
- Edemul cerebral
- Infectii frecvente: urinare, respiratorii
- Sindromul de insuficienta organica multipla

62
- Pancreatita acuta necrotico hemoragica.
- Se monitorizeaza biologic si paraclinic functiile vitale.
Insuficienta hepatica cronica (EHP)
- Survine la bolnavii cu ciroza hepatica preexistenta, se instaleaza lent, cu o evolutie ondulanta si se pot identifica
factori endogeni si exogeni care induc coma
- Intoxicatie a SNC cu substante provenite din intestin si care ajung la nivelul creierului prin anastomozele porto-cave
si astfel nu mai sunt inactivate sau detoxifiate la nivelul ficatului (exces de amoniac si AA aromatici)
- Factori precipitanti: excesul proteic, constipatia si infectiile.
- Tabloul clinic al EHP
o .Semne neurologice:
- Asterixis (flapping tremor) miscari neuroaritmice ale extremitatilor datorita imposibilitatii
pacientului de a mentine o pozitie fixa
- Rigiditate in lama de briceag, exagerarea ROT
o Tulburari psihice
o Faetorul hepatic halena fetida, urat mirositoare, miros de mucegai, de ficat proaspat, de cadavru
proaspat, fructe putrede
o Simptome generale nespecifice
- Hiperpirexie
- Hiperventilatie
- Explorarea paraclinica in EHP
o EEG- incetinirea activitatii cerebrale
o Teste psihometrice tulburari intelectuale minore
o Metode imagistice CT, RMN diagnostic diferential cu afectiuni patologice intracerebrale
o Parametrii biochimici Hiperamoniemie
o Determinari biochimice care sa ateste ciroza hepatica
- Stadializarea EHP
o Std 0 subclinic clinic normal, teste psihometrice anormale
o Std I tulb. psihice (atentie, concentrare), tulb. neurologice (dizartrie, modificarea scrisului)
o Std II + Flapping tremor
o Std III + Tulburari neurologice (incontinenta sfincteriana, clonus, rigiditate musculara, Babinski prezent)
o Std IV Coma (nu raspunde la stimuli), EEG unde delta
170.Sindromul biliar
- Calculii sunt structuri cristaline formate prin concretia sau acretia constituentilor normali sau anormali din bila.
- Aproximativ 80% din ei sunt formati din colesterol sau au o structura mixta, iar restul sunt calculi pigmentari.
- Manifestarile clinice produse de calculi sunt determinate de inflamatie sau obstructia prin migrare a lor in canalul cistic sau in
coledoc.
- Din cazurile depistate, majoritatea se manifesta prin colici biliare intermitente si numai un procent mic dezvolta complicatii.

171.Litiaza biliara
- Cel mai specific si caracteristic simptom al bolii litiazice este colica biliara.
- Obstructia litiazica a canalului cistic sau a coledocului produce o crestere a presiunii intraluminale si distensia in amonte, care
nu pot fi rezolvate de contractiile biliare repetitive.
- Va rezulta o durere viscerala tipica si severa, cu caracter ascutit sau de presiune si localizata in epigastru sau hipocondrul
drept.
- Frecvent aceasta durere iradiaza ascendent in umarul drept sau interscapular.
- Durerea incepe brusc si persista cu intensitate maxima 1-4 ore, cedand de obicei gradat. Dupa calmarea durerii intense
ramane o jena in hipocondrul drept care persista inca 24 de ore sau mai mult.
- Varsaturile lichidiene cu aspect bilios insotesc durerea, fiind acompaniate de greata si realizate cu un efort abdominal mare.
- Aceste varsaturi nu sunt abundente cantitativ si nu calmeaza durerea, chiar o accentueaza.
- Datorita intensitatii durerii poate apare o dificultate respiratorie, cu limitarea inspirului.
- Uneori bolnavul cu litiaza biliara prezinta lungi perioade cu tulburari dispeptice, cu dureri epigastrice sau in hipocondrul drept
care apar postprandial tardiv, greturi, gust amar matinal, balonari, regurgitatii acide sau amare, manifestari care se repeta la
intervale variabile si legate de mese copioase, cu un continut bogat in grasimi.
- Aceste manifestari dispeptice nu sunt specifice litiazei biliare, dar pot pune unele probleme de diagnostic diferential.
- Colica biliara insotita de febra si frisoane sugereaza aparitia unor complicatii (colecistita, colangita, pancreatita).
- Litiaza biliara se prezinta in practica medicala sub forma colicilor biliare intermitente, colecistitei acute, litiazei coledociene
sau colangitei.
- Litiaza biliara asimptomatica este mai frecventa (75%), fiind descoperita intamplator la un examen ecografic.

