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ECN

Epreuves
Glassantes
Nationales

REACTION INFLAMMATOIRE
IMMUNOPATHOLOGIE

NOUVELLE EDITION 2013


iSJiu ::z~..UtL:... . ::z.:::;;s;. .. . . .. .... JL i:.C ..12... .. ....... 2 JLiJ ........ Jli
A.CEROUX
P. ALEXELINE

99 bd de !'Hpital
Editions Vernazo go 75013 Paris -Tl: 01442413 61
www.vg-editions.com
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Janvier 2013 - ISBN: 978-2-8183-0804-2


1 TABLE DES MATIERES 1

Expliquer les principaux mcanismes et les


REACTION manifestations cliniques et biologiques de la
INFLAMMATOIRE: raction inflammatoire et les points d'impacts
Aspects biologiques et des thrapeutiques anti-inflammatoires. 5
cliniques. Conduite tenir Argumenter les procdures diagnostiques *
devant un syndrome inflammatoire et/ou une
VS leve inex li us.
Expliquer l'pidmiologie, les facteurs
ALLERGIES ET favorisants et l'volution des principales
HYPERSENSIBILITES allergies de l'enfant et de l'adulte.
CHEZ L'ENFANT Expliquer les principales manifestations
ET CHEZL' ADULTE
cliniques et biologiques et argumenter les 15
Aspects pidmiologiques,
diagnostiques et
procdures diagnostiques. *
Argumenter les principes du traitement et de la
principes de traitement surveillance au long cours d'un sujet allergique,
en tenant compte des aspects psychologiques.
ALLERGIES Diagnostiquer une allergie cutane-muqueuse
CUTANEO-MUQUEUSES aigu et/ou chronique chez l'enfant et chez
CHEZ L'ENFANT l'adulte. 41
ET CHEZL'ADULTE Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier *
le suivi du patient.
Diagnostiquer une allergie respiratoire chez
ALLERGIES RESPIRATOIRES l'enfant et chez l'adulte.
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier
50 ...
le suivi du atient.

DEFICITS IMMUNITAIRES: Argumenter les principales situations cliniques


aspects pidmiologiques, et/ou biologiques faisant suspecter un dficit 68
diagnostiques immunitaire chez l'enfant et chez l'adulte.
et rincipes de traitement
Expliquer l'pidmiologie, les facteurs
favorisants et l'volution des principales
pathologies auto-immunes d'organes et
PATHOLOGIES
systmiques.
AUTO-IMMUNES :
Aspect pidmiologiques, Interprter les anomalies biologiques les plus
71
diagnostiques
et principes de traitement
frquentes observes au cours des pathologies
auto-immunes.
*
Argumenter les principes du traitement et de la
surveillance au long cours d'une maladie auto-
immune.
LUPUS ERYTHEMATEUX DJagnostiquer un lupus rythmateux
DISSEMINE. SYNDROME DES
ANTIPHOSPHOLIPIDES
dissmin et un syndrome des
anti hos holi ides.
110 ...
MALADIE DE CROHN
ET RECTOCOLITE
HEMORRAGIQUE
Diagnostiquer une maladie de Crohn et une
rectocolite hmorragique.
131 *
Diagnostiquer une maladie de Horton. +
MALADIE DE HORTON & PPR Diagnostiqk r une pseudopolyarthrite
rhizomliqu . 144
Argumenter l'attitude thrapeutique et
lanifier le suivi du atient.
PNEUMOPATHIES
INTERSTITIELLES DIFFUSES
Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle
diffuse.
156
Diagnostiquer une PR.
POLY ARTHRITE Argumenter l'attitude thrapeutique et *
RHUMATOIDE planifier le suivi du patient.
167
Dcrire les principes de prise en charge au
long cours d'un rhumatisme dformant et
invalidant.
POLYRADICULONEVRITE
AIGUE INFLAMMATOIRE
(SYNDROME DE GUILLAIN-
Diagnostiquer un syndrome de Guillain-
Barr.
181
*
BARRE) Identifier les situations d'urgence et planifier
leur prise en charge.

PSORIASIS Diagnostiqu~r un psoriasis.


Argumenter l'altitude thrapeutique et 188
Janifier le suivi du atient.
SARCOIDOS E Diagnostiquer une sarcodose.
Diagnostiquer une sclrose en plaques.
195
Argumenter l'attitude thrapeutique et *
SCLEROSE EN PLAQUES planifier le suivi du patient.
205
Dcrire les principes de la prise en charge au
long cours d'un malade prsentant un dficit
moteur ro ressif.
IMMUNOGLOBULINE
MONOCLON ALE
Diagnostiquer une immunoglobuline
monoclonale. 216
Expliquer les aspects pidmiologiques et les

TRANSPLANTATION
rsultats des transplantations d'organe et
l'organisation administrative.
*
D'ORGANES : Aspects Expliquer les principes de choix dans la
pidmiolog iques et slection du couple donneur/receveur et les
immunologiques ; principes modalits de don d'organe. 226
de traitement et surveillance ; Argumenter les principes thrapeutiques et
Complications et pronostic ; les modalits de surveillance d'un sujet
aspects thiques et lgaux transplant.
Argumenter les aspects mdicolgaux et
thi ues lS aux trans lantations d'or anes.

EVALUATION DES EXAMENS Ce chapitre est traiter dans votre livre de


COMPLEMENTAIRES DANS spcialit concern afin de conserver votre
LA DEMARCHE MEDICALE : mmoire visuelle.
PRESCRIPTIONS UTILES Cependant, s'identifiant comme question 236
ET INUTILES transversale, cet item sera trait et ne
concernera uniquement que la partie
mdecine interne.
Ce chapitre est . traiter dans votre
ATHEROME: livre de spcialit concern afin de
EPIDEMIOLOGIE ET conserver votre mmoire visuelle.
PHYSIOPATHOLOGIE Cependant, s'identifiant comme 241
LE MALADE POLY-
ATHEROMATEUX
question transversale, cet item
sera trait et ne concernera
*
uniquement que la partie mdecine
interne.
Ce chapitre est traiter dans votre
livre de spcialit concern afin de
FACTEURS DE RISQUE conserver votre mmoire visuelle.
CARDIOVASCULAIRE Cependant, s'identifiant comme 242
ET PREVENTION question transversale, cet item
sera trait et ne concernera
*
uniquement que ta partie mdecine
interne.
Ce chapitre est traiter dans votre
livre de spcialit concern afin de
THROMBOSE
VEINEUSE PROFONDE
ET EMBOLIE
PULMONAIRE
conserver votre mmoire visuelle.
Cependant, s'identifiant comme
question transversale, cet tem
sera trait et ne concernera
246 .
uniquement que la partie mdecine
interne.

PRESCRIPTION
ET SURVEILLANCE Prescrire et surveiller un traitement
anlithrombotique litre prventif el 249
D'UN TRAITEMENT
ANTITHROMBOTIQUE curatif, court et long terme. *
Diagnostiquer un accident des
ACCIDENTS DES anticoagulants.
256
ANTICOAGULANTS Identifier les situations d'urgence et *
ASTHENIE ET
FATIGABILITE
planifier leur prise en char e.
Diagnostiquer une asthnie et une
fatigabilit.
Diagnostiquer un malaise, une
266 .
MALAISE, PERTE
perte de connaissance, une crise
DE CONNAISSANCE,
CRISE COMITIALE
comitiale chez l'adulte. 269 ...
CHEZ L'ADULTE
Prescrire et interprter un examen
TROUBL ES DE des gaz du sang et un ionogramme
L'EQUIL IBRE sanguin en fonction d'une situation
ACIDO- BASIQU E ET clinique donne.
1
DESORD RES HYDRO - Savoir diagnostiquer et traiter : une 272
ELECTR OLYTIQUE S acidose mtabolique, d'une
acidose ventilatoire, une
dyskalimie, d'une dysnatrmie,
d'une d scalcmie.

Diagnostiquer une pathologie


infectieuse, lithiasique,
immunologique et tumorale des 277
landes salivaires.
Diagnostiquer une spondylarthrite
SPONDY LARTHR ITE ankylosante.
ANKYLO SANTE
Argumen ter l'attitude 282
thrapeutique et planifier le suivi
du atient.
Diagnostiquer un trouble
TROUBL ES psychosomatique.
SOMAT OFORM ES
Argumen ter l'attitude 285
thrapeutique et planifier le suivi
du atient.

Devant un amaigrissement,
AMAIGR ISSEME NT argumenter les principales
hypothses diagnostiques et
justifier les examens
corn lmentaires ertinents.
289 .
Devant une anmie, argumenter
les principales hypothses
diagnost iques et justifier les
examens complmentaires
ertinents.
293 .
Devant les douleurs des membres
DOULEU R
et des extrmits, argumenter les
DES MEMBR ES
principales hypoths es
ET DES EXTREM ITES 297
diagnost iques et justifier les
examens complmentaires *
ertinents.
Devant une osinophilie,
EOSINO PHILIE argumenter les principales
hypothses diagnostiques et
justifier les examens
corn lmentaires pertinents.
302

Devant l'apparition d'dmes des
DEMESDES membres infrieurs, argumenter
MEMBRES INFERIEURS les principales hypothses
306
diagnostiques et justifier les
examens complmerltaires
ertinents.
Devant un phnomne de
PHENOMENE Raynaud, argumenter les
DE RAYNAUD principales hypothses
309
diagnostiques et justifier les
examens complmentaires
ertinents.
Devant un purpura chez l'enfant
PURPURAS ou chez l'adulte, argumenter les
CHEZ L'ENFANT principales hypothses
ET CHEZ L'ADULTE 313
diagnostiques et justifier les
examens complmentaires
ertinents.
Devant une splnomgalie,
SPLENOMEGALIE argumenter les principales
hypothses diagnostiques et 323
justifier les examens
corn lmentaires ertinents.
Devant une thrombopnie,
THROMBOPENIE argumenter les principales
hypothses diagnostiques et 327
justifier les examens
complmentaires pertinents.
ITEMS DETAILLES
- MEDECINE INTERNE -
MODULE 8

OBJECTIFS GENERAUX

L'tudiant doit connatre les grands mcanismes immunopathologiques et les principales affections mettant en
jeu une raction inflammatoire, allergique, dysimmunitaire ou fibrosante. Il doit matriser la prise en charge
diagnostique et thrapeutique des affections les plus courantes. Il doit connatre les problmes poss par les
affections plus rares et participer leur suiveillance ciu IOng cours ainsi qu' celle des transplantations
d'organes.

OBJECTIFS TERMINAUX

Expliquer les principaux mcanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la raction


inflammatoire et les points d'impacts des thrapeutiques anti-inflammatoires.
Argumenter les procdures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire eUou une VS leve
inexpliqus.

Expliquer l'pidmiologie, les facteurs favorisants et l'volution des principales allergies de l'enfant et de
l'adulte.
Expliquer les principales manifestations cliniques et biologiques et argumenter les procdures
diagnostiques.
Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d'un sujet allergique, en tenant
compte des aspects psychologiques.

Argumenter les principales situations cliniques eUou biologiques faisant suspecter un dficit irrimunitaire
chez l'enfant et chez l'adulte.

Expliquer l'pidmiologie, les facteurs favorisants et l'volution des principales,pathologies auto-immunes


d'organes et systmiques.
Interprter les anomalies biologiques les plus frquentes observes au cours des pathologies auto-
immunes.
Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d'une maladie auto-immune.

Wl OO 'fe y; Il pzs-
Diagnostiquer un lupus rythmateux dissmin et un syndrome des antiphospholipides.

Diagnostiquer une maladie de Crohn et une rectocolite hmorragique.

Diagnostiquer une maladie de Horton et une pseudopolyarthrite rhizomlique.


Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

il filpuembiWiiiiie !li
Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse.

Diagnostiquer une polyarthrite rhumatode.


Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Dcrire les prin9ipes de la prise en charge au long cours d'un rhumatisme dformant et invalidant.
Diagnostiquer un syndrome de Guillain-Barr.
Identifier les situations d'urgence et planlfier leur prise
en charge.

Diagnostiquer un psoriasis.
Argum enter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi
du patient.

une sarcodose.

Diagnostiquer une sclrose en plaques.


Argum enter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi
du patien t
Dcrire les principes de la prise en charge au long
cours d'un malade prsentant un dficit moteu r progre
ssif.

Diagnostiquer une immunoglobuline monoclonale.

,f~~~rM11~1111111a1r11rr11111LWl:~1~11111111m11~~ ~~~ i,;,~


Expliquer les aspects pidmiologiques et les rsulta
ts des transplantations d'organe et l'organisation
administrative.
Expliquer les principes de choix dans la slection du
couple donneur/receveur et les modalits de don
d'organe.
Argumenter les principes thrapeutiques et les modali
ts de surveillance d'un sujet transplant.
Argum enter les aspects mdicolgaux et thiques
fis aux transplantations d'organes.

- MEDECINE INTE RNE - '

QUESTIONS TRANSVERSAL.ES

Argum enter l'apport diagnostique d'un examen compl


mentaire, ses risques et son cot.
Faire l'analyse critique d'un compte-rendu d'examen.
Prendre en compte les rfrentiels mdicaux.
Rdiger une deman de d'examen complmentaire et
tablir une collaboration avec un collgue.

Expliquer l'pidmiologie et les principaux mcanismes


de la maladie athromateuse et les points d'impacts
des thrapeutiques.
Prciser les localisations prfrentielles et !'volution
naturelle de la maladie athromateuse.
Dcrire les principes de la prise en charge au long
cours d'un malade poly-athromateux.

Expliquer les facteurs de risque cardiovasculaire et


leur impact pathologique.
Expliq uer les modalits de la prvention primaire et
secondaire des facteurs de risque cardiovasculaire
les stratgies individuelles et collectives. et

Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou


une embolie pulmonaire.
Identifier les situations d'urge nce et planifier leur prise
en charge.
Argum enter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi
du patient.
ll!lli !lllf& llilll ll!-!l iiiJE l!llli lll!il i-lil! !!ll! iJl '.50' \;[J~@;;\j
Prescrire et surveiller un traitement antithrombotique ,7;};?t'Lllllilllll!llii!
titre prventif et curatif, court et long terme (P).
Diagnostiquer un accident des anticoagulants.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en cha~ge.

l\lllllllllllll!fiillll;~ftl!it)FC "' . .1111111111111111111111111111111111!1


Diagnostiquer une asthnie et une fatigabilit.

i~!::.~..Blllmlllllllllll!llllllBl!llll!il!BE!ll J!!BllllllllBBBB-
Dra9nosuquer un malaise, une perte de connaissance. une crise comitiale chez l'adulte.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Prescrire et interprter un examen des gaz du sang et un ionogramme sanguin en fonction d'une situation
clinique donne.
Savoir diagnostiquer et traiter: une acidose mtabolique, d'une acidose ventilatoire, une dyskalimie, d'une
dysnatrmie, d'une dyscalcmie.

Diagnostiquer une pathologie infectieuse, lithiasique, immunologique et tumorale des glandes salivaires.

Diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante.


Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Diagnostiquer un trouble
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Devant un amaigrissement, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.

Devant une anmie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.
Argumenter l'attitude thrapeutique dans les anmies carentielles et planifier leur suivi.

Devant des douleurs des membres et des extrmits, argumenter les principales hypothses diagnostiques
et justifier les examens complmentaires pertinents.

Devant une osinophilie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.

.,,,------------------
Devant l'apparition d'dmes membres infrieurs, argumenter les principales hypothses
diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents .

..
Uid".@Jl
Devant un phnomne de Raynaud, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les
examens complmentaires pertinents.

Devant un purpura chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
justifier les examens complmentaires pertinents.

Devant une splnomgalie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.

Devant une thrombopnie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.
. .. ..,".'...>...... .: ..... .. ..,:-...>"'-..
. . . . ... .. .. '.','....'. . .'',.... ' '.. ,' ..-'-.. ...-- -::>-:....':::. . : ... . .

....... REAcTI()N !NFLAMMf'.T:IRE:


1 Aspeicts qiologigueis etcliniques. Conduite tenir

REACTION INFLAMMATOIR E :
Aspects biologiques et cliniq!lles. Conduite tenir

~0.----
~ MOTS CLES
Signes de gravits.
VS et ge > 50 ans : Horton.
Electrophorse des protines sriques.
Corticodes/AINS.
1

La raction inflammatoire est l'ensemble des mcanismes biologiques responsables de l'activation du


systme immunitaire.
Les marqueurs biologiques sont positifs (augmentent lors du syndrome inflammatoire) ou ngatifs
{diminuent au cours du syndrome inflammatoire) et sont connatre pour l'ECN.
Les principaux diagnostics voquer lors de l'exploration d'un syndrome inflammatoire ncessitent un
examen clinique large et un bilan paraclinique de premire intention systmatique. Les autres
explorations seront ralises en fonction du contexte.
Les corticodes ont un mode d'action large sur le syndrome inflammatoire, alors que les
immunosuppresseurs ont une cible plus prcise.

ITEM 112

L'exploration d'un syndrome inflammatoire biologique est une question facile faire tomber pour l'ECN. Il faut bien
connatre les diffrentes protines de l'inflammation, les piges de la VS et de l'lectrophorse des protines
sriques, de mme que les principaux diagnostics voquer.
Le traitement anti-inflammatoire, essentiellement les AINS et les corticodes, est trs utilis et peut faire l'objet de
plusieurs questions au cours d'un dossier.

L'inflammation est un mcanisme de dfense de l'organisme en rponse une lsion exogne ou endogne (auto-
immunit, hypersensibilit, ischmie ... ), visant la rparation des tissus lss.
La raction inflammatoire met en jeu des mcanismes non spcifiques de l'immunit, en rponse de nombreuses
agressions : physique, infectieuse, traumatique, tumorale, auto-immunes ...
Elle peut cependant avoir un effet dltre sur l'organisme en cas de rponse inadapte ou prolonge.
La VS (vitesse de sdimentation) est un paramtre inflammatoire trs utilis en pratique, mais non spcifique, son
augmentation n'est pas synonyme de syndrome inflammatoire.

5
ETIOLOGIE EXOGENE :
Infection
Corps tranger
Traumatisme
Allergie/toxique
ETIOLOGIE ENDOGENE :
lmmunologique
Tumorale
Maladie thrombonembolique
PNN
Libration de
Macrophages
mdiateurs
nociceptifs : Plaquettes
douleur Systme de coagulation/
Libration de fibrinolyse (antithrombine Ill,
mdiateurs vaso- protine C, protine S,
actifs : rougeur, fibrinogne ... )
dme, chaleur Systme du complment
C3, C4, C1inh ...
Augmentation de la
permabilit Phospholipase A2
vasculaire Cytokines IL 1, IL6, ILS, IL 10
Appels des TNF-alpha
mdiateurs de TGF-bta ...
l'inflammation

Fibroblastes
Rponse adapte :
Protectrice
Le plus souvent
Rponse inadapte :
Rponse exagre responsable de signes gnraux
Rponse errone (erreur de reconnaissance du soi comme antigne)
l'origine du concept d'auto-immunit
Rponse prolonge : passage la chronicit
Aigu
Chroni ue

DOULEUR
CHALEUR
DEME
ROUGEUR
FIEVRE
AMAIGRISSEMENT
ASTHENIE, TROUBLE DU SOMMEIL
INSUFFISANCE CIRCULATOIRE
Orientant vers une tiologie exogne :
Infection
Corps tranger
Traumatisme
Allergie/toxique
Orientant vers une tiologie endogne :
lmmunologique
Tumorale
Maladie thrombo-emboli ue
' ',<,_",',' ,',', , ' ,,"," ',', ' ' -> >- ,"''"'' '

< ... . .. ......... ~EAcrtbN NFLAJAMtoi~E :


Asp~ts .bioJogiqLJes et cl iniques'.Conduite . ti::nir

Plasmino ne
Properdine
C2, C3, C4, C5 classique en phase aigu C2, C3, C4, CS dans certains
cas cf.
Haptoglobine
TRANSFERRINE
Crulo lasmine
Globules blancs : hyperleucocytose Globules blancs : leucopnie
(infections, vascularites systmiques ... ) (lupus, mdicaments ... )
Pla uettes : thrombocytoses Globules rou es : ANEMIE
VITESSE DE SEDIMENTATION
C-REACTIVE PROTEINE Albumine et pralbumine
SERUM AMYLOIDE A PROTEINE HDL
Orosomucode LDL
Alpha-1-antitrypsine Fibronectine
Procalcitonine
Mesure de la hauteur (en millimtre) de plasma situ au-dessus des hmaties qui ont
sdiment
Le syndrome inflammatoire (surtout la prsence de fibrinogne) augmente la
sdimentation des globules rouges par agglutination
Intrt uniquement de la VS la premire heure +++
VS leve si (selon Miller) :
7 VS > ge/2 (homme)
7 VS> (ge+ 10)/2 (femme)

Faux positifs (levation de la VS) :


Hypergammaglobulinmie mono et
polyclonale Polyglobulie,
Anmie drpanocytose
Macrocytose Cryoglobulinmie
Hypercholestrolmie Hyperviscosit,
Grossesse hyperleucocytose
Obsit Insuffisance
hpatocellulaire
Insuffisance rnale chronique et
syndrome nphrotique Trichinose
Traitement par hparine Insuffisance
cardiaque
stroprogestatifs
Hyperlipidmie/macromolcules Traitement par
corticodes,
Age> 65ans Dpakine
INFLAMM ATOIRE
NORMOC HROME
NORMO OU MICROCY TAIRE
AREGEN ERATNE
FER SERIQUE BAS ET FERRITINE ELEVEE

Aucune valeur spcifique


Elle est normale en cas de pousse lupique (classique
dissociation VS augmente et CRP normale)

a1 : orosomucode
a2 : haptoglob ine, crulopl asmine
Hyper-gamma-polyclonale

Leur taux diminue paralllement l'augmentation des taux


d'haptoglobine, orosomucode et fibrinogne

Spcifiques des infections svres bactrien nes, parasitair es


ou fongiques

MAI : LES, cryoglobu linmie


Infections , sepsis BGN, endocard ite
Glomrul onphrite post-infec tieuse
Dficit gntique
Hyperferr itinmies sans surcharge :
Maladies inflamma toires chronique s :
Maladies systmiques
Maladie de Still (10%)
Syndrome s infectieux prolongs :
Virus= VIH
Bactriens
Parasitaires
Hmopath ies malignes
Noplasie s solides
Hyperferr itinmies par surcharge :
Anmie
Descriptif : migration des protines du srum sur un gel. Le
plasma ne convient pas (prsence de fibrinogne)
Permet la sparation des protines en fonction de leur masse

5 fractions :
albumine : fraction_@__Qlus importante (60o/o): diminue
dans les syndromes inflammatoires chroniques, les
syndromes nphrotiques ou les cirrhoses hpatiques
a1 (1-4%): a1-anti-tr ypsine et orosomuc oide.
Augment e dans les syndromes inflammatoires,
syndrome nphrotique ; abaisse dans les cirrhoses
hpatiques
a2 (J-10o/o): haptoglob ine etcrulo plasmine.
Augment e dans les syndromes inflammatoires,
syndrome nphrotique ; abaisse dans les cirrhoses
hpatiques
p (6-13%): transferrin e, CRP et fragment C3. Possible
bloc 13Y lors des cirrhoses d'origine thylique (hausse
des lgA)
y (10-16%): immunog lobulines : augmente dans les
syndromes inflammatoires chroniques (polyclonales) ou
lors de certaines pathologies hmato!ogiq!Jes (pic
monoclonal). Diminue si dficit immunitaire ou
s ndrome n hroti ue h o amma lobulinmie
Rcnof'liNFL~fv\M~fdrRE.:
Asp~c:ts biologiq.u!OS et c:liniques.. Conduiteitenir

Albumine a1 a2 13 y
Profil lecl:rophortique nonnal

~Syndrome inflammatoire chronique: augmentation des pics des a1


et a2-globulines, hyper-y-globulinmie polyclona!e, hypoalbuminmie

ITEM 112

le but du traitement de l'inflammation est de rduire les effetsiindsirables de


celle-ci, sans en modifier les consquences rparatrices bnfiques
Anti-inflammatoire :
INHIBITION DES 5 CYCLO-OXYGENASES impliques dans les voies de
synthse des prostaglandines et des leucotrines
Anti-agrgant
Antalgique
Anti-inflammatoire :
INHIBITION DE LA CYCLO-OXYGENASE 2 ET INHIBITION DES
MEDIATEURS DE L'INFLAMMATION (prostaglandines, leucotrines,
interleukines, TNFa, histamine)
Inhibition de la transcription de cytokines pro-inflammatoires
Vasoconstriction des petits vaisseaux diminuant l'exsudation plasmatique
lmmunosuppresseur/immunomodulateur
Anti..allergique
Action sur le mtabolisme : hyperglycmie
Antalgique, antipyrtique
Mise au repos de l'axe corticotrope
Alkylants:
Cyclophosphamide = ENDOXAN
Chlorambucil = CHLORAMINOPHENE
Melphalan = ALKERAN
Agent intercalant inhibiteur de la topoMisomrase Il :
Mitoxanthrones = NOVANTRONE
Anthracyclines = ADRIAMYCINE
Antimtabolites : ffudarabine = FLUDARA
Anticorps monoclonal :
Anti-CD52 = MABCAMPATH
Anti-CD20 = RITUXIMAB
Azathioprine = !MUREL et son mtabolite le
6-mercaptopurine 6MP = PURINETHOL
Mycophnolate moftil (MMF) = CELLCEPT
Lflunomide ARAVA
Mtholrexate NOVATREX
Ciclosporine A= NEORAL SANDIMMUN
Tacrolimus (FK506) = PROGRAF
Rapa'iJycine = SIROLIMUS

Anti-TNFa:
Anticorps monoclona1'1gG k chimrique= infliximab =
REMICADE
Inhibiteur du rcepteur soluble du TNFa = tanercept =
ENBREL
Anticorps monoclonal lgG humanis= adalimumab =
HUM IRA
Inhibiteur de !'interleukine IL1RA= KI NERET
Inhibiteur de !'interleukine IL2R :
Anticorps monoclonal chimrique basiliximab = SIMULECT
Anticorps monoclonal humanis daciizumab = ZENAPAX
Plusieurs autres molcules en voie de dveloppement. ..

ITEM 112

ENSEMBLE DE SIGNES TRADUISANT LA PRESENCE D'UNE INFLAMMATION


SECONDAIRE A UNE AGRESSION EXOGENE OU ENDOGENE :
Cliniques :
LOCAUX : DOULEUR, CHALEUR, DEME, ROUGEUR
GENERAUX: FIEVRE, AMAIGRISSEMENT, ASTHENIE, TROUBLE DU
SOMMEIL, INSUFFISANCE CIRCULATOIRE
Biologiques :
Augmentation de 2 protines de l'inflammation (CRP, haptoglobine, orosomucode,
fibrinogne) ou de la VS et d'une protine de l'inflammation
Manifestations associes : anmie microcytaire, thrombocytose, hyperleucocytose
Pour mmoire : une protine de l'inflammation est une protine dont la concentration varie
de plus de 25% (positive ou ngative) au cours du syndrome inflammatoire
Rponse inflammatoire gnrale diverses agressions : infection, pancratite,
ischmie, polytraumatisme, choc hmorragique ...
Au moins 2 des anomalies suivantes :
T0 > 38C ou < 36C
Frq. cardiaque> 90 battements/min
Frq. respiratoire > 20/min ou PaC02 < 32 mmHg
leucocytes> 12 g/L ou< 4 g/L ou> 10% de neutrophiles immatures

Dfaillance fonctionnelle aigu de plusieurs organes.

Passage dans le sang d'une faible quantit de bactries,


brve et transitoire sans manifestations cliniques
(hmoculture +)
Phnomne microbien caractris par une rponse
inflammatoire due la prsence de micro-organismes

SRIS secondaire une infection


Sepsis associ une dfaillance viscrale, des troubles de
la perfusion ou une hypotension
Sepsis svre et hypotension persistante malgr un
remplissage vasculaire adquat d'o ncessit d'agents
inotropes ou vasoMactifs
>> . . . . . <. R~dTioN I~FLMM~To:f~t),
}\spects biologiques. et diniq1.1es. Conduite tenir

ITEM 112

TUBERCULoSE
ENDOCARDITE
Infections virales chroniques: VIH, VHB et VHC, CMV, EBV
Abcs profonds, sinusites, infections dentaires, sigmodites, cholcystite,
salpingite
Germes intracellulaires. : rickettsioses
Borrlioses
Infections parasitaires (paludisme) et fungiques profondes (candidoses)
Maladie de Whipple
CANCERS SOLIDES (colorectal, bronchopulmonaire, gyncologique, rein ... )
HEMOPATHIE MALIGNE, syndrome lymphoprolifratif (lymphome, mylome)

Vascularites: HORTON/PPR (PseudoPolyarthrite Rhizomlique), PAN


(Priartrite Noueuse), vascularite pauci-immune (micropolyangite, Wegener,
Churg et Strauss) ...
Connectivites: PR (Polyarthrite Rhumatode) et rhumatismes inflammatoires
chroniques, LES (Lupus Erythmateux Dissmin), SGS(Syndrome de Gougerot-
Sjrogen}, myosite (PM [PolyMyosite], DM [DermatoMyosite], M [Myosite]
inclusion) ...
Granulomatoses, sarcodose
Autres MAI : thyrodite, hpatopathies auto-immunes
MSA (Maladie de Still de !'Adulte)
MICI
Maladies thrombo-emboliques veineuses
Thromboses artrielles

Hyperthyrodie
Allergies/iatrognes mdicamenteux (stroprogestatifs)
Hmatomes profonds
Maladies auto-inflammatoires : fivre priodique/FMF
Phochromocytome

ITEM 112

;j)
~
}l[ AUGMENTATION DES PROTEINES DE L'INFLAMMATION PENDANT UNE DUREE
~ >3SEMAINES
1 ANTECEDENTS BK

1

PROFESSION
Recherche de FDR DE NEOPLASIE (antcdents perso et familiaux, FOR et exposition,
1
01;
signes fonctionnels ... )
~ MATERIEL ETRANGER (prothses, valves, pacemaker) et EXTRACTION DENTAIRE
~ RECENTE (ENDOCARDITE ?)
Il
B
0 CONTAGENOYAGES rcents/ANIMAUX

.*J Signes de maladies systmiques (arthralgies, signes cutans, neurologiques,


pulmonaires, oculaires ... )
j Prise de MEDICAMENTS antibiotique)
SOUFFLE CARDIAQUE (endocardite)
1
.Si


FOYER INFECTIEUX (pulmonaire, digestif, urinaire, osseux ... )
SPLENOMEGALIE et syndrome tumoral priphrique
*1$ Palpation des POULS TEMPORAUX
w Les TOUCHERS PELVIENS
-!"' Examen complet de la PEAU pu ura, livedo ...
~Si
.ffi
J

I
'#
'%
s
i$
*~
,!
BIOLOGIQUES :
NFS, ionogramme sanguin, calcmie, tests hpatiques, CPK, LDH, CRP,
hmostase et fibrinogne, ferritine
FROTTIS SANGUIN
TSH 1
ELECTROPHORESE DES PROTIDES SERIQUES
3 HEMOCULTURES (A GARDER EN INCUBATION> 10 J) +milieux
spciaux (BACTEC) si suspicion O'endocardite
SEROLOGIES VIH, VHC, VHB, EBV, CMV
Autres srologies : TPHA-VDRL, chlamydia, bartonellose, mycoplasme,
brucellos.e (Wright), rickettsioses, fivre Q, Yersinia, borrliose (Lyme) en
fonction du contexte
BU +/-ECBU
IDR TUBERCULINE
Dosage du COMPLEMENT C3 C4 CH50
MORPHOLOGIQUES :
PL et EMG (si signes neurologiques)
RADIO THORAX (F + P pour adnopathies mdiastinales)
TOM TAP
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE ET PELVIENNE
Radio des sinus et PANORAMIQUE DENTAIRE
Examen ophtalmo et FO (uvite, tubercule de BOUCHUT, taches de
ROTH ...
BIOLOGIQUES :
BAT si ge > 50 ans (bilatrale)
Mylogramme ou biopsie osto-mdullaire (granulome, lymphome)
+/- myloculture (BK- leishmaniose)
Biopsies des glandes salivaires accessoires (SGS)

PBH (si perturbation des tests hpatiques)

Biopsie cutane ou neuro-musculaire (sur point d'appel)

Anticorps selon contexte (FAN, ANCA, facteur rhumatode et anticorps
spcifiques)
ECAT.
MORPHOLOGIQUES :
ETT +/- ETO (recherche d'endocardite)
Mammographie
Echographie des membres infrieurs (TVP)
Endoscopies selon point d'appel :
Bronchiques (LBA, BK)
Di estives haute et basse, PCR Whi le

Dfinition : ENSEMBLE DE SUBSTANCES SERIQUES THERMOLABILES QUI


COMPLETENT L'ACTION DES ANTICORPS
Deux rles principaux :
DEFENSE DE L'HOTE CONTRE LES INFECTIONS :
Rponses innes et adaptatives via la formation en cascade de complexes
enzymatiques
Lyse des agents infectieux : composants CS C9 formant les complexes
d'attaque membranaires
Activit cytolytique
Rle d'INTERFACE ENTRE L'IMMUNITE INNEE ET ACQUISE
Elimination des complexes antigne-anticorps
R ulation du systme immunitaire
.RB~iuo~t~fL~~Mt6r~:
Aso?<:tsbiologiques et cl~iqu~.. C,o~duite fe~ir

Bactriolyse par destruction membranaire


Opsonisation des agents infectieux
Recrutement des cellules de l'inflammation (anaphyllatoxine)

Complexes Une lgM ou 2 lgG lies


Ag-anticorps l'antigne C1 inhibiteur
=complexes CRP
immuns Lipo-polysaccharides ou
certains BGN
Interaction du C3 avec :
1ermcanisme Les lipo-polysaccarides, le Facteur H
de dfense zymosan (levures) Facteur 1
Les endotoxines bactriennes
Parois Active par la fixation des lectines
des agents sriques des rsidus glycosyls
microbiens de bactries ou virus

TYPE MALADIES DESCRIPTIFS

Mningites TOUJOURS RECHERCHER UN DEFICIT IMMUNITAIRE


Dficit rptes DEVANT DES INFECTIONS REPETEES OU SEVERES
de voie alterne Neisseria Rechercher un dficit de voie alterne par dosage AP50 +
mnin itidis ro erdine ou terminal
Dficit en C1 dmes sous-cutan ou muqueux (intestinaux ou
inhibiteur laryngs)
Soit congnital (transmission auto- dominante) 2 types:
Type 1 = dficit quantitatif
dme angio-
Type 1 = dficit Type 2 = dficit qualitatif
neurotique
quantitatif Soit acquis: auto~nticorps contre le C1 inhibiteur:
Cf. 2eme partie de tableau
Type 2 =dficit Diagnostic= dosage antignique et
qualitatif fonctionnel du C1 inhibiteur
Dficit hrditaire :
Favorise la survenue d'un lupus
Dficits en C2 Lupus Dficit acquis :
ou en C4 systmique Cf. 2me partie-de tableau
D une consommation du
corn lment
CNSOMMATiON
TYPE MALADIES VOIE VOIE
ALTERNE CLASSIQUE:
Sepsis BGN, cryptococcose, trypanosomiase
+++
Infections
Dengue, accs palustre trypanosomiase,
+++
h atite B
Maladies Lupus systmique, PR, maladie srique,
auto- immunes vascularite +++
AHAI, ractions transfusionnelles +++
Maladies
hmatologiques HPN, neutropnie associe dialyse

Maladies
nphrologiques
GNMP-C3 Nef
GN post-streptococcique
SHU
+++

+++
-"'
::;;
w
dme angioneurotique, !::
Autres
maladies
Mac Duffy (vascularite
h ocom lmentmi ue
+++

""
...,...

CH50 complment hmolytique 50 = dosage fonctionnel mesurant la


plus petite quantit de plasma capable de lyser 50% d'hmaties de mouton
CLASSIQUE
recouvertes d'a~ticorps spcifiques
C4, C3, C2
C3, facteur 8, properdine, facter D
ALTERNE
AP 50 Alternative Pathway 50 i/ = test fonctionnel

Syndrome inflammatoire Aucun

Consommation par Maladie de systme : LES, maladie Ou dosage


voie classique srique, maladie complexes immuns du complment B
! ! +!- recrutement de circulants, cryo (recrutement
voie alterne Sepsis de voie alterne?)

GNMP (auto-anticorps lgG stabilisant la Facteur B


C3 convertase alterne) C3 nef
Consommation par
! N
voie alterne
Sepsis BGN Protines
Dficit en facteur H ou 1 rgulatrices
Dficit en C4 (association avec D!D,
Phnotypage C4
SGS, hpatites auto-immunes, LES)
Cryo
N N 4 Baisse C4 isole Cryo
C1 inhibiteur
Dficit en C1 inhibiteur
LES
PCR
Infections bactriennes rcidivantes
Dficit en C2 et C1 q la recherche
Infections Neisseria (gonocoque et
N N Dficit en d'une mutation
mningites) dans les dficits de la voie
properdine sur le gne de C2
terminale

Dficrt homozygote
Dosages
N en une protine du
hmolytiques
complment

Les cytokines pro-inflammatoires: interleukines 1 et 6, TNF-a


Les marqueurs de l'inflammation : anmie microcytaire avec ferritine leve, hyperleucocytose, VS leve, CRP
Profil inflammatoire de l'EPS: hyper-a1, hyper-a2, hypery-po!yclonale
Devant toute fivre : hmocultures rptes
Etiologies principales : infections/noplasies/maladies inflammatoires ou auto-immunes/vasculaires
Traitements ar corticothra ie et immunosu resseurs

ITEM 112

ITEM 112

2010 i Dossier 7: exploration d'un syndrome inflammatoire biolo i ue, endocardite infectieuse
". . <~.E~GIES EfHYPERSENSIB;LLtT6scH~Z k'ENF.~Nt>Eil"~HtiL'ADlJLTEr
Aspi:;cts pdmio!ogiques, diagnostiques et principes de traiternent

ALLERGIES ET HYPERSENSIBILITES
CHEZ L'ENFANT ET CHEZ L'ADULTE
ects pidmiologiques, diagnostiques et principes, de traitement

MOTS CLES
Interrogatoire policier
Tests cutans (prick tests)
Eviction de l'allergne
Education du patient

Atopie = aptitude gntiquement dtennine fabriquer les anticorps allergiques de type lgE.
Antigne = substance capable d'induire une raction immunologique spcifique comportant notamment la
production d'anticorps.
Sensibilisation :;:: synthse d'lgE spcifique en cas d'exposttion des quantits suffisantes d'allergnes
(positivit des explorations allergologiques, comme les tests cutans ou le dosage des lgE spcifiques
dans les prlvements sanguins) Ce n'est pas un phnomne obligatoire, 10 20o/o de sujets sensibiliss
n'ont pas de manifestations cliniques.
Alleraie = ensemble des manifestations cliniques lies une rponse immunologque, dpendante des
anticorps lgE, dirigs contre des allergnes. Les principales maladies sont l'asthme, la rhinite allergique et
la dermatite atopique.
Anaphylaxie = forme la plus grave de l'allergie, parfois mortelle.

ITEM 113

La prvalence des maladies allergiques a doubl au cours des 15 dernires annes. L'OMS classe les maladies
allergiques au 4me rang des maladies chroniques et on peut estimer qu'aujourd'hui
1 personne sur 4 est allergique. La connaissance de cette pathologie, de ces mcanismes et de ces traitements
est donc indispensable pour l'ECN.

::;;
W.
!::::

ITEM 113

La sensibilisation vis-~vis d'un allergne :


A lieu souvent LORS DE LA PETITE ENFANCE (mais peut tre effectue
aussi pendant la vie intra-utrine par le passage des allergnes travers la
barrire placentaire)
Est la PREMIERE ETAPE INDISPENSABLE toute manifestation
atopique
Est une CONDITION NECESSAIRE MAIS NON SUFFISANTE pour
qu'une maladie atopique s'exprime (environ 20o/o des individus ont des
tests cutans positifs - vis--vis d'un allergne donn - sans aucune
manifestation clinique)

Physiopathologie :
PRESENTATION D'UN ALLERGENE AUX CELLULES T CD4
Activation des lymphocytes T CD4 qui se diffrencient en lymphocytes
Th2
Synthse d'IL4 et de d'IL5 par les lymphocytes Th2
Diffrenciation des lymphocytes B en plasmocytes sous l'influence de l'IL4
SYNTHESE d'lgE par ces plasmocytes
Le dclenche_ment de la raction allergique :
Suivient l'occasion d'une nouvelle rencontre de l'allergne
Est lgE DEPENDANTE 1
Est une tape effectrice responsable des manifestations allergiques
Comporte 2 phases : _"
La PHASE AIGUE : HYPERSENSIBILITE IMMEDIATE
La phase inflammatoire : diffre

Physiopathologie de la phase aigu :


Raction d'hypersensibilit immdiate
Interaction de l'allergne avec les lgE prfoimes
Ces !gE prformes sont fixes sur les mastocytes
Ces MASTOCYTES librent des mdiateurs varis :
Contenus dans des granules: HISTAMINE
Synthtiss partr des phospholipides membranaires : leucotrines,
PAF-acter
Effets:
Vasodilatation jusqu'au choc hmodynamique
dme
Hyperscrtion muqueuse
Bronchoconstriction
Traitements disponibles pour bloquer cette phase :
Antihistaminiques
Antileucotrines
Anti-dgranulants mastocytaires
Btastimulants

Physiopathologie de la phase inflammatoire :


Les lymphocytes T CD4, les mastocytes et les basophiles sont activs par la
prsentation de l'allergne
Ces cellules librent des chimiokines et des cytokines
Recrutement local d'osinophiles et de macrophages
Suivenue quelques heures aprs de phase inflammatoire d'expression clinique
inconstante

Physiopathologie de l'ECZEMA DE CONTACT :


REACTION D'HYPERSENSIBILITE RETARDEE A MEDIATION
CELLULAIRE (TYPE IV) vis--vis d'une petite molcule de type haptne, qui
met en jeu une phase effectrice cytotoxique, o interviennent principalement
les lymphocytes T CD8
Elle comporte 2 tapes :
Sensibilisation: un 1er contact allergne avec la peau entrane une
sensibilisation de lymphocytes T spcifiques de faon
asymptomatique
Rvlation : lors d'un contact ultrieur avec l'antigne, les
lymphocytes T spcifiques sont activs et entranent une raction
allergique de contact type d'eczma (en 24/48 h}

Physiopathologie de la DERMATITE A TOPIQUE :


Elle associe 2 mcanismes :
,..,
Hypersensibilit immdiate mdiation de type lgE
Hypersensibilit retarde cutane (o l'allergne protique
prsent par les cellules de Langerhans de la peau aux lymRhocytes
-.....
:;;;
w
Test en quelque sorte" concentr" par la prsence d'lgE 'la surface !:::
de ces cellules)

Il:>
w
..;.t
=>
c
... ~

17'
MANIFESTATIONS CLINIQUES QUE DEVELOPPENT LES PATIENTS
SENSIBILISES A UN ALLERGENE
Un patient sensibilis peut toutefois rester tOtalement as mptomatique
APTITUDE DE CERTAINS INDIVIDUS A DEVELOPPER UNE REACTION
D'HYPERSENSIBILITE IMMEDIATE VIS-A-VIS D'ALLERGENES COMMUNS DE
L'ENVIRONNEMENT :
En pratique, l'atopie se traduit par:
Des TAUX D'lgE SPECIFIQUES ELEVES
Et/ou un ou plusieurs tests cutans positifs pour divers allergnes
Par extension, on utilise le terme d'atopie pour dsigner les individus dveloppant
de manire itrative les diffrentes manifestations du spectre de l'allergie (eczma,
rhinite, asthme
Le terme de terrain atopique fait rfrence la TRANSMISSION HEREDITAIRE
DE CETTE ATOPIE
Substance ANTIGENIQUE:
Prsente dans !'environnement
CAPABLE D'INDUIRE UNE REPONSE IMMUNITAIRE EXAGEREE
Faisant intervenir les lgE (hypersensibilit immdiate de
type 1)
Chez les INDIVIDUS GENETIQUEMENT PREDISPOSES
Composition biochimique : protine ou glycoprotine (principalement protines trs
conserves au cours de l'volution des espces, comme les rotines enz mati ues)

20o/o des populations occidentales


1 franais sur 4 a t, est ou sera allergique une priode ou l'autre de sa vie
Cette proportion est certainement sous-estime :
Par une absence de diagnostic ou de suivi dans de nombreux cas
Par une non comptabilisation de certaines manifestations allergiques
Quelques chiffres :
Asthme : 3 millions en France, plus de 150 millions dans le monde
Rhinites et/ou conjonctivites : 30 millions en France
Eczma: 10 20% des enfants (variabilit inter-rgions)
PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE :
Consultations rptes
Consommation mdicamenteuse
Impact des manifestations cliniques sur la qualit de vie

Une CONCENTRATION ELEVEE D'ALLERGENES ATMOSPHERIQUES


AU COURS DE LA PETITE ENFANCE AUGMENTE L'INCIDENCE DES
MALADIES ALLERGIQUES :
Une augmentation de la susceptibilit chez les enfants ns
pendant la priode pollinique
Une frquence plus leve chez les enfants vivant dans des
intrieurs forte concentration en acariens
Le mode de vie des pays dvelopps favorise la survenue de
manifestations allergiques :
Exposition aux POLLUANTS DOMESTIQUES (tabagisme) et
atmosphriques (particules de gazole)
DIMINUTION DE LA PRESSION INFECTIEUSE
MODIFICATIONS NUTRITIONNELLES susceptibles de
modifier la flore intestinale ds les premires semaines de vie
Facteurs protecteurs : famllle nombreuse, vie la campagne,
proximit des animaux, consommation de lait cru, faible
utilisation des antibioti ues dans !a etite enfance
.. ' 5i~Lt~R~fEs.E+HYPERS~~~ttt-r~~~z.4~~A~T Ef;CHEZL'~bti-~;
Asp<:cts pidmio!ogiques1 diagt)ostiques et princip.E:$ de trt'.liteme!'Jt

TOUTE SENSIBILISATION ALLERGIQUE DANS L'ENFANCE EST


PREDICTIVE DE MANIFESTATIONS CLINIQUES PLUS TARD DANS
LA VIE lies une augmentation de la production d'anticorps lgE contre
les allergnes environnementaux en question
L'ge est un facteur be modification :
De la frquence des manifestations allergiques
De la nature des organes ciples

Ainsi, certaines allergies sont plus frquentes certains ges :


Allergies alimentaires : plus frquentes chez le nouveau-n
(intolrance aux protines du lait de vache) et les nourrissons
(albumine de l'uf, soja ... )
Allergies respiratoires: chez l'enfant plus g ou l'adulte
Allergies cutanes, eczma: frquentes chez les
nourrissons et les jeunes enfants
Asthme : dbute chez l'enfant avec rsolution l'adolescence
ou passage la chronicit
Rhinites allergiques : plus tardives, chez l'adolescent ou
l'adulte jeune

L'atopie est dfinie par une prdisposition personnelle ou familiale


dvelopper au cours de la vie diffrentes manifestations cliniques
allergiques associes une augmentation d'anticorps lgE dirigs
contre l'allergne
CERTAINS GENES (GENES POLYMORPHIQUES CANDIDATS)
PRESENTENT DES ALLELES ASSOCIES A DES MANIFESTATIONS
ATOPIQUES ET/OU DES TAUX D'IGE SERIQUES ELEVES:
Les gnes HLA (assurant la prsentation des allergnes aux
lymphocytes T CD4)
La chane b pour le rcepteur de haute affinit pour les lgE
L'IL4
Le rcepteur bta-adrnergique
LeTNF
Le CD14 (rcepteur de haute affinit pour les
!ipopolysaccharides)

Le mode volutif prsente les caractristiques gnrales suivantes :


MALADIES CHRONIQUES
EVOLUANT PAR POUSSEES
Gurison variable dans des dlais longs (certaines affections pouvant persister tout au
long de la vie)
Certaines manifestations comme le CHOC ANAPHYLACTIQUE OU L'DEME DE
QUINCKE POUVANT ETRE FATALES

Le MODE EVOLUTIF EST VARIABLE selon :


Le type de pathologie atopique
L'existence d'un ou de plusieurs allergnes incrimins
L'environnement
L'ge
L'existence d'ventuelles prdispositions gntiques
Les traitements :
Le respect des rgles hygino-dittiques
Le traitement des crises
L'existence d'un traitement de fond
La dsensibilisation : type, mode et efficacit
Nomenclature prcise :
GENRE : 3 premires lettres (Der pour leS' acariens de type
Dermatopha~o"ides, Fel pour le chat...)
ESPECE: 4 me lettre (d pour domesticus ou domestique ... )
NUMERO DE PURIFICATION : chiffre
PNEUMALLERGENES : INHALES
TROPHALLERGENES : INGERES
ALLERGENES TRANSCUTANES
ALLERGENES MEDICAMENTEUX
ALLERGENES PROFESSIONNELS
VENINS
Les allergnes le plus souvent en cause sont :
Les pollens : gramines, herbaces et arbres comme le bouleau, le chne,
l'olivier, le cyprs ...
Les acariens : dennatophagodes
Les animaux domestiques : chat, chien, cheval. ..
Les aliments : lait, uf, arachide, fruits exotiques ...
Les venins d'hymnoptres : abeille, gupe, frelon ...

PNEUMALLERGENES SAISONNIERS (OU INTERMITTENTS) : POLLENS (ou certaines


moisissures):
Le type de pollens est variable selon les saisons :
De l't l'automne: gramines (ivraie, phlole, dactyle)
De l'hiver au printemps: arbres (bouleau, aulne, chne)
Au printemps: herbacs (ambroisies)
Les CALENDRIERS POLLINIQUES :
Ils varient d'une rgion l'autre et d'une saison l'autre
Ils permettent au mdecin :
x. De rechercher l'allergne responsable de manifestations
allergiques
x De conseiller les patients
PNEUMALLERGENES PER-ANNUELS (OU PERMANENTS) :
Les ACARIENS : Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinf.f:J
Les pneumallergnes d'ANIMAUX DOMESTIQUES : chats, chiens, oiseaux...
Les BLATTES
Les pneumallergnes commensaux :
Bactries
Champignons opportunistes (Aspergillus), non opportunistes (Trichophyton),
moisissures (Alternaria, C/adosporium)
Atteinte ORL :
Rhinite (pneumallergnes de grande taille > 10 )
Sinusite (pneumallergnes de grande taille> 10 }
Atteintes pulmonaires :
Asthme (pneumallergnes de taille moyenne < 10 )
Alvolite {pneumallergnes de petite taille < 2 )
Atteintes oculaires :
Conjonctivite (pneumallergnes de grande taille > 10 )
"'"'''8''

t~~iyj;.~ttR~tEsi:T.HYP:ERSEN~I~lILJ:"f~CHEZL'~NFf\NTf.cHz.L'A~ut..f
Aspects pid111iolo9iques, diagno~tiques et. principes de.trniternell.t.

Prvalence des trophallergnes :


30-50o/n des enfants atteints de dermatite atopique
20o/o des adultes allergique$
10o/o des chocs anaphylactiques
2-8o/o des asthmes
2 MECANISMES de l'allergie :
Mcanisme lgE-DEPENDANT
HISTAMINO-LIBERATION SANS INTERVENTION PAR LES lgE {simple
passage systmique des mdiateurs partir de la lumire intestinale):
Aliments riches en histamine
Histamino~librateurs : chocolat, fraise ...
Manifestations systmiques :
Frquentes chez l'enfant (urticaire)
Peuvent tre graves (dme de Quincke) voire mortelles (choc) chez
l'adulte
ALLERGIE CROISEE ENTRE TROPHALLERGENES ET PNEUMALLERGENES :
Prsente chez l'enfant comme chez l'adulte
Plus frquente chez les patients polysensibiliss ou due d'importantes
similitudes antigniques entre des agents de natures diffrentes :
Pollens de bouleau et pomme
Pollens de gramines et cleri, coriandre, persil
latex et kiwi, banane, noix, chtaigne, avocat
Acariens et mollusques escar ots , blattes et crustacs crevettes
Facteurs influenant la sensibilisation :
Allaitement maternel : il ne semble pas modifier le futur de
l'enfant atopique (en terme de survenue des manifestations
cliniques)
Rgime alimentaire de la femme allaitante : il n'a que peu
d'influence sur la survenue des maladies allergiques chez l'enfant
Antcdents atopiques familiaux : il est alors conseill chez le
nourrisson de ne pas diversifier trop tt l'alimentation
Mcanismes de l'allergie :
lgE-dpendant le plus frquemment
Allergnes :
AVANT L'AGE DE 1 AN:
PROTEINES DU LAIT DE VACHE
UF
ENTRE 1 ET 5 ANS :
LAIT
UF {ALBUMINE)
FARINE
CACAHUETE (ARACHIDE)
Manifestations cliniques :
Cutanes
Di estives
Allergnes :
ANIMAUX:
UFS
POISSONS DE MER
CRUSTACES, MOULES, HUITRES
VEGETAUX:
CEREALES : farines, cacahutes, noix, amandes
Drupaces : pomme, pche, abricot
Ombellifres : carotte, cleri
Manifestations cliniques : ::;:
Cutano-muqueuses 800/o
w
!::
Digestives 5o/o
Chocs5%

Respiratoires
Oculaires
minutes ou dizaines de minutes)
Diagnostic difficile :
MANIFESTATIONS DIGESTIVES ISOLEES CHEZ L'ENFANT:
Vomissements
Diarrhe chroniqJe
Retard staturopondral

Coiffeurs : paraphnylne-diamine (teinture)


Infirmires: antiseptiques iods, antibiotiques, latex (gants),
anestlisiques
Mtiers du btiment: sels de chrome {dans le ciment)
Horticulteurs : primevre
Paraphnylne-diamine des teintures capillaires
Parfums
Formaldhyde (vernis ongles)
Baume du Prou (rou e lvre, crme Nivea
Nickel (bijoux, bracelet de montre ... )
Cuir (sels de chrome)
Caoutchouc
Colophane (sparadraps)
Mercure (antiseptiques)
Nom cine
Gels base d'AINS
Sulfamides, phnothiazines
Hymnoptres : gupes, frelons, abeilles
Risque de choc ana hylacti ue

Orties, mduses, produits industriels ...


.~jfs;:~ilf]E~~tse-r.H'fp~R~~~~~xttTESd~~~L'~FANT.rc~zt.'AfJlJleT
f\spects pid111iafogiques, dag119stiques et prinC:ipes. d traitement

Les ANTIBIOTIQUES (B-LACTAMINES surtout) sont les principales classes


thrapeutiques concernes
Les mcanismes sont multip~s et varis correspondant tous les types de
ractions lmmunologiques de Gell et Coombs
La plupart du temps, les mtabolites sont inconnus et parfois plusieurs
mcanismes allergiques interviennent (types J et~IV par exemple} et s'associent
d'autres mcanismes, volontiers
toxiques. Ils dpendent la fois du mdicament et de l'hte

Facteurs lis au mdicament :


La frquence des ractions sera d'autant plus leve que :
Le mdicament l'tat natif aura un poids molculaire suprieur
1.000 Daltons (srum htrologue, chymopapane)
L'administration du mdicament est intermittente est rpte
L'administration se fait par voie parentrale

Facteurs lis l'hte :


Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes (65-70% pour 30-35o/o)
Les enfants sont moins souvent atteints que les adultes
L'ato ie ne constitue pas un facteur de risque
Manifestations orientant plutt vers un mcanisme lgE-dpendant :
Survenant de quelques minutes 6 heures aprs l'exposition au mdicament
Plusieurs manifestations cliniques tant volontiers associes :
CHOC ANAPHYLACTIQUE
URTICAIRE AIGUE
Angio-dme, dme laryng
Rhinite, conjonctivite, asthme
Le plus souvent, le mdicament aura t administr auparavant sans raction
A part, les manifestations orientant plutt vers d'autres mcanismes
physiopathologiques :
Cutanes : rythme maculo-papuleux, purpura, eczma, syndrome de Steven-
Johnson, rythme polymorphe
Manifestations respiratoires : alvolite allergique, infiltrats labiles.
Atteintes hpatiques : hpatite cytolytique ou cholestatique
Cytopnies mdicamenteuses : toutes les lignes sanguines peuvent tre
atteintes : agranulocytose, thrombopnie, anmie hmolytique
Atteintes rnales : nphrite interstitielle, glomrulonphrite, syndrome
nphrotique
Lymphadnopathle bnigne
Lupus induit
Manifestations neurologiques : polyradiculonvrite ou mningite.
Maladies sriques dcrites avec l'utilisation de protines htrologues ou avec
certains antibiotiques (cphalosporines de 1re gnration)
Fivre isole : la fivre d'origine mdicamenteuse reste un diagnostic
d'limination
Analyse du lien de causalit entre la prise d'un mdicament et la survenue
d'un vnement indsirable

ESTIMATION DU CARACTERE IATROGENE:


Score d 1 imputabilit intrinsque : tablit une relation de cause effet
entre le traitement et la clinique. Il repose sur 7 critres, rpartis en 2
groupes:
7 3 critres chronologiques (c) : dlai de survenue de l'vnement
indsirable par rapport la prise du traitement compatible, rgression des symptmes
l'arrt du traitement, rapparition des symptmes lors de la reprise du traitement
7 4 critres smiologiques (s) ; existence d'une explication
pharmacologique, absence de diagnostics diffrentiels (ou d'autres explications
possibles), existence d'explorations paracliniques prouvant la cause
mdicamenteuse, existence de facteurs favorisants
L'association de ces critres dans des tables de dcisions donn un score ::;;
d'imputabi!it intrinsque variable de 0 (incompatible) 4 (imputabilit trs w
vraisemblable) !::
Score d'imputabilit extrinsque : effet connu dans la littrature du
mdicament sur la smiologie rapporte. Cotation de 0 (effet tout fait
nouveau aprs recherche exhaustive) 3 (effet notoire, rapport par le
Vidal ou le dictionnaire des mdicaments
LATEX

FARINE DE B.LE

Persulfates alcalins, sricine, colorants

Aldhydes

Poussires de bois
Polyurthanes : vernis

Acariens

Polyurthanes : peintures

Antibiotiques : pnicilline, cphalosporines,


macrolides, lors de la fabrication ou du
conditionnement
Aluminium : lectrolyse, fabrication de sels
d'aluminium

Textiles: coton, lin, chanvre, soie, colorants

SULFITES : fabrication de pte papier,


dveloppement photographique, traitement industriel
de l'eau, teintureries, blanchisseries, industrie
alimentaire, industrie pharmaceutique

Les venins sont trs allergisants :


HYMENOPTERES (gupes, abeilles, frelons)
Serpents
20o/o de la population est sensibilise (prsence d'lgE spcifiques
sriques), mais tous les sujets sensibiliss ne font pas de manifestations
allergiques systmiques
Le RISQUE ESSENTIEL est la survenue d'un DEME DE QUINCKE OU
D'UN CHOC ANAPHYLACTIQ UE
Cutanes:
ERYTHEME ASSOCIE A UN DEME SUPERIEUR A
8 CM AU POINT DE PIQURE (atteinte du segment de membre
non piqu)
Suivenant 1 2 heures aprs la piqre
Atteignant son maximum 24-48 heures
Disparaissant en 1 semaine environ
Cette raction est distinguer de la raction non allergique locale
au point de piqre (apparition immdiate, petite taille,
disparaissant plus rapidement)

Systmiques :
Urticaire
dme de Quincke
Choc anaphylactique
}ii~JRGJS . TH'!PER$~~SIB!!.Il"S$CH~.~'EN~AN~sflHEtl~Gc~
Aspets~pid~miologique.g,.diagnostiqu~.etprinqipesdetf"ait\'!11'\errt

ITEM 113

SYSTEMIQUES :
DEME FACIAL, DEME DE QUINCKE
CHOC ANAPHYLACTIQUE
LOCALISEES dans des organescibles :
il : conjonctivite allergique
Tube digestif: vomissements, diarrhe, colite, rectite, syndrome oral (prurit, dme des
lvres et du palais)
Peau : angio-dme, urticaire, eczma de contact, dermatite atopique
Nez : rhinite, sinusite
Larynx : spasme laryng, souvent dans le contexte d'une manifestation systmique
Bronche : asthme
Poumon : alvolite allergique extrinsque

Des SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT sont rechercher l'interrogatoire pour conforter le diagnostic:


Prurit
Chronologie :
MALADIE CHRONIQUE EVOLUANT PAR POUSSEES {favorises pas l'environnement et le
stress)
Dbutant souvent dans la petite enfance
Survenue des symptmes :
QUELQUES MINUTES (phase aigu), plus rarement quelques heures {phase inflammatoire),
APRES L'EXPOSITION AL' ALLERGENE
Non influence par la quantit d'allergne (de faibles quantits suffisent)
HISTOIRE PERSONNELLE ET FAMILIALE D'ATOPIE (113 des enfants ns de mre atopique sont
eux-mmes atopi ues)

Il s'agit d'une urticaire profonde ou angio-dme


Tumfaction sousooeutane ferme, blanchtre (ou rose), mal limite, non prurigineuse, mais
accompagne d'une sensation de tension(+/- associe de l'urticaire superficielle)
Siges prfrentiels : paupires, lvres, organes gnitaux externes et muqueuse bucco-
pharynge

Parfois annonciateur d'un CHOC ANAPHYLACTIQUE


Risque de l'atteinte bucco-pharynge : dysphagie, dysphonie, ASPHYXIE PAR DEME
GLOTTl=Q=U=E~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--J
Traitement tiologique
Traitement prventif: viction du FACTEUR DECLENCHANT
Anti-H1 IV avec relais peros pendant 10 jours
Surveillance ( domicile) 24 heures
Urgence mdicale : appel du SAMU/transport mdicalis
Mise en condition: position demi-assise, LIBERATION DES VOIES
AERIENNES SUPERIEURES
ADRENALINE IM ou IV si possible
Anti-H1 IV
CORTICOIDES IV
Traitement identique
Transfert en ranimation
Mise en condition : oxygnothrapie nasale voire intUbation + ventilation si
besoin
:;;:
w
Adrnaline IV renouveler si besoin !:::
ar macromolcules
"'
Dbut brutal dans les minutes aprs l'introduction
de l'allergne, chez un sujet dj sensibilis
Hypotension avec diffrentielle pince, tachycardie ;
polypne
Pleur cutane et marbrures
Troubles de conscience
Oligurie
Cutan : prurit, urticaire, dme de Quincke
Digestif {vomissements, diarrhe)
Pulmonaire : dyspne asthmatiforme
Mdicaments {pnicillines, produits de contraste iods, anesthsiques ... )
ou latex
Piqres d'hymnoptres et morsures de serpents
Aliments : lait, uf, arachide sont le plus souvent en cause chez l'enfant ;
crustacs, cleri, fruits exotiques sont les plus frquents chez l'adulte
Antignes parasitaires, dans le cadre de cor:nplcations d'une maladie
arasitaire chinococcose, ar exem le
Urgence vitale
A domicile : injection IM par stylo auto-injecteur (Anapen) de 0.30 mg
d'adrnaline puis contacter le SMUR pour transport mdicalis urgent
A l'arrive du SMUR :
Pose d'une voie d'abord veineuse
Expansion volmique importante pour lutter contre la vasop!gie
(cristallodes 500 cc en 15-20 min)
Si pas de kit d'injection d'adrnaline, ou si chec : bolus d'adrnaline
(1 mg dans 1 ml mlanger avec 9 ml de NaCI) et injecter 0.1 mg
en IV toutes les 2-3 minutes jusqu' obtenir une hmodynamique
satisfaisante
Mesures associes : corticothrapie 1 mg/kg en IV lente, anti-H1
(Polaramine
2 ampoules en IV lente)
OXYGENOTHERAPIE nasale fort dbit, VOIRE INTUBATION (si absence
d'amlioration)
Transfert en REANIMATION pour surveillance

Terrain atopique ou alferglque connu


Notion d'une rhinite les jours prcdents
Atteinte BILATERALE et SAISONNIERE
Symptomatologie :
PRURIT
CHEMOSIS (dme conjonctival)
Larmoiement clair
;~LLR~IE.~EtHYP~~~Nsr~!~tf~s CHEZL'~N~N.f~Ff1~z'~DLtE
Aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de. traite.me.nt

dme conjonctival
SECRETIONS
PAPILLES sur la conjonctive tarsale suprieure (petites lvations de la conjonctive,
centres par un vaisseau donnant un as ect renu et bour eonnant)

Corne : test la fluorescine ngatif


Chambre antrieure calme
Tension intraoculaire nonnale
Un bilan allergique tentera de mettre en vidence l'allergne et le type
d'h ersenslbilit mis en eu

Elimination des scrtions avec une solution de lavage


COLLYRE ANTl-ALLERGIQUE :
x Phase aigu : collyre antihistaminique voire corticodes locaux
dans les cas svres
x Traitement de fond : anti-dgranulants mastocytaires
Traitement gnral :
EVICTION de l'allergne
Dsensibilisation

Les formes cliniques trs varies peuvent se regrouper par tranches d'ges :
NOURRISSON :
VOMISSEMENTS
DIARRHEES

Enfant:
Douleurs abdominales de courte dure
Ballonnements
Diarrhes
Autres manifestations de type allergique frquemment associes

Adulte : manifestations variables type :


SYNDROME ORAL : prurit, oedme des lvres et du palais
Acclration du transit digestif provoquant diarrhes et nauses
Douleurs abdominales vagues, diffuses
MANIFESTATIONS GENERALES : fatigue et amaigrissement
Colites encore dnommes urticaires coliques associes des
spasmes
Rectites

Allergie de type 1(anaphylactique) ou de type IV (


mdiation cellulaire) dans la classification de Gel! et
Coombs
Tou tes les protines du lait de vache (Pl V) sont
potentiellement allergisantes: la BETA-
LACTOGLOBULINE (la plus frquente), la casine,
l'alpha-lactalbumine, la lactoferrineet la srum-albumine
Rarement secondaire une diarrhe svre ch,ef'. un
nourrisson < 3 mois
Anamnse:
Notion d'atopie familiale
ECZEMA
REACT1or A UNE 1RE INGESTION DE LAIT
Notion d'un biberon de lait artificiel au cours d'un allaitement
materne!
Diarrhe svre chez un nourrisson < 3 mois

La symptomatologie dbute classiquement lors du sevrage au lait


materne!:
Manifestations aigus {allergie de type 1) : 20o/o des cas :
VOMISSEMENTS
DIARRHEE
URTICAIRE ou ruption non spcifique
Dyspne parfois sifflante
Manifestations chroniques (allergie de type IV): 80% des cas :
CASSURE DE LA COURBE DE POIDS
DIARRHEE CHRONIQUE
COLIQUES
ANOREXIE
Rectorra ies ar colite hmorra i ue
EPREUVE D'EXCLUSION-REINTRODUCTION (aprs plus de 3
mois d'exclusion)
Souvent hyperosinophilie
Elvation des lgE totales et spcifiques des PLV
Prick tests
EXCLUSION DES PLV, BUF, SOJA, HYDROLYSATS DE PLV
ACQUISITION DE LA TOLERANCE AUX PLV VERS 18 MOIS
Souvent terrain allergique par la suite
Traitement poursuivre pendant 12 15 mois avant l'EPREUVE DE
REINTRODUCTION QUI SERA FAITE EN HOPITAL DE JOUR,
doses progressives, sous perfusion en prvision d'un choc ventuel
lors de la rintroduction
Epreuve rpter en cas d'chec, 6 12 mois plus tard

Papules dmateuses confluentes (plaques)


Erythmateuses ou roses
A limites nettes
Prurigineuses
Fugaces (moins de 24 heures)
Migratrices (nombre, taille, topographie des papules variable)
.~11:r~;,~~~RGESEfHYP~s~Ns~B!t.iTE$.~HEzj(~PA~TE~~H~t'AGt-t.
Aspects pidmiologiques, diagmistiques et prillccipes de.tra.itement

URTICAIRE PROFONDE ou angio-dme (DEME DE QUINCKE) :


Tumfaction sous-cutane ferme, blanchtre (ou rose}
Mal limite
1
Non prurigineuse mais plutt sensation de tension
Siges prfrentiels : paupires, lvres, organes gnitaux externes et muqueuse bucco~
pharynge(=> risque d'asphyxie par dme glottiqe)

Lsion cutane d'eczma aigu :


Lsion lmentaire voluant en 4 phases :
ERYTHEMATEUSE dmateuse
VESICULEUSE
SUINTANTE
CROUTEUSE et desquamative
Lsions trs PRURIGINEUSES se regroupant en formant des nappes mal limites
contours mietts

Araument en faveur d'une allergie de contact :


TOPOGRAPHIE initiale : superposable la zone de contact avec l'allergne (sauf en
cas d'allergne manuport ou aroport)
CHRONOLOGIE : dlai d'appartlion de 24 h 4-5 jours aprs contact avec l'allergne
EVOLUTION : par POUSSEES au gr des contacts avec l'allergne

Aspect et distribution typiques :


2 Atteinte du VISAGE ET DES CONVEXITES
CHEZ LE NOURRISSON

Critres
LICHENIFICATION DES PLIS CHEZ L'ADULTE
3 EVOLUTION CHRONIQUE ou RECIDIVANTE
majeurs
HISTOIRE PERSONNELLE ou FAMILIALE D'ATOPIE :
Dermatite atopique
4 Asthme
Rhinite allergique
Conjonctivite allergique
1 Xrose/ichtyose/hyperstriation des paumes
2 Pleur du visage/pigmentation pri-orbitaire
3 Double repli palpbral infrieur {Dennie-Morgan)
4 Pityriasis alba (eczmatides achromiantes)
5 Kratose pilaire
Critres
mineurs 6 Conjonctivite rcurrente/cataracte/kratocne
Prurit la transpiration/intolrance la laine et aux
7
solvants des lipides
8
9
Dermographisme blanc
Eosinophilie
"",,..
~

::;;;
10 Hyper-lgE w
!::

--
Nez : rhinite, sinusite
larynx : spas~ laryng
Bronche : asthrne
Poumon : alvolite allergique extrinsque

ITEM 113

dme facial, DEME DE QUINCKE


CHOC ANAPHYLAC TIQUE
LOCALISEES dans des organes cibles :
l : CONJONCTN ITE allergique
Tube digestif: vomissements, diarrhe, colite, rectite,
syndrome oral (prurit, dme des lvres et du palais)
Peau: angio-dme, URTICAIRE, ECZEMA DE CONTACT,
DERMATITE A TOPIQUE
Nez: RHINITE, sinusite
larynx: spasme laryng, souvent dans le contexte d'une
manifestation systmique
Bronche : ASTHME
Poumon : alvolite allergique extrinsque
es signes d'accompagn ement sont rechercher l'interrogatoire pour conforter
diagnostic :
Prurit
Chronologie :
MALADIE CHRONIQUE EVOLUANT PAR POUSSEES
(favorises par l'environnement et le stress)
Dbutant souvent dans la petite enfance
Survenue des SYMPTOMES :
QUELQUES MINUTES (phase aigu), plus rarement quelques
heures (phase inflammatoire), APRES L'EXPOSITIO N A
L'ALLERGEN E
Non influence par la quantit d'allergne (de faibles quantits
suffisent)
HISTOIRE PERSONNEL LE ET FAMILIALE D' ATOPIE (1/3 des enfants
ns de mre atopique sont eux-mmes atopiques)
<,~' i~ttER~IES.E"J"t-i~p~~S~N~!BilI'rEsCHEZ:t'NfANTETd-1EZL'P,l)ULT:E
Aspe.cts pidmiologiques, diagnostiques et principes de tr.aitement

Droulement de l'interrogatoire :
Anamnse familiale :
Rvle un TERRAIN A TOPIQUE
Permet une prise en chrge globale des membres atteints dans la famille
IDENTIFICATION PRECISE DE TOUTES LES MANIFESTATIONS
ALLERGIQUES (actuelles et anciennes):
Type : systmique ou atteinte d'organes"'
Signes de gravit :
x Dure
x Frquence
x Intensit
x Manifestations systmiques (malaise, pleur)
x Ordre chronologique d'apparition et ventuellement de
disparition
x Evolution par pousses
x Retentissement sur l'activit et l'humeur
IDENTIFICATION DE L'ALLERGENE EN CAUSE :
Contexte de survenue :
Intrieur (atmosphre confine, poussire, chauffage excessif, humidit,
tapis, moquette) ou extrieur (pollution atmosphrique, pollens, soleil, UV,
chaleur, efforts physiques)
Vie prive, vie professionnelle (rle du mdecin du travail), ou loisirs
Influence des saisons
Notion d'exposition :
x Pneumallergnes : inhals
x Tropha!lergnes : ingrs
x Allergnes transcutans
x Allergnes mdicamenteux
x Allergnes professionnels
x Venins
Chronologie :
x Apparition des symptmes quelques minutes (phase aigu), ou
quelques heures (phase inflammatoire), aprs l'exposition
l'allergne
x Squence:
x Exposition = manifestation
x Eviction = amlioration voire gurison
x Rexposition = rechute en prcisant l'unit d'action, de temps, de
lieu ...
x Recherche d'allergies croises

Etude d'un ventuel CAHIER DE BORD :


Tenu par le patient concernant les domaines: alimentaire, environnemental,
comportemental
Permettant de mettre en relation les symptmes avec des causes
potentiellement allergniques ou favorisantes (notamment lors des allergies
alimentaires
Examen clinique complet recherchant:
Les caractristiques de la manifestation clinique atopique
D'autres manifestations cliniques atopiques
D'ventuelles COMPLICATIONS

""w
.;,J
::::i
0
0
::!!

