VARN DE 39 AOS CON PSORIASIS Y PAPULOPSTULAS FOLICULARES PRURIGINOSAS

CASOS CLNICOS

Varn de 39 aos con psoriasis y

papulopstulas foliculares pruriginosas
E. Hermosa Zarzaa, M. Urech Garca de la Vegaa, C. Moreno Garca del Realb y E. de las Heras Alonsoa
Servicios de aDermatologa y bAnatoma Patolgica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Caso clnico
A partir de la exposicin

P resentamos el caso de un varn de 39 aos, sin alergias medicamentosas

conocidas ni factores de riesgo cardiopulmonar o patologa extracutnea
previa que como antecedente de inters presentaba hidrosadenitis supurativa
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
inguinal bilateral y psoriasis en placas sin artropata (con afectacin del 15 %
de la superficie corporal). Haba abandonado el seguimiento por parte de der- Qu pruebas
matologa haca aos y trataba sus placas de psoriasis de forma ocasional con complementarias
un preparado tpico de calcipotriol y betametasona. Acudi a nuestro Servicio estaran indicadas?
de Urgencias por presentar unas lesiones cutneas en el tronco diferentes a las
que haba tenido hasta entonces relacionadas con la psoriasis. Refera que di- Cul sera la sospecha
chas lesiones eran pruriginosas y que haban ido apareciendo progresivamente diagnstica actual y el
a lo largo del ltimo mes, hacindose ms llamativas en la ltima semana. diagnstico diferencial?
Negaba estancia en medio rural o picaduras, as como contacto con animales
o viajes recientes al extranjero. No haba tenido fiebre ni sensacin distrmica Cul fue el
en los das previos ni tampoco clnica infecciosa sugestiva de cuadro viral aso- procedimiento
ciado. Negaba cambios en su higiene habitual o contacto con productos qu- diagnstico de certeza?
micos o irritantes. No haba fotoexposicin reciente. En la exploracin, pre-
sentaba placas eritematosas con descamacin blanco-nacarada de predominio Cul sera el
en zonas de extensin compatibles con psoriasis. Adems, llamaban la atencin planteamiento
otro tipo de lesiones diferentes localizadas en la regin centrotorcica, espalda teraputico?
(regin dorsal alta) y tercio proximal de las caras laterales de los brazos que El caso completo se publica ntegramente
consistan en ppulas eritematosas que en algunas zonas tendan a formar ps- en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
tulas milimtricas, todas ellas centradas en los orificios foliculares sobre base
eritematosa (fig. 1). En las regiones inguinales se observaba hiperpigmenta-
cin residual en relacin con hidrosadenitis previa (que haba estado en fase
inflamatoria y supurativa un mes antes). No presentaba lesiones mucosas ni
palmoplantares. Se haba aplicado calcipotriol/betametasona tpicos y haba
realizado tratamiento con dexclorfeniramina oral y doxiciclina (100 mg al da
durante el ltimo mes) pautados por su mdico de Atencin Primaria, con lo
que las lesiones de hidrosadenitis supurativa se haban resuelto pero, por el
contrario, las lesiones pruriginosas del tronco haban empeorado, hacindose
ms extensas. No refera ingesta reciente de otros frmacos.

Fig 1. A. Placas de psoriasis en miembro

inferior derecho. B. Regin dorsal alta de la
espalda con ppulas eritematosas folicula-
res de 1-2 mm que en algunas zonas tendan
a formar pstulas milimtricas.