172.Colecistita acuta si cronica


- Colecistita acuta apare in momentul cand un calcul ramane inclavat in canalul cistic, iar mucoasa colecistului sufera o
inflamatie acuta, urmata la aproximativ jumatate din cazuri de o infectie bacteriana secundara.
- Inclavarea calculului apare de obicei la bolnavi cunoscuti cu colici biliare si mai rar ca prima manifestare.
- Colica biliara se prelungeste mai multe ore, fiind de regula insotita de greturi si varsaturi.
63
- Litiaza coledociana este clasic sugerata de asocierea colicii biliare cu un icter care apare in urmatoarele 24 de ore, cu
cresterea predominanta a bilirubinei conjugate.
- Mai rar obstructia coledociana este intermitenta, menifestandu-se numai ca o colica biliara tranzitorie.
- Inclavarea calculului in calea biliara comuna, cu staza in amonte poate favoriza infectia bacteriana cu aparitia colagitei.
- Clasica triada: colica biliara, icter si febra (triada Charcot) este prezenta la majoritatea cazurilor cu colangita, care are rapid o
evolutie severa.
- Febra este mare, cu oscilatii importante (febra de tip canalicular) si insotita de frisoane, sugerand existenta bacteriemiei.
- Septicemia cu germeni gram negativi evolueaza sever, cu colaps (puls filiform, prabusirea tensiunii arteriale) si alterarea
starii de constienta.

173.Tulburarile functionale ale tractului biliar (disfunctiile biliare)


- Mecanismul cel mai important in formarea bilei litogene este cresterea secretiei biliare de colestero, care se asociaza frecvent
cu obezitatea, dieta hipercalorica sau anumite tratamente (ex: clofibratul).
- La unele cazuri este afectata conversia hepatica a colesterolului in acizi biliari, rezultand o crestere a raportului colesterol
litogenic/ acizi biliari.
- Bila litogena poate rezulta si din scaderea secretiei hepatice de saruri biliare si fosfolipide ca urmare a afectarii sintezei sau
circuitului enterohepatic.
- A doua anomalie importanta este un defect in formarea veziculelor.
- Colesterolul si fosfolipidele sunt secretate in bila sub forma de vezicule, care cu acizii biliari sunt transformati in micelii.
- In cursul fenomenului de micelare a veziculelor este posibil ca mai multe fosfolipide sa fie transferate in micelii mixte,
ramanand unele vezicule bogate in colesterol, care se agrega sub forma unor vezicule mari, multilamelare.
- Al treilea mecanism important este nuclearea cristalelor de monohidrat de colesterol, care este mult accelerata in bila
litogena.
- Accelerarea nucleatiei monohidratului de colesterol in bila poate proveni dintr-un exces de factori favorizanti sau un deficit de
factori inhibitori.
- Al patrulea mecanism in formarea calculilor de colesterol este fenomenul de sludge biliar (noroi biliar), care este un material
mucos dens in care se gasesc cristale de lecitin-colesterol, cristale de colesterol monohidrat, bilirubinat de calciu si filamente
de mucina sau un gel mucos.
- Fenomenul de sludge biliar este un precursor al litiazei, fovorizand nucleatia.