31
Tests in vivo :
PRICK TESTS (hypersensibilit immdiate)
INTRPjDERMO-REACTIONS (hypersensibilit immdiate)
PATCH TESTS ou TESTS EPICUTANES (hypersensibilit
retarde)
TESTS DE PROVOCAUON OU D'EXPOSITION
Tests de rintroduction mdicamenteux ou alimentaires
Test in vitro :
HYPEREOSINOPHILIE
lgE SERIQUES TOTALES
lgE SERIQUES SPECIFIQUES :
A un allergne
Aux allergnes environnementaux les plus courants : tests
multi-allergniques (type Phadiatop)

Variables selon les manifestations cliniques du sujet :


Respiratoires : radio de thorax, EFR ...
Digestifs : examen des selles, coloscopie, fibroscopie ...
ORL : fibroscopie, scanner de la face

Ce sont les tests allergologiques les plus utiliss


Ils testent en priorit !'HYPERSENSIBILITE IMMEDIATE
Ils sont RESERVES AUX PATIENTS MONO OU PAUCl-SENSIBILISES CHEZ
LESQUELS UNE EVICTION OU UNE DESENSIBILISATION EST ENVISAGEE
Grossesse
Nourrisson
Dermatite atopique en pousse
Infection cutane
ANTECEDENTS DE MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES GRAVES
Prise mdicamenteuse risquant d'altrer le rsultat ou de rendre le test
dangereux:
Antihistaminiques :
x Responsables de faux ngatifs
.x Doivent tre arrts 3 jours avant le test
Corticodes :
.x Le test est interprtable en cas de positivit
.x Le test est ininterprtable en cas de ngativit
Immunosuppresseurs
Psychotropes : certains diminuent la raction cutane
BETABLOQUANTS: peuvent tre l'origine de raction syndromique voire
systmique (aux concentrations utilises habituellement sans danger chez les
suets non traits . A arrter 24 heures minimum avant les tests.
ELIMINER TOUTE CONTRE-INDICATION au test
Les prick tests testent diverses molcules :
Les allergnes les plus frquents dans la population de la rgion
considre
Les allergnes spcifiques reprs par l'interrogatoire
Une goutte de solution allergnique est appllque sur la peau au niveau de la face
antrieure de l'avant-bras
Sa pntration transcutane est assure :
A l'aide d'une aiguille (plastique bout mousse) standardise
Pntrant le derme travers la goutte
Sans faire saigner
La solution antignique consiste en des prparations standardises lyophilises dilues
au 1/20 ou 1/50
On utilise en 1re intention un mlange d'allergnes majeurs contenant d6s allergnes
connus pour tre frquents dans la rgion. Puis, les allergnes spcifiques reprs
par l'interrogatoire sont tests leur tour
'i\~'11 ~i~t!.RG!~SEtHYf>ERE~SI~!Lt~~~~HEZL'~~~~~"i:Tcni:zfrA6l.tE. .
Aspe;c:.t;r.pidl'lliologi.qt.fes, diagn9stiques i;:t.prindpes cle tra.itel'l!ent

L'interprtation se fait imprativement par rapport:


A un TEMOIN NEGATIF (solvant)
A un TEMOIN POSITIF (histamine ou phosphate de codine)

On MESURE 15 MINUTES APRES L'INJECTION :


La PAPULE d'une part et !'ERYTHEME adjacent d'autre part pour:
L'allergne test
Le tmoin ngatif
Le tmoin positif
En consignant le plus petit et le plus grand diamtre
Rsultat positif:
Dfini par une PAPULE > 3 MM DE DIAMETRE UNIQUE OU MULTIPLE
MESUREE 10 A 15 MINUTES APRES L'INJECTION
Il est le TEMOIN D'UN TERRAIN ATOPIQUE
Il NE SIGNIFIE PAS TOUJOURS QUE LE OU LES ALLERGENES SONT
RESPONSABLES DES MANIFESTATIONS CLINIQUES: positivit chez 10
20o/o des sujets sans manifestations allergiques
La pertinence d'un test positif (relation entre la positivit du test et les
manifestations clin ues doit touours tre soi neusement anal se

Rservs l'exploration des accidents mdicamenteux par voie systmique (aprs


ngativit des prie ktests)
Tendent tre dlaisss au profit des prick tests car moins douloureux et sensibilit
proche pour l'exploration de l'hypersensibilit immdiate
A raliser en milieu hospitalier
Permettent de tester les diffrentes hypersensibilits :
7 RETARDEE {lecture 24 ou 72 heures)
~IMMEDIATE (lecture 20 minutes avec une papule dmateuse suprieure
10 millimtres, entoure d'un rythme)

Ils TESTENT EN PRIORITE L'HYPERSENSIBILITE RETARDEE (lecture au minimum


2 jours aprs leur ralisation) CONTRAIREMENT AUX PRICK TESTS ET AUX
INTRADERMO-REACTIONS QUI EXPLORENT L'HYPERSENSIBILITE IMMEDIATE
(et dont la lecture est faite quelques minutes aprs leur ralisation)
Ils sont surtout utiliss dans !'ECZEMA DE CONTACT
Ces tests peuvent tre pratiqus tout ge, y compris chez les nourrissons et les
"eunes enfants la batterie standard sera alors ada te cette situation articulire
Les molcules testes sont :
Une batterie d'allergnes chimiques standardiss
Des allergnes spcifiques au patient suggr par l'interrogatoire
(produits utiliss dans la vie domestique ou professionnelle)
Le test sera ralis : 1
A DISTANCE DES POUSSEES
APRES ARRET DES DERMOCOBTICOIDES ET ANTl-H1
Les allergnes sont :
Dilus dans la vaseline
Appliqus .sur la peau
saine du dos
Avec mise sous
occlusion
La lecture :
Est ralise 48 h et 72
h par un dermatologue
Est interprter en
fonction du contexte clinique
Rsultat : il s'exprime en croix :
- pas de raction
+ rythme lger
++ rythme et dme/vsicule
+++ bulles
LA NEGATIVITE D'UN TEST N'EXCLUT PAS TOTALEMENT LA
RESPONSABILITE DE L'ALLERGENE

Recherche une PHOTO-ALLERGIE DE CONTACT : allergie de ccntact dclenche


par une exposition solaire
Les allergnes sont tests en 3 exemplaires :
Un tmoin
Un exemplaire irradi par des UVA
Un 3me irradi par des UVB


Raliss en MILIEU HOSPITALIER SOUS SURVEILLANCE STRICTE
Pratiqus par des EQUIPES SPECIALISEES
Ils reproduisent a minima les symptmes en introduisant l'allergne par
la voie naturellement sensibilisante (respiratoire, digestive)
Le CONSENTEMENT ECLAIRE DU PATIENT est ncessaire
Il existe divers tests de provocation en fonction de la symptomatologie du
patient :
Oral
Nasal (avec rhinomanomtrie)
Respiratoire : bronchique, alvolaire (rarement),
Conjonctival

But: dmontrer que la sensibilisation est rellement l'origine des


symptmes obseivs
Modalits :
TPO ouvert : le patient et l'investigateur savent que l'aliment
prsum responsable a t administr
TPO en slmple aveugle : le patient ne sait pas si ce qui lui a t
administr tait l'aliment ou un placebo
TPO en double aveugle : (TPODA) : ni le patient, ni
l'investigateur ne connaissent ce qui a t administr (aliment ou
placebo)
La slection des aliments tester est guide par:
L'histoire clinique
L'enqute alimentaire
Les rsultats des tests cuta.ns et/ou du dosage des [gE sriques
s cifi ues
~r~~~~~~fsETH)il'E~J5ENSJ;B!LITES HEZl'ENfAl'JTttrcHEZ.L'ADUtt~
Aspects pidmiologiques, diagnostiques ..et principes de traitement

Ils sont surtout effectus avec des aliments natifs {aliments dissimuls dans
un vhicule inerte)
La dose choisie pour dbuter le test dpend :
Du type de manif~stations cliniques
De la gravit des1symptmes initiaux et
De l'aliment responsable
La progression des doses tant interrompue ds l'apparition des
1er symptmes '-
Ces tests sont CONTRE-INDIQUES EN CAS DE REACTIONS
ANAPHYLACTIQUES GRAVES
But : montrer que les symptmes observs sont en rapport avec la prise du
mdicament
Conditions de ralisation :
Le plus souvent, il aura lieu en simple aveugle, c'est--dire que le
patient ne sait pas si ce qui lui est administr est le mdicament ou
un placebo. Parfois, le test de provocation est rals en ouvert,
c'est--dire le patient et l'investigateur savent que le produit ingr
ou inject est bien le mdicament responsable
Il sera ralis A DISTANCE DE L'EPISODE AIGU
LORSQU'IL S'AGIT DE PATIENTS ASTHMATIQUES, LA
FONCTION RESPIRATOIRE DOIT ETRE A LA LIMITE DE LA
NORMALE et, dans tous les cas, le patient ne doit prsenter aucune
pathologie agu intercurrente (infection ... )
Le mdicament et la voie d'administration initiale en cause sont
utiliss
Les indications :
Lorsque les tests cutans ne sont pas utiles, c'est--dire que le
mdicament n'est pas disponible sous la forme ractive
adquate : anti-inflammatoires non- strodiens, anesthsiques
locaux, antibiotiques autres que les pnicif!ines (ce sont des drivs
mtaboliques du mdicament qui sont immunognes)
Pour les pnicillines, lorsque les tests cutans sont ngatifs et
l'histoire clinique vocatrice
les CONTRE-INDICATIONS :
CHOC ANAPHYLACTIQUE ou raction anaphylactique svre
mettant en jeu le pronostic vital
Patients prsentant une INSUFFISANCE CARDIAQUE,
HEPATIQUE OU RENALE
Lorsque le mdicament responsable est peu utilis et que des
alternatives nombreuses sont possibles
Rsultats :
C'est le test de sensibilit maximum
Pour les pnicillines, le test de provocation sera positif chez 6 17%
de patients ayant des tests cutans ngatifs. Chez l'enfant, cette
valeur peut atteindre 20/o
En ce qui concerne les anti-inflammatoires non strodiens, le test de
provocation sera positif dans 1?o/o des cas
Remarque : des TESTS DE TOLERANCE peuvent tre galement raliss.
Il s'agit d'introduire en toute scurit un mdicament diffrent de la molcule
en cause, mais action proche chez des patients suspects dont l'tat clinique
ncessite un traitement

:::;;
w
!::::

.>
w
-l
g
0
::.:
Non ralis de faon systmatique, il est indiqu en cas de :
CONTRE-INDICATION DE TESTS CUTAN ES:
Lsions eczmateuses de l'avant-bras
ANTEC EDENT OU RISQUE DE CHOC
Risque de dclenc hement d'un asthme...
Difficult d'interp rtation des tests ctans : traitement par des
cortico des ou
antihist aminiqu es
Pour affirmer un dia nostic rcis avant une dsens ibilisati
on ou une viction
Elle montre une HYPER EOSINO PHILIE

Elles ont peu d'intr t en allergologie


Elles permettent ventuellement de REPER ER LES PATIEN TS
ATOPIQ UES:
taux excda nt la limite suprie ure de la normale (les valeurs
moyennes
normales sont de 100-150 units internat ionales [Ul]/mL chez
l'adulte et
variable chez lenfant en fonction de son ge)
Une lvatio n des lgE totales srique s (non spcifiq ues) doit
tre
INTERP RETER AVEC LA PLUS GRAND E PRUDENCE :
Faux positifs : 20% des individus sans manifestation allergiqu
e ont un
taux d'lgE > 150 Ul/mL
Faux ngatifs : 20o/o des individus allergiques ont un taux < 150
Ul/L
Une lvation des lgE totales sriques s'observant dans d'autres
cadres
patholo giques :
x Parasitoses
x Dficit immunitaire (Buckley)
x Mylome lgE (rare)
x Sarcodose
x Lymphomes
x Certaines infections virales (EBV, CMV), champignons
as er illose
La recherche du terrain atopique est PLUS SENSIB LE ET PLUS
SPECIF IQUE en
utilisant des TESTS MULTl-A LLERGE NIQUES DETEC TANT
LES lgE
SPECJFIQUES AUX ALLERG ENES ENVIRO NNEME NTAUX
les plus courant s
(type Phadiatop)
Le test reste A INTERP RETER AVEC PRUDE NCE :
Un test positif ne fait pas un diagnos tic d'allerg ie
Un test ngatif n'limin e pas l'allergi e chez le patient test
(allergne
rellement en cause chez Je patient absent du mlange test,
en trop
faible uantit. .. ,
Les allergnes pouvant tre tests sont nombre ux (plus de 500),
mais doivent tre
limits par:
Leur remboursement
L'orient ation diagnos tique : anamn se et tests cutans
ventue llement
Indicati ons :
Lorsque les tests cutans sont contre- indiqu s
Lorsqu'une valuat ion plus quantita tve de la sensibilisation
est
ncessaire afin de guider le choix d'une immunothrapie spcifiqu
e
Dans un 1er TEMPS, il est conseill d'utiliser des MELAN GES
:
Des pneuma llergne s les plus frquen ts (pollens et poussi
res de
maison, acariens, moisissures, levures, chats)
Et/ou des trophall ergnes les plus frquen ts (!ait, uf, arachide
, soja,
bl, poisson)
Dans un 2m TEMPS, des TESTS PLUS SPECIFIQUES vis--vis
:
D'un groupe d'allerg nes (protines du lait de vache)
Ou d'un allergn e (casine ou bta-lactog!obuline par exemple
)
Les rsultat s sont donns en units et en classes de positivi
t :
Classe 0: faux ngatifs possibles (dpend de l'allergne test)
surtout
chez les nourrissons
Classe 1 : faux positifs possibles {plus de 20% des cas)
indtectable
Classe Il : compatible avec une sensibilisation sans manifestation
pathologique (20%)
Classe Ill : ALLERG IE TRES VRAISE MBLAB LE A CET ALLERG
ENE
(> 90%)
Classe IV : aller ie trs vraisem blable ossible ment dfinitiv
e valeur
Ji1 2
' ~t1.:~~r:~.~t.1-tvr'R~EN~tsrtrt~1-tzr:~FA~t.~f cHEkt'Aticl"E
1

Aspects pidmiologiques, dioono:;tiqes et principes de traitement

pronostique des rsultats quantitatifs du test)


L'interprtation de ces dosages doit tenir compte de la mthode utilise (et de
la marque du dosage) :
2 rsultats obtenus avec des techniques de dosage diffrentes ne
sont pas comparable~
Si le suivi d'un patient s'impose, il doit tre ralis avec le mme type
de test

Tenu par le patient concernant les domaines : alimentaire, environnemental,


comportemental
Permettant de mettre en relation les symptmes avec des causes
potentiellement allergniques ou favorisantes (notamment lors des allergies
alimentaires)
Une ditticienne pouvant contribuer analyser ce cahier pour:
Reprer des aliments ou additifs masqus
Identifier des dsquilibres alimentaires susceptibles de favoriser une
histamino-lbration
EVICTION DE L'ALLERGENE EN CAUSE
Prophylaxie des expositions aux autres allergnes
CONTROLE DE L'ENVIRONNEMENT pour le rendre moins sensibilisant :
ACARIENS:
x Maintien temprature< 19-20C avec si possible des variations
thermiques (baisse de la temprature la nuit)
x Favoriser une hydromtrie normale (viter l'humidit)
x Aration de la chambre, de la literie l'air et au soleil
x Aspiration efficace au moins 1 fois par semaine
x Entretien de la literie avec changement et lavage rguliers
x Literie avec housses anti-acariennes
x Evictions des moquettes, tapis, anciennes literies et oreillers ou
coussins, avec des plumes
x Traitement de la chambre par des acaricides 2 3 fois par an
ANIMAUX domestiques :
x Se sparer d'un anima! domestique si possible
x Eviter la prsence d'animaux (chats) dans les chambres d'enfant
x Favoriser les zones rserves aux enfants et d'autres rserves
aux anlmaux
Pollens:
x CALENDRIERS POLLINIQUES
x: Limiter les accs des espaces verts non entretenus
Allergnes professionnels :
X Se rfrer au TABLEAU DES MALADIES PROFESSIONNELLES
x: Collaborer avec le mdecin du travail pour un ventuel
changement de poste
MESURES EDUCATIVES comme toute maladie chronique
FEUILLE DE CONSIGNES et REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
Mesure prventive pour les patients menacs de chocs anaphylactiques itratifs :
STYLO AUTO~NJECTABLE D'ADRENALINE type ANAHELP conserver au
rfrigrateur et utilise~en cas de signe d'dme de Quincke ou de choc
anaphylactique

Principales indications :
Asthme
Rhinite allergique
Conjonctivite allergique
Dermatite atopique
Voies d'administration :
Locale : cutane, en crmes et pommades, principalement dans la
dermatite atopique
Nasale, en gouttes et nbuliseurs pour la prise en charge de la rhinite
allergique
Spray en cas de symptmes bronchiques
Arosols dans l'asthme
Intramusculaire ou intraveineuse, dans le cadre d'urgences pour traiter
les manifestations dmateuses {dme facial, dme de la glotte),
urticariennes gnralises et pour prvenir la phase secondaire de
l'anaphylaxie
Ce ne sont pas des mdicaments du choc anaphylactique, o l'adrnaline est
fonnellement indique

Principales indications :
Rhinite
Conjonctivite
Urticaire
Phnomnes dmateux allergiques
Voie d'administration :
Peros
Voie parentrale : phnomnes dmateux et urticariens gnraliss vus
en urgence
Mode d'action :
Les anti-rcepteurs H1 de l'histamine sont actifs dans !es pathologies
mdiation histaminique
Action immdiate
Effets vasoconstricteurs et antiprurigineux
2 types:
Anti-H1 de 1re gnration (dexchlorphniramine, hydroxyzine,
promthazine): effets secondaires anticholinergiques, antisrotoninergiques
et sdatifs marqus
Anti-H1 de 2me gnration {loratidine, ctirizine): antagonistes slectifs
des rcepteurs Hi !'histamine, pas ou peu d'effets sdatifs ni d'effets
anticholinergiques. Ils sont actuellement souvent prfrs aux anti-H1 de
1fe gnration du fait de leur meilleure tolrance
Asthme:
Ant!-leucotrines
Bronchodilatateurs (bta-agonistes)
Cromones, qui agissent comme stabilisateurs de la membrane mastocytaire
et anti-dgranulants
Bronchospasme des ractions anaphylactiques :
Bronchodilatateurs (bta-agonistes)
Allergie alimentaire :
Cromones per os
Rhinite:
Anticholinerglques
Cromones locaux
*'''f~tl-~~~rs.THY?~Rs~~~rfJ:TEsci-ri:ir.NF~TET~HEit~DQE~
. Aspects pidmiologiques,
" '" ',: --
'
diagnostiques etprindpes de. traitement
",' ",' :. ,'' --"'
;. ,' " ,', :. ';

Conjonctivite :
Anti-dgranulants
Choc anaphylactique :
L'pinphrine = ADRE!:'IALINE
Alpha-bta-agoniste d'ction rapide
Par voie intramusculaire ou intraveineuse
Sous forme de seringue ou de stylo auto-injectable, utilisables dans les
trousses d'urgence pour les patients meriacs de chocs anaphylactiques
itratifs

Dfinition :
INJECTION SOUS-CUTANEE, DE FAON REPETEE, DE FAIBLES
DOSES D'ALLERGENES PURIFIES (OU administration
SUBLINGUALE/ORALE)
Propose aux PATIENTS AYANT DES SYMPTOMES INTENSES chez qui
les traitements chroniques mdicamenteux sont indispensables, ou
lorsque l'viction est impossible
Dans le cadre de MONO-SENSIBILISATION (ou pauci-sensibilisation)
Caractristiques :
L'immunothrapie est SPECIFIQUE, c'est--dire qu'elle n'est efficace que
pour l'allergne qui sera utilis
L'immunothrapie ne peut s'envisager que lorsqu'un MECANISME
ALLERGIQUE DE TYPE lgE A ETE PROUVE (tests cutans, lgE
spcifiques)
Avant d'entreprendre une immunothrapie, il faut avoir suffisamment de
PREUVES DE LA RESPONSABILITE DE L'ALLERGENE dans le
dclenchement des manifestations
L'EVICTION DE L'ALLERGENE responsable, lorsqu'elle est possible,
doit toujours tre essaye avant toute indication de dsensibilisation
Lorsque l'indication d'une dsensibilisation est porte pour un asthme
allergique, il est ncessaire que cet ASTHME AIT ETE STABILISE
PREALABLEMENT par un traitement symptomatique appropri
Pour entreprendre une dsensibilisation, il faut s'assurer que le malade
sera COMPLIANT et en acceptera les contraintes
Indications :
VENIN D'HYMENOPTERE :
x Gupes surtout, avec une efficacit remarquable
x L'induction de l'immunothrapie peut tre ralise, sous contrle
mdical strict, en quelques heures, ne ncessitant pas
d'hospitalisation (technique rush )
ACARIENS, chez des patients mono- ou pauci-sensibliss
POLLENS, chez des patients mono- ou pauci-sensibiliss
POILS D'ANIMAUX (chats): efficacit variable
MOISISSURES : efficacit variable
Techniques et surveillance d'une dsensibilisation :
Dsensibilisation classique ralise au moyen d'injections sous~cutanes
d'allergnes, avec des DOSES PROGRESSIVEMENT CROISSANTES, en
gnral avec un RYTHME HEBDOMADAIRE, puis bimensuel, puis
mensuel aprs l'obtention de la dose d'entretien
Les injections sont faites SOUS UNE SURVEILLANCE mdicale proche
afin de pouvoir traiter immdiatement tout incident majeur en
particulier le choc anaphylactique ou le bronchospasme. Il est demand
au malade de rester sous suivei!lance mdicale X: heure aprs l'injection
Dsensibilisation acclre possible en quelques jours, puis rappels
mensuels de la dose d'entretien effectus sous contrle mdical constant en
clinique ou en milieu hospitalier
Il existe des CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES: MALADIES SEVERES
A MECANISME IMMUNOLOGIQUE, CANCERS, MALADES SOUS B-
BLOQUANTS
La dure d'une dsensibilisation, lorsqu'elle est efficace, est en gnral
au MINIMUM DE 3 ANS
L'immunothrapie n'a pas de place actuellement dans le traitement des
hypersensibilits retardes de contact
3 notions essentielles : atopie/sensibilisation/al!ergie
Confirmation de l'allergie : tests cutans, notion/test Jexposition
Prvention : viction de l'allergne et ducation du patient
Traitement symptomatique : corticodes, antihistaminiques
Traitement spcifique : dsensibilisation
Maladies professionnelles ?

ITEM 113

....... - _--- _-+-A!_~-~.~J?.~9.f.~.~:?.~.9..~~~-L. . . . . . .--......... -- .--- ..... --- ..... ----------. - ...... ---------. --------------
J Urticaire chroni ue : rise en cha e
HAS [Indications du dosage des lgE spcifiques dans le diagnostic et le suivi des i
-- --- -- ------- .f-rl.?.!~9!:.~. .?..l.l_~f.9..iqy_~~-----------------..--------------------------..-------------..J

ITEM 113

! Thrombopne l'hparine
2004
_______ .1..RJ.~.9-~.9_;?_tj~. .~t..P.!1~-~--~~---~~E9.~--------------------- ----------------------- ------------ ........J
; Asthme professionnel chez un adulte
2007 i Recherche de manifestations d'atopie/mcanismes d'action des allergnes
i Prise en charge diagnostique et thrapeutique
: Intolrance au lait de vache chez un nourrisson
2010
i Diagnostic et prise en charge 1

l''
1 1 ~
'
ALLERGIES C.U'IANE-M.v~UEv!>ES
.CHEZ L'ENFANT ET.CHEZ L'AtVLTE .

ALLERGIES CUTANfEO-MUQUEUSES
CHEZ L'ENFANTE CHEZ L'ADULTE

MOTS CLES
Urticaire
Angio-dmes
Antihistaminiques
Vasculite urticarienne

L'urticaire correspond un dme du derme (urticaire superficielle) ou dermohypodennique (urticaire


profo-nde ou angio-dme) du une vasodilatation avec augmentation de la permabilit capillaire. Les
modifications capillaires sont lies des mdiateurs inflammatoires dont le principal est l'histamine.
D'autres mdiateurs peuvent galement tre impliques (leucotrines, prostaglandines, complment,
srotonine, actylcholine ... ).
2 types de mcanismes peuvent tre en cause : immunologique (sensibilisation pralable} par
hypersensibilit immdiate de type anaphylactique mdie par les lgE ou les lgG4, et/ou l'hypersensibilit
par activation du complment.
Les causes non immunologiques (mcaniques, pharmacologiques) sont lies un apport direct ou une
libration d'histamine (aliments riches en histamine ou histamino-librateurs), un dfaut d'inhibition de
mdiateur (a-1-antitrypsine, C1 estrase ... }, ou encore une urticaire cholinergique (mdie par la
libration d'actylcholine dans certaines circonstances: effort, motion).

Toutes les urticaires ne relvent pas d'un mcanisme allergique, ni mme immunologique. Ainsi, la plupart des
urticaires chroniques relvent d'un mcanisme non allergique.
L'origine allergique d'une urticaire aigu est suspecter si les lsions suiviennent dans les minutes (ou au
maximum dans un dlai de 2 heures) aprs l'ingestion d'un aliment ou d'un mdicament. Autrement, l'origine
allergique est trs peu probable. Les urticaires par vasculites ont des caractristiques cliniques particulires : fixit
des lsions, absence de prurit.
ALLERGlE CUTANO-
MUQOEUSS

"""
""
"""
:.!
\ ~ 7
(~~
Urgence vitale ncessitant un traltement en urgence.
(Cf. plus loin}.
\

L'urticaire est lie la libration d'HISTAM INE par les mastocyt es (dgranulaton
mastocytaire) selon plusieurs mcanismes possibles:
lmmunolo gique: hypersen sibilit de type 1(lgE) ou de type Ill (complexes immuns
circulants)
Pharmaco lo ique histamino-libraton ou variation du mtabolisme histaminique
Il existe 2 types d'urticaire :
URTICAIRE SUPERFICIELLE :
Papules dmate uses conftuentes (plaques)
Erythma teuses ou roses
A limites nettes
Prurigine uses
Fugaces
Migratrice s (nombre, taille, to

URTICAIRE PROFONDE ou angio-d me (DEME DE QUINCKE) :


Tumfact ion sous-cuta ne ferme, blanchtre (ou rose)
Mal limite
Non prurigineu se mais plutt sensation de tension
Siges prfrentiels : paupires, lvres, organes gnitaux externes et
muqueuse bucco-ph arynge (D risque d'asphyxi e par dme glottique)
Il existe 2 formes volutive s :
Urticaire AIGUE ::: volue en quelques HEURES quelques jours
Urticaire CHRONIQ UE= pousses rapproches (tous les 2-3 jours) depuis PLUS
DE 6 SEMAINES
Att~$t~s'trrANEo-~QDEu~~ .
CHEZ L'ENFANT ET CHEZ L'ADULTE ..

Antibiotiques (pnicilline), aspirine et produits de contraste


iods
Allergie : ufs, poissons ...
Libration dir~cte d'histamine: chocolat, fraises ...

Orties, mduses, industriels ...

Dermographisme : frottement
Cholinergique : effort physique, motion
Retarde la pression: 3 12 heures aprs une forte
pression
Au froid : idiopathique +++ rechercher une
CRYOGLOBULINEMIE ou des agglutinines froides
Autres : solaire, l'eau, vibratoire
Infections : hpatite B, parasitaires, mononuclose
infectieuse ...
Maladies systmiques : lupus, syndrome de MacDuffie,
cryoglobulinmie => ruption urticariforme due une
vascularite leucocytoclasique
CARACTERISTIQUES CLINIQUES INHABITUELLES
DEVANT FAIRE RECHERCHER UNE VASCULARITE
(+/-pratiquer une biopsie cutane):
Fixit des lsions
Pas de prurit
Signes associs : purpura, fivre, arthralgies
Autres causes : hyperthyrodie, hmopathies,
neumal!er nes ollens, acariens ...
Maladie gntique :
Rare
Due un dficit en inhibiteur de la C1 estrase
Caractrise par des urticaires profondes
Autres types d'dmes angioneurotiques :
Acquis : maladie auto-immune ou syndrome
lymphoprolifralif
Mdicamenteux (slrogne, IEC, ARAll)
Clinique:
Dbut dans l'enfance {attnuation vers 50 ans)
Pousses rcidivantes d'dmes sous-cutans et
muqueux sans urticaire superficielle durant au
moins 12 h
Dclenches par des facteurs traumatiques.
psychiques, mdicamenteux ou infectieux
Locallsation : membres, laryng (risque
d'ASPHYXIE), digestive (aspect d'ABDOMEN
PSEUDO-CHIRURGICAL durant au moins 6 heures)
Diagnostic :
Interrogatoire familial
i Dosage quantitatif de l'inhibiteur de la C1
estrase ou dosage fonctionnel< 50o/o normale
i CH50, C4 et C2 pendant les crises
t C4 seul en dehors des crises
Mutation dtecte sur gne du C1 inh
Traitement :
Hospitalisation
Perfusion IV de C1 inhibiteur ou plasma frais
congel lors des crises
Traitement prophylactique = viter facteur
dclenchant Exacyl - :;;;
w
!::

Aspect et distribution typiques :
2 Atteinte du visage et des convexits chez le nourrisson
Lichnification des plis chez l'adulte
Critres 3 Evolution chronique ou rcidivante
majeurs Histoire personnelle ou familiale d'atopie :
Dermatite atopique
4 Asthme

1
2
3 Double repli palpbral infrieur (Dennie-Morgan)
4 Pytfrfasis alba eczmatides achromantes
5 Kratose pilaire
Critres
mineurs 6 Conjonctivite rcurrente/cataracte/kratocne
Prurit la transpiration/intolrance la !aine et aux solvants des
7
li ides
8 Dermographisme blanc
9 Eosinophilie
10 Hyper-lgE
Lsions d'eczma aigu :
Zones convexes du visage : front, joues, menton
Nourri$Son
3 rnos,2 ans Placards rythmateux : limites miettes, suintants
puis croteux
Prurit
lsions sches des plis :
Enfant Coudes
>2ans Creux poplits
Poi nets
lsions polymorphes :
Eczmatiformes
Adolescent Lichnifies
adulte
Nummulaires
Pruri o

:;;
w
..
!:
Tests allergologiques :
PRICK TESTS
HYPEREOSINOPHILIE
lgE TOTALES ET SPECIFIQJJES (RAST)
Test de provocation orale (Pour allergnes alimentaires) indiqu en cas de:
Suspicion clinique d'allergie
Echec du traitement bien conduit,,,
Forme compfique
Rgime d'viction
Patch tests (utiliss surtout dans le cadre des eczmas de contact)

Dermatite sborrhique du nourrisson (et rythrodermie de


Leiner-Moussous)
Eczmas s'intgrant dans le cadre de dficits immunitaires :
sd de Buckley ou sd hyper-lgE et sd de Wiskott-Aldrich
(rcessif li l'X: garons seuls atteints)
Gale du nourrisson
Eczma de contact
Gale

Dbut:
Avant l'ge de 1 an
Au 2me ou 3me mois le plus souv'ent
Mode d'volution :
Par pousses
Avec des priodes de rmission
Facteurs dclenchants ou aggravants : aggravation hivernale, infections,
choc motionnel
Evolution distance :
Gurison dans l'enfance frquente (90o/o)
Persistance l'ge adulte (10%) avec rsurgence l'ge adulte possible
Lsions rsiduelles persistant souvent de manire chronique

Infections :
Bactriennes staphylocoques dors, imptignisation
Virales:
x PUSTULOSE VARIOLIFORME DE KAPOSl-JUUUSBERG
(HSV : Herpes sipmle virus)
x Verrues vulgaires (PapHlomavirus)
x Molluscum contagiosum (poxvirus)
Apparition d'une autre affection atopique :
Asthme (30%)
Rhinite allergique (10%)
Urticaire
Erythrodennie (adulte)
Retentissement psycho-affectif: absentisme scolaire, problmes socio-familiaux
et professionnels
Eczma de contact plus frquent
Hygine quotidienne :
Lutte contre la xrose cutane : bains tides, savons
surgras, crmes hydratantes, mollients, scher sans frotter
(tamponner)
Vtements en coton et viter le contact avec la laine
Education thrapeutique :
Eviter les porteurs d'herps labial
Rgime d'viction uniquement en cas d'allergie alimentaire
prouve (lait, uf)
Soutien psycho-affectif et prise en charge psychologique
Traitement mdical :
Anti~H1 si prurit froce
Antibiothrapie si surinfection
Vaccinations our
Lt~R$IESC~T~o-~~&i:~se-
CHEZt'EJ-.IFANT ETCHEZl..'ADULTE


Traitement d'une pousse simple :
Dermocorticodes : CLASSE ET GALENIQUE EN
FONCTION DE L'AGE ET DE LA TOPOGRAPHIE, A
DOSES PROGRESSIVEMENT DECROISSANTES
1 fois pkr jour jusqu' blanchiment des lsions
Ou tacrolimus topique (Protopic) : 2 applications/jour,
contre-indiqu si < 2 ans
Traitement de la DA grave enfan
L'chec du traitement doit faire rechercher :
Une mauvaise observance du traitement
L'existence d'un facteur aggravant
Une rsistance vraie de la dermatite ato lque aux traitements locaux

Dbut brutal, svre


SYNDROME INFECTIEUX : fivre 40C altration de l'tat gnral
ERUPTION VESICO-PUSTULEUSE explosive dbutant au visage puis extension
rapide avec ncrose
+/- Gingivostomatite, krato-conjonctivte, atteintes viscrales (hpatite ... )
Souvent surinfection staphylocoque

URGENCE, HOSPITALISATION
ACICLOVIR IV Zovirax 30 mg/kg/j en 3 injections
Antibiothrapie gnrale anti-staphylococc!que

Eviter le contact d'un enfant atteint de dermatite atopique en pousse avec une
PERSONNE PORTEUSE DE LESIONS HERPETIQUES

Dermatose type de raction inflammatoire :


Prurigineuse
En nappe ou placard
Vsiculeuse
Pouvant tre reconnue comme une maladie professionnelle indemnisable
Caractrise par une lsion histologique constante : l'dme des corps muqueux

Raction d'hypersensibilit retarde mdiation cellulaire (type IV) en rponse la


pntration d'une substance exogne applique sur la peau
Elle comporte 2 tapes :
Sensibilisation: un 1er contact allergne avec la peau entrane une
sensibilisation de lymphocytes T spcifiques de faon asymptomatique
Rvlation : lors d'un contact ultrieur avec l'antigne, les lymphocytes T
spcifiques sont activs et entranent une raction allergique de contact type
d'eczma (en 24148 h)

Coiffeurs: paraphnylnediamine (teinture)


Infirmires: antiseptiques iods, antibiotiques, latex (gants),
anesthsiques
Mtiers du btment: sels de chrome (dans le ciment)
Horticulteurs : rimevre
Paraphnylnediamine des teintures capillaires
Parfums
Formaldhyde (vernis ongles)
Baume du Prou rou e lvre, crme Nivea
Nickel (bijoux, bracelet de montre ... )
Cuir (sels de chrome)
Caoutchouc
Colophane (sparadraps)
Mercure (antiseptiques)
Nom cine
Gels base d'AINS
Sulfamides, Phnothiazines

Interrogatoire
Lsion cutane d'eczma aigu :
Lsion lmentaire voluant en 4 phases :
ERYTHEMATEUSE dmateuse
VESICULEUSE
SUINTANTE
CROUTEUSE et desquamative
Lsions trs PRURIGINEUSES se
regroupant en formant des nappes
mal !imites contours mietts
Argument en faveur d'une allergie de
contact:
TOPOGRAPHIE initiale :
superposable la zone de
contact avec l'allergne (sauf en
cas d'allergne manuport ou
aroport)
CHRONOLOGIE : dlai d'apparition
de 24 h 4-5 jours aprs contact
avec l'allergne
EVOLUTION : par POUSSEES au
gr des contacts avec l'allergne

TESTS EPICUTANES ou PATCH TESTS:


Reproduction exprimentale ,des lsions en
testant une srie d'allergnes (standards et
orients par la clinique)
Raliss distance des pousses et aprs
arrt des dermocorticodes et anti-H1
Application sur peau saine du dos puis occlusion
Lecture 48 h et 72 h par un dermatologue
Rponse : elle s'exprime en croix :
- Pas de raction
+ Erythme lger
++ Erythme et dme/vsicule
+++Bulles
La ngativit d'un test n'exclut pas totalement la responsabilit de l'allergne
Photo-patch tests :
Recherche une photo-allergie de contact (allergie de contact dclenche par une
exposition solaire}
Les allergnes sont tests en 3 exemplaires (un tmoin, un exemplaire irradi par
des UVA et le 3me ar des UVB
Examen histologique :
Rarement ralis en pratique car non ncessaire au diagnostic
Biopsie cutane
Montrant une spongiose
Eczma atopique
Dermatoses vsiculeuses prurigineuses
Herps, zona
Gale
Dermatophytie
Dermite orthoergique (irritative) :
Cause : agressions physiques ou chimiques directes
Sige : mains, limites nettes, strictement limites la zone de contact
Clinique : douleur, apparition immdiate
Tests icutans : n atifs
ALLE~G.IEsTANF20"~Gtj0Eus~~
CHEZ L'ENFANT ET.CHEZ L'A DULIE

Gnralement favorable en quelques jours sous traitement


Complications :
Eczma chronique (fissures, hyperkratose, lichnification)
Surinfection (imptigi1sation)
Erythrodermie
Pruri a
Dsinfection locale par antiseptique doux
lsions suintantes :
Asschement des lsions (Eosinetnitrate d'argent)
Dermocorticodes en lotion (zone pileuse) ou crme
Lsions sches :
Emollients, voire Vaseline salicyle si trs squameux
Dermocorticodes en pommade
Surinfection : antibiothrapie gnrale (pnicilline Mou
macrolide)
Prurit : mollients +/- antihistamini ues
EVICTION DE L'ALLERGENE
Remise de documents crits :
Nature et source de l'allergne
Allergies croises
Si origine prpfessionnelle :
Arrt de travail
Mesures de protection
ENQUETE D'IMPUTABILITE, DECLARATION DE
MALADIE PROFESSIONNELLE
Ada tation du poste de travail, reconversion

Mdiateur principal : histamine.


Lsion lmentaire: papule dmateuse ortie , prurigineuse, fugace et migratrice.
Urticaire aigu : pisode unique, aucune exploration complmentaire.
En l'absence d'orientation tiologique clinique, les examens demander sont : NFS, VS, lectrophorse des
protides, anticorps antithyroperoxydase.
L'dme de Quincke ou angio-d~me est une urticaire profonde qui peut mettre le pronostic vital en jeu quand
elle concerne la sphre ara-larynge.
Vasculite urticarienne : lsions d'urticaire fixes et peu prurigineuses, et une image histologique de vasculite. Des
signes extra-cutans (arthralgies, fivre, protinurie) sont parfois associs. Il doit faire chercher une affection
systmique qui peut n'apparatre que secondairement.
Traitement : antihistaminiques de 2me gnration.
Traitement de l'angio-dme: corticodes et anti-H1 IV+ adrnaline dans les fo1TI1es raves.

ITEM 114

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ITEM 114

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!:::

ALLERGIES RESPIRATOIRES

~ MOTSCLES
Asthme
Rhinite allergique

Allergnes
Dsensibilisation

La thorie hyginiste est actuellement au cur des dbats.


Les tudes pidmiologiques rcentes ont montr une diminution du risque allergique chez les enfants
issue de famille nombreuses et ayant fait de nombreuses infections virales dans la petite enfance.
Les infections virales pourraient reprsenter un facteur protecteur en induisant slectivement une
prolifration des sous-populations Th1 aux dpens des sous-populations Th2 impliques dans la synthse
des lgE et la gense des lsions inflammatoires de l'allergie.
Les enfants levs dans une ferme prsentent moins d'allergies. L'exposition aux endotoxines de
l'environnement au cours des 1res annes de vie entranerait une rponse interleukine 12 puissante
permettant d'orienter vers une rponse de type Th1. Ces endotoxines sont particulirement abondantes
dans les tables.
Les maladies allergiques seraient en quelque sorte la ranon des progrs de l'hygine. Le systme
immunitaire, insuffisamment sollicit au cours des 1er mois de vie, privilgierait les rponses cytokiniques
Th2 et les ractions immunes qui lui sont associes.

La frquence de l'asthme et des allergies respiratoires a doubl ces 20 dernires annes, notamment dans les
pays dvelopps, probablement en rapport avec des modifications du style de vie occidental des dernires
dcennies. Les allergies respiratoires chez l'enfant sont domines par l'asthme et la rhinite. Elles s'inscrivent dans
le cadre de l'atopie dfinie par la prdisposition produire des lgE en rponse aux allergnes de l'environnement.
Le processus de sensibilisation peut tre ou ne pas tre associ l'induction de symptmes cliniques qui sont eux-
mmes caractriss par des phnomnes inflammatoires auxquels correspond une hyperractivit des
muqueuses.
ITEM 115

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ITEM 115

RHINITE (muqueuse nasale)


SINUSITE (sinus)
Atteintes PULMONAIRES :
SPASME ET DEME LARYNGE (larynx)
ASTHME (trache, bronches)
ALVEOLITE ALLERGIQUE EXTRINSEQUE (alvoles pulmonaires)
PNEUMALLERGENES:
Pollens
Acariens
Animaux domestiques
Moisissures/champignons
Blattes
TROPHALLERGENES
ALLERGENES PROFESSIONNELS
10 50 D
Sinus

Larynx
2 100
Trache, bronches
Alvoles pulmonaires 0,12 D

De l't l'automne: gramines (ivraie, phlole, dactyle)


De !'hiver au printemps: arbres (bouleau, aulne, chne)
Au printemps : herbacs (ambroisies)
Ils sont rpertoris par des CALENDRIERS POLLINIQUES :
Ils varient d'une rgion l'autre et d'une saison l'autre
Ils permettent au mdecin de rechercher l'allergne
responsable de manifestations allergiques et de conseiller
les patients
Il existe frquemment des ALLERGIES CROISEES entre aliments et
pollens (bouleau et pomme, ambroisie et melon, tomate et gramines,
cleri et pices ... )
Caractristiques :
Arthropodes de trs petite taille
Responsables de la grande majorit des rhinites et asthmes
allergiques ?ER-ANNUELS
Abondants dans les lieux de repos de l'homme
Se dveloppant dans des conditions optimales d'humidit
et de temprature (sup 20C)
Se localisant dans la LITERIE, les MOQUETTES, tapis,
coussins, peluches, fauteuils, divans ...
Se nourrissant de squames humaines et animales (peau
morte, ongles, poils, plumes, moisissures ... )
Principaux types :
DERMA TOPHAGO/DES PTERONISSINUS
Dermatophagoides farinae
MESURES D'EVICTION :
Maintien TEMPERATURE< 19-20C avec si possible des
variations thermiques (baisse T 0 la nuit)
HYDROMETRIE normale (viter l'humidit)
AERATION de la chambre et de la literie
ASPIRATION efficace au moins 1 fois par semaine
ENTRETIEN de la literie avec changement et lavage rguliers
Literie avec HOUSSES ANTl-ACARIENNES
EVICTION des moquettes, tapis, anciennes literies
et oreillers ou coussins avec des plumes
Traitement de la chambre par des acaricides 2 3 fois par an
Types d'animaux (classs par ordre de pouvoir allergne) :
CHAT: haut pouvoir allergisant par la PROTEINE SECRETEE
PAR LA PEAU ET LA SALIVE QUI SE COLLE AUX POILS
Chien I
Autres animaux poils : cobaye, lapin, souris, hamster,
cheval...
Oiseaux et les plumes
MESURES D'EVICTION :
Se sparer d'un animal domestique si possible
Eviter la prsence d'animaux (chats) dans les chambres
d'enfant
Favoriser les zones rserves aux enfants et d'autres
rserves aux animaux
ASPERGILLUS : prsent dans l'atmosphre, le foin, les crales en
stockage, les denres alimentaires, !a farine, la poussire de maison.
Pic en automne et en hiver. Responsable d'asthme
Penicillium : moisissures cosmopolites retrouves toute l'anne dans
le sol, les denres, les vgtaux en dcomposition
Cladosporium : saprophyte et parasite de toutes plantes, augmente en
t
ALTERNARIA : plus frquent l'extrieur des maisons, et en t
(chaume et paille). Responsable d"asthme
Insectes proches des cafards ' prolifration importante vivant dans :
vides-ordures, canalisations, entrepts ...
50% des enfants asthmatiques aux USA sont allergiques aux blattes
Population concerne: essentiellement les ENFANTS
Pathologie : ASTHME
AJlergnes les plus frquents en cause :
Enfant: UF, POISSON, LAIT ET ARACHIDE
Adultes : fruits et lgumes (soja, cleri, kiwi) ou mollusques (escargots, fruits
de mer), sulf"rtes (vins blancs)
Signes associs : digestifs ou cutans
ALLERGIES CROISEES :
Mollusques et acariens
Crustacs et blattes
Latex et chtaigne, avocat, fruits exotiques
Bouleau et pomme
Gramines et cleri
Pathologie respiratoire : ASTHME
Reconnaissance d'asthme allergique professionnel selon les TABLEAUX SPECIFIQUES
DES MALADIES PROFESSIONNELLES indemnises :
Au titre du rgime gnral
Au titre du rgime agricole d'assurance maladie
CLASSES D'ALLERGENES:
Allergnes de HAUT POIDS MOLECULAIRE : latex, crales, allergnes
d'origine animale, enzymes ...
Allergnes de BAS POIDS MOLECULAIRE :
lsocyanates, aldhydes, rsines, persulfates
Mdicaments
Mtaux comme le chrome, le nickel, le platine
Mcanismes de l'allergie :
Allergnes de haut poids molculaire : raction immunologique allergique
classique, dpendante d'lgE spcifiques
Allergnes de bas poids molculaire : ils se comportent comme des haptnes
fixs sur des protines porteuses o la prsence d'lgE spcifiques n'est pas
constante
Aspirine et Anti-lnqammatoires Non Strodiens (AINS) :
Responsables du SYNDROME DE FERNAND WIDAL :
Polypose naso..sinusienne
Asthme (svre)
Intolrance l'aspirine
Tous les anti-inflammatoires sont alors contre-indiqus lorsque le
diagnostic est port
Bronchoconstricteur type btabloquants chez l'asthmatique
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de !'angiotensine : peuvent tre
responsables d'une toux et plus rarement, d'un bronchospasme ou d'un
asthme
Traitements inhals : de faon gnrale, ils peuvent potentiellement tre
responsables d'une toux et d'un bronchospasme

Le tabagisme maternel favorise le dveloppement de l'asthme infantile

FACTEURS PROTECTEURS:
Mode de vie rural :
x Style de vie (vie la ferme, nombreux enfants dans les
fratries, niveau d'hygine infrieur, multiplication des
infections de la petite enfance)
x Caractristiques environnementales et nutritionnelles
(endotoxines dans l'environnement des animaux de la
ferme, consommation de lait cru ... )
x Animaux domestiques, comme les chats ds les 1res
semaines de vie
FACTEURS FAVORISANTS:
Gaz d'chappement (combustion gasoil)
Mode de vie urbain : augmentation de la concentration de
certains allergnes (acariens de la poussire de maison ... ) lie au
chauffage central et la politique d'isolement des habitations
Animaux domestiques, comme les chats lors de l'enfance et
non ds ~es 1res semaines de vie (en effet, si l'exposition dbute
ds les f"res semaines de vie, elle semble protectrice, tandis qu'une
exposition qui dbute plus tardivement pendant l'enfance semble
jouer un rle plutt nfaste}
Principe d'hypothse dite hyginiste entrainant une augmentation des
maladies allergiques atopiques :
Le systme immunitaire est insuffisamment sollicit au cours des
1ers mois de vie
Il privilgierait les rponses cytokiniques Th2 et les ractions
immunes qui lui sont associes
Ce qui favoriserait une augmentation des maladies allergiques
atopiques
Tabagisme:
Mode : actif ou passif
Action : irrtante et inflammatoire directe sur les voies ariennes
Pollution domestique ou atmosphrique :
Type : dioxyde de souffre, d'azote, particules de diesel, ozone
Action : augmentation de la svrit de l'asthme dans nos socits
occidentales
Infections :
Mode:
x Exacerbations d'asthme chez l'enfant lies aux infections virales
(VRS, virus ;nfluenzre, para-influenzre ... )
x Facteurs aggravants chez l'adulte
Maladies ORL :
Asthme et rhinite/sinusite frquemment associs
Reflux gastro-sophagien :
3 fois plus frquent chez l'asthmatique
Reflux gastro-sophagien :
3 fois plus frquent chez l'asthmatique
Exacerbation de la symptomatologie asthmatique
Peut tre responsable d'ur bronchospasme
Facteurs hormonaux :
Type : pubert, mnopause, grossesse
Action : peuvent dsquilibrer une pathologie asthmatique
Facteurs psychologiques
L'exercice :
Action : peut favoriser un bronchospasme ou dclencher une crise

ITEM 115

Priodicit :
Rhinites SAISONNIERES ou INTERMITTENTES :
Symptmes < 4 j/semaine
Ou symptmes< 4 semaines conscutives/an
Rhinites PER-ANNUELLES ou PERSISTANTES:
Symptmes > 4 j/semaine
Ou symptmes> 4 semaines conscutives
Gravit:
LEGERES:
Absence de troubles du sommeil, de perturbations des activits
sociales, scolaires et professionnelles
Symptmes peu gnants
MODEREES-SEVERES:
Prsence de troubles du sommeil, de perturbations des activits
sociales, scolaires et professionnelles
Symptmes trs gnants
TRIADE clinique :
ETERNUEMENTS en salve, prcdant la rhinorrhe
RHINORRHEE BILATERALE claire aqueuse
OBSTRUCTION nasale bilatrale
Autres symptmes :
Hyposmie
Prurit nasal et palatin
Prurit oculaire, larmoiements, conjonctivite
Cphales notamment frontales traduisant une participation sinusienne
Signes gnraux dont les troubles du sommeil

Devant une rhinite unilatrale :


Sinusite maxillaire aigu ou chronique, d'origine dentaire
CORPS ETRANGER d'origine inconnue (voqu chez un enfant ayant une
rhinorrhe purulente ftide unitalrale, rebelle au traitement
symptomatique)
Imperforation choanale unilatrale (passe inaperue la naissance)
CANCER NASO-SINUSIEN (rhinorrhe strie de sang s'accompagnant d'une
obstruction nasale)
INTERROGA TOIRE:
Caractristiq ues :
PERIODICITE, caractre transitoire ou permanent
INTENSITE
GRAVITE:
x Prsence de troubles du sommeil, de perturbations des activits
sociales, scolaires et professionnelles
x Symptmes trs gnants
ANTECEDEN TS FAMILIAUX D'ATOPIE
Symptmes :
Eternuements
Rhinorrhe
Obstruction nasale bilatrale
CIRCONSTAN CES DE SURVENUE :
Professionne lle ou loisirs
Intrieur, extrieur
Facteurs favorisants : saison, contact, animaux, poussire, aspirine
Interrogatoire commun tout BILAN ALLERGOLO GIQUE
EXAMEN PHYSIQUE :
Inspection :
Pyramide nasale: pli nasal horizontal marqu caractristique chez l'enfant, li
aux frottements rpts du nez
Paupire : dme palpbral, cerne pri-orbitaire, second pli palpbral
infrieur (observ en particulier lorsqu'une dermatite atopique est associe)
Recherche de PATHOLOGIE S A TOPIQUES ASSOCIEES :
Dermatite atopique
Conjonctivite
Dyspne sifflante, asthme
Rhinoscopie, NASOFIBROS COPIE :
MUQUEUSE DEMATEUS E, DECOLOREE , PALE ET HYPERTROP HIQUE
Scrtions claires et translucides
ELIMINER: UNE DEVIATION SEPTALE, UNE SINUSITE CHRONIQUE , UNE
POLYPOSE NASO-SINUS IENNE
Peut tre normale en priodes d'accalmies cliniques ou montrer un dme
plus diffus dans les formes anciennes

BILAN D'IMAGERIE :
Non systmatique
Radio des sinus : inutile et dsuet
Scanner des sinus :
Permet de visualiser l'ensemble des cavits sinusiennes
Permet d'liminer: une dviation septale, une sinusite chronique, une
polypose naso-sinusie nne
BILAN ALLERGOLO GIQUE CLASSIQUE COMPLET
BILAN ALLERGOLO GIQUE SPECIFIQUE :
Recherche d'une hyperosinop hilie nasale :
Non ralise en routine et non consensuelle
Ralisation d'un frottis ou d'un brossage nasal
Indications : suivi de la pathologie, sensibilit aux corticodes ...
Rsultats:
Une infiltration de la muqueuse par des polynuclaires osinophiles n'est pas
synonyme d'allergie
Une hyperoslnophilie importante sur le frottis nasal, associe la ngativit
du bilan allergologique voque une pathologie de type" NARES" (nonallergic
rhintis with eosinophilia)
TESTS DE PROVOCATIO N NASALE :
Permettent d'valuer la ractivit spcifique de la muqueuse nasale
diffrents allergnes
Evalus par rhinomanom trie en mesurant les modifications manomtriques nasales avant
et aprs l'introduction de !'allergne
Rsultats : un doublement des rsistances ou des manifestation s
cliniques doses-dpen dantes est considr comme des tests positifs et
s cfi ues vis--vis des anti nes utiliss
Indications :
Discordance entre l'interrogatoire, les tests cutans et/ou le dosage des
lgE spcifiques
Eviter la ralisation de test de provocation bronchique beaucoup plus
dangereux notamment cffiez le patient asthmatique
Intrt en pathologie professionnelle pour la reconnaissance au titre de
maladie rofessionnelle

BILAN ALLERGOLOGIQUE effectu et ALLERGENES


CLAIREMENT IDENTIFIES
REGLES D'EVICTIONS CLASSIQUES (cf. chapitre)
MESURES SPECIFIQUES DANS LE CADRE DES RHINITES
ALLERGIQUES D'ORIGINE PROFESSIONNELLE :
Procdure de reconnaissance en tant que maladie
professionnelle
Rle du mdecin du travail
Avis pour reclassement professionnel

LOCAUX:
CORTICOIDES LOCAUX :
Sous tonne de solution aqueuse
Pris le plus souvent de manire mono-quotidienne
Agissent sur tous les symptmes de la rhinite allergique
Prescrits en 1re intention dans les rhinites chroniques
allergiques
Souvent associs un traitement antihistaminique
ANTIHISTAMINIQUES LOCAUX:
Pas d'effet secondaire gnral
Efficacit comparable celle des antihistaminiques
administrs par voie gnrale

::;;
w
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GENERAUX:
ANTIHISTAMINIQUES :
Efficaces essentiellement sur les ternuements et
l'coulement nasal1 l'obstruction nasale est souvent mal
cbntrle
Nombreuses molcules actuellement disponibles : Clarityne,
Xyzall, Telfast, Mizollen, Aerius... utiliser en fonction de
leur efficacit et de eur tolrance individuelle
Les antihistaminiques des nouvelle gnration n'ont pas ou
peu d'effet sdatif
CORTICOIDES :
En cure courte
Rhinite allergique particulirement svre, o l'intensit et
la symptomatologie doivent tre contrles rapidement
Eviter les corticodes injectables retard, qui ne sont justifis
que lorsqu'une rhinite saisonnire isole est parfaitement
contrle avec une seule injection annuelle
Tyrbinoplastie infrieure :
Cautrisation ou vaporisation au laser de la muqueuse du
cornet infrieur
Turbinectomie infrieure :
Rsection du cometnfrieur (architecture osseuse et
muqueuse

Dfinition :
INJECTION SOUS-CUTANEE, DE FAON REPETEE, DE
FAIBLES DOSES D'ALLERGENES PURIFIES (OU
administration SUBLINGUALE/ORALE)
Propose aux PATIENTS AYANT DES SYMPTOMES
INTENSES chez qui les traitements chroniques
mdicamenteux sont indispensables, ou lorsque l'viction
est impossible
Dans le cadre de MONO-SENSIBILISATION (ou pauci-
sensibilisation)

e Caractristiques :
L'immunothrapie est SPECIFIQUE, c'est--dire qu'elle n'est
) ' efficace que pour l'allergne qui sera utilis
Concrtement cela signifie que chez un patient polysensibilis
on ne retiendra que rarement l'indication de l'immunothrapie
L'immunothrapie ne peut s'envisager que lorsqu'un
MECANISME ALLERGIQUE DE TYPE lgE A ETE PROUVE
(tests cutans, !gE spcifiques)
Avant d'entreprendre une immunothrapie, il faut avoir
suffisamment de PREUVES DE LA RESPONSABILITE DE
L'ALLERGENE dans le dclenchement des manifestations
L'EVICTION DE L'ALLERGENE responsable, lorsqu'elle
est po~sible, doit toujours tre essaye avant toute
indication de dsensibilisation
L'immunothrapie n'est pas indique si la symptomatologie
est trs intermittente et trs peu invalidante (soulage par
un traitement symptomatique ponctuel peu contraignant pour
le malade)
Lorsque l'indication d'une dsensibilisation est porte pour un
asthme allergique, il est ncessaire que cet ASTHME AIT
ETE STABILISE PREALABLEMENT par un traitement
symptomatique appropri
Pour entreprendre une dsensibilisation, il faut s'assurer que
le malade sera COMPLIANT et en acceptera les
contraintes
Indications :
ACARIENS, chez des patients mono- ou pauci-sensibiliss
POLLENS, chez des patients mono- ou pauci-sensibiliss
POILS D'ANIMAUX (ch~ts): efficacit variable
MOISISSURES : efficacit variable
Voie d'administration :
Sous-cutane : bonne efficacit, durable, peu contraignant, frquence
d'administration espace
Voie sublinguale/orale : efficacit correcte, plus ou moins durable, peu
contraignant, frquence d'administration rapproche
Techniques et surveillance d'une dsensibilisation :
Dsensibilisation classique ralise au moyen d'injections sous-cutanes
d'allergnes, avec des DOSES PROGRESSIVEMENT CROISSANTES, en
gnral avec un RYTHME HEBDOMADAIRE, puis bimensuel, puis mensuel
aprs l'obtention de la dose d'entretien
Les injections sont faites SOUS UNE SURVEILLANCE mdicale proche afin
de pouvoir traiter immdiatement tout incident majeur, en particulier le
choc anaphylactique ou le bronchospasme. Il est demand au malade de
rester sous surveillance mdicale 1h heure aprs l'injection
Dsensibilisation acclre possible en quelques jours, puis rappels mensuels
de la dose d'entretien effectus sous contrle mdical constant 'en clinique ou
en milieu hospitalier
Il existe des CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES : MALADIES SEVERES A
MECANISME IMMUNOLOGIQUE, CANCERS, MALADES SOUS B
BLOQUANTS
La dure d'une dsensibilisation, lorsqu'elle est efficace, est en gnral au
MINIMUM DE 3 ANS

ITEM 115

Les pathologies sinusiennes en relation avec des manifestations allergiques sont:


La SINUSITE ALLERGIQUE :
Entit non spcifique:
x D'appellation non consensuelle
x Correspondant en ralit une sinusite classique de localisation
variable
Cause physlopathologique :
.x Rhinite chronique
x Hypertrophie de la muqueuse nasale chronique
x Stnose des mats infrieurs, moyens et suprieurs
x Mauvais drainage des cavits sinusiennes
x Stase sinusienne
x Sinusite
x Caractristiques : cf. question n90 Infections naso-sinusennes de
l'enfant et de l'adulte
La POLYPOSE NASO-SINUSIENNE :
Liens avec l'allergologie :
x Etiologie : actuellement discute, le facteur atopique serait en partie
responsable de cette pathologie
x Lien avec l'asthme : le syndrome de Widal associe l'asthme, !a
polypose naso-sinusienne et l'intolrance l'aspirine
x Caractristiques : cf. ci-aprs
Maladie inflammatoire chrpnique correspondant une SINUSITE CHRONIQUE
INFLAMMATOIRE
Caractrise par:
Une congestion des muqueuses"nasales et sinusiennes (comme dans
la maladie asthmatique)
L'apparition de polypes
Etiologie et mcanismes physiopathologiques :
Ils restent mal connus
Ils sont en partie lis des manifestations allergiques
Association pathologique : SYNDROME DE WIDAL :
POLYPOSE NASO-SINUSIENNE
ASTHME
INTOLERANCE A L'ASPIRINE
INTERROGATOIRE:
Recherchant les signes fonctionnels :
OBSTRUCTION NASALE
ANOSMIE, agueusie
RHINORRHEE
Douleurs (sur le front, l'il, les
maxillaires)
Eternuements
Recherche de signes voquant un
processus malin :
Atteinte unilatrale
Rhinorrhe sanglante
Bilan allergologique :
Rechercher un ASTHME, UNE INTOLERANCE A L'ASPIRINE
Interrogatoire allergologique (cf. chapitre)
EXAMEN CLINIQUE :
Rhinoscopie et FIBROSCOPIE NASALE :
Signes:
" CONGESTION DES MUQUEUSES NASALES ET SINUSIENNES
x PRESENCE DE POLYPES
x Aspect de la rhinorrhe
Classification :
.x Stade 1 : polypes localiss au mat moyen
x Stade Il : polypes dvelopps dans la fosse nasale ne dpassant
pas la limfte suprieure du cornet infrieur
x Stade Ill: polypes dvelopps dans la fosse nasale dpassant la
!imite suprieure du cornet infrieur
x Stade IV : ol es attei nant le lancher des fosses nasales
SCANNER DES SINUS :
Ralis !ors du bilan initial ou aprs
un 1er traitement
But:
Confinner le diagnostic
Prciser l'extension de la
maladie
Apprcier la rponse au
traitement
Guider une ventuelle
chirurgie
Eliminer les diagnostics
diffrentiels
BILAN ALLERGOLOGIQUE :
En fonction du terrain et de l'interrogatoire
Consultation a!lergologique
Examens complmentaires orients
Un bilan sanguin la recherche cte1facteurs allergiques sera demand ainsi que pour
la ralisation de test cutan
Bilan pneumologique :
Consultation pneumologique
En cas d'asthme associ

Devant des manifestations unilatrales:


Polype de Killian :
Polype bnin qui nat dans le sinus maxillaire puis s'tend dans le nez pour
l'obstruer compltement
Diagnostic : clinique et scanner
Traitement: chtrurglcal par polypectomie
ADENOCARCINOME SINUSIEN :
Clinique: atteinte UNILATERALE, DOULEURS ET SAIGNEMENTS
Examens complmentaires : scanner, IRM
Papillome invers : tumeur bnigne pouvant dgnrer

Lavage quotidien des fosses nasales (permet une


meilleure efficacit des corticodes locaux)
Arrt du tabac, irritant pour le nez
Traitement d'un ventuel reflux gastro- sophagien
associ
EVICTION TOTALE DES ANTI-INFLAMMATOIRES
NON STEROIDIENS EN CAS DE SYNDROME DE
WIDAL
CORTICOIDES LOCAUX :
Par voie nasale
Prescrits tout au long de l'anne
A la dose de 1 2 pulvrisations par jour
N'exposent pas le patient aux risques de la
corticothrapie au long cours
CORTICOIDES PAR VOIE GENERALE (VOIE ORALE) :
Prescrits la dose de 1 mg/kg/jour
En cure courte de 6 1Ojours
En l'absence de contre-indications (diabte, hypertension
artrielle, ostoporose ... )
Sans dpasser un maximum de 3 4 cures par an
espaces de 3 mois
Seul traitement mdical capable de diminuer de faon
efficace le volume des polypes
ANTIBIOTIQUES :
En cas de surinfection
ANTIHISTAMINIQUES :
Traitement d'appoint
En cas d'allergie reconnue
"'........
Elles ont un intrt surtout aprs chirurgie pour l'limination
des crotes en association avec la corticothrapie locale
On prfrera les eaux bicarbonates en cas d'allergie et les eaux
soufres en cas d'infections. (Il en est de mme pour
l'arosolthrapie)
INDICATIONS :
ECHEC DU TRAITEMENT MEDICAL
CONTRE-INDICATION A LA CORTICOTHERAPIE
Buts:
lever lobstruction nasale
Diminuer la frquence des infections
Retrouver l'odorat si la perte n'est pas trop ancienne
Type:
Chirurgie endoscopique sinusienne
Polypectomie
Selon la localisation de l'atteinte sinusienne :
x Matotomie moyenne (sinus maxillaire)
x Ethmodectomie (sinus ethmordal)
x Sphnodectomie (sinus sphnode)
Suivi : le traitement chirurgical n'exclut pas un traitement
corticode local afin d'viter des rcidives

Principales tiologies :
Allergnes :
Aliments
Piqre d'insectes
Mdicaments
Substances libratrices d'histamine : codine, morphine
Etiologies en fonction de l'ge :
ENFANT (peu frquent chez !es jeunes enfants jusqu' 6 ans mais concerne 12%
des 6-15 ans):
ALIMENTS
ADULTE:
PIQURE D'INSECTE
MEDICAMENTEUSE
SUBSTANCES LIBERATRICES D'HISTAMINE: CODEINE, MORPHINE
Installation BRUTALE
DYSPNEE INSPIRATOIRE
DYSPHONIE
DYSPHAGIE
Asphyxie jusqu' la perte de connaissance
Signes associs :
Tableau d'allergie grave avec choc anaphylactique
dme de Quincke : dme de la face, des lvres, de !a langue
s'tendant au larynx
Urticaires
URGENCE VITALE:
NE PAS RETARDER LE TRAITEMENT
TENSION ARTERIELLE ET SATURATION
DIAGNOSTIC CLINIQUE reposant sur l'anamnse et la symptomatologie
TRAITEMENT EN URGENCE DES LE DIAGNOSTIC SUSPECTE
La nasofibroscopie montrerait un dme de la luette
CORTICOTHERAPIE INTRAVEINEUSE
ADRENALINE SOUS-CUTANEE
+/-INTUBATION
+/-TRACHEOTOMIE
Priode nonatale :
Laryngomalacie ou stridor congnital idiopathique
Paralysie larynge surtout bflatrale, stnose congnitale, palmure ou
diaphragme laryng, kys~ sus-glottique
Chez l'enfant de moins de 6 mois
Angiome sous-glottique
Papillomatose larynge post-infection virale
Chez l'enfant de plus de 6 mois : "
CORPS ETRANGER
LARYNGITE AIGUE SOUS-GLOTTIQUE
EPIGLOTTITE AIGUE
laryngite aigu striduleuse
Laryngo-tracho-bronchite bactrienne
Papil!omatose larynge
Adulte:
Corps trangers
Epiglottite aigu
dme traumatique ou allergique
Stnose post-intubation

ITEM 115

Question traite dans l'item 226 :


N 226. Asthme de l'enfant et de l'adulte
Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de !'adulte.
Identifier les situations d'urgence (P) et planifier leur prise en charge.
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.

