Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 08/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
42
216 GH CONT INUADA. SEPT IEMBRE-O CT UBRE 2003. VOL. 2 N.o 5
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 08/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
R E VI SI N T C N I C A D I AG N ST I C A
E cografa D oppler color en el diagn st ico de la h iper t en sin por t al
R . G ilaber t y C . N icolau
ofrecen 3 grados de informacin: cualitativa (permeabilidad, El ndice de congestin fue desarrollado por Moriyasu et al8 y en
direccin del flujo sanguneo y morfologa del registro Dop- l se consideran 2 de los parmetros que se alteran en los pa-
pler que permite diferenciar entre arteria y vena), semicuanti- cientes con H TP: el calibre de la vena porta y la velocidad del
tativa (ndices de resistencia o pulsatilidad) y cuantitativa (me- flujo portal. El ndice de congestin se calcula dividiendo el rea
dida de velocidades y flujos). En la realizacin del estudio por la velocidad portal y se expresa en cm/s. Los autores encon-
Doppler se han de seguir una serie de requisitos tcnicos (ta- traron un incremento significativo de este ndice (> 0,12) en los
bla 2), que son bsicos para obtener un estudio tcnicamente
correcto y una buena reproducibilidad intra e interobservador1.
La realizacin del estudio no necesita ninguna preparacin es-
pecial y los nicos requerimientos a cumplir por el paciente
son el ayuno de al menos 6 horas y el reposo en los 10 minu-
tos previos al estudio.
Vena porta
Los parmetros que se evalan en la vena porta son su calibre
y sus cambios con la respiracin, la velocidad y la direccin del
flujo portal. En individuos normales el calibre portal no exce-
de los 13 mm cuando se mide con el paciente en respiracin
suave y los 16 mm en inspiracin profunda. El aumento de ta-
mao de la vena porta fue uno de los primeros signos que se
consideraron en el diagnstico de H TP; sin embargo, diversos Figura 1. Cirrosis heptica. Vena porta permeable de
estudios han evidenciado que aunque un dimetro superior a calibre normal con flujo hepatopetal (registro Doppler por
13 mm presenta una especificidad del 100%, su sensibilidad es encima de la linea basal) pero con velocidades disminuidas
de slo el 40%2,3. O tro aspecto a tener en cuenta es que aun- (Vm = 11 cm/s) y prdida de la fasicidad.
que el dimetro portal puede aumentar con el incremento de
presin portal, en fases avanzadas del desarrollo del sndrome
el dimetro puede estar disminuido debido a la derivacin del
flujo portal por colaterales portosistmicas4.
La presencia de un aumento de calibre de las venas mesentrica
y esplnica es tambin indicativo de hipertensin portal. La au- A
sencia de cambios en el calibre durante la respiracin tambin se
ha considerado altamente sensible y especfico de H TP 2; sin
embargo, estos datos no se confirmaron en estudios posteriores3.
En individuos sanos la direccin del flujo portal es hacia el h-
gado (hepatopetal) y presenta una discreta fasicidad y perio-
dicidad que resultan de la transmisin de los movimientos res-
piratorios y de la contractilidad cardaca. El flujo portal
hepatofugal (se aleja del hgado) es un signo especfico de hi-
pertensin portal, pero slo tiene lugar en fases avanzadas. En
el estudio de Gaiani et al5 la prevalencia de inversin del flujo
sanguneo en un grupo de 228 pacientes cirrticos fue del
8,3%. La presencia de un flujo alternante es tambin un signo
de H TP, y es ms evidente durante la respiracin (inspiracin, B
hepatopetal; espiracin, hepatofugal).
Respecto a las variables cuantitativas del estudio Doppler por-
tal, las que se han analizado de forma mas exhaustiva son la ve-
locidad media portal, el flujo portal y el ndice de congestin.
La velocidad media portal normal oscila entre 15 y 18 cm/s6.
Con el desarrollo de H TP la velocidad disminuye y el registro
se hace continuo (fig. 1). Sin embargo, hay que tener en cuen-
ta que los cambios en la velocidad portal estn influenciados
por el tipo de circulacin colateral desarrollado en cada pacien-
te. As, la velocidad media puede estar aumentada en los pa-
cientes con repermeabilizacin de la vena paraumbilical (fig. 2, Figura 2. Cirrosis heptica. A) Vena porta permeable de
A-B) y disminuida o bien conservada en pacientes con colate- calibre normal con flujo hepatopetal que presenta discreta
rales esplenorrenales o a travs de la vena coronaria. La deter- fasicidady con velocidades dentro de la normalidad
minacin del flujo portal (= rea velocidad media 0,57), (Vm = 19 cm/s). B) Vena paraumbilical repermeabilizada.
presenta una variabilidad superior a la determinacin de la ve-
locidad media.
43
GH CONTINUADA. SEPTIEMBRE-O CT UBRE 2003. VOL. 2 N.o 5 217
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 08/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
R E VI SI N T C N I C A D I AG N ST I C A
E cografa D oppler color en el diagn st ico de la h iper t en sin por t al
R . G ilaber t y C . N icolau
pacientes con cirrosis y/o hipertensin portal cuando se compa- tmicos. Las venas gstricas cortas se extienden entre el bazo y la
r con sujetos normales. En el estudio de H aag et al9 la presen- curvatura menor del estmago y se exploran desde el flanco iz-
cia de un calibre portal superior a 12,5 mm o una velocidad por- quierdo utilizando el bazo como ventana acstica (fig. 3). La vena
tal < 21 cm/s fue indicativa de H TP con una sensibilidad y coronaria se origina en la vena esplnica/unin esplenoportal y se
especificidad del 80%. Un ndice de congestin superior a 0,1 explora utilizando como ventana acstica el lbulo izquierdo (fig.