174.Pancreatita acuta
- Pancreatitele acute sunt procese inflamatorii pancreatice asociate cu dureri severe in abdomenul superior si cresterea
nivelului sanghin al enzimelor specifice (amilaza, lipaza).
- Principala cauza a pancreatitelor acute o reprezinta litiaza (30-75%) cu obstructia scurgerii sucului pancreatic spre duoden.
- Cea de a doua cauza responsabila de aproximativ 30% din cazuri este reprezentata de consumul de alcool, care ar produce
relaxarea sfincterului Oddi, cu reflux in canalele pancreatice sau un suc pancreatic cu un continut proteic crescut, care
colmateaza micile canale pancreatice, fara a se putea exclude si un posibil efect toxic direct asupra celulelor acinare.
- O alta cauza este hipertrigliceridemia, independenta sau asociata consumului de alcool sau anumite medicamente
(estrogeni).
- Pancreatitele acute pot apare si dupa traumatisme, interventii chirurgicale, colangiopancreatografie endoscopica retrograda,
toxine, infectii sau boli vasculare.
- Tabloul clinic este dominat de durere abdominala, care de obicei ajunge la intensitatea maxima in 10-20 min. Cel mai adesea
este o durere difuza in intreg abdomenul superior sau in epigastru si in hipocondrul drept sau stang.
- Aceasta durere se accentueaza in decubit dorsal.
- Durerile apar de obicei dupa mesele consistente sau dupa un consum exagerat de alcool, de obicei spre miezul noptii.
- Aceste dureri abdominale violente se insotesc de obicei de greturi si varsaturi severe, care persista mai multe ore.
- Starea generala a bolnavilor cu forme moderate de pancreatita acuta nu este modificata semnificativ, in timp ce in formele
severe frapeaza agitatia, dezorientarea, obnubilarea sau chiar halucinatiile, pana la coma.
- Dispneea este prezenta deoarece miscarile respiratorii ale diafragmului accentueaza durerea abdominala, iar in fosrmele
grave apare datorita alterarii membranei alveolocapilare sau/si colectiilor lichidiene pleurale.

175.Pancreatita cronica
- Pancreatita cronica reprezinta o distrugere lenta a tesutului pancreatic exprimata printr-o insuficienta secretorie exocrina, cu
sau fara afectarea secretiei exocrine. In practica se recunosc trei grupe de pancreatite cronice:
o pancreatite cronice calcificate, in care fibroza parenchimatoasa se asociaza cu astuparea ductala prin proteine si
calculi intraductali. Cauza cea mai frecventa a acestei forme este alcoolismul cronic.
o pancreatite cronice obstructive care se carcaterizeaza prin dilatarea ductala uniforma si atrofia acinara cu inlocuirea
celulelor acinare cu tesut fibros. Cauza cea mai frecventa este obstructia prin stricturi sau tumori intraductale.
o pancreatite cronice inflamatorii, in care domina fibroza, infiltratia celulara mononucleara si atrofia. Aceasta forma se
asociaza cu boli autoimune (sindrom Sjogren primitiv, colangita sclerozanta primitiva).
- Diagnosticul este sugerat de triada clasica: dureri abdominale, steatoree si diabet zaharat, la care se adauga calcificarile
pancreatice.
- Durerea este localizata dufuz in abdomenul superior, cu intensitate variabila de la medie pana la severa.

64
- Atunci cand procesul inflamator este predominant la nivelul capului pancreasului durerea este maxima in cadranul abdominal
superior drept, in timp ce localizarile spre coada determina dureri in cadranul abdominal superior stang.
- Steatoreea apare atunci cand secretia de lipaza pancreatica scade sub 10%.
- Cele 3-4 scaune pe zi, fara colici abdominale, sunt unsuroase si cu miros ranced.
- Diabetul zaharat se instaleaza frecvent inaintea steatoreei, la distrugeri de aproximativ 80% din pancreas, prima anomalie
fiind scaderea tolerantei la glucoza.
- Examenul obiectiv este sarac, sindromul carential instalandu-se tardiv.
- Marirea splinei poate fi data de tromboza venei splenice, daca nu apartine afectarii concomitente a ficatului la alcoolismul
cronic.
- Nivelul seric al amilazei si lipazei este de obicei normal, cresterile aparand in conditiile obstructiei ductale sau acutizarii.
- Hiperglicemia sau doar scaderea tolerantei la glucoza se constata la peste 80% din cazuri.

