INTRODUCCIN

El tratamiento adecuado del agua de dilisis ha sido y contina siendo uno de

los problemas principales para mantener la calidad de tratamiento
hemodialtico y la seguridad del paciente, libre de contaminaciones txico-
qumicas o infecciosas. Si bien estos tratamientos han evolucionado y permiten
obtener un agua ultra pura tambin pueden contaminarse por su mayor
complejidad (Garca, 2008). Cuando las aguas de hemodilisis comenzaron a
tratarse no se haca nfasis en su calidad microbiolgica. A partir de las
ltimas dcadas, por causa de los episodios febriles presentados en los
pacientes sometidos a tratamiento de dilisis, stos empezaron a relacionarse
con las endotoxinas bacterianas. Con posterioridad, se ha considerado que el
riesgo principal al usar un fluido de dilisis contaminado microbiolgicamente
lo constituyen las toxinas producidas por las bacterias. Se conoce que los
equipos de dilisis a menudo proporcionan un ambiente lquido en el cual
ciertos tipos de bacterias, comnmente presentes en los suministros de agua,
pueden persistir, multiplicarse y alcanzar niveles elevados, los cuales pueden
tener efectos directos o indirectos en los pacientes (Torres, Esnard, Snchez &
Daz, 1999)

ANTECEDENTES

El tratamiento con dilisis preserva la vida de los pacientes con enfermedad

renal extrema. Durante la hemodilisis, se produce el intercambio de
sustancias, solutos y agua, entre la sangre del paciente y el lquido de dilisis
(LD), en forma bidireccional, a travs de la membrana semipermeable del
dializador. El LD es una solucin isotnica con una composicin electroltica
parecida a la del plasma, preparado en el momento por el equipo de
hemodilisis a partir de agua purificada y solutos proporcionados en forma de
concentrados electrolticos o sales no disueltas. La calidad y pureza del LD es
uno de los principales requisitos de la tcnica de hemodilisis. De hecho, la
presencia de contaminantes en el LD expone al paciente al riesgo de acumular
sustancias txicas, dando lugar a complicaciones tanto agudas como crnicas.
Como ejemplo, el aluminio, cuya sobrecarga produce encefalopata,
osteomalacia y anemia microctica, o las cloraminas que pueden determinar
hemlisis y anemia. Algunos contaminantes, al igual que componentes del
circuito sanguneo extracorpreo de dilisis, pueden interactuar con el
organismo generando una respuesta inflamatoria, tanto aguda como crnica,
que se asocia a mayor morbilidad en los pacientes y repercute a la larga en
diversos aspectos clnicos (Garca, 2008).

El objetivo es obtener un lquido de hemodilisis libre de contaminantes, ya

sean qumicos, como microbianos y sus derivados. El lquido de dilisis
constituye una parte fundamental de la biocompatibilidad de la HD y de ah la
importancia de su calidad. La pureza y calidad del LD se logra a travs de un
proceso en el que cualquier error puede tener un gran impacto en el producto
final y en la salud del paciente. Las condiciones de preparacin, distribucin y
almacenamiento deben estar diseadas para minimizar el riesgo de
contaminacin qumica y microbiolgica. El agua constituye ms del 96% del
LD que se pone en contacto con el paciente durante la hemodilisis a travs
del dializador, entre 90 y 120 litros por sesin aproximadamente, puede
obtenerse de red o de perforacin (Botta, 2008).

Los estndares establecidos para el agua potable, son diferentes a los del agua
para hemodilisis. De la primera se beben aproximadamente 2 litros por da,
unos 14 litros por semana, que pasan por el sistema digestivo mientras que,
los pacientes que se someten a hemodilisis tres veces a la semana, durante
cuatro horas, se exponen aproximadamente a 360 litros de agua por semana,
es decir, 25 veces ms. Los requisitos del agua para hemodilisis y
reprocesamiento de dializadores deben ser ms exigentes que los establecidos
para el agua de beber (Botta, 2008).

Calidad del agua

Las unidades de hemodilisis estn sujetas a normas de funcionamiento, en

cuanto a la calidad del agua y al lquido de dilisis. Estas normas varan de
unos pases a otros y estn evolucionando en el sentido de exigir ms calidad.
Las mejoras tcnicas del tratamiento del agua y del lquido de dilisis han
logrado que su calidad en cuanto a contaminacin por partculas y solutos sea
buena. Sin embargo, no ha sucedido as con la contaminacin bacteriana y las
endotoxinas, pues han persistido como un problema importante. Para
garantizar la calidad del proceso de hemodilisis existen varias normas
internacionales, entre ellas tenemos Norma Oficial Mexicana NOM-171-SSA1-
1998, para la prctica de hemodilisis, MERCOSUR/GMC/RES. N 28/00,
Asociacin para el Progreso de los Instrumentos Mdicos de los Estados Unidos
de Amrica AAMI, etc, en Guatemala a la fecha no se ha adoptado ninguna de
ellas para normar dicho servicio, sin embargo tomando en cuenta la
globalizacin y las exigencias cada da mayores de la calidad del servicio, es
necesario adoptar al menos una o crear la propia (Sarceo, 2007).