Medicine. 2014;11(47):2811e1-e3 2811e1

 ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
A partir de la exposicin clnica,
cul sera el diagnstico
sindrmico inicial?
Ante la presencia de ppulas foliculares (algunas con ten-
dencia a formar micropstulas) en regiones centrotorci-
ca y dorsal alta de espalda, se debe sospechar como diag-
nstico ms probable una foliculitis, dentro de las cuales
destacan las de etiologa infecciosa, aunque tambin de-
beran incluirse en el diagnstico diferencial otras como
la foliculitis eosinoflica. Es importante destacar el snto-
ma del prurito, ya que no suele asociarse a las foliculitis
bacterianas. Adems, se deben tener en cuenta otras cau-
sas de pstulas, sobre todo las reacciones pustulosas por
medicamentos (que quedan descartadas en este paciente,
pues ya presentaba las lesiones cutneas cuando comenz
el tratamiento con doxiciclina y dexclorfeniramina y no
tomaba ningn frmaco de base), y dados los antecedentes
de psoriasis del paciente, la psoriasis pustulosa generaliza-
da tipo Von Zumbusch. Cuando un paciente con psoriasis
presenta pstulas, lo primero que debemos descartar es
esta ltima patologa, debido a su potencial gravedad. En
ella, de forma sbita (a veces desencadenada por infeccio-
nes, frmacos o el efecto rebote tras la retirada de corti-
coides orales), se producen lesiones eritematosas intensas
que pueden evolucionar a la eritrodermia, con pstulas que
pueden agruparse, no centradas en los orificios foliculares
y generalmente con malestar general y fiebre asociados.
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas? Cul fue el
procedimiento diagnstico de
certeza?
Ante la sospecha de foliculitis superficial, generalmen-
te no es necesario solicitar ninguna prueba diagnstica,
ya que el diagnstico es clnico. Cuando no evoluciona
favorablemente a pesar del tratamiento adecuado o ten-
gamos dudas diagnsticas, se puede realizar una biopsia
cutnea para el estudio anatomopatolgico y microbio-
lgico, la cual nos dar el diagnstico de certeza. La tc-
Fig. 2. Hematoxilina-eosina 10x (A) y 40x (B). Infiltrado inflamatorio agudo neutroflico y estructuras esporuladas
de Pityrosporum ovale entremezcladas con queratina en un folculo pilosebceo.
e2 Medicine. 2014;11(47):2811e1-e3
nica del hidrxido potsico (KOH), en la cual la muestra
se obtiene por raspado, puede ser til para identificar
infecciones fngicas superficiales como la pitiriasis ver-
sicolor, pero generalmente no es til en la foliculitis
por Pityrosporum, ya que en esta patologa el hongo se
encuentra en la zona profunda del folculo y no en la
superficie cutnea. En el caso concreto de nuestro pa-
ciente, dado que no haba respondido al tratamiento
con doxiciclina, que las lesiones no eran las tpicas de
foliculitis bacteriana y que adems eran pruriginosas se
realiz una biopsia cutnea (fig. 2). En ella se observaba
(con tincin de hematoxilina-eosina) un infiltrado in-
flamatorio agudo neutroflico centrado en un folculo
pilosebceo con destruccin del mismo (10x). A mayor
aumento (60x) se apreciaban estructuras micticas es-
poruladas de Pityrosporum ovale entremezcladas con la
queratina infundibular, confirmando el diagnstico de
foliculitis por Pityrosporum.
Cules son las principales
caractersticas de la foliculitis por
Pityrosporum?
Pityrosporum ovale es un hongo del gnero Malassezia
causante de diversas patologas cutneas como folicu-
litis, pitiriasis versicolor y dermatitis seborreica. Se ha
descrito que desempea cierto papel contribuyente en la
psoriasis y la dermatitis atpica. Tambin puede formar
parte de la flora normal como colonizador. Las lesiones
de foliculitis por Pityrosporum (ppulas eritematosas de
2-3 mm y pstulas centradas en folculos) se distribuyen
tpicamente en la espalda y el trax y en ocasiones en las
extremidades. Es frecuente el prurito, aunque tambin
puede ser asintomtica. Son factores predisponentes:
inmunosupresin (en especial pacientes trasplantados),