Dnomination :
PNEUMOPATHIES D'HYPERSENSIBILITE
ALVEOLITES ALLERGIQUES EXTRINSEQUES
Dfinition :
Maladies inflammatoires pulmonaires diffuses
Dues l'inhalation rpte :
x De contaminants organiques (protines animales ou vgtales)
x Ou de substances inorganiques (mdicaments, substances
chimiques)
Peut survenir tous les ges, mais survient surtout chez l'adulte=
exposition professionnelle
Sex-ratio : homme= femme
Indpendamment de l'agent causal, les pneumopathies d'hypersensibilit ont des
caractres mmuns :
ATTEINTE DES VOIES AERIENNES DISTALES, DES ALVEOLES ET DE
L'INTERSTITIUM
lnterstitium nfiltr par des cellules mononuclaires avec formation d'un
granulome et augmentation de l'activit macrophagique
PRESENCE D'ANTICORPS SERIQUES, LES PRECIPITINES, DIRIGES
CONTRE L'AGENT CAUSAL et absence d'activation du complment
lgE et osinophilie normales dans la forme chronique
Tableau clini ue variable avec forme ai u, subai u ou chronique

!li!
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Intensit de l'exposition
TAILLE DES PARTICULES (les particules de moins de 5 met surtout celles de
MOINS DE 2 M atteignent le poumon profond)
Maladie plus frquente ch~z le non~fumeur
Facteurs prdisposants in\:lividuels, mais PAS DE RELATION DIRECTE AVEC
LE TERRAIN A TOPIQUE, les rou es san uins ou HLA
Inhalation d'ANTIGENES ORGANIQUES:
POUMON DE FERMIER: inhalation.d'ACTINOMYCETES lors de
manipulation de foin moisi
POUMON DES ELEVEURS D'OISEAUX : chez les leveurs ou les
particuliers ; surtout pigeons, tourterelles et perruches, mais tous les
oiseaux peuvent tre en cause. L'antigne est prsent dans les
DEJECTIONS.
Maladte des climatiseurs ou des humidificateurs : actinomyctes
thermophiles
Maladie des leveurs d'animaux de laboratoire : srum et urine de rat
par exemple
Maladie des fromagers : moisissures ou acariens des crotes de fromage
Maladie des champignonnistes : actinomyctes thermophiles et moisissures
Maladie des malteurs : Aspergillus
Maladie des grainetiers et des minotiers : actinomyctes
Maladie des travailleurs de la canne sucre : bagassose
Inhalation de SUBSTANCES CHIMIQUES:
lsocyanates : tolune diisocyanate (TDI), mthylne diisocyanate (MDI)
Anhydride phtalique et mllitique
Poudre rcurer
PNEUMOPATHIES MEDICAMENTEUSES : METHOTREXATE
FORME AIGUE :
Les symptmes apparaissent 6 HEURES APRES L'EXPOSITION
ALLERGENIQUE et ralisent un TABLEAU DE PNEUMOPATHIE AIGUE
INFECTIEUSE
les signes cliniques rtrocdent en 24 48 h, mais rapparaissent lors d'une
nouvelle exposition allergnique :
Fivre pouvant atteindre 40C
Dyspne, toux
Malaise
Myalgies, arthralgies
Hmoptysies ou expectoration rares
Crpitants diffus prdominant en fin d'inspiration
Forme chronique :
Signes cliniques chroniques, d'installation rapide, sans exacerbation aigu,
ralisant un TABLEAU DE FIBROSE IDIOPATHIQUE :
Dyspne d'effort rapidement progressive
Toux
Anorexie et amaigrissement
Asthnie
Crpitants diffus prdominant en fin d'inspiration
Cyanose
Si nes de cur ulmonaire avec insuffisance cardia ue droite
Forme aigu :
PNEUMOPATHIE AIGUE BACTERIENNE (mycoplasme)
Grippe
Pneumocystose
Pneumopathie fongique
Forme chronique (diagnostic d'une pneumopathie ntersttielle chronique):
SARCOIDOSE
PNEUMOCONIOSE
Hystiocytose X
Tuberculose
Sclrodermie
Pneumopathie mdicamenteuse
Poumon rhumatode
Insuffisance cardiaque
Lymphangite carcinomateuse
Lupus rythmateux dissmin
Hmosidrose - Fibrose idio athi ue
Forme aigu :
Parois alvolaires infiltres par des polynuclaires, des lymphocytes, des
macrophages, des cellules plasmatiques
Peu d'osinophiles
Exsudat et dme dahs les alvoles
Capillaires alvolaires siges de thrombus plaquettaires et de dpts de
fibrine, mais pas de lsion de vascularite
Forme chronique : "'
Inflammation des alvoles et de l'interstitium avec prsence de
lymphocytes, de cellules plasmatiques et d'histiocytes, et formation de
granulome sans casum
Bronchioles siges d'une inflammation localise granulomateuse
Fibrose interstitielle
EXAMENS BIOLOGIQUES :
HYPERLEUCOCYTOSE A POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES
Augmentation de la VS
Parfois, latex Waaler-Rose positif
HEMOCULTURES NEGATIVES, cultures de l'expectoration ou des
prlvements de gorge ngatives
ANTICORPS IGG, PRECIPITINES, DIRIGES CONTRE L'ANTIGENE EN
CAUSE. MAIS 40 A 50% DES PATIENTS EXPOSES
ASYMPTOMATIQUES ONT DES PRECIPITINES SERIQUES

RADIO DE THORAX et SCANNER THORACIQUE : prcisent les images mais ne


permettent pas de poser le diagnostic :
Forme aigu :
x Radiographie anormale dans 30 40o/o des cas
x Syndrome interstitiel diffus
x Opacits : nodulaires fines de 1-3 mm de taille, linaires, parfois
systmatises un lobe
x Normalisation de la radiographie entre les pisodes
Forme chronique :
x Opacits rticulo-nodulaires
x Opacits linaires et nodulaires voluant avec la progression de
la maladie, d'un aspect fin des images plus importantes
x Pas d'adnopathie hilaire, pas d'panchement pleural, pas
de pneumothorax
x Prdominance des images aux lobes suprieurs dans 40
50% des cas, avec images d'paississement bronchique et de
bronchectasies
Tests cutans : peu d'antignes disponibles et usage limit
Tests de provocation : valeur diagnostique excellente mais DANGEREUX,
pratiquer dans les cas diagnostiques difficiles en milieu hospitalier spcialis
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES (EFR):
Trouble ventilatoire restrictif (diminution de la capacit pulmonaire
totale)
Diminution de la capacit de transfert du CO, diminution de la
compliance pulmonaire
Le VEMS (volume expiratoire maximal par seconde}, la capacit vitale
(CV) et le VEMS/CV peuvent tre normaux ou diminus s'il existe une
composante obstructive (broncho-alvolite allergique)
Hypoxmie de repos souvent importante, mais peu de dsaturation
l'exercice
Lavage broncho-alvolaire (LBA) : hypercellularit avec hyperlymphocytose
(60-80%) surtout de type CDS et augmentation des polynuclaires neutrophiles
Biopsie pulmonaire : rarement ncessaire si le traitement et l'viction allergnique
entranent une amlioration
L'EVICTION DE L'AGENT CAUSAL ALLERGENIQUE est la 1're mesure
thrapeutique
CORTICOIDES :
Prednisone fortes doses 2 mg/kg/j
Traitement d'attfaque de 1 2 semaines, puis diminution progressive
des doses
Un traitement altern 1 jour sur 2 .. si l'viction allergnique est impossible,
peut aider, mais peut galement n pas prvenir la progression
MESURES ASSOCIEES la corticothrapie au long cours
BRONCHODILATATEURS: ils peuvent amliorer les symptmes chez quelques
patients
OXYGENOTHERAPIE DE LONGUE DUREE parfois ncessaire

FIBROSE INTERSTITIELLE progressive avec insuffisance respiratoire


Cur pulmonaire chronique et insuffisance cardiaque droite

Pronostic excellent avee normalisation histologique si traitement prcoce


Risque d'volution vers une insuffisance respiratoire grave irrversible en cas de
poursuite de l'exposition
Stabilisation des formes svres et avances avec :
Eviction allergnique
Traitement antiinflammatoire
En outre, il faut noter qu'une exposition chronique peut entraner une diminution des
s m tmes, cuvant faire croire tort un arrt de la ro ression de la maladie

ITEM 115

Chez le jeune nourrisson, les 1 1'8$ MANIFESTATIONS reprsentent:


L'allergie alimentaire
La dermatite atopique
PAR LA SUITE, se dveloppent :
Des sensibilisations respiratoires
D'autres allergies alimentaires
Un asthme
Une rhinite
Les principaux symptmes des allergies respiratoires sont la rhinite et
l 1asthme dont l'allergne principal est l'acarien quel que soit l'ge
Le DIAGNOSTIC ALLERGOLOGIQUE repose sur :
Un interrogatoire minutieux
Les tests cutans
Un dosage biologique peut complter les investgations
Des tests de provocation peuvent aussi tre utiles
Le TRAITEMENT associe :
L'viction et l'ducation du patient concernant les mesures hygino
dittiques
Le traitement des symptmes long terme et lors des crises
L'immunothrapie dans certaines indications
Allergie respiratoire dmontre :
Il est recommand de VERIFIER LE BILAN ALLERGOLOGIQUE AUX
AGES DE 6 ET 12 ANS (le nombre de sensibilisations augmentant avec
l'ge)
Pas de suivi particulier dfini de faon consensuelle
Rhinite:
Consultation au moins 1 fois par an
Consultation la demande en fonction des symptmes
Asthme:
Cf. question 226
Ada ter en fonction du stade de l'asthme
2 manifestations cliniques de l'allergie respiratoire : rhinite ~asthme.
4 acteurs : allergne, raction immunitaire lgE-dpendante, inflammation rhino-sinusienne, manifestations
cliniques en rapport avec cette inflammation. i
Confirmation de l'allergie: atopie et sensibilisation (tests cutans)+ allergie frelation allergne/clinique)+
responsabilit de l'allergne dans la gravit et la prennit des symptmes.
1

Traitement rhinite : corticodes inhals, antihistaminiques. !


Prvention de l'allergie : viction de l'allergne et ducation thrapeutique. 1

Allergie respiratoire professionnelle: dclaration de maladie professionnelle et rparation .

ITEM !!5

ITEM 115

L
DEFICITS IMMUNITAIRES:
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES,
DIAGNOSTIQUES ET PRINCIPES DE TRAITEMENT

~ MOTS CLES

Dficit immunitaire primitif

1 VIH
Infections rptition
Cancers

Les dficits immunitaires {Dl) caractrisent toutes les anomalies de l'immunrt inne et acquise en pathologie
humaine
2 types:
Hrditaires : gnralement de dcouverte prcoce, mais peuvent aussi n'tre dpists qu' l'ge adulte
Secondaires (cf ci-dessous)
Dpistage devant des infections rptitions (variable en fonction du type d'immunit atteinte), ou des
manifestations non infectieuses (dysrgulation du systme immunitaire, anomalies de la rparation de l'ADN,
cancers, complications des infections rcurrentes)

Frquence estime 1/5000 (frquence limite des maladies orphelines:


1/2000)
+de 130 Dl dcrits, avec les bases molculaires identifies
Age de dcouverte prcoce (enfance), sauf le dficit immunitaire commun
variable (20-30 ans en gnral)
Infections rcidivantes des voies respiratoires :
> 8 otites/ans chez l'enfant de moins de 4 ans
> 4 otites/ans chez l'enfant de plus de 4 ans
> 2 pneumonies ou 2 sinusrtes/ans
infections svres germes de type neisseria (mningocoque)
infections rcurrentes pyognes (cutane, tissulaire, invasive)
infections rcurrentes avec le mme type de pathogne
infections inhabituelles ou d'volution inhabituelle (candidose cutane
rcidivantes, infection par un germe opportuniste ... )
cassure de la courbe staturo-pondrale et/ou diarrhe persistante
antcdents familiaux de DIH.
NFS: lymphopnie (dficit cellulaire), neutropnie, atteintes des autres
lignes
Frottis sanguin: recherche deforps de Jolly (asplnie ou hyposplnie)
EPS et dosage pondral des Jg sriques : diagnostic des dficits
immunitaires humoraux (B) ou combins (B et T), rajouter dosage des sous-
classes d'lgG si plus de 18 mois.
Phnotypage lymphocytaire en cas de lymphopnie
Dosage du complment (CH50, C4, C3)
a Dficit cellulaire T : dficit immunitaire combin svre (DICS) caractris
par une diminution ou une absence de lymphocytes T ds la naissance,
l'origine d'infection opportunistes

Exemples: syndrome de DiGeorge, syndrome de Wiskott-Aldrich, dficit du


CD3, CD45, dficn en JAK3, dficit de la protine du gne ARTEMIS, en ADA ou
RAG-1ou2

Dficit cellulaire B : dficit en anticorps. Dbute gnralement vers l'ge de


6 mois, la disparition des immunoglobulines G maternelles. Se caractrise
1
essentiellement par des infections pyognes rcidivantes touchant l'appareil

l respiratoire (ORL et pulmonaire), souvent associ une hypoplasie des


organes lymphoides (ganglions, amygdales). Evolution chez l'adulte vers des
dilatations de bronches, emphysme et insuffisance respiratoire en cas de
diagnostic tardif.

Exemples: agammaglobulinmie de Bruton, syndrome hyper lgM, dficit


immunitaire commun variable ou hypogammaglobulinmie d'expression
variable.

Dficit des phagocytes et du complment


Dficit de l'immunit inne
Pathologie auto inflammatoire
Dfaut de l'homostasie du systme immunitaire
OBJECTIF : apporter une protection vis--vis des infe-ctions rcidivantes,
en maintenant un taux d'lgG protecteur
En cas d'hypogammaglobulinmie : perfusion d'immunoglobulines
polyvalentes en IV toutes les 4 semaines ou toutes les semaines en SC

INFECTIONS RETROVIRALES !VIH/SIDA ou HLTV1) : lymphopnie CD4


compliqu d'infections opportunistes et/ou de tumeurs malignes
HEMOPATHIES MALIGNES: les hmopathies lymphoides sont responsables
d'une hypogammaglobulinmie et/ou de dficits fonctionnels des
lymphocytes T favorisant respectivement les infections bactriennes aux
germes encapsules et les infections opportunistes (zona, pneumocystose).
Les leucmies aigues sont l'origine de neutropnies, caractrises par des
infections bactriennes et fongiques.
IATROGENIE: les corticoides ont une action immunomodulatrice multiple
(diminution de la phagocytose, hypogammaglobulinmie, dficit fonctionnel des
lymphocytes T) favorisan~ les infections bactriennes, fungiques et
opportunistes. Les immunosuppresseurs conventionnels agissent
essentiellement sur les lymphocytes T (cisque d'infections opportunistes)
SYNDROME DE GOOD : hypogammaglobulin mie + lymphopnie B
profonde + dficit cellulaire secondaire un thymome. Dbut habituel vers
l'ge de 50 ans, n'cessitant une tomodensrtomtrie systmatique devant cette
association biologique.

Prophylaxie anti infectieuse :


Cotrimoxazole (prvention de la pneumocystose et de la toxoplasmose dans les
dficits cellulaires)
Valaciclovir (prvention des infections HSV et VZV)
Oracilline si splnectomie ou asplnisme fonctionnel, souvent associe une
substitution en immunoglobulines
Vaccinations : raliser ds que possible. Les vaccins vivants attnus sont
cependant contre-indiqus en cas de dficrt de l'immunit cellulaire et un dficit
cellulaire ou humoral rend la rponse vaccinale alatoire.
Substitution en lg IV ou SC : surveillance par le dosage pondral des lgG (cible
>58g/I)
Antibiothrapie curative : documenter tout pisode infectieux pour un
traitement cibl. Traitement systmatique des infections ORL et
bronchopulmonaires pour viter le risque de squelles (dilatation des bronches)
Allogreffe de cellules souches hmatopotique, thrapies gniques : pour
les dficits svres et compliqus
Kinsithrapie respiratoire : indispensable pour viter les surinfections
bronchiques et les dilatations des bronches
Mesures psycho sociales : prestation adultes handicaps, soutien
psychologique ...
..aspects .. ? PAHdLd~fEs Aio~r~0N9~:
. .. .~pidmiologiljues,di(!gnostlques
: .. . et principes de.tralteinent

PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES:
Aspects pidmiologiqu~s. diagnostiques et
principes de.traitement

~1 MOTS CLES
ACAN/anticorps anti-tissus
ANCA
Maladies systmiques/pathologies
d'organes
Corticothrapie et ~~~::es associ:__ _J

Les pathologies auto-immunes sont lies la reconnaissance des antignes du soi par le systme
immunitaire du patient. La physiopathologie complte est encore mconnue.
Le dosage des auto-anticorps suivant les diffrentes techniques (ACAN, ANCA ... ) est le reflet de cette
auto-immunit.
L'antigne identifi oriente vers la pathologie spcifique .
Les traitements de rfrence restent les corticodes et les diffrents traitements immunosuppresseurs
pour rduire la raction immunitaire contre les antignes cibles.

Les maladies auto-immunes sont des maladies dans lesquelles les lsions observes sont dues la mise en
jeu d'une raction immunitaire vis--vis des constituants du soi. Cependant, la prsence d'auto-anticorps,
gnralement taux faible et non pathognes, est un phnomne normal chez un sujet sain.
Les maladies auto-immunes {MAI) ne peuvent donc tre dfinies que sur un ensemble de critres cliniques et
biologiques, parmi lesquels le titre des auto-anticorps est fondamental. Ces maladies peuvent tre
schmatiquement divises en maladies auto-immunes spcifiques d'organes ou de tissus {thyrodites auto-
immunes, myasthnie, pemphigus ... ) et maladies systmiques.
La prvalence globale des MAI fait de ce groupe de maladies un problme de Sant Publique, au mme titre
que les maladies cardiovasculaires et cancreuses, et une meilleure comprhension (loin d'tre encore
parfaite ... ) de leur physiopathologie a permis des progrs considrables dans la thrapeutique des plus
graves d'entre elles.

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ITEM 116

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ITEM 116

Ensemble de pathologies :
Se produisant par une REACTION IMMUNITAIRE :
x INAPPROPRIEE
x DIRIGEE CONTRE LES ANTIGENES DU SOI
Pouvant tre de 2 TYPES :
x SPECIFIQUE D'ORGANE
X SYSTEMIQUE :
-> VASCULARITE
-> CONNECTIVITE
---> GRANULOMATOSE
Physiopathologie :
A l'tat physiologique, les mcanismes de tolrance immunitaire
contrlent le niveau d'activation des lymphocytes Tet B
priphriques vis..fl-vis des auto..antignes exprims par les tissus de
l'organisme
Lors de maladies automimmunes, il existe :
x Une RUPTURE DE CES MECANISMES DE TOLERANCE
x La PRESENCE D'AUTO-ANTICORPS
pi~miolagiques,
(1$peds ... PATMtGrE~~t/~o:tMMNEg:
.> .. >.
diagru:istiques. et prini;ipes!e traitement

Etat de non rponse immunitaire un antigne spcifique du soi


Phnomne actif, induit par un contact pralable avec l'antigne
Ti
Implique les lymphocytes et, un moindre degr, les lymphocytes B
Principes:
TOLERANCE DES LYMPHOCYTES T (1're PHASE) :
Priode : lors de la maturation des lymphocytes T
Lieu : thymus
Moyen : SUPPRESSION DE LA MAJORITE, CLONES AUTO-
REACTIFS T ET B = DELETION CLONALE
MECANISMES ADDITIONNELS DES LYMPHOCYTES T (2'm PHASE) :
Priode : aprs la maturation des lymphocytes T
But : CONTROLE DES CLONES AUTO-REACTIFS NON
SUPPRIMES APRES LA 1re PHASE
Types de mcanismes :
" IGNORANCE : indiffrence des lymphocytes T
x ANERGIE : tat de non rponse spcifique induit dans un
lymphocyte T
x CONTROLE : contrle des clones T auto-ractifs par des
lymphocytes T suppresseurs
MECANISMES POUR LES LYMPHOCYTES B:
DELETION CLONALE (1'rephase)
ANERGIE (2'm phase)

Etat se produisant par :


UNE REACTION IMMUNITAIRE INAPPROPRIEE
DIRIGEE CONTRE LES ANTIGENES DU SOI
D'origine MULTIFACTORIELLE (cf. ci-aprs les facteurs favorisants)
Mcanismes :
MIMETISMES MOLECULAIRES entre antignes :
Un antigne exogne peut prsenter des similitudes de structure avec
un antigne du soi
Les lymphocytes T auxiliaires tolrants ne sont pas activs
La raction immunitaire initialement dirige contre l'antigne exogne
agit contre les antignes du soi
DEFAUT DE CONTROLE des lymphocytes T suppresseurs
HYPERACTIVITE des lymphocytes Tou/et B
EXPRESSION ANORMALE DES MOLECULES HLA DE CLASSE Il la
surface de cellules
AUTO-ANTICORPS :
Principaux marqueurs immunologiques des maladies auto-immunes
Question non lucide : cause ou consquence de la maladie auto-immune?
Rle:
ACTIVANT LE SYSTEME DU COMPLEMENT (anmie hmolytique
auto-immune)
MODIFIANT LE SIGNAL TRANSMIS par un rcepteur cellulaire
(purpura thrombopnique idiopathique)
OPSONISANT la cellule ou la structure portant l'auto-antigne
(Basedow)
Fonmant DURABLEMENT DES COMPLEXES IMMUNS
CIRCULANTS : atteinte systmique (lupus rythmateux
systmique)
Formant IN SITU DES COMPLEXES IMMUNS : atteinte d'organe

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ITEM 116

L'pidmiologie des maladies auto-immunes :


Est difficile dterminer avec"' prcision avec les biais de slection
lis au regroupement des patients dans les grands centres
Reprsente un problme de sant publique :
x Prvalence globale de 5 1Oo/o
x 3me cause de morbidit dans les pays dvelopps
Note un sex-ratio en faveur des femmes
Prvalence globale de 5 10% en augmentation :
Meilleure efficacit diagnostique
Augmentation de la dure de vie des populations
Diminution de la mortalit des maladies auto-immunes les plus
svres
Exemples de prvalences (pour 100.000 habitants):
Diabte de type : 1.200 400
Thyrodite : 1.000
Maladie de Basedow: 200-1.000
Polyarthrite rhumatode : 800
Vitiligo: 400
lupus: 100
Sd de Gougerot-Sjgren : 1OO
Maladie cliaque : 1OO
Sclrose en plaques : 50
Les maladies auto-immunes sont plus frquentes chez les femmes
2 hypothses peuvent tre envisages :
Gnes de sensibilit ou de protection lis l'X vis~~vis des
maladies auto-immunes
Imprgnation hormonale
Exemples de sex-ratio (F/H):
Sclrose en plaques: 10
Lupus rythmateux dissmin: 10
Maladie de Basedow : 4 5
Polyarthrite rhumatode : 3
Diabte de type 1 : 1
Spondylarthrite ankylosante : 0,3

ITEM 116

Plus frquentes chez les FEMMES

Des mdicaments ou des toxiques mdicamenteux peuvent induire


chez certains sujets des maladies auto-immunes spcifiques
d'organes ou des maladies systmiques
Les mcanismes diffrent selon le type de mdicaments (ractivit
croise avec un auto-antigne, modification d'un auto-antigne)
Seule une faible proportion des sujets exposs est atteinte avec
peut-tre une prdisposition gntique
Exemples de produits incrimins :
Anmie hmolytique : alpha-mthyldopa, procanamide,
chlorpropamide
Thrombopnie: carbamazpine, sels d'or, hparine
Thyrodite : lithium, anticonvulsivants, interfron alpha
Pemphigus : mdicaments avec un groupement thiol
(pnicillam ine)
Myasthnle : D-pnicillamine
Hpafe : hylothane, IMAO, dihydralazine
Lupus : D-penicillamine
Les tudes cliniques de concordance entre jumeaux ont ms en
vidence des GENES DE SUSCEPTIBILITE dans la plupart des
maladies auto-immunes (molcules HLA) :
Exemples de concordances :
Polyarthrite rhumatode : Dw4/DR4
Syndrome de Sjgren : Dw3
Lupus : DR3/DR2/DQ3
Myasthnie : B8/DR3
Sclrose en plaques : OR2
Diabte insulinodpendant: DR4/DR3/DR2/BfF-1
Maladie de Basedow: B8/DR3
Thyrodite de De Quervain : 835
Facteur favorisant non dmontr de faon consensuelle
Exemples de concordances :
L'exposition la silice est parfois retrouve chez les patients
prsentant une sclrodermie
Les sujets en contact avec du chlorure de vinyle peuvent
dvelopper un syndrome de Raynaud avec sclrose cutane
Facteur favorisant non dmontr de faon consensuelle
Les hormones sexuelles ont un rle important dans l'apparition de
maladies auto-immunes
Exemples de concordances :
Survenue des maladies auto-immunes prfrentiellement
chez les femmes en priode d'activit gnitale
Rles parfois aggravants de fa grossesse et de la
contraception hormonale
La grossesse et les traitements inducteurs de l'ovulaton
peuvent aggraver un lupus rythmateux systmique
(grossesse ou post-partum immdiat)

La photosensibilit cutane fait partie des critres diagnostiques du


lupus, les radiations UV sont susceptibles de dclencher des
pousses de la maladie en particulier cutanes
Leur mcanisme d'action reste inconnu

Facteur favorisant non dmontr de faon consensuelle


Certains agents infectieux pourraient dclencher l'apparition de
manifestations auto-lmmuns
Exemples:
Virus d'Epstein-Barr dans la polyarthrite rhumatode et la
sclrose en plaques
Atteinte cardiaque post-streptococcique
Kratites auto-immunes au cours d'infections herptiques
Facteur favorisant non dmontr de faon consensuelle
Facteur psychologique ou stress

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ITEM 116

-llllBalllll-l~lilitllBllillllll\111'i!lij

Surrnale
Pancras
Ovaire
Peau
Organes hmatopotique s
Articulations
Rein
Systme nerveux et plaque motrice
VASCULARITE
Inflammation de la paroi des vaisseaux
Primitive ou secondaire
CONNECTIVITE (COLLAGENOSE)
Anciennement dnomme collagnose
GRANULOMATOSE

My:xdme primaire
Maladie de Basedow
Maladie d'Addison
Diabte type 1
Mnopause prcoce
Pemphigus
Pemphigode
PsoriasisNitiligo
dme angioneurotique acquis
AHAI
Neutropnie auto-immune
Thrombopnie
Hmophilie acquise
Polyarthrite rhumatode
Syndrome de Goodpasture
Tubulonphrite interstitielle
Syndrome de Guillain-Barr
Neuropathies multifocales
Myasthnie
Syndrome de Miller-Fisher
Syndrome neuro-paranop lasique
Horton
Takaykshu
Vaisseaux de MOYEN calibre, artres viscrales (rnales,
coronaires, digestives) :
PAN (VHB)
Maladie de Kawasaki
Vaisseaux de PETIT calibre (vaisseax intraparenchymateux) :
Vascularites ncrosantes associes aux ANCA:
x Polyangite microscopique
x Maladie de Wegener
x Maladie de Churg et Strauss
Vascularite Ac anti-mb basale :
x Sd de Goodpasture
Purpura rhumathode
Cryoglobulinmie mixte essentielle
Vascularite cutane leucocytoclasique
Vaisseaux de TOUT calibre :
Maladie de Behet
Thrombo-angite de Buerger
Sd de Cogan
Hypersensibilit mdicamenteuse:
Angite de Zeek (pnicillines, sels d'or, sulfamides,
AINS ... )
Infections :
Mningocoque, endocardite d'Osler
Virale : hpatites B, C, VIH, CMV ...
Mycoses, parasitoses, syphilis, Lyme, pyognes ...
Paranoplasiques

Sclrodennie systmique
PR
Syndrome de Sharp
Poiychondrite atrophiante
Lupus rythmateux systmique
Dermatomyosite/poJymyosite/myosite inclusion
Sarcodose
~~'

~1

TABLE AU RECAPITULATIF DES MALADIES AUTO-IMMUNES

GROS VAISSEAUX {AORTE ET GROSSES


Thyrodite de Hashimoto BRANCHES) HYPERSENSIBll !IE SD DE GOUGEROT-$JOGREN SARCOIDOSE
Myxdme primaire Horton MEDICAMENTEUSE+++
Maladie de Basedow Takayashu Angite de Zeek
(pnicillines, sels d'or, SCLERODERMIE SYSTEMIQUE
Maladie d' Addison VAISSEAUX DE MOYEN CALIBRE ARTERES sulfamides, AINS ... )
PANCREAS VISCERALES (RENALES CORQNAIRES
Diabte type 1 DIGESTIVES) PR
PAN (VHB) ]NFECTJONS
Maladie de Kawasaki Mningocoque,
endocardite d'Osler
SDDESHARP
Virale : hpatites B, C,
VIH, CMV ...
Pemphigus VAISSEAUX DE PETIT CALIBRE {VAISSEAU)( INTRA- Mycoses, parasitoses,
Pemphigode PARENCHYMATEUX) syphilis, Lyme, POLYCHONDRITE
PsoriasisMtiligo Vascularites ncrosantes associes aux pyognes ... ATROPHIANTE
dme angioneurotique acquis ANCA (syndrom e de GNRP):
ORGANES HEMATOPOIETIOUES - Polyangite microscopique
AHAI - Maladie de Wegener CRYOGLOBULINEMIES fVHCl LUPUS ERYTHEMATEUX
Neutropnie auto-immune - Maladie de Churg et Strauss SYSTEMIQUE
Thrombopnie Vascularite Ac anti-mb basale :
Hmophilie acquise - Sd de Goodpasture PARANEOPLASIOUES 0ERMATOMYOSITE(
Purpura rhumathode POLYMYOSITEIMYOSITE A
ARTICULATION !NCLUS!ON
Polyarthrite rhumatode Cryoglobulinmie mixte essentielle
Vascularite cutane Jeucocytoclasique
REIN
Syndrome de Goodpasture
Tubulonphrite interstitielle
, SYSTEME NERVEUX ET PLAQUE MOTRICE VAISSEAUX DE TOUT CALIBRE
Syndrome de Guillain-Barr Maladie de Behet
Neuropathies multifocales Thrombo-angite de Buerger
Myasthnie Sd de Cogan
Syndrome de Miller-Fisher
Syndrome neuro-paranoplasique

AUTO-ANTICORPS AUTOANTICORPS
SPECIFIQUE D'ORGAN E NON SPECIFIQUE D'ORGANE
(Cf. ci-aprs) FAN insolubles, FAN solubles (antl-ECT, anti-ENA)
Antiphospholipides, facteurs rhumatodes, ANCA
AUTO-ANTICORPS SPECIFIQUE D'ORGANE

AUTO-ANTICORPS NON SPECIFIQUE D'ORGANE:


FAN insolubles, FAN solubles (anti-ECT, anti-ENA)
Antiphospholipides
Facteurs rhumatodes
ANCA
Syndrome inflammatoire
Anomalies des immunoglobulines
Cryoglobuline
Anomalies du complment
Anomalies spcifiques de certaines maladies auto-immunes (cf. par pathologies)

Anti-ll2-glycoprotine
ACL = Anticardiolipines (isotypes lgG ou lgM) SAPL si associ avec des
ACC = Anticoagulants circulants (tests signes cliniques
fonctionnels d'hmostase, Rosner
Le test au latex et la raction de Waaler-Rose sont
des tests historiques et tendent tre remplacs PR (sensibilit : 70-80%/
par d'autres techniques (nphlomtrie ou ELISA) spcificit : 80%)
Il s'agit d'anticorps (le plus souvent des lgM) dirigs Beaucoup de maladies
contre le fragment constant des lgG auto-immunes peuvent
11 ne s'agit pas de marqueurs trs spcifiques de la donner des FR (LES,
PR car ils sont dtects dans de nombreuses autres sclrodermie, Gougerot-
circonstances cliniques (notamment 5-15o/o de Sjgren ... ), de mme que
sujets sains ont des FR) les maladies infectieuses
(VHC, VIH, endocardite
Rle pronostique du taux de FR la prise en
infectieuse, MNI,
charge initiale de la PR
leishmaniose ... )

Regroupe l'ensemble des anticorps dirigs contre


des antignes situs dans le cytoplasme des
polynuclaires neutrophiles
Dpistage : dtection des ANCA par
EN RESUME, pour l'ECN :
immunofluorescence indirecte (IFI) sur une
couche de PNN. Le rsultat est rendu en dilution de
cANCA = anticorps anti-
srum du patient ncessaire pour que !a
protinase Ill = granulomatose de
fluorescence disparaisse. Ainsi, plus la dilution est
Wegener
importante, plus le taux d'ANCA est important
(Se= 70-80%, Sp = 90-95%)
2 aspects de fluorescence : prinuclaire (pANCA), ou
pANCA = anticorps anti-
cytoplasmique (cANCA)
myloperoxydase = polyangite
Si !'IF! est positive, il est ncessaire de confirmer la
microscopique (Se= 60-70%),
positivit par un dosage (ELISNimmunoblot)
quantitatif. Bien souvent, les cANCA correspondent
=
Churg et Strauss (Se 30-40%),
glomrulonphrite sclrosante
des anticorps anti-protinase Ill ; en revanche, les
pauci-immune
pANCA peuvent dsigner des anticorps anti-
myloperoxydase, ou avoir d'autres cibles
antigniques non recherches en pratique clinique
courante
Dnomination :
FAN {facteurs antinlclaires)
Ou AAN/ACAN {anticorps antinuclaires)
Caractristiques :
Dpistage sensible des maladies ato-immunes
Spcificit variable :
x Les anti-ADN natifs el les anti-Sm sont trs spcifiques du LES
Pathognie :
x Certains AAN peuvent tre directement pathognes : les SSA pouvant
entraner un bloc auriculo-ventriculaire fa:ital

La prvalence des FAN est la suivante:


LES> 90%
SGS : 40-70%
PR: 30-70%
Sc!rodermie : 50-96%
DM et PM: 15-30%
Connectivites mixtes : 100%

Ralis sur des cellules cancreuses issues d'hpatocytes (HEp2) par IFI
Titre dfini par l'inverse de la dernire dilution teste positive
Plus la dilution est leve, plus le diagnostic est probable
Le SEUIL DIAGNOSTIQUE DES FAN GENERALEMENT RETENU EST 1/160me (avec
de faux positifs ce titre)
Prcautions :
LA MISE EN EVIDENCE D'AAN N'EST PAS SYNONYME DE MALADIE AUT
IMMUNE
LEUR ABSENCE N'ELIMINE PAS FORMELLEMENT UN PROCESSUS AUTO
IMMUN
L'aspect de la fluorescence par IFI oriente vers le type d'anticorps :
~ une fluorescence homogne diffuse +/- avec rehaussement priphrique oriente vers
les anticorps anti-ADN natifs du LES
~ aspect mouchet: anti-ENA (SSa, SSb, RNP, Sm ... )
~ nuclolaire: anti-PmScl, anti-Polymrase 1. ..
i' L'IFI est une mthode de dpistage : la positivit des FAN (soit une dilution suprieure
1/160) impose la recherche des spcificits par d'autres techniques (ELISA, RIA,
immunoblot. .. )
La recherche de spcificit (cf. tableau) est indispensable pour affirmer la prsence de
l'anticorps

CONFIRMER UN DIAGNOSTIC de maladie auto-immune


ORIENTER L'ETIOLOGIE de la maladie systmique
SUIVRE L'EVOLUTION :
Activit de maladie
Efficacit du traitement
Par exemple : anti-DNA dans le LES, ANCA dans les vascularites pauci-immun

Les pathologies pouvant tre associes la prsence d'AAN sans auto~immunit patho!ogiq
sont: '
Infections chroniques {hpatites virales, VIH, endocardite d'Osler)
Mononuclose infectieuse
Tumeur solide
Hmopathie lymphode
Mdicaments (btabloquants, quinine, procanamide, mthyldopa, infliximab, inocycline ...
Grossesse
Sujet g (la frquence des AAN augmente avec l'ge)
,>>-,>- ___>'_-0-: --"'< -------- --'--'-'-<- -_-;-, --------

PATH{/dGr$AT~!M~y~E:$.i
a~pectsepidemiologlques,diagnostiqu.e.~ et.princ:.ipes. de traitem.e.n.t

Polyarthrite
Eruption cutane vocatrice de LES
Pleura-pricardite
Cytopnies auto-immunes (PTI, AHAI)
Syndrome thrombotique inexpliqu vdcateur de SAPL
Syndrome neurologique central ou priphrique inexpliqu
Myosite inflammatoire
Exploration d'une PID
Syndrome de Raynaud avec signes d'alarme
Sclrose cutane
Syndrome nphrotique/insuffisance rnale
MAT
SAM

Anti-histone LES (lupus induit)


Homogne
Anti-substance P
LES (neuro-lupus)
ribosome

Anti-Sm LES
Anti-SSA = Anti-Ro SGS, LES
Anli-SSB = Anti-La SGS, LES
Connectivites mixtes
Mouchet (lupus/sclrodermie) =
Anti-U1-SnRNP syndrome de Sharp
LES
Sclrodermie
Anti-Jo1 PM
Anti-Mi1 et Anti-Mi2 DM
Anti-Scl70 (= anti- topo-
Sclrodermie diffuse
Nuclolaire ou isomrase 1)
centromrique Sctrodermie limite
Anti..centromres
s ndrome CREST)
FR
Anti-CCP (anti-citrulin)
Anti-fila rine
e FAN
Anti-DNA natifs :
Les plus spcifiques
3 techniques :
" IFI = utilise pour le diagnostic (peu de FN)
" Test radio-immunologique de Farr =pour le
diagnostic (peu de FN)
" Mthode ELISA = utilise pour le suivi (peu de FP)
Anti-Sm
Anti-substance P ribosomes (neuro-lupus)
Anti-histone !u us induit
Anti-SSA
Anti-SSB

Anti-centromres (CREST)


Anti-Scl70
Anti-RNA polymrase
......""
::;:
w
Anti-synthtases dont Anti-J01 !:::

Anti-RNP
Anti-KU
Anti-rcepteur de TSH, anti-thyroglobuline (TG), anti-thyroperoxydase (TPO)

Anti-TPO
Anti-rcepteur de TSH
Anti-21 hydroxylase
Ant-GAD, anti-insuline, anti-lots de Langerhans
Anti-tissu ovarien
Anti-substance intercellulaire (anti-desmogline 3)
Anti-membrane basale cutane (anti-BP 180)
Anti-C1 inhibiteur
Test de Coombs
Anti-PNN (MA/GA)
PTI + anti-plaquettes TIH + anti-PF4
Ac dirig contre le facteur VI//
Facteur rhumatode, anti-filagrine ou anti-peptides cucliques citrullins (CCP)
Anti-membrane basale glomrulaire
Anti-membrane basale tubulaire
Anti-gang/iosides (GM1 et GD1 b)
Anti-myelin associated glycoprotein (MAG)
Anti-rcepteur de /'actylcholine (ARAC)
Anti-GQ1b
Anti-Hu
Anti-cellules paritales gastriques, anti-facteur intrinsque
Anti-actine, anti-SLA, anti-Liver Kidney Microsome 1 (LKM1), anti-Liver Cytosol
1 (LC1)
Anti-mitochondrie de type M2
Anti-g/iadine (JgA > JgG), anti-endomysium (lgA), anti-transglutaminase (lgA)
Anti-saccharomyces (ASCA)
Anti-polynuclaires neutrophiles atypiques (xANCA)
Les anomalies biologiques au cours des maladies auto-immunes sont trs variables
en fonction du type de pathologie
Celles-ci sont dcrites la questihn 112 en dbut de l'ouvrage
HYPERGAMMAGLOBULINEMIES POLYCLONALES :
Touchant tous les isotypes (lgG et lgM),;
x Elles accompagnent presque toutes les situations
inflammatoires aigus ou chroniques
Touchant tous les isotypes, surtout, pour les lgG :
x Lupus systmique
x Syndrome de Sjgren
x Activation impo-rtante des lymphocytes B dans ces 2 pathologies
Touchant tous les isotypes, surtout, pour les lgM :
x Cirrhose biliaire primitive
HYPERGAMMAGLOBULINEMIES MONOCLONALES :
Doivent faire rechercher un syndrome lymphoprolifratif
Qui peut par ailleurs se compliquer de manifestations auto-immunes
Dfinition :
IMMUNOGLOBULINES SERIQUES PRECIPITANT AU FROID MAIS SE
REDISSOLVANT AU CHAUD
Il en existe de 3 types :
x TYPE 1 : MONOCLONAL
x TYPE Il: MIXTE AVEC COMPOSANT MONOCLONAL
x TYPE Ill : MIXTE POLYCLONAL
Mthode de prlvement :
Prlvement et acheminement de l'chantillon avec une temprature la
plus proche de 37c
Recherche des cryoglobulines intervalle rgulier, 4C, jusqu' 7 jours
Les taux de prcipitation sont trs variables (0.01 50 g/L) et sans
paralllisme entre le taux et la clinique
Complications :
Les cryoglobulinmies peuvent se compllquer de manITestations de
VASCULARITE PAR DEPOTS DE COMPLEXES IMMUNS
Pathologies :
Maladies auto-immunes (type Ill)
Pathologies infectieuses: hpatite C (types Il et Ill)
Hmopathies malignes (avec presque toujours un composant
monoclonal)
... (cf. un peu plus loin)
HYPERCOMPLEMENTEMIE :
Signes aspcifiques relevant de l'inflammation
Due aux nombreuses fractions du complment se comportant comme des
protines de !a phase aigu
Pouvant s'observer dans la plupart des maladies systmiques, comme
dans la plupart des maladies infectieuses
HYPOCOMPLEMENTEMIE:
Dficits congnitaux :
x Dficits en C2 ou en C4 : lupus systmique
x Dfictl: en C1 inhibiteur: dme angio-neurotique
x Dficit de voie alterne : mningites rptes Neisseiria
meningitidis
Dficits acquis :
x Par consommation des diffrents composants
x Existent dans le lupus, les vascularites en pousses, les
cryoglobulinmies
de 'mole
- de BasedOw
-<!'Addison
Diabte 1

-
Syndrome de GoMpasltn

Pwpura-
.. . . '.> . ;;! ; ....~~tHqt.~c;r~~ADTo-rMMO~~;?
aspe~ts pidl'l'\iolo9iques,pia9t1o!>tiques. etPr.inclpe!> ..de traitem(i\nt

Age >40 ans


Dus des anticorps circulants (90o/1):
- Dirigs contre la substance intercellulaire des kratinocytes de
l'piderme
Nomms : anti-substance intercellulaire aoti-desmogline 3
Forme type : le PEMPHIGUS VULGAIRE :
Dbute souvent par des EROSIONS MUQUEUSES isoles, surtout buccales

Il existe un SIGNE DE NIKOLSKY


La topographie est ubiquitaire, avec une prdilection pour le cuir chevelu, le
visage, les grands plis, les extrmits
Il n'y a PAS DE PRURIT
Altration frquente de l'tat gnral

Autres formes cliniques (rares):


Le pemphigus superficiel (ou sborrhique)
Le em hi us v tant
CYTODIAGNOSTIC DE TZANCK (rsultat immdiat) : cellules acantholytiques
Histologie standard: BULLE INTRA-EPIDERMIQUE contenant des cellules
acantholytiques
lmmunofluorescence directe: dpt d'immunoglobulines (lgG) et de complment (C3)
au niveau des espaces intercellulaires de l'piderme, ralisant une fluorescence en
RESILLE
lmmunofluorescence indirecte : retrouve dans 90% des cas des ANTICORPS ANTl-
SUBSTANCE INTERCELLULAIRES de l'piderme, dont le TAUX EST CORRELE A LA
SEVERITE et A L'EXTENSION DU PEMPHIGUS et qui reprsentent donc un bon
mar ueur de l'volution et de l'efficacit des thra eutiques
Chronique avec pousses volutives
Mortalit dans les formes graves comportant de larges dcollements cutans, lie :
Aux complications infectieuses (imptiginisation, herps)
Aux pertes hydro-lectrolytiques et protidiques, ou iatrognes
corticothra ie + immunosu resseurs
La majorit des pemphlgus sont primitifs
Pemphigus mdicamenteux :
Mdicaments porteurs d'un groupement thiol: D-pnicillamine (Trolovol),
captopril (Lopril), sels d'or (Allochrysine)
Pemphigus paranoplasique :
Association lymphomes non hodgkiniens, LLC, thymomes, tumeur de
Castleman
CORTICOTHERAPIE GENERALE en 1" intention

immunosu
Age> 60 ans
Due des anticorps circulants :
Nomms : anti-membrane basale cutane (anti-BP 180)
Dirigs contre la membrane basale de l'piderme
DEBUT souvent TROMPEUR : prurit isol, lsions urticariennes et/ou
eczmatiformes J
Lsions POLYMORPHES la phase d'tat:
Apparition sur les placards
urticariens et eczmatiformes ""
de BULLES TENDUES, souvent
GROUPEES, de 0,5 5 cm de
diamtre, SANS SIGNE DE
NIKOLSKY

Topographie gnralise, mais


prdilection pour la racine des membres et le tronc
Prurit constant et intense
Pas d'atteinte mu ueuse
NFS : hyperosinophilie frquente
Cytodiagnostic de Tzanck : osinophiles, PAS de cellules acantholytiques
Histologie standard : BULLE SOUS-EPIDERMIQUE, riche en polynuclaires
osinophiles, et infiltrat inflammatoire du derme contenant des osinophiles
lmmunofluorescence directe : dpt linaire d'lgG et de C3 la JONCTION DERMO-
EPIDERMIQUE
lmmunofluorescence indirecte :
ANTICORPS CIRCULANTS ANTl-MEMBRANE BASALE dans 70% des cas
Contrairement au pemphigus, leur taux n'est pas corrl l'tendue de la
maladie et n'a PAS de valeur ronosti ue
Chronique par pousses
Mortalit lie au terrain notamment par dcompensation de tares et complications de 1
corticothrapie
Le traitement de rfrence est la CORTICOTHERAPIE LOCALE forte (classe 1), mais
une corticothrapie gnrale peut tre ncessaire dans les formes tendues et/ou

Flasques Tendues
En peau saine Erythme
NIKOLSKY+ NIKOLSKY-
Parfois rvlatrice 0
Douleurs
Prurit
AEG
Anti-substance intercellulaire Anti-membrane basale
anti-desmo line 3 cutane anti-BP 180

..
VASCULARITE NECROSANTE SYSTEMIQUE voluant par POUSSEES
Il s'agit de 2 pathologies, initialement associes du fait de leur caractre
anatomopathologiqu e, mais que l'on diffrencie dans la classification des vascularites selon.
Chapel Hill :
PAN (ex-PAN MACROSCOPIQUE) :
x Touchant les artres de petit et moyen calibre
x Association aux VIRUS: VHB, VHC, VIH, Parvovirus B19
PAM (ex-PAN MICROSCOPIQUE):
x Touchant des vaisseaux de plus petit calibre
x Association un marqueur spcifique : anticorps anti-cytoplasme des
ol nuclaires de e rinuclaire ANCA
PTfio1.iJGfg~Al}tb~iMM~~E~:
.. aspects pidrnal()giqlJs,Hiugrtastlques <!1" principes de tr<Iitement

PAN SYSTEMIQUE
Signes GENERAUX : altration de l'tat gnral, fivre
Manifestations neurologiques (60%) :
Neuropathie priphrique, souvent Qrcoce, parfois inaugurale type de
MULTINEVRITE SENSITNOMOTRICE D'INSTALLATION RAPIDE, touchant
prfrentiellement les branches du sciatique (SPE: sciatique poplite externe}
Atteinte du systme nerveux central dans les formes,graves
Manifestations cutanes (50%):
NODULES DERMO-HYPODERMIQUES SUR LES
TRAJETS ARTERIELS DES MEMBRES -->
caractristiques de la maladie,
Purpura vasculaire infiltr

Autres signes de vascularite : /ivedo rticul, ulcratio1


Atteintes articulaires et musculaires (50-100o/o)_:
Myalgies intenses avec amyotrophie rapide
Arthralgies ou arthrites des grosses articulations
Manifestations cardiaques (30o/o):
HYPERTENSION ARTERIELLE
Insuffisance cardiaque, troubles du rythme et de la conduction en rapport avec une
atteinte myocardique {elle-mme due l'HTA et/ou une atteinte spcifique des
coronaires), atteinte pricardique
Manifestations DIGESTIVES (50%) :
DOULEURS ABDOMINALES frquentes
Complications GRAVES: PERFORATIONS OU HEMORRAGIES DIGESTIVES
PAS DE MANIFESTATIONS PULMONAIRES : la prsence au cours d'une PAN d'un asthme
svre ou d'infiltrats parenchymateux doit faire envisager la possibilit d'une maladie de Churg
et Strauss
Man~estations RENALES (60%) de 2 types:
NEPHROPATHIE VASCULAIRE spcifique de la PAN se manifestant par une HTA svre
et une insuffisance rnale aigu oligo-anurique : micro-anvrismes et stnoses
vasculaires, infarctus rnaux, ncrose corticale
Nphropathie glomrulaire : glomrulonphrite prolifrative pithliale croissants
voluant vers l'insuffisance rnale (manifestations glomrulaires discutes)
Autres atteintes plus rares: orchrte, atteintes oculaires (sclrites, uvites)

PAN CUTANEE PURE


Signes cutans exclusivement
Pas d'atteinte systmique
Pas d'association aux virus
Bon pronostic mais rechute frquente, ncessitant une surveillance
au long cours pour affirmer son caractre uniquement cutan
Fonne trs particulire de PAN ne ncessitant pas habituellement
de traitements

PAN MICROSCOPIQUE
Plus svre que la Polyangite Microscopique (PAM) :.:
w
Atteintes rnales : glomrulonphrite rapidement volutive
!::
Atteintes pulmonaires: hmorragies intra-alvolaires
Positivit des ANTICORPS ANTl-CYTOPLASME DES POLYNUCLEAIRES DE TYPE PERI- "
NUCLEAIRE (pANCA), dont la cible antignique est la myloperoxydase
Biologique (PAN):
Syndrome inflammatoire (cf. chapitre concern)
Cratinlmnie (atteinte rnale)
Hyperosinophilie rare
ANCA ngatif (positif si PAM)
FAN ngatif
Srologie VHB (et PCR si Ag HbS+)
Imagerie:

Si suspicion d'atteinte rnale/digestive : angio-IRM pour rechercher des micro-
anvrismes
Diagnostic de certitude histologique :
Etudi sur:
La biopsie neuro-musculare, guide par la clinique et l'EMG,
La PONCTION-BIOPSIE RENALE, APRES CONTROLE
ANGIOGRAPHIQUE
La biopsie cutane d'une lsion nodulaire
Aspect caractristique :
Panartrite (atteinte de toute la paroi artrielle)
Des artres de petit et moyen calibre
Ncrosante
Granulomateuse
Segmentaire
Avec prsence de lsions d'ge diffrent (tmoins des pousses
successives)

FACTEURS PEJORATIFS : FIVE FACTOR SCORE (FFS)


Cratinimie > 150 micromoUL
Protinurie> 1 g/24 h
Atteinte myocardique spcifique de la vascularite
Douleurs abdominales svres : perforations, hmorragies, pancratites
Atteinte neurologique centrale spcifique de la vascularite
Dpend du score FFS :
Si FFS = O: corticothrapie 1 mg/kgfj (+/- 3 jours de bolus) puis dcroissance pour
une dure de traitement de 1 an, les immunosuppresseurs tant alors rserver en
cas de rechute, de corticorsistance ou de corticodpendance
Si FFS > ou = 1 : corticothrapie + immunosuppresseur (le plus utilis tant le
cyclophosphamide, ENDOXAN) 1 fois par mois pendant 6 mois, puis relai par un
autre immunosuppresseur (azathioprine)
Cas particulier : PAN lie au VHB : corticothrapie courte pendant 2 semaines,
changes plasmatiques et traitement antiviral par interfron pour viter la flambe
de la rplication virale

VASCULARITE FEBRILE MULTISYSTEMIQUE


ETIOLOGIE INCONNUE
Touche essentiellement L'ENFANT JEUNE
Pronostic : cardiovasculaire par ANEVRISME DES CORONAIRES
Rnitente, inexplique
Dure suprieure 5 jours, > 38C
Ne rpond pas aux antibiotiques
Signe constant
CONJONCTIVITE :
Elle survient la 1re semaine
La conjonctivite bulbaire est plus importante que la
conjonctivite palpbrale
Il n'existe pas d'-ulcration de la corne, ce qui la
diffrencie du syndrome de Stevens-Johnson
EXANTHEME POLYMORPHE :
11 peut prendre divers aspects : scarlatiforme,
multiforme, maculeux, papuleux
Il n'est JAMAIS VESICULEUX, NI BULLEUX
Il varie en caractre selon les endroits du corps
Il accompagne gnralement la fivre
ENANTHEME:
Lvres sches 1 rouges, avec une
volution vers la fissuration
Langue framboise
Erythme diffus de la muqueuse
oropharynge
Lsions des extrmits :
Erythme de la paume des mains et de la plante des pieds de faon
diffuse
dme indur des mains et des pieds, douloureux
Desquamation du bout des doigts, durant 1 2 semaines
Adnopathies :
Dans la moiti des cas
Surtout cervicales, parfois unilatrales
Disparaissent aprs l'pisode fbrile

Infection ORL
Arthrite :
Petites et grosses artculations
Liquide pais, d'aspect purulent contenant de nombreux leucocytes et sans
germe
Troubles digestifs (douleurs, diarrhe svre et vomissements) et parfois ictre
Atteinte neurologique avec mningite aseptique, uvite
Atteinte CARDIAQUE :
Dans 25o/o des cas
Type: PERICARDITE, MYOCARDIOPATHIE TRANSITOIRE AVEC
INSUFFISANCE CARDIAQUE ET ARYTHMIE, ANEVRISMES
CORONAIRES OU D'AUTRES ARTERES DE SURVENUE PARFOIS
PRECOCE, INFARCTUS DU MYOCARDE
A la phase initiale, les enfants doivent tre hospitaliss
La surveillance cardiaque est chographique

::;:
w
!::

Absence de signes biologiques spcifiques
Hyperleucocytose neutrophiles
Augmentation de la VS et de la CRP
Elvation des plaquettes au pout de 1 semaine et pouvant le rester 3 mois
LE SYNDROME DE KAWASAKI PEUT PRATIQUEMENT ETRE EXCLU SI LE TAUX D
PLAQUETTES ET LA VS SONT NORMAUX APRES 1 SEMAINE.

Le traitement doit tre instaur le plus prcocement possible


Efficacit en quelques heures sur la fivre (apyrexie en moins de 36 heures) pour les
gammaglobulines
Traitement mdicamenteux:
GAMMAGLOBULINES IV : le schma de perfusion est variable, mais la dose
recommande est de 1 g/kg/j durant 2 jours ou 2 g/kg en 1 fois
ASPIRINE : 60 100 mg/kg/jour jusqu' la disparition de la fivre ou au maximu
J14 (action anti-inflammatoire) puis de 5 10 mg/kgfjour (action anti-agrgante)
jusqu' ta normalisation des plaquettes et du syndrome inflammatoire
TRAITEMENT D'UNE THROMBOSE CORONAIRE OU D'UNE INSUFFISANCE.
CARDIAQUE
Surveillance :
Les patients doivent tre HOSPITALISES pour recevoir leurs gammaglobulines e
tre surveills au moins jusqu' !a chute de la fivre, en particulier !a recherche
d'une complication cardiaque
Les ANOMALIES CORONAIRES sont surtout dtectes 3 4 semaines aprs
dbut
Immdiate :
Elle est lriphasique :
x Phase aigu fbrile qui dure 8 15 jours en l'absence de traitement
x Phase subaigu entre 2 et 3 semaines, marque par la thrombocytose
la desquamation. Il y a risque d'arthrite et d'atteinte cardiaque
x Convalescence prcoce, 3 A 4 SEMAINES, RISQUE DE MORT
BRUTALE PAR THROMBOSE CORONAIRE
A long terme :
Absence d'anomalie des coronaires : arrt des salicyls au~del de 3 mois
Anvrismes des coronaires de petite taille ou transitoires :
x Maintien de l'aspirine la dose de 3 5 mg/kg 1 fois par jour jusqu'
disparition de !'anvrisme et peut-tre toujours
x Surveillance cardiaque annuelle
Anvrisme gant suprieur 8 mm :
x Traitement indfini par l'aspirine la dose de 3 5 mg/kg 1 fois par jour
x Surveillance cardiaque rigoureuse
Le risque de cette maladie est essentiellement li une atteinte cardiaque
Cette atteinte peut apparatre tt APRES LE DEBUT DE LA MALADIE OU DES ANNEES
PLUS TARD
20% des malades non traits dveloppent un anvrisme des coronaires entre 7 jours et
6 semaines aprs le dbut .
Ce RISQUE EST ABAISSE 3% SI LES GAMMAGLOBULINES SONT DONNEES DANS
LES 10 JOURS, mais il est un peu plus lev chez l'enfant de moins de 1an
LES PATIENTS AVEC UN ANEVRISME DES CORONAIRES SONT A RISQUE
D'INFARCTUS DU MYOCARDE, DE MORT BRUTALE ET D'ISCHEMIE MYOCARDIQUE
PENDANT AU MOINS 5 ANS .
2/3 des anvrismes prsents 8 semalnes ont rgress au bout de 1 an. Les patients
anvrisme gant sont haut risque de dvelopper une stnose avec ischmie myocardique:
Les rechutes sont rares
Incidence : 1 2 cas par million et par an
Contexte:
JEUNE FEMME
ENTRE 20 ET 35 ANS
ASIATIQUE
Prsentation clinique :
CLAUDICATION DES MEMBRES SUPERIEURS= MALADIE DE LA FEMME SANS
POULS
ARTERIOGRAPHIE, ANGIOSCANNER, ANGIO-IRM =ALTERNANCE STENOSE-
DILATATION
Signes gnraux :
DEBUT PAR UNE PHASE DE SYMPTOMES NON SPECIFIQUES:
Fivre, arthralgies
Asthnie, amaigrissement
Uvite ou pisclrite
Rash cutan, rythme noueux, pyoderma gangrenosum
Contexte de syndrome inflammatoire
Signes vasculaires :
ARTERIOPATHIE INFLAMMATOIRE AVEC STENOSES, OCCLUSIONS ET ANEVRISMES
ARTERIELS
Atteinte de la crosse aortique et de ses branches :
x ABOLITION DU POULS
x PHENOMENES ISCHEMIQUES CEREBRAUX OU DES MAINS
Atteinte CORONAIRE parfois prdominante
Insuffisance aortique possible d'emble
Atteintes de l'aorte abdominale et des artres rnales, responsables notamment
d'une HYPERTENSION RENO-VASCULAIRE
L'atteinte des artres pulmonaires peut donner une hypertension artrielle
pulmonaire, des hmoptysies, ou tre asymptomatique
Signes oculaires rtiniens chez !a moiti des patients
INSUFFISANCE CARDIAQUE, tardive, peut tre d'origine valvulaire, coronarienne ou
h ertensive
Biologie:
Le syndrome inflammatoire biologique est de moins en moins prononc au fur et mesure
de l'volution de la maladie
La biologie ne contribue que trs peu au diagnostic
Imagerie:
L'imagerie artrielle est un lment essentiel du diagnostic de maladie de Takayashu
L'ECHODOPPLER, L'ARTERIOGRAPHIE, L'ANGIOSCANNER, L'ANGIO-IRM se
compltent
LES IMAGES SONT MULTIPLES, ETAGEES, AVEC DES ASPECTS DE COARCTATION,
DES IMAGES EN QUEUE DE RADIS, STENOSES, OCCLUSIONS, ANEVRISMES
Anatomopathologie :
Lorsqu'elle est pratique, notamment dans le cadre d'une tentative de traitement chirurgical,
l'anatomopathologie n'est pas toujours spcifique
Les aspects prononcs d'artrite inflammatoire se chevauchent avec ceux d'autres affections,
notamment une maladie de Horton
Toutes les autres causes d'aortite:
Infectieuses : syphilis, tuberculose, salmonellose
Inflammatoires : maladie de Horton, lupus, polyarthrite rhumatode, maladie de Behet
Autres : athrosclrose, d s !asies fibro-musculaires, maladie de Chester-Erdheim
Mdical:
CORTICOTHERAPIE 1 mg/kg/j
Formes rebelles ou corticodpendantes : IMMUNOSUPPRESSEURS
Traitement symptomatique
Traitement des complications
Chirurgical :
Type: DESOBSTRUCTIONS, PROTHESES VASCULAIRES, GREFFES VEINEUSES,
ENDARTERIECTOMIES
Caractristiques :
Atteinte de la PETITE CIRCULATION PULMONAIRE : la diffrence de la PA
Atteinte naso-sinusienne : la diffrence du Churg et Strauss
Histologie : granuldme ncrosant et ulcrant, cellules gantes,
extravasculaire
Atteinte PULMONAIRE :
INFILTRATS MULTIPLES BILATERAUX EVOLUANT VERS
L'EXCAVATION
Atteinte ORL :
Nasale: _RHINITE chronique souvent surinfecte, ulcrations nasales
ncrose des os propres du nez
Sinusienne : de la SINUSITE banale la sinusite extensive avec ncro
osseuse
Atteinte RENALE :
Le plus souvent GLOMERULONEPHRITE PROLIFERATIVE EXTRA-
CAPILLLAIRE A CROISSANTS
Evolution vers l'insuffisance rnale terminale
Prsence d'ANTICORPS ANTl-CYTOPLASME DES POLYNUCLEAIRES
DE TYPE CYTOPLASMIQUE cANCA =
Dont la cible antignique est la protinase 3
Mar ueur sensible 8.0% et spcifique (90%) de la maladie de Wegener
Cyclophosphamide (ENDOXAN
Corticothra ie forte dose en bithra ie s stmati ue
Il existe des formes localises de maladie de Wegener
Atteinte ORL isole mais aspect anatomopathologique typique
Les ANCA ont une sensibilit beaucoup moindre dans ce cas (50-60%)
Le traitement repo~era alors sur !e cotrimoxazole (Bactrim), la corticothrapie
sera rserve en 2eme intention

Caractristiques :
Atteinte des VEINULES : la diffrence de la PAN (ne touche que des artres)
Atteinte de la PETITE CIRCULATION PULMONAIRE: la diffrence de la PAN
(seulement la grande circulation)
Histologie :
Infiltra! riche en osinophiles
Granulome cellules antes ri et extravasculaires
Signes de VASCULARITE:
Altration marque de l'tat gnral
Signes cutans
Arthralgies et myalgies
Multinvrite
Manifestations cardiaques
Manifestations rnales plus rares (glomrulonphrite rapidement
progressive)
Douleurs abdominales avec risque d'hmorragies digestives ou de
perforations
Atteinte des VOIES AERIENNES :
Asthme tardif de l'adulte : souvent svre et cortico-requrant
lnfiltrats pulmonaires osinophiles
E anchements leuraux
Hyperosinophilie constante et souvent importante
Associe un syndrome inflammatoire
Anticorps :
Prsence d'ANTICORPS ANTl-CYTOPLASME DES POLYNUCLEAIRES
DE TYPE = pANCA
Dont la cible antignique est la MPO
Asthme +/- rhinite allergique
Hyperosinophilie et infiltration tissulaire
Stade vascularitique : contexte d'asthme ancien corticorsistant avec apparition
de multinvrite bilatrale et asy,ntrique, prdominant sur le nerf sciatique
poplit externe (SPE), d'une hyperosinophilie importante(> 10% de la formule)
et d'une importante altration de l'tat gnral, se compliquant d'un syndrome
neumo-rnal hmorra ie intra-alvolaire avec,_GNRP
Relativement proche de la polyangite microscopique
Dpend du score FFS :
Si FFS = 0: corticothrapie 1 mg/kglj (+/- 3 jours de bolus) puis
dcroissance pour une dure de traitement de 1 an, les
immunosuppresseurs tant alors rserver en cas de rechute, de
corticorsistance ou de corticodpendance
Si FFS > ou = 1 : corticothrapie + immunosuppresseur (le plus utilis
tant le cyclophosphamide, ENDOXAN) 1 fois par mois pendant 6 mois,
puis relai par un autre immunosuppresseur (azathioprine)
Echange plasmatique : uniquement si formes graves de glomrulonphrites extra-
ca i!!aires avec cratininmie su rieure 500 mol/L

Souvent aucun ORL Asthme tardif et svre


GNRP isole (rhinite croteuse, Eosinophilie sanguine
sinusite, otite, stnose et tissulaire
+/- Hmorragie sous- glottique)
intra-alvolaire +!-Atteinte cardiaque
Hmorragie (pricardite/atteinte myocardique)
+!- Douleur abdo intra~alvolaire

NON OUI

p-ANCA c-ANCA p-ANCA


anti-MPO anti-PR3 anti-MPO

Dfinition :
IMMUNOGLOBULINES SERIQUES PRECIPITANT AU FROID MAIS SE
REDISSOLVANT AU CHAUD
Il en existe de 3 types :
" TYPE 1 : MONOCLONAL
x TYPE Il : MIXTE AVEC COMPOSANT MONOCLONAL
" TYPE Ill : MIXTE POLYCLONAL
Complications :
Les cryoglobulinmies peuvent se compliquer de manifestations de VASCULARITE
PAR DEPOTS DE COMPLEXES IMMUNS
Anatomopathologie : atteinte des vaisseaux de petits calibres, infiltra! lymphocytaire
privasculaire
Rsultats :
Les cryo mixtes asymptomatiques sont frquentes au dcours d'une stimulation :;;
antignique (infections virales ... ) et transitoire, taux minime < 0.1 g/L et Souvent
w
!::
sans signification pathologique
Risque d'mergence d'un LMNH B avr (cryo type Il ~ clone B): LBGC, lymphome

du manteau
VHC:
Principale cause des cryo (50-80%)
Type: CRYO DE TYPE 2 le plus souvent (avec ARN du VHC parfois retrouv dans le
cryoprcipit)
Cryo retrouve chez 50% pes VHC rpliquanls (la cryo est le + souvent
asymptomatique)
Le traitement repose, en fonction de la gravit, sur l'association d'un TRAITEMENT
ANTIVIRAL Cet d'un traitement IMMUNOSUPPRESSEUR
Syndromes lymphoprolifra!ifs = LNH, Waldenstrm, mylomes
Maladies auto-immunes = SGS, LES, PR
Infections= endocardites, Lyme, syphilis ...
Autres virus = VIH, VHB
Gammapathies monoclonales, maladie de Gaucher
Non dtermines =dites cryo essentielles

HEMATOLOGIQUE+ ++
CRYO MONOCLONALE lgM: BOM:
Maladie de Waldenstrm
Souvent lgM monoclonale LLC
LMNH
Apparition rapide et symptomatique lgG ou lgA : mylogramme :
Mylome
Taux souvent levs (1 30 glL) LMNH
MGUS
CRYO MIXTE AVEC COMPOSANT VHC
MONOCLONAL MW/Lymphomes
MAI, SGS, LES
Souvent lgM (kappa) monoclonale Autres virus : VIH, VHB
lgG polyclonale Idiopathique
Maladie de Gaucher
Taux faibles souvent"' 1 g/L
MAI : SGS, LES, PR ...
Infections :
CRYO MIXTE POLYCLONALE

Souvent lgM polyclonale


lgG polyclonale

Taux souvent bas (0.01 1 g/L)




SIGNES GENERAUX: fivre, asthnie
ARTICULATIONS:
Arthralgies d'origine auto-immune
Arthropathie micro-cristalline par prcipit cristallin avec signes systmiques
FOIE : hpatopathies chroniques orientant vers l'tiologie virale C
dmes frquents
PEAU:
Syndrome de Raynaud secondaire
Livedo urticaire
1

Manifestations ischmiques= par prcipitation intravasculaire (cryo type 1 ou Il): ncros


digitale
Vascularite leucocytoclasique = purpura vasculaire dclive (membre inf > sup
> tronc) respect de la face
REIN : syndrome nphritique par glomrulonphrite membrano-prolifrat ive de type 1
(protinurie, hmaturie, HTA, insuffisance rnale, membrane en double contour en anapath)
NERF: neuropathie priphrique mixte sensitive et motrice, plus souvent qu'une mononvrite
~~ .
.> . .. . . .... . . . ;~~pk~G!k~Autb~J:N.MJ~~s :::
Clsgei:;ts.pidmiologiques,.q1agnostiq\!es e.t pri!'ltipes detraitenifOnt..

