ESTUDIO DEMOGRFICO Y SOCIOECONMICO

CONSEJO COMUNAL: PLANILLA N ___________

CODIGO:_____________________________RIF:____________________________NRO DE CUENTA:__________________________________ FECHA:

I. UBICACIN GEOGRFICA DE LA COMUNIDAD

ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA SECTOR NOMBRE DE LA COMUNIDAD DIRECCIN

II. DATOS PERSONALES DEL NOMBRES:_______________________________ C.I. N:____________ FECHA DE NACIMIENTO: SEXO
Si No
JEFE DEL GRUPO FAMILIAR EDAD CNE M F
APELLIDOS:______________________________ V E
TIEMPO EN LA COMUNIDAD:
INCAPASITADO: SI___NO__TIPO:
ESTADO CIVIL NIVEL DE INSTRUCCIN PROFESIN /OFICIO TRABAJA
PENSIONADO: SI___NO__ Institucin:________________ Soltero (a) Casado (a) Sin Instruccin _____________________ ACTUALMENTE
Divorciado (a) Viudo(a) Bsica Bachiller Tcnico Medio Indique a que se dedica SI NO
Concubino (a) Tcnico Superior Universitario
TELF. CEL. TELF. OFIC. Post Grado
TELF. HAB. E-MAIL
CLASIFICACIN DEL INGRESO FAMILIAR
Diario Semanal Quincenal Mensual Por Trabajo Realizado INGRESO MENSUAL Bs.

III. CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

N Personas/ Embarazo
Nombres y Apellidos sexo Cdula F/ Ncto. Edad Discapacidad temprano Parentesco Grado de CNE Profesin Pensio Ing.
identidad Tipo Instruccin nado Mensual
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Observacin:
 IV. SITUACIN ECONOMICA
Trabaja Si No Dnde Institucin Pblica Privada Realiza algn tipo de actividad comercial dentro de la Vivienda SI NO
Comercial Por cuenta Propia Buhonera Otro:______ VENTAS DE: Dulces HeladosEmpandasRefrescosCervezasMaltaHielo Otro:
INGRESO FAMILIAR: NingunoMenos de 200.000 200.001 a 600.000 600.001 a 2.000.000 2.000.0001 y ms
V. SITUACIN DE VIVIENDA
CONDICIONES DEL FORMA DE TENENCIA: TIPO DE VIVIENDA Quinta HABITACIONES DE VIVIENDA: Sala Comedor
TERRENO: Estable Propia Alquilada Casa Apartamento Racho Cocina Bao Cant. de Habitaciones________
Inestable Alto Riesgo Compartida Invadida Barraca Habitacin o PERTENECE UD. A UNA (OCV) SI NO
Vulnerable Otro Traspasada PrestadaOtros: anexo TERRENO PROPIO SI NO
especifique:_______ PERTENECE UD. A UNA (OCV) SI NO
TIPO DE PAREDES Tipo de Techo: Platabanda Asbesto ENSERES DE LA VIVIENDA: CONDICIONES DE SALUBRIDADDE LA VIVIENDA
FrisadasSin Teja Zinc Machihembrado Techo NeveraCocinaGabinete LimpiaSucia Med Limpia Sucia Otros Qu
Frisar Tablas Raso Asbesto Otro:_____________ CamasA/A Ventilador tipo de ayuda necesitas para mejorar tu casa
Bahareque o adobe Est inscrita en el SIVIH SI NO Juego de Comedor Muebles RehabilitacinTipo _____________________
ZincCartn Piedra Constancia de Inscripcin:_________ de Sala Utensilios de Sustitucin
Otro:___________ Cotiza ley de Poltica Habitacional: Cocina T.V.Otros:______
SI NO
PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES: SI NO Moscas TIENE ANIMALES DOMSTICOS EN LA VIVIENDA SI NO
Hormigas Ratones Cucarachas Ciempis Otros Perro Gato Pjaros Gallinas Patos Cochinos Otros
VI. SALUD
Existen en su ncleo familiar personas que Necesita usted de alguna ayuda especial Situacin de Exclusin Nios de la Calle
padezcan de: Cncer Diabetes SIDA para familiares enfermos en su hogar? Cuntos? _______ Indigentes. Cuntos?
Corazn Hepatitis Leucemia Epilepsia SI NO Cul (es):_____________________ ______ Enfermos terminales. Cuntos?
Tuberculosis Hipertensin Asma Otros ________________________________________ _________ Discapacitados Cuntos? _____
Cual: Tercera Edad Cuntos? _____ Otros:
VII. SERVICIOS
AGUAS BLANCAS: Acueducto AGUAS SERVIDAS: GAS: BombonaTubera No SISTEMA ELCTRICO RECOLECCIN DE
CaminPila pblica Del Cloacas Pozo posee Empresa que la PblicoPlanta Elctrica BASURA: Aseo Urbano
roTiene tanque SI NOLTS spticoLetrinasAl suministra__________________ PropiaNo Tiene Tiene Conteiner Bajante
_______Tipo ____________Pipotes aire libreDepositada Cantidad de Cilindros_________ Medidor SI NO tienes Camin Al aire
SINO Cuantos ______Tipo en 10kg 18kg 43kgDuracin bombillos ahorradores si libreQuemada
________Tiene Medidor SI NO bolsasOtros:______ _________ Precio del cilindro no cuantos necesita___ Otros
__________________ _________________ BsF.
TELEFONA: Domiciliaria Celular TRANSPORTE: MECANISMOS DE INFORMACIN SERVICIOS COMUNALES: Mercado Abastos
Prepago Centro de conexin Propio Pblico TelevisinRadioPrensaInternet BodegaFarmaciaPlazas y Parques
OtrosNo posee BestiasPrivado Medios Alternativos Comunitarios PreescolarEscuelasLiceosCentro de
(taxi) Otros Otros SaludCanchasCasa ComunalIglesia Otros:
VIII. PARTICIPACIN COMUNITARIA
Existen Organizaciones Participa Usted en Participa algn Cules misiones se estn implementando en la comunidad? Ribas
Comunitarias SINO alguna de ellas? miembro de la familia? Sucre Vuelvan Caras Identidad Barrio Adentro Mercal Ezequiel
Cules? SI NO SI NO Zamora OtrasCules? _________________
Cree Ud. que en la actualidad el Est de acuerdo, que segn la Constitucin, Tiene informacin sobre la Estara dispuesto(a) a apoyar
pueblo est interviniendo en las es ahora el Pueblo organizado quien debe tener propuesta de creacin de consejos y participar en la creacin de un
decisiones sobre cmo deben el protagonismo y el Poder para decidir sobre comunales? SI NO Cmo consejo comunal en su
gastarse los recursos de su como invertir el presupuesto en su comunidad? la obtuvo? comunidad? SI NO
comunidad? SI NO SI NO
Participa Ud. o asiste a las asambleas de Ciudadanos (as) SI NO de ser NO su respuesta explique:__________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Como cree Ud. Que se van a resolver los problemas del sector :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Quien cree que va a a resolver los problemas del sector :________________________________________________________________________________
Que tipo de proyectos le gustara que se ejecutaran o que se desarrollaran en su comunidad:___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Como apoyara Ud. A que se realicen y ejecuten los proyectos_____________________________________________________________________________
Que tipo de compromiso tiene Ud. con su sector para el mejoramiento:______________________________________________________________________
Que opina Ud. del censo energtico:
De crearse un consejo comunal en su comunidad, en cual rea de trabajo le gustara participar? (Marque 3 opciones) Contralora y Seguimiento
Relaciones Pblicas y Medios Seguridad Ciudadana Infraestructura, Vivienda y Servicios PblicosFormacin y Conciencia Ideolgica Elaboracin de
Proyectos de Desarrollo Comunitario (Endgeno) Alimentacin y Nutricin Educacin Cultura y TecnologaSalud, Deporte y Saneamiento Ambiental
Ejecucin de Programas Sociales y las Misiones OtroCul?
IX. SITUACIN DE LA COMUNIDAD
En orden de importancia: Cules cree Ud. que son las principales potencialidades y aspectos ventajosos que tiene su comunidad?_____________________

En orden de importancia Cules cree Ud. que son los principales problemas y debilidades de su comunidad? ______________________________________

X. DATOS DEL ENCUESTADOR No. C.I.:____________________ DATOS DEL ENCUESTADO No. C.I.:___________________
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA:_____________________ NOMBRE Y APELLIDO FIRMA:___________________