FORMULAR

pentru cererea de ajutor public judiciar

Instruciuni:
1) nainte de completarea formularului cererii, v rugm s citii cu
atenie aceste instruciuni.
2) Persoana care completeaz cererea trebuie s ofere toate informaiile
solicitate n acest formular.
3) Orice informaie imprecis, inadecvat sau incomplet poate ntrzia
procedura soluionrii cererii dumneavoastr.
4) Includerea unor informaii false sau incomplete n cerere poate avea
consecine legale, iar cererea pentru ajutor public judiciar poate fi
respins, putnd fi atras, de asemenea, rspunderea penal.
5) V rugm s ataai toate documentele doveditoare.
6) V rugm s datai i s semnai cererea.
A1. Datele personale ale solicitantului
Numele i prenumele

...................................................................................................
Data i locul naterii

.....................................................................................................
CNP

...........................................................................................................................
Domiciliul

......................................................................................................................

A2. Dac este cazul, datele personale ale reprezentantului legal

(printe, tutore, curator etc.) (se completeaz n cazul n care
solicitantul este reprezentat legal)

Numele i prenumele

...................................................................................................
Data i locul naterii

.....................................................................................................
CNP

...........................................................................................................................
Domiciliul

...........................................................................................................
B. Informaii privitoare la litigiul pentru care se solicit asistena
judiciar

Valoarea litigiului, dac aceasta poate fi exprimat n bani.

............................................................................................................................

C. V rugm specificai ce cheltuieli ar trebui s acopere cererea de acordare a

asistenei judiciare (se bifeaz):
 a) asisten prin avocat;
 b) plata expertului;
 c) plata traductorului sau a interpretului folosit n cursul procesului;
 d) plata onorariului executorului judectoresc;
 e) scutiri, reduceri, ealonri sau amnri la plata taxelor judiciare
i/sau a cauiunilor prevzute de lege, inclusiv a taxelor i cauiunilor datorate
n faza de executare silit.

D. Situaia familial

Vei indica mai jos numele membrilor de familie, n sensul art. 5

alin. 2 din OUG nr. 51/2008, care se ncadreaz n urmtoarea situaie:

- soul/soia ............................................................................................
- copiii sau ali descendeni n linie dreapt n vrst de pn la 18 ani
aflai n ntreinerea dvs. .......................................................................
- copiii sau ali descendeni n linie dreapt n vrst de peste 18 ani, dar
nu mai mult de 26 de ani, dac se afl n continuarea studiilor i n
ntreinerea solicitantului.....................................................................
- persoana care are domiciliul ori reedina comun i gospodrete
mpreun cu dvs. ..........................................

E. Informaii financiare

V rugm oferii toate informaiile financiare despre dumneavoastr,

soul/soia dumneavoastr i toate persoanele indicate la punctul D, prin
depunerea de nscrisuri recente corespunztoare celor dou luni anterioare
formulrii cererii de acordare a asistenei judiciare.

Totodat, vei indica mai jos sumele obinute sub diferite forme, de dvs.
i de membrii familiei dvs., corespunztoare lunii anterioare formulrii cererii
de acordare a asistenei judiciare:

1. Salarii, indemnizaii, onorarii ...........................................................

2. Profit din activiti comerciale sau dintr-o activitate independent i altele
asemenea..............................................

3. Pensii ..........................................................................

4. Sumele primite n mod periodic, cum ar fi chiriile i obligaiile de

ntreinere,rentele .................................................................................................
........

5. Beneficii din partea statului, cum ar fi:

5.1. alocaii ........................................................................................................

5.2. ajutor de omaj i asigurri sociale ...........................................................

6. Venituri provenite din drepturile asupra unor bunuri mobile sau imobile
(nchirieri, cedarea dreptului de folosin sau de
uzufruct) ............................................................

7. Orice alte venituri ..............................................

8. Vei indica orice alte imobile pe care le deinei n afara celui n care locuii:

8.1. Alt cldire, cu orice fel de destinaie .................................................

8.2. Terenuri .............................................................

9. Economii (depozite n bani) ............................. (vei indica numai cuantumul

sumei)............................................................

10. Aciuni .............................................................

11. Vei indica obligaiile de ntreinere sau de plat pe care le

avei ..................................................................

F. Cererea va fi nsoit i de o declaraie pe propria rspundere a Dvs., scris

olograf (nu este necesar s fie notarial) n sensul de a preciza dac n cursul
ultimelor 12 luni ai mai beneficiat de ajutor public judiciar, n ce form,
pentru ce cauz, precum i cuantumul acestui ajutor.

G. V aducem la cunotin faptul c, dac instana constat c cererea de

ajutor public judiciar a fost fcut cu rea-credin, prin ascunderea
adevrului, va obliga, prin ncheiere, pe cel care a beneficiat nejustificat de
ajutor public judiciar la restituirea cu titlu de despgubire a sumelor de care a
fost scutit, precum i la o amend n cuantum de pn la 5 ori suma
pentru care a obinut nejustificat scutirea.

H. Totodat, v aducem la cunotin faptul c instana poate dispune, odat

cu soluionarea cauzei, obligarea prii care a beneficiat de ajutor public
judiciar la restituirea, n tot sau n parte, a cheltuielilor avansate de ctre stat,
dac prin comportamentul nediligent avut n timpul procesului a cauzat
pierderea procesului ori dac prin hotrre judectoreasc s-a constatat c
aciunea a fost exercitat abuziv.

I. n situaia n care, prin hotrre judectoreasc definitiv i irevocabil,

beneficiarul ajutorului public dobndete bunuri sau drepturi de crean a
cror valoare, respectiv cuantum, depete de 10 ori cuantumul ajutorului
public acordat, acesta este obligat s restituie ajutorul public.

J. Declar pe propria rspundere c informaiile oferite sunt adevrate i

complete i mi asum obligaia de a declara de ndat autoritii competente s
soluioneze cererea orice schimbri survenite n situaia mea financiar.

Data .............................
Semntura ........................

_____________