Prlvement et acheminement de l'chantillon avec une temprature la


plus proche de 37C
Recherche des cryoglobulines intervalle rgulier, 4C, jusqu' 7 jours
Les taux de prcipitation sont trs variables (0.01 50 g/L) et sans
paralllisme entre le tux et la clinique
Mesure quantitative et qualitative pour quantifier et typer la c o

Hyperviscosit responsable d'anomalies fluctuantes : hyperprotidmie,


fausses hyperleucocytose et thrombocytose ...
lg monoclonale ou polyclonale selon le type de cryo
Complexes immuns circulants =types 2 et 3 = cryo mixtes
Baisse du complment C4 alors que C3 et CH50 sont normaux (la
remonte du C4 sera alors un des 1'"' signes de contrle de la maladie)
Cryofibrinogne augment
Facteur rhumatode + (sans anti-CCP), les FAN sont ngatifs (sauf si MAI
associe)
Srologie VHC +/- PCR et gnotypage

Protection contre le froid


Hydratation
TRAITEMENT DE LA CRYO = TRAITEMENT ETIOLOGIQUE :
Traitement VHC (peg - INF + ribavirine)
Traitement lymphoprolifration (polychimiothrapie)
Traitement maladie auto-immune= corticodes+/- cyclophosphamide (Endoxan"}
TRAITEMENT DANS LE CAS DU VHC :
Formes modres :
x Traitement VHC (Peg - !NF+ ribavirine)
Formes svres :
x Ritux 4 perfusions 375 mgim'
x +Traitement VHC (Peg - INF + ribavirine)
Formes catastrophiques :
x Echanges plasmatiques
x Ritux 4 perfusions 375 mgim'
X EDX

Contexte:
SUJET JEUNE
MEDITERRANEEN
PREDISPOSITION GENETIQUE
Vascularite multisystmique d'origine inconnue
Caractrise par des pousses inflammatoires
aigus rcurrentes
Atteinte des vaisseaux (artres et veines) de tout
calibre
Risques:
MENINGO-ENCEPHALITE
THROMBOPHLEBITE (PERIPHERIQUE
OU CENTRALE)

APHTOSE BUCCALE RECIDIVANTE(> 3 pousses/an)

APHTOSES GENITALES rcidivante (ou leurs cicatrices) .


ATTEINTE OCULAIRE : UVEITE antrieure ou postrieure, hyalite,
vascularite rtinienne
MANIFESTATIONS CUTANEES: rythme noueux, pseudo-folliculite,
lsions papulo-pustu!euses, nodules acniformes
IDR l'eau positive (pseudo-pustule)= Pathergy-test
ARTICULAIRES :
Oligo"'3rthrite des grosses articulations, non rosive
Sacro~ilite

NEU~OLOGIQUE (NEURO-BEHET) :
. - Mningo..encphalite aseptique lymphocytaire
Mylite transverse, encphalite
Thrombophlbite crbrale (cphales, HTIC, IRM avec
squences de ftux)
VASCULAIRES :
Thrombose veineuse superficielle ou profonde, atteinte ilio-
cave et du tronc porte
Atteinte artrielle: thromboses et anvrismes de l'aorte ou
des artres pulmonaires, artres fmorales
CARDIAQUE:
Pricardites rcidivantes
IDM
Fibrose endomyocardique
Digestifs, ulcrations digestives
Epid dimite
Aphtose rcidivante et maladie de systme :
Connecliviles (LES, SAPL)
Sarcodose
MICI
SEP
Maladie riodique
Symptomatique, bains de bouche (Ulcar +aspirine ... )
COLCHICINE (1 2fjour)
ANTICOAGULANTS : aspirine ou AVK
CORTICOTHERAPIE si atteinte viscrale (oculaire, neurologique ... )
IMMUNOSUPPRESSEURS dans les formes raves !murer" ou MTX

Connectivite frquente
Sex-ratio: 9 '';'11 (!;
Etiologies :
PRIMAIRE
SECONDAIRE (=associ une autre maladie auto-immune} :
x POLYARTHRITE RHUMATOIDE
x LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE
x SCLERODERMIE
x Connectivite mixte {syndrome de Sharp)
x Cirrhose biliaire primitive
x Polymyosite
x Vascularites
x Thyrodite auto-immune
x Hpatite chronique active
x C o lobulinmie mixte
. . . . . . .. . >
>
ospects.pidmfofogiques, diagnostiques etprii;c.lpes de t~aitement
PAt8()CoGr~~~ufo-r~~Q~~~\
SYNDROME SEC :
OPHTALMOLOGIQUE= xrophtalmie : krato-conjonctivite sche explore par:
Test de Schirmer: bandelettes, pathologique si< 5 mm humect en 5 minutes
Breack up time : temps de ruRture du flm lacrymal aprs instillation de collyre
la fluorescine, pathologique 10 sec si<
Vert de Lissamine : colorant peu utilis
BUCCAL= XEROSTOMIE :
Tumfaction des glandes salivaires
Langue dpapille ou fissure
Syndrome de MIKULICZ : atteinte des parotides, des sous-maxillaires et des
glandes lacrymales
Gnital
Cutan
Voies ariennes = xrorhinie : toux sche, trachites rcidivantes
SYMPTOMES EXTRA-GLANDULAIRES :
ARTHRALGIES : non destructrices et sensibles aux AINS contrairement la
polyarthrite rhumatode
Phnomne de RAYNAUD : CRYOGLOBULINE rechercher
Vascularite cutane : purpura hypergammaglobulinmique de Wa!denstrm
ADENOPATHIES et SPLENOMEGALIE: attention la TRANSFORMATION
LYMPHOIDE
Atteinte pulmonaire :
Pneumonie lymphocytaire interstitielle : syndrome restrictif d'aggravation rapide,
lnfiltrat bilatral prdominant aux bases, alvolite lymphocytaire, en gnral
cortico-sensible
Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse : images rticula-nodulaires, alvolite
PNN, peu cortico-sensible
Atteinte neurologique :
SNP : polyneuropathie axonale symtrique sensitivomotrice ou sensitive pure
(tableau de Denny-Brown}, mononvrite multiple
SNC (rare)
Nphropathie : acidose tubulaire distale, h okalimie et nphrocalcinose
Biologie:
Hypergamma polyclonale ou pic monoclonal associ
CRP normale fVS leve si hypergamma)
ANTICORPS SPECIFIQUES MAIS INCONSTANTS:
ANTl-SSA =SOUVENT ASSOCIE AU LUPUS, RISQUE DE BAV
CONGENITAL
ANTl-SSB =ASSEZ SPECIFIQUE DU SGS PRIMITIF
Cryoglobulinmie rechercher
Biopsie des glandes salivaires accessoires :
Classification de CHISHOLM o seuls les stades Ill et IV sont spcifiques
Quantification de l'lnfiltration lymphoplasmocytaire au sein de la glande
Stades:
0: absence
1: lger
Il : moyen (< 1 foyer/4 mm')
Ill : 1 foyer/4 mm'
IV : > 1 fa er/mm2
Syndrome sec :
Oculalre : larmes artificielles
Buccal:
x Substituts salivaires, salive artificielle (Artisial), bonbons aciduls
x Hydratation par boissons frquentes
Vaginal : gel lubrificateur
Manifestations extra-glandulaires :
Atteinte articulaire ~ Plaquenil
Atteinte VASCULAIRE ou VISCERALE : vascularite, pneumopathie intei"stitielle,
nphropathie symptomatique, mylite :
x CORTICOTHERAPIE
x CYCLOPHOSPHAMIDE en cas d'atteinte viscrale grave : pulmonaire, _tiQ.
neurolo i ue e m lite
La complication majeure est le LYMPHOME DE LA ZONE MARGINALE :
Correspondant une transformation lymphode maligne
Clinlque:

:~~~:~~l~twaire
SPLENOMEGALIE importante
Biologique :
Baisse brutale de l'hypergammaglobulinmie polyclonale et apparition d'un
pic monoclonal dans la zone des gammaglobulines
Cryoglobuline de type Il
Elvation de la bta-2-micro lobuline

HYPOSIALIES :
MEDICAMENTS ET TOXIQUES (80%) : notamment les anticholinergiques,
benzodiazpines, neuroleptiques, antidpresseurs, antihistaminiques H1, diurtiques,
anti-mtiques, antiparkinsoniens, anti-vertigineux, anthypertenseurs centraux
(clonidine), B-bloquants (mtoprolol), inhibiteurs calciques (diltiazem)
Radiothrapie ceivico-facia!e
Pathologies systmiques : LES, PR, sclrodermie, sarcodose, amylose
Infections : VIH, hpatite C
Pathologies gnrales: HTA, diabte
Neurologiques : tumeurs crbrales, maladie d'Alzheimer, neuropathle ganglionnaire
Physiologiques : personne ge, nourrisson, tats anxio-dpressfs svres,
dshydratation, mnopause
Tabac, stupfiants
PATHOLOGIES MUQUEUSES (CAVITE BUCCALE):
Dficit en vitamines A, 82, 83, 812, fer (syndrome de Plummer-Vinson), calcium
Lichen plan buccal, stomatites, mycoses buccales
Taxidermies

Epidmiologie :
9.000 12.000 patients en France ont une sclrodermie systmique
Etiologie non connue
Facteurs de risque :
x Exposition la silice : syndrome Erasmus = sclrodennie +silicose
x Exposition certains solvants
Terrain : femme de 30~60 ans
Physiopathologie : infiltrats lymphocytaires CDS+ avec synthse de cytokines (IL4, TGFB.
CTGF entranant une maoration des nthse de colla ne par les fibroblastes
SYNDROME DE RAYNAUD quasi constant (souvent le 1"
symptme de la maladie) avec signes d'alarmes :
ischmie/ncroses/ulcrations digitales
PEAU : volution inluctable en 3 phases :
DEMATEUSE, peau saucissonne
INFILTREE, peau dure et tendue

SCLEREUSE, fibrose et rtraction (limitaton ouverture de


bouche)
Tlangiectasies (mains, visage, lvre, langue)
POLYARTHRALGIES et m al ies sans m osite
' ' ," '', ,, __ , , __,____ --,,-'

PATHLOGIE5A~TQ-r~Nk~:
aspects picl~mfofogique5,.diag.nostiqu~ tprindpesde traitel'Jlr;:nt

PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES et


fibroses (bases pulmonaires)= EFR: baisse de DLCO
PULMONAIRE HTAP asymptomatique mais d'volution spontane fatale
ncessitant une surveillance attentive par cho cardiaque
annuelle
RENALE NEPHROPATHIE VASCULAIRE: crise rnale suraigu
sclrodermi ue MAT et HTA mali ne
DIGESTIVE sophage : sophagit, EBO
Incontinence anale
Cardiomyopathie sclrodermique {secondaire la micro-
CARDIAQUE angiopathie)
Pricardite
VESICO-GENITALE Dysynergie vsico-sphinctrienne

FORME LOCALISEE OU CUTANEE LIMITEE DIAGNOSTIC = 1 CRITERE MAJEUR


Phnomne de Raynaud document OU 2 MINEURS
objectivement
Infiltration cutane distale en aval des Critre majeur:
coudes et des genoux Sclrodermie proximale
+ Peau sc!ro-atrophique : modification
Soit anomalie la capillaroscopie sc!rodermique avec une peau tendue,
(dilatation capillaire et/ou zone avasculaire) paissie, indure, ne prenant pas le godet
Soit prsence d'auto~anticorps spcifiques Atteinte:
de !a sclrodermie Mains : doigts boudins
Face (limitation ouverture de
CREST SYNDROME bouche)/cou/partie proximale des
membres suprieurs ou infrieurs
CALCINOSE SOUS-CUTANEE des mains
RAYNAUD Critres mineurs :
ESOPHAGUS : diminution du pristaltisme Sclrodactylie
et du tonus du sphincter infrieur, Raynaud compliqu de troubles
symptomatologie de dysphagie par RGO trophiques : cicatrice dprime d'un doigt
SCLERODACTYLIE : infiltration sclreuse ou ulcration de l'extrmit d'un doigt
des doigts PID voluant vers la fibrose pulmonaire des
TELANGIECTASIES : paumes, visages, bases
lvre infrieure

Fibrose pulmonaire
Microangiopathies thrombotiques (SHU,
CREST=HTAP
PTT)
Pronostic grave
Anti-topo-isomrase 1 = anti-scl70 +++
Anti-centromre = CREST Anti-ARN polymrase Ill (atteinte rnale)
Anti-rcepteur du PDGF
CAPILLAROSCOPIE pri-unguale : MEGACAPILLAIRE TYPIQUE et prcoce
Biologie:
lono sang, cratinine
PROTEINURIE DES 24 H
Anticorps
Examens morphologiques : i
- RADIOS MAINS (calcifications sous-cutanes)
EFR annuelles (baisse de la CPT et de la DLCO)
TOM THORAX coupes fines
Echographie cardiaque annuelle (cardiomyopathie sclrodermique secondaire la
micro-angiopathie, dpistage de HTAP)
Manomtrie digestive sophagienne + FOGD (si atteinte digestive)
Examen de 2..,,. intention (pour une ventuelle HTAP) :
L'HTAP survient dans 20% des cas, plus frquemment dans les formes limites (CR
Bilan ralis en cas de suspicion l'chographie cardiaque
Examen diagnostique de certitude : cathtrisme droit

Traitements spcifiques :
Corticodes faibles doses (10-15 mg/j) en cas de douleurs articulaires/PID
ENDOXAN dans la PID
Intensification thrapeutique + autogreffe de CSP en cours d'valuation
Traitements symptomatiques :
IEC en cas de crise rnale
Prostacycline (ILOMEDINE) atteinte vasculaire priphrique (Raynaud svre)
Traitement de l'HTAP =
" Oxygne OLD +traitement anticoagulant
x Arosol de prostacyclines
" Traitement vasodilatateur= bosentan, inhibiteur de phosphodiestrase type
(sildnafil)
Peau: traitement symptomatique, possibilit d'utiliser la pnicillamine TROLOVOL
RGO=IPP
HTA= IEC
HTAP = prostacycline BOSENTAN
Atteinte pulmonaire : corticothrapie/cyclo phosphamide
PEC multidisciplinaire+++ (kin/ergo/psychoth rapie)
Maladie professionnelle si exposition la silice
Remarque : traitements peu efficaces, aucun n'a permis de prolonger !a suivie

Vascularite dont la dfinition se base sur l'histologie cutane :


Atteinte prdominante des petits vaisseaux
Infiltrais de PNN privasculaire +/- paroi
Leucocytoclasie = destruction des PNN avec formations de poussires nuclaires ou
caryorexie due !'clatement du noyau et pycnose due !a condensation de la
chromatine
Extravasation d'rythrocytes+ cellules mononucles
Ncrose fibrinode
D ois 1 G, 1 M, C3
MEDICAMENTEUSE (cf. ci-aprs)
Infectieuse: bactries (streptocoque, pneumocoque, staphylocoque, mningocoque,
gonocoque, Hremophi/us) mycobactries, virus VIH, VHA, VHB et C, EBV, Parvovirus 819,
paludisme
IMMUNO-HEMATOLO GIQUE:
Cryoglobulinmie
Lymphoprolifratlon, LNH, Waldenstrm, LAI, mylome multiple
Leucmie aigu
Leucmie tricholeucocytes (infiltra! parital de cellules spcifiques chevelues)
Syndrome mylodysplasique
NEOPLASIE solide = clon, bronche, foie, prostate ...
Connectivite =PR, SGS, LES ...
Vascularites systmiques= vascularites ANCA (MPA, Wegener, syndrome de Churg et
Strauss
.r; ;f;.>< ~ATHOL~6r.(3s.Af-tMM~~;:._.
aspec:ts ~pieteltlfolpgiques, cliagnostiques et principes-tje.tr:aitem~11f

Peau : PURPURA DECLIVE (membres inf.) parfois bulles hmorragiques ou ulcres


Articulations : ARTHRALGIES migratrices
Viscrales :
RENALES dans les vascularites ANCA: faire PBR +
(glomrulonphrite
croissants =extra-capillaire) i
Pulmonaires (hmorragie intra-alvolaire)
Signes ORL

Pnicillines, btalactamines, sulfamides,


macrolides, AVK, hparine, antidpresseurs
(IRS, imipraminiques), hydantone,
antihistaminique type Il, IEC, inhibiteurs
calciques, btabloquants, AINS, aspirine,
colchicine, azathioprine, MTX, lflunomide,
Atteinte cutane
2mois EDX, ciclosporine, tamoxifne, cladribine,
(purpura)
gemcitabine, busulfan, facteurs de croissance
GCSF, anti-TNFa, interfron-a, rituximab,
diurtiques thiazidiques, metformine, quinine,
mfloquine, acyclovir, zidovudine, indinavir,
diaz am, orn razole, a-mth ldo a

Atteinte cutane
(purpura)+ Hypocompl-
Raction Vaccins antigrippal, anti-hpatite A et B, anti-
mentmie
10 jours rubole, anti-pneumocoque
urticarienne MN+ et FR+

Atteinte cutane P-ANCA +


(purpura)+ Minocycline, ciprofloxacine, antileucotrines,
{anti-MPO)
Jusqu' viscrale {rnale phnytone, clozapine, sulfasalazine,
Eosinophilie
allopurinol, propylthiouracile, carbimazole,
1 an et pulmonaire) Hypocompl-
mthylmazole, D-pnicillamine ...
mentmie

Syndrome pneumo-rnal
Hmoptysie
Insuffisance rnale aigu
Tableaux svres associant une hmorragie intra-alvolare et une glomrulonphrite
rapidement progressive
Prsence d'anticorps anti-membrane basale glomrulaire et pulmonaire
Homme
Jeune
Fumeur
Artrite distale
Claudication intermittente
Thrombose veineuse superficielle
S drome de Ra naud svre
Association des signes :
Du lupus
De la sclrodermie
De la PR
Arthrite ;:;:
w
Syndrome de Raynaud .!:::
Myalgies
Doigts boudins
Atteinte sophagienne
Ac anti-RNP
CORTICOTHERAPIE
IMMUNOSUPPRESSE URS et" IMMUNOMOOULATEU RS
IMMUNOGLOBULINES POLYVALENTES
ECHANGES PLASMATIQUES
TRANSPLANTATION D'ORGANE (Cf. question)
SURVEILLANCE

Proprits :
ANTI-INFLAMMATOIR E
ANTl-ALLERGIQUE
IMMUNOSUPPRESSE UR/immunomodulateur
Induction de l'apoptose des lymphocytes, inhibition de la prolifration des
lymphocytes B, baisse des immunoglobulines, baisse de la production des
cytokines
Place de la corticothrapie :
Traitement INITIAL des maladies auto-immunes
Traitement de FOND des maladies auto-immunes:
x But: contrler la maladie durablement
x Mthode: DIMINUTION PROGRESSIVE POUR OBTENIR UNE DOSE
MINIMALE EFFICACE
x Evolution: SI DOSE MINIMALE EFFICACE TROP IMPORTANTE,
UTILISATION D'UN IMMUNOSUPPRESSE UR POUR REALISER UNE
EPARGNE CORTISONIQUE (limiter les effets secondaires de la
corticothrapie)
x Remarque : la sclrodermie est part, la corticothrapie est peu
efficace et rsente un ris ue accru de crise rnale
PAS DE CONTRE-INDICATION ABSOLUE LORSQUE LE PRONOSTIC VITAL EST
ENGAGE
Contre-indications relatives;:;;; PUDICK
fsychiatrique grave (excitation psychomotrice)
.Y,lcre gastro-duodnal
Qiabte dsquilibr
!nfection (svre, volutive, ou non traite) et vaccins vivants
,_ur (insuffisance cardiaque, HTA non quilibre)
Kratite herpti ue
PRESSION ARTERIELLE et ECG (cardiopathie) (HTA)
POIDS (calcul de dose, surveillance de surcharge}
IONOGRAMME SANGUIN (K+) el DEXTRO (diabte)
RECHERCHE ET TRAITEMENT D'UNE INFECTION :
BU +/-ECBU
Antcdents de tuberculose:
x Radio thorax et IDR
x Si l'IDR est positive : prophylaxie par rifampicine + isoniazide ou
quadrithrapie si antcdents de traitement anti-BK incomplet
Dparasitisme (angullulose} systmatique pour tout patient ayant voyag en zon
d'endmie (Afrique/Antilles) par ivenmectine (STROMECTOLj en 1 prise
ORL et stomato (dents/radio sinus + pana dentaire
MALADIES AUTO-IMMUNES/INFLAMMATOIRES :
Connectivites : LES, SGS, PR
Vascularites : maladie de Horton, PAN, vascularites associes aux ANCA
(MPA, Wegener, SCS), maladie de Behet
Sarcodose 1
MICI : RCH et maladie de Crohn
Autres : cytopnie auto-immune (AHAI, PTI), Remphigus et pemphigode
bulleuse, sclrose en plaques, dermatomyosite et polymyosite, hpatite auto-
immune, fibrose pulmonaire
ALLERGIE : dme de Quincke, urticaire gante, choc anaphylactique, asthme
TRANSPLANTATION D'ORGANES
SOINS DE CONFORT/SOINS PALLIATIFS:
Effets antalgique, anti-mtique, orxigne
HEMOPATHIES ET CANCERS SOLIDES :
En association avec la chimiothrapie
Effet antitu moral direct
Effet anti-inflammatoire :
x Occlusion sur carcinose pritonale
x Syndrome cave suprieur
x Compression pelvienne
Syndrome nphrotique
H atite alcoolique ai u
,UTANEO-MUSCULAIRE : amyotrophie, vergetures, retard de cicatrisation, fragilit
cutane et ecchymoses, acn, folliculites bactriennes, hypertrichose
QBESITE fascio-troncu!aire (Cushing) et prise de poids
Rtention hydrosode (HTA) et hypokalimie
Irglycrides augments, FDRCV
!NFECTIONS par ractivation ou hypogammaglobulinmie secondaire la
corticothrapie :
Bactrie:
x Pyognes : dents, sinus, poumons, urines
x Sigmodite diverticulaire (= toute douleur abdominale ou diarrhe
sous-CT)
X BK
x Pneumocystose
x Germes croissance lente (Nocardia, actinomycoses)
Virus : herps, zona, VHB et VHC, CMV
Parasite : ANGUILLULOSE MALIGNE, toxoplasmose, filariose
Fungique : candidoses, aspergilloses, onychomycoses
,ataracte (sous-capsulaire postrieure) et glaucome
QSTEOPOROSE, Qstoncrose aseptique
JNSUFFISANCE SURRENALE
QIABETE
..STOMAC (UGD}, ~xcitation avec euphorie et insomnie, ,f;ndocrinien (dysmnorrhes)
.ang : modifications hmatologiques (polynuclose neutrophile par dmargination,
lymphopnie et osinopnie) et risque accru de thrombose
Abdominal : douleur abdominale aigu :
Sigmodite diverticulaire
Perforation d'ulcre gastro-duodnal
Pancratite aigu
MEDICAMENTS : INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Avec les INDUCTEURS ENZYMATIQUES :
x Type : rifampicine, phnytone, carbamazpine ...
x Effet : BAISSE DE L'EFFICACITE DES CORTICOIDES
Avec les AVK:
x Effet potentialis des AVK lors de bolus de mthylprednisolone
x RISQUE HEMORRAGIQUE
TRAITEMENT :
VOIE INTRAVEINEUSE: bolus IV de Solumdrol si atteinte d'un organe noble
(15 mg/kg/j, 3 j de suite)
VOIE ORALE : produit de rfrence : prednisone Cortancyl (meilleure absorption
digestive que prednisolone Solupred), en relais de la voie intraveineuse
Une prise unique le mati"l le plus souvent
Dose initiale (Dl) :
1 mg/kg (vascularites, LES, myosites inflammatoires)
0. 7 mg/kg (Horion)
0.5 mg/kg (srite lupique)
0.15 0.30 mg/kg (PPR)
Puis DECROISSANCE PROGRESSIVE (ex. : LES):
10% de la Dl tous les 15 j jusqu' 50% de la Dl
Puis baisse plus progressive jusqu' 10 mg/j
Puis baisse de 1 mg tous les mois jusqu' 5 mg
Garder 5 mg de manire +/- prolonge
EDUCATION DU PATIENT:
NE JAMAIS INTERROMPRE BRUTALEMENT le traitement: RISQUE DE RECHUTE
LA MALADIE, D'INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE
Information, comprhension, observance du traitement valuer avant de dbuter
MESURES HYGIENO-DIETETIQUES ASSOCIEES :
REGIME NORMO-CALORIQUE :
PAUVRE EN SODIUM, EN SUCRES RAPIDES ET EN GRAISSES
RICHE EN PROTEINES, EN POTASSIUM

SUPPLEMENTATION POTASSIQUE si besoin


CALCIUM, VIT D et bisphosphonates (en prvention primaire de l'ostoporose)
IPP ou tampon gastrique (si antcdent d'UGD)
Cortico~sensibilit
Corticodpendance : NOTER LE SEUIL en mg
Corticorsistance : envisager un autre traitement (IS)

Objectif:
Prvenir l'insuffisance surrnale due la mise en repos prolonge de l'axe
corticotrope
Dans tous les cas, remettre 1 ordonnance d'hydrocortisone 60 mg/j
pendant 5 j en cas de stress, fivre, chirurgie pour prvenir l'insuffisanc
surrnale aigu
Pour arrter: A LA DOSE DE 5 MG/J, FAIRE UN TEST AU SYNACTHENE (TS)
IMMEDIAT POUR EVALUER L'INTEGRITE DE L'AXE CORTICOTROPE
TS NORMAL: BAISSE DE 1 MG TOUS LES 15 J JUSQU'A ARRET TOTAL
TS ANORMAL: REMPLACER LE CORTANCYLPAR 20 MG
D'HYDROCORTISONE PENDANT 1 MOIS ET REPETER LETS

Dosage du cortisol plasmatique 8h, avant toute prise de corticodes


Injection d'une dose de 0.25 mg de Synacthne IM ou IV (ou ACTH synthtique)
Mesure de la rponse de la surrnale par dosage de la cortisolmie 1 heure aprs
l'injection
Test positif si doublement du cortisol plasmatique H1 aprs l'injection de
S nacthne, ou si cortisol > 600 nmol/L
A discuter systmatiquement si corticothrapie > 7.5 mg/j pendant plus de 3 mois
Biphosphonates obligatoire en cas d'antcdent de fracture ostoporotique
Dans les autres cas : ralisation d'une ostodensitomtrie avant ou en dbut de
traitement et si T-score < -1.5, indications de biphosphonates
Si T-score > -1.5, contrle de l'ostodensitomtrie 1 an et, si rduction du T-score,
traitement par biphosphonates
3 biphosphonates peuvent tre utiliss: risdronate (actonel), alendronate (fosamax)
tidronate (didronel)
Alkylants:
Cyclophosphamide = ENDOXAN
Chlorambucil = CHLORAMINOPHENE
Melphalan = Alkeran
Agent intercalant inhibiteur de la topo-isomrase Il :
Mitoxantrones = NOVANTRONE
Anthracyclines = ADRIAMYCINE
Anlimtabolites : fludarabine = FLUDARA
Anticorps monoclonal :
Anti-CD52 = MABCAMPATH
Anti-CD20 RITUXIMAB
BLOCAGE DE L'EXPANSION CLONALE DES l YMPHOCYTES
Azathioprine = !MUREL et son mtabolite le 6-mercaptopurine 6MP = PURINETHOL
Mycophnolate moftil (MMF) = CELLCEPT
Lftunomide ARAVA
Mthotrexate NOVATREx
BLOCAGE DES MECANISMES D'ACTIVATION CELLULAIRE PAR BLOCAGE DES SIGNAUX
DE TRANSMISSION CYTOPLASMIQUE
Ciclosporine A= NEORAL - SANDIMMUN
Tacrolimus (FK506) = PROGRAF
Rapam cine = SIROLIMUS
Anti-TNFa:
Anticorps monoclonal !gG k chimrique= intliximab = REM!CADE
Inhibiteur du rcepteur soluble du TNFa = tanercept;;;; ENBREL
Anticorps monoclonal lgG humanis= adalimumab = HUMIRA
Inhibiteur de !'interleukine IL1RA = KINERET
Inhibiteur de !'interleukine IL2R
Anticorps monoclonal chimrique basi!iximab = SIMULECr
Anticorps monoclonal humanis daclizumab = ZENAPAx

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Toxicit hpatique (cytolyse) et pancratite


Prodrogue Connectivites (LES, SGS, PR myopathies Non Nauses/vomissements
transform en 6- auto-immunes), vascularites systmiques Toxicit hmato : < 30o/o leucopnie (mylotoxicit accrue si dficit
mercaptopurine ANCA, maladie de Behet, hpatites homozygote en TPMT)
Synthse de ADN auto-immunes, cytopnies auto-immunes, Risque infectieux bactrien et viral herps+++
i CDS+ MICI, cryoglobulinmies Risque accru de lymphomes chez les transplants
Alleroie cutane et fivre
Nauses/vomissements/diarrhes
Allergie cutane
Antimtabolite Oui Toxicit hpatique : cytolyse hpatique et cirrhose hpatique
Connectivites (PR, myosites
antifolique inhibiteur Contraception Toxicit hmato : < 30% cytopnies dose-dpendante
inflammatoires), vascularites (Horton),
de la synthse de indispensable Mueite (prvenue par une Lederfoline 2 j aprs chaque prise)
sarcol"dose, psoriasis
ADN pour les 2 sexes Toxicit neuro-centrale rare (encphalopathie)
Toxicit pneumo: PID fibrosantes
Risaue infectieux
Toxicit vsicale immdiate (prvenue par hydratation + MESNA) cystites
hmorragiques interstitielles exposant au risque tardif de cancer de la
vessie
Alkylant famille des Toxicit hmato > 50/o aigu et chronique, neutropnie/lymphopnie
moutardes azotes Connectivites (LES, PR), vascularites (mylo-suppression)
Oui
lymphocytotoxique ANCA (Wegener, PAN, MPA) Nauses, vomissements
Toxicit gonadique (cryoconservation de sperme chez6)
Risque infectieux, pneumocystose
Risque accru de lymphome
Alopcie (5-50o/o
MICI, connectivites (PR, myosites Toxicit rnale+++< 10%
Inhibe la HTA++
inflammatoires), vascularites, maladie de
calcineurine, Risque infectieux
Behet,
protine de
psoriasis, dermatite atopique svre de Inconnue Hirsutisme
rgulation du gne Tremblement des extrmits, paresthsies
l'adulte, uvites non infectieuses svres,
de l'IL2, action sur le
aplasies mdullaires acquises, Hypertrophie des gencives
lymphocyte T Cholestase
sarcodose, svndrome nohrotiaue
Troubles du transit, diarrhe frquente
Inhibe la prolifration Inconnue Syndrome pseudo-grippal
LES, vascularites ANCA Risque infectieux
des LB etLT
Toxicit hmato, leucopnie

Allergie
PR, MICI, SPA, rhumatisme psoriasique, Risque infectieux: ractivation tuberculose+++, infection germes
Blocage de la voie maladie de Still, vascularites systmiques intracellulaires
Inconnue
du TNFa rfractaires aux autres traitements Apparition d'anticorps anti-ADN frquente (25%) natifs ou anti-anti-TNFa
Risque de lymphome en cours d'valuation
Aggravation possible d'une SEP
DIMINUTION DE LA REACTION AUTO-IMMUNE
PAS D'IMMUNOSUPPRESSSION INDUITE
MECANISMES :
DILUTION DES AUTO-ANTICORPS ET DES COMPLEXES IMMUNS
PATHOGENES
DEPLACEMENT DES AUTRES ANTICORPS ET DES COMPLEXES IMMUNS
DES RECEPTEURS MEMBRANAIRES
METHODES:
Immunoglobulines issues de pool plasmatique de 5 10.000 donneurs sains
Dose administre de 2 glkg (0.4 glkg/j pendant 5 jours ou 1 g/kg/j pendant 2
jours)
Elles contiennent des traces d'lgA donc possibilit d'immunisation si transfuses
des sujets porteurs d'un dficit congnital en tgA (risque de choc
anaphylactique)
INDISPENSABLE (aprs la perfusion lg, les anticorps du patient sont mlangs avec ceux
des donneurs: les srologies ne sont alors plus interprtables)
SEROTHEQUE: srologies VIH, VHB, VHC, toxoplasmose, EBV, CMV
BILAN AUTO-IMMUN : FAN, ACL
DOSAGE PONDERAL des lg (lgG, lgA, lgM) et sous- classes d'lgG (lgG1 ~ 4)
TEGELINE
OCTAGAM ou ENDOBULINE: prfrs chez !'insuffisant rnal
GAMMAGARD : pour _les dficits immunitaires primitifs porteurs d'un
dficit en !gA avec auto-anticorps anti-!gA
SUBCUVIA
GAMMANORM
VIVAGLOBIN
Dficit immunitaire primitif avec dfaut de production d'anticorps
Dficit immunitaire secondaire avec dfaut de production d'anticorps,
associ des infections rptitions (LLC, mylome, al!ogreffe ... )
Dermatomyosite corticorsstante
Erythroblastopnies auto-immunes rsistantes
Infections svres Parvovirus 819 chez un patient atteint
d'immunodficience acquise ou constitutionnelle
Myasthnie aigu
Neuropathie motrice multifocale avec bloc de conduction permanent
Neutropnies auto-immunes
Polyradiculonvrite chronique idiopathique
PTI de l'enfant et de l'adulte
PT! associ au VIH
Syndrome d'anticoagulation acquise par auto-anticorps
Substitution l'emploi d'lg spcifique (ex. : varicelle, zona)
AHAI
Maladie de Still de l'adulte
Myosite inclusion avec atteinte sophagienne
Pemphigus corticorsistant ou aprs chec des IS
Polymyosite corticorsistante
Prophylaxie du rejet de greffe de rein chez les patients immuniss
Rejet aigu rnal
SAM secondaire une pathologie infectieuse
SAPL en l'absence d'efficacit des anticoagulants
::!!!
Vascularites systmiques ANCA positives llJ
FRISSONS, FIEVRE, MYALGIES (ralentir le dbit) !:::
Douleurs abdominales
Cphales et mningite chimique
CHOC ANAPHYLACTIQUE (si malade porteur d'un dficit en lgA avec anticorps anti-lgA
el apport d'une spcialit contenant des lgA)
Plasmaphrses
EPURER LE SERUM DU PAiilENT DE SES ANTICORPS
EN LE REMPLAANT PROGRESSIVEMENT PAR UN SOLUTE DE REMPLISSAGE :
albumine humaine, plasma frais, soluts macromolculaires
MALADIES AUTO-IMMUNES CLINIQUEMENT GRAVES OU LA PRESENCE D'UN ANTICORPS
PATHOGENE EST PROUVEE ou trs fortement suspecte :
Crises aigus thyrotoxiques
Crises aigus myasthniques
Cryoglobulinmies
Atteintes neurologiques priphriques avec mise en vidence d'ac. anti-neurones
Vascularites chappant aux autres modalits thrapeutiques
Lupus chappant aux autres modalits thrapeutiques
Leur intrt a beaucoup diminu depuis l'utilisation des lg polyvalentes
Problme de tolrance hmodynamique, mais celle-ci est bonne le plus souvent
Facult d'puration d'autres facteurs plasmatiques utiles , en particulier de la
coagulation

L'EVOLUTION des maladies auto-immunes est d'un grand POLYMORPHISME, la maladie


pouvant rester bnigne ou voluer vers des manifestations viscrales graves
SURVEILLANCE CLINIQUE : UN EXAMEN CLINIQUE ET UN INTERROGATOIRE
ORIENTE DOIVENT ETRE REGULIEREMENT FAITS :
Lupus systmique : atteinte rnale et neurologique
Sclrodermie : surveillance cutane, complications trophiques priphriques,
pression artrielle pouvant tre le signe d'une atteinte rnale
Syndrome sec de Gougerot-Sjgren, aires parotidiennes, complications
ophtalmologiques induites par le syndrome sec, manifestations viscrales extra-
glandulaires (atteintes pulmonaires et articulaires)
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE (dont la priodicit dpend essentiellement de la clinique):
Hmogramme
Dosage des paramtres de l'inflammation (VS, CRP, fibrinmie)
lonogramme
Enzymes musculaires, LDH
Electrophorse des protines
Etude des fonctions rnale et hpatique et une tude de la protinurie et du
sdiment urinaire
Contrle des auto-anticorps
Dosage du complment
SURVEILLANCE PAR IMAGERIE OU AUTRES EXAMENS PARACLINIQUES
COMPLEMENTAIRES :
Dolt tre faite, selon la maladie auto-immune
Exemple : il faut vrifier rgulirement l'absence d'hypertension artrielle pulmonaire
au cours d'un CREST syndrome grce une chographie cardiaque couple au
Doppler cardiaque
SURVEILLANCE CLINIQUE ET PARACLINIQUE :
TOLERANCE de chaque traitement
EFFETS INDESIRABLES OU COMPLICATIONS (diabte ou ostoporose cortico-
induits, insuffisance rnale sous cyclosporine, atteinte ophtalmique sous
antipaludens de synthse ... )
OBSERVANCE thrapeutique car ces traitements sont pris au long cours
DEGRE D'IMMUNOSUPPRESSION de ces patients sous traitenient
immunosuppresseur par:
x. Une numration lymphocytaire avec immuno-phnotypage des
lymphocytes circulants (immunit cellulaire)
x. Une lectrophorse des protines sriques
x. Un dosage pondral des immunoglobulines (immunit humorale)
Prise en charge complte 100% pour MALADIE DE LONGUE DUREE
Maintien d'une ACTIVITE PROFESSIONNELLE+/- modification du poste de travail
(mdecin du travail et mdecin conseil)
ASSOCIATIONS DE MALADES
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE :
Entourage familial
Prise en charge psychologique voire psychiatrique spcifique
Traitement antidpresseur parfois

Le diagnostic des MAI passe par des critres diagnostiques clinico-biologiques conn.atre par cur pour l'ECN.
Le dosage des ACAN (anticorps antinuclaires) el leur spcificit orientent vers certaines pathologies.
De mme, le dosage des ANCA et la dtermination de leur spcificit antignique sont indispensables au diagnostic
de certaines vascularites.
_Tr~1ite1ments : corticothrapie+ mesures d'accompagnement.
rgle gnrale, l'utilisation des immunosuppresseurs est rserver aux fOrmes svres de MAL

uel!es recherches d'anticorps prescrire dans la maladie cliaque ?


arthrite rhumatode. Prise en charge en phase d'tat.

! Lupus rythmateux dissmin. Syndrome des antiphospholipides.


2006 : Diagnostic/Bilan biologique.
! Corticothrapie/mesures associes/surveillance.
-- fii.1;;-1;;-ciieci0c~~i;;,;;1102~;,~ci;;i0;;c;0;;: -
2008
! Diagnostic/signes associs/prise en charge.
LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE.
SYNDROME DES ANillPHOSPHOLIPIDES

~ MOTS CLES
ACAN
Anticorps anti-ADN natif
Atteinte rnale
1
Hydroxychloroquine
SAPL

Le LED est la MAI la plus connue sur le plan physiopathologique. La prsence d'anticorps antinuclaires
avec des spcificits variables en fait le prototype des MAI non spcifiques d'organes.
,[:
Si les critres de f ARA sont indispensables pour l'homognisation des critres de classification de la
pathologie, la prsence de 4 critres sur 11 n'est pas indispensable pour affinner le diagnostic de LED. Ils
peuvent survenir diffrents moments au cours de l'volution de la maladie et doivent donc uniquement
constituer une aide pour connatre les principales manifestations clinico-biologiques au cours du lupus.

ITEM 117

Le LED est une des connectivites les plus frquentes, caractris par la production d'anticorps antinuclaires et
dirigs en particulier contre l'ADN double brin. Il s'agit du prototype des maladies auto-immunes non spcifiques
d'organes. L'association avec un SAPL est suffisamment frquente pour justifier un dpistage systmatique des
APL dans un contexte de patiente lupique.
'j ;tLP~S E~Y.t~n:MA~~i6tis~~l~. . .
.SYNDROM!3 Dl:?S.ANU:PHOSPHOlIRll.)ES

De type CONNECTIVITE
Terrain :
Femme (9 cas sur 10)
Jeune : entre 10 et 40 ans
Race noire plus touche
Caractristiques :
Production d'ANTICORPS ANTINUCLEAIRES, notamment d'ANTICORPS
ANTl-ADN NATIFS
Important polymorphisme clinique marqu essentiellement par des signes :
x Rhumatologiques
x Dermatologiques
x Hmatologiques
x Nphrologiques
Appellation : donne par l'aspect des lsions de la face, elle vient du latin lupus =
loup
Facteurs favorisants et dclenchants :
Endogne:
x Dficit en fraction C2 et C4 du complment, hypogammag!obulinm ie
congnitale et dficit en lgA
Exogne:
x strognes, grossesse, mdicaments (cf. plus loin), facteurs toxiques
(tartrazines ... ), UV, stress, fa responsabilit de certains virus
notamment EBV est discute
Prdisposition gntique : HLA DR2, DR3
Prvalence : plus frquente et plus svre dans certaines populations :
Race noire
Afro-amricain
Amrique du Sud
Asie
Incidence :
20 50 cas pour 100.000 habitants
Connectivite la plus frquente aprs le syndrome de Gougerot-Sjgren
Prsence de facteurs favorisants ou dclenchants
Prsence d'une hyperactivit du systme immunitaire, hormonal et cellulaire
Rle pathogne des complexes immuns circulants (ICC) ADN/Ac anti-ADN
Dficit de la fonction T-suppressive
Activation polyclonale des lymphocytes B (anomalie intrinsque ou dfaut de
rgulation par les lymphocytes T)
Augmentation de l'apoptose cellulaire avec relargage massif d'antignes nuclaires
pouvant tre l'origine d'une auto-immunit
Dficit de l'limination et accumulation des produits de dgradatation cellulaire, par
dficit en complment ou anomalies du systme immunitaire
Exemple notamment des UV qui endommagent l'ADN des kratinocytes, provoquant une
apoptose l'origine des manifestations de photosensibilit du lupus

Diagnostics diffrentiels gnraux :


Les autres connectivites :
Scfrodermie
Dermato-polymyosite
Syndrome de Gougerot-Sjgren
Syndrome de Sharp
Le SYNDROME DE MACDUFFIE :
Vascularite hypocomplmentmique
Clinique:
x Lsions urticariennes fixes
x Arthrites non destructrices
x Atteinte glomrulaire variable
Biologique :
x Hypocomplmentmie importante
x Effondrement de la fraction C1q
x Ac antinuclaires gnralement absents
Diagnostics diffrentiels par organe :
Rhumatologique: POLYARTHRITE RHUMATOIDE
Atteinte articulaire destructrice
Complment normal
AC anti-DNA natifs NEGATIFS
Dermatologique : LUPUS DISCOIDE
Evoluant sur un mode purement cutan uniquement
N'voluant vers un LED que dans moins de 10% des cas
Cardiologique : ENDOCARDITE SUBAIGUE D'OSLER
1.PtJ~ r;~~Tfie~l\TexprssM~~.
SYNDROMEDESAN1tPHQSPHQtIPI.DEs

Asthnie, anorexie, amai rissement


Inaugurales dans 25o/o des cas :
Erythme lupique du visage
Lupus discode
Lsions des faces d'extension
Lsions muqueuses
80o/o Lupus subaigu
Vascularite
Livedo reticularis
Chute des cheveux
Acrosyndrome
Troubles de la i mentation
Polyarthralgies
Polyarthrites non rosives non dformantes
60%
subaigus migratrices bilatrales et symtriques

(doigt !PP et MCP, poignets, genoux)
90%
Myalgies, myosite
Ostoncrose ase ti ue
Lsions glomrulaires :
Syndrome nphrotique impur
SNA
40-75%
GNRP
MAT
Atteinte tubulo-interstitie!le

15-75o/o Neure-lupus

Cardiaques :
Pricardite
Endocardite verruqueuse de Libman-Sacks
Myocardite
Coronaropathie (iatrogne > spacifique)
Valvulopathie (mitrale> aortique)
Vasculaires :
Syndrome de Raynaud
Hypertension artrielle
Artrite !upique
Thromboses artrielles et veineuses phlbites
Pleursie srofibrineuse
Pneumonie lupique, fibrose pulmonaire interstitielle
et diffuse
Hypertension artrielle pulmonaire
Hmorra ie intra-a!volaire
Adnopathies et splnomgalie
Cytopnies auto-immunes :
AHAI (lgG + C3)
+ Thrombopnie (= syndrome d'Evans)
Leucopnie (lymphopnie)
Allon ement du TCA cf. SAPL
Episclrite
Rtinopathie
LA PRESENCE DE 4 CRITERES A UNE SENSIBILITE ET UNE SPECIFICITE DE 96% :
Rash malaire
Lupus discode
Photosensibilitp
Ulcrations orales ou nasopharynges
Arthrite non rosive touchant au moins 2 articulations priphriques
Pleursie ou pricardite
Protinurie > 0,5 g/j ou cylindrurie
Convulsions ou psychose
Anmie hmolytique :
Ou leucopnie < 4.000 constate 2 reprises
Ou lymphopnie < 1.500 constate 2 reprises
Ou thrombopnie < 100.000 en l'absence de mdicaments
cytopniants
Dsordres immunologiques :
Ac anti-ADN natif
Ac anti-Sm
Anticorps antiphospholipidiques (anticardiolipine lgG ou lgM de titre
lev, anticoagulant circulant de type lupique, ou srologie
syphilitique dissocie 2 reprises)
Titre anormal de FAN n l'absence de drogues inductrices

Aspect:
MACULES OU MACULO-PAPULES
ROUGES-VIOLACEES
CONFLUENTES, EXTENSIVES
Finement squameuses
A bordures miettes
Rarement prurigineux
Sige:
RACINE DU NEZ S'ETENDANT VERS LES POMMETTES : aspect
classique en AILE DE PAPILLON (loup vnitien, en ailes de chauve-
souris ou en vespertilio: 10 50o/o)

Parfois plus tendu :


x Atteint : rgion pri-orbitaire, front
x Respecte: yeux, cuir chevelu, menton et oreilles
DECOLLETE et membres (paumes, doigts, coudes)
Frquence :
10% des cas
Plus frquent dans les formes chroniques purement cutanes
3 lsions lmentaires :
Erythme limites nettes
Squames
Atrophie squellaire : alopcie dfinitive en plaque
Sige: nez, joues, oreilles, cuir chevelu (laissant souvent une alopcie dfinitive)

Lsions rythmateuses des faces d'extension


Des coudes et des genoux
tUPU~ t;'*Y~Hg~~~Et]XDIS~~i~i..
SYNDROME.DESANTIPHOSPHOLIPIDES

Lors des pousses, 1 30% des cas


Atteintes BUCCO-PHARYNGEE S :
Stomatite diffuse ou localise : rythme tachet du voile
Ulcrations de Ja muqueuse buccale d'allure herptiforme
Plus rarement lesions discodes, perforation de la cloison nasale
Lsions annulaires ou lsions psoriasifo~es, lsions viscrales rares
Purpura, ncrose ou urticaire ou thrombotique (5 20% des cas)
Plus rarement aspect de livedo racemosa urticaire, voire lsions
urticariennes
PURPURA INFILTRE, nodules douloureux sous-cutans, rythme
violine des paumes, rythme tlangiectasique de la face dorsale des
doigts, lsions pulpaires purpuriques centre blanchtre, gangrens
punctiformes, ulcres de jambe mallolaires
Frquente lors des pousses avec risque d'alopcie (en plaque ou diffuse,
le plus souvent chute modre des cheveux au brossage quotidien)
Avec parfois PHENOMENE DE RAYNAUD (30% des cas), compliqu
parfois de troubles trophiques
Troubles de la pigmentation localiss ou diffus : hypo,
hyperpigmentation
Livedo, ulcre veineux pseudo-phlbitique, hmorragie sous-unguale
< 10o/o
Une biopsie en immunofluorescence permet fa recherche des dpts
d'immuns complexes (lgG et lgM) et de complment la jonction dermo-
hypodermique en peau lse si lsions cutanes atypiques

Grosses et petites articulations, INTENSES, MIGRATRICES (doigts et


poignets) dans 25% des cas
Migratrices, simulant un RM (articulations rouges, chaudes, gonfles,
douloureuses)
RAREMENT CHRONIQUE, BILATERALE ET SYMETRIQUE, SIMULANT UNE
PR, MAIS:
PAS DE DESTRUCTION ARTICULAIRE OU D'EROSION OSSEUSE
PAS DE SYNOVITE IMPORTANTE
ARTHRITE HYPERALGIQUE
EPANCHEMENT ARTICULAIRE FREQUENT
Tnosynovite des flchisseurs des doigts (avec ou sans syndrome du canal
carpien) : frquente
Ostoncrose aseptique de la tte fmorale ou de la tte humrale, parfois
observe en l'absence de corticothrapie, mais plus frquente quand li existe un
syndrome des antiphospholipides
Rupture tendineuse, favorise par la corticothrapie (tendon rotulien ;
+/- quadricipital, achillen)
Arthrite septique (1re cause de mortalit)
Arthromyalgies fonctionnelles ou organiques (myosite)
Gnralement absente dans le lupus mdicamenteux
Survenant dans les 1res annes d'volution
Rcidive exceptionneHEt aprs transplantation
IMPORTANCE PRONOSTIQUE MAJEURE (2''' cause de mortalit)
Dans les formes svres, volution vers une insuffisance rnale avec HTA: 10
30o/o
Type de lsions :
Principalement GLOMERULAIRES
Tubulo-interstitlelles
Vasculaires
Anomalies biologiques urinaires (protinurie, hmaturie, leucocyturie), parfois
vritable syndrome nphrotique
Classification :
6 STADES
Par ORDRE DE GRAVITE CROISSANTE
But:
Valeur PRONOSTIQUE :
x CHAQUE CLASSE DE GN LUPIQUE A UN PRONOSTIC
DONNE
x REGRESSION POSSIBLE UNIQUEMENT DES FORMES
ACTIVES
ORIENTATION THERAPEUTIQUE:
x Le traitement est guid par le stade de classification
INDICATIONS: systmatique si:
ANOMALIE BIOLOGIQUE URINAIRE (Pu/24 h > 0,5 g/L, hmaturie)
Insuffisance rnale (30o/o}
Glomrule NORMAL (anomalie = Q) 1-A = normal par toutes les -Asymptomatique
techniques -Ou anomalies minimes du 1-Abstention
Glomrulonphrite msangiale minime Q
1 1-B = dpots immuns lg ou C' sdiment urinaire (faible -Pronostic excellent
en IF protinurie ou hmaturie)
10 Glomrulonphrite MESANGIALE isole li-A= expansion matricielle
msangiale Anomalies du sdiment urinaire 1-Abstention
Dpts immuns msangiaux dans tous les .!!!.ll 1
glomrules (50%) -Pronostic excellent
20o/o 11-B = Hypercellularit
Glomrulonphrlte -Anomalies du sdiment
PROLIFERATIVE (prolifration endo- Ill-A= lsions ncrosantes -TRAITEMENT CT + IS si
10 urinaire, protinurie> 1g/j
capillaire) actives lsions actives en fonction du
!!!!! 1 !!l-B = lsions sclrosantes
-Syndrome nphrotique
degr de l'atteinte
SEGMENTAIRE (une partie du ftoculus) cs impur (30%) et insuffisance
20/o actives -Pronostic correct
Focale(< 50% des glomrules) rnale modre, HTA
111-C =lsions sclrosantes -20o/o passent en classe IV
-SNA
Glomrulonphrite lV-A =sans lsion segmentaire
PROLIFERATIVE (prolifration endo IV-B =avec lsions ncrosantes -Syndrome nphrotique
-LA PLUS FREQUENTE,
LA PLUS SEVERE
capillaire+/- extra-capillaire aprs actives impur (60o/o) et insuffisance
-TRAITEMENT
50% vascularite ncrosante rusent l iV-C = avec lsions rnale
SYSTEMATIQUE CT + IS
DIFFUSE(> 50% des glomrules sont sclrosantes actives -GNRP de type Il
atteints en MO) -75% DE SURVIE RENALE
IC-D =avec lsions purement -SNA
Dpts sous-endothliaux extensifs A5ANS
sclrosantes globales
Glomrulonphrite EXTRA 82
10
MEMBRANEUSE extra 1 V-A= pure -Syndrome nphrotique (50%)
Zt-
V-B = associe des lsions de
-Pronostic assez bon o.c:
Dpts membraneux sans prolifration -Insuffisance rnale rare -Traitement non systmatique ll:1 .'tl.
20o/o
cellulaire
classes 11/lllNI oc
.,S: (/> .
Glomrulonphrite .CLEROSANTE
-Traitement spcifique inutile
m.m
AVANCEE I -Insuffisance rnale f:;l"Al
10o/o
Plus de 90o/o des glomrules sont le sige
s 1
chronique svre, constante
ce stade m"'
d'une sclrose globale -PECde IRC
"! tr
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Z.,S:
Moyen mnmotechnique : 0 mes procs disent extra S -1. ;:i>
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!L. ITEM 117


CEPHALEES et migraines (le plus frquemment)
CRISES COMITIALES :
Surtout gnralises, plus rarement localises
Pouvant prcder de plusieurs annes les autres manifestations et posant
alors Je problme d'un lupus induit par les anti-comitiaux
Syndromes focaux (mono-, hmi- voire paraplgie):
Secondaires des infarctus ou des hmorragies crbraux
ELIMINER UNE THROMBOPHLEBITE SECONDAIRE A UN SYNDROME
DES ANTIPHOSPHOLIPIDE S
Syndrome mning :
Le plus souvent mningite lymphocytaire aseptique
TOUJOURS ELIMINER UNE MENINGITE INFECTIEUSE
SIGNES POLYMORPHES :
Aigus (confusion, dlire}
Chroniques (dpression, psychose, dmence)
Posent des problmes tio_logiques :
Neuro-lupus ?
Secondaire au traitement (corticothrapie) ?
Ractionnel la maladie lu i ue ?
Atteinte neurologique priphrique
Vascularite crbrale
Mouvements anormaux (chore, hmiballisme)
Troubles de la conscience
Syndromes encpha!itiques : torpeur, comitialit, dficits centraux marquant la gravit
de l'atteinte

Manifestation cardiologique LA PLUS FREQUENTE (30%)


SEROFIBRINEUSE ou sro-hmatique
Volontiers rcidivante
Se corn li ue exce tionnellement de tam onnade
Atteinte corrle avec anciennet du lupus et prsence d'Ac
anticardiolipines lgG
Vgtations de petite taille la base des valves du cur gauche
Souvent muette cliniquement, diagnostic chographique
RISQUE DE GREFFE OSLERIENNE
Rare
Multifactorielle : artrite coronarienne, inflammation myocardique mais aussi
rle de l'HTA et de la rtention hydrosode
Peut entraner des troubles du rythme ou de la conduction, voire une
insuffisance cardia ue lobale
INSUFFISANCE CORONARIENNE : surtout secondaire l'hypertension
artrielle et l'athrome, eux-mmes favoriss par la corticothrapie
20o/o des cas
Pouvant rcder les autres manifestations de lusieurs annes
Le plus souvent SECONDAIRE A UNE ATTEINTE RENALE OU A LA
CORTICOTHERAPIE PROLONGEE
Parfois s cifique
Peut toucher tous les territoires, mais artres distales plus que gros troncs
Parfois msentrique erforation, pancratite
THROMBOSES VEINEUSES ET ARTERIELLES :
Principalement dues la prsence d'AC ANTICOAGULANTS
CIRCULANTS
tvPus'E~vfHEMA-?ux br~~g~*~@:
.
. SYNDROMEDES ANTIPHOSPHOl..IP:DES

Manifestation pleuro-pulmpnaire la plus frquente (30%)


Souvent associe la p'ricardite lupique
Volonters rcidivante

Pneumonie lupique : asymptomatique ou avec toux, dyspne


Et la fibrose interstitielle diffuse sont plus rares

Exceptionnelle (< 1% des cas)


Doit faire rechercher des PHENOMENES THROMBO-EMBOLIQUES
SECONDAIRES A DES AC ANTICOAGULANTS CIRCULANTS

ADENOPATHIES surtout CERVICALES (20-60%): surtout chez l'enfant A


l'histologie : hyperplasie folliculaire bnigne
Splnom alie modre, rare 10-20%
ANEMIE : signe le plus constant:
Soit INFLAMMATOIRE (le plus souvent)
Soit HEMOLYSE AUTO-IMMUNE: Coombs +, !gG ou lgG +
complment
Soit insuffisance rnale chronique, rythroblastopnie, micro-
angiopathie thrombotique
Leucopnie frquente, modre :
Lymphopnie surtout T
Neutropnie isole plus rare
Thrombopnie priphrique :
Corticodpendante
Lie la prsence d'ANTICORPS ANTl-PLAQUETTES
SYNDROME D'EVANS: AHAI + PTAI
ANTICOAGULANT CIRCULANT : le plus souvent ANTIPROTHROMBINASE
ALLONGEMENT DU TCA NON CORRIGE PAR L'ADJONCTION DE
PLASMA TEMOIN
Frquence accrue de THROMBOSES ARTERIELLES ETIOU
VEINEUSES

Leucopnie :
Avec lymphopnie (Ac antilymphocytes)
Avec ou sans neutropnie
Thrombopnie :
Priphrique
Auto-immune (intrt du test de Coombs plaquettaire ou test de Dixon)
Anmie:
Surtout inflammatoire
Parfois hmolytique auto-immune (intrt du test de Coombs direct
et indirect)
Plus rarement secondaire !'insuffisance rnale chroni ue
TCA ELEVE NON CORRIGE PAR L'ADJONCTION DE PLASMA TEMOIN EN
CAS D'AC ANTICOAGULANTS DE TYPE LUPIQUE

:!E
w
!::

Vitesse de sdimentation :
Eleve au cours des pousses
Lie une hyp~:rgammaglobulinmie polyclonale faite surtout d'lgG
CRP:
PEU ELEVEE AU COURS DES POUSSEES
UNE FORTE ELEVATION DOIT,FAIRE RECHERCHER UNE
COMPLICATION INFECTIEUSE (classique dissociation VS-CRP
dans les pousses lupiques avec VS leve et CRP normale/basse)
Une CRP leve au cours du lupus voque :
x Infection
x Atteinte sreuse Jupique
x Polyarthrite lupque
Augmentation po!yclonale des immunoglobulines
Hyper a2-globulinmie
Hyperfibrinmie
Cytopnie priphrique (anmie hmolytique, lymphopnie, neutropnie,
thrombopnie) trs vocatrice. Il existe des formes svres (cytopnie profonde
arfois combine : s ndrome d'Evans =anmie hmol i ue + thrombo nie
HYPOCOMPLEMENTEMIE lie :
Soit !'ACTIVITE DE LA MALADIE (baisse des fractions C3 et C4,
CH50)
Soit un DEFICIT CONGENITAL en C4 ou en C2 (prdisposition au
lu us
MEILLEUR MARQUEUR BIOLOGIQUE DU
LUPUS, au test de Farr
a anti-DNA natif ASSOCIATION HYPOCOMPLEMENTEMIE
+AC ANTl-DNA NATIFS POSITIFS= SP
100%
Evocateur du lupus induit par les
a anti-histone mdicaments (P-bloquant, isoniazide,
anticonvulsivants)
atiti-substance P Prcoce et vocateur de neuro-lupus
ribosome
Trs spcifique mas peu sensible (20% des
aanti..Sm
cas
Peu sensible (30/o des cas)
a anti..SSA(Ro) Plus spcifique du SGS +dans lupus
nonatal
Peu sensible (5% des cas)
ci anti.:SSB (La)
Plus spcifique du SGS

Anticorps anti-RNP
(ribonucloprotine)
Srologie syphylitique dissocie
Anticardiolipines faussement positive avec VDRL + (utilise l'Ag
cardiol idi ue et TPHA
Anti..02 GPI GI coProtine 1 SAPL cf. lus loin
Anticorps dirig contre le complexe activant
la thrombine et empchant l'action pro-
coagulante des lipides menbranaires
Anticoagulant circulant de type lupque TCA ALLONGE NON CORRIGE PAR LE
antiprothombinase PLASMA TEMOIN = prsence d'un
anticoagulant circulant luplque
anti rothrombinase ou anti-Vlll
Peu sensible (30 40% des lupus), peu
Latex et Waaler-Rose
spcifique
LUPlJSE~YTH~~ATEuxD~sMi~~.
SYNDROME DESANTIPHOSPHOLIPIDE5

Devant faire voquer une atteinte myocardique et devant faire raliser une
chographie cardiaque .en fonction de la syrilptomatologie
ECBU : recherchera une infection urinaire associe
Ure, cratinmie, protinurie des 24 h (si prsence de signes biologiques
d'atteinte rnale)
ASAT, ALAT, DGT, PAL (recherche d'hpatite auto-immune)
Epanchements pleuraux
lnfiltrats bilatraux non systmatiss
Atlectasies en bande
Pneumopathie infectieuse
TSH

TOM thoracique :
En coupes fines
Prcise des anomalies dpistes la radiographie pulmonaire
EFR:
En cas de dyspne
Diminution de la DLCO en cas de syndrome interstitiel
Radiographies osseuses :
En cas d'atteinte osto-articulaire
Montreront l'absence de destruction osto-articulaire et les signes
d'ostoncroses aseptiques
IRM:
Permet un diagnostic plus prcoce
Mais ne doit tre pratique qu'en cas de signes d'appel
IRM crbrale :
Pratique en cas d'atteinte neuropsychiatrique
Recherche des hyper-signaux T2 de la substance blanche dans le
cadre d'Ac anticoagulant circulant
EMG:
Neuropathies priphriques
Atteintes myognes

Examen ophtalmologique COMPLET, BILATERAL ET COMPARATIF

Histo standard :
Lsions pidermiques et dermiques
Atrophie du corps muqueux
lnfiltrat lymphocytaire privasculaire
lmmunofluorescence directe :
Lupus Band test
Sur peau saine non expose + peau pathologique : fluorescence de
la jonction dermo-pldermique (dpts lgG +complments),
inconstante mais trs vocatrice

::!!'
IL!
!::

ITEM 117

MATERNEL:
x POUSSEE LUPIQUE GRAVE en dbut et en fin de grossesse ou dans
le post-partum chez la mre
x TOXEMIE GRAVIDIQUE (clampsie) favorise par la prsence
d'anticorps antiphospholipides (rle favorisant des strognes)
FTAL:
X AVORTEMENT SPONTANE secondaire:
-+ Au mauvais contrle du lupus
-+ Et/ou l'existence d'un syndrome des antiphospholipides
X LUPUS NEONATAL (Ac anli-SSA)
x Prmaturit
x Souffrance ftale
x Mortalit prinatale: BAV congnital par myocardite ftale {prsence
d'Ac anti-SSA ou anti-SSB chez la mre)
x Hypotrophie ftale lie des phnomnes vasculaires et parfois une
corticothrapie excessive
CONDUITE A TENIR SI DESIR DE GROSSESSE :
La grossesse NE DOIT PAS ETRE CONTRE-INDIQUEE
Mais elle ne peut tre propose qu'APRES 6 MOIS DE QUIESCENCE DU
LUPUS, AVEC UN BILAN RENAL NORMAL
Elle ncessite une surveillance stricte et rgulire
TRAITEMENTS DE FOND :
CORTICOTHERAPIE : elle ncessite une surveillance renforce :
x Maternelle (ex. : diabte gestationnel)
x Ftale (ex.: infection nonatale)
ANTIPALUDEENS DE SYNTHESE :
x Non contre-indiqus
x L'hydroxychloroquine (Plaqunil} est prfr la chloroquine
(Nivaquine)
IMMUNOSUPPRESSEURS :
x Contre-indiqus
Seul l'azathioprine peut tre utilis en cas d'absolue ncessit
EN CAS DE PRESENCE D'AC DE TYPE ANTIPHOSPHOLIPIDES:
x HEPARINE NON FRACTIONNEE
x ASPIRINE A DOSE ANTl-AGREGANTE
x PAS D'AVK PENDANT LE 1"' TRIMESTRE ET LA FIN DE LA
GROSSESSE
SURVEILLANCE :
Surveillance clinique et biologique mensuelle pendant la grossesse :
x Maternelle (clinique et biologique)
x Ftale chez les patientes avec anticorps anti-Ro/SSA par une
chocardiographie
ACCOUCHEMENT:
Le risque de LED nonatal est directement li la prsence d' Ac anti-
Ro/SSA chez la mre
Le LED nonatal :
x En l'absence d'anti-Ro/SSA, se manifeste essentiellement par une
atteinte cutane qui sera spontanment rgressive lors de l'limination
des Ac maternels
x Par contre, la PRESENCE D'AC ANTl-Ro/SSA expose la survenue
d'atteintes cardiaques avec surtout des BLOCS AURICULO~
VENTRICULAIRES QUI NE SONT PAS REGRESSIFS.ET
NECESSITENT LA POSE D'UN STIMULATEUR CARDIAQUE
cJpse~vf~~~~~~~EJI;~~~~f~~,.
SYNf)ROME DES:ANIPHOSPHOl.IPibes

ALLAITEMENT :
Il est gnralemenqautoris sauf en cas de traitement par:
x Immunosuppresseurs
X AINS
les antipaludens de synthse :
x Ne constituent pas une contre-indication formelle
Mais ils peuvent entraner des anomalies rtinennes chez l'enfant
Principaux mdicam~nts incrimins :
Antihypertenseurs : acbutolol (Sectrai). et plus gnralement les
btabloquants, hydralazine (Apressoline)
Anticonvulsivants : phnytone (Di-Hydan, So!antyl). thosuxlmide
(Zarontin}, carbamazpine (Tgrtol)
Antibiotiques: isoniazide (Rimifon), minocycline (Mynocine)
Anti-arythmiques: procanamide (Pronestyl). quinidine (Quinine)
Divers: chlorpromazine (Largactil"), D-pnicillamine (Trolovoi), IFN
(lntrona, Larofron, Rofron), IFN (lmukin), propylthio-uracile
(Basdne"), sulfasalazine (Salazopyrine)
Symptomatologie :
Dbut un ge plus tardif, prdominance fminine moins
marque
Facteurs gntiques : HLA DR4, phnotype actyleur lent
Signes gnraux variables, manifestations rhumatologiques, pleuro-
pulmonaires et/ou pricardiques
ATTEINTE RENALE E;T NEUROLOGIQUE EXCEPTIONNELLE :
PRONOSTIC FAVORABLE
Disparition des signes en quelques jours QUELQUES
SEMAINES A L'ARRET DU MEDICAMENT
Biologie:
TAUX ELEVE DE FAN (aspect homogne)
Absence habituelle d'Ac anti-ADN natif, d'anticorps anti-ECT
{antignes nuclaires solubles) et d'hypocomplmentmie
AC ANTl-HISTONE frquents, caractristiques de l'origine
mdicamenteuse
Dficit en complment, en lgA
Syndrome de Sharp :
Connectivite mixte : lupus + sclrodermie
Signes cliniques : arthrite, syndrome de Raynaud, myalgies, doigts
boudins, atteintes viscrales notamment sophagiennes
associes l'anticorps anti-DNA
Gougerot-Sjgren
Thyrodite d'Hashimoto
Maladie de Basedow
Myasthnie ...