176.Cancerul pancreatic
- Cancerul pancreatic este mai frecvent la barbati, fiind tumora care creste rapid si este aproape universal fatala. In afara de
anomalii in structura sau/si functia unor oncogene, la pacientii cu cancer pancreatic apar frecvent in anamneza pancreatica
acuta sau cronica si consumul de alcool.
- Tumora este dura si expansiva, invadand sau comprimand organele din jur.
- Sugestive pentru diagnostic sunt durerile abdominale, pierderea ponderala si icterul pruriginos, in localizarile cefalice.
- Durerea este chinuitoare, tipic viscerala, cu localizare epigastrica si iradiere posterioara.
- Pierederea pondereala apare rapid la majoritatea cazurilor datorita inapetentei la care poate contribui si malabsorbtia.
Icterul apare la peste 80% din cazurile cu localizari cefalice, insotit de prurit, urini foarte inchise la culoare si scaune
decolorate.
- Marea majoritate a cazurilor cu cancer pancreatic nu dezvolta diabet zaharat clinic, in schimb apar uneori tromboflebite
migratorii sau hemoragii gastrointestinale si splenomegalie.
- Diagnosticul intampina dificultati in fazele initiale. In formele cefalice cresc frecvent fosfataza alcalina si bilirubina, cu neta
predominanta a formei directe.
- Datorita anorexiei, greturilor si varsaturilor apar anemia si hipoproteinemia.

177.Diabetul zaharat:clasificare, metode de explorare


Clasificare:
o Diabetul zaharat clinic manifestat (poliurie, polidipsie, polifagie)
- Tipul I sau imunodependent sau cu debut juvenil tratament cu insulina
- Tipul II sau insulinodependent sau cu debut la adult care poate fi obez (80-85%), nonobez(15-20%),MODY (tineri cu
diabet de maturitate) tratament cu sulfamie
- Formele secundare:
Boli pancreatice
Endocrine
Medicamente
Malnutritie
Sindroame genetice
o Toleranta alterata la glucoza poate fi:
Fara obezitate
Cu obezitate
Asociate unor conditii sau sindroame

Metode de explorare:
- Glicemia a jeun
- Profilul glicemic
- Monitorizarea continua a glicemiei
- Glicozuria
- Corpii cetonici in urina
- Hemoglobina glicozilata
- Fructozamina
- Lipidele sanguine
- Explorarile pentru studiul complicatiilor cronice (FO, EKG, oscilometrie, Rg pulmonara)
- Explorarile pentru studiul complicatiilor acute (PH sanguin, rezerva alcalina, ionograma sanguina)

178.Complicatiile acute si cronice ale diabetului zaharat


Complicatii acute
o Cetoacidoza diabetica
o Coma hiperosmolara fara cetoacidoza
65
o Acidoza lactica
o Hipoglicemia si coma hipoglicamica

Complicatii cronice
o Macroangiopatia diabetica
o Microangiopatia diabetica
o Neuropatia diabetica
o Alte complicatii
Complicatii acute
o Cetoacidoza diabetica
- Cauze favorizante
Greseli terapeutice
Infectii
Abuzuri alimentae
efort
- Tablou clinic
Coma uscata, deshidratata
Debut progresiv iore, zile cu anoregie, greturi, varsaturi, poliurie
Dureri abdominale pseudoabdomen acut chirurgical
Dispnee acidotica Kussmaull cu halena de acetoa poame coapte
Deshidratare severa coma uscata cu hipo TA
o Coma hiperosmolara fara cetoacidoza
- Apare la batrani cu DZ tip II care nu se pot hidrata si sunt sub tratament diuretic
- Clinic:
Deshidratare severa instalata progresiv
Oligurie
Insuficienta renala progresiva
Evolutie severa coma refractara la terapie, deces
o Acidoza lactica
- Apare la batrani cu diabet zaharat tip II sub tratament cu anumite sulfamide antidiabetice biguanide
- Clinic:
Debut progresiv cu astenie marcata, crampe musculare, dureri difuze, fara semne de
deshidratare
Dispnee acidotica fara miros de acetona
Coma progresiva
o Hipoglicemia si coma hipoglicamica
- Etiologie:
Greseli terapeutice
Infectii
Efort excesiv
- Tablou clinic
Debut brusc minute
Poate fi precedata de semne premonitorii de hipoglicemie
Evolutie rapida spre coma asociata cu tegumente transpirate si convulsii tonico-clonice coma
unmeda si contractata
Coma se poate rezolva rapid in cateva minute prin adminitrarea intravenoasa de glucoza hipertona