permiti el diagnstico de hipertensin portal con una sensibili- 4). Ambos grupos de colaterales convergen en la unin gastroeso-
dad y especificidad del 95%. Sin embargo, las variables ecogrfi- fgica para formar las varices esofgicas. Las venas paraumbilica-
cas no se correlacionaron con el gradiente de H TP. El ndice de les discurren por el ligamento falciforme y conectan la rama iz-
congestin tambin se ha aplicado en la prediccin del riesgo de quierda portal con las venas epigstricas sistmicas del ombligo
hemorragia en pacientes con varices esofgicas. As, en el estu- (sndrome de Cruveilhier-Baumgarten). Los vasos colaterales es-
dio de Siringo et al10 su uso conjunto con parmetros clnicos, plenorrenales se localizan en el flanco izquierdo entre el hilio es-
bioqumicos y endoscpicos mejor la prediccin del riesgo de la plnico y la vena renal. Respecto a la identificacin de las venas
primera hemorragia, pero no el de las hemorragias posteriores. coronaria estomquica y paraumbilical es necesario realizar 2 con-
sideraciones. La vena coronaria puede visualizarse en individuos
sanos y su sola presencia no indica la presencia de H TP. En el es-
Colaterales portosistmicas tudio de Wachsberg et al11 el aumento de calibre de la vena coro-
Cuando el GPP se eleva por encima de 12 mmH g, existe riesgo naria (> 6 mm) se observ en el 26% de los pacientes con H TP,
de desarrollar colaterales portosistmicas, que son un signo carac- mientras que la presencia de flujo hepatofugal en este vaso se ob-
terstico de H TP. La EDC es un mtodo fiable para la identifica- serv en el 78%, siendo por lo tanto un signo especfico de HTP.
cin de las colaterales ms frecuentes, que incluyen los vasos gs- Ninguno de los pacientes con H TP y flujo hepatopetal en la vena
tricos cortos, la vena coronaria estomquica, venas paraumbilicales coronaria tena historia de hemorragia por varices esofgicas,
y esplenorrenales. Otras vas colaterales menos frecuentes que mientras que el 40% de los pacientes con flujo hepatofugal haba
tambin pueden visualizarse por EDC son las intrahepticas, pe- presentado por lo menos un episodio. La visin de una vena pa-
rivesiculares y omentales. La identificacin de estas colaterales me- raumbilical repermeabilizada tiene una elevada especificidad para
diante EDC requiere un estudio sistemtico de los territorios ana- el diagnstico de hipertensin portal. Sin embargo, una vena de
hasta 2 mm de dimetro con velocidades bajas (inferiores a 5cm/s),
puede observarse en sujetos sanos en el ligamento redondo12,13.
Esplenomegalia y ascitis
Tanto la esplenomegalia (dimetro mximo cefalocaudal superior a
13 cm) como la ascitis son signos inespecficos de H TP y su au-
sencia no descarta la existencia de H TP. En la H TP de larga evo-
lucin pueden observarse imgenes hiperecognicas puntiformes /
lineales intrahepticas que corresponden a fibrosis perivascular.
Venas suprahepticas
La morfologa del registro de las venas suprahepticas tambin
Figura 3. Cirrosis heptica. Esplenomegalia. Mltiples vasos puede estar alterada en los pacientes con cirrosis heptica. Estas
venosos colaterales adyacentes al tercio superior del bazo. alteraciones consisten en la prdida del componente retrgrado,
y en fases ms avanzadas se observa una disminucin de la velo-
cidad y registros planos (fig. 5). Estos cambios se atribuyen a la
presencia de fibrosis/esteatosis y en el estudio de Gorka et al se
correlacionaron con el tamao de las varices esofgicas14,15.
Arteria heptica
En individuos normales la arteria heptica presenta un registro
arterial de baja resistencia con flujo continuo durante toda la
distole (ndice de resistencia = 0,50,7). Diversos estudios han
demostrado la existencia de un aumento de las resistencias ar-
teriales en la H TP 16,17. Tambin se han evaluado los cambios
en la resistencia arterial posprandial, que experimenta un in-
cremento significativo en sujetos sanos (> 20%), que no est
presente en pacientes con cirrosis heptica16.
Figura 4. Cirrosis heptica. Seccin longitudinal del lbulo En 1997 Iwao describi la aplicacin en los pacientes con
izquierdo. Se observa la vena coronaria que se origina en H TP del ndice vascular heptico que relaciona la velocidad
la vena esplnica y que presenta flujo hepatofugal. portal (que est disminuida) con las resistencias arteriales he-
pticas mediante el ndice de pulsatilidad (que est aumenta-
44
218 GH CONT INUADA. SEPT IEMBRE-O CT UBRE 2003. VOL. 2 N.o 5
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 08/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
R E VI SI N T C N I C A D I AG N ST I C A
E cografa D oppler color en el diagn st ico de la h iper t en sin por t al
R . G ilaber t y C . N icolau
Figura 6. Cirrosis
A
heptica. Seccin
longitudinal a la
altura de lbulo
izquierdo:
alteracin difusa
de la ecoestructura
heptica y
contornos
irregulares, que
son evidentes en el
B borde inferior del
hgado.
45
GH CONTINUADA. SEPTIEMBRE-O CT UBRE 2003. VOL. 2 N.o 5 219
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 08/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
R E VI SI N T C N I C A D I AG N ST I C A
E cografa D oppler color en el diagn st ico de la h iper t en sin por t al
R . G ilaber t y C . N icolau
46
220 GH CONT INUADA. SEPT IEMBRE-O CT UBRE 2003. VOL. 2 N.o 5