Cf. ci-aprs
Mode d'volution :
Par POUSSEES SUCCESSIVES EN'l"RECOUPEES DE REMISSIONS
2 phases:
x: 5 premires annes: frquence des MANIFESTATIONS
VISCERALES GRAVES
x Aprs les 5 premires annes :
---> DIMINUTION CLASSIQUE DE L'ACTIVITE de la maladie au
fil des ans avec paralllement apparition des complications
iatrognes et cardiovasculaires
---7- Stade terminal : au stade de l'insuffisance rnale
chronique ncessitant une dialyse, le lupus est
gnralement devenu calme. Aprs transplantation
rnale, les pousses sont rares
GRAVITE VARIABLE:
SELON LES INDIVIDUS en allant de formes paucisymptomatiques cutano-
articulaires aux atteintes multi~viscrales parfois mortelles
CHEZ UN INDIVIDU DONNE puisque la maladie pourra alterner des
pousses volutivs et des moments d'accalmie
Facteurs pouvant influencer le cours de la maladie :
Hormonaux : maximum d'activit en priode d'activit gnitale, risque de
pousse pendant !a grossesse, amlioration frquente lors de la mnopause
Mdicaments, infections, exposition solaire
Mortalit :
Elle a diminu ces dernires annes
La survie 1O ans dpasse aujourd'hui les 90% :
x Les principales causes de dcs moyen terme sont les
complications de la maladie, (atteintes rnales, neurologiques et
cardiovasculaires surtout), les infections et les complications
iatrogniques
x: Les dcs tardifs sont exceptionnellement dus la maladie mais sont
iatrogniques (avec importance des effets mtaboliques et
cardiovasculaires des corticodes
Atteinte RENALE svre (nphropathie prolifrative, diffuse de type IV OMS)
Atteinte cardiaque
Atteinte neurologique centrale
Vascularit systmique
SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES
Cytopnie svre (thrombopnie, leucopnie, anmie hmolytique)
Utilisation prolonge et/ou rpte de fortes doses de CORTICOIDES et
d'IMMUNOSUPPRESSEURS
Lies !'ATTEINTE VISCERALE (conditionnant le pronostic):
Insuffisance RENALE chronique
CEREBRO-VASCULAIRES
CARDIOPULMONAIRES
Lies au TRAITEMENT :
Complications de la CORTICOTHERAPIE au long cours
Complications des IMMUNOSUPPRESSEURS : infections ...
GROSSESSE A RISQUE :
MATERNEL:
X POUSSEE LUPIQUE GRAVE en dbut et en fin de grossesse ou
dans le post-partum chez la mre
x TOXEMIE GRAVIDIQUE (clampsie) favorise par la prsence
d'anticorps antiphospholipides (rle favorisant des strognes)
'-, _ :- -<,,,, __:-;:_:::<-,-:_-_ _:,;:_,__ :_",- :>:x:,::_ _ _ ;::_-\>: __<'.;-: -::-,::::;,<_\' -: ~:-:c,>i:::_--:-\:-
tu?us ERYli-fM.A1-t.lxt>rssEMNE:
SYNDROME.DESAN.TIPHOSPl-!Otil'IDEs

FTAL:
" AVORTEMENT SPONTANE secondaire:
--+ Au mauvfiis contrle du lupus
--+ Et/ou l'existence d'un syndrome des antiphospholipides
"
LUPUS NEONATAL (Ac anti-SSA)
Prmaturit
x:
Souffrance ftale
x:
Mortalit prinatale: BAV congnital par myocardite ftale (prsence
x:
d'Ac anti-SSA ou anti-SSB chez la mre)
x: Hypotrophie ftale lie des phnomnes vasculaires et parfois une
corticothra ie excessive
BANDELETTE URINAIRE :
PROTEINURIE: GLOMERULOPATHIE
HEMATURIE : LESIONS NECROSANTES ACTIVES

Exposition solaire
Contraception strognique
Prvention de !'ATHEROME en liminant les facteurs de risque associs (cholestrol,
tabac, HTA, diabte ... )
Prvention des complications de la corticothrapie en particulier l'ostoporose
cortisonique
Mesures en cas d'utilisation du cyclophosphamide (Endoxan):
Risque noplasique secondaire en cas de forte dose cumule (> 40 g total)
Risque de toxicit uro-pithliale justifiant l'injection d'un protecteur
(Uromitexan)
Risque de strilit chez la jeune fille :
x: Blocage hormonal de l'ovulation
x C oconservation des ovules
CONTRE-INDIQUES :
STERILET:
x: Risque infectieux
x: Efficacit diminue par la corticothrapie et les AINS
STROPRDGESTATIFS (certains utilisent cependant des stroprogestatifs
faiblement doss dans des lupus inactifs ou stables en l'absence d'Ac
antiphospholipides)
Progestatifs norstrodes normodoss : risques vasculaires
+/- Progestatifs microdoss : hyperstrognie relative
INDICATIONS:
Procds MECANIQUES (strilet contre-indiqu car risque infectieux)
PROGESTATIFS MICRODOSES EN CONTINU: lvonorgestrel Microvai
PROGESTATIFS DE SYNTHESE: chlormadinone Lutran 5
En cas de MEDICAMENTS TERATOGENES (CYC, MTX, thalidomide):
CONTRACEPTION INDISPENSABLE
A court terme :
1
Amliorer le confort quotidien
Prserver les fonctions vitales au cours des pousses graves
A moyen terme :
Prvenir les pousses
S'opposer l'volution possible des atteintes graves
Prvenir l'atteinte vasculaire et thrombotique
Prserver la qualit de vie et l'insertion socioprofessionnelle
A long terme :
Soutien psychologique
Limiter les squelles de la maladie
Limiter les effets dltres des traitements
Eviter l'exposition solaire
Endormir voire urir la maladie

Surveillance simple
Antimalariques de synthse (antipaluden de synthse):
PLAQUENIL : 400 mg/j
Efficacit juge au bout de 3 mois
Signes articulaires persistants: prednisone 10 mg/j, infiltrations de
corticodes voire synoviorthses
Signes cutans persistants : corticodes locaux, dapsone, thalidomide,
rtinodes ...
CORTICOTHERAPIE A DOSES MOYENNES :
Mode de traitement :
X ,5-1,5 mg/kg/j
x Traitement d'attaque : 6 semaines 3 mois
x Puis diminution progressive de 10% tous les 8-15 jours
x Sevrage toujours prcd de l'exploration de l'axe
hypothalamo-hypophyso-surrna!ien
Mesures associes la corticothrapie :
x Rgime associ : pauvre en sel, en sucres d'absorption
rapide, riche en protides
x Apports potassiques : DiffuK
x Pansements gastriques anti-acides
x. Prvention de l'ostoporose : calcium, vitamine D
x Dpistage et traitement des foyers infectieux latents
Antimalariques de sy_nthse (antipaluden de synthse):
- PLAQUENIL : 400 mg/j
Associs la corticothrapie
+/- Azalhioprine (IMUREL) :
Associe la corticothrapie
EN CAS DE POUSSEE GRAVE: BOLUS IV DE METHYLPREDNISOLONE-
SOLUMEDROL, 1
Les immunosuppresseurs sont indiqus en cas de :
CORTICODEPENDANCE
FORME VISCERALE GRAVE OU SEVERE AVEC RISQUE VITAL:
ATTEINTE RENALE, NEUROLOGIQUE, CARDIAQUE,
HEMATOLOGIQUE

CORTICOTHERAPIE A FORTES DOSES (1 2 mg/kg/j) associe :


- CYCLOPHOSPHAMIDE-ENDOXAN en traitement d'induction
Azathioprine-lmurel en traitement d'entretien
Acide mycophnolique Cellcept dans les formes rnales svres et les cas
rebelles discut dans le traitement d'induction et d'entretien
.. . . .... .. ....':...-< '.<-..>.... . . .-'.. ...<>".
. ..:'-..... ...--'...; :..-::.......... . . . .... ._':. ... ...". ....<. .:::.:,-..>..... .--:.......' -......'.: -:- ' '

tuf>vs ERY.THEMA"fEl.lx Dssfrf;IE.


SYNDROME DESANTIPHOSPHOt.IPIDES

EN CAS DE POUSSEE GRAVE: BOLUS IV DE


METHYLPREDNISOLONE-SOLUMEDROL : 1 g en 60 mn 3 jours de
suite uis relais er os
Mesures associes 1a corticothrapie
Bactrim (prophylaxie pneumocystose) si CD4 < 500/mL
IEC ou ARA2 prcocement si protinur.ie > 0.5 glj
Staline si LOL> 1 IL
Corticothrapie
En cas de corticorsistance : danazol, vinblastine, cyclophosphamide,
splnectomie
Perfusions d'lg efficaces court terme
Correction des facteurs de risque cardiovasculaires
ANTICOAGULATION:
PREVENTION PRIMAIRE : ASPIRINE
PREVENTION SECONDAIRE: AVKAVEC OBJECTIFS INR
x SAPL veineux INR 2.5-3
X SAPL artriel : INR 3-3.5
En cas d'hparine : surveillance sur l'hparinmie ou anti-XA
(car TCA dj spontanment allong)
GROSSESSE encadre :
Aspirine jusqu'au gme mois de grossesse
AVK TERATOGENE donc relais par hparine
Statines
Dans les cas rebelles : -utiliser les immunosuppresseurs IV polyvalents
Pour dbuter une grossesse dans de bonnes conditions :
MALADIE EQUILIBREE DEPUIS > 6 MOIS
BONNE FONCTION RENALE
PREVENTION THROMBOTIQUE INDISPENSABLE :
ANTl-AGREGANTS PLAQUETTAIRES
ANTICOAGULANT= HEPARINE AU 1" ET 3;me TRIMESTRE,
AVKAU 2me
TRAITEMENT DE FOND NON FTOTOXIQUE (cf. tableau ci-dessous)
Grossesse encadre :
Programme
Surveille: pluridisciplinaire (interniste et gyncologue)
De fa n r ulire

+
....
,,..
+/-
...
::!i!
w
!::::

La surveillance cliniquf :
- Doit tre rguhre
Doit tre multidisciplinaire en fonction des atteintes ou de la survenue
d'une grossesse
Doit tre complte par d'ventuels examens biologiques
Les FACTEURS DE GRAVITE ncessitant une surveillance rapproche sont:
Atteinte rnale svre : nphropathie prolifrative, diffuse de type IV OMS
Atteinte cardiaque
Atteinte neurologique centrale
Vascularite systmique
Syndrome des antiphospholipides
Cytopnie svre {thrombopnie, leucopnie, anmie hmolytique)
Utilisation pr()longe et/ou rpte de fortes doses de corticodes et
d'immunosu resseurs
SYNDROME INFLAMMATOIRE :
NFS, plaquettes
VS,CRP
RENALE:
Bandelette urinaire
Protinurie sur chantillon
Ure et cratininmie
IMMUNOLOGIQUE :
AAN, anti-DNA natif
Complment: C3, C4, CHSO
Surveillance habituelle du traitement par corticodes +/- immunosuppresseurs
Examen ophtalmologique rgulier (annuel} avec tude de la vision des couleurs et
champ visuel pour les patients sous hydroxychloroquine (Plaquenil) aprs 5 ans de
traitement

Dfinition du SAPL :
CLINICO-BIOLOGIQUE
Ncessitant la PRESENCE D'UN CRITERE CLINIQUE ASSOCIE A UN
CRITERE BIOLOGIQUE (cf. plus loin)
Le SAPL:
Peut tre de 2 types selon les manifestations thrombotiques :
ARTERIEL OU VEINEUX (un pisode thrombotique artriel initial tente de
rcidiver dans un territoire artriel, idem pour un vnement veineux)
Est caractris par la prsence d'ANTICORPS DIRIGES :
x Salt contre des phospholipides constituant des membranes
cellulaires
x Soit contre des protines plasmatiques lies des
phospholipides anioniques
Les manifestations obsttricales sont lies :
Des anomalies d'implantation embryonnaire (source d'infertilit)
Une ischmie placentaire lie des thromboses placentaires
Le SAPL CATASTROPHIQUE est une ATTEINTE DE LA MICROCIRCULATION
ET une DEFAILLANCE MULTl-VISCERALE AVEC MORTALITE> 50%
t.0P~E~Y9H~ATEXl5rssEMINE.
SYNDROME..DESANTIPHOSPHOLIPIDE5

Primaire (50%) :
Syndrome primitif des antiphospholipides (SAPL-1 ), sans pathologie associe
Secondaire (50%) :
Maladies auto-immunes :
Lupus (40% des lupiques)
Syndrome de Gougerot-Sjgren, PR, Horton,,sclrodennie, Behet
Sclrose en plaques, thyrodite, diabte de type 1
Infections :
Bactrienne: BK, Lyme, rickettsiose, mycoplasme, syphilis, leptospirose
Virale : VIH, hpatites virales, CMV, EBV
Parasitaire : paludisme, toxoplasmose
Noplasies et hmopathies (syndrome lymphe et myloprolifratif}
Mdicaments (contraception orale)
Cirrhose et insuffisance hpatocellulaire
Autres: SPA, MICI, sarcodose, insuffisance rnale tenninale, alcool

1 CRITERE CLINIQUE
THROMBOSE(S) ?! 1 : en territoire artriel, veineux ou micro-vasculaire, confirme
par Doppler ou sur l'histologie
Morbidit gravidique :
~ 1 MORT FTALE APRES 10 SA INEXPLIQUEE (sans anomalies
morphologiques ftales dcelables l'chographie)
OU~ 3 FCS CONSECUTIVES AVANT 10 SA INEXPLIQUEES (non lies
une anomalie maternelle anatomique ou hormonale ou chromosomique
parentale)
OU :i:!: 1 naissance prmature aprs 34 SA d'un nouveau-n
morphologiquement normal lie une prclampsie ou une
insuffisance placentaire svre
+ 1 CRITERE BIOLOGIQUE : ncessit d'avoir au moins 2 tests positifs 12 semaines
d'intervalle
ACC:
Allongement d'un temps de coagulation dpendant des
phospholipides :
x TCA non corrig par le mlange plasma tmoin
x TCA corrig par un excs de phospholipides
Sans autres coagulopathies (hparinothrapie, a-anti-V!ll)
Type;:; lupus anticoagulant (antiprothrombinase)
OU PRESENCE D'AUTO-ANTICORPS :
APL de type ACL, exprim en lgG (UGPL) et/ou lgM (UMPL) titre
significatif par ELISA standardis
Anti-bta2 GPI
Peau:
Livedo racemosa rticularis
Ncroses distales, lsions nodulaires et maculaires
SNC et il:
Ischmie oculaire (veineuse ou artrielle)
Accidents vasculaires crbraux ischmiques (syndrome de
Sneddon = AIC + J;vedo)
Association avec migraines
Cardiovasculaire :
Valvulopathie : paississement valvulaire par vgtations aseptiques,
, (valve mitrale> aortique} endocardite verruqueuse de Libman-Sacks
Hypertension artrielle labile
Cardiomyopathie, thrombus intra-VG, pricardite, tamponnade
Hmatolimmunologiq ue :
Cytopnies auto-immunes associes: thrombopnie (PTI associ) et/ou
anmie (AHAI)
La dissociation srologie syphilitique due ACL : VDRL + TPHA- IF-
Devant la dcouverte d'un SAPL ou d'un ACC isol :
Examen clinique : C<fmplet quel que soit l'ge
Examens complmentaires :
Enfant : rien
Adulte JEUNE : BILAN IMMUNOLOGIQUE (FAN/COMPLEMENT} +
VIRAL (VIH, VHB, VHC}
Su'etAGE: RECHERCHER NEOPLASIE/HEMOPATHIES
Correction des facteurs de risque cardiovasculaires
ANTICOAGULATION :
PREVENTION PRIMAIRE : ASPIRINE
PREVENTION SECONDAIRE: AVK AVEC OBJECTIFS INR:
x SAPL veineux INR 2.5-3
x SAPL artriel : !NR 3-3.5
En cas d'hparine : surveillance sur l'hparinmie ou anti-XA (car
TCA spontanment allong)
GROSSESSE encadre :
Aspirine jusqu'au 3me mois de grossesse
AVK TERATOGENE donc relais par hparine
Statines
Dans !es cas rebelles : utiliser les immunosu olyvalents

Terrain : femme en priode d'activit ovarienne.


Toujours rechercher le spectre de ses manifestations cliniques (critres de l'ARA): dermatologiques,
articulaires, rnales, neurologiques, cardiaques, vasculaires, pulmonaires.
SAPL et LED : association voquer systmatiquement.
Anticorps antl-Sm : lupus induit.
Anticorps anti-SSa et SSb: atteinte ftale +++.
Les signes de gravit sont importants rechercher (rein, SNC) pour introduire un traitement
immunosuppresseur en plus de la corticothrapie.
Traitement: tout patient lupique doit tre sous APS (hydroxych!oroqune) en l'absence de contre-indications.
Cortlcothrapie +/- immunosuppresseurs.

ITEM 117

ITEM 117
MAtA~ii:ocRclA~i:~.~F;c't&c8r.t-r~i
. .. ... HEMORRAGl:QUE

DE CROHN M~LADIE
ET RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

~--~;;-~~~~
1 Diarrhes chroniques
Biopsies digestives multiples et tages
Manifestations extraMdigestives
Adnocarcinome colique

Ces affections sont rcidivantes, atteignent certains segments du tube digestif avec des manifestatons
cliniques varies et souvent une volution chronique peu prvisible.
Les lsions inflammatoires sont secondaires une activation du systme immunitaire intestinal en amont
duquel des facteurs environnementaux (mode de vie, germes intestinaux, virus) et gntique
(prdisposition) commencent tre mieux connus.
Ainsi, la clinique, les complications et les traitements sont clairement lis la prsence de l'infiltration
mmunologique du tube digestif.

Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) constituent un groupe de pathologies caractrises
par une inflammation chronique, intermittente ou continue, d'une partie du tube digestif. Les mcanismes
tiopathogniques l'origine de ces troubles ne sont pas encore entirement connus.
Classiquement, on associe dans le groupe des MICI la rectocolite hmorragique, la maladie de Crohn et les MICI
inclasses. Les colites microscopiques (colite lymphocytaire et colite collagne) satisfont aux critres de dfinition
des MICI et devraient tre considres comme des MICI part entire.

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w
!:::
SEGMENTAIRE UNIQUE
+
FEMME(+/-) HOMME(+/-)
AUGMENTE DIMINIE
LE RISQUE LE RISQUE
FID FIG(+/-)
+/- +
+ +/-
CLASSIFICATION DE TRUELOVE
INDICE DE BEST
ETWITTS
SUB-OCCLUSION
COLITE AIGUE GRAVE
RECIDIVE
CHOLANGITE SCLEROSANTE
FISTULES
CANCER DU COLON
IATROGENIE
LESIONS
LESIONS DISCONTINUES
CONTINUES
AVEC INTERVALLES DE SANS INTERVALLE DE
MUQUEUSE SAINE MUQUEUSE SAINE
ATTEINTE ILEALE PAS D'ATTEINTE ILEALE
NON TRANSMURALE
TRANSMURALE
MUQUEUSE
ULCERATION APHTOIDE PAS D'ULCERATION APHTOIDE
ABSENCE DE GRANULOME
GRANULOME EPITHELIOIDE
EPITHELIOIDE
SYNDROME PAS DE SYNDROME DE
DE MALABSORPTION MALABSORPTION
P-ANCA VARIABLES P-ANCA POSITIFS
ASCA POSITIFS ASCA NEGATIFS
TOM ABDOMINO-
CHOLANGIO-IRM
PELVIENNE
APPENDICITE COLITE

MEDICAMENTEUX CHIRURGICAL

OUI NON
REDUITE NORMALE
Abrviation : MICI
Dfinition :
Pathologies INFLAMMATOIRES INTESTINALES
D'ETIOLOGIE INCONNUE
Evoluant par POUSSEES
Entrecoupes de rmissions
ASSOCIEES A : FIEVRE, ALTERATION DE L'ETAT GENERAL ET MANIFESTATIONS
EXTRA-DIGESTIVES (voluant paralllement aux signes digestifs sauf celles notes par
un*: cf. plus bas)
Associes un RISQUE ELEVE DE CANCER COLORECTAL
MC
Cf. plus loin
RCH
Cf. plus loin
10 15% des MICI
Surtout reprsentes par les colites aigus graves (l'examen histologique de
la pice ne permet pas-de dterminer le type de MICI dans 75% des cas)
Jusqu' 50o/o de ces colites sont cependant reclasses en MC dans les 5
annes qui suivent : apparition de lsions sur le grle ou de manifestations
ana-prinales
Globalement, on parle de colite indtermine pour les MICI sans
distinction claire entre une MC et une RCH

Spondylarthrite ankylosante*
Osto-arthropathie Oligo-arthrite
hypertrophiante Ostoporose
Ostoncrose ase ti ue
Anmie hmolytique Thrombose
auto-immune Vascularite
Erythme noueux
Dermatose
Lsions ore-faciales Aphtose buccale
neutrophilique
P oderma an renosum
Cholangite sclrosante
primitive*
Cholan iocarcinome
Uvite
L'examen endoscopique est l'EXAMEN CLE dans les MICI :
Diagnostic
Pronostic
Surveillance
En revanche, celui-ci est INUTILE :
A chaque pousse (sauf peut-tre la rectoscopie pour la RCH)
Pour ajuster une corticothrapie dans la MC
Pour le dpistage d'une dysplasie ou d'un cancer s'il n'y a pas de biopsies ralises
Si l'endosco ie ne modifie as la conduite thra euti ue
L'endoscopie permet de diffrencier la maladie de Crohn et la RCH :
Par !'ASPECT MACROSCOPIQUE
Par !'HISTOLOGIE : BIOPSIES SYSTEMATIQUES:
x Multiples, tages (et donc bien repres)
x Zones saines et lses
x Berges des ulcrations
x Rectum (surtout s'il semble normal)
" ILEON ET D2
Type d'endoscopies :
llo-coloscopie : permet de diffrencier RCH et MC et de
ralis;er le bilan d'extension
FOGD : permet de diffrencier la RCH de la MC (la RCH ne
touche jamais l'appareil digestif haut)
Entroscopie : non sysJmatique, utile pour les MC non
accessibles
Etablit la SEVERITE des lsions selon la profondeur des
ulcrations et l'tendue des lsions
Cependant, c'est principalement la clinique qui prime sur
l'endosco ie
DEPISTE L'ADENOCARCINOME COLIQUE
Les COLOSCOPIES doivent tre ralises :
En dehors des pousses
Avec de nombreuses biopsies (> 30 !)
L'utilisation de colorants et du zoom peut aider au
dpistage de dysplasie sur des zones macroscopiquement
saines
Frquence :
Tous les 2-3 ans partir de la 10me anne
Tous les 1-2 ans artir de la 20me anne
ADULTE JEUNE : entre 20 et 29 ans ou !'.adolescence
Gradient descendant Nord-Sud (plus frquente dans le Nord)
Sex-ratio = 1
MC plus frquente chez la femme
RCH plus frquente chez l'homme
En France:
Maladie de Crohn : 5.6/100.000
Rectocolite hmorragique: 3.7/100.000
Formes familiales : 5-1 Oo/o
Tabagisme :
Maladie de Crohn :
X AUGMENTE le risque
x Aggrave la maladie (fistule et abcs plus frquents)
x Augmente le risque de rcidive
Rectocolite hmorragique :
x DIMINUE le risque
x A noter que l'appendicectomie a aussi un effet protecteur
(diminution du risque de 70o/o si elle est pratique avant 20
ans)
Terrain familial, maladie polygnique : mutation de NOD 2 dans Crohn dans
40o/o des cas de Crohn, ne CARO 15 de susce tibilit
Maladie de Crohn :
En cas de maladie de Crohn active :
x Dlai mdian de rechute de 21 mois
x 55% en rmission clinique, 15% avec une activit faible, 30%
avec une activit forte
Les manifestations des premires annes de la MC influencent
l'volution de la maladie
ESPERANCE DE VIE REDUITE par les traitements mdicaux
(augmentation de 40% des fractures secondaires la corticothrapie),
chirurgicaux
Rectocolite hmorragique :
Probabilit de survenue d'une pousse volutive diminuant avec le
temps (50o/o la 1reanne, 10-15% aprs 15 ans d'volution)
Risque d'extension d'une proctite une pancolite : 30% 12 ans
ESPERANCE DE VIE NORMALE
La MC et la RCH prsentent certaines caractristiques diffrentes (cf. tableau ci-
avant o les diffrences sont caricatures )
M!'.LA)IEPE.C:~>HN ET~~T;qfOLTE .
HEMOB'*AGIQUE

Elle peut atteindre !'ENSEMBLE DU TUBE DIGESTl.F


Localisations les plus frquentes : "'
ILEON TERMINAL (30%)
COLO-RECTUM (20%)
ANO-PERINEALE (30%)
Peu de chan ement de localisation des atteintes
Formes cliniques :
INFLAMMATOIRES (40%)
STENOSANTES et FIBROSANTES (40%)
x Rtrcissements du calibre du tube digestif
x Responsables de sub-occlusions puis de SYNDROME DE KONIG
PERFORANTES et FISTULISANTES (20%)
x Abcs
x Perforation
x Fistules digestives avec d'autres segments digestifs ou d'autres
organes
Evolution :
Mode volutif :
x 50% : absence d'volution de forme
x 50% : volution de tonne avec PASSAGE DE LA FORME
INFLAMMATOIRE A LA FORME STENOSANTE OU PERFORANTE
Aprs 20 ans d'volution, on retrouve 10o/o de forme inflammatoire, 20o/o de
forme stnosante et 80o/o de tonne PERFORANTE

APPENDICITE AIGUE
RCH
Colite infectieuse :
VIRALEACMV
Tuberculose intestinale
Colite ischmique

Fivre d'intensit variable


ALTERATION DE L'ETAT GENERAL : asthnie, anorexie, amaigrissement
S ndrome carentiel
Dermatologique : rythme noueux
Rhumatologique : spondylarthrite, amylose
Ophtalmologique : uvite
Hpato-biliaire : cholangite sclrosante primitive
DOULEURS ABDOMINALES Diarrhes au cours de la maladie de
DIARRHEE Crohn :
SYNDROME INFECTIEUX : fivre, Atteinte intestinale en
inflammation biologique pousse : ilon, jjunum, clon
SUB-OCCLUSION ralisant un Squelles de rsection
SYNDROME DE KONIG : intestinale
Ballonnement Malabsorption des sels biliaires
Douleur abdominale intense par ilite ou rsection ilo-
Cde brutalement avec un ccale
bruit hydro-arique important Colonisation bactrienne
+/~dbcle diarrhi ue chronique du grle
DIARRHEE CHRONIQUE glairo- Fistules internes
sanglante, parfois fbrile Intolrance mdicamenteuse
"'.......
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w
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1'1'

PLUS FREQUENT DANS LA RCH, elle est rarement isole dans le Crohn
SYNDROME RECTAL:
Epreinte : s~nsation douloureuse de corps tranger intrarectal
Tnesme : douleur de type colique calme par la dfcation
Faux besoins, impriosits
Rectorra ies en phase inflainmatoire
Elles signent le DIAGNOSTIC DE
MC devant une MICI
Elles reprsent,ent un TOURNANT
EVOLUTIF DE LA MALADIE
Types de manifestations :
FISSURE ANALE : multiple,
indolore, sans contracture
PSEUDO-MARISQUE :
tumfaction inflammatoire
Ulcre creusant
Abcs de la marge anale sur
fistule
FISTULES : ana-vulvaires,
recto-vaginales, recto-urinaires
Stnose anale ou rectale ar cicatrisation fibreuse

Atteinte de TOUT LE TUBE DIGESTIF : clon + grle


Atteinte SEGMENTAIRE
Atteinte PERINEALE
Evolution CHRONIQUE PAR POUSSEES
Terrain: FEMME JEUNE
Antcdants familiaux
EXAMEN CAPITAL
BIOPSIES en zones macroscopiquement saines et pathologiques
Aspect macroscopique :
Atteinte ILEALE frquente, rectum souvent sain
Peut tre normale en cas de lsions isoles du grle
LESIONS DISCONTINUES AVEC INTERVALLES DE MUQUEUSE
SAINE
ULCERATIONS :
x Aphtodes (galement rencontres au cours des colites
mdicamenteuses ou infectieuses)
x En carte de gographie ou profondes, polymorphes
Fissures mu ueuses, fistules, stnoses
Elle peut porter sur les biopsies ou une pice opratoire
L'histologie peut mettre en vidence :
Ulcrations
Abcs cryptiques
Villosits irrgulires
lnfiltrat inflammatoire de la lamina propria avec amas lymphodes
GRANULOME EPITHELIOIDE :
x Elimine une RCH
x En faveur d'une MC mais non spcifique (tuberculose
intestinale ...
ELIMINER UN SYNDROME DYSENTERIQUE PAR COLITE INFECTIEUSE :
Coproculture, recherche des toxines A et B de C/ostridium difficile
Examen arasitolo i ue des selles
Evaluation de la svrit avec l'INDICE DE BEST (COAi : Crohn Disease
Activity Index) :
Nombre de sellrs, douleurs abdominales, bien-tre gnral
Autres manifestations (articulaires, oculaires, prinales,
cutanes, fivre)
Traitement antidiarrhique
Masse abdominale, hmatocrite, variations de poids
Les donnes sont recueillies sur 7 jours par le malade :
COAi < 150 : MC inactive
COAi > 150 : MC active
COAi > 450 : MC active svre

Type : entro-entrale, entro-vsicale, recto-vaginale, ana-vulvaire


Imagerie : opacification di estive avec produits h drosolubles et scanner
Dfinition: DILATATION COLIQUE
Complications: PERFORATION ou MEGACOLON TOXIQUE (urgences
chirurgicales)
Imagerie : doit tre limine par un ASP ou un scanner devant toute
ousse svre
Etiologie : syndrome inflammatoire chronique, malabsorption, diarrhe
exsudative
Biologie : hypo-albuminmie, dficit en vitamines
Complications : facteur de risque de complications postopratoires
Clinique: ABCES PROFONDS, PERFORATION, PERITONITE
Imagerie : scanner
Traitement : drainage percutan sous contrle scanner vitant la chirurgie en
ur ence, ou chirur ie

ADENOCARCINOME COLIQUE :
Dpistage par une coloscopie totale/2 ans en cas de pancolite
voluant depuis plus de 8 ans
Adnocarcinome du rle : rare
Etiologie : lsions stnosantes du grle
Clinique: sub-occlusions chroniques, occlusion aigu (rare)
Imagerie : scanner prcisant :
Niveau sus-lsionnel (anses dilates)
Niveau sous-lsionnel (anses collabes)
Zone transitionnnelle (anse lumire fenne avec paississement
arital circonfrenciel
Etiologie : rcidive ou inefficacit des traitements mdicamenteux

Mdicamenteuse : corticothrapie, immunosuppresseurs


Chirurgicale
Frquence : rares et rarement importantes
Psychologiques : syndrome dpressif
Socio-conomi ues
Recherche d'une )'llALABSORPTION :
- NFS, ioriogramme sanguin
pH, calcmie
Hmostase
VS, albuminmie, EPP
Fer, folates, vitamine 812
Bilan PRE-THERAPEUTIQUE :
Avant mise en place de traitement mdicamenteux (corticodes,
immunosuppresseurs)
Pro ratoire
EXAMEN CAPITAL
BIOPSIES en zones macroscopiquement saines et pathologiques
Aspect macroscopique :
Atteinte ILEALE frquente, rectum souvent sain
Peut tre normale en cas de
lsions isoles du grle
LESIONS DISCONTINUES AVEC
INTERVALLES DE MUQUEUSE
SAINE
ULCERATIONS :
x Aphtodes (galement
rencontres au cours des
colites mdicamenteuses
ou infectieuses)
x En carte de gographie
ou profondes,
polymorphes
Fissures muqueuses, fistules,
stnoses

L'histologie peut mettre en vidence :


Ulcrations z
Abcs cryptiques
Villosits irrgulires
lnfiltrat inflammatoire de la lamina propria avec amas lymphodes
GRANULOME EPITHELIOIOE :
x Elimine une RCH
x En faveur d'une MC mais non spcifique (tuberculose
intestinale ...
ELIMINER UN SYNDROME DYSENTERIQUE PAR COLITE INFECTIEUSE :
Coproculture
Examen parasitologique des selles

La prsence de lsions digestives hautes liminent une RCH


EXAMEN CLE
Indications :
FIEVRE OU DOULEUR LOCALISEE la recherche d'un ABCES ou
d'une PERFORATION
OCCLUSION
FISTULE
Complications extra-digestives
TOM
Procd:
ABDO!'<llNO-
PELVIElllNE Ingestion de gastrographine
Associe une OPACIFICATION COLIQUE (hydrosolubles, air ou eau)
Associe une injection de PRODUIT DE CONTRASTE IV
Rsultats :
Atteinte murale : paississement parital, symtrique, circonfrentiel,
rehaussement maximal sur le versant muqueux, liiage en cible
Atteinte extra-murale : inflammation de la graisse pri-digestive, signe
du peigne dilatation de~ vaisseaux droits au sein du msentre
~,4[i4!:Yre~Ec~dH~. TRtTOCPLITi
HEMORRAGIQUE.

Remplace le transit du grle permettant :


ENTERO-
De visualiser l'ensemble du tube digestif
SCANNER
D'ex Jorer le reste de 1 cavit abdominale
Entro-IRM :
Explore le grle
Permet de diffrencier les lsions chroniques (traites mdicalement)
des lsions inflammatoires (type stnoses traites chirurgicalement)
IRM pelvienne :
Bilan des lsions ano-prinales
Indique pour les fistules anales complexes, rcidivantes aprs la
chirurgie, avant la mise sous Remicade afin d'liminer un foyer infectieux
contre-indi uant ce traitement
Remplac par l'entroscanner
Rsultats:
Il peut tre normal notamment
en cas d'atteinte purement
TRANSIT colique
DU Il peut retrouver :
GRELE x Rigidit paritale
x Stnose
x Fistules

LAVEMENT Recherche des fistules {colo-vsicales) ou de stnoses


OPAQUE Echec de la coloscopie
Toujours raliser un transit avant afin de dpister une stnose contre-
VIDEO-
indiquant la vido-capsule
CAPSULE
Rentabilit plus faible que l'entroscanner ou Je transit du grle

Le rectum est toujours atteint : rectite


Le clon est plus ou moins atteint en fonction de la limite muqueuse atteinte et
muqueuse saine : colite gauche pan-colite
Rpartition :
Rectite (30%)
Colite gauche (50%)
Pan-<:olite (20%
MALADIE DE CROHN
COLITE infectieuse :
VIRALEACMV

Fivre d'intensit variable


ALTERATION DE L'ETAT GENERAL: asthnie, anorexie, amaigrissement
S ndrome carentiel rare
Dermatologique : dermatose neutrophilique
Hmatologique : anmie hmolytique
Hpato-biliaire : CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE, CHOLANGIOCARCINOME
Thyrode
Pulmonaire : BPCO
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AUCUN

DIARRHEE CHRONIQUE glairo-sanglante


SYNDROME RECTAL:
Epreinte : sensation douloureuse de corps tranger intrarectal
Tnesme : douleur de type colique calme par la dfcation
Faux besoins, impriosits
RECTORRAGIES isoles
GLAIRES
Si microrectum posta ratoire : impriosits, faux besoins, selles frquentes,-
AUCUN

Atteinte du RECTO-COLON UNIQUEMENT


PAS D'ATTEINTE PERINEALE
Terrain: HOMME JEUNE

EXAMEN CAPITAL
BIOPSIES en zones macroscopiquement saines et pathologiques
Aspect macroscopique :
Rectum toujours atteint et ILEON TOUJOURS SAIN
Lsions CONTINUES SANS INTERVALLE DE MUQUEUSE SAINE
Lsions superficielles monomorphes : muqueuse congestive avec
perte de la muco-scrtion, ulcrations rarement profondes, pseudo-:-
ol es rares, as ect friable de la mu ueuse
Elle peut porter sur les biopsies ou une pice opratoire
L'histologie peut mettre en vidence :
Inflammation superficielle localise la muqueuse
Infiltration du chorion
Abcs cryptiques plus rares
ABSENCE DE GRANULOME EPITHELIOIDE (mais inconstant
dans la maladie de Crohn
ELIMINER UN SYNDROME DYSENTERIQUE PAR COLITE INFECTIEUSE
Coproculture, recherche des toxines A et B de Clostridium difficile
Examen parasitolo i ue des selles ,
Evaluation de la svrit avec la CLASSIFICATION DE TRUELOVE ET
WITTS:
Nombre de selles/j
Temprature vesprale
Rythme cardiaque
Hmoglobine (g/dL)
VS la 1re heure

Normale Absence de tous les


Moins de 4, traces de san critres d'une pousse
Normal lgre
Normale
Absence de tous les
< 30 critres d'une pousse > 30
svre
';:---:-_.-"_ "-_-_-__ :>; '-<->- <' ___,__J _ _ '" "------------- .:;-:. ---------,--

MAtAl)IE D cRCJH~Ef REc"f:qc9L"fE:


HEMORRAGIQLJE

Les complications lies l'attei~te du grle, de l'sophage et aux lsions ano-


prinales
Rcidive des pousses
COLITE AIGUE GRAVE avec volution possible vers la colectasie, perforation,
mgaclon toxique
Hmorragies rarement massives
Plus lev au cours de la RCH (car atteinte colique plus frquente que dans la MC)
Risque accru si :
Antcdents familiaux de cancer
Association de la RCH avec une cholangite sclrosante primitive
Dbut prcoce et/ou volution longue de la maladie
Atteinte tendue
Epidmiologie :
80% des malades avec une cholangite sclrosante ont une RCH
5% des RCH ont une cholangite sclrosante associe
Examens complmentaires :
A voquer devant toute anomalie du bilan hpatique
Cholangio-IRM
PBH
Coloscopie avec des biopsies car risque d'adnocarcinome accru
Evolution : aucune ou CHOLANGIOCARCINOME

ANTICORPS (EN FAVEUR D'UNE RCH):


pANCA POSITIFS (70%)
ASCA NEGATIFS
Bilan PRE-THERAPEUTIQUE :
Avant mise en place de traitement mdicamenteux (corticodes,
immunosuppresseurs)
Propratoire
EXAMEN CAPITAL
BIOPSIES en zones macroscopiquement saines et pathologiques
Aspect macroscopique :
Rectum toujours atteint et ILEON TOUJOURS SAIN
Lsions CONTINUES SANS INTERVALLE DE MUQUEUSE SAINE
Lsions superficielles monomorphes : muqueuse congestive avec perte de la
muco-scrtion, ulcrations rarement profondes, pseudo-polypes rares,
aspect friable de la muqueuse
L'histologie peut mettre en vidence :
Inflammation superficielle localise la muqueuse
Infiltration du chorion
Abcs cryptiques plus rares
ABSENCE DE GRANULOME EPITHELIOIDE (mais inconstant dans la
maladie de Crohn)

ELIMINER UN SYNDROME DYSENTERIQUE PAR COLITE INFECTIEUSE :


Coproculture, recherche des toxines A et B de C/ostridium difficile
Examen parasitologique des selles

La prsence de lsions digestives hautes liminent une RCH

Indications :
Colite aigu grave
Recherche de complication
Diagnostic diffrentiel
Bilan d'extension d'un adnocarcinome colique
Rsultats :
Atteinte rarement trans-murale
CHOLANGIO-IRM :
Dpister les complications biliaires :
x C'i'olangite sclrosante : succession de stnoses et de
dilatations des voies biliaires
x Cholan iocarcinome

LORS DES POUSSEES :


Hospitalisation si signes de gravit
Repos
Rgime:
x Mise jeun +/- nutrition parentrale si pousses svres
x Rgime sans rsidu
Prophylaxie de la phlbite
MESURES GENERALES :
Soutien psychologique
Arrt du tabac
Rgime:
x Rgime sans rsidu : si pousses
x Rgime sans fibres : si Stnose serre
x Rgime sans lait liquide : si diarrhe
Prise en charge de la dnutrition
Correction des carences et des troubles hydro-lectrolytiques par apports
oraux hypercaloriques
D ista e des corn lications du traitement
Antalgiques
Antispasmodiques
Ralentisseur du transit : lopramide {tmodium}
Antibiotiques permettant la cicatrisation des lsions ana-prinales de la maladie de
Crohn : mtronidazole FI 1 et ci rofloxacine Ciflox

Type de traitement= drivs du 5-ASA :


Sulfasalazine: Salaz~yrine (forme orale uniquement)
Msalazine: Pentasa (formes orales, lavement et suppositoire)
4-ASA : Quadrasa lavement
Indication :
En 1re intention
Principalement dans RCH :
x Action anti-inflammatoire
x Rduction du ris ue d'adnocarcinome coli ue
Effet local par voie rectale : forme rectale, colique de RCH ou de MC
Effet local per os : libration au niveau de l'ilon et du clon droit lors des pousses
ilo-coli ues de la maladie de Crohn
Cf. question 116
Cf. question 116:
Ciclosporine NEORAL
lnfliximab REMICADE
Azathioprine IMUREL
6-Mercaptopurine PURINETHOL
Mthotrexate METHOTREXATE
Les indications dpendent des circonstances :
Maladie : RCH, MC ou colite indtermine
L'atteinte isole ou non du tube digestif
L'urgence ventuelle : priton'ite, colite aigu grave
L'tat gnral du patient et ses traitements :
x Echec des traitements maximaux
x Effets secondaires
Type de chirurgie :
RCH : coloproctectomie totale + anastomose ilo-anale avec rservoir ilal
MC:
x Colectomie sub-totale +anastomose ilo-rectale
x Rsection ilo-crecale
x Exrse du grle la plus courte possible
x Stricturoplastie
Rsultats :
RCH : gurison
MC:
x Peut suspendre le cours de la MC pendant un temps variable
x A limiter au maximum compte tenu des rcidives frquentes et du
ris ue de rle court
L'endoscopie peut permettre une dilatation des stnoses
Efficacit court et ma en terme
Clinique
Biologique :
VS, CRP, NFS (anmie, carence martiale)
Bilan de malabsorption
Surveillance des traitements
Endoscopique :
En cas de rsistance au traitement
Ou pour dpister un adnocarcinome colorectal
chologique

Maladie de Crohn : diarrhe prolonge + douleurs abdominales inexpliques avec: syndrome inflammatoire, anmie,
signes de malabsorption, altration de l'tat gnral,-certains signes extra digestifs (rythme noueux, etc.), retard de
croissance, petite taille sans contexte familial.
Rectocolite hmorragique : diarrhe prolonge +syndrome dysentrique.
La distinction entre une rectocolite hmorragique et une forme colique de maladie de Crohn peut tre longtemps
difficile, voire impossible faire : on doit parler alors de MICI inclasse.

ITEM !18

ITEM 118

i Dossier 7 : Maladie de Crohn de l'adolescent : diagnostic et prise en char9.~e--------~


MALADIE DE HORTON & PPR

~--MOTS CLES
Cphales/syndrome inflammatoire
chroniques
AEG chez le plus de 50 ans
Panartrite segmentaire et focale
Polyarthralgies proximales et axiales

Comme la plupart des maladies auto-immunes, la cause de la maladie de Horion est mal connue.
Cependant, sa clinique et son histologie en font une maladie suffisamment bien identifie et le traitement
en est maintenant bien codifi.
Depuis 1964, il existe encore cette dichotomie entre PPR et MH, alors que la MH n'tait initialement
dcrite que chez les patients atteints de PPR. Cette distinction est sujette controverse et ces
2 syndromes semblent tre 2 expressions diffrentes d'une mme maladie.

La maladie de Horton ou artrite cellules gantes est la vascularite des gros vaisseaux la plus frquente,
caractrise par des cphales, une asthnie et un syndrome inflammatoire chronique. La gravit de ces
complications oculaires en fait une urgence diagnostique et thrapeutique, et le traitement de rfrence en est la
corticothrapie peros (sauf complications oculaires graves).

La PPR est associe la MH dans 30o/o des cas, mais aussi prsente de manire isole, ce qui pose des
problmes diagnostiques. Il s'agirait de 2 manifestations cliniques diffrentes d'une seule et mme maladie.
FEMME > 50 ANS
CEPHALEES TEMPORALES, BILATERALES, PULSATILES, INSOMNIANTES
CLAUDICATION INTERMITTENTE DE LA MACHOIRE
ABOLITION DES POULS TEMPORAUX
ARTERE INDUREE, SAILLANTE, INFLAMMATOIRE, DOULOUREUSE
RECHERCHER:
DES SIGNES OPHTALMOLOGIQUES (NEUROPATHIE OPTIQUE ISCHEMIQUE
ANTERIEURE AIGUE)
UNE PPR
VS ET CRP ELEVEES A REALISER EN URGENCE
BIOPSIE DE L'ARTERE TEMPORALE: PANARTERITE SEGMENTAIRE ET MULTl-FOCALE
AVEC CELLULES GEANTES ET FRAGMENTATION DE LA LIMITANTE INTERNE

CORTICOTHERAPIE EN URGENCE A PROLONGER AU LONG COURS

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VASCULARITE PRIMITIVE DES GROS VAISSEAUX:
AORTE ET BRANCHES DE LA CAROTIDE EXTERNE: NOTAMMENT
L'ARTERE TEMPORALE
Toutes les artres de moyen calibre peuvent tre touches : vaisseaux
crbraux, artres rnales, artres msentriques et artres coronaires ...

Cette ARTERITE TEMPORALE est une PANARTERITE GRANULOMATEUSE,


SEGMENTAIRE ET FOCALE
Associe dans 30 50% des cas une PSEUDOPOLYARTHR ITE RHIZOMELIQUE
concomitante ou la prcdant
LA PLUS FREQUENTE des vascularites
Incidence= 10-20/100.000
Sujet AGE ou d'ge moyen (> 50 ans)
Sex-ratio : 2 FEMMES/1 homme
Race blanche
HLA-DR4
Tabagisme
Facteurs d'environnement :
Variation saisonnire lie des facteurs infectieux bactriens {Chlamydia
pneumoni, Mycoplasma pneumonire) et viraux (cytomgalovirus}

Facteurs immunogntiques :
Il existe une association avec diffrents allles HLA DR4
Une raction immunitaire lymphocytaire T dirige contre l'lastine de la
paroi vasculaire est possible, mais son rle pathogne n'est pas dmontr

Facteur vasculaire: vieillissement artriel:


Rle du tabagisme
Rle de l'ex osition solaire
Le DIAGNOSTIC de maladie de Horion ncessite la prsence de 3 DES 5 CRITERES
SUIVANTS:
DEBUT DE LA MALADIE APRES 50 ANS
CEPHALEES RECENTES
SENSIBILITE OU DIMINUTION DES BATTEMENTS D'UNE ARTERE
TEMPORALE
VS> 50 MM
VASCULARITE AVEC INFILTRATS LYMPHOCYTAIRES ET
POLYNUCLEAIRES, CELLULES GEANTES A LA BIOPSIE DE L'ARTERE
TEMPORALE

Infection systmique (endocardite ... ) ou profonde


Cancer ou hmopathie

Mningites ou mningo-encphalites, abcs crbraux, tumeurs


crbrales
Infections ORL et stomatologiques : abcs dentaire, sinusite, otite
Nvralgie du trijumeau chez la femme ge ou algie vasculaire
la face chez l'homme
Atteinte crnienne d'une maladie de Paget avec hyperpulsatilit
temporale

OACR : oblitration de l'artre centrale de la rtine


OVCR : oblitration de la veine centrale de la rtine
Ccit monoculaire transitoire
Dcollement de rtine
Neuropathies ai us
La pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR) peut tre associe ou non
une maladie de Horton et vice versa
DEVANT TOUTE1PPR, IL FAUT RECHERCHER DES SIGNES DE
MALADIE DE HORTON ET REALISER UNE EVENTUELLE
BIOPSIE DE L'ARTERE TEMPORALE
Maladie de Takayashu :
Femme plus jeune
Altration de l'tat gnral
Syndrome ischmique d'un membre suprieur
VS leve
Priartrite noueuse :
Biopsie cutane ou neuro-musculaire
Angite ncrosante avec ncrose fibrinode sans cellules
gantes
Granulomatose de Wegener :
Syndrome pneumo-rnal
Atteinte ORL
Positivit des ANCA
Vascularite granulomateuse retrouve lors d'une ventuelle
biopsie
Amylose:
Douleurs articulaires
Infiltration hpatique ou splnique
Infiltration amylode lors d'une ventuelle biopsie (salivaire
ou rectale

Mode d'apparition :
Rarement trs brutal, les signes apparaissent de faon
PROGRESS.IVE (15 30 jours)
Parfois baisse d'acuit visuelle BRUTALE secondaire une
NEUROPATHIE OPTIQUE ISCHEMIQUE ANTERIEURE AIGUE
(NOIAA)
ALTERATION Symptomatologie :
DE L'ETAT ALTERATION DE L'ETAT GENERAL : ASTHENIE, ANOREXIE,
GENERAL AMAIGRISSEMENT
FEBRICULE
Cphales
Myalgies
Enraidissement de la ceinture scapulaire (paules+ rachis cervical)
ou de la ceinture elvienne
TEMPORALES
BILATERALES, ASYMETRIQUES (parfois unilatrales)
PULSATILES, LANCINANTES
PERMANENTES
PAROXYSTIQUES
NOCTURNES, INSOMNIANTES, HORAIRE INFLAMMATOIRE
AUGMENTEES PAR LE TOUCHER : HYPERESTHESIE REGIONALE (du cuir
A~TERmo
chevelu en regard des artres saillantes avec signe du peigne )
TEMPORALE
Parfois banales

::;;
w
!:::

Artre occipitale :
Douleur occipitale
+/- N~rose du scalp
Artre linguale :
Douleur linguale
SIGNES +/- Ncrose du bout de la langue
ASSOCIES Artre faciale :
EN FONCTION Douleur
DESA~TERES dme pri-orbitaire
ATTEINTES Otalgie
Artre maxillaire :
CLAUDICATION INTERMITTENTE DE LA MACHOIRE A LA
MASTICATION
Artres coronaires :
Insuffisance chronique
AUTRES Infarctus
TYPES Tronc cliaque :
D'ARTERITES Infarctus msentrique
Aorte:
Syndrome de l'arc aortique par aortite, non exceptionnel mais sous;'\
estim : anvrisme aortique, dissection aortique, insuffisance aortique',,
Artres distales avec ischmie priphrique (syndrome de Raynaud) touchant:' '
l'axillaire, l'humrale, la fmorale et la o lite
PRECOCES et S'AGGRAVENT au cours de l'volution avec:
ALTERATION DE L'ETAT GENERAL
x Asthnie marque
x Anorexie persistante
x Amaigrissement
SUEURS NOCTURNES
FEBRICULE, fivre isole au Ion cours
Manifestations douloureuses associes :
PSEUDOPOLYARTHRITE RHIZOMELIQUE: douleurs
inflammatoires des ceintures scapulaire et pelvienne (50%)
ues lus rares

INDUREE
INFLAMMATOIRE
ARTERITE
TRES DOULOUREUSE
TEMPORALE
PEU ou NON BATTANTE : ABOLITION DU POULS
TORTUEUSE
HYPERESTHESIE DU SCALP
UN EXAMEN NORMAL N'ELIMINE PAS LE DIAGNOSTIC
Artrite occipitale :
Palpation des artres occipitales postrieures (condyles occipitaux}\
Ncrose du scalp ,
Artre linguale :
AUTRES Ncrose du bout de la langue
LOCALISATION : Artre maxillaire :
S D'ARTERiTE CLAUDICATION INTERMITTENTE DE LA MACHOIRE A LA
MASTICATION
Palpation des artres sous~maxillaires (milieu du maxillaire infrieuri'
Artres distales avec ischmie priphrique (syndrome de Raynaud) :
Examen des zones : axillaire, humrale, fmorale et lite
CLINIQUE:
Signes fonctionnels :
X CECITEBRUTALE
x Amaurose transftoire fugace, uni ou bilatrale
x DIPLOPIE par atteinte des nerfs oculomoteurs
x Altration du champ visuef'
x Douleurs orbitaires, phosphnes
Examen ophtalmologique :
x Complet, bilatral et comparatif
x Acuit visuelle, lampe fente, tension oculaire
X FONDD'IL
Examens complmentaires :
x Angiographie la fluorescine en cas de doute
x Champ visuel
TYPE:
NOIAA: NEUROPATHIE OPTIQUE ISCHEMIQUE ANTERIEURE
AIGUE (75%) :
x Baisse de vision profonde
X DEME PAPILLAIRE dmateux +/-hmorragies
x Evolution vers une atrophie optique
OACR: oblitration de l'artre centrale de la rtine (20%):
X dme retinien ischmique avec artres grles
x Angiographie : retard l'imprgnation des branches
rtiniennes avec aspect en arbre mort
NORB: neuropathie optique rtrobulbaire (5%):
x Fond d'il normal sans dme papillaire
CONDUITE A TENIR :
URGENCE, HOSPITALISATION
RISQUE ELEVE DE BILATERALISATION ET DE CECITE
CORTICOTHERAPIE INTRAVEINEUSE EN BOLUS

Retrouve dans 10% des cas


Toux isole, sche, tenace, nocturne, par artrite pulmonaire
Douleur haryn e, enrouement et, rarement, neumopathie ou leursie
Atteinte neurologique centrale ou priphrique, plus rare :
Accidents vasculaires crbraux par artrite de la carotide interne
Neuropathies priphriques (multinvrite par ischmie des vasa
nervor:um)
Troubles psychiques :
D ression, confusion, dlire

CRP AUGMENTEE > 6 g/mL :


Elvation prcoce de la C-ractive protine
VITESSE DE SEDIMENTATION AUGMENTEE> 50 mm la 1~ heure
(souvent> 100 mm)
ANEMIE INFLAMMATOIRE:
Normochrome normocytaire +/- hyperleucocytose l'hmogramme
HYPERFIBRINEMIE
Electrophorse des protines plasmatiques :
Hyper-alpha2 et hypergammaglobulinmie polyclonale
H erleucoc ose variable 30o/o des cas
Une hpatite cholestatique est frquente (60o/o des cas):
Augmentation modre et asymptomatique des phosphatases
alcalines sri ues

:::;:
w
!::
ANTICORPS ANTINUCLEAIRES :
Les AAN et le latex Waaler-Rose sont le plus souvent ngatifs
Les .,_canticardiolipine, parfois levs, seraient en fait
secondaires l'atteinte artrielle plus que directement pathogn
Autres signes :
Complexes immuns circulants : positifs
Prsence d'ANCA possible
Complment : normal ou augment
Pas d'hyperosinophilie
A HBS ngatif dia nostic diffrentiel avec la PAN

Normaux

Normales
Anomalies banales (ostoporose modre et/ou lsions arthrosiques lies
l'ge

NE DOIT PAS RETARDER LA MISE EN PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE


REALISEE APRES BILAN D'HEMOSTASE
SIEGE dtermin par :
Les SIGNES CLINIQUES : douleurs, signes inflammatoires locaux, diminution ou
abolition du pouls temporal
L'ECHO-DOPPLER DE L'ARTERE TEMPORALE (halo clair pri-artriel)
TAILLE SUPERIEURE A 2 OU 3 CM (ATTEINTE SEGMENTAIRE)
SA NEGATIVITE N'ELIMINE PAS LE DIAGNOSTIC
REALISATION DE L'EXAMEN HISTOLOGIQUE, AVEC UN BLOC EPUISE EN TOTALITE,
L'ATTEINTE VASCULAIRE EST SEGMENTAIRE

Rsultats:
PANARTERITE
SEGMENTAIRE, DIFFUSE, MULTIFOCALE
GIGANTO-CELLULAIR E
GRANULOMATEUSE, SANS NECROSE CASEEUSE
AVEC FRAGMENTATION DE LA LIMITANTE ELASTIQUE INTERNE, AU CONTACT DES
CELLULES GEANTES

75%
Car atteinte segmentaire
Diagnostic histologique = 2 des 3 signes suivants :
Granulome inflammatoire lympho-plasmocytaire de la mdia
Prsence de cellules gantes
Limitante lastique interne fragmente, au contact des cellules gantes
L'amlioration de l'tat gnfal est RAPIDE : le tableau douloureux rhizomlique
rgresse en quelques jours
RECHUTES:
Frquentes
Lies une dcroissance trop rapide des doses ou une
corticodpendance
Rcidive : possible, des annes a rs l'arrt de la corticothrapie
CRP:
Normalisation rapide, en 3 4 semaines, avant la VS
VS:

NOIAA : neuropathie optique ischmique antrieure aigu


OACR : occlusion de l'artre centrale de la rtine
NORB : neuro athie o ti ue rtrobulbaire
Autres branches de la carotide externe :
Ncrose du scalp
Ncrose de la langue, glossodynies
Claudication de la mchoire, trismus
Cphales occipitales
Odontalgies
Otalgies
Artrite faciale : douleurs, dme de la face
Autres artres :
Crosse de l'aorte : dissection, anvrisme, insuffisance aortique, syndrome
de l'arc aortique
Claudication artrielle, infarctus du msentre, syndrome de Raynaud
Insuffisance coronarienne, IDM, cardiom o athies, anchement ricardi ue
Hpatiques
Neurologiques
Articulaires
Cf. complications des CORTICOIDES

La corticothrapie dans la maladie de Horion est une urgence mdicale et


ophtalmologique
Hospitalisation pour:
x Dbuter le traitement
x Complter le bilan
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES :
CORRECTION DES FACTEURS DE RISQUE D'ATHEROME: HTA, diabte,
dyslipmie, tabagisme
Mesures associes :
Exonration du ticket modrateur et PRISE EN CHARGE A 100% au titre de
l'ALD30 N3: Artriopathie chronique et volutive (y compris coronarite) avec
manifestations cliniques ischmiques

::iE
w
!::

TRAITEMENT D'ATTAQUE:
Prednisone (Cortancyl) forte dose: 0,7 1 mg/kg/j
Jusqu' norm81isation de la CRP dose 1 fois par semaine le 1er mois
TRAITEMENT D'ENTRETIEN A DOSE PROGRESSIVEMENT REDUITE :
Baisse de 5 mg par semaine jusqu' 25 mg/j, de 2.5 mg tous les 15 jours
jusqu' 15 mg/j, puis de 1 mg par mois, en 1 prise matinale
Sous SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE : CRP avant chaque
palier de dose : 1 fois par quinzaine pendant 2 mois, puis tous les mois
Pendant au moins 18 mois
Vrification de l'axe hypothalamo-surrnalien avant l'arrt des
corticodes
MESURES DIETETIQUES ASSOCIEES :
REGIME pauvre en glucides et en graisses, riche en protides
Rgime pauvre en sel, riche en potassium et en calcium
POTASSIUM (Diffu-K)
BIPHOSPHONATES (Actonel, Didronel)
CALCIUM et VITAMINE D (Orocal 03)
PREVENTION DES INFECTIONS :
x Vaccination antipneumococcique
x Vaccination antigrippale
x Education : consulter ds le moindre si ne d'a el infectieux
CORTICOTHERAPIE PARENTERALE :
BOLUS IV DE METHYLPREDNISOLONE (SOLUMEDROL) en cas de
signes oculaires menaants: 15 mg/kg/j dans 500 ml de G5, en perfusion
2 heures, 3 jours de suite
Sous contrle de la kalimie et de l'ECG en raison de la mauvaise tolran
cardiovasculaire des bolus
Avec relais peros en traitement d'entretien, dose progressivement
dcroissante
Un traitement de fond est propos en cas de corticorsistance ou de
corticodpendance :
- Mthotrexate paros (Novatrex) ou IM (Ledertrexate): 7.5 15 mg par
semaine
Ou h droxychloroquine Plaqunil, cp 200 mg) : 2 cp/j, parfois propos
Un traitement ANTICOAGULANT ou ANTl-AGREGANT PLAQUETTAIRE est souven
prconis, en cas :
De signes visuels menaants
D'nomalies du flux ophtalmique au Doppler
De manifestations pr-occlusives des gros troncs artriels (aorte,
coronaires)
De thrombocytose lie un syndrome inflammatoire majeur
De facteurs de risque cardiovasculaire

Les signes gnraux sont quasi constants, parfois au 1er plan :


ALTERATION DE L'ETAT GENERAL:
x Asthnie marque
x Anorexie persistante
x Amaigrissement
FEBRICULE, fivre isole au long cours, sueurs nocturnes
SYNDROME DOULOUREUX INFLAMMATOIRE RHIZOMELIQUE:
Type de douleurs :
x NOCTURNES ET INSOMNIANTES
x BILATERALES ET SYMETRIQUES
x D'AGGRAVATION PROGRESSIVE
x AVEC IMPOTENCE FONCTIONNELLE ET DEROUILLAGE MATINAL
Localisations :
1
'

X CEINTURE SCAPULAIRE (70%) : cou et paules, difficults s'habiller


et se coiffer
x CEINTURE PELVIENNE (50%): hanches, cuisses ou fesses, difficults
se lever du lit et fi monter un escalier
x SANS SIGNES ARTICULAIRES OBJECTIFS A L'EXAMEN CLINIQUE
MYALGIES provoques SANS AMYOTROPHIE
ATTEINTE PERIPHERIQUE (15%) :
L'atteinte inflammatoire des mains, poignets et genoux, le plus souvent transitoire,
amne discuter une polyarthrite rhumatode ou une polyarthrite subaigu
dmateuse du suet
CRITERES DE BIRD =PRESENCE DE 3 OU PLUS DES ELEMENTS SUIVANTS:
Age> 65 ans
VS > 40 mm la 1re heure
Douleurs ou raideur des 2 paules
Gne douloureuse la pression de la partie suprieure des bras
Drouillage matinal > 1 heure
Dbut de la maladie en mins de 2 semaines

CRP AUGMENTEE > 6 g/ml :


Elvation prcoce de la C-ractive protine
VITESSE DE SEDIMENTATION AUGMENTEE> 40 mm la 1~ heure
(souvent> 70 mm):
UNE VS NORMALE N'EXCLUT PAS LE DIAGNOSTIC
ANEMIE INFLAMMATOIRE:
Normochrome normocytaire +/- hyperleucocytose l'hmogramme
HYPERFIBRINEMIE
Electrophorse des protines plasmatiques :
Hyper-alpha2 et hypergammaglobulinmie polyclonale
H erleuooc ose variable
ANTICORPS ANTINUCLEAIRES :
Les AAN et le latex Waaler-Rose sont le plus souvent ngatifs
Les AC anticardiolipine, parfois levs, seraient en fait secondaires
l'atteinte artrielle plus que directement pathognes
Autres signes :
Complexes immuns circulants : positifs
Prsence d'ANCA possible
Complment: normal ou augment
Pas d'h perosino hilie

Normaux

Une hpatite cholestatique est frquente (40o/o des cas) :


Augmentation modre et asymptomatique des phosphatases
alcalines sriques

Normales
Anomalies banales (ostoporose modre et/ou lsions arthrosiques lies
l'ge)
L'INTERLIGNE ARTICULAIRE EST CONSERVE
Une dminralisation i h saire mouchete est ossible mais rare
L'chographie peut montrer une bursite sous-acromio-deltodienne

L'IRM objective frquemment une synovite inflammatoire avec


panchement articulaire

:!E
w
!::
Diagnostic DIFFICILE A ELIMINER CAR ELLE PEUT PRECEDER,
ACCOMPAGNER OU COMPLIQUER UNE MALADIE DE HORTON
la BIOPSIE DE L'ARTERE TEMPORALE est ralise:
De faon systmatique pour certains, car elle objective des signes
d'artrite temporale muette cliniquement dans 20o/o des cas
En cas d~ SIGNES ORIENTANT VERS UNE ARTERITE TEMPORALE:
x SIGNES VISUELS
x CEPHALEES TEMPORALES, HYPERESTHESIE
X DIMINUTION D'U~ POULS TEMPORAL
x CLAUDICATION DOULOUREUSE DE LA MACHOIRE
x SYNDROME INFLAMMATOIRE MAJEUR
x PRESENCE D'UN HALO CLAIR PERI-ARTERIEL A L'ECHO-
DOPPLER TEMPORAL
x ABSENCE DE REGRESSION RAPIDE DES DOULEURS
SOUS CORTICOIDES

Dermato-polymyosite
Enzymes musculaires (transaminases, CPK, aldolases), EMG et biopsie
musculaire normales dans la PPR
Polyarthrite rhumatode
Rhumatismes inflammatoires micro-cristallines :
Chondrocalcinose
Rhumatisme cristaux d'hydroxyapatite
Polyarthrite oedmateuse du sujet g (syndrome RS3PE)
Rhumatisme paranoplasique
Mtastases osseuses de cancers ostophiles et mylome
Myofasciite macrophages
Endocardite
Priartrite noueuse

Priarthrite scapulo-humrale et algodystrophie


Arthrose
Hyperthyrodie
Ostomalacie
Fibromyal ie

ELIMINER UNE MALADIE DE HORTON :


CEPHALEES TEMPORALES, BILATERALES, PULSATILES,
INSOMNIANTES
CLAUDICATION INTERMITTENTE DE LA MACHOIRE
ABOLITION DES POULS TEMPORAUX
ARTERE INDUREE, SAILLANTE, INFLAMMATOIRE, DOULOUREUSE
RECHERCHER DES SIGNES OPHTALMOLOGIQUE S (NEUROPATHIE
OPTIQUE ISCHEMIQUE ANTERIEURE AIGUE)
Exonration du ticket modrateur et PRISE EN CHARGE A 100% non
systmatique

TRAITEMENT D'ATTAQUE:
Prednisone (Cortancyl"} faible dose : 0,3 mg/kg/j
Jusqu' normalisation de la CRP dose 1 fois par semaine Je 1er moi
TRAITEMENT D'ENTRETIEN A DOSE PROGRESSIVEMENT REDUITE : '
Baisse de 2.5 mg tous les 15 jours jusqu' 10 mg/j, puis de 1 mg par mo
en 1 prise matinale
Sous surveillance clinlque et biologique (CRP avant chaque palier de
dose: 1 fois par quinzaine pendant 2 mois, puis tous les mois)
Pendant AU MOINS 12 MOIS
MESURES DIETETIQUES ASSOCIEES :
REGIME pauvre en glucides et en graisses, riche en protides
Rgime pauvre en sel, riche en potassium et en calcium
POTASSIUM (Diffu-K"}
BIPHOSPHONATES (Actonel, Didronei)
CALCIUM et VITAMINE D (Orocal D3)
PREVENTION DES INFECTIONS :
X
x Vaccination antigrippale
x Education : consulter ds le moindre signe d'appel infectieux
Les AINS peuvent suffire pou,!!soulager les douleurs, mais NE METTENT PAS
A L'ABRI D'UNE ARTERITE TEMPORALE
Les risques des AINS cet ge font souvent prfrer une corticothrapie
faible dose

EVOLUTION SOUS CORTICOTHERAPIE :


L'AMELIORATION DE L'ETAT GENERAL EST RAPIDE, le tableau
douloureux rhizomlique rgresse en quelques jours
Cette rponse la corticothrapie est un test thrapeutique
Rechutes frquentes lies :
A une dcroissance trop rapide des doses
A une corticodpendance
Rcidive possible, des annes aprs l'arrt de la corticothrapie

LA CRP SE NORMALISE TRES VITE, EN 3 A 4 SEMAINES, AVANT LA VS

ARTERITE TEMPORALE, MALADIE DE HORTON


Rares

Effets secondaires de la corticothrapie

Vascularite segmentaire et focale des vaisseaux dei grands +/- moyens calibres qui atteint le sujet de plus de
50 ans.
Risque principal: complications ischmiques oculaires (risque de ccit).
Traitement : corticothrapie prolonge mais dose minimale efficace.
PPR (association la maladie de Horton dans_ 30o/o des cas: rhumatisme du sujet de plus de 50 ans,
particulirement inflammatoire et trs corticosenSible.
PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES
DIFFUSES

rdti..-----~
~ MOTSCLES
Aigu/chronique
Sarcodose
Fibrose pulmonaire idiopathique
LBA
Opacits inflltratives, micronodulaires et
rticulaires

L'atteinte interstitielle au sein du tissu pulmonaire correspond l'atteinte des septas interlobulaires, o
l'on trouve les veines pulmonaires et les vaisseaux lymphatiques.
On retrouve dans les PID une infiltration diffuse et anormale de l'intersticium pulmonaire, constitue par
des cellules inflammatoires, associes une dsorganisation de l'architecture conjonctive du poumon par
une fibrose collagne ou des dpts d'autres substances.

Les PID regroupent une liste de maladies ayant en commun la prsentation radiologique (opacits infiltratives
diffuses); l'atteinte de l'intersticium pulmonaire y est au 1er plan. La prsentation clinique (aigu/chronique),
l'interrogatoire, la smiologie radiologique et le lavage bronchiolo-alvolaire sont les lments essentiels du
diagnostic.
1 ;~EvA'l81>AiHr~lNTER~TJftll.l.s
DIFFUSES

PNP infiltrantes diffuses idiopathiciues = dm_es pulmonaires


>'':(ymphangite carcinomateuse PIDl: (hmodynamique et
;:i::t;anr bronchiolo-alvolaire Fibrose Pulmonaire Idiopathique= FPI lslonnel)
PNP tnterstitielle non spcifique
PNP infectieuses_:
Lymphomes
Pneumocysrose
.l'rie pufmonairef insuffisance PNP infiltrative desquamative = PID
Pneufnpcoque
:-.i.tiiJe gauche (pneumonie alvolaire macrophages)
Mycplasrna
~iitiDns: PNP orga.nise crypt_ognique PJ?f3Umoni
PNP interstitielle lymphocytaire = UP Chfamyclia
Bf'onchiolit respiratire avec PNP pneumoni
'interstitielle Tuberculose
Granulomatoses : (miliaire}
Sarcodose Grippe
Lgioneffa
Granulomatose cellules de
pneumophiHa
Langerhans pulmonaire= Histiocytose X
Coxle/la bmetti
:.,. b1J.te .alfrgitju extrinsque PID au cours connectivites et
VRS
l'IP d'hypersensibilit : vascularites PNP
:: Mladie leveurs d'oseaux PID osinophttes (chroniqueslaigu~I mdicamenteuses
Poumon de fermier Autres PID :
Lymphangio.,liomyomatoses
~fi:-'':'.;:<.\ Autres (nombre'uses causes)
-~::~'~,~NP mdicamenteuses - lipoprotinose alvolaire
Amyloses

0
N
""
:::;;
w
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GROUPE D'AFFECTIONS TOUCHANT DE FAON PREDOMINANTE
L'INTERSTITIUM PULMONAIRE, caractris radiologiquement par des
opacits infiltrantbs diffuses :
Correspondant un processus ractionnel inflammatoire suite d
agressions exognes ou endognes
Pouvant aboutir une FIBROSE
Il existe 3 grandes classes tiologiques :
PNEUMOPATHIES AIGUES
PNEUMOPATHIES CHRONIQUES DE CAUSE CONNUE
PNEUMOPATHIES CHRONIQUES DE CAUSE INCONNUE
La dmarche diagnostique est base sur:
L'interrogatoire
L'examen clinique
Les examens complmentaires
L'orientation diagnostique se base sur:
L'EXAMEN CLINIQUE
La prsence de FIEVRE
Les signes RADIOLOGIQUES
Le rsultat du LAVAGE BRONCHO-ALVEOLAIRE
AGRESSION INITIALE PAR UN AGENT (EXOGENE OU ENDOGENE) :
Connu (poussire minrale ou organique, toxique)
Ou inconnu, de nature probablement antignique ou toxique
ACTIVATION DES CELLULES INFLAMMATOIRES ET
IMMUNOCOMPETENTES :
Activation des lymphocytes B et T :
x Production de complexes immuns
x Activation d'autres cellules par l'intermdiaire des lymphokines
Activation des macrophages :
x Libration d'enzymes et de radicaux libres
x Libration de facteurs chimiotactiques pour les PNN
Activation des PNN
REMANIEMENT DE LA MATRICE CONJONCTIVE INTERSTITIELLE:
FIBROSE:
La fibrose rsulte de 2 types de remaniements qui semblent s'opposer-:,
x Processus de destruction secondaire la libration de ----
protases et radicaux libres par les cellules actives
x Processus de reconstruction par recrutement/activation de
(myo)fibroblastes
La fibrose se caractrise par une accumulation de collagne
qualitativement et quantitativement anormale se dposant sur un tissu
ls
La fibrose est considre comme un stade cicatriciel IRREVERSIBLE

Prolifrations noplasiques
Lymphangite carcinomateuse
Cancer bronchiolo-alvolaire
Lymphomes
dme pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche
Infections :
Tuberculose miliaire
Pneumocystose
Pneumoconiose :
Silicose
Asbestose
Brylliose
Mtaux durs
Alvolite allergique extrinsque= PNP d'hypersensibilit :
Maladie leveurs d'oiseaux
Poumon de fermier
Autres (nombreuses causes)
PNP mdicamenteuses
PNP infiltrantes diffuses idiopathiques = PIDI :
Fibrose Pulmonaire Idiopathique= FPI
PNP interstitielle nop spcifique = NSIP
PNP lnfiltrative desquamative = PID (pneumonie alvolaire
macrophages)
PNP organise cryptognique = POC..ou COP
PNP interstitielle lymphocytaire = PIL
Bronchiolite respiratoire avec PNP interstitielle
Granulomatoses :
Sarcodose
Granulomatose pulmonaire cellules de Langerhans = Histiocytose X
PID au cours de connectivites et de vascularites
PID osinophiles (chroniques/aigus)
Autres PID :
Lymphangio-liomyomatoses
Lipoprotinose alvolaire
Am loses
dmes pulmonaires (hmodynamique et lsionnel)
PNP infectieuses :
Pneumocystose
Pneumocoque
Mycoplasma pneumonire
Chlamydia pneumonire
Tuberculose (miliaire)
Grippe
Lgionella pneumophilia
Coxiella bumetti
VRS
PNP mdicamenteuses

RESPIRATOIRES:
DYSPNEE:
x APPARITION A L'EFFORT
x ABSENCE DE SIGNE BRONCHIQUE
x ABSENCE DE PAROXYSME EN DEHORS DE L'EFFORT
TOUX SECHE parfois associe, dclenche par l'inspiration profonde
Cyanose essentiellement lors des efforts
EXTRA-RESPIRATOIR ES:
Une connectivite ou une vascularite devront faire rechercher une atteinte
respiratoire
Dcouverte peut tre FORTUITE lors d'un examen radiologique, en l'absence de signe
clini ue
Contexte ou antcdents :
CARDIOPATHIE
NEOPLASIE
TUBERCULOSE
IMMUNODEPRESSION
CONNECTNITE, VASCULARITE
Exposition des facteurs environnementaux :
PROFESSIONNELS : prcis et exhaustif
Domestiques : habitat, hobbies
POUSSIERES MINERALES (PNEUMOCONIOSE) : AMIANTE, SILICE
POUSSIERES ORGANIQUES : agents multiples responsables des alvor
allergiques ex1[iinsques ou pneumopathies d'hypersensibilit (PHS) :
poumons de fermier, leveurs d'oiseaux ...
Tabagisme :
Les granulomatoses cellules de Langerhans (GPCL, ou histiocytose X,
surviennent volontiers chez les fumeurs
Le tabagisme est rare dans les sarcodoses et PHS
Consommation MEDICAMENTEUSE :
Non seulement les prescriptions (CORDARONE, MTX, BLEOMYCINE,
AINS et plus de 200 mdicaments incrimins)
Mais aussi les automdications (huile de paraffine, gouttes nasales,
dsinfectants urinaires, etc.
Prsence de FIEVRE
Examen des TEGUMENTS :
HIPPOCRATISME DIGITAL EN FAVEUR D'UNE FPI
Connectivite (sclrodermie, lupus, nodules rhumatodes}
Sarcodose
Neurofibromatose
Examen des articulations (recherche de PR, de spondylarthrite ankylosante)
Examen des aires ganglionnaires (sarcodose)
Recherche de signes orientant vers une maladie de systme :
Syndrome sec (Gougerot-Sjgren)
CREST syndrome, entrant dans le cadre de certaines sclrodermies
(Calcinose, Raynaud, atteinte sophagienne, Sclrodactylie,
T lan iectasies
Petit thorax, respiration rapide, peu ample
CREPITANTS VELCRO EVIDENTS (en faveur d'une FPI ou une PHS volue)
Signes d'HTAP frquents: clat de 82 au foyer pulmonaire
SIGNES DROITS : signes de Carvallo (SS mdio-thoracique d'IT se majorant
l'inspiration profonde, tmoignant de la dilatation du VD mieux qu'un signe de Harzer}i0
RHJ,OMI ..