Complicatii cronice
o Macroangiopatia diabetica
- Afectarea vaselor mari cu diametrul >1 mm asociata cu afectarea vaselor mici si medii
- Factori favorizanti
Ateroscleroza
Obezitatea
HTA
- Clinic
Manifestari cardiace: cardiopatia ischemica dureroasa si nedureroasa
Manifestari cerebrale AVC frecvente
Manifestari periferice: arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare
o Microangiopatia diabetica
a. Nefropatia diabetica
- Principala cauza de deces in tipul I de diabet zaharat, dar si tipul II cu debut la varste tinere
- Forme clinice:
Glomeruloscleroza diabetica
66
Proteinurie progresiva cu edeme
Insuficienta renala
Pielonefrita cronica cu frecventa crescuta
b. Retinopatia diabetica
- Expresia a microangiopatiei diabetice reprezinta principala cauza de cecitate la persoanele peste 60
ani in tarile dezvoltate
o Neuropatia diabetica
- Afecteaza toate structurile nervoase periferice si centrale somatice si vegetative
- Clinic:
Manifestari somatice parestezii la membrele inferioare si ROT diminuate
Fenomene vegetative
Favorizeaza gangrena diabetica cu micro si macroangiopatia
o Alte complicatii

179.Diagnosticul clinic al cirozei hepatice


- Caracteristice pentru ficatul cirotic sunt consistenta dura, lipda durerii si neregularitatea marginii anterioare si a
suprafetei palpabile
- Nodulii care se simt la palpare pot fi mici sau mari, de obicei in raport cu dimensiunile ficatului
- La inceput ficatul cirotic este mare, cu predominanta lobulului stang, dar cu timpul se micsoreaza cu aspect foarte
dur si nereculat, micronodular
- Initial, cand boala este asimptomatica, atrage atentia cresterea fosfatazei alcaline, hiperlipemia si prezenta
anticorpilor antimitocondriali
- Traptat apare pruritul tegumentar si fatigabilitatea, pentru ca in scurt timp sa se instaleze si incterul cu aspect
colestatic
- Pielea capata o culoare maron-verzui, se ingroasa, aparand xantelasma pe pleoape, in unghiul intern al ochiului si
xantoame pe fetele de extensie ale membrelor pe gat sau in alte regiuni ale corpului

- Cresterea nivelului seric al fosfatazei alcaline de cel putin 3-4 ori fata de valorile normale
- La inceput nivelul bilirubinei este putin crescut, dar cu timpul valorile cresc pe masura ce icteurl devine
evident clinic
- Hipercolesterolemia si hiperlipemia apar precoce
- Principalele probleme de diagnostic diferential sunt puse pe obstructia biliara extrahepatica, colangita
sclerozanta primitiva, colestaza indusa medicamentos, unele forme de hepatita cronica si sarcoidoza

180.Diagnosticul clinic al hepatitei cronice.


- In volutie apar fibroza si deteriorarea arhitecturii ficatului, elemente caracteristice cirozei
- Hepatomegalia este moderata, neteda, nedureroasa, cu consistenta crescuta si cu marginea anterioara ingrosata
- Splenomegalia este de regula prezenta, in absenta semnelor de hipertensiune portala
- Diagnosticul se bazeaza pe examenul histologic al fragmentului obtinut prin punctie biopsie hepatica, la care se adauga
citoliza hepatica moderata si modificarile imunologige

67