Agua de aporte

El agua de aporte, ya sea de red o de perforacin, para abastecer el

sistema de tratamiento de agua para dilisis, debe cumplir los requisitos
fisicoqu- micos y microbiolgicos del agua potable. Los resultados
obtenidos del anlisis del agua de aporte permitirn evaluar qu
parmetros adicionales se deben continuar en monitoreo, as como
tambin conocer la estabilidad en el tiempo de la calidad del agua de
aporte, para adecuar las intervenciones correspondientes. Entonces en
el anlisis microbiolgico: debe cumplir antes del ingreso al
pretratamiento; en el anlisis fsicoqumico: debe cumplir antes del
ingreso a la smosis inversa (Fondo Nacional de Recursos Medicina
Altamente Especializada, 2014).
Tabla 1. Parmetros fisicoqumicos de Agua potable segn COGUANOR
29 001

(COGUANOR, 2000)

La misma norma establece para anlisis microbiolgico del agua potable,

segn la metodologa, los siguientes niveles:

NMP para coliformes: no se permite la presencia del grupo

coliforme en 3 o ms porciones de 10 ml de la muestra, en ms
de una muestra mensual si son consecutivas, o si se examinan
mensualmente 20 muestras o el 5%.
Filtracin por membrana: El nmero de colonias por muestra
norma no ha de extenderse de 3 en 50 ml, 4 en 100 ml, 7 en 200
ml o 13 en 500, en los mismos casos descritos en el apartado
anterior (COGUANOR, 2000)

Agua tratada para dilisis y reprocesamiento de dializadores.

Todo tratamiento de agua para hemodilisis y reprocesamiento de

dializadores debe estar diseado para satisfacer como mnimo las
especificaciones de los niveles qumicos y bacteriolgicos recomendados,
as como su mantenimiento en el tiempo. A continuacin se presentan
los requisitos especificados en la gua Uruguaya del fondo nacional de
recursos (edicin 2014), que recopila informacin de normativas
internacionales (Fondo Nacional de Recursos Medicina Altamente
Especializada, 2014).

Requisitos microbiolgicos: En este punto, hay gran disparidad

de opiniones, entre otras cosas, porque no hay normas
establecidas. Existen varios trabajos epidemiolgicos
multicntricos que evalan la calidad del agua y lquido de dilisis.
 El primero se llev a cabo en Norteamrica Central en 51 centros
de hemodilisis, que cumplan las normas AAMI. Se recogieron
muestras aleatorias que demostraron contaminacin en un 35,5
% de casos de agua tratada y en un 19 % de los lquidos de
dilisis. El 6 % tenan ms de 5 UE/ml de endotoxinas LAL
detectables. El 76% y el 30% de los centros tenan
respectivamente, hongos y levaduras en sus tratamientos de
agua. Existen microorganismos perfectamente aclimatados a un
medio tan hostil como es el de los circuitos de agua tratada y
Lquido de Dilisis, en los que por poner un ejemplo, apenas hay
nutrientes. Estos microorganismos son especiales y como tales,
deben ser valorados. Cuando el sistema est estanco, los
grmenes no pueden pasar desde el Lquido de Dilisis a la sangre
pero s lo van a poder hacer las endotoxinas, productos
bacterianos biolgicamente activos que forman parte de la
membrana externa de los microorganismos Gram negativos. Las
endotoxinas son capaces de pasar, a travs del dializador, desde
el lquido de dilisis a la sangre, activar a las clulas sanguneas y
condicionar una situacin inflamatoria crnica en el paciente
(Botta, 2008).

En el pretratamiento el recuento bacteriano en el ltimo punto

previo a la smosis debe ser menor que 200 UFC/ml. El recuento
bacteriano en el agua para hemodilisis en el punto de uso, debe
ser menor que 100 UFC/mL de heterotrficos . El nivel de
endotoxinas en cualquier punto del circuito de agua tratada (post
smosis inversa) debe ser menor que 0,25 UE/mL (Fondo
Nacional de Recursos Medicina Altamente Especializada, 2014). En
la tabla 2 se presentan los estndares de normas internacionales .

Tabla 2. Estndares de Farmacopea Europea y AAMI

Norma Agua para hemodilisis Lquido de hemodilisis

Bacterias Endotoxinas Bacterias Endotoxinas
UFC/ml UE/ml (UI) UFC/ml UE/ml (UI)
Farmacopea Europea 1997 <100 <0,25 - -
AAMI (USA) 1996 <200 - <2.000 -
Farmacopea Sueca 1997 <100 - <100 -
Farmacopea Alemana 1996 <100 <0,25 - -
Soc. Japonesa Dilisis 1995 - - <100 <0,25
UNE 111 Espaa 1990 <200 - <2.000 -
Canadian SA 1986 <200 <1 ng/ml - -