A LIMITES NETTES, NON CONFLUANTES


NON SYSTEMATISEES, SANS BRONCHOGRAMME AERIEN
BILATERALES MAIS PAS FORCEMENT SYMETRIQUES

Les LIGNES DE KERLEY : opacits linaires la priphrie des champs


pulmonaires :
Lignes de Kerley A (apex) ou lignes septales longues : le plus souvent
obliques, de 3 5 cm de longueur, sigeant aux sommets et partie
moyenne
Lignes de Kerley B (bases) ou lignes septales courtes: les plus
frquentes, fines, rectilignes et horizontales, sigeant aux bases,
raccordement pleural
Les lignes de Kerley C (croises, visibles en avant, associant les 2
aspects prcdents)
D'autres opacits LINEAIRES, TRABECULAIRES et RETICULAIRES
Des opacits NODULAIRES lies aux amas cellulaires ou tissulaires en nombre
taille variables :
Ponctiformes
Micronodulaires ou miliaires, de 1 3 mm de diamtre
Miliaires gros grains, de 6 mm de diamtre
Nodulaires, de 6 10 mm de diamtre
Macronodulaires, > 10 mm de diamtre
Un aspect en VERRE DEPOLI est difficile affirmer en radiographie standard
Les anomalies LINEAIRES :
Elles correspondent le plus souvent un paississement des septas
interlobulaires et/olj de l'interstitium parito-alvolaire
Leur sige est variable :
x Lignes septales pri-lobulaires priphriques pouvant participer
aux images d'arcades, courtes, perpendiculaires la plvre
viscrale
x Lignes hilifuges longues
x Lignes arciformes sous-pleurales

Les anomalies RETICULAIRES :


Rseau larges mailles, lobulaire (10 25 mm)
Rseau fines mailles, parito-alvolaire, plus rarement observ
Rseau mailles intermdiaires, beaucoup plus frquent (6 12 mm)
Les NODULES INTERSTITIELS (2 20 mm), aux contours nets: non confluents,
ne fusionnant avec des nodules voisins que trs tard dans leur volution l'oppos
des nodules alvolaires
Les nodules angio-centrs
Les nodules trous (ncrose ou bronchiolectasie)
Les opacits en plage :
VERRE DEPOLI, n'effaant pas les contours vasculaires et les parois
bronchiques
Zones de condensation alvolaire et psudo-alvoJaire par confluence de
nodules effaant les contours vasculaires et bronchiques, avec
bronchogramme arien
Les opacits curvilignes sous-pleurales
Les masses (amas de fibrose ou de granulomes)
Le POUMON EN RAYON DE MIEL (nids d'abeille) en faveur d'une fibrose
pulmonaire

SYNDROME RESTRICTIF (CPT< 80% DE THEORIQUE) : LE PLUS SOUVENT


SYNDROME MIXTE (OBSTRUCTIF +RESTRICTIF) : SARCOIDOSE ET
HISTIOCYTOSE X
CONSERVATION RAPPORTVEMS/CV
BAISSE DLCO +++(ATTEINTE DE LA MEMBRANE ALVEOLO-CAPILLAIRE)
caractristique
BAISSE COMPLIANCE

EFFET SHUNT
FAN ETANCA
SEROLOGIE VIH
Electrophorse des protides
ECA
Autres examens en fonction de l'orientation

L'ENDOSCOPIE BRONCHIQUE avec :


LeLBA
Les BIOPSIES BRONCHIQUES tages systmatiques
Des prcautions doivent tre prises en cas d'insuffisance respiratoire, le LBA est
contreRindiqu :
Si la Pa02 est < 60 torr sous oxygne
Si le VEMS est < 30%/thorique
Technique:
Injection de 200 300 cc de srum sal isotonique par fractions
successives de 50 100 ml
Recueil des produits par aspiration
<:>
Le lieu d'injection est le plus souvent lobaire moyen, mais il pourra tre
ventuellement modifi d'aprs les donnes de l'irilagerie ....
N

Analyses des produits du lavage ~


!:::
Rsultats :

"'
!!
:::i
8
.:o
Etude cytologique :
x Compte cellulaire total: normalement 100 200 x 103
cellules/ml sont recueillies. Ce compte total est doubl voire
qLadrupl chez les fumeurs
x Compte diffrentiel : Il montre normalement 85 90% de
macrophages alvolaires, 10 12% de lymphocytes,< 2% de
PNN, < 1% de PNE
x Etude des phnotypes de membrane des lymphocytes
(CD4/CD8 : 1 < N < 2)
x Recherche de cellules anormales
x Recherche de sidrophages (coloration de Perls avec score
de Golde), vocateur d'une hmorragie alvolaire si> 100
x Autres colorations ou tudes en fonction de l'orientation
Recherche de BAAR systmatique
Recherche minralogique de particules inhales (si suspicion de
pneumoconiose)
Recherche particulire d'agents infectieux (si suspicion d'infection
opportuniste), parasitologie, virologie, bactriologie.
Des BIOPSIES TRANS-BRONCHIQUES (en l'absence de contre-indication :
HTAP, suspicion de DDB associe, lsions bulleuses associes) seront
demandes secondairement, surtout si l'on souponne une sarcodose ou une
lymphan ite carcinomateuse, en cas de 1er examen n atif
Ralises sous vid'othoracoscopie
Si chec des investigations prcdentes
ECG ET ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
RECHERCHANT UNE HTAP SUR CUR PULMONAIRE CHRONIQUE

Contexte ou antcdents :
CARDIOPATHIE
NEOPLASIE
IMMUNODEPRESSION
CONNECTIVITE, VASCULARITE
POUSSIERES MINERALES (PNEUMOCONIOSE) :
Asbestose : plaquettes de freins
Silicose : prothsiste dentaire
POUSSIERES ORGANIQUES : alvolites allergiques extrinsques ou pneumopathies
d'hypersensibilit (PHS) :
Poumon de fermier (foin)
Maladie des leveurs d'oiseaux:
Consommation MEDICAMENTEUSE : CORDARONE, MTX, BLEOMYCINE, AINS
Examen des TEGUMENTS :
HIPPOCRATISME DIGITAL EN FAVEUR D'UNE FPI
Connectivite (sclrodermie, lupus, nodules rhumatodes)
Sarcodose
Neurofibromatose
Examen des articulations (recherche de PR, de spondylarthrite ankylosante)
Examen des aires ganglionnaires (sarcodose)
Recherche de signes orientant vers une maladie de systme :
Syndrome sec (Gougerot-Sjgren)
CREST (syndrome), entrant dans le cadre de certaines sclrodermies
Calcinose, Ra naud, atteinte so ha ienne, Sclroda lie, Tlan iectasieS:
Miliaire BK
LNH
PNP virale (grippe, VRS, parainfluenz, adnovirus, HSV, CMV)
PNP germes atypiques (mycoplasme/chlamydiallgionnelle, Coxiella burnetti =fivre Q)
Miliaire BK
Syndrome de Lffler
OAP
Mdicamenteuses
Sarcodose
Lymphangite carcinomateuse
LNH
Fibrose pulmonaire idiopathique
Pneumoconioses (asbestose/silicose)
Polyarthrite rhumatode
Sclrodermie
Histioc ose X

Sarcodose
Hypertrophie du systme Lymphangite carcinomateuse
lymphatique mdiastinal Silicose
Tuberculose
Lymphome
Hypertrophie du tissu
interstitiel des lobules PNP d'hypersensibilit
pulmonaires

Rpartition pri-broncho-
vasculaire dme pulmonaire
panchement interlobulare Lymphangite carcinomateuse
Sarcodose

Septas paissis superposs FPI


dans l'espace Asbestose

Sarcodose
Pneumopathie d'hypersensibilit
Micronodules : sommation Silicose
dans l'espace des opacits Mtastases
rticules Miliaire BK
Granulomatose cellules de
Lan erhans
Connectivites
PNP organise cryptognique PNP mdicamenteuse
(ancien terme BOOP = Radiothrapie
Bronchiolite Oblitrante PNP chronique osinophiles
Organise Pneumopathie) Lymphome
bourgeon fibre-congestif dans Cancer bronchiolo-alvolaire
les espaces ariens distaux

Protinose alvolaire
PNP infectieuses
..."'::!!:
O.

w
!::::
Granulomatose cellules de
Langerhans
L m han io-liom omatose
Dformations/Cavits dues Fibrose pulmonaire idiopathique
une destruction par la fibrose, Connectivite
accoles les unes aux autres Asbestose
Fibrose irrversible PID stade tardif

Granulomatose cellules de Langerhans = Histiocytose langheransienne

Sarcodose (CD4 >CDS) (cf. QS)


PNP d'hypersensibilit: alvolite extrinsque (CDS> CD4)
Infection (BK)
Lymphangite carcinomateuse (K mammaire, bronchique, gastrique)
LNH (MALT/LB diffus grandes cellules): immuno-marquage des lympho du LBA
LIP (Lymphocytaire lnfiltrative Pneumopathie): connectivite = SGS
Connectivites : PR, LES, sclrodermie, myopathies inflammatoires
PNP organise cryptognique
PNP interstitielle non spcifique
PNP mdicamenteuses
Lymphangio-liomyornatose (femme en ge de procrer, association avec STB)
Protinose alvolaire
Infections (bactriennes)
FPI
Asbestose
Connectivite
PNP mdicamenteuse
PNP organise cryptognique
PNP interstitielle non spcifique
Lymphangio-liomyomatose (femme en ge de procrer, association avec STB)
Protinose alvolaire
PNP chronique osinophile
PNP mdicamenteuse
FPI
Infections arasitaires
Vascularites ANCA: MPA, Wegener, syndrome de Churg et Strauss
Syndrome de Goodpasture
Connectivites (LES, PR, sclrodermie)
PNP mdicamenteuses
Infections bactriennes, le tospirose
Pneumoconiose
Silicose

Antcdent: cardiopathie ischmique, valvulaire, hypertensive ou


cardiomyopathie
Radiologie: signes vasculaires d'HTAP post--capillaire
ECG, chographie cardiaque: type de cardiopathie
Traitement : tiolo i ue
Antcdent noplasique: CANCERS SOLIDES OU HEMOPATHIES,
LYMPHANGITE CARCINOMATEUSE
Manif~stations indirectes en rapport avec les traitements antinoplasiques :
Pneumopathie RADIQUE
Pneumopathie lie la chimiothrapie : BLEOMYCINE, agents
alkylants (Endoxan, busulfan), mthotrexate
INFECTION OPPORTUNISTE lie !'immunodpression
thra euti ue
Inhalation d'antignes organiques :
Actinomyctes thermophiles (foin moisi) + POUMON DE
FERMIER .
Djections d'oiseaux + MALADIE DES ELEVEURS D'OISEAUX
TOM:
Images rnicronodulaires - rticulo-nodulaires
Mosaque= trapping {bronchiolite)
Prcipitines sriques positives
Prsence de GRANULOMES
De nombreux mdicaments responsables (> 300)
DIAGNOSTIC D'EXCLUSION
LA RESOLUTION APRES ARRET DU TRAITEMENT EST UN ARGUMENT
MAJEUR
Plusieurs prsentations :
PNP aigus (prsentation proche des alvolites extrinsques)
PNP osino
PID chroniques fibrosantes (prsentation proche de FPI)
PID aigus fibrosantes
PID AMIODARONE: asymtrique, associant opacits infiltrantes et
foyers alvolaires
PNP organise cryptognique



Signes systmiques : diabte
insipide, atteinte osseuse, signes
cutans
Le scanner est trs suggestif dans 2/3
des cas avec l'association de nodules
pleins, de nodules trous et de kystes
parois paisses (les nodules pleins
voluent en kystes au cours du
temps). Cet aspect est spcifique
80o/o
LBA: alvolite macrophagique (avec
cellules de Langerhans CD1A+) ou neutrophilique
EFR : trouble ventilatoire obstructif :a;
Traitement ar chimiothra ie +/-discussion de la trans lantation ulmonaire
..
w
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'i'.ii!.,U,f~i,~~r~~~~~~~l~!t\fi:0.Ki
La plus frquenteiet la plus svre des PIDI
Diagnostic d'limination, la TOM est parfois
suffisante pour poser le diagnostic, mais le Associe aux connectivi
diagnostic formel est confirm par lil biopsie PNP mdicamenteuses.
pulmonaire PNP d'hypersensibilit,
Histologie : UIP = Usual lnterstitial Pneumonia infections
lsions d'ges diffrents, foyers fibroblastes,
rayons de miel
50 et 70 ans 40-50 ans
Opacits rticulaires/rayons de miel,
prdominance aux bases et en sous-pleural

Verre dpoli

Restrictif Partici ation obstructive 403


Alvolne lymphocytaire=
Alvolite neutrophilique
lment d'orientation
Bonne rponse au traitemen
Traitement par CT + IS (EDX) +/- INF gamma
corticodes +/- IS
Pronostic rserv/discussion de la transplantation
Meilleur pronostic
pulmonaire
60o/o survie 10 ans
Pathologies : sclrodermies, PR, Gougerot-Sjgren, LEAD, polymyosite et
dermatomyosite
Survenue : survient souvent aprs plusieurs annes d'volution, mais peut tre
antrieure ou contemporaine d'une 1re pousse volutive
Le diagnostic est facile rattacher une connectivite en pousses. Mais la multiplicit d
mcanismes possibles peut rendre le diagnostic exact difficile :
Pneumopathie opportuniste (corticodes, cytostatiques, immunodpresseurs)
Pneumopathie iatrogne (sels d'or, mthotrexate et D-pnicillamine)
Atteinte neuro-musculaire (dermatomyosite, vascularite)
RGO ou fausses routes sclrodermie, dermatom osite

Radio pulmonaire : opacits interstitielles diffuses.


Classement en fonction de leur caractre aigu et chronique, et de leur cause (connue/inconnue).
Etiologies aigus : infectieuses, hmodynamiques.
Etiologies chroniques : sarcodose, fibrose pulmonaire idiopathique ou associe aux connectivites, lymphang
carcinomateuse, insuffisance cardiaque ...
Bilan systmatique : LBA, bilan cardiologique, TOM thoracique .
.____.!__
1 PEC multidisciplinaire.
B
1

1
POLYARTHRITE RHUMATOIDE

~----------,
~MOTS CLES
Synovite inflammatoire
1 FR/anti CCP
1
Polyarthrite destructrice et dformante

Comme dans la plupart des MAI, il existe une rponse inflammatoire non spcifique un antigne non
encore identifi (antigne de l'articulation ? viral ? bactrie ?)
L'activation du systme immunitaire au niveau des synoviales induit une novascularisation et une
hyperplasie des cellules synoviales (pannus) qui tend recouvrir le cartilage et serait le sige de la
production des enzymes responsable de la destruction osseuse et cartilagineuse.
Une phase de rparation par fibrose articulaire, contemporaine de la phase de destruction, se produit
sous la responsabilit du TGFr3.

Le diagnostic de la polyarthrite rhumatode doit tre aussi prcoce que possible car c'est au stade du dbut de la
maladie que les traitements ont le plus de chance d'tre efficaces. Cette fentre d'opportunit thrapeutique est
d'autant plus capitale qu'a ce stade de la maladie, il n'existe aucune dformation ou lsion radiologique. Savoir
voquer, devant une polyarthrite dbutante, le diagnostic de polyarthrite rhumatode est donc fondamental : le
diagnostic diffrentiel est alors le point crucial. A la phase initiale, il faut savoir confirmer l'existence d'arthrite ou
de synovite : gonflement articulaire lie a un paississement synovial ou a un panchement articulaire, a
diffrencier des algies ou polyarthralgies (absence de tumfaction) ou des tendinopathies.

::!!
w
!::

ITEM 121

RHUMATISME INFLAMMATOIRE:
A tendance DESTRUCTRICE
Affectant la FEMME D'AGE MOYEN
De CAUSE INCONNUE
Li une REPONSE AUTO-IMMUNE SUR UN TERRAIN
GENETIQUE PREDISPOSE
Souvent purement ARTICULAIRE A LA PHASE INITIALE, elle peut
voluer VERS UNE ATTEINTE SYSTEMIQUE
Epidmiologie :
Rhumatisme inflammatoire chronique LE PLUS FREQUENT (0.5
1% de la population)
Considr comme la maladie de systme la plus frquente
Le diagnostic prcoce est impratif afin de :
TRAITER rapidement
PRESERVER LES ARTICULATIONS DES DESTRUCTIONS osto-
cartilagineuses, de la capsule, des ligaments et des tendons de
voisinnage qui sont irrversibles
L'tiologie prcise n'est pas connue
La survenue est MULTIFACTORIELLE :
TERRAIN GENETIQUE PREDISPOSE (HLA DR4 - DRB1 localis
sur le chromosome 6)
STIMULATION ANTIGENIQUE:
x Endogne
x Exogne
La raction immune de la PR est mdie par les lymphocytes T4:
STIMULATION DES LYMPHOCYTES B et PRODUCTION D'AUTO-AC :
Facteurs rhumatodes et AC anti-peptides citrullins (AC anti-
CPP)
PRODUCTION DE FACTEURS DE CROISSANCE ET D'ANGIOGENESE
A l'origine du pannus synovial et de la synovite rhumatode
PRODUCTION DE CYTOKINES PRO-INFLAMMATOIRES:
lnterleukine-1 (IL-1 ), tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha),
interleukine-6 (IL-6)
A l'origine de la destruction cartilagineuse et osseuse
FEMME 45 ANS
Atteinte articulaire :
PROGRESSIVE
EXTENSIVE
FIXE
BILATERALE, SYMETRIQUE
INFLAMMATOIRE
Atteinte des MAINS :
IPP, MCP
IPD respectes
Douleur, gonflement, chaleur, raideur
PAS de rougeur
1

ITEM 121

x Mono-arthrite voluant quelques mois avant d'atteindre d'autres


articulations
x Evolue aprs quelques annes vers une PR
EXTENSIF
Horaire INFLAMMATOIRE:
Rveil dans la seconde partie de la nuit (apprcier la dure du drouillage
matinal)
Topographie FIXE :
lnterphalangiennes proximales (IPP)
Mtacarpo-phalangiennes (MCP)
RESPECT des interphalangiennes distales (IPD)
CARACTERISTIQUES LOCALES :
BILATERALES et SYMETRIQUES
Douleur, gonflemerit, chaleur, raideur
PAS de rougeur
Altration de l'tat gnral discrte
Fbricule

Antcdent familial rhumatismal

Douloureuses la pression, la mobilisation


Raides (mouvements limits)
CHAUDES, MAIS NON ROUGES
Gonfles (paississement synovial, panchement) : gonflement fusiforme des JPP,
des MCP, des poignets. de la face dorsale de la main (tnosynovite des tendons
extenseurs): aspect des doigts en fuseau
Genou : choc rotulien par panchement
Pas de dformation articulaire
Parfois quelques ganglions superficiels
Fbricule
RECHERCHER ATTEINTE CARDIAQUE, PULMONAIRE, NEUROLOGIQUE,
OCULAIRE
Type de radiographies :
Centres sur les articulations atteintes
RADIOGRAPHIE
Systmatiques : mains, poignets, bassin, avant-pieds
STANDARD
A ce stade CLICHES NORMAUX ou :
Gonflement des parties molles en regard des articulations
inflammatoires : IPP, !PD, en regard des stylodes radiales et
surtout cubitales
MAINS ET
POIGNETS Dminralisation piphysaire en bande (MCP et
(FACE) interphalangiennes des doigts)
Godes sous-chondrales avec dminralisation isole, voire
AVANT-PIEDS rosion latrale pri-articulaire marginale de la tte des 5mes
(FACE, PROFIL mtacarpiens et mtatarsiens
ET3/4) Articulations touches en premier: IPP, MCP (2 et 3me doigts),
mtatarso-phalangiennes, genoux, coudes, paules
Pas d'ostoph ose, as de densification osseuse sous-chondrale
IRM Synovites ou tnosynovites
ECljQG~f'HI!' Erosions infra-radiologiques
....
"'....
::;;
w
!::

VS leve (parallle lvolution)
Anmie inflammato ire
Hyperfibrinmie
SYNDROM E Hyper-alpha -2-globulin mie
INFLAMMA TOIRE Hypergammaglobulinrrii_e
CRP leve, haptoglobirl e leve
Thrombocyt ose
Hyperleucoc ytose polynuclaires neutrophiles
Prsence frquente de FACTEURS RHUMATOI DES A DES TAUX
ELEVES:
Ils sont dtects soit par les mthodes classiques (tests du latex
et du Waaler-Ros e), soit par des mthodes plus modernes
comme la nphlmt rie laser
Ils sont prsents dans 60/o des cas au dbut et 70 85% aprs
1 anne d'volution
Ils reprsenten t un lment de diagnostic, mais ils sont prsents
dans d'autres affections (spcificit pour la PR= 70 80%)
Augmentata ion de la sensibilit (50 60%) pour les ANTICORP S ANTl-
CITRULLIN E OU LES ANTl-PEPT IDES CITRULLIN ES
Les anticorps antinuclair es sont parfois prsents des taux faibles

NORMALIT E DE :
SIGNES
NEGTIFS Complmen t, Ac anti-DNA natif, ASLO
Uricmie, bilan rnal, bilan phosphocalc ique

LIQUIDE INFLAMMA TOIRE, FLUIDE, CITRIN


Riche en albumine > 40 g/L
Riche en cellules > 2.000 leucocytes/m m 3 prdominan ce de PN
neutrophiles , striles, sans micro-crista ux
Prsence de RAGOCYTE S, non spcifiques (inclusions vertes dans les
PN)
Pas de micro-cristaux, ni germes

Dans le cas de maladie dbutant sur le mode d'une MONO-ART HRITE


CHRONIQU E, AUQUEL CAS IL FAUT ELIMINER UNE ARTHRITE
INFECTIEU SE
Soit synovite aspcifique
Soit aspect caractristique de synovite rhumatode : argument le plus
formel en faveur du diagnostic :
Hypertrophi e et multiplication des villosits synoviales
Hyperplasie de la couche des synoviocyte s avec prolifration deS{
cellules synoviales de surface ~
Infiltrai lympho-plas mocytaire privasculaire diffus ou en nodule$,
Foyers de ncrose fibrinode en profondeur >:
No-angiog ense avec hypervascul arisation
Dpts de fibrine en surface
POUSSEES SUCCESSI VES IMPREVISI BLES avec REMISSIONS
INCOMPLE TES :
Grossesse (time et 3me trimestres)
Episode d'ictre (hpatite virale)
Paralysie (rgression des signes articulaires du ct paralys
cas d'hmiplgie )
Aprs plusieurs annes : volution progressiv e en un seul tenant
A chaque pousse : exacerbation des signes au niveau dj atteint avec
atteinte d'autres articulations
Polyarthrite :
1
Bilatrale et symtrique
Souvent DESTRUCTRICE et DEFORMANTE

CAf!ACTERES A prdominance DISTALE


GENERAUX Allongement du drouillage matinal
Augmentation de l'paississement synovial la palpation
Pouvant toucher TOUTES LES ARTICULATIONS SAUF: IPD, SACRO-
ILIAQUES, RACHIS DORSO-LOMBAIRE
L'ATTEINTE DES MAINS est la plus caractristique, quasi constante
aprs 1 an d'volution de la maladie
Mains en dos de chameau : tumfaction IPP ET MCP (2me ET 3me
DOIGTS) avec amyotrophie des interosseux, tumfaction du poignet et
saillie de la stylode cubitale lie une subluxation antrieure de
l'articulation radiocarpienne et une tnosynovite des tendons
extenseurs
ARTHRO-SYNOVITE, prolifration synoviale + pannus synovial :
aspect fusiforme des doigts (2eme et 3me rayons), tnosynovite et
synovite du poignet souvent responsable d'un SYNDROME DU CANAL
CARPIEN
COUP DE VENT CUBITAL: doigts dvis en dehors, li la dsaxation
du carpe. Dformation frquente et caractristique. Association une
subluxation ou luxation des MP
Doigts dforms en lorgnette
Doigts dforms en bouton_nire : rupture de l'insertion du long
MAINS extenseur des doigts sur la 2eme phalange: hyperflexion de l'IPP,
POIGNETS hyperextension de l'IPD
Doigts en col de cygne: hyperextension de l'IPP, hyperflexion de l'IPD
Doigt en maillet : flexion permanente de l'IPD (rupture ou distension de
l'extenseur la base de la 3me phalange)
POUCES DEFORMES ENZ AVEC LUXATION DE LA MCP: flexion de
la MCP, hyperextension de la phalange distale
SAILLIE DE LA TETE CUBITALE (mobile en touche de piano):
constatation la plus frquente et la plus prcoce (synovite de l'articulation
radio-cubitale infrieure)
SIGNE DE LA TOUCHE DE PIANO : instabiln de la stylode cubitale
secondaire une arthrite de la radio-cubitale infrieure
Atteinte de l'articulation RADIO-CARPIENNE : dislocation avec
tendance la subluxation antrieure du carpe et tnosynovite des
extenseurs ralisant avec l'atteinte de la radio-carpienne l'aspect dit en
bosses de chameau
Perte de l'extension complte prcoce
COUDES Epanchement abondant pseudo-kystique pouvant se rompre dans
l'avant-bras
Valgus + flessum

EPAULES Enraidies et douloureuses


Rupture de la coiffe des rotateurs

Valgus + f/essum (succde une tumfaction, un panchement)


GENOUX mouvements anormaux possibles ; rechercher un kyste synovial poplit
(50-60%) d une hernie synoviale, accompagnant l'arthrite du genou, dans le
creux poplit
ARTHRITE DES METATARSO-PHALANGIENNES (MTP) :
TUMEFACTION DOULOUREUSE DES AVANT-PIEDS
Pied plat valgus et valgus calcanen par destruction de la tibio-talienne et ....
PIEDS

de la sous-talienne de l'arrire-pied
Affaissement de la vote plantaire
....
"'
(atteinte prcoce) ::;;
L'avant-pied est le plus touch avec notamment un avant-pied Ill
triangulaire (coup de vent pronier), ha/lux valgus, quintus varus !::
Orteils dforms en griffe ou en marteau, les orteils sont volontiers
subluxs
Flexion, rotation externe, abduction ; les coxites ont tendance voluer
HANCHE
vers la pr~trusion actabulaire

Rechercher une LUXATION OU SUBLUXATION ATLOIDO-AXOIDIENN E (due


une arthrite atlodo-axodenne):
Ces luxations doivent tre dpistes par des clichs cervicaux
RACHIS dynamiques de profil car elles peuvent donner lieu une irritation voire
CERVICAL une compression mdullaire
Elles doivent tre recherches quand il existe le signe de LHERMITTE
(impression de dcharge lectrlque dans les membres suprieurs la
flexion du cou)
Arthrite des temporo-mandibulaires
AUTRES Atteinte des articulations : crico-arythnodienne, sterno-claviculaire,
LOCAL!SATIQNS manubrio-sternale
ARTICULAIRES Rachis cervical (rechercher luxation atlodo-axodienne)

Altration de l'tat gnral, fbricule pendant les pousses


SIGNES
GENERAUX ADENOPATHIES (axillaires, inguinales, pitrochlennes) : mobiles, peu
volumineuses

SOUS-CUTANES, PATHOGNOMONIQUES
FERMES, INDOLORES, MOBILES, DE TAILLE VARIABLE, PEAU EN
NODULES REGARD NORMALE
RHUMATQIDES Peuvent se dvelopper au cours du traitement par mthotrexate
(20-30%) : T~ES Sige : en arrire de !'olcrne, crtes cubitales, face dorsale des
CARAClERISTWES doigts, genoux, tendons d'Achille, cuir chevelu, pied, rgion sacre
Trs rarement rencontrs dans d'autres pathologies : LED, sclrodermie,
connectivite mixte, maladie de Still
Coloration vermillon de la paume des mains
TROUB!-E.S Syndrome de Raynaud, amincissement cutan
CUTANES SYNDROME DE FELTV : RARE, ASSOCIANT SPLENOMEGALIE ET
NEUTROPENIE. Il se complique volontiers d'ulcres de jambe

AMYOTROPHIE Amyotrophie, contribuant la rtraction


Quasi-constantes la phase d'tat, pouvant entraner des ruptures
tendineuses :
TENOSYNOVITES Tendons flchisseurs ou extenseurs
Voire bursite (olcrne, calcanum)
Kystes synoviaux, notamment poplits
SPLENOMEGALIE Splnomgalie (So/o des cas)

AMYLOSE AA SECONDAIRE
RENALE Nphrotoxicit des AINS, insuffisance rnale, GEM iatrognes
GNMP/cryoglobulinm ie

PERICARDITES frquentes et asymptomatiques le plus souvent


CARDIAQUE Myocardites rares, avec BAV du 1er degr
Endocardites, rares avec risque d'insuffisance aortique

SYNDROME DE Frquent, se manifeste par SECHERESSE OCULAIRE


GO!JGERDT- (XEROPHTALMIE) ET/OU BUCCALE (JCEROSTOMIE), par tarissement
SJOGREN des scrtions lacrymales et/ou salivaires
PLEURESIE (sro-fibrineuse)
PID (fibrose pulmonaire secondaire/PNP mdicamenteuse lie au
PULMONAIRE
MTX) l
Bronchectasies
Nodules pulmonaires
Association avec silicose (sd de Ca.plan-Colinet)
Complication grave de mauvais pronostic, due une maladie ancienne :
Se manifeste par des atteintes neurologiques (POL Y OU
VASCULARITE MULTINEVRITES) et cutanes (livedo, PURPURA, ULCERES
RHUMATOIDE des doigts ou des orteils, MINI INFARCTUS DIGITAUX)
Son traitement est agressif, ncessitant parfois une amputation
d'un doigt ou d'un orteil pour gangrne

FIEVRE, ASTHENIE ET AMAIGRISSEMENT au 1"' plan

Cutane surtout :
Purpura ptchial
ULCERATIONS CUTANEES
Multinvrite surtout
Atteinte centrale exceptionnelle

Sclrite et pisclrite sont rares, mais de mauvais pronostic en raison du risque de


sclromalacie perforante

Cardiopathie ischmique
Toutes les tuniques peuvent tre atteintes: pricardite, endocardite, myocardite (rare)
Pleursie sro-fibrineuse
Pneumopathe dyspnisante par alvolite
Fibrose interstitielle
POUMON RHUMATOIDE : images denses, diffuses, cotonneuses ou rticulo-
nodulaires, en rayons de miel
SYNDROME DE CAPLAN-COLINET : association silicose - PR
Pneumopathie infectieuse sur terrain immunodprim

Ischmie msentrique, perforation intestinale (exceptionnelle)

Il associe une splnomgalie isole et une leuconeutropnie


Il survient au cours d'une PR ancienne, rosive, nodulaire, fortement sropositive avec
prsence de facteurs antinuclaires
Le pronostic est dfavorable en raison du RISQUE D'INFECTION
Problme diagnostique dans sa forme priphrique
RHUMATISM!= Atteinte asymtrique
PSORIASIQUE Atteinte des IPD et des 3 ARTICLES D'UN MEME RAYON (doigt ou.
orteil en saucisse )
Oligo-arthrlte subaigu migratrie dans 25% des cas
ENTERO-COLOPATHIE: Les signes DIGESTIFS prcdent gnralement les signes
CROH!'!, RECTOCOLITE articulaires
HEMORRAGIQUE La pousse articulaire s'accompagne le plus souvent d'une pousse
digestive
Elle dbute exceptionnellement par une polyarthrite subaigu
PEL)flSPONDYLITE
RHUMATISMALE
Atteinte axiale, talalgie, sacro-iliite
HLA B27 positif
Infection INTESTINALE ou URETRALE prcde de 2 3 semaines
AR.TH~ITE l'oligo-arthrite
REACTIONNELLE Asymtrique
Enthsopathie, doigt ou orteil en saucisse
Patient immigr ou immunodprim, non vaccin
ARTHRITE
TUBERCULEUSE Mise e-n vidence du BK : rare l'examen direct, impose souvent une
biopsie synoviale
Arthrite aigu, chaude et ROUGE, avec fivre et frissons
ARTHRITE SEPTIQUE
PONCTION ARTICULAIRE, HEMOCULTURES
PYOGENE
Risque de mconnatre un sepsis compliquant une PR connue
Peut associer une oligo-arthrite un FR positif
Fivre leve, frissons
ENDOCARDITE
SOUFFLE CARDIAQUE, signes cutans, splnomgalie
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE et HEMOCULTURES
Sujet jeune avec oligo-arthrite et tnosynovite
RHUMATISME Atteinte asymtrique
GONOCOCCIQUE Fivre leve avec frissons, signes cutans
ATTEINTE GENITALE, ANTECEDENTS DE MST
Oligo-arthrite subaigu des grosses articulations
MALADIE DE L YME MORSURE DE TIQUE
ERYTHEME CHRONIQUE MIGRANS
Asymtrique
INFECTIONS VIRALES Diffuse
Contexte d'infection virale
Peut voquer une PR maligne devant les signes : ncrose
cutane, purpura ou l'atteinte neurologique
Elle peut dbuter par les manifestations articulaires avec FR positif
SCLEROSE CUTANEE, dysphagie et signes respiratoires
AAN d'aspect nuclolaire, AC anti-centromres et anti-Scl70
Polyarthrite aigu chez une femme jeune
Atteintes CUTANEES et VISCERALES
Leucopnie, thrombopnie, BAISSE DU COMPLEMENT, LES AC
ANTl-DNA OU ANTl-SM

Forte positivit des AAN et des AC anti-RNP


Rarement rvle par une oligo-arth~ite non destructrice
Signes cutans et musculaires
Enzymes musculaires leves, AC anti-PM ou nti-J01, EMG (et
bio sie musculaire
Diagnostic difficile car un syndrome de Gougerot-Sjgren secondaire
accompagne 30o/o des PR
la positivit d'emble du facteur rhumatode ne doit pas garer
Altration importa'nte de l'tat gnral
Syndrome inflammatoire biolo ique mar u
Mode aigu le plus souvent
Chondrocalcinose ; polyarthrite asymtrique, liser calcique, cristaux
de pyrophosphate de calcium
Goutte : parfois poly-articulaire chez la femme, hyperuricmie,
cristaux d'urates intra-articulaires
Contexte noplasique
Polyarthrite aigu symtrique, pseudo-rhumatode
dme mou des mains, pri-articulaire1 peu inflammatoire mais
important
FR et AAN ngatifs
Rgresse souvent en quelques mois, mais peut voluer vers une
authenti ue PR

Hospitalisation si formes cliniques svres


Repos lors des pousses :
Arrt de travail
Hospitalisation
Prise en charge psychosociale :
Psychothrapie de soutien
Education et infonnation du patient (associations de malades)
Prise en charge sociale :
Exonration du ticket modrateur
Prise en charge 1OOo/o au titre de l'ALD 30
Anti-inflammatoires non strodiens
Corticothrapie
Traitement local :
Synoviorthse
Infiltration articulaire de corticodes
Antipaludens de synthse
Sulfasalazine
Mthotrexate
Lflunomide
Anti-TNF al ha
Lutte contre l'enraidissement, l'amyotrophie, les attitudes
vicieuses
Economie articulaire ducation du patient
Orthses de repos, porter la nuit, vise prventive des
dformations (mains, genoux)
Orthses de fonction au stade des destructions et des dformations
doigts, poi nets
Adaptation des outils et des gestes usuels aux dformations

....
....
N

:iE
w
!::

Synovectomie :
Chirurgicale ou arthroscopique
Elle ir\tresse les articulations (genou, poignet) et les tendons
flchisseurs ou extenseurs des doigts en cas de menace de
rupture tendineuse
Rsection osseuse de la tte cubitale :
Si elle menace les tendons extenseurs des doigts
Sutures tendineuses en cas de rupture tendineuse
Fixation chirurgicale d'une luxation atlodo-axodienne menaant la
moelle
Prothse articulaire (hanche ou genou surtout)
Arthrodse stabilisante et antalgique cheville, oignet
Evaluation de la douleur :
Echelle visuelle analogique (EVA) et nombre de rveils
nocturnes
Indice de Ritchie
Evaluation de l'inflammation :
Nombre de synovites et dure du drouillage matinal.
Evaluation des mobilits et de la fonction (indices de Lee, de
Steinbroker)
Evaluation par des scores composites :
Le DAS 28, Disease Activity Score
Le SDAI, Simple Disease Activity Index
Evaluation de la qualit de vie :
HAQ ( Health Assessment Questionnaire )
AIMS2 Arthritis lm act Measurement Scales 2
Hmogramme, VS, CRP
La rptition du latex Waaler-Rose n'a pas d'intrt
Surveillance biologique des effets secondaires des traitements

Scores de Larsen ou de Sharp


Radio ra hies du rachis cervical clichs d nami ues tous les 2 ans

Caractristiques :
Rapidement efficaces sur les douleurs
Plus lentement sur les signes inflammatoires (1 2 semaines)
Pas d'effet prventif sur les destructions articulaires
A adapter aux prfrences du patient, sans hsiter utiliser une forte dose en cas de
pousse
Molcules disponibles :
ASPIRINE : 3 g/j, effets secondaires gastriques {hmorragies)
AINS : Voltarne, Profnid
Mesures associes :
Protection digestive : prise au milieu du repas, en association aux IPP chez le sujet
g ou en cas d'antcdents ulcreux
Contrle de la pression artrielle des patients hypertendus
Contrle du poids et de la fonction rnale chez les patients gs,
polymdicaments, en vitant l'association aux diurtiques et aux inhibiteurs de
l'en me de conversion
Caractristiques :
Efficace sur les douleurs et la raideur
- Pas d'effet prventif sur les destructionr articulaires
Molcules disponibles :
PREDNISONE PEROS :
x A dose adapte l'volution clinique et biologiqye (VS, CRP)
x En associaton, parfois, aux AINS dans les formes trs inflammatoires (risque
digestif accru)
x Avec rduction progressive de la dose pour viter le risque d'insuffisance
surrnale lors de stress physiques ou psychiques
METHYLPREDNISOLONE EN BOLUS IV :
x A raliser durant 3 jours de suite
x Dans les formes avec ATTEINTE VISCERALE (vascularite) et lors des
POUSSEES TRES INFLAMMATOIRES en ATTENDANT L'EFFICACITE DU
TRAITEMENT DE FOND
x Aprs viction d'un foyer infectieux et sous contrle de la pression artrielle,
de l'quilibre ionique {kalimie) et du scope {absence de trouble du rythme et
de la conduction)
MESURES ASSOCIEES : cf. uestion
Caractristiques :
Efficace sur les douleurs
Utile en association
Molcules disponibles :
Paractamol seul ou associ la codine ou au dextropropoxyphne
Traitement morphinique de courte dure, en cas de douleurs rebelles
Indications :
Un traitement local est utile QUAND 1 OU 2 ARTICULATIONS RESTENT
INFLAMMATOIRES
Il faut consigner dans le CARNET de suivi le sige et le nombre de traitements
locaux raliss
INFILTRATION:
Infiltration intra-articulaire d'un corticode (Hydrocortancyi, Altim, Diprostne),
sans dpasser 3 injections par an et par articulation
SYNOVIORTHESE :
Synoviorthse la triamcinolone (Hexatrione) ou synoviorthse isotopique (yttrium,
rhnium ou erbium en cas d'chec ou de rcidive
Indications :
PR INCERTAINE, DE PR DEBUTANTE OU MODEREE
HYDROXYCHLOROQUINE (PLAQUENIL, cp. 200 mg)
2 3 cpfj (sans dpasser 4 6 mg/kgf))
Contre-indications :
Allergie aux drivs de la chloroquine
Rtinopathie
Effets secondaires :
Rtinopathie, irrversible ; dpts cornens, rversibles
Eruption cutane, troubles de la pigmentation ; neuromyopathie ; troubles digestifs ;
neutropnie
Surveillance :
Examen ophtalmologique annuel : acuit visuelle, vision des couleurs, lectro-
oculogramme et lectro-rtinogramme
Delai d'action :
Il est trs long (3 4 mois) avec un effet plateau 6 mois
Indications :
TRAITEMENT LE PLUS UTILISE EN 1m INTENTION
NOVATREx (cp. 2.5 mg) OU METHOlREXATE (amp. 5 mg, en IM)
7 ,5 mg par semaine, en augmentant progressivement la dose jusqu' 25 mg avant de
conclure son inefficacit
En association l'ACIDE FOLIQUE (Spciafoldine): 1 cp/j, 3 5 jours par semaine,
les jours sans mthotrexate, pour rduire la toxicit hmatologique
En association une CONTRACEPTION ORALE, poursuivie 3 mois aprs l'arrt du
mthotrexate chez la femme en ge de procrer
Bilan pr-thrapeutique :
Hmogramme, cratinine, albumine, bilan hpatique (ASAT, ALAT, phosphatases
alcalines, bilirubine), srologies VHB, VHC
BETA-hCG chez la femme en ge de procrer
Radiographie du thorax et EFR chez le fumeur et le sujet g
Contre-indications :
Grossesse, allaitement
Insuffisance hpatocellulaire, cirrhose ou alcoolisme chronique
Insuffisance rnale svre
Anmie, leucopnie, thrombopnie, pancytopnie svre
Ulcre gastro--duodnal ou infeGtion en volution
Effets secondaires :
Cytopnie dose-dpendante : anmie macrocytaire, leucopnie, thrombopnie
Pneumopathie d'hypersensibilit : risque accru chez le sujet g, en cas de
pathologie pulmonaire prexistante, de tabagisme
Hpatotoxicit accrue en cas d'hpatite virale, d'alcoolisme, d'agents toxiques
Troubles digestifs : stomatite, anorexie, nause, vomissement, diarrhe
Troubles cutano-muqueux : rythme acral, alopcie, phototoxicit, aphtose ;
efflorescence de nodules rhumatodes (doigts)
Toxicit rnale faible (sauf en cas d'associations mdicamenteuses)
Tratognicit et mutagnicit faibles
Surveillance :
Hmogramme, transaminases, gamma-GT et PAL, 2 fois/mois le 1er mois puis tous
les mois pendant 3 mois, puis tous les 3 mois
ARRET DU TRAITEMENT SI :
x THROMBOPENIE < 1 OO.OOO/MM3
x LEUCOPENIE < 4.000/MM 3
x TOUX, DYSPNEE OU FIEVRE (EDUCATION DU PATIENT)
Dlai d'action :
Le dlai d'efficacit du mthotrexate est court (4 6 semaines)
Le traitement choisi est poursuivi tant qu'il est bien tolr et efficace, et remplac en
cas d'inefficacit, d'intolrance ou d'chappement
Indications :
Proches de celles du mthotrexate
ARAVA (cp 10, 20 et 100 mg):
1OO mg{j en une prise pendant 3 jours puis 1 cp/j (10 ou 20 mg).
En association une CONTRACEPTION ORALE, dbute avant le traitement et
poursuivie 2 ans aprs son arrt
Bilan pr-thrapeutique :
Contrle de la pression artrielle
Bta-hCG chez la femme en ge de procrer
Hmogramme, bilan hpatique
Contre-indications :
lmmunodficience grave, allergie
Anmie svre, leucopnie, thrombo~nie, pancytopnie
Insuffisance rnale modre svre ; insuffisance hpatique ; hypoprotidmie ;
grossesse, refus de contraception efficace
Effets secondaires :
Hypertension artrielle
Troubles digestifs, hpatotoxicit
Troubles neuro-sensoriels
Eczma et scheresse cutane, chute des cheveux, allergie
Cytopnie dose-dpendante
Risque d'infection, ractivation d'une tuberculose
Sa demi-vie prolonge impose un wash-out (cholestyramine, charbon activ) en cas de
ncessit d'arrt (cytolyse, hypo-albuminmie, cytopnie svre)
Ils imposent la surveillance de l'hmogramme, des transaminases et de
!'albuminmie tous les 15 jours pendant 6 mois puis tous les 2 mois

Indications :
FORMES SEVERES OU REBELLES
Leur cot en limite la prescription initiale en SERVICE HOSPITALIER
AC MONOCLONAUX ANTl-TNF ALPHA :
Ils sont associs au mthotrexate dans les formes volutives
lnfliximab (Rmicade, fl. 100 mg): 0.3 mglkglj en une perfusion IV JO puis aux
semaines 2, 6 puis toutes les 8 semaines
Adalimumab (Humira, fi. 40 mg): une injection de 40 mg en SC tous les 15 jours
RECEPTEUR SOLUBLE AU TNF-ALPHA :
Il peut s'administrer seul, sans mthotrexate
Etanercept (Enbrei, fl. 25 et 50 mg) : une injection de 25 mg en SC 2 fois par semaine
(ou de 50 mg, 1 fois par semaine)
Contre-indications :
INFECTIONS SEVERES EVOLUTIVES (TUBERCULOSE)
Allergie, insuffisance cardiaque svre
Grossesse, allaitement
Noplasies
Infections virales chroniques (VHB, VHC)
SEP
Effets secondaires :
Risque d'infection, tuberculeuse notamment
Cphales, nauses
lmmunognicit, apparemment sans consquence : jusqu' 50% des patients traits
par infliximab dveloppent des AC humains anti-chimres ; possibilit d'AC
antinuclaires
Lymphome (imputabilit non tablie)
Conduite tenir en cas de suspiscion de tuberculose :
Interrogatoire (antcdents, signes cliniques)
Bilan systmatique comprenant une radiographie pulmonaire
IDR la tuberculine
Bi..antibiothrapie antituberculeuse (INH + rifampicine pendant 2 mois) avant la mise
en route du traitement en cas d'antcdents tuberculeux non ou insuffisamment traits
ou d'IDR > 5 mm
Plus frquent des rhumatismes inflammatoires chroniques.
Polyarthrite bilatrale et symtrique tendance destructrice et dformante.
Marqueurs biologiques particulirement vocateurs : prsence du facteur rhumatode et/ou prsence
d'anticorps anticitruline.
Facteurs pronostiques : svrit initiale clinique et biologique, caractre rosif d'emble.
Prise en charge spcialise, prcoce, individuelle et multidisciplinaire.
Le but du traitement est d'obtenir l'indolence et l'absence de lsions structurales, donc d'viter le
handicap.
Introduction prcoce d'un traitement de fond.

j Jamais tomb
1
POLYRADICULONEVRITE AIGUE
INFLAMMATOIRE
(SYNDROME DE GUILLAIN-BARR E)

MOTS CLES
Guillain-Barr
Miller-Fisher
PL/EMG
Immunoglobulines polyvalentes

La barrire hmato-encphalique peut tre franchie par les lymphocytes T activs, induisant un
recrutement inflammatoire de cellules et de mdiateurs de l'inflammation.
Une dmylinisation segmentaire se cre, avec une rpartition ingale le long des fibres nerveuses. Si la
lsion est svre, elle peut aller jusqu' l'interruption de l'axone.
La cause de l'agression immunologique est mconnue. On suspecte trs fortement une origine
infectieuse (Campylobacter, VIH et tous les virus du groupe herps ... ) par un mcanisme de mimtisme
molculaire (similarits de structures entre la paroi bactrienne et les constituants des nerfs
priphriques), ou par simple raction immunitaire induite par l'infection.
La lsion dmylnisante serait lie au passage dans les espaces endo-neuronaux d'anticorps dirigs
contre certains antignes de la myline, non identifis encore.

La polyradiculonvrite aigu ou syndrome de Guillain-Barr est une pathologle caractrise par une inflammation
au niveau du systme nerveux priphrique. L'hypothse physiopathologique retenue est celles de la mise en jeu
d'effecteurs immunitaires cellulaires et humoraux contre des constituants du nerf priphrique.
L'incidence est de 1/100.000 avec un sex-ratio plus ou moins 1, rare chez le petit enfant. Le plus souvent est
retrouv un antcdent infectieux respiratoire ou digestif (70o/o des cas) dans les 15 jours prcdents. Plus
rarement, la pathologie suit une vaccination. Elle est classiquement dcrite comme une polyradiculonvrite
inflammatoire aigu avec dmylinisation segmentaire multifocale, mais de nombreuses variantes ont t plus
rcemment dcrites.
MALADIE AIGUE INFLAMMATOIRE DEMYELINISANTE DU SYSTEME
NERVEUX PERIPHERIQUE
Provoquant une DEMYELINISATION SEGMENTAIRE ET FOCALE DES RACINES
ET DES NERFS avec infiltrat inflammatore de cellules mononucles
Survenant aprs :
Un EPISODE INFECTIEUX banal d'allure VIRALE
Une VACCINATION ou une srothra ie
Le SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE est une POLYRADICULONEVRITE AIGUE
IDIOPATHIQUE
Aucurie tiologie n'a t retrouve
L'interrogatoire peut retrouver dans les 3 semaines qui prcdent l'installation :
Un EPISODE INFECTIEUX banal d'allure VIRALE :
x Digestive : Campylobacter jejuni
X VAS:CMV
Une VACCINATION ou une srothra ie
POLYRADICULONEVRITES AIGUES SECONDAIRES :
Infectieuses :
X VIH
X MNI
X CMV
x Zona
x Hpatite virale
x Mycoplasme
x Maladie de Lyme
x Infection Campylobacter jejuni
Maladie de Hodgkin et lymphomes non hodgkiniens
Auto-immunes : LES/sarcodose/vascularite ncrosante
Autres causes de polyneuropathies aigus prdominance motrice :
Porphyrie aigu intermittente
Intoxication aigu au thallium
Diphtrie/botulisme
Paralysie priodique
SYNDROME MEDULLAIRE :
Compression de la queue de cheval (asymtrique, troubles
sphinctriens svres au 1er plan)
Poliom lite antrieure ai u
SYNDROME DE MILLER-FISHER :
Clinique:
x Ophtalmoplgie complte
x Atteinte multiple des nerfs crniens
x Ataxie proprioceptive pure
x Arflexie osto-tendineuse
x Pas de dficit moteur
Paraclinique :
x Dissociation albumino-cytologique au LCR
x Positivit frquente de la srologie de Campylobacter jejuni
x Prsence d'anticorps anti-GQ 1 b
x Ralentissement des VCN l'EMG
Traitement:
x Hospitalisation en soins intensifs
x Immunoglobulines intraveineuses
Formes motrices pures (15o/o):
Atteinte frquente des paires crniennes
Mauvais pronostic, rcupration incomplte
Anticorps anti-gangliosides (GM1, GD1 a)
Formes de l'enfant
Formes subaigus ou chroniques
1 '..~6Ei~AtiruLONVRi~~Ali;(J~'.[Nf'LA~M~"foiRi
(,SYNDROM~.DEGUILLA.INBARRE}

L)interrogatoire peut retrouver dans les 3 semaines qui prcdent


l'installation :
Un EPISODE INFECTIEUX banal d'allure VIRALE
Une VACCINATION ou une SEROTHERAPIE
PARESTHESIES DES EXTREMITES
Courbatures
DEFICIT MOTEUR :
RAPIDEMENT PROGRESSIF
DISTAL AU DEBUT
+/-SYMETRIQUE
DEFICIT MOTEUR :
BILATERAL ET SYMETRIQUE PREDOMINANT EN DISTALITE ET
AUX MEMBRES INFERIEURS
EXTENSION EN QUELQUES JOURS DE FAON ASCENDANTE :
x Aux membres suprieurs
x Au tronc et la nuque
x Aux muscles intercostaux (avec risque d'insuffisance
respiratoire aigu)
x Au segment cphalique avec possible diplgie faciale (50o/o),
paralysie vlo-pharynge, paralysie oculomotrlce (20%)
Il s'accompagne :
" D'une diminution voire d'une ABOLITION DIFFUSE DES
ROT
x D'une HYPOTONIE sans amyotrophie
TROUBLES SENSITIFS DISCRETS :
Subjectifs : douleurs spontanes ou provoques la pression des
muscles
Objectifs : discrets, surtout de la sensibilit profonde
DOULEURS : rahialgies, myalgies, radiculalgies
TROUBLES NEUROVEGETATIFS:
Frquents mais transitoires (1 2 semaines): DYSAUTONOMIE
Hypofonctionnement: HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE,
anhydrose, atonie gastro-intestinale, iridoplgie, rtention urinaire
rare, SIADH exceptionnel
Hyperfonctionnement : signe de gravit car risque de mort subite,
HTA, BRADYCARDIE ou TACHYCARDIE, sueurs, vasoconstriction
cutane

Rgression :
Progressive des signes : plusieurs semaines plusieurs mois
Dans l'ordre inverse de leur installation
De faon plus lente
Squelles :
Majorit des cas : rgression totale
20% DES CAS : SEQUELLES MOTRICES, SENSITIVES
Au-del de 18 mois, la rcu ration sera trs faible
PAS DE SIGNES CENTRAUX, PAS DE SIGNES PYRAMIDAUX
PAS DE TROUBLES SPHINCTERIENS, PAS DE NIVEAU SENSITIF
PAS D'AMYOTROPHIE
PAS DE SYNDROME INFECTIEUX
Jamais de rechute de Guillain-Barr : toute rechute doit faire voquer un autre
dia nostic : PRN chroni ues
Surinfections pulmonaires et atlectasies
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE :
PAR PARALYSIE DES MUSCLES RESPIRATOIRES
SECONDAIRE AUX TROUBLES DE LA DEGLUTITION

Troubles de la DEGLUTITION

DYSAUTONOMIE :
TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE
MORT SUBITE

Par le dcubitus

Traitement
Intubation

Analyse macroscopique
Analyse biochimique, cytologique,
anatomopathologique et bactriologique
EMG DES 4 MEMBRES
Examens biologiques standards :
NFS, plaquettes
VS,CRP
TP,TCA
lonogramme sanguin, cratininmie
Glycmie, lectrophorse des protines
sriques, bilan hpatique
Srologie Lyme
Srologie VIH
Recherche de Cam lobacter srolo ie
ECG

RADIOGRAPHIE DU THORAX
GAZ DU SANG
EFR
DISSOCIATION ALBUMINO-CYTOLOGIQUE:
Protinorachie > 0.5 g/L
Moins de 10 lymphocytes/mm3
PEUT ETRE NORMALE :
Notamment si elle est trs prcoce
Car l'hyperprotinorachie est retarde (3 10 jours)
Il faut alors la REPETER uel ues ours lus tard
POLYRA6J:cuL0Nev~i.4r~hst
(SYNDROME
NF:LA~~~rorR
D{3GUILtAINBARRE).

SIGNES DE DEMYELINISATION SEGMENTAIRE SANS SIGNES D'ATTEINTE


AXONALE:
En stimulo-dtection (conduction nerveuse):
" DIMINUTION DES VITESSES DE CONDUCTION MOTRICE(+/-
sensitives)
" BLOCS DE CONDUCTION
" ALLONGEMENT DES LATENCES DISTALES PUIS
PROXIMALES (ATTEINTE MYELINIQUE)
x. Allongement de la latence des rponses F et H
En dtection (contraction musculaire) :
x Au repos: normal (sauf atteinte axonale)
x A l'effort: trac pauvre de type simple acclr (recrutement avec
sommation tem orelle

Hospitalisation proche d'une ranimation


Si SIGNES DE GRAVITE*: transfert en REANIMATION
NURSING
SOINS OCULAIRES EN CAS DE PARALYSIE FACIALE
PREVENTION DES ESCARRES si dcubitus permanent
Rgime hypercalorique, hyperprotidique supplment en vitamines 81 et
B6
ANTICOAGULATION dose iso ou hypo-coagulante (en fonction de la
possibilit ou non qu'a le patient de marcher)
KINESITHERAPIE
Si SIGNES DE GRAVITE*:
Arrt de l'alimentation orale
SNG
Intubation am-trachale
Prvention ulcre de stress
Aspirations nasopharynges + kin respi
Suiveillance cardioscopique continue : amines vasopressives si
baisse de la TA, atropine si brad cardia
2 choix thrapeutiques (leur association est inutile):
ECHANGES PLASMATIQUES :
Efficacit dans 70% des cas
Contre-indication : infection
IMMUNOGLOBULINES POLYVALENTES N:
OA g/kg, pendant 5 jours
Contre-indication : insuffisance rnale et allergies
Plus efficace si Campylobacter jejunilforme axonale motrice
Plus facile mettre en uvre que les changes plasmatiques

N.B. : les corticodes sont sans intrt

GA SIGNES DE GRAVITE :
~
Troubles de la DEGLUTITION
Troubles RESPIRATOIRES : encombrement bronchique, dyspne, toux improductive
Troubles CARDIOVASCULAIRE S par DYSAUTONOMIE :
TENSIONNELS
TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE
PULMONAIRE : FONCTION VENTILATOIRE 3 X/JOUR
Frquence respiratoire
Force de la toux i
Contrle volontaire de la respiration
Ampliation thoracique
Rechercher un encombrement bronchique
Surveillance par peak flow
ORL:
DEGLUTITION avant chaque repas
Musculaire gnrale :
TESTING MUSCULAIRE 2 X/JOUR
Cardiaque :
POULS, TA 1 x/4 heures
ECG quotidien
Infectieuse :
TEMPERATURE 2 xljour
Rnale des effets secondaires mdicamenteux :
DIURESE DES 24 HEURES

3semaines
Vaccination avant les signes cliniques
Srothra ie
Extension rapide et ascendante
1 4 semaines
du dficit moteur
Stabilit 1 3 semaines
Quelques semaines ou
uel ues mois
Exceptionnelle

Possibles court, moyen et long terme

Causes des dcs :


Troubles de la DEGLUTITION
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
TROUBLES DU RTHYME CARDIAQUE PAR DYSAUTONOMIE
(mort sub~e)
THROMBO-EMBOLIQUE et autres complications de dcubitus
Facteurs pronostiques pjoratifs :
Atteinte axonale l'EMG
Atteinte respiratoire
Importance de la paralysie en phase de plateau
Dure du plateau
Pronostic long terme :
RECUPERATION COMPLETE 80%
DEFICIT MODERE 1015o/o
SEQUELLES INVALIDANTES 5 10% (dficit moteur,
paresthsies, ataxie, calcifications pri-articulaires:.. )
'~()LYRAti6t!toNvRIJA:&o~J~~L~~~Y6iR~
(SYNDROME.DEGUILLAINBARRE}

Dmylinisation segmentaire et focale des racines et des nerfs.


Dficit moteur distald'volution ascendante, bilatral et symtrique.
Risque pulmonaire et troubles de la dglutftion, troubles cardiaques.
PL : dissociation albumino-cytologique.
EMG : tracs de type neurogne.
Traitement: changes plasmatiques ou immunoglobulines polyvalentes IV.

HAS 1 Prise en charge diagnostique des neuropathies priphriques


--~---------~[(_p_o_ly_n_eu__ro_p_at_h_ie_s_et fl1ononeuropathies multiples) __ j

! Dossier 1 : Femme jeune, paresthsies et dficit sensitivomoteur des 4 membres : voquer


1 un s ndrome de Guillain-Barr uis reste du dossier sur une sclrose en Jaques
PSORIASIS

uiJ!if...0------c
~ MOTSCLES
i Maladie polyfactorielle
1
Rhumatisme psoriasique
Topographie typique
Photochimiothrapie
Dermocorticodes

L'tiologie du psoriasis est multiple: gntique (systme HLA), environnementale (alcool, tabac,
stress ... ) ...
li existe une activation lymphocytaire dans l'piderme, dont les antignes ne sont pas encore connus.
Le modle actuel : une agression ou un traumatisme de la couche corne provoquerait une anomalie de
la diffrenciation terminale des kratinocytes, l'origine d'une altration de la barrire pithliale. Cela
favoriserait une contamination bactrienne et exposerait le systme immunitaire des antignes, avec
activation du systme immunitaire et notamment production d'IFN par les lymphocytes NK l'origine de la
diffrenciation anormale des kratinocytes.

2o/o de la population serait atteints par le psonas1s, caractris par une dermatose rythmato-squameuse
facilement identifiable par son aspect et sa topographie.
1

AFFECTION CHRONIQUE INFLAMMATOIRE ERYTHEMATO-


SQUAMEUSE frquente
Associant une prolifration pidermique (squames) et une inflammation
dermi ue hme
Gnralits :
Cause inconnue
Evolution par POUSSEES
Il existe une composante GENETIQUE (30% de cas familiaux)
Facteurs influenant la survenue ou favorisant les pousses :
Hrdit
Mdicaments (D-bloquants - lithium - antipaludens de
synthse - sevrage d'une corticothrapie orale - interfron -
IEC -AINS)
Facteurs psychologiques
Infections bactriennes
Traumatismes cutans
Facteurs d'agravation :
Alcoolisme chronique
VIH
Facteur d'amlioration :
Soleil
LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L'histologie :
Rarement ralise en pratique
Peut parfois tre ncessaire dans les formes atypiques
Montre:
x Papillomatose
x. Hyperkratose
x. Parakratose sche (contenant micro-abcs
polynuclaires)
x H peracanthose
Eczma nummulaire
Dermatophytie
Syphilis secondaire
Pityriasis ros de Gibert
Intertrigos :
Candidose
Dermatoph ie

Survenue chez l'ADULTE JEUNE


Influence de facteurs favorisants
Evolution CHRONIQUE :
Par POUSSEES qui, en l'absence de traitement, ont une frquence
et une dure (quelques semaines plusieurs mols) trs variables
Gnralement imprvisible, en dehors de certains facteurs
dclenchants ou aggravants bien identifis
Pronostic :
Le prjudice est le plus souvent d'ordre esthtique,
psychologique, ou social
Mais le pronostic fonctionnel, voire vital est parfois mis en jeu par
des corn lications raves
Aspect gnral :
MACULE ERYTHEMATEUSE:
Recouverte de SQUAMES BLANCHES
ARRONDIE
BIEN LIMITEE
NON PRURIGINEUSE le plus souvent(~ 50%)

Constitution :
COUCHE SUPERFICIELLE :
SQUAMES SECHES paisses
Dont le grattage entrane :
X D'abord un BLANCHIMENT NET (SIGNE DE LA TACHE DE
BOUGIE)
x Puis l'apparition aprs dtachement des squames de FINES
GOUTTELETIES HEMORRAGIQUES (SIGNE DE LA
ROSEE SANGLANTE )
COUCHEPROFONDE:
Plaque rythmateuse sous-jacente
Sche
Rose ou rouge
Non infiltre
Entoure d'une zone plus claire = halo de Woronoff

CUTANEES:
FACES
D'EXTENSION DES
COUDES ET DES
GENOUX

Sacrum
Ombilic
Conque de l'oreille
Cuir chevelu :
Casque squameux
sans alopcie
ONGLES:
Destruction distale de l'ongle
Hyperkratose sous-unguale
Dpressions punctiformes en d coudre
Muqueuses :
Langue gographique
Macules du land
Psoriasis guttata : petite taille, en gouttes, chez l'enfant
Psoriasis nummulaire : taille d'une pice de monnaie
Psoriasis en grandes plaques ou en nappes
Psoriasis universalis lsions de la uasi-totalit du t ument
APPARITION NON SPECIFIQUE DE LESIONS APRES TRAUMATISME
Signes gnraux : alt4ration de l'tat gnral, fivre
ERYTHEME GENERALISE SANS INTERVALLE DE PEAU SAINE
Facteur dclenchant: mdicamenteux ou infectieux
Complications : dsordres hydro-lectrcilytiques, troubles mtaboliques,
surinfection, se ticmie, dcs
Dbut brutal, volution par pousses, existence d'un facteur
dclenchant (mdicament)
Signes gnraux : altration de l'tat gnral, fivre
ERYTHEME GENERALISE AVEC PUSTULES ASEPTIQUES
CONFLUANT EN LARGES NAPPES
Puis asschement et desquamation scarlatiniforme
Complications similaires l' throdermie psoriasique
5% des patients psoriasiques
Peut parfois prcder l'atteinte cutane (15o/o} ou dbuter de manire
concomitante celle-ci (10%). Pas de paralllisme entre l'atteinte cutane
et articulaire
Atteinte articulaire asymtrique dbutant entre 40 et 50 ans
3 FORMES CLINIQUES :
OLIGO-ARTHRITE ASYMETRIQUE
POLYARTHRITE
PELVISPONDYLITE PSORIASIQUE
Association possible avec des tnosynovites (orteils}
Signes vocateurs de l'tiologie psoriasique :
SACRO-ILEITE
Caractre PEU DESTRUCTEUR des arthrites
Srologies rhumatodes ngatives
ASYMETRIE des atteintes articulaires, atteintes des IPD
DOIGTS OU ORTEILS BOUDINES (li une tnosynovite)
Gnat e HLAB27 associ

Atteinte des MCP, IPP, IPD >hanches, genoux


Doi ts ou orteils BOUDINES
Atteinte des IPD
SEROLOGIES RHUMATOIDES NEGATIVES
PEU DESTRUCTRICE
Tableau proche d'une spondylarthrite ankylosante
primitive
HLAB27 positif
Atteinte des GRANDS
PLIS : interfessiers,
inguinaux, sous-
mammaires
PLAQUE ROUGE VIF,
BIEN LIMITEE,
BRILLANTE, LISSE
PEU OU PAS
SQUAMEUSE

Atteinte bilatrale et extension progressive vers les doigts et/ou les


orteils. Elle peut tre :
Non pustuleuse = plaques kratosiques
Pustuleuse= plus rare, plaques fond rythmateux
couvertes de ustules ase ti ues
Frquent:
Dpressions ponctues en d coudre
Hyperftratose sous-unguale
On chol se disto-latrale
Psoriasis des muqueuses (buccales et gnitales): macules
rythmateuses contours nets et gographiques, asymptomatiques
Psoriasis du visa e

Psoriasis du nourrisson ou psoriasis des langes


Psoriasis aigu en gouttes

Les thrapeutiques ont une activit suspensive mais n'entranent pas de


gurison complte
EDUCATION du patient sur sa maladie et sur les facteurs dclenchants
ARRET DES TRAITEMENTS FAVORISANTS
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
KERATOLYTIQUES (dcapage des squames):
vaseline salicyle
CORTICOTHERAPIE LOCALE :
Effet anti-prolifratif et anti-inflammatoire,
vasoconstrictrice et immunosuppressive
Occlusion du pansement au niveau des
paumes et plantes voire du cuir chevelu
Psori_asis _vulgaire~ Classe et galnique adaptes la
n_on com_pliqu, localisation, l'tat local (exemple: lotion
peu tendu sur cuir chevelu, crme dans les plis,
pommade sur squames ... )
Applique aprs le traitement
kratolytique, 1 fois/jour jusqu'
blanchiment
Vitamine D3 locale : calcipotriol (Daivonex)
Association calcipotriol-dermocorticodes
Daivobet
PHOTOCHIMIOTHERAPIE = PUVA thrapie :
Photosensibilisation mdicamenteuse
Psoriasis _tpndu,
(psoralne)
chec d traitement
Suivie d'une sance d'UVA forte dose
local
UVB spectre troit
Cures estivales, hliothra ie, thalassothra ie
Rtinodes : drivs de la vitamine A= acitrtine
Psoriasis tendu ou (Soriatane)
compliqu, -chec Mthotrexate
des autres Ciclosporine A
traitements Autres ... notamment anti-TNF (cf. Polyarthrite
rhumatode
Traitement symptomatique: AINS et antalgiques
Rhumatisme Traitement tiologique :
psoriasique Salazopirine
Si chec: mthotrexate, anti-TNF ...
EFFICACITE et TOLERANCE du traitement
Recherche de signes volutifs ou de COMPLICATIONS: rhumatisme psoriasique .
EFFETS SECONDAIRES des md/caments :
PUVAthrapie/UVB :
x Brlure, prurit, cataracte, troubles digestifs
x Elle est contre-indique en cas de cancer cutan
Acitrtine (SoriataneJ :
x Mmes effets secondaires et prcautions que l'isotrtinone
(RoaccutaneJ
x La contraception efficace doit tre poursuivie 2 ans aprs
l'arrt du traitement
Mthotrexate :
x Toxicit hpatique, pulmonaire et hmatologique : rechercher des
facteurs de risque de cirrhose (thylisme, hpatite chronique ... }
x Surveillance NFS, BHC hebdomadaire puis mensuelle
Ciclosporine A :
x HTA, toxicit rnale, cancers

~-hCG ~-hCG
Examen clinique Examen dermato
Pas d'examens Ure, crat Ure, crat
~-hCG
complmentaires BHC BHC
Ure, crat
Bilan lipidique NFS
BHC
Infections bactriennes
Grossesse
(imptigo, furoncles)
IHC, IR
Infections virales (herps,
varicelle, zona) Age< 12 ans
Grossesse
Infections Maladie ou
IHC, IR Grossesse
mycosiques (candidose), mdicaments photo-
sensibilisants Hypervitamnose A IHC, IR
parasitaires (gale) Association aux
Dermatoses fessires du Cataracte
cyclines
nourrisson Erythrodermie
Acn Psoriasis pustuleux
Rosace gnralis
Infections bactriennes,
candidose, aggravation d'un
herps ou d'un zona
Modifications tgumentaires :
atrophie cutane, vergetures,
purpura, ecchymoses,
dpigmentation, hypertrichose,
acn
Digestif Tratogne
Retard de cicatrisation
Cataracte Hpatite
Dermatoses spcifiques de Tratogne
Brlure cytolytique
la corticothrapie locale : Hpatite
Prurit Cutane-muqueux
Dermrte rosaceiforme du cholestatique
visage (femme jeune, Mlanome et Hyperlipmie
Pneumopathie
atteinte de la rgion pri- autres cancers Osto-ligamentaire
Leucopnie
orale) cutans HTIC si association
pithliaux avec les cyclines
Granulome prino-
fessier (nourrisson, DC
avec occlusion sous les
langes)
Phnomne de rebond et de
tachyphylaxie
Eczma de contact rare mais
ossible, li aux exci ients
Le choix de la classe dpend du
type de lsion, de sa localisation
et du terrain :
Classe 1 sur la plante des
pieds
Classe Il sur le corps
Classe Ill ou IV sur le
visage ou sur Je corps d'un
petit enfant
Le choix de la galnique
Prise d'un photo- Contraception
dpend du type de lsion, de sa
sensibilisant dbuter 1 mois
localisation et du terrain : Contraception
2 heures avant: avant le traitement,
Crme sur lsion
prolonger 2 ans mettre en place
suintante, pommade sur Psoralne
aprs la fin du
lsion sche traitement 1 prise/semaine
Pansement ocdusif Port de lunettes dose
optionnel si lsions au protectrices
~-hCG contrler progressivement
niveau des paumes et des croissante en
Sances plus chaque
plantes alternance avec
rapproches au prescription
La quantit appliquer dpend l'acide folinique
dbut: 3/sem puis
de la dermatose et de la surface
1/sem
corporelle (compter minimum 15
g pour un corps adulte entier) :
Compter les tubes, noter
la quantit (en grammes)
utilise
Dcroissance
progressive des doses
(diminue le risque de
rebond l'arrt)

Dermatose rythmato-squameuse chronique frquente.