tratamientos con corticoides y antibiticos orales, diabe-
tes mellitus, el calor y la humedad (climas tropicales). Es
una patologa infradiagnosticada1-3.
Cul sera el diagnstico
diferencial?
Debe realizarse el diagnstico dife-
rencial con1:
1. Foliculitis bacteriana: pstu-
las localizadas en el ostium folicular
con halo eritematoso cuyos agentes
causales son S. aureus, S. coagulasa
negativos y con menos frecuencia
Pseudomonas u otros gramnegativos.
Responde bien al tratamiento anti-
bitico.
2. Foliculitis candidisica: tpica
de usuarios de drogas por va paren-
teral (herona marrn). Suele asociar
fiebre y malestar general, dado que
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es una infeccin sistmica. El diagnstico se realiza me-
diante cultivo en medio Sabouraud.
3. Pseudofoliculitis: por retencin de tallo piloso en la
dermis. Tpica en la barba.
4. Acn vulgar: puede aparecer en las mismas localiza-
ciones e incluso coexistir con foliculitis por Pityrosporum,
pero se diferencia porque en el acn existen comedones y
a veces quistes o cicatrices. La foliculitis por Pityrosporum
no responde al tratamiento con antibiticos, retinoides o
cualquiera de los dems tratamientos para el acn.
5. Acn esteroideo en pacientes en tratamiento con
corticoides orales: en este tipo de acn las lesiones son
monomorfas a diferencia del acn vulgar.
6. Reacciones acneiformes: por frmacos (por ejem-
plo, inhibidores del receptor del factor de crecimiento
epidrmico) u ocupacional (contacto con aceites de corte
e hidrocarburos).
7. Foliculitis pustulosa eosinoflica: configuracin
anular con tendencia a la curacin central y extensin pe-
rifrica. Puede asociarse a la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
8. Reacciones medicamentosas: es fundamental el an-
tecedente de la introduccin de un nuevo frmaco en los
das o semanas previas.
9. Pustulosis exantemtica generalizada aguda: tiene
un inicio agudo, con pstulas no foliculares estriles sobre
base eritematoedematosa que comienzan en la regin fa-
cial y flexural y posteriormente se generalizan. Se produce
asociada a frmaco o infeccin viral.
10. Miliaria cristalina y miliaria rubra: pequeas ves-
culas en la primera y ppulas eritematosas de predominio
en zonas de roce muy pruriginosas en la segunda. Se pro-
ducen por obstruccin de los conductos de las glndulas
ecrinas.
Cul sera el planteamiento
teraputico?
El tratamiento teraputico incluira1:
1. Evitar la oclusin y la humedad.
2. Tratamiento tpico: Ketoconazol 2 % en crema.
Puede ser til para lesiones localizadas pero recidiva a
menudo tras suspenderla.
3. Tratamiento sistmico: existen pocos ensayos clni-
cos al respecto. Las opciones teraputicas disponibles ms
eficaces son: a) ketoconazol 200 mg al da durante 4 se-
manas (actualmente retirado por la Agencia Espaola del
Medicamento para el tratamiento de infecciones fngicas
por riesgo de hepatotoxicidad grave); b) fluconazol 150
mg semanales de 2 a 4 semanas y c) itraconazol 200 mg al
da durante 2 semanas.
Se han documentado casos de buena respuesta al trata-
miento con terapia fotodimnica, til en casos refractarios
al tratamiento con antifngicos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de inte-
reses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Kundu RV, Garg A. Yeast infections: candidiasis, tinea (pityriasis) versico-
lor and malassezia (pityrosporum folliculitis. En: Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolf K, editors. Fitzpatricks derma-
tology in general medicine. 8a ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p.
1828-30.
r
2. Gupta AK, Batra R, Bluhm R, Boekhout T, Dawson TL. Skin di-
seases associated with Malassezia species. J Am Acad Dermatol.
2004;51:785-98.
3. Gaitanis G, Velegraki A, Mayser P, Bassukas ID. Skin diseases associated
with Malassezia yeasts: facts and controversies. Clin Dermatol. 2013;31:
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Medicine. 2014;11(47):2811e1-e3 e3