Gonzlez, M. (2012).
 Control de Calidad: Si en los controles de rutina se evidencian
niveles de bacterias que exceden el 50% del nivel mximo
admisible, en cualquiera de los puntos analizados, se debe
implementar en forma inmediata un plan de medidas correctivas
(desinfecciones). El nivel de accin es 50 UFC/ml en cualquier
punto del circuito de agua tratada (post smosis inversa) y 100
UFC/ml en el pretratamiento. Los puntos de control del proceso
recomendados son: en el pretratamiento, post smosis, post
tanque de agua tratada, ltimo pico recirculacin, dos picos del
circuito hidrulico de sala de dilisis y en sala de reprocesamiento
de dializadores. Si las muestras debieran ser almacenadas, stas
debern ser refrigeradas para evitar el desarrollo bacteriano. El
refrigerado repetido reduce la medicin de niveles de endotoxinas.
(Se incluye una opinin dudosa: Si se desea transportar la
muestra en hielo seco, estas condiciones son vlidas). Si las
muestras son extradas de un grifo, ste debe ser desinfectado
(por ejemplo con el hisopado con etanol al 70% Isopropanol al
80 90%, esperando la evaporacin del alcohol (Marin & Garca,
2011).

La Farmacopea europea aconseja el medio de cultivo a base de

hidrolizado de casena de soja. La AAMI consigna el medio de
cultivo "TSA" (Triptic Soy Agar). Pueden utilizarse tambin otros
medios cuya aptitud para permitir el crecimiento de un amplio
espectro de microorganismos haya sido testeada. Debido a que
los Microorganismos que habitan en el circuito de agua no poseen
nutrientes, el medio empleado para el crecimiento debe ser
similar, bajo en nutrientes (Gonzlez, 2012).

Requisitos fsicoqumicos: El agua tratada para hemodilisis en

cualquiera de sus puntos de uso debe cumplir los requisitos
fisicoqumicos establecidos en la tabla 4. La frecuencia mnima de
estos controles debe ser cada 6 meses. Para garantizar la
obtencin de agua cuyos requisitos cumplan con los parmetros
establecidos para agua para hemodilisis, se deben considerar la
calidad del agua de alimentacin y las caractersticas de los
procesos del sistema de tratamiento de agua (particularmente
smosis inversa) (Fondo Nacional de Recursos Medicina Altamente
Especializada, 2014).
 Tabla 4. Niveles mximos admisibles de contaminantes qumicos
en agua y lquido para hemodilisis y hemodiafiltracin.

(Fondo Nacional de Recursos Medicina Altamente Especializada,

2014).

CONCLUSIN

La exigencia respecto a la calidad del agua y lquido de dilisis ha ido

aumentando y en el pas es necesario un sistema de tratamiento del agua en la
unidad de hemodilisis de hospitales, as como normas de calidad del lquido
de dilisis, su cumplimiento y control.

Los criterios y mtodos microbiolgicos para la evaluacin de la calidad del

agua de hemodilisis estn an en discusin y en el pas an no se cuenta con
una normativa, pero es necesaria la implementacin de las recomendaciones
internacionales en el sistema de vigilancia sanitaria.

REFERENCIAS

Botta, R. (2008). Contribucin a la normalizacin de la metodologa analtica

en el control microbiolgico de agua y lquido de hemodilisis.
Recopilacin y ordenamiento de documentos nacionales e
internacionales. Revista Electrnica de Portales Medicos, 3, 1-6.

COGUANOR (2000). 29001; 99, Norma Guatemalteca Obligatoriaagua

potable, Especificaciones. Guatemala: COGUANOR NGO.
Fondo Nacional de Recursos Medicina Altamente Especializada. (2014). Gua de
Gestin de calidad del agua para dilisis. Recuperado de:
http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/publicaciones/FNR_guia_dialisi
s_2014.pdf

Garca, R. (2008). Papel fundamental del Sistema de Tratamiento del Agua

(STA) en la calidad del agua para hemodilisis. Nefrologa, 28(5), 475-8.

Gonzlez, M. (2012). Enfoque actual sobre la calidad microbiolgica del agua

de hemodilisis. Revista Cubana de Salud Pblica, 38 (3), 451-462.

Marin, M. & Garca, M. (2011). Protocolos para la contratacin y puesta en

marcha de plantas de tratamiento de agua para hemodilisis. Revista
Cubana de Higiene y Epidemiologa, 49(3), 410-419.

Sarceo, E. (2007). Evaluacin del sistema que alimenta agua tratada a las
mquinas de hemodilisis donde son conectados los pacientes del centro
mdico militar que padecen insuficiencia renal (Tesis: Licenciatura).
Universidad de San Carlos de Guatemala.

Torres, V., Esnard, S., Snchez, S., & Daz, O. (1999). Estudio microbiolgico
del agua para hemodilisis. Revista Cubana de Higiene y Epidemiologa,
37(1), 21-24.
Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia

Experiencia Docente con la Comunidad- EDC

LAFYM

Anlisis microbiolgico y fisicoqumico de Aguas de hemodilisis

Anglica Sarah Chiroy Sicn

201113723

Grupo 8