Localisations caractristiques : coudes, genoux, rgion lombo-sacre, cuir chevelu, ongles.
Formes graves: rythrodermie, rhumatisme psoriasique, psoriasis pustuleux.
Traitement : local, voire photothrapie dans les formes tendues.
Attention aux rtinodes de synthse chez la femme en ge de procrer (contraception obligatoire).

2011 i Dossier 3 - Diagnostic, traitement et complications du psor,i=a~s~is~-----------


SARCOIDOSE

~ MOTS CLES
Granulome pithliode sans ncrose
caseuse
Syndrome de Lofgren
1
ECAT
Alvolite lymphocytaire

Granulome : processus dynamique rsultant d'une raction immunitaire cellulaire spcifique dirige contre
un antigne inconnu. Action essentielle des lymphocytes T et des cellules prsentatrices d'antignes
(monocytes et macrophages qui se diffrencient en cellules pithliodes et cellules gantes).
Les granulomes peuvent rester actifs pendant un temps variable, puis rgresser sans squelle ou en
laissant une cicatrice fibreuse inconstante.
Il existe une prdisposition gntique (HLA} et une influence environnementale probable.
L'tiologie est inconnue, mais diffrentes hypothses sont proposes, notamment les causes infectieuses
(mycobactries, virus du groupe herps, propionibactries ... ).

La sarcodose est une maladie multi-systmique caractrise par une infiltration granulomateuse des organes
cibles, dont l'tiologie est inconnue. Le diagnostic se fait donc sur un faisceau d'arguments cliniques (atteinte
pulmonaire, syndrome de Lofgren), paracliniques (scanner thoracique, EFR, LBA) et histologiques associs,
l'exclusion des autres causes de granulomatoses connues.

MALADIE DE SYSTEME de type GRANULOMATOSE MULTl-


SYSTEMIQUE :
A expression thoracique prdominante
Secondaire une rponse immunitaire :
x De cause inconnue
x Domine par des interactions complexes entre les
cellules du systme des phagocytes mononucls
(monocyte/macrophage) et les lymphocytes
Maladie ubiquitaire et frquente/20-35 cas/100.000
LOCALISATION: PULMONAIRE ET EXTRAPULMONAIRE
Sujets atteints :
De20A40ANS
Prdominanqe sujets de RACE NOIRE
Sex-ratio en faveur des HOMMES
Evolution :
REGRESSION SPONTANEE DU PROCESSUS AVEC OU SANS
SEQUELLES MINIMES dans fo majorit des cas
Dans certains cas, la raction granulomateuse dtermine une
REACTION FIBREUSE qui peut, chez certains sujets, avoir des
CONSEQUENCES GRAVES
Age:
Jeune le plus souvent : 25-35 ans
Chez la femme, 2me pic de frquence entre 45 et 65 ans
Ethnie : prdominance chez les noirs et les mtis originaires des Carabes o l'on
constate une svrit particulire
Facteur gntique :
Sarcodoses familiales: indiscutables mais peu frquentes(< 5/o}
Tabac: la plupart des patients sont non fumeurs ou fumeurs modrs
GRANULOMES
AVEC CELLULES EPITHELIOIDES ET GIGANTO-CELLULAIRES
SANS NECROSE CASEEUSE diffrence ma"eure avec la tuberculose
LAVAGE BRONCHO-ALVEOLAIRE:
ALVEOLITE LYMPHOCYTAIRE
AVEC RAPPORT CD4/CD8 ELEVE

Autres GRANULOMATOSES dont les principales voquer sont :


Infectieuses : tuberculose
Lymphomes
Inflammation : Crohn, Wegener, histiocytose X
PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES

Bactries :
Mycobactries : BK, MA (mycobactries atypiques), lpre
Autres : brucelloses, pasteurelloses, rickettsioses et fivre Q,
actinomycoses, listrioses, yersinioses, infections chlamydia,
syphilis, salmonelloses et fivre typhode, nocardioses,
borrlioses (maladie de Lyme), donovanoses, bartonelloses,
Tropheryma whippelii (maladie de Whipple)
Mycotiques : aspergilloses, candidoses, histoplasmose, cryptococcoses,
coccidomycoses
Parasitaires : histoplasmose, aspergillose, paludisme, bilharzioses,
toxoplasmose, distomatose, leishmaniose viscrale, ascaridiose,
amibiase, chinococcose alvolaire, larva migrans viscrale,
pneumocystose, lambliase, coccidomycose, cysticercose, sporotrichose ...
Virales : VIH, EBV, CMV, VHC, Coxsackie
Corps trangers - silicone, paraffine/interventions chirurgicales (fils de
suture, prothses, silicone ... )
Particules minrales : bryllium, silice, aluminium, mercure, cuivre,
zirconium ...
Mdicaments : sulfamides, cotrimoxazole; interfron a, ampicilline,
mticillne, rifampicine, spiramycine, AINS, paractamol, f1,1rosmide,
spironolactone, isoniazide, aspirine, procanamide, quinidfne, mthyldopa,
diltiazem, carbamazpine, diphnylhydantone, diazpam, nitrofurantone,
clofibrate, stro ro estatifs, allo urinol, fluoxtine ...
Angite granulomateuse
Maladie de Horton/Takayasu/Buerger
Maladie de Wegenertqhurg et Strauss
Autres connectivites : PR, sclrodermie s stmi ue, LES, RAA
Lymphomes (maladie de Hodgkin/LMNH/LAlnymphome NK, granulome
malin centro-facial)
Granulomatose lymphomatode de Liebow
Histiocytoses malignes
Mylome
Leucmie aigu lymphoblastique
Cancers solides divers si es
Sarcodose/granulomatose ncrosante sarcodosique
MICI (maladie de Crohn)
Maladie cliaque
CBP
Histiocytose langerhansienne
Alvolite allergique extrinsque
SAPHO
Granulomatose septique familiale
Malakoplakie
Granulome dentaire
Granulomatose s stmique idio athique

Prolifrations noplasiques
Lymphangite carcinomateuse
Cancer bronchiole-alvolaire
Lymphomes
dme pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche
Infections :
Tuberculose miliaire
Pneumocystose
Pneumoconiose :
Silicose
Asbestose
Brylliose
Mtaux durs
Alvolite allergique extrinsque = PNP d'hypersensibilit :
Maladie leveurs d'oiseaux
Poumon de fermier
Autres (nombreuses causes)
PNP mdicamenteuses
PNP infiltrantes diffuses idiopathiques = PIDI :
Fibrose Pulmonaire Idiopathique = FPI
PNP interstitielle non spcifique
PNP lnfiltrative Desquamative = DIP (pneumonie alvolaire macrophages)
PNP organise cryptognique
PNP Interstitielle Lymphocytaire= LIP
Bronchiolite respiratoire avec PNP interstitielle
Granulomatoses :
Sarcodose
Granulomatose cellules de Langerhans pulmonaire= histiocytose X
PID au cours de connectivites et vascularites
PID osinophiles (chroniques/aigus)
Autres PID :
Lymphanglo-liomyomatoses
Lipoprotinose alvolaire
Am !oses
dmes pulmonaires (hmodynamique et lsionnel)
PNP infectieuses :
Pneumocysipse
Pneumocoque
Mycoplasma pneumoni
Chlamydia pneumonire
Tuberculose (miliaire)
Grippe
Lgionella pneumophilia
Coxiella bumetti
VRS
PNP mdicamenteuses

Dcouverte fortuite par une radiographie systmatique


Manifestations fonctionnelles respiratoires : dyspne, toux
Altration de l'tat gnral : asthnie, anorexie, amaigrissement
Une atteinte extrapulmonaire :
Erythme noueux
Uvite
Atteinte cardiaque
Atteinte neurolo i ue ...
Souvent pauvre au moment du diagnostic :
Crpitants rares l'auscultation du thorax
Splnomgalie parfois prsente
Adnopathies superficielles et lsions cutanes peuvent orienter et faciliter le
diagnostic (biopsie superficielle)
Recherche minutieuse de si nes clini ues ar or anes
Examens biologiques
Radiographie et scanner thoracique
GOS, EFR
Lavage broncho-alvola_ire :
Alvolite lymphocytaire
Avec ra ort CD4/CD8 lev
Preuve histologique :
Un matre mot : biopsier le site clinique le plus facilement accessible :
privilgier les biopsies superficielles, puis les biopsies profondes en l'absence
de lsions superficielles
Ralisable par :
BGSA: BIOPSIES DE GLANDES SALIVAIRES ACCESSOIRES
(sensibilit : 30%)
Biopsies d'adnopathies priphriques
Biopsies de sarcodes cutanes
Fibroscopie bronchique avec biopsies tages
Ponction trans-bronchique (sensibilit: 60%)
Mdiastinoscopie avec biopsies
PBH si tests h ati ues anormaux, sensibilit 90o/o
PBR (si atteinte rnale) montrant:
GRANULOMES
AVEC CELLULES EPITHELIOIDES ET GIGANTO-CELLULAIRES
SANS NECROSE CASEEUSE
1
Examens orients par les signes cliniques extra-thoraciques

Signes d'activit (cf. ci-aprs)


Signes de gravit :
Par la localisation des atteintes
Par la raVit des atteintes fibrose ulmonaire ..

ALTERATION DE L'ETAT GENERAL


FIEVRE
ADENOPATHIES priphriques (uniques ou multiples)
SPLENOMEGALIE
Dyspne d'effort
Toux sche persistante
Crpitants des bases pulmonaires
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE PAR FIBROSE PULMONAIRE
stade ultime
BLOC AURICULO-VENTRICU LAIRE (troubles de conduction graves par
atteinte du faisceau de His)
Myocardite sarcoidosique
Pricardite
Cur pulmonaire chronique secondaire une insuffisance respiratoire chronique
Manifestations centrales :
Mningite lymphocytaire (strile asymptomatique)
PARALYSIE DES NERFS CRANIENS: VII, VIII, V
Mningo-encphalite (rare)
Atteinte parenchymateuse (images pseudo-tumorales): hypothalamo-
hypophysaire/SIADH (risque HTIC)
Manifestations priphriques :
Neuro athie ri hri ue
UVEITES (postrieure> antrieure) souvent asymptomatiques
Neuropathie optique
SYNDROME SEC
Polyarthrite (non destructrice)
Godes remporte-pice sur carpe et phalanges
M osites
Hpatomgalie, CIHCS : Cholestase lntra-Hepatique Chronique Sarcoidosis
Cirrhose hypertension portale
HYPERCALCEMIE

ERYTHEME NOUEUX
SARCOIDES : nodules rou es sous-cutans
NEPHROPATHIE INTERSTITIELLE
LITHIASE CALCIQUE et NEPHROCALCINOSE (secondaires
l'h ercalcmie
Polypes sinusiens granulomateux
Granulome trachal, ris ue de stnose
Fivre
Ganglions mdiastinaux
Erythme noueux
Arthral ies enoux, chevilles
Uvite
Parotidite bilatrale avec paralysie faciale priphrique
Fivre
Hypertrophie chronique bilatrale des glandes lacrymales et salivaires
Syndrome sec
Diagnostic diffrentiel :
Tuberculose
Hodgkin
Leucm-ie
Lupus

Visualise les ADENOPATHIES INTRATHORACIQUES


Prcise les IMAGES PARENCHYMATEUSES vocatrices: lsions
MICRONODULAIRES prdominantes, distribution PERIBRONCHIQUE,
POLYGONES SEPTAUX IRREGULIERS
Donne le DIAGNOSTIC LESIONNEL PRECIS: lsions GRANULOMATEUSES
REVERSIBLES et FIBROSANTES IRREVERSIBLES
Apprcie la REPONSE THERAPEUTIQUE
Permet la recherche de COMPLICATIONS
SPIROMETRIE :
NORMALE le plus souvent
SYNDROME RESTRICTIF par l'atteinte interstitielle
SYNDROME OBSTRUCTIF, vritable signe de gravit
GOS:
Normaux
Dsaturation l'effort due aux troubles de la diffusion
Hypoxie-hypocapnie si atteinte interstitielle svre
DIMINUTION DES DLCO et DLCO/volume alvolaire : troubles de diffusion lis
l'atteinte interstitielle

LAVAGE BRONCHO-ALVEOLAIRE:
ALVEOLITE: hypercellularit > 150.000/mm3
LYMPHOCYTAIRE: augmentation du% de lymphocytes
RAPPORT CD4/CD8 ELEVE
Absence de BAAR
Visualisation de granulations intrabronchiques : paississement de la muqueuse
bronchique et levures blanchtres
BIOPSIES ETAGEES SYSTEMATIQUES
Dosage : ECA, lysozyme, LDH
1

Adnopathies
(mdiastinales symtriques non
compressives)

MICRONODULES
EPAISSISSEMENT PERI-
BRONCHO-VASCULAIRE
(territoires lymphatiques) OUI
VERRE DEPOLI
CONDENSATION ALVEOLAIRE
Prdominance SOUS- PLEURALE

Distorsion (bronches dformes),


traction, cassure
Rayons de miel territoire suprieur
Opacits linaires
Bronchectasies kystiques
NON
Cavitations et ses complications
Prdominance territoire suprieur et
moyen

Lymphopnie (T CD4)
Thrombopnie
VS, CRP, albuminmie:
PAS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE
EXCEPTE LE SYNDROME DE LOFGREN
EPS : HYPERGAMMAGLOBULINEMIE POLYCLONALE
HYPERCALCEMIE et hypercalciurie avec phosphormie normale
AUGMENTATION DE L'ACTIVITE SERIQUE DE L'ENZVME DE CONVERSION DE
L'ANGIOTENSINE (ECA):
Srum 1
Lavage broncho-alvolaire
Liquide cphalo-rachidien
BILAN HEPATIQUE complet :
Cholestase
Hyperuricmie
BILAN RENAL : ure, cratininmie, rotinurie
Examen OPHTALMOLOGIQUE systmatique:
Uvite
Syndrome sec
Bilan CARDIAQUE :
ECG SYSTEMATIQUE la recherche d'un BAV
Exploration du faisceau de His si doute diagnostique sur des troubles de la
conduction
Bilan NEUROLOGIQUE :
TOM
IRM crbrale ado +
Peut tre dose dans : SANG, LBA, LCR
Sensibilit 60% pour diagnostic de sarcodose
Faible spcificit, nombreux faux positifs :
Hyperthyrodie
Diabte
Maladie de Gaucher
Tuberculose miliaire
Cirrhose biliaire primitive
Pneumoconiose (silicose, asbestose, brylliose)
En rgle gnrale, la plupart des autres tiologies de granulomatoses
peuvent constituer des faux positifs du taux d'ECA
Faux ngatif:
Prise IEC
Cause nti ue ol mor hisme ne de ECA

Examens de 1re intention :


" BGSA =BIOPSIES DE GLANDES SALIVAIRES
ACCESSOIRES
" Biopsies d'ADENOPATHIES PERIPHERIQUES
" Biopsies de SARCOIDES CUTANEES
" FIBROSCOPIE BRONCHIQUE AVEC BIOPSIES ETAGEES
Autres examens
x Ponction trans-bronchique
x Mdiastinoscopie avec biopsies
x PBH (si tests hpatiques anormaux)
x PBR (si atteinte rnale)
EXCEPTION FAITE DU SYNDROME DE LOFGREN QUI SUFFIT POUR
POSER LE DIAGNOSTIC = aucun examen corn lmentaire
GRANULOMES TUBERCULOIDES
AVEC CELLULES EPITHELIOIDES ET GIGANTO-CELLULAIRES
SANS NECROSE CASEEUSE
Clinique:
Signes gnraux
Fivre
Atteinte d'organe
Paraclinique :
Biologie:
x Augmentation de la calciurie et de la calcmie
x Augmentation de l'ECA
x Augmentation de l'hypergammaglobulinmie
Dgradation des EFR
Augmentation de l'alvolite lymphocytaire au LBA
Si nes araclin'i ues d'atteintes d'o anes
Syndrome de Lfgren : 90o/o de gurison spontane
Stade 1 : 90% de gurison spontane
Stade Il : 60% de rmission 2 ans
Stade Ill : 40% de rmission 2 ans
Stade IV : Oo/o de rmission 2 ans

Stades 1, Il, Ill : rversibles


Stade IV : non rversible

Repos
Abstention thrapeutique
Surveillance de l'volution

+/-AINS si arthralgies invalidantes (surveillance rnale)


+/- Plaquenil si polyarthrite
+/-Corticothrapie locale si uvite antrieure
+/- Corticothrapie gnrale en fonction du pronostic
fonctionnel
.!!! I!! Mise en condition :
c."..
....c .,.,
l! Urgence, hospitalisation
Scope si trouble de la conduction
-e Oxygne si dyspne
.~ ~
t: "
0 .. CORTICOTHERAPIE :
ooc Traitement d'attaque de 0.5 1 mg/kg/j, peros,
"E pour3 mois
Mesures associes la corticothrapie
.5 Pas de supplmentation vitamino-calcique si
hypercalcmie/hyperc alciurie
Dcroissance progressive jusqu' la dose
minimale efficace
Trartement prolong pendant 12-18 mois

IMMUNOSUPPRESSEURS POUR EPARGNE


CORTISONIQUE :
MTX ( ~ contraception obligatoire et contre-
indiqu si cirrhose) dlai de rponse long
(2-8 mois)
AZA 2 3 mg/kg
Anti-TNFa (formes rsistantes et atteinte SNC)

MESURES SPECIFIQUES :
Protection oculaire si paralysie faciale
SEES si BAV

Suiveillance clinique et paraclinique du traitement:


Efficacit (radio de thorax, ECA, EFR, ECG,
ophtalmo, calcmie ... )
Tolrance (corticothrapie: poids, TA, NFS, iono,
glycmie ... )

Infiltration des organes atteints par des granulomes pithliodes sans ncrose caseuse.
Atteinte mdastino-pulmonaire : > 90o/o des patients.
Atteinte extra-thoracique : oculaires, cutanes, ganglionnaires, hpatiques.
Syndrome de Lfgren : rythme noueux +fivre + adnopathies mdiastinales et hilaires bilatrales.
Traitement : corticothrapie orale, en fonction du retentissement de l'atteinte pulmonaire et de certaines
localisations extra-thoraciques svres.
Risque volutif principal de l'atteinte pulmonafre : fibrose pulmonaire.
1
SCLEROSE EN PLAQUES

MOTS CLES
Dmylinisation auto-immune
Atteinte SNC
Triade paraclinique : PUIRM/PEV
Corticodes si pousses
lmmunomodulateurs (traitement de fond)

La gaine de myline est la cible du processus pathologique, alors que l'axone est respect (dissociation
axono-mylinique): il en rsulte la baisse de la conduction de l'influx nerveux l'origine des signes
cliniques. L'atteinte axonale peut survenir secondairement la destruction mylinique.
L'ensemble des zones mylinises peut tre touch dans le SNC, caractris par une atteinte limite,
centre par une veinule, associant la destruction de la myline un oedme, une gliose et un infiltrai de
cellules mononucles.
Il existerait une similitude antignique entre certains agents infectieux (virus) et la myline du SNC
l'origine d'une raction immunitaire aboutissant la destruction de la myline.

MALADIE:
INFLAMMATOIRE
DEMYELINSANTE
AUTO-IMMUNE
Du SNC (CERVEAU ET MOELLE)
Caractrise par la prsence de PLAQUES DE DEMYELINISATION DISSEMINEES
DANS LA SUBSTANCE BLANCHE DU SNC
Provoquant des symptmes neurologiques divers avec gnralement des
REMISSIONS ET DES POUSSEES

Epidmiologie gnrale :
Prvalence (France): 60 100 cas/100.000 habnants soit environ 60.000
patients
Incidence : 2.000 nouveaux cas par an
Mode de survenue :
Age de dbut: JEUNE, entre 20 et 40 ans
Sex-ratio: nette prdominance FEMININE (classiquement, 2 femmes pour
1 homme)
PJus frquente dans les rgions tempres
1re cause de HANDICAP D'ORIGINE NEUROLOGIQUE (SNC) de
l'adulte "eune
Maladie PLURl-FACTORIELLE :
Susceptibilit gntique :

~~~~~ ~~i~I~ ~~g~~les


Environnement : climat tempr
Facteurs infectieux (pas de rle tiologique diret, mais corrlation pidmiologique par
possible initiation, exemple: Lyme, rougeole ... )
Auto-immunit :
Mcanisme immuno-allergique
Anticorps anti-myline
INFECTIONS :
Rle dans l'initiation
Souvent pisode viral prcdant la 1re pousse de SEP
VACCINATION:
Possible facteur favorisant en cours d'tude (autres exemples connus de
dmylinisation, encphalomylites aigus dissmines avec la vaccination contre
la rage ... )
Eviter une nouvelle injection :
x Chez un patient ayant prsent une pousse aprs une injection
antrieure
x Au cours d'une pousse
x En cas de fivre
VACCIN ANTl-HEPATITE B:
x Son influence est en cours d'valuation
x PAS DE RISQUE SI VACCINATION DANS LE JEUNE AGE
x IL EST SOUHAITABLE D'EVITER CETTE VACCINATION CHEZ LES
PATIENTS ATTEINTS DE SEP OU AYANT DES ANTECEDENTS
FAMILIAUX DE SEP
GROSSESSE :
Stabilise, voire amliore la pathologie
Ne modifie pas long terme l'histoire de la maladie
Il est PREFERABLE D'ENVISAGER UNE GROSSESSE A DISTANCE DES
POUSSEES
Traumatisme1 interventions chirurgicales et anesthsie :
Pas de relation de cause effet
La rupture de la barrire hmato-mninge, l'occasion d'un traumatisme, pourrait
entraner une pousse
Stress :
Il semble exister une relation entre les chocs motionnels et les pousses
Localisation prfrentielle dans les zones les plus richement mylinises du systme
nerveux central :
Rgions pri-ventriculaires des hmisphres crbraux
Nerfs optiques
Moelle pinire
Cervelet
3 PHASES:
INFLAMMATION : infiltration lympho-plasmocytaire
PLAQUES DE DEMYELINISATION de taille variable: macrophagie de la myline
REMYELINISATION : avec fibrose
DISSEMINATION DES POUSSEES:
DANS L'ESPACE: diverses localisations de substance blanche du systme
nerveux central
DANS LE TEMPS

Tumoral:
Lymphome crbral
Tumeurs solides crbrales
Mylopathies compressives tumorales
Auto~immun :
Neuro-lupus
Neuro-Behet
Granulomatose centrale : sarcodose
Infectieux :
Infection : Lyme, syphilis
Infections du SNC lies au VIH (LEMP, encphalite VIH ... )
Leuco-enc halite virale, HTLV1
Mtabolique, toxique :
Leuco-encphalite toxique
Leuco-encphalite mtabolique
Sclrose combine de la moelle par carence en 812
Autres:
ADEM Encphale-Mylite Aigu Dissmine : diagnostic diffrentiel principal
d'une 1re pousse de maladie dmylinisante, 'volution monophasique, infection
ou vaccination rcente
Mylopathies compressives : cervico-arthrosiques, angiome mdullaire
Malformations de la charnire cervico-occipitale

STRESS
CHALEUR
POST-PARTUM
EPISODE INFECTIEUX
Dbut monosymptomatique dans 50% des cas et POLYMORPHISME CLINIQUE :
Signes VISUELS :
NEVRITE OPTIQUE RETROBULBAIRE
OPHTALMOPLEGIE INTERNUCLEAIRE, diplopie (relation noyaux
Ill et VI controlat)
Signes moteurs : syndrome PYRAMIDAL
Troubles SENSITIFS, signe de Lhermitte (sensation de dcharge lectrique
descendante dans la colonne et les membres provoque par la flexion du
rachis cervical : caractristque du syndrome cordonal postrieur)
Syndrome CEREBELLEUX
Troubles GENITO-URINAIRES
Atteinte du TRONC CEREBRAL :
SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL
Ophtalmoplgie internuclaire, diplopie (relation noyaux llJ et VI
controlat)
PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE, NEVRALGIE DU V
Syndrome pseudo-bulbaire
Troubles PSYCHIATRIQUES et psychiques
TROUBLES PAROXYSTIQUES MAJORES PAR LA FIEVRE (PHENOMENE
DE UHTHOFF
L'ge de DEBUT des troubles ENTRE 20 ET 40 ANS
DISSEMINATION DANS LE TEMPS: existence de pousses successives
spontanment rgressives, diagnostic de SEP si;;:: 2 pousses
DISSEMINATION DANS L'ESPACE : caractre multifocal des lsions et des
manifestations cliniques
EXCLUSION DES AUTRES DIAGNOSTICS POSSIBLES
Forme REMITTENTE (80o/o dbutent sur un mode rmittent) : pousses
successives spares par des priodes de rmission
Forme PROGRESSIVE D'EMBLEE (10%): volution continue
Forme SECONDAIREMENT PROGRESSIVE (10%): pousses successives
spares par des priodes de rmission incomplte (aggravation progressive
aprs chaque pousse)
Formes PROGRESSIVES REMITTENTES(< 5%)
Formes flambantes ravissimes souvent mortelles en quelques semaines
ATTEINTES DUES A LA SEP: \
ATTEINTE DU NERF MOTEUR OCULAIRE EXTERNE (VI) OU COMMUN (Ill) DANS>
LEUR TRAJET INTRA-AXIAL .
OPHTALMOPLEGIE INTERNUCLEAIRE :
Atteinte de la bandelette longitudinale postrieure (du ct de l'atteinte du
qui relie le noyau du Ill au VI controlatral
Diplopie horizontale maximum dans le regard vers le dehors
Dans le regard latral :
x Dfaut d'adduction de l'il controlatral
x Nystagmus de l'il homolatral
x Respect de la convergence
ELIMINER DE PRINCIPE LES 3 URGENCES :
ANEVRISME CAROTIDIEN : paralysie complte du Ill
HTIC : cphales, vomissements, paralysie du VI
MALADIE DE HORTON : sujet , cphales

INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE DANS SA PORTION


RETROBULBAIRE (en .arrire de la papille)

Terrain : FEMME JEUNE


Signes fonctionnels :
Des DOULEURS RETROORBITAIRES et pri-orbitaires
qui AUGMENTENT A LA MOBILISATION DU GLOBE
OCULAIRE
Une BAISSE RAPIDE ET IMPORTANTE DE L'ACUITE
VISUELLE d'un il qui succde aux douleurs
PAS DE ROUGEUR OCULAIRE
Un TROUBLE DE LA VISION DES COULEURS
AV DIMINUEE de prs et de loin
Atteinte du rflexe photomoteur :
SIGNE DE MARCUS GUNN :
x Lenteur du rflexe photomoteur direct (contraction:--
pupillaire) correspondant au dficit pupillaire
affrent
x CONSERVATION DU REFLEXE CONSENSUEL
FOND D'IL :
NORMAL
Secondairement, une pleur papillaire peut apparatre
atro hie o ti ue s uellaire
1
'

VISION DES COULEURS: ALTEREE


CHAMP VISUEL DE GOLDMANN : SCOTOME CENTRAL
OU C.<ECO-CENTRAL
PEV : ALTERES, ALLONGEMENT DU TEMPS DE
LATENCE
IRM ORBITAIRE ET CEREBRALE: HYPERSIGNAL DU
NERF OPTIQUE

HOSPITALISATION
BOLUS DE Solu-Medroi DE 1 G PAR VOIE
INTRAVEINEUSE
3 JOURS DE SUITE
La symptomatologie rgresse habituellement en quelques
semaines
Inaugurale d'une SEP dans 30-70% des cas

Fatigabilit la marche d'installation progressive


DEFICIT MOTEUR CENTRAL
EXAGERATION DES REFLEXES OSTEO-TENDINEUX, abolition
prcoce des rflexes cutans abdominaux
Signe de BABINSKY
SPASTICITE
LOCALISATION DU DEFICIT:
2 membres infrieurs (paraparsie spastique), 1 seul membre
Hmicorps (hmiplgie)
4 membres (ttraplgie)
INTENSITE DU DEFICIT VARIABLE:
Aucun dficit au repos dans les stades dbutants
Claudication intermittente
L'examen clinique au repos strict peut tre normal, du moins au dbut
Intensit modre
Paralysie complte spastique invalidante
MODE DE SURVENUE DU DEFICIT : ino in ou a rs un effort musculaire
SIGNES SUBJECTIFS :
Topographie : membres, face, tronc, hmicorps
Type : sensations de picotements, de peau cartonne, fourmillements,
paresthsies constrictives, engourdissement
Le SIGNE DE LHERMITTE (35% des cas), non spcifique:
SYNDROME CORDONAL POSTERIEUR par ATTEINTE DES
CORDONS POSTERIEURS DE LA MOELLE (SENSIBILITE)
Etiologies : SEP, compression postrieure de la moelle cervicale,
mylopathie cervicarthrosique
SIGNES OBJECTIFS :
Li l'ATTEINTE DES VOIES CEREBELLEUSES DANS LE TRONC
CEREBRAL et non pas d~ cortex crbelleux
Frquent lorsque la SEP est ancienne
Clinique:
AXIAL=STATIQUE:
x Hypotonie
x Elargissement polygone de sustentation
HEMISPHERIQUE= CINETIQUE :
x Dysmtrie
x Adiadococinsie
x Hypermtrie
Une DYSARTHRIE
Un TREMBLEMENT D'ATTITUDE:
x Dclench par le moindre mouvement
x Pouvant tre trs invalidant, rendant parfois l'usage des mains
impossible
x Perturbant le mouvement volontaire et la marche

Constants dans les formes volues, ils sont les tmoins de plaques
mdullaires (voies sensitives, motrices et vgtatives)
Type:
Signes URINAIRES : miction imprieuse, pollakiurie, incontinence,
rtention, complications uro-nphrologiques type d'infections
urinaires rptition et de diverticules
Troubles SEXUELS: impuissance, frigidit
Troubles FECAUX : constipation ou incontinence
Un bilan urodynamique pourra tre utilis

TROUBLES DE L'HUMEUR : SYNDROME DEPRESSIF


TROUBLES DU COMPORTEMENT
Rpercussion sur la vie professionnelle : perte d'emploi
Handicap cognitif modr : attention, mmoire de synthse, fonctions
excutives

Type de lsions :
SIGNAUX ISO OU HYPO-INTENSES EN T1
SIGNAUX HYPER-INTENSES EN T2
PRISE DE GADOLINIUM SI LESIONS RECENTES (< 3 MOIS)
Localisation :
Au sein de PLUSIEURS TERRITOIRES DISCONTINUS
Avec une prdominance en PERI- VENTRICULAIRE et au niveau de la
FOSSE POSTERIEURE
SANS EFFET DE MASSE sur les structures de voisinage
- Atrophie du corps calleux
Les plaques sont visibles 2 fois/3 lors de la 1re pousse
Critres dia nosti ues :
Les critres de Barkhof :
diagnostic de SEP si au moins 3
des 4 critres suivants sont 1
rencontrs : '
x 1 prise de contraste en
T1 (lsion rehausse par
le gado) ou 9 lsions
hyper-intenses en T2
x Au moins 1 lsion sous-
tentorielle
x Au moins 1 lsion juxta-
corticale
x Au moins 3 lsions pri-
ventriculaires
x N.B. : une lsion
mdullaire peut
remplacer une lsion
encphalique
Les critres de McDonald
Pour le diagnostic positif de la SEP
Dissmination spatiale : prsence de 2 lsions crbrales parmi les 4 terrttoires
suivants (en priphrie des ventricules crbraux, cortex crbral, atteinte sous-
tentorielle, atteinte mdullaire); la mise en vidence de ces lsions peut tre dfinie
sur le plan clinique ou par l'IRM
Dissmination temporelle : rcidive clinique ou sur l'IRM

HYPERPROTEINORA CHIE MODEREE : gnralement infrieure 1 g/L


AUGMENTATION DE LA PROPORTION DES GAMMAGLOBULINES (taux suprieur
20%) avec rpartition OLIGO-CLONALE (synthse inlrathcale lgG) bandes oligo-
clonales en immunofixation ou mieux immuno-lectrofocalisation
LYMPHOCYTOSE MODEREE : nralement infrieure 50 1 m hoc es/mm3
Peuvent parfois rvler l'existence d'atteinte infraclinique
PEV (Potentiels Evoqus Visuels) :
Explorent nerf optique, chiasma et bandelettes
Allongement de la latence de l'onde P1 OO, sans augmentation de
l'amplitude
PEA (Potentiels Evoqus Auditifs) :
Dterminent la topographie rtro-cochlaire de la plaque
Allongement des ondes 11-V et diminution de l'amplitude de l'onde V
PES (Potentiels Evoqus Somesthsiques) :
Dterminent la topographie de l'atteinte des voies lemniscales
Retard ou abolition de la rponse corticale P39 et N20
PEM (Potentiels Evoqus Moteurs) :
Obtenus par stimulation trans-crnienne du cortex rolandique, explorant les
voies motrices

VS, CRP : pas de syndrome inflammatoire


SERODIAGNOSTICS : VIH, EBV, VZV, maladie de Lyme
Bilan de VASCULARITE :
Anticorps antinuclaires, anti-DNA natif, anti-ENA, enzyme de
conversion de l'an iotensine etc.
ENG:
Peut orienter si le vertige est d'origine centrale ou priphrique
Exploration urodynamique :
Hyperactivit vsicale dans 70% des cas, dyssynergie vsico-sphinctrienne
Echographie vsico-rnale et apprciation du volume post-mictionnel
ITEM 125

NEUROPATHIE OPTIQUE AIGUE OU,< SUBAIGUE ASSOCIEE A UNE


MYELOPATHIE
Critres diagnostiques :
Atteinte de la moelle pinire et des nerfs optiques aigu ou
subaigu, simultane ou spare de plusieurs mois ou annes
Evolution variable
Normalit de l'IRM encphalique
Augmentation de volume de la moelle associe des signes de
ncrose visibles en IRM
Dbut avant l'ge de 16 ans, prdominance fminine
Infection non spcifique prcdant la 1re pousse
Symptomatologie initiale gnralement monosymptomatique
Atteinte sensitive et oculaire Je plus frquement
Evolution souvent bnigne sur un mode rmittent

Dbut aprs 60 ans


Symptomatologie initiale souvent motrice
Evolution progressive
Diagnostic difficile car coexistence de pathologies frquentes (HTA,
cervicarthrose ... )

Diagnostic difficile
Dans certains 'cas, antcdent de vaccination rcente (lien avec
!'encphalomylite post-vaccinale ?)
Evolution souvent favorable sous corticothrapie
Biopsie crbrale montre une dmylinisation et un infiltrat inflammatoire
privasculaire

Dmylinisation privasculalre du SNC


Spontane ou aprs une infection ou un vaccin viral (origine
immunologique ?)
Tableau clinique svre : atteinte neurologique dissmine tout le
nvraxe, coma, crises comitiales
Evolution rapide

Forme REMITTENTE (80o/o dbute sur un mode rmittent) : pousses


successives spares par des priodes de rmission
Forme PROGRESSIVE D'EMBLEE (10%): volution continue
Forme SECONDAIREMENT PROGRESSIVE (10%): pousses successives
spares par des priodes de rmission incomplte (aggravation progressive
aprs chaque pousse)
Formes PROGRESSIVES REMITTENTES(< 5%)
Formes flambantes ravissimes souvent mortelles en quelques semaines
Forme rmittente, ge de dbut < 40 ans
Dbut par : neuropathie optique, symptmes sensitifs
1re rmission de longue dure eiltre 2 pousses
Evolution bni ne durant les 5 remires annes
Forme progressive ; ge de dbut> 40 ans
Dbut par : atteinte motrice, crbelleuse ou
s hinctrienne ,
Affection restant svre avec pronostic fonctionnel rserv
Evolution peu prvisible malgr l'existence de facteurs de bon et mauvais
pronostic I
Le pronostic est fonction de la dure de l'volution et du degr de
handicap (cf. module 4)

HOSPITALISATION pour:
Investigations diagnostiques
Traitement des pousses svres
REPOS au lit
PREVENTION DE COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Bilan pr-corticothrapie :
Bilan systmatique (cf.)
Rechercher une infection et la traiter
ECBU SYSTEMATIQUE (infections urinaires sur vessie
neurologique)
BOLUS DE CORTICOIDES : Solu-Mdrol 1 G/J, 3 JOURS IV
MESURES ASSOCIEES (cf.)
PAS DE RELAIS PEROS
Effets:
Elle raccourcit la dure et attnue la svrit de la pousse
Elle n'influence pas le pronostic ou l'volution long terme et
ne prvient pas la survenue d'une nouvelle pousse
En cas d'chec, certains proposent des chan es lasmatiques
Si douleur (nvralgie): Tgrto
Traitement d'ventuels troubles sphinctriens
Lutte contre la spasticit
KINESITHERAPIE douce respectant les seuils de douleurs et de fatigue
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
EVITER LES BAINS CHAUDS (phnomne d'Uthoff)
ARRET DE TRAVAIL
Efficacit:
EXAMENS NEUROLOGIQUES QUOTIDIENS : motricit,
spasticit, ataxie
TOLERANCE DES MEDICAMENTS

Prise en charge 100% dans le cadre ALD


Maintenir une activit professionnelle le plus longtemps
ossible

Les sjours en pays chauds, les bains chauds


La fatigue physique
Le stress psychologique
Grossesse :
Gnralement moins de pousses au cours de la
Douleur de type nvralgique: Tgrtol
Lutte contre SPASTICITE pyramidale: baclofne (Liorsal) ou
dantrolne (Dantrium)
Troubles GENITd-URINAIRES: REEDUCATION VESICALE:
Vessie instable: anticholinergique (Ditropan)
Rtention vsicale : a-bloquants : Xatral
Prvention des infections urinaires : diurse suffisante, auto-
sondages en asepsie stricte, surveillance rgulire ECBU avec
antibiothra ie ada te
Rducation motrice (prserver autonomie)
Lutte contre la spasticit
Rducation vsicale
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE (risque relatif de suicide multipli par 3)
Antidpresseurs
Actuellement les traitements de fond modifient l'histoire naturelle de la maladie en
RALENTISSANT SON EVOLUTION, MAIS NE LA BLOQUENT PAS
Indications :
Fonne rmittente, patient ayant fait plus de 2 pousses dans les 2 annes prcdentes
Fonnes progressives
Produit: INTERFERON ~ (Btafron en SC, Avonex en IM, Rebit" en SC) :
Effet : baisse du nombre et de la svrit des pousses, et baisse de l'activit IRM de
la maladie
Contre~indications : grossesse, allaitement) pilepsie, dpression
Effets secondaires: dpression, syndrome pseudo-grippal
Autres : immunomodulaterur, immunosuppresseurs (formes svres) :
- Mitoxantrone (Novantrone)
- lmmunomodulateur, glatiramre (Copaxone)
Antico s monoclonal sous-unit al ha-4 des int rines , natalizumab T sabn-

Rgulire avec valuation des signes :


x Neurologiques
" Ophtalmologiques
x Gnito-urinaires
x Retentissement psychique
En urgence, en cas de symptmes voquant une pousse de SEP
EDUCATION SUR LES REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
Evaluation du HANDICAP avec ECHELLES :
Somatiques
Qualit de vie
Surveillance du traitement par INTERFERON p :
NFS, transaminases : mensuels pendant 3 mois puis
trimestriels
Fonction rnale et autres selon besoin (TSH, bta-hCG avant
interfron Pl
Surveillance du traitement par mitoxantrone :
NFS : avant puis 1 mois aprs le dbut du traitement, puis tous
les 3 mois pendant 5 ans
ECG et cho cardiaque avant et aprs le traitement
Tests fonctionnels hpatiques avec TP
Surveillance du traitement par natalizumab :
NFS,VS,CRP,RP
Dpister la survenue de ractions allergiques, de lymphome,
d'infections opportunistes
But:
CONFIRMER LE DIAGNOSTIC ou le remettre en cause en
fonction de l''(olution sur l'imagerie
ELIMINER UNE AFFECTION ASSOCIEE en cas de symptme
inhabituel
Rechercher une LESION ACT_IVE avant un traitement
immunosuppresseur (mitoxantrdhe)
PLANIFIER LES PROTOCOLES THERAPEUTIQUES
Facteurs volutifs :
CHARGE LESIONNELLE : nombre de lsions
ACTIVITE LESIONNELLE : prise de contraste en T1, reflet de
l'activit inflammatoire et non prdictive du handicap clinique,
mais elle pourrait l'tre de la survenue de pousse
DEGRE D'ATROPHIE: hyposignal en T1

Infiltration des organes atteints par des granulomes pithliodes sans ncrose caseuse.
Atteinte mdastino-pulmonaire : > 90o/o des patients.
Atteinte extra-thoracique : oculaires, cutanes, ganglionnaires, hpatiques.
Syndrome de Lfgren : rythme noueux +fivre + adnopathies m.diastinales et hilaires bilatrales.
Traitement : corticothrapie orale, en fonction du retentissement de l'atteinte pulmonaire et de certaines
localisations extra-thoracique svres.
Risque volutif principal de l'atteinte pulmonaire : fibrose pulmonaire.
IMMUNOGLOBULINiE MONOCLONALE

MOTS CLES
Pic monoclonal
Mylogramme
MGUS
Mylome multiple/Walldenstrm
Amylose

Sujet sain : la synthse des anticorps est htrogne ou polyclonale, issue de diffrents clones de
plasmocytes activs par la prsentation d'antignes.
L'lgM est synthtise en rponse primaire (lympho-plasmocytes) et les autres isotypes (lgG, A, D, E) en
rponse secondaire (plasmocytes).
Une immunoglobuline srique (ou urinaire) monoclonale signe la prsence d'un clone de lymphocytes 8
(lymphe-plasmocyte ou plasmocyte) scrtant une lg de mme isotype et de caractre physico-chimique
unique.
L'expansion non controle d'un clone B peut provenir d'un dficit intrinsque au lymphocyte responsable
de la prolifration tumorale, de la persistance de l'activation par un antigne, ou d'un dfaut de
rtrocontrle par les lymphocytes T.

Une immunoglobuline monoclonale se caractrise par l'augmentation slective d'une seule espce molculaire
d'immunoglobuline srique, cause par la prolifration d'un clone unique de lymphocytes B. Elle est constitue soit
d'une seule classe de chane lourde et d'un seul type de chane lgre, soit de chanes lgres isoles d'un seul
type, soit, beaucoup plus rarement de fragments de chanes lourdes d'une seule classe.
Sa prsence n'est nullement synonyme de malignit et les tiologies sont multiples. Elles sont en effet retrouves
dans certains des syndromes immunoprolifratifs, les noplasies plasmocytaires avec au 1er rang, le mylome
multiple, ou maladie de KAHLER, et les pathologies qui lui sont relies, la macroglobulinmie de
WALDENSTROM, les maladies des chanes lourdes et !'amylose, enfin les gammapathies monoclonales de
signification indtermine.
1

ITEM 126

CHAINE LOURDE :
Type : M, A, G, E, D
Rapport avec cellules et complment

CHAINE LEGERE :
Type: ou"
Site de reconnaissance de l'anti ne
Jmmuglobuline monoclonale :
Prsence d'un TAUX ANORMALEMENT ELEVE D'IMMUNOGLOBULIN ES
ISSUS D'UN MEME CLONE CELLULAIRE
Pouvant tre de DIFFERENTS TYPES : lgM, lgA, lgG, lgE, lgD
Chacun de ces isotypes ORl.ENTANT VERS UNE ETIOLOGIE:
lgM : MALADIE DE WALDENSTROM, LEUCEMIE LYMPHOIDE
CHRONIQUE
lgG, lgA, lgD, lgE: MYELOME MULTIPLE, POEMS, GAMMAPATHIE
MONOCLONALE BENIGNE
Rpartition des diffrents isotypes :
lgG: 60%
lgM: 20%
lgA: 10%
Chanes lgres (s'associant en dimre: protinurie de Bence-Jones):
8%
lgD :0,2%
Frquence des pathologies avec Jg monoclonale :
MGUS (Monoclonal Gammapathy Undeterminated Significiance ~
Gammapathie monoclonale bnigne): 63o/o
Mylome multiple : 16o/o
Amylose primitive AL : 9o/o
Lymphome non hodgkinien, leucmie lymphode chronique, syndrome
myloprolifratif: 8%
Maladie de Waldenstrm : 2/o
Tumeur plasmocytaire: 2o/o

MONOCLONAL GAMMAPATHY UNDETERMINATED


SIGNIFICIANCE : amma athie monoclonale bni ne
MYELOME MULTIPLE
Leucmie plasmocytes :
POEMS:
Pofyneuropathie
Organomgalie
Endocrinopathie
lg monoclonale
Signes cutans
Amylose primaire AL
Plasmocytome
Solitaire osseux, tumeur unique ostolytique qui peut rester
isole ou voluer vers un mylome diffus (50o/o de survie 3
ans) l
Extra-osseux
Maladie de WALDENSTROM :
Prolifration lympho-Plasmocytaire mdullaire
Scrtant une lgM monoclonale, sans atteinte osseuse
Syndrome tumoral (adnopathies, hpatosplnomgalie)
Syndrome d'hyperviscosrt
Lymphomes malins
Leucmie lymphode chronique
a= alpha:
Adultes jeunes du bassin mditerranen ou d'Asie
Infiltration digestive (lamina propria duodno-jjunale)
pouvant voluer vers un lymphome du grle du MALT
Transformation possible en lymphome grandes cellules
IJ, y : plus rares
Infections :
Bactriennes (bronchite chronique, pylonphrites rptes)
BK
Virales: EBV, CMV, VIH, VHC (cryo associe)
Maladie hpatique chronique, cirrhose
Maladie auto-immune, syndrom'e de Gougerot-Sjgren primitif,
PR, LES, PAN, thyrodite
Dficit immunitaire primitif ou acquis
Noplasie solide/mtastases osseuses d'un cancer ostophile
(PPRST : poumon, prostate, rein, sein, thyrode)
Ostoporose
Maladie de Gaucher
Endocrinopathies :
Diabte, hyperthyrodie, Cushing, hyperparathyrodie
Dans le cadre d'un POEMS syndrome

Homme> 50 ans, antcdent d'exposition aux radiations ionisantes


Altration de l'tat gnral :
Sans syndrome tumoral
Sans fivre
Atteinte rhumatologique :
Douleurs osseuses tenaces, diffuses, d'horaire inflammatoire
Fractures pathologiques
Syndrome d'insuffisance mdullaire : anmie, hmorragie, infections
Atteinte nphrologique : insuffisance rnale aigu ou chronique,
syndrome nphrotique
Atteinte neurologique : compression mdullaire ...
Age moyen de 65 ans
Syndrome tumoral : adnopathies, splnomgalie
Syndrome d'insuffisance mdullaire : anmie, hmorragie, infections
Syndrome d'hyperviscosit : asthnie, cphales, acouphnes, hypo-
acousie, vertiges, pistaxis, insuffisance rnale, AVC
Pas de lsions osseuses
Epanchement pleural

Autres signes cliniques orientant vers d'autres tiologies


1

Pic l'lectrophorse des protides sriques


VS augmente, hyperprotidmie, hmaties en rouleaux
Hyperviscosit
Cryo, agglutinines froides
1
Spcificit de l'lg selon son activit :
Anti-GR : AHAI
Anti-myline
Antiphospholipide ou anticoagulant circulant
Anti-lgG (facteur rhumatode)
Thrombopnie auto-immune
H erli idmie

Pic monoclonal dans la zone des y-globulines ( droite): l'immunofixation


penTiet d'identifier une lgM A.

Double pic monoclonal : le premier, dans la zone [3, correspond aux chanes
lgres ; le deuxime, dans la zone des y-globulines ( droite) est constitu
par l'immunoglobuline complte de type G
A noter: h o amma /obu/inmie associe au ic monoclonal
Elle correspond l'ancienne immuno-lectrophorse
Elle retrouve :
MONOCLONALITE
TYPE DE L'IMMUNOGLOBULINE (CHAINES LOURDE ET
LEGERE) dans :
x Le sang
x Les urines
Le dosage pondral des lg mesure :
LE PIC (valeur pronostique)
L'EFFONDREMENT EVENTUEL DES AUTRES CLASSES
EXAMENS A REALISER EN FONCTION DE L'ORIENTATION
ETIOLOGIQUE : ;
NFS
MYELOGRAMME

PRESENCE D'UNE GAMMAPATHIE MONOCLONALE


AUCUNE MANIFESTATION CLINICO-BIOLOGIQUE de:
MYELOME (lgG et lgA) :
x Cratinine, calcmie, hmoglobine : normales
x Radios osseuses (crne, rachis dorso-lombaire, fmurs,
bassin): normales
x Taux lg < 30 g/L sans baisse des autres classes
x Protinurie (BJ) < 1 g/24 h
x Plasmocytose mdullaire< 1. Oo/o au mylogramme
MALADIE DE WALDENSTROM (lgM) :
X lgM < 5 g/L
x Pas d'infiltration lymphoplasmocytaire la BOM
HEMOPATHIE MALIGNE :
x Pas de syndrome tumoral clinique
AMYLOSE
SUIVI EVOLUTIF SUPERIEUR A UN AN SANS LYMPHOPROLIFERATION
Pathologie frquente :
10% des sujets sains de plus de 80 ans
Plus de 50o/o des gammapathies monoclonales
Type:
lgG > lgA > lgM > lg biclonale > lgD
Chane lgre K >
Taux lgA > 20 g/L ou lgG > 30 g/L, rechercher un mylome:
Raliser un mylogramme
Taux lgM > 20 g/L, rechercher une maladie de Waldenstrm:
Raliser un mylogramme +/~ BOM
Recherche de c o lobulinmie
ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN L'ABSENCE DE MANIFESTATIONS
PATHOLOGIQUES
SURVEILLANCE :
Car RISQUE D'EVOLUTION VERS UN MYELOME
Rhytme : bi-annuelle, puis annuelle en cas de stabilit pendant
2ans:
x CLINIQUE : tat gnral, douleurs osseuses, syndrome
tumoral
x BIOLOGIQUE: calcmie, cratinine, NFS, EPS sans
immunofixation
x MYELOGRAMME si le composant monoclonal est> 20 g/L
pour valuer le degr de plasmocytose et la dysmorphie des
lasmoc es
PROLIFERATION LYMPHO-PLASMOCYTAIRE B MEDULLAIRE:
MONOTYPIQUE MONPCLONALE
Evoluant vers des plasmocytes, SECRETANT UNE IGM
Mdiane survie ::; 5 ans 10 ans
Possible association avec VHC
Age moyen de 65 ans
Syndrome TUMORAL : adnopathies, splnomgalie
Syndrome d'INSUFFISANCE MEDULLAIRE : anmie, hmorragie, infections
Syndrome d'HYPERVISCOSITE : asthnie, cphales, acouphnes, hypo-
acousie, vertiges, pistaxis, insuffisance rnale, AVC
PAS DE LESIONS OSSEUSES: diagnostic diffrentiel du mylome lgM
Epanchement pleural

IGM MONOCLONALE
INFILTRATION MEDULLAIRE PAR DES PETITS LYMPHOCYTES OU
PLASMOCYTES
INTERTRABECULLAR PATTERN OF BONE MARROW INFILTRATION
Anmie, globules rouges en rouleaux
Cytopnie auto-immune, Coombs souvent positif
Pic monoclonal en 13 ou y de. type lgM
Avec chane lgre K dans 80o/o des cas
lgM ayant une activit d'agglutinine froide.
lmmunophnotypage des lymphocytes circulants
MYELOGRAMME :
INFILTRAT LYMPHOIDE POLYMORPHE
Cellules LYMPHO-PLASMOCYTAIRES TRES BASOPHILES
Excs D'EOSINOPHILES ET DE MASTOCYTES
BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE :
lnfiltrat lympho-plasmocytaire > 10o/o
Hyper expression CD40 ligand (CD154)

MGUS
Mylome multiple lgM : lsions osseuses lytiques
Leucmie lymphode chronique
L m home de la zone mar inale s lni ue
NEUROPATHIE PERIPHERIQUE(> 5%) polyneuropathie symtrique par
atteinte des nerfs crniens :
Lie lgM avec une activit dmylinisante (+/-anticorps anti-MAG)
Ou lie l'hyperviscosit, cryoglobulinmie, amylose AL
VASCULARITE CRYOGLOBULINEMIE (20%):
Type 1 : lgM, syndrome de Raynaud, arthralgies, purpura, ulcres
cutans, vascularite avec consommation du complment
Type 2 : lgM complexes avec des lgG polyclonales
Hmolyse, AHAI Ac froids, thrombopathie
Atteinte rnale : dpts lgM glomrulares (moins frquent que dans le
mylome), protinurie
Amylose AL :
Atteinte pluristmique de pronostic mdiocre : cur, nerfs
priphriques, reins, foie, poumons)
Autres:
Schnitzler syndrome : lgM monoclonale, lsions cutanes
urticariennes, arthralgies, fivre
Atteinte digestive, diarrhe
LORSQUE L'IGM ATTEINT UN TAUX DE 30 G/L
Clinique:
ASTHENIE, CEPHALEES, ACOUPHENES, HYPO-
ACOUSIE, VERTIGES, PHOSPHENES, EPISTAXIS,
INSUFFISANCE RENALE, AVC
PHOSPHENES troubles de la vue : FO =veines dilates,
dme papillaire et hmorragies rtiniennes
Anmie vraie et pseudo-anmie par hmodilution

TRANSFORMATION possible vers une HEMOPATHIE


AGRESSIVE
SYNDROME DE. RICHTER pouvant survenir comme dans la
leucmie lymphode chronique

Formes ASYMPTOMATIQUES:
Pas de traitement
Surveillance rapproche
SYNDROME D'HYPERVISCOSITE avec signes de gravit :
changes plasmatiques
Formes SYMPTOMATIQUES: polychimiothrapie

Dfinition :
DEPOT EXTRACELLULAIRE :
x AMORPHE ANORMAL
x DE PROTEINES INSOLUBLES MODIFIEES DANS LEUR
STRUCTURE (EMPILEMENT DE FEUILLETS BETA
PLISSES)
x Envahissant pogressivement le parenchyme de l'organe
atteint
x MIS EN EVIDENCE PAR LA COLORATION ROUGE
CONGO (dischromie vert-jaune en lumire polarise)
Plusieurs types :
x Deux majeurs : AL, M
x Autres : AH, A TTR, AP2M, AapoAI, Agel, Ap, AprPsc,
amylose endocrine, AINS
Composants protiques communs :
Composant P : srum amyloid P dans tous les dpts amylodes
Protoglycanes et mucopolysaccharides
Apolpoprotine E (dont variant e4 prdispose la dmence
d'Alzheimer)
Facteur stimulant de la formation d'amylase (AEF pour amylod
enhancing factor)
Le principal dpt protique retrouv caractrise Je typ~ d'amylase

Polyarthrite rhumatode
Infections pulmonaires chroniques rcidivantes
Maladie de Crohn
Spondylarthrite ankylosante
Amylose idiopathique
Ostomylite chronique
Maladie priodique
Maladie de Hodgkin
Abcs rcidivants
Rhumatismes psoriasiques, agammaglobulinmie, brlures infectes, arthrite
chronique juvnile
Cur
Transthyrtine mute Pancras Hrditaire Transplantation rnale, cardiaque, avec
Transthyrtine normale Articulations Snile hpatique
SNC
Canal carpein
~2-microglobuline
Associe insuffisance rnale
Articulations
Tendons (extenseurs chronique terminale

Apolipoprotine Al Hrdttaire

Gelsoline

Prcurseur de la protine Ab :
(Ab PP)

Protine orion
AIAAP Amyline Ilots de Langherans du diabte de type 2
> - - - - - - - + - - - - - - - - l Organes du systme APUD lnsulinome
APro Prolactine (thyrode, tube digestif, Prolactinome
>-------+ ---P_ ___, bronches, pancras) Hvooohvse snile
ro
ACal 'calcitonine Cancer mdullaire de la thyrode
Insuline latrognique
Frquent dans les amyloses secondaires
Clinique:
SYNDRpME NEPHRDTIQUE TARDIF
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE gros reins
PRESSION ARTERIELLE NORMALE
Histologie :
Lsions glomrulaires, dpts nodulaires, sans prolifration
cellulaire, parfois infiltration interstitielle, mise en vidence des
lsions au rou e Con o
Cholestase rhinime
Pathologie : amyloses primitives
Clinique:
ATTEINTE MYOCARDIQUE
INSUFFISANCE CARDIAQUE GLOBALE ou adiaslolie
Paraclinique :
ECG : bas voltage, troubles du rythme, pseudo- ncrose
ETT : paississement des parois ventriculaires, hyperchognicit
myocardique, aspect brillant ou tigr
Traitement:
Traitement de l'insuffisance cardiaque
Contre-indication possible. l'hmodialyse ou !'autogreffe
de moelle osseuse dans les amyloses primitives AL
Pathologie: amyloses primitives
Clinique:
PEUT TOUCHER CHAQUE ETAGE DU TUBE DIGESTIF
Macroglossie, dysphagie
S ndrome de malabsor tion, diarrhe chroni ue
Pathologie : amylose primitive AL
Clinique:
Purpura ecchymotique (pri-orbitaire) dclench par des
microtraumatismes
lnfiltrats amylodes sous forme de papules roses sur le tronc ou
les faces d'extension des membres
Lsions vsiculo-bulleuses hmorra i ues
SNP : 80o/o des amyloses primitives AL
Symptomatologie sensitive
Syndrome du canal carpien (amylose des hmodialyss)
SN autonome : 20% des A primitives AL
HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE SEVERE
DYSAUTONOMIE vsicale, gastroparsie, ilus
Arflexie pupillaire
SNC: maladie d'Alzheimer, angiopathie amylode crbrale,
encphalopathies spongiforrnes
Symptomatologie obstructive
Nodule arrondi ou atteinte diffuse : opacits rticula-nodulaires
bilatrales ra idement fatale
Polyarthrite aigu, arthropathie isole de l'paule
Parfois chez les hmodialyss (dpts amylodes constitus de ~2-
microglobuline)
Localisations musculaires, tableau de pseudo-polymyosite
Troubles de la coagulation: syndromes hmorragiques dans 20 40/o
des amyloses primitives AL
1
1

Syndrome inflammatoire chronique


Recherche d'un comp<$ant monoclonal srique ou urinaire : amylose
rimitiveAL
LIEU DE BIOPSIE, avec rentabilit variable :
BGSAB0-85%
Biopsie rectale 70-80o/o
Biopsie gingivale 70-74o/o
Graisse pri-ombilicale 45-840/o
Biopsie cutane : 40-55o/o
ROUGE CONGO
IMMUNO-MARQUAGE POUR LE TYPAGE DE L'AMYLOSE: anti-SSA,
anti-transthyrtine, anti-j32-microglobuline, anti-protinej3 (Alzheimer),
anti-chane l re
Localisation CARDIAQUE : pronostic plus pjoratif pour l'amylase AL
(par rapport l'AA)
Atteinte du SN AUTONOME : risque de syncope et de mort subite (AL
et transthyrtine)
SNP : grabataire en quelques mois
Am lose AA et inflammation chroni ue : mdane de suivie 50-55 mois
Symptomatique:
Diurtiques, IEC
Colchicine (maladie priodique, amylose transthyrtine)
PM si atteinte cardiaque
Hmodialyse
Transplantation d'organe si possible
Spcifi ue : cf. ci-avant

Pic l'EPS = immunoglobuline monoclonale


Identification par immunofixation : identique l'isotype et la chane lgre
Dosage pondral des lg : recherche d'une hypogammaglobulinmie associe
Etiologies : MGUS/mylome/Wall denstrm
Risque : amylose AL

ITEM 126

ITEM 126
1111111111111111
Dossier 8 : interprtation d'une lectrophorse des protines plasmatiques et urinaires dans
un contexte d'am lose avec rotinurie de Bence-Jones eth o amma lobulnme
1
TRANSPLANTATION D'ORGANES: Aspects
pidmiologiques et immunologiques ; principes de
traitement et surveillance ; complications et pronostic ;
aspects thiques et l aux

~ MOTS CLES
Immunosuppresseurs et
immunodpression
Don d'organes
Mort encphalique
1
Rejet

Alloractvit : raction contre les antignes d'un autre individu


Complexe majeur d'histocompatibilit (CMH) : pennet la reconnaissance immune normale vis--vis des
antignes trangers, mais est aussi la cible des lymphocytes allo ractifs du receveur. On distingue les
antignes de classe 1 (A et B notamment) prsents sur toutes les cellules nucles, et de classe Il (DR
surtout) exprims sur les lymphocytes B et T activs.
Rejet hyperaigu : allo-anticorps prexistants chez le receveur dont la cible est l'endothlium vasculaire du
greffon (vascularite) avec thrombose et perte immdiate du greffon (ds le dclampage). Rarissime,
normalement dtect lors de l'preuve de compatibilit pralable.
Rejet aigu (premires semaines/mois): infiltration du greffon par les lymphocytes T CD4 et 8 et les
macrophages du receveur, plus rarement lsions endothliales et/ou thrombotiques mdies par les
anticorps.
Rejet chronique : persistance d'une activit allo-immune l'origine d'une fibrose vasculaire
(artriolosclrose prolifrante), associe d'autres facteurs non immunologiques.
Prvention et traitement du rejet : meilleur couple donneur/receveur en recherchant la meilleure
compatibilit HLA, immunosuppresseurs (action essentiellement cible sur la rponse cellulaire
lymphocytaire)

La frquence des greffes s'accroit de faon considrable, du fait des progrs en immunologie, aux progrs
thrapeutiques (conditionnement et immunosuppression), et un plus grand nombre de greffons disponibles.
li faut diffrencier les diffrents types de greffes : Moelle et cellules souches (traitement de certaines
leucmies et lymphomes) et organes (rein, foie, coeur, poumons, pancras, grle ... )
Les principales complications connaitre sont infectieuses, lies aux traitements immunosuppresseurs et au
terrain fragilis (patients plus gs, porteurs d'infections virales persistantes comme le virus de
l'immunodficience humaine, Virus de !'Hpatite C, Virus de !'Hpatite B) ...
ABLATION D'UN ORGANE AU STADE D'INSUFFISANCE TERMINALE POUR LE
REMPLACER PAR LE MEME TISSU ISSU D'UN DONNEUR
Il existe DEUX TYPES DE DONNEURS :
Soit donneur DECEDE ou en tat de mort crbrale :
x Informations sur les motivations du donneur
x Carte de donneur
x Ncessit de recueillir les informations auprs des proches
Soit donneur VIVANT APPARENTE:
x Comit d'expert et Tribunal de Grande Instance avant le don
Les greffes LES PLUS FREQUENTES sont: RENALE, HEPATIQUE,
CARDIAQUE, PULMONAIRE, PANCREATIQUE ( part la greffe de corne)
Toute transplantation ncessite :
L'INSCRIPTION DU PATIENT SUR UNE LISTE D'ATTENTE
D'ORGANES
Un BILAN PRE-GREFFE chez le DONNEUR
Un BILAN PRE-GREFFE chez le RECEVEUR
ABSENCE DE CONTRE-INDICATIONS chez le DONNEUR et le
RECEVEUR
L'ACCORD:
x Donneur dcd: PATIENT (CARTE) et FAMILLE
X Donneur vivant apparent : PATIENT et COMITE D'EXPERT
(ou TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE)
Une EQUIPE CHIRURGICALE SPECIALISEE
Un traitement IMMUNOSUPPRESSEUR
Une SURVEILLANCE RAPPROCHEE du atient
10% de dcs chez les patients sur la liste d'attente d'organe vital : rein, cur,
poumon, foie
Frquence annuelle des greffes :
REIN 2.000
FOIE 800
Cur300
Poumon 100
Pancras 50
Cf. plus loin
Cf. plus loin
Mucoviscidose
BPCO

Diabte de type 1 en insuffisance chronique (bloc pancras rein)


Enfant en nutrition parentrale totale
Cicatrices de traumatisme perforant ou de brlures chimiques
Dgnrescences cornennes (kratocne)
Cicatrices de kratites infectieuses
D stro hie bulleuse
CANCER METASTIQUE
IMMUNODEPRESSION sous-jacenle/HN +
Risques attendus supri~urs aux bnfices engendrs
AGE> 65 ans
INFECTIONS volutives
Antcdent de cancer < 5 ans
Coronaropathie svre non traite
Mauvaise observance thrapeutique prvisible (pour traitement IS)
CROSS MATCH POSITIF
POUR EN SAVOIR PLUS : le cross-match lymphocytaire
BUT : tudier la compatibilit donneur/receveur, pour prvenir le rejet de greffe
hyperaigu (mdi par la pr-existence chez le receveur d'anticorps anti HLA du
donneur)
TECHNIQUE: ajout des lymphocytes Tet B du donneur sur le srum du receveur
RESULTATS:
Si lyse des lymphocytes (prsence d'anticorps anti-HLA chez Je receveur},
transplantation contre-indique
Si as de 1 se test n ati : reffe ossible
Autorisation de la greffe, si donneur-receveur sont :
GROUPES ABC IDENTIQUES
Rhsus non pris en compte systmatiquement
HLA PRIS EN COMPTE POUR LA TRANSPLANTATION RENALE (pas pour les
autres):
Greffons rnaux distribus en fonction de la compatibilit HLA:
x Classe 1: locus HLA-A, HLA-8
x Classe Il : locus HLA-DR, HLA-DQ
PREVIENNENT LE REJET AIGUE plus que le rejet chronique
DEBUTES EN PEROPERATOIRE
Poursuivis TOUT AU LONG DE LA VIE
Arrt ou mauvaise observance du traitement exposent un risque de rejet aigu,
mme aprs des annes de traitement
ASSOCIATION DE PLUSIEURS IMMUNOSUPPRESSEURS DE MODES
D'ACTION DIFFERENTS:
INDUCTION:
x. Anti-thymocytes ou antilymphocytes T (srums polyclonaux de
cheval ou de lapin)
x. Anticorps monoclonaux anti-CD3 (OKT3) ou anti-rcepteur de l'IL-
2 : basliximab ou daclizumab
ENTRETIEN:
x. Inhibiteurs de calcineurine (ciclosporine et tacrolimus)
x. Corcodes
x. Inhibiteurs de synthse des purines (azathioprine ou
mycophnolate moftil)
x. Inhibiteurs de mTOR sirolimus et evrolimus
Le mcanisme de rejet d coule d'un MECANISME DE RECONNAISSANCE
ALLOGENIQUE :
RECONNAISSANCE DIRECTE :
Responsables des REJETS AIGUS PRECOCES (moins de 6 mois)
Raction violente, propre la transplantation
Migration des cellules dendritiques du greffon vers les organes
lymphodes secondaires du receveur
Maturation des cellules dendritiques avec expression de nombreuses
molcules du CMH qui interagissent avec les TCR des lymphocytes du
receveur
RECONNAISSANCE INDIRECTE :
Surtout dans le REJET CHRONIQUE (plus de 6 mois)
Disparition progressive des cellules dendritiques du receveur
Migration vers le greffon, capture des molcules de HLA du donneur et
prsentation sous forme de peptides par HLA Il aux lymphocytes T CD4
Activation du lymphocyte T
PHASE EFFECTRICE DU REJET D'ALLOGREFFE:
Premires LOIS DE BIOETHIQUES :
Datent de 1994
Ont prcis les rgles concernant :
x Le respect du corps humain
x Le don
x L'utilisation des lments du corps humain
Ont cr l'EFG: ETABLISSEMENT FRANAIS DES GREFFES
CODE DE LA SANTE PUBLIQUE :
LES MEDECINS QUI CONSTATENT LA MORT DU DONNEUR ET
CEUX QUI REALISENT LE PRELEVEMENT OU LA GREFFE FONT
PARTIE DE SERVICES OU D'UNITES FONCTIONNELLES
DIFFERENTS
ANONYMAT ENTRE DONNEUR ET RECEVEUR
RESTAURATION DECENTE DU CORPS APRES PRELEVEMENT
GRATUITE
Rvisioins des lois en 2004 :
Cration de l'ABM (mise en place en 2005) : AGENCE DE LA
BIOMEDECINE
Prcisions sur les modalits de prlvements et de greffes
Notion de consentement prsum : don libre et consenti
Obligation de restauration du corps
Prise en charge intgrale des frais lis aux prlvements
Donneur vivant :
x -t:me
Pre, mre, fils, frre, sur, conjoint, degr possible
x Comit d'expert, consentement devant le Tribunal de Grande
Instance
L'ENSEMBLE DES ACTIVITES DE PRELEVEMENTS ET DE
TRANSPLANTATIONS D'ORGANES EST MAINTENANT SOUS LA
RESPONSABILITE :
DE L'AGENCE DE BIOMEDECINE (ABM) QUI REMPLACE
L'ETABLISSEMENT FRANAIS DES GREFFES (EFG) DEPUIS LE 10
MAl2005
TROIS CRITERES CLINIQUES indispensables :
ABSENCE TOTALE DE CONSCIENCE ET D'ACTIVITE MOTRICE
SPONTANEE
ABOLITION DES REFLEXES DU TRONC CEREBRAL
ABOLITION DE LA RESPIRATION SPONTANEE
ET UN EXAMEN PARACLINIQUE :
DEUX EEG DE 30 MIN A 4 HEURES D'INTERVALLE AVEC TRACE
NUL ET AREACTIF
An io ra hie montrant l'arrt de la circulation enc hali ue
Le prlvement d'organe sur une personne dont la mort a t dment constate ne
peut tre effectu qu' des FINS :
THERAPEUTIQUES
SCIENTIFIQUES
La notion de consentement prsum signifie que le prlvement d'organe peut
tre ralis, except les cas suivants :
La personne a fait connatre, de son vivant, son refus d'un tel
prlvement :
x Inscription sur un registre national automatis prvu cet effet
x Voixorale

:::;;
w
!::

Si le mdecin n'a pas directement connaissance de la volont du
dfunt:
x Il doit s'efforcer de recueillir auprs des proches l'opposition
au don d'organes ventuellement exprime de son vivant par le
dfunt, par tout moyen,
x Il les informe de la finalit des prlvements envisags
Notion de consentement prsum chez les enfants ou les cas de tutelle/curatelle :
Pour les mineurs, le consentement crit de chacun des titulaires de
l'autorit parentale est ncessaire
Pour les patients majeurs sous tutelle, le consentement crit du tuteur
est ncessaire as ourles curatelles
L'ATTRIBUTION D'UN GREFFON SE FAIT SUR CERTAINS CRITERES:
Groupe sanguin, HLA receveur et donneur
Antcdents du donneur et du receveur
Morphologie du donneur et du receveur
Dure et attente sur la liste du receveur
Age du donneur et du receveur

Un greffon peut tre attribu de faon prioritaire dans certains cas :


Age<16ans
Receveur hyperimmunis
Receveur et donneur : parfaite identit HLA
Ur ence vitale notamment ourle foie

Epidmiologie :
Frquence annuelle des greffes de reins en France : 2.000/AN avec 90o/o de rein
cadavrique et 10/o de donneur vivant
Age moyen des greffs : 45 ans

La transplantation est suprieure l'hmodialyse :


Meilleure esprance de vie
Meilleure qualit de vie
Traitement moins cher

La prise en compte de la COMPATIBILITE HLA entre donneur et receveur est un


facteur majeur identifier :
La greffe de rein ncessite une compatibilt ABO, mais aussi une
compatibilit HLA
La compatibilt HLA est indispensable car elle PREVIENT LE REJET SURAIGU
Cette compatibilt est diagnostique par un TEST DE CROSS MATCH
Ainsi, en cas de CROSS MATCH POSITIF, LA TRANSPLANTATION EST
CONTRE-INDIQUEE
Les greffons rnaux distribus en fonction de la compatibilit HLA:
Classe 1: locus HLA-A, HLA-B
Classe Il : locus HLA-DR, HLA-DQ

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE TERMINALE :


Nphropathie diabtique
Glomrulonphrite chronique
Pylonphrite chronique
Nphropathie vasculaire
Pol stose rnale
IMMUNOLOGIQUE :
GROUPE ABO, RHESUS, RAI
HLA TISSULAIRE ET AC ANTl-HLA
CROSS MATCH 1
INFECTIEUX :
ERADICATION DES FOYERS INFECTIEUX
SEROLOGIES HIV, HBV, CMV, EBV, HTLV, TOXO, TPHANDRL
CARDIOVASCULAIRE:
ECG
ECHOGRAPHIE DOPPLER CARDIAQUE ET DES AXES ARTERIELS
RENAL:
ECBU
Echographie rnale et vsicale
Consultation ORL, bilan h atique et osseux
EXAMEN DU GREFFON sur table
Temps chirurgical :
Abord iliaque du receveur
En POSITION HETEROTOPIQUE (greffon transplant
dans un endroit diffrent de l'organe dficient), RETRO~
PERITONEALE
Trois types d'ANASTOMOSES: ARTERIELLE, VEINEUSE
ET URINAIRE
x Les vaisseaux utiliss chez le receveur sont les
vaisseaux iliaques externes
x L'uretre du greffon est anastomos la vessie du
receveur (anastomose urtro-vsicale) ou
l'uretre natif anastomose urtro-urtrale
Les traitements ont pour CIBLE SPECIFIQUE LES
LYMPHOCYTES ACTIVES PAR LE GREFFON: inhibttion de leur
activation, de leur migration, de leur prolifration, destruction
Les protocoles actuels sont bass sur la CYCLOSPORINE A
(inhibiteur de la calcineurine), laquelle sont ASSOCIEES DE
FAON VARIABLE D'AUTRES MOLECULES (prednisolone,
OKT3, aziathioprine, anticorps antilymphocytes T, tacrolimus,
rapamycine, myctophile-moftil)
Les types de traitements utiliss sont : les corticodes, la
cyclosporine A, l'aziathioprine, l'ATG/ALG (anti-thymocyte
globulin/antilymphocyte globulin), l'OKT3, le tacrolimus, la
ra am cine, le m co hnolate-moftil
Complications de la CHIRURGIE et de !'ANESTHESIE :
thrombose vasculaire, dsunion utro-vsicale ou ncrose
urtrale, lymphocle
REJET HYPERAIGU :
Quelques minutes ou heures aprs la greffe
D aux anticorps prxistants la greffe, synthtiss par le
receveur
Cible : endothlium vasculaire du greffon, thrombose
artrielle complte, ischmie puis ncrose du greffon
Prvention par cross match
REJET AIGU :
Du 4me jour au 6me mois
Infiltration du greffon par des cellules mononucles du
receveur
Fivre, douleur au niveau du greffon, parfois aucun signe
clinique
Suspect devant la dgradation de la fonction du greffon
Diagnostic de certitude : BIOPSIE RENALE pour tude
histologique de la viabilit du greffon
Perturbations hmodynamiques : lsions tissulaires d'ischmie
perfusion, insuffisance cardiaque par augmentation brutale du
dbit cardiaque
Infection prcoce (site opratoire)
Infections opportunistes
REJET CHRONIQUE :
DEGRAQATION DE LA FONCTION DU GREFFON,
PROGRESSIVE ET NON ATTRIBUABLE A UNE AUTRE CAUSE
(rejet aigu, obstruction urtrale, infection)
Cause principale de dfaillance tardive du greffon ; incidence
de 5% par an aprs la 1re anne ( 5 ans, 60o/o des greffons sont
fonctionnels)
Facteurs impliqus dans son apparition :
x Donneur
x Incidence d'un rejet aigu
x Incidents post-transplantations (ischmie, infection)
x Type de traitement immunosuppresseur
x Compliance aux imm,unosuppresseurs
Traitement: hmodialyse et 2eme transplantation
SYNDROME LYPHOPROLIFERATIF ET CANCERS
Complications cardiovasculaires (HTA, coronaropathies ... )
Complications iatrognes :
Des immunosuppresseurs (infections)
Des corticodes (ostomalacie, ostodystrophie ... )
RECICIDIVE de la maladie rnale sur greffon
Taux de dcs < 1'0o/o
Survie des greffons :
A un an:
X > 85/o (rein de Cadavre)
x > 90% (donneur vivant apparent)
A 5 ans 80% de greffons fonctionnels
A 10 ans, plus de 55o/o de greffons fonctionnels
Pronostic fonctionnel :
Amlior par les progrs chirurgicaux et mdicaux
(immunosuppression)
Cause principale de perte de fonction : rejet chronique
Perte de fonction long terme imputable dans 10% des cas un
dfaut de compliance au traitement immunosuppresseur d'o
l'intrt de ne jamais interrompre le traitement
immunosu resseur

Frquence annuelle des greffes hpatiques en France : 800/AN


Les procdures sont nombreuses et varient notamment en fonction du
type de greffon :
FOIE ENTIER : le plus frquent
Foie partag : lobe droit pour un adulte, lobe gauche pour un enfant
la plupart du temps
Foie de donneur vivant : pour les enfants surtout, lobe gauche
Transplantation auxilliaire : laisse en place tout ou une partie du
foie natif, dans les insuffisances hpatiques aigus (hpatites
fulminantes mdicamenteuses ou virales)
Transplantation domino : patient atteint de neuro athie amylode
IMMUNOLOGIQUE :
GROUPE ABO, RHESUS, RAI
HLA TISSULAIRE ET AC ANTl-HLA
CROSS MATCH
INFECTIEUX :
ERADICATION DES FOYERS INFECTIEUX
SEROLOGIES HIV, HBV, CMV, EBV, HTLV, TOXO, TPHA/VDRL
CARDIOVASCULAIRE :
ECG
ECHOGRAPHIE DOPPLER CARDIAQUE ET DES AXES
ARTERIELS
1

HEPATIQUE :
BIOLOGIE : ASAT, ALAT, GGT, PAL, BILIRUBINE TOTALE ET LIBRE
ECHOGRAPHIE HEPATIQUE
ANGIO-TDM/ANGIO-IRM/ARTER IOGRAPHIE: EXPLORATION DU
SYSTEME PORTE, DE LA VASCULARISATION HEPATIQUE
BILl-IRM : EXPLORATION DE L'ARBRE BILIAIRE
INSUFFISANCE HEPATIQUE :
Stade:
x Aigu: HEPATITE FULMINANTE
x Chronique : CIRRHOSE Child Cou cirrhose Child B avec ascite
rfractaire, infection du liquide d'ascite ou encphalopathie
hpatique
Etiologies : alcool (la prise en charge de l'intoxication alcoolique est
fondamentale pour le sevrage pr-greffe et sa poursuite, LE DELAI
THEORIQUE DE SEVRAGE ETANT DE 6 MOIS AVANT L'INSCRIPTION
SUR LA LISTE D'ATTENTE), VHC, VHB
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE:
Les CHC rentrant dans les critres de Milan (1 nodule de moins de 5 cm, 2
ou 3 nodules de moins de 3 cm) constituent la meilleure indication de TH
HYPERTENSION PORTALE
MALADIES CHOLESTASIANTES CHRONIQUES:
Atrsie des voies biliaires (enfant)
Cholangite sclrosante primitive
Cirrhose biliaire rimitive
CONTRE~NDICATIONS SPECIFIQUES :
ABSENCE DE SEVRAGE ALCOLIQUE DEPUIS 6 MOIS
REPLICATION VIRALE BAU MOMENT DE LA TRANSPLANTATION

CONTRE-INDICATIONS GENERALES :
CANCERMETASTATIQUE
IMMUNODEPRESSION sous-jacente/HIV +
Risques attendus suprieurs aux bnfices engendrs
AGE>65ans
INFECTIONS volutives
Antcdent de cancer< 5 ans
Coronaropathie svre non traite
Mauvaise observance thra euti ue
EXAMEN DU GREFFON sur table
Temps chirurgical :
EXERESE DU FOIE NATIF ET EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
Transplantation en POSITION ORTHOTOPIQUE,
TROIS TYPES D'ANASTOMOSES:
x Cave: classique (2 anastomoses termina-terminales) ou une
latro-latrale (piggy-back)
x Porte et artrielle : termina-terminale
x Biliaire : choldoco-choldocienne ou bilio-di estive
COMPLICATIONS CHIRURGICALES:
DYSFONCTION PRIMAIRE DU GREFFON :
x Diagnostique par: taux d'ASAT, d'ALAT, le TP ou les besoins
en PFC et la bilirubine
x Risque de non-fonction du greffon
x Retransplantation en urgence
Hmorragie post-opratoire
Stnoses ou fistules biliaires
Thromboses portale, cave et artre hpatique
COMPLICATIONS INFECTIEUSES :
Bactriennes : bactlimies, infections urinaires, respiratoires, intra-
abdominales et paritales
Fungiques : Candida
Virus : infection cytomgalovirus
COMPLICATIONS IMMUNOLOGIQUES :
REJET HYPERAIGU :
x. Mcanism~ humoral
x. Li en gneral une transplantation anisogroupe
REJET AIGU:
x Li l'immunit mdiation ellulaire
.x Entre 7 et 21 jours aprs la transplantation
x Biologie : lvation des enzymes de cholestase avec ictre
bilirubine conjugue
x Histologie : confirmation diagnostique montrant un infiltrai
inflammatoire polymorphe portal, infiltrai lymphocytaire des
canaux biliaires, endothlite
x Traitement: 3 bolus de 500 mg ou 1 ~de mthylprednisone +/-
anticorps antitlymphocytaires (OKT3! )
Complications noplasiques :
Syndrome lymphoprolifratif : immunodpression, infection par l'EBV
Tumeurs cutanes: sarcome de Kaposi
Tumeurs des voies aro-digestives suprieures (alcool et tabac)
Rcidive de la maladie initiale :
Carcinome hpatocellulaire
Cholangiocarcinome
Rcidive de l'hpatite B et C
Syndrome de Budd-Chiari
Rcidive alcoolique
Rcidive de l'hpatite auto~immune
Rcidive de la cirrhose biliaire primitive ou d'une cholangite sclrosante
primitive

La transplantation cardiaque est envisager dans les CAS EXTREMES OU LE


TRAITEMENT MEDICAL MAXIMAL N'EST PLUS EFFICACE :
Pousses d'insuffisance cardiaque de plus en plus frquentes et de
plus en plus difficiles juguler (stades Ill et IV persistant)
Troubles du rythme (malgr les anti-arythmiques) menaants

Technique chirurgicale :
TRANSPLANTATION ORTHOTOPIQUE: le curdu donneur est greff
la place du cur du receveur (en ralit la paroi postrieure des
oreillettes est laisse en place et suture aux oreillettes du donneur)
CIRCULATION EXTRACORPORELLE durant l'intervention
Une ASSISTANCE CIRCULATOIRE TEMPORAIRE avec pose d'un ballon de
contrepulsion intra-aortique ou d'une assistance uni ou bi-ventri_culaire (cur
artificiel), peut permettre d'attendre une transplantation en cas de dfaillance
cardia ue ai u
INSUFFISANCE CARDIAQUE EN STADE Ill OU IV DE LA NYHA AVEC UNE
V02 BASSE{< 14 ML/MIN/KG) SOUS TRAITEMENT MEDICAL OPTIMAL, EN
L'ABSENCE DE CONTRE-INDICATIONS
Les tiologies sont multiples :
Cardiopathie dilate
Cardiopathie ischmique
Troubles de rthyme en relation avec une cardiopathie
Cardiopathie valvulaire
Cardia athie con nitale
CONTRE-INDICATIONS SPECIFIQUES :
Hypertension artrielle pulmonaire fixe : HTAP pr-capillaire
Ncessite un cathtrisrY)e droit pour mesurer la PAP moyenne, la
pression capillaire d'occldsion, le dbit cardiaque et les rsistances
pulmonaires.
Si rsistances pulmonaires > 3 ou 4 Units Wood (1 unit Wood = 80
dynes/cm-5/s), test la Dobutamine au au"NO, si absence de baisse des
rsistances pulmonaires, contre-indication transplantation
Cur pulmonaire chronique post-embolique
CONTRE-INDICATIONS GENERALES:
CANCER METASTATIQUE
IMMUNODEPRESSION sous-jacente/HIV +
Risques attendus suprieurs aux bnfices engendrs
AGE>65ans
INFECTIONS volutives
Antcdent de cancer < 5 ans
Coronaropathie svre non traite
Mauvaise observance thrapeutique prvisible (pour traitement IS)
Maladie psychiatrique svre, addiction svre {alcool, drogues)
Affection systmique volutive (amylose, sclrodermie ... )
Insuffisance rnale svre, cirrhose hpatique
Impossibilit de suivre un traitement au long cours (incompatibilit psychologique
ou sociale)
Antcdents d'AVC avec squelles svres
DNJD avec atteinte multi-viscrale
Obsit svre
Aigus : REJET, dfaillance circulatoire, infection
Chronique : iatrogne, lies aux immunosuppresseurs
INFECTIONS (bactries, CMV ... )
Tumeurs (syndromes lymphoprolifratifs)
HTA, insuffisance-rnale (ciclosporine)
ATHEROME CORONAIRE: maladie coronaire du greffon, inluctable

Don d'organe : donneur dcd/vivant apparent


Rgles de compatibilit tissulaire: autorisation, groupes, HLA
Lois de l'ABM 2004 sur la transplantation : aspects mdico-lgaux
Mort encphalique : absence totale de conscience + abolition des rflexes du TC + abolition de
respiration spontane avec 2 EEG 30 minutes d'intervalles nuls et aractifs

ITEM 127

! Suivi ambulatoire de l'adulte transplant rnal au-del de


! 3 mois aprs transplantation

ITEM 127
~~illi!li
j Homme jeune/accident de la voie publique/polytraumatis
l 2008 Diagnostic de l'tat de mort encphalique

l_
l~--~~~~~-f-'C~o=n~d=i~o=n~s'--'-'n~c~e=s~s~a=ire~s~a~uc.d~o~n~d~'ocrg~a=n~e~~~~~~~-
2011 1Diagnostic de mort encphalique - conditions du don d'organe
EVALUATION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
DANS LA DEMARCHE MEDICALE :
PRESCRIPTIONS UTILES ET INUTILES

CHAPITRE

~0---
~ MOTS CLES
Sensibilit/spcificit
VPPNPN
Anticorps spcifiques d'organes

Rgle de Sackett: si un test a une spcificit leve, un rsultat positif confirme l'hypothse diagnostique.
A l'inverse, si un test a une sensibilit leve, un rsultat ngatif limine le diagnostic.

ITEM 4

Item trs la mode, il est intressant en mdecine interne pour connatre les caractristiques intrinsques du dosage
des auto-anticorps. Sans connatre les valeurs prcises, il est bon d'avoir une ide de la spcificit de certains auto-
anticorps comme test diagnostique.

ITEM 4

Les rsultats doivent permettre de diffrencier les individus malades, des non-malades

Vrais Positifs : sujets malades chez qui le rsultat du test est positif
Faux Positifs : sujets non-malades chez qui le rsultat du test est positif
Faux Ngatifs : sujets malades chez qui le rsultat du test est ngatif
Vrais Ngatifs : sujets non-malades chez qui le rsultat du test est ngatif

Vrais Positifs Faux N,~atifs

FP VN
Faux PostUfs Vrais Ngatifs
Sensibilit (Se) :
Probabilit que le test soit posjtif sachant que la personne est malade
Capacit du nouveau test identifier correctement les malades
Se= P (T+/M+) = VP/(VP + FN)

Spcificit (Sp) :
Probabilit que le test soit ngatif sachant que la personne n'est pas malade
Capacit du nouveau test identifier correctement les personnes non-malades
Spe = P (T./M) = VN/(FP + VN)

La validit intrinsque du test est indpendante de la population laquelle le test est


appliqu, notamment de la prvalence de la maladie dans cette population.
Valeur prdictive positive {VPP) :
Probabilit que le sujet soit malade si le test est positif
VPP = P (M+fT+) = VP/(VP + FP)
Valeur prdictive ngative (VPN) :
Probabilit que le sujet ne soit pas malade si le test est ngatif
VPN = P (M./T) = VN/(VN + FN)

SAPL si associ avec des signes


ACL = anticardiolipines cliniques
(isotypes lgG ou lgM)
ACC = anticoagulants
circulants (tests fonctionnels
d'hmostase, Rosner)
Test au latex (agglutination latex PR
+ lgM FR) 1nfections
chroniques :
Raction de Waaler~Rose - Endocardite d'Osler
- Hpatite virale C
Autres maladies auto-immunes
c-ANCA (c =cytoplasmique) Granulomatose de Wegener
Anti-PR3
pANCA (p = prinuclaire) Polyangite microscopique
Anti-MPO Syndrome de Churg et Strauss
Glomrulonphrite sclrosante pauci-
immune

""
:!E .
W.
.!::
Anti-histone
Homogne
Anti..gbstance P
ribosome

LES
Anti-SSA = Anti-Ro SGS, LES
Anti-SSB = Anti-La SGS, LES
Connectivites mixt
Mouchet (lupus/sclrodermie)
Anti-U1-SnRNP syndrome de Sha
LES
Sclrodermie
Anti-Jo1 PM
Anti-Mi1 et Anti-Mi2 DM
Anti-Scl70 (= anti-
Nuclolaire ou topo-isomrase 1)
centromrique
Anti-centromres

FR
Anti-CCP (anti-citrulin)
Anti-filagrine
FAN
Anti-DNA natifs :
Les plus spcifiques
- 3 techniques :
x IFI =utilise pour le diagnostic (peu de FN)
x. Test radio-immunologique de Farr =pour le
diagnostic (peu de FN)
x. Mthode ELISA= utilise pour le suivi (peu de
Anti.Sm
Anti..gubstance P ribosomes (neuro-lupus)
Anti-histone (lupus induit)
Anti-SSA
Anti-SSB

Anti-centromres (CREST)
Anti-Scl70
Anti-RNA polymrase

Anti..gynthtases dont anti-J01

Anti-RNP
Anti-KU
TABLEAU RECAPITULATIF : AN.TICORPS SPECIFIQUES D'ORGANES

rn
<:
. )>
Anti-rcepteur de TSH, anti-thyroglobuline (TG), anti-thyroperoxydase (TPO) r
;;
Anti-TPO
:j >
Anti-rcepteur de TSH .~
Anti-21 hydroxylase
Anti-GAD, anti-insuline, anti-lots de Langerhans
g
th.
Anti-tissu ovarien
Anti-substance intercellulaire (anti-desmogline 3)
Anti-membrane basale cutane (anti-BP 180) ~i~
cr.;::;
Anti-C1 inhibiteur Fim
:i>z
Test de Coombs
r <1'1,
Anti-PNN (MAIGA) m n.
PTI + anti-plaquettes TIH + anti-PF4 ;.;,o:
Ac dirig contre le facteur VIII
Facteur rhumatode, anti-filagrine ou anti-peptides cYcliques citrullins (CCP) "'~
mi:;:;
n.31
Anti-membrane basale glomrulaire
Anti-membrane basale tubulaire
Anti-gangliosides (GM1 et GD1 b)
..,z
~!Tl

;:::t
. .:d...
O""'
Anti-myelin associated glycoprotein (MAG)
Anti-rcepteur de l'actylcholine (ARAC) .... "' . .
(l)m
""'
...H......

Anti-GQ1b C

~ )>
a
Anti-Hu
Anti-cellules paritales gastriques, anti-facteur intrinsque
'mz>.
Anti-actine, anti-SLA, anti-Liver Kidney Microsome 1 (LKM1), anti-Liver Cytosol 1 (LC1)
\Il Cl> .
Anti-mitochondrie de type M2 m'"'
,.;i . f'>
Anti-gliadine (lgA > lgG), anti-endomysium (lgA), anti-transglutaminase (lgA) ,H'O',
Anti-saccharomyces (ASCA)
zrn
z . !:\;
Anti-polynuclaires neutrophiles atypiques (xANCA) ,_,f ':l>i.....
. H')i:l>
r:n'
. IT1 :r:
VU'.l'l

IT~M4
Dfinition de la sensibilit, spcificit, VPP, VPN, critres de validit intrinsque et extrinsque d'un test.
Auto-anticorps non spcifique d'organes : ANCA (vascularites des 'petits vaisseaux), anticorps anti-
phospholipdiques (SAPL associ ou non un lupus systmique), FR (sensible, mais trs peu spcifique
de la polyarthrite rhumatode). !
AAN = ACAN = FAN : dtection en immunofluorescence (sensible) et spcificit par dosage (ELISA}, j
moins sensible mais plus spcifique d'une pathologie systmique de type connectivite.

Choix des examens du mtabolisme du fer en cas de suspicion de carence


d'valuation

Toutes les annes, les dossiers traitent des prescriptions d'examens complmentaires en
mdecine
1 Afe~bM~i,:~rtiE~roLa(;r@t~~srdPA#~dtbe~i
LE MAI.ADE .POLY"ATllE&OMA:'TEliX

ATHEROM E:
EPIDEMIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
'
LE MALADE POLY-ATHE ROMATEUX

CHAPITRE TRANSVERSALITE

~0---
~ MOTS CLES
Athrome
Stnose/thrombose
Rupture de plaque d'athrome

ITEM 128

La maladie athromateuse est la pathologie la plus frquemment rencontre en pratique clinique courante. Une
connaissance approfondie des mcanismes et une prise en charge globale et collective est indispensable au sein
d'une population vieillissante.

~
Remaniement de l'intima des artres se manifestant par des signes cliniques variables en
localisation (coronaire, supra-aortique, aorte, artre rnale ou msentrique ... ).
fonctio-;;.;~-1;;;;:1
'
Thrombose aigu : par rupture de plaque avec ischmie d'aval et ncrose tissulaire et cellulaire .

2004 Dossier 2 : patient polyvasculaire et rtinopathie hypertensive


r---'2_0c0.c.5'---i-D~o~s_si~e_r5~:c_o_m~p_li_ca_tions de l'athrome : anvrisme~ coronaropathie_ _ _ _ _ _ _ _ _-i
L 2006 Dossier 5 : prise en charge du patient polyvasculaire, diabte
------~---~---~~~--~~---~------~-----~
FACTEURS DE RISQUE
CARDIOVASCUL AIRE ET PREVENTION

~ MOTS CLES
Risque cardiovasculaire global
Syndrome mtabolique
Facteurs de risque modifiables/non
1 modifiables
Anti-agrgants plaquettaires

Les maladies cardiovasculaires ont t responsables en 2005 de prs de 150.000 dcs en France (soit 28,4% de
l'ensemble des dcs) et sont une cause importante de morbidit et d'invalidit prcoces. Elles relvent la plupart d
temps de facteurs de risque bien identifis sur lesquels il est possible d'intervenir efficacement. La prvention des
maladies cardiovasculaires s'entend aussi bien l'chelle individuelle que populationnelle et repose sur des -acteurs
multiples, professionnels de sant, mais galement dcideurs politiques, mdias, milieux associatifs, enseignants
ducateurs ... La palette des moyens disponibles pour lutter contre les facteurs de risque cardiovasculaire est vaste,
intgrant aussi bien l'ducation la sant et l'ducation thrapeutique que les traitements mdicamenteux.

Athrome:
Association de remaniement de l'intima des artres de gros et moyen calibre
Consistant en une accumulation focale de lipides, glucides complexes, de sang et de
dpts calcaires, avec remaniement de la mdia
Sa formation est acclre par la prsence de facteurs de risque cardiovasculaire
Athrosclrose :
MALADIE ARTERIELLE DIFFUSE l'origine d'affections cardiovasculaires
Reprsentant un problme de sant publique majeur
Artres CORONAIRES
Troncs supra~aortiques: artres carotides, sous-clavires, vertbrales
Aorte abdominale, artres rnales, artres msentriques
Artres des MEMBRES INFERIEURS
ITEM 129

Dysfonction endothliale
Entre du LDLc sanguin dans la paroi artrielle devenant cytotoxique
pour l'endothlium
Recrutement de monocytes qui captent le LDLc oxyd et se transforment
en macrophages puis en cellules spumeuses
Entretien d'une raction inflammatoire par les macrophages
Migration de la mdia vers l'intima des cellules musculaires lisses
Multiplication et scrtion de collagne et de la matrice extracellulaire
formant ainsi la chape fibreuse de la plaque
Stade prcoce :
STRIE LIPIDIQUE, prsente ds l'enfance
Constitue de cellules spumeuses
Stade volu :
PLAQUE D'ATHEROME
Constitu d'un vritable nodule fibrino-Jipidique situ dans l'intima,
constitu lui-mme de 2 lments :
- Le noyau lipidique qui contient des cellules spumeuses et des
lipides extracellulaires recouvrant un noyau central ncrotique
dtruisant la limitante lastique interne
La chape fibreuse (riche en fibres collagne, cellules musculaires
lisses et matrice extracellulaire) qui spare le noyau lipidique du
reste de l'intima
DEBUT DE PLAQUE =AUCUN SYMPTOME :
Progression lente dbutant ds le dbut de l'enfance. Les dpts de
plaques athromateuses tant responsables d'un paississement de la
paroi des artres de gros et moyen calibre
PLAQUE SIMPLE = LESIONS SYMPTOMATIQUES A L'EFFORT (angor d'effort,
claudication intermittente ... ):
Cet paississement est progressif, entranant une rduction du calibre
du vaisseau et une inadaptation du dbit artriel l'effort (en gnral
lorsque la stnose reprsente 50% de la lumire artrielle)
PLAQUE COMPLIQUEE= LESIONS SYMPTOMATIQUES BRUTALES:
Une rosion, ou une rupture d'une plaque, est l'origine d'une
thrombose aigu et d'une occlusion artrielle responsable d'une
ischmie d'aval, d'une souffrance et d'une ncrose cellulaire et tissulaire
Tableau de syndrome coronarien aigu pour les artres coronaires,
d'ischmie aigu des membres infrieurs ou d'accidents vasculaires
crbraux pour les artres des troncs supra-aortiques
La transformation d'une plaque simple en plaque complique est lie des
phnomnes inflammatoires locaux qui vont entraner une thrombose aigu
l'origine des symptmes :
Ulcration de la plaque
Rupture ou fissure de la plaque : principale cause de thrombose aigu
Hmorragie intra~plaque
Certains facteurs prdisposants sont en cause:
L'inflammation : l'origine de la dysfonction endothliale
La constitution de la plaque : plus la chape fibreuse (compose de
collagne et de cellulaires musculaires lisses) est paisse, plus la plaque
est solide (lsions anciennes)
ITEM 129

llliiill:Jflilliltllllll!rllll~f~W:lltll~::::::!!I

Antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce :


Infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez le pre ou un parent
du 1er degr de sexe masculin
Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez la mre ou un parent
du 1er degr de sexe fminin
AVC<45ans

Homme > 50 ans


Femme > 60 ans
HTA
Diabte
Tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans
Dyslipidmie 2A ou 28 ou HDL < 0,4 g/L

Obsit androde
Sdentarit
Dfini par l'association de 3 des 5 critres ci-aprs, il correspond une
prdisposition aux accidents cardiovasculaires
Hypertriglycridmie : TG > 1,5 g/L
HDL cholestrol bas :
0,4 g/L chez l'homme
0,5 g/L chez la femme

Obsit abdominale :
Tour de taille> 102 cm chez l'homme (pour certains> 94 cm)
Tour de taille > 88 cm chez la femme (pour certains > 80 cm)

TA> 140/90
Traitement antihypertenseur

Trouble de la glycorgulation :
Glycmie > 1,1 0 g/L

Une fois les facteurs de risque cardiovasculaire recherchs, on peut valuer le


RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL:
Risque faible
Risque moyen
Risque lev
Chez des patients INDEMNES de pathologie cardiovasculaire, elle consiste
radiquer les facteurs de risque cardiovasculaire afin d'viter la survenue de la
maladie:
Dpistage des facteurs de risque
Education du patient
Rgles hygino-dittiques
Chez des patients cliniquement ATTEINTS, elle consiste radiquer les facteurs de
risque cardiovasculaire afin d'viter les rcidives ou une aggravation :
Traitement des facteurs de risque
Education du patient
Rgles hygino-dittiques et traitement mdicamenteux
Bilan et prise en charge des complications athromateuses
1

1
Facteurs de risque cardiovasculaire: antcdents familiaux! ge, HTA, diabte, tabagisme, dyslipidmie
obsit, sdentarit. '
Syndrome mtabolique: hypertriglycridmie, HDL cholestrol bas, obsit abdominale, HTA,
insulinorsistance.
Traitement : rgles hygine-dittiques avant tout, ducation et dpistage des facteurs de risque.

; Efficacit et efficience des hypolipmiants : une analyse centre sur les


2010 HAS
! statines
2012 HAS ! Bon usage des agents antiplaquettaires
.~-------~----- -----

::;;;
W.
!:::
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
ET EMBOLIE PULMONAIRE

MOTS CLES
MTEV
Facteurs favorisants
Bilan tiologique
Thrombophilie acquise/inne

Protines S et C : 2 facteurs qui participent la fibrinolyse, jouant donc le rle d'anticoagulant. Un dficit
htrozygote en ces facteurs par mutation gntique expose un risque accru de thrombose, alors que le
dficit homozygote est ltal. Attention, il s'agit de 2 facteurs vitamine K-dpendants.
Le facteur V de Leyden est une protine prsentant une mutation au sein du facteur V habituel l'origine
de la non reconnaissance de ce facteur par la protine C. Cette rsistance la protine C donne des
symptmes similaires mais moins prononcs.
L'antithrombine Ill est aussi un inhibiteur de la coagulation et son dficit peut tre inn (gntique) ou
acquis {CIVD, insuffisance hpatique ... ). Il s'agit d'un cofacteur de l'hparine.
Hyperhomocystinmie: pathologie inne (rare) ou acquise rsultant de l'accumulation de cet acide
amin essentiel dans l'organisme, responsable de thrombose artrielle et veineuse. La physiopathologie
est discute.

ITEM 135

Item trs souvent trait pour l'ECN, son intrt en mdecine interne rsulte essentiellement dans la ralisation d'un
bilan de thrombophilie dans des indications et des limitations importantes. Le bilan ci-dessous sera donc le bilan
minimum raliser devant toute EP idiopathique chez le sujet de moins de 60 ans.
,--_,\, '-, ',' ,,,,', ,_-' ' ",".', '"'
1 fl-IRdMBQ~~\ter~serRdf'bt>J1,g
1 . ET EMBOLI!3PULMONAIRE

ITEM 135

La formation d'un thrombus veinux peut tre favoris par 3 facteurs


physiopathologiques.
Ceux-ci correspondent la TRIADE DE VIRCHOW :
STASE VEINEUSE
ACTIVATION DE LA COAGULATION
ALTERATION VEINEUSE PARIETALE
2 types de maladies thrombo-embolques se distinguent:
PRIMITIVES= IDIOPATHIQUES:
- Impliquant de rechercher une anomalie de l'hmostase
SECONDAIRES = FACTEURS ETIOLOGIQUES :
Causes variables : post-partum, chirurgie, immobilisation,
traumatisme, alitement complet de plus de 3 jours, cancer, maladie
inflammatoire chronique ...
Contexte:
Le FACTEUR DECLENCHANT EST RETROUVE
Age> 40 ans
Pas de sige inhabituel
Examen clinique normal
Bilan biologique :
Bilan biologique standard simple :
- NFS plaquettes, TP-TCA
VS, CRP, frottis sanguin
Bilan hpatornal
- Calcmie, LDH, EPS, fibrinogne
Contexte:
LE FACTEUR DECLENCHANT N'EST PAS RETROUVE
Sige inhabituel
Examen clinique anormal
Age< 40 ans
Antcdents personnels ou familiaux de maladie thrombo-embolique
Episodes thrombotiques rcidivants inexpliqus
Bilan biologique :
BILAN DE THROMBOPHILIE
Bilan la recherche d'un processus noplasique occulte

ITEM 135

Prophylaxie secondaire du sujet (anticoagulation au long cours)


Prophylaxie primaire dans la famille dans des situations risque
Orientation sur le choix de la contraception chez la femme (progestative
pure)

Mthode:
En laboratoire spcialis
Dosages raliser AVANT TOUT TRAITEMENT ANTICOAGULANT
CONSENTEMENT ECRIT pour les recherches de mutations
Elments du bilan :
Protine C et S libre (N.B. : prlever avant le traitement par AVKl/a
grossesse et les stroprogestatifs t le taux de protine S)
Tests de rsistance la protine C active (tout rsultat normal conduit
rechercher une mutation du facteur V par biologie molculaire)
AT Ill (cofacteur de l'hparine, prlev avant le traitement par hparine)
Recherche d'un SAPL
Homocystinmie
Recherche mutation 20210A pu gne du facteur Il (prothrombine)

Cause la plus frquente


Responsable de la RESISTANCE A LI\. PROTEINE C ACTIVEE
Retrouve l'tat htrozygote chez 15 20o/o des patients caucasiens
atteints de maladie thrombo-embolique primitive

Thrombophilie = anomalie biologique exposant un risque thrombotique veineux.


Inne (mutation facteur V, Il, dficit en protines C, Set antithrombine Ill, hyperhomocystinmie ... ).
Acquise (anticoagulant circulant, anticorps anticardiolipides ... ).
Bilan distance de la phase aigu, en dehors de tout traitement anticoagulant.

Evaluation des dispositifs de compression mdicale usage individuel -


2010
...".- ______ ------- '[_IU~_tt_iilllii_s;aa1titi1oo_~n- _.ee>rn1 P'~!~_()IC>Qi>S vv:as;cc:tu1_ll1a3iirree>ES1________ ,______ _ _______ ___ __ _________________ , ____________ ______ ___ j
AFSSAPS Prevention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en
2009
medecine
ESC Guide-lines on the diagnosis and management of acute pulmonary
2011
embolsm
P~~s~RrPTifJN l"s~t<Jerl.L~r: ~v~
TRAITEMENT.ANITHROM.~91!QUr;:

PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE
D'UN TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE
l

CHAPITRE TRANSVERSAUTE

MOTS CLES
Aspirine
Anti"'lgrgant plaquettaire
Clopidogrel
Anti-GP 2B2A
Anticoagulants

Les chanes d'HNF ont un poids molculaire > 5.400 Da, tandis qu'une proportion variable des chanes
d'HBPM ont un PM infrieur 5.400 Da. En dessus de ce seuil critique, les chanes d'hparine inhibent la
thrombine et le facteur Xa alors qu'au-dessous, elles inhibent le facteur Xa exclusivement. Ainsi, le
rapport anti-xaJanti-lla de l'HNF est gal 1 (conventionnellement) alors que celui des HBPM est
suprieur 1.
La vitamine K inteivient dans la synthse de 4 facteurs de coagulation : prothrombine (Il), proconvertine
(VII), facteur Stuart (X) et le facteur antihmophilique B (IX), ainsi que dans la synthse des protines C et
S, 2 inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Elle transforme les molcules d'acide glutamique en N-
terminale de ces facteurs en acides gamma-carboxyglutamique, permettant leur fixation sur les surfaces
catalytiques phospholipidiques. En l'absence de vitamine K, les facteurs de la coagulation perdent leur
activit et la vitesse de la coagulation est ralentie.

Les traitements antithrombotiques comprennent plusieurs classes de mdicaments qui interfrent avec les
diffrentes tapes de la physiologie de l'hmostase : les anti-agrgants plaquettaires, les anticoagulants, les
fibrinolytiques ou thrombolytiques. Certains de ces mdicaments sont PARTICULIEREMENT actifs et exposent en
cas d'erreur de prescription des accidents hmorragiques qui peuvent tre mortels.

::;;
w
!::
e
ITEM 175

~
Hparine non fractionne
Hparine de bas poids molculafre

Antivitamine K

q CfOD!dogrel {Plavix)

Anfi..GP2B 3A
Ac monoclonaux d'origine murine:
' Abcix>nab (Ropn:>)
'' Peptides recombinants : eptlflbatide

-
' {lntegrilin)
''


---------
Flurbip.-olne (Cbutid)
Oipyramidole (Persantine)
Tlciodipine (T!Clid)

ITEM 175

Blocage de la cyclo-oxygnase = enzyme permettant la synthse de thromboxane


A2 (TXA2) et de prostaglandines partir de l'acide arachidonique
poses:
- 75 500 mg{j pour les effets anti-agrgants
- 1 3 g/j pour les effets anti-inflammatoires
Dure d'action :
- Aprs l'arrt du traitement tant que les plaquettes n'ont pas t limines
- 7 jours environ
SCAST+etST-
Post-SCA
ATCD de manifestations cliniques d'athrosclrose
AOMI
AVC ischmique
Allergie l'aspirine et aux salicyls
UGD volutif
Maladies hmorragiques constitutionnelles
Varicelle (Sd de Reye)
Grossesse au 3me trimestre
Association aux AVK et au mthotrexate
'>:-,-" '-'>> _,>:- \ '" -'_,,':':,-'':--:--,-;
. ki<E.ScRIPTIN ~T~l!RVEJ:.ANCE h'VN .
1 . TRAITEMENTANTITHROMBQTIQUE

Ractions allergiques
Troubles digestifs
Sd hmorragiques avec allongement du TS
Sd de Reye 1
Surdosage aigu : lavage gastrique mme tardif, puis charbon activ, assistance
respiratoire, diurse alcalinisante

INHIBITION DE LA FIXATION DE L'ADP SUR LE RECEPTEUR GP2B3A DE


LA PLAQUETTE
Mode d'action identique celui de la ticlopidine (Tclid) sans les effets
secondaires (troubles digestifs ou hmatologiques)
Doses:
Comprims 75 mg
- En gnral, dans les situations aigus (pose de stent ou SCA ST), doses
de charge 4 cp Je 1er jour puis 1 cp par jour
Dure d'action :
- 7 jours environ
SCAST+elST-
Post-SCA
ATCD de manifestations cliniques d'athrosclrose
AOMI tablie
AVC ischmique> 7 jours et< 6 mois
Allergie
Hmorragie volutive : UGD, hmorragie crbrale
Insuffisance hpatique svre
Allaitement
Hmorragies
Thrombopnie, neutropnie, anmie
Troubles digestifs
Neurologiques : cphales, vertiges
Ractions allergiques

Bloquent directement le rcepteur Gp2b3a des plaquettes au moment de


l'agrgation
Antagonistes sont de 2 types :
Ac monoclonaux d'origine murine: abciximab (Ropro)
- Peptides recombinants: famille des fibans (tirofiban, lamifiban ... ) et
l'eptifibatide (lntegrilin)
SCA sans sus-dcalage permanent du ST avec risque lev : prpare la
coronarographie qui doit tre ralise dans les 24 heures voire plus tt
Aprs angioplastie primaire (pour le Ropro) dans le cadre d'un SCA ST+
Aprs angioplastie + stent (pour le Ropro) chez un patient prsentant un
angor stable, lorsque celle-ci a t complique (thrombose, dissection
coronaire ...

Identiques ceux de la thrombolyse

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Voie intraveineuse = hparnate de sodium Daltparine (FRAGMINE )
Voie sousooeutane = hparinate de calcium ' Enoxaparine (LOVENOx)
(CALCIPARINE') Nadroparine (FRAXIPARINE)
Tinzaparine INNOHEP
Mlange complexe de chanes Fragmentation de polymres d'HNF
polysaccharidiques sulfates et slection de chanes courtes
naturelles htrognes en taille {de 5 30
kD
1/2 vie= 1 h 30 1/2vie = 3-4hen1Vet20 h en SC
Inactivation par le foie Elimination rnale
Elimination urinaire sous forme inactive : Accumulation possible si IR
as d'accumulation si IR
Prvention de la maladie thrombo-embolique Prvention de la maladie thrombo-
Risque modr embolique
Risque lev Risque modr
Curatif de la MTE Risque lev
Syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-
dcalage persistant du ST Curatif
AVC ischmique Thrombose veineuse profonde
Fibrillation auriculaire Embolie pulmonaire non complique
Prothse valvulaire mcanique (lnnohep seulement)
Embolie pulmonaire SCA sans sus-dcalage permanent
Embolie artrielle du ST
Action anticoagulante instantane par association et inhibition de l'ATlll
Autres effets :
- Dose-dpendants : anti-Xa (mme faible concentration) et anti-lla ( fortes
concentrations)
- Lis au poids molculaire :
HNF : effet anti-Xa = anti-lla
HBPM : anti-Xa >> anti-lla
Possible action fibrlnol i ue stimulation t-PA et li al ti ue j, ch !omicrons
Absolues:
- Allergie l'hparine, ATCD de thrombopnie induite l'hparine
- Hmorragie en cours ou rcente (crbro-mninge < 2 sem, viscral < 1O
j), chirurgie neuro-ophtalmo < 3 sem, trauma crnien grave < 3 sem, injection
IM, intra-articulaire)
- Anomalies de l'hmostase : hmophilie, thrombopnie
Relatives:
Chirurgie rcente
HTAsvre
- UGD volutif
- Association avec AINS, aspirine
- Endocardite bactrienne sauf prothse mcanique, AC/FA , ricardite, DA
THROMBOPENIE INDUITE A L'HEPARINE
Hmorragie=:} sulfate de prolamine= antidote de l'hparine d'action immdiate
sparant les complexes ATlll-hparines
Ostoporose
Hyperkalimie
Eruption cutane
Ractions allergiques
Augmentation des transaminases
NFS, plaquettes, TP, TCA
Recherche d'IR ou d'insuffisance h atocellulaire : adapter les doses
HNF IVSE ou SC 2 3 injections AMM pour TVP, SCA ST et AMM aussi,pour EP
500 Ul/kg/j non grave pour le Lovenox et lnno/"lep
( = 18 Ul/kg/h) Lovenox: 1OO Ul/kg/j X2/j (=1 mg/kg/j X 2/j)
Fragmine: 100 (120 pour SCA ST-) Ul/kg/j X 2/j
r
lnnohep: 175 Ul/k en 1 inj
.._....... . ._....... . ... .. ...-:_-,,'<::_ .. . .. . ......-:-.. . .... . .. .. . .. .. ._,_-... .....
PRESCRIPTION . ETSRVEJ:t.l.f\NCE.D'~N
TRA.ITEMENT.ANTtTHROMBOTtQUE

TCA 2-3 fois le tmoin Activ~ anti-Xa : 0,5 1 UI


--+dos 6 h aprs la mise en route et ~ ne doser que si suspicion de
aprs chaque changement de surdosage ou risque hmorragique (IR,
osolo ie, uis tous les ours su et , obsit
Risque modr
HNF SC en 2 3 injections 150 Lovenox: 2.000 Ul/j
Ul/kg/j Fragmine: 2.500 Ul/j
lnnohe : 2.500 Ulfi
Dans tous les cas : NFS, plaquettes 2 fois par semaine jusqu'au 21 me jour, puis toutes les
semaines (non systmatique pour les HBPM, selon un accord professionnel de l'AFSSAPS
2009

Analogues structuraux de la vitamine K, synthtiques :


- Acnocoumarol Sintrom
- Fluindione Prviscan
- Warfarine Coumadine
INHIBENT LA SYNTHESE HEPATIQUE DES FACTEURS VITAMINE K-DEPENDANTS:
FACTEURS X, IX, VII, Il ET PROTEINES C ET S
Mcanisme d'action indirect et de DUREE DE VIE RELATIVEMENT LONGUE
L'quilibre thrapeutique peut tre dplac par de nombreux vnements intercurrents :
changement de rgime alimentaire, dure du transit intestinal, tats fbriles, traitements
associs (ajots ou retrait), fonction hpatique

1/2 vie plasmatique :


- Sintrom < Prviscan < Coumadine
Rcu ration en 24-48 heures l'arrt du traitement
Neurochir, trauma crnien, AVC hmorragique rcent
HTA svre non contrle
UGD volutif (prouv par FOGD)
Diathse hmorragique
Insuffisance hpatocellulaire ou insuffisance rnale svres
Grossesse: 1er trimestre (tratogne+ hmorragique) et dernier mois de grossesse (les
AVK traversent la barrire placentaire)
Allaitement (sauf la Coumadine)
Niveau psychique du patient insuffisant pour garantir une prise rgulire du ttt et une
suiveillance biologie adquate ++
Mdicaments : inections IM et intra-articulaires, aspirine forte dose, miconazole
Hmorragies
Ractions allergiques (indanedione):
Allergies rares mais graves : ractions cutanes, leuconeutropnie,
thrombopnie, nphropathie, hpatite (rare avec la fluindione)
L'indanedione a t retire du march cause de ces effets secondaires
Effets propres aux coumariniques :
- Gastralgies, nauses, urticaire, alopcie, ulcrations buccales (Sintrom)
Embryopathie (coumarinique):
- Responsable d'aplasies nasales, de calcifications piphysaires, de retard
s chomoteur
AVANT DE DEBUTER LES AVK:
- Eliminer une Cl, une interaction mdicamenteuse, un trouble de l'hmostase
(INR, TCA, NFS-plaquettes), une IR ou IHC
Etablir une carte de groupe sanguin
Dbuter le traitement 1 cp par jour (3/4 si sujet g, poids faible,
insuffisance hpatique ou rnale modre) et doser l'INR 48 72 h aprs
(selon pharmacocintique)
MODIFIER LA POSOLOGIE PAR 1/4 DE CP :
- Suiveillance ultrieure des INR
- 48 72 h aprs toute modification de la posologie
Puis toutes les semaines jusqu' stabilisation sur 2 prlvements st.icessifs
Puis mensuel
Contrler l'INR en cas d'hmorragie, d'affection (diarrhe ou vomissements prolongs,
cholestase ou de traitement susce tible d'interfrer avec les AVK
EDUCATION fondamentale:
Remettre au patient une carte patient sous anticoagulants oraux porter:'
en permanence et un carnet sur lequel seront consigns l'indication, la nature:\
la posologie de l'AV~ et les rsultats des INR
Proscrire formellement sous AVK:
x Toute injection intramusculaire
x Extraction dentaire
x Pratique de sports violents"'
Dconseiller la prise rgulire d'aliments riches en vitamine K (pinards, choux_
et foie surtout)
DEBUTER LE TRAITEMENT AVK:
RELAIS PRECOCE (J1-J2)
POURSUIVRE L'HEPARINE A DOSES EFFICACES JUSQU'A CE QUE 2
INRA 24 H D'INTERVALLE SOIENT DANS LA ZONE THERAPEUTIQUE
INR 48-72 h aprs le dbut des AVK ou aprs toute modification de dose
ARRET DE L'HEPARINE DES LE 2EME INR EFFICACE

2-3 Au moins 1 ari


Variable
Ave
Si ATCD AVC/AIT, insuffisance cardiaque, valvulopathie,
HTA, diabte 2-3
A e > 75 ans, thrombus QG A vie
2,5-3,5

2-3
3 mois

A vie

THROMBOLYTIQUES OU FIBRINOLYTIQUES
LYSE DU THROMBUS FIBRINO-PLAQUETTAIRE
Type:
- ACTILYSE (altplase)
METALVSE (tenecteplase)
- RETEPLASE ra il sine
SCA ST + EVOLUANT DEPUIS MOINS DE 6 HEURES (ex. : Metalyse )
Embolie pulmonaire massive aigu avec complique de choc cardiognique (ex. :
Actilyse)
AVC ischmi ue la phase ai u dans les 3 premires heures)
Contre-indications absolues :
AVC hmorragique
AVC ischmique < 6 mois
Lsions SNC ou tumeur
Traumatisme majeur ou chirurgie ou TC infrieur 3 semaines
Hmorragie digestive infrieure 1 mois
Trouble de la coagulation connu
- Dissection aortique
Contre-indications relatives :
- AVC ischmique> 6 mois
Traitement par anticoagulants oraux
- Grossesse ou post-partum < 1 semaine
- Points de ponction non compressibles
- RCP traumati ue
1
- HTA rfractaire avec PAS> 180 mm Hg
- IHC
- Endocardite infectieuse
- UGD actif
Hmorragies majeures notamment brbro-mninges et digestives
Hmorragies mineures (pistaxis, hmatomes ou points de ponction)
Ractions allergiques

Aspirine: double rle anti-inflammatoire (forte posologie) et anti-agrgant plaquettaire (faible posologie).
Clopidogrel
Anti-GP2B3A: rle la phase aigu des SCA.
Hparine non fractionne versus hparine de bas poids molculaire : prfrer dans les cas d'insuffisance
rnale.
Surveillance plaquettaire.
Thrombolyse: SCA de moins de 6 heures, AVC ischmique de moins de 3 heures, EP massive.

ITEM 175

------------------ !
1--~~~=--~~-\~===~C-~~~~~~~-~~~~--~~~~~~~~~~~~~~~~1

! Dossier 3 et dossier 8
~~~~~~~~~~~J
.............................._!

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!:::

ACCIDENTS DES ANTICOAGULANTS

MOTS CLES
Hmatome du psoas
Hmarthrose
Interactions mdicamenteuses
Thrombopnie induite par l'hparine (TIH)

2 types de TIH :
Type 1 (bnin, asymptomatique, dans les premiers jours, suprieur 1OO G/l): raction non immune,
cause par un effet direct de l'hparine sur l'activation plaquettaire.
Type 2 (svre, entre J3 et J10 le plus souvent lors de la 1re exposition): mcanisme immunologique par
lequel les immunoglobulines G se lient au complexe hparine-PF4 (facteur plaquettaire 4) qui, son tour,
se lie au rcepteur Fe plaquettaire. Ce mcanisme provoque une activation et une agrgation
plaquettaires, et une libration de Pf4 qui potentialisent l'activit plaquettaire. Des complications thrombo-
emboliques veineuses ou artrielles surviendraient chez 30 75o/o des patients suite la TIH et peuvent
mener l'amputation d'un membre, un infarctus du myocarde ou un accident crbro-vasculaire. Des
complications hmorragiques peuvent galement survenir chez 5% des patients.

ITEM 182

Les accidents des anticoagulants sont le plus souvent lis l'administration d'hparine non fractionne (HNF),
d'hparine de bas poids molculaire (HBPM) ou la prise d'antivitamines K (AVK). Les principaux accidents sont
essentiellement hmorragiques, lis un surdosage ou non. Les autres accidents sont plus rares mals peuvent
tre graves, notamment les thrombopnies induites par l'hparine (TIH). L'ensemble de ces pathologies est
connatre pour l'ECN, ayant fait l'objet d'un rfrentiel HAS en 2008, et notamment sur la prise en charge du
surdosage en AVK.
SULFATE DE
PROTAMINE VITAMINE K 1
PPS
Antidotes

,_1_ ___________ ___________ J_ ______________ J_ ______________ J_ _________ J__


: EFFETS SECONDAIRES -ACCIDENTS :
--.------------,------------.----------------r--------------,----------.-
1 1 1 1
1 1 1
1
1
1

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Voie d'administration (HNF IV discontinue)
Dure
Intensit de l'anticoagulation
Qualit du suivi de l'anticoagulation

Age> 70 ans (limination rnale ralentie)


Pathologies associes :
Insuffisance rnale
Dficit en facteurs de la coagulation
Lsion crbrale ou digestive mconnue, susceptible de saigner
- Insuffisance hpatique
Traumatismes rcents ou potentiels
Traitements associs :
Aspirine, ticlopidine, clopidogrel, anti-GP lib/llla, thrombolytiques, anti-
inflammatoires non strodiens, dextran, corticodes augmentent le
risque hmorragique
Ponction pleurale, pricardique ou artrielle
Grossesse:
Produits autoriss : HNF et enoxaparine (HBPM)
- Risque accru de prmaturit, de mort ftale, d'hmorragie utro-
placentaire (surtout l'accouchement)
Arrt ncessaire du traitement en cas d'anesthsie pridurale
Allaitement possible (pas de passage dans le lait maternel)
Hmorragies extriorises :
Epistaxis, gingivorragies
Hmoptysies
Mtrorragies, hmaturies
Hmorragies digestives
Hmorragies non extriorises :
- Hmatomes des parties molles (plan cutan, psoas ... )
- Hmorragies intracrniennes
Accidents asymptomatiques ne se manifestant que par une anmie
ferriprive
Recherche d'un surdosage :
TCA (HNF)
Mesure d'activits anti-lla ou anti-Xa (HBPM)
Hparinmie intressante en cas de discordance entre les taux
d'hparine utilise et le TCA (insuffisance rnale)
Plaquettes la recherche d'une thrombopnie lie l'hparine
Bilan d'hmostase complet la recherche d'une autre cause
Recherche des consquences :
Hmoglobine, Hmocue
- Autres examens orients en fonction de la clinique :
chocardiographie, chographie abdominale, scanner crbral ou
thoraco-abdominal, endoscopie digestive ...
Traitement variable selon l'importance et la localisation de l'hmorragie :
Traitement du surdosage :
ARRET IMMEDIAT ET TOTAL DU TRAITEMENT
- DIMINUTION DE DOSE
- ANTIDOTE : SULFATE IDE PROTAMINE EN IVL
Traitement symptomatique de l'hmorragie:
Remplissage
Transfusion de CG si ncessaire
Traitement local

Arrt 1 heure
Diminuer la dose de 1OO Ul/h
Contrle TCA H4
Relais AVK si possible
Traitement symptomatique de
l'hmorragie
Arrt de l'hparine
Sulfate de protamine (1 mg neutralise
100 U d'HNF)
Contrle TCA H4
Diminuer les doses de 10 20 Ul/kg/j
Contrle anti-Xa H4
Arrt de l'HBPM
Sulfate de protamine (neutralise moins
bien les HBPM)
Traitement symptomatique de
l'hmorragie
Contrle anti-Xa H4
Sulfate de protamine :
Type : forme un complexe inactif avec l'hparine (inhibe unit par unit l'activit
anti-lla, mais ne neutralise que partiellement l'activit anti-Xa)
Voie d'administration : IV lente
Effets secondaires : hypotension transitoire avec bradycardie, flush, dyspne
Dose variable selon :
- la dose d'hparine injecte
- le dlai qui spare de la dernire injection d'hparine
- le mode d'administration de l'hparine
RESPECTER LES CONTRE-INDICATION S:
INSUFFISANCE RENALE SEVERE (clairance de la cratinine< 30 mUmin) =
contre-indication absolue au traitement curatif par HBPM
HYPERSENSIBILITE AUX HEPARINES
lsion organique susceptible de saigner, antcdents d'accident vasculaire
crbral hmorragique ...
Endocardite infectieuse aigu (en dehors de celle survenant sur prothse
mcanique)

ADAPTER LE TRAITEMENT :
Posologies en fonction de la pathologie
Connatre les demi-vies des produits : 1 h pour HNF-IV et 4 h pour HBPM
SURVEILLER :
TCA, HEPARINEMIE
NUMERATION PLAQUETTAIRE
Activit anti-XA (HBPM) :
Non systmatique, indiqu pour juger de la sensibilit individuelle des
patients (patients gs, insuffisants rnaux)
Prlvements faire au 2me jour de traitement, entre la 4me et 5nle
heure aprs l'injection
Traitement : 1
Intensit de l'anticoagulation (INR' cible)
Stabilit du traitement
Qualit du suivi de l'anticoagulation par l'INR
Dure
Patient:
Age>70ans:
Altration des fonctions rnales et hpatiques
Interactions mdicamenteuses
Suivi du traitement (problmes d'observance lis des troubles mnsiques)
Chutes possibles lies l'instablit la marche
Dnutrition
Erreurs dittiques
Pathologies associes :
- Dficit en facteurs de la coagulation
- Etat psychiatrique ou facteurs sociaux
Insuffisance rnale et hpatique
- Lsion crbrale ou digestive mconnue, susceptible de saigner
HTA
Traitements et aliments
Facteurs modifiant la sensibilit aux AVK:
Dsquilibre du rapport vitamine K/AVK, li :
Troubles digestifs (modifiant la vitesse de transit ou l'absorption du mdicament) :

transt
- Rgime alimentaire: aliments riches en v~mine K1 et pris en grande quantit
(choux, choucroute, pinards et tous les lgumes feuilles vertes, carottes, crudits,
abats, crales)
- Pathologies : hyperthyrodie, cancer, tats inflammatoires
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (reprsentant des contre-indications ou ncessitant
des adaptations posologiques):

AINS, sulfamide,
lvothyrox, fibres,
statines

-1- Daktarin, Triflucan,


inducteurs
enzymatiques :
Tagamet, Flagyl,
mtronidazole, barbituriques, TgrtoJ,
rifampicine, Di-hydan
cimtidine
phnytone

tAINS, IHC, strognes,


Corc:larone, corticodes, apport de
cholestase vitamine K

Risque de surdosage progressif notamment en cas de rsistance aux AVK primaire ou


secondaire
1
1
Recherche d'un surdosage :
- INR
- PLAQUETTES ET BILAN D'HEMOSTASE COMPLET la recherche d'une autre
cause i
Recherche des consquences :
- Hmoglobine , hmoq
Autres examens orients en fonction de la clinique : chocardiographie,
chographie abdominale, scanner crbral ou thoraco-abdominal, endoscopie
digestive ...
Traitement variable selon l'importance et la localisation de l'hmorragie :
Traitement du surdosage :
- Arrt immdiat et total du traitement
- Saignement mineur:
" VITAMINE K PEROS OU IV
x DIMINUTION DE LA DOSE (INR)
- Saignement majeur:
x Administration de PPSB EN IV
Sauter la prochaine prise
Nouveau cycle de contrle de l'INR
Traitement de la cause hmorragique
Arrt des AVKjusqu' normalisation de INR
1 2 mg de vitamine K per os
Diminuer les prochaines doses
Nouveau cycle d'INR
Hospitalisation, arrt de INR
Traitement de l'hmorragie
vitamine K 3 5 mg per os
Diminuer les doses, nouveau cycle d'INR
Hospitalisation
Arrt des AVK, vitamine K 10 mg IV
PPSB IV, traitement de l'hmorragie
Selon l'INR vitamine K 12 heures
Diminuer les doses, nouveaux cycles d'INR
Traitement symptomatique de l'hmorragie:
- Remplissage
. . :. Transfusion de CG si ncessaire
- Traitement local
Respecter les contre-indications aux AVK (A_VC hmorragique de moins de 1
semaine, traumatisme crnien rcent, intervention chirurgicale rcente, ulcre gastro-
duodnal volutif, varices sophagiennes, insuffisance rnale et hpatique graves,
troubles cognitifs ou mnsiques rendant l'observance thrapeutique alatoire ... )
Connatre les INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES, les aliments contre-indiqus
Limiter le traitement dans le temps (suivre notamment les recommandations
concernant la dure du traitement anticoagulant aprs maladie thrombo-embolique)
Eviter INR > 4,5
EVITER INJECTIONS INTRAMUSCULAIRES , PRENDRE DES PRECAUTIONS EN
CAS DE SOINS DENTAIRES
Connatre les principales zones thrapeutiques atteindre :
INR entre 2 et 3 :
x Prvention et traitement des thromboses veineuses et embolies
pulmonaires
x Prvention des embolies systmiques en cas de prothse biologique
ou de fibrillation atriale sans atteinte valvulaire
INR entre 3 et 4,5 :
x Prothse valvulaire mcanique d'ancienne gnration, embolies
systmiques rcidivantes
Relais hparine-AVK: superposition des 2 traitements durant 3-4 jours ; surveillance
par TCA, INR, voire hparinmie
Carnet d'anticoagulant
Effet, rle, ncessit des AVK
Surveillance rgulire par INR, au moins 1 fois/mois ; rsultat communiquer
le jour mme au mdec~ traitant ; INR cible ; contacter le mdecin si l'INR
est en dehors de la cible prescrite
Surveiller l'apparition de saignements ; ~_?ntacter le mdecin si saignement
EVITER: les sports violents, les travaux dangereux (scies, trononneuse),
la consommation d'OH
Ne pas modifier ou interrompre le traitement sans avis mdical
Prise mdicamenteuse unique heure fixe, chaque jour
Ne jamais prendre seul: AINS, aspirine, ABT, somnifre, miconazole
Consommer modrment les aliments riches en vitamine K: choux etc ...
Nom, adresse, tlphone du mdecin traitant et du cardiologue
Indication du traitement par AVK, INR souhait, traitement associ, date dbut
et dure prvue du traitement

ITEM !82

Frquente
20o/o avec HNF 3o/o avec HNF
(1% avec HBPM)

Diminution modre des plaquettes Rduction importante des plaquettes>


<30% 40%
Ou< 100.000/MM3
Aprs le 5me JOUR
Plus court si traitement par hparine
Dans les 1ers jours dans les 3 mois prcdents
Plus long si HBPM
Exceptionnellement aprs le 21me jour
lmmunologique
Non immunologique PAR IMMUNISATION CONTRE LE
COMPLEXE HEPARINE - FP4
ANTIHEPARINE DES PLAQUETTES
Bnigne
Transitoire Svre

Non complique Complique

Frquentes et graves
Associes parfois un tableau de
coagulopathie de consommation (CIVD)
THROMBOSES artrielles (crbrales,
Rares coronaires, des membres ... )
Thromboses veineuses extensives (30
40% des cas)
HEMORRAGIES, avec mortalit dans
20 30% des cas
Ne ncessite pas l'arrt du
Cf. c_i-aprs
traitement hparinique
PRISE EN GHAGE D'UNE THROMBOPENIE DE TYPE 2

La clinique prime
Pas de bilan biologique

Bilan biologique pour prciser le


diagnostic :
THROMBOPENIE DE
TYPE Il
+ Tests fonctionnels (agrgation
plaquettaire)
Tests immunologiques ELISA:
identification d'ANTICORPS ANTl-
FP4

Traitement Discuter l'arrt de l'hparine car tests


ARRET de l'hparine (HBPM, HNF) comportant quelques faux ngatifs
MEDICAMENTS DE SUBSTITUTION DE
L'HEPARINE (cf.):
- Danaparode sodique (Orgaran)
- Lpirudine (RefludanJ
AVK de dure de vie courte :
- Jamais seul
- Secondairement, lors de la rascension des
plaquettes
JAMAIS de transfusion de plaquettes

Surveillance
NFS AVEC NUMERATION PLAQUETTAIRE (au moins 2/semaine)
Danaparode sodique (Orgaran) : anti-Xa
Lpirudine (Refludan) :
- TCA
-
-
Temps d'carne (ECT) sur plasma ou sur sang total
Activit antithrombine plasmatique par mthode chromognique
ifj
.
!::
ACTION ANTl-XA humaine
INHIBITION DE Bloque tous les effets de la
FORMATION DE thrmbine, notamment la
THROMBINE transformation du fibrinogne en fibrine,
et l'activation plaquettare
Ractivit croise avec
les hparines avec
inefficacit (persistance Hmorragies
de la thrombopnie et
thromboses)

SC ou IVSE IVSE

TCA
Temps d'carine (ECT) sur plasma ou
Anti-Xa sur sang total
Activit antithrombine plasmatique
par mthode chromognique
Utilisation des hparines uniquement dans les indications valides
Utilisation prfrentielle d'HBPM par rapport HNF
Si possible, ne pas dpasser 1 semaine de traitement par hparine
Demander une NUMERATION PLAQUETTAIRE AU MOINS
2 FOIS/SEMAINE si le traitement dpasse 5 jours
RELAIS PRECOCE PAR AVK
Respecter les contre-indications au traitement hparinique (y compris les