FICHA DE CLIENTE

Informaes Pessoais Data_______/_______/_________

Nome_________________________________________________
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Email/Site______________________________________________
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Endereo______________________________________________
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________________________________________CEP:__________
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Telefones:______________________________________________
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RG:__________________CPF:_______________Nasc.___/___/__
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Profisso:______________________________________________
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ANAMNESE
Alergia ( ) sim ( ) no
Aspirina-(5 dias) ( ) sim ( ) no
Cardiopatia ( ) sim ( ) no
Circulatrio ( ) sim ( ) no
Depresso ( ) sim ( ) no
Epilepsia ( ) sim ( ) no
Hipertenso
Fumante ( ) sim ( ) no
Menstruada ( ) sim ( ) no
Problema Renal ( ) sim ( ) no
Problemas Respiratrio ( ) sim ( ) no
Tatuagem ( ) sim ( ) no
Prteses Metlicas ( ) sim ( ) no
Plula Anticoncepcional ( ) sim ( ) no
Lpus*( ) sim ( ) no
Anemia* ( ) sim ( ) no
Hemofilia* ( ) sim ( ) no
Cncer* ( ) sim ( ) no
HIV+* ( ) sim ( ) no
Marca Passo* ( ) sim ( ) no
Amamentando* ( ) sim ( ) no
Diabetes* ( ) sim ( ) no
Grvida* ( ) sim ( ) no
Hepatite* ( ) sim ( ) no
Roacutam* ( ) sim ( ) no
Reumatismo Infeccioso* ( ) sim ( ) no
Algum produto injetado nos ltimos meses na regio a ser
micropigmentada?
( ) sim ( ) no

J teve Herpes Zoster? Se sim ha quanto tempo?

________________________________________
Existe algum problema que julgue ser necessrio informar ao
micropigmentador, antes do procedimento? Se houver relatar
abaixo:
______________________________________________________
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______________________________________________________
__
As informaes com asteriscos impedem o (a) cliente de submeter-
se ao procedimento sem autorizao mdica.
 AUTORIZAO
1- Declaro que so verdadeiras as informaes acima e independente das
minhas informaes serem positivas ou negativas, confirmo o meu
desejo de executar o trabalho de MicropIgmentao com a profissional -
_________________________________________.
2- O procedimento e todas as implicaes relativas ao mesmo me foram
esclarecidas e estou ciente dasminhas condies psicolgicas e fsicas,
ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos dequalquer
responsabilidade quanto s reaes que por ventura eu venha
apresentar.
3- No me enquadro na lista de clientes de risco, no apresento nenhuma
doena infectocontagiosa, noapresento nenhum sintoma de debilidade
imunolgica, nem sou dependente de lcool ou drogas.
4- Assumo a responsabilidade nos procedimentos ps-micropigmentao,
pois afirmo que seguirei asinstrues.
5- Ao iniciar o procedimento, a(o) (nome do (a) profissional) assume o
compromisso de informar ou mostrar os produtos e os pigmentos que
foram selecionados para o procedimento.
6- Renuncio por vontade prpria ao direito de receber a aplicao do teste
de sensibilidade. Estou ciente que, por este ato, assumo total
responsabilidade no tocante a reao que minha pele poder vir a
sofrer.
7- Autorizo gratuitamente a exibio da imagem do procedimento (a foto
ser recortada) de maneira queo meu rosto no ser reconhecido, para
propaganda em qualquer veculo de comunicao.
8- Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que no ficou
nenhuma dvida quanto ao seucontedo e objetivo, Assim sendo, firmo
a presente autorizao.
9- Os itens, com os quais eu no concordei, risquei com caneta e eles
perdem o valor neste documento.

Assinatura do
Cliente:__________________________________________
 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

DADOS PESSOAIS
Nome do
Cliente:__________________________________________________
Data deNascimento:___/___/______
(RG) _____________ CPF:_______________
Endereo:___________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____Nome do Responsvel Legal em caso de menor:
__________________________________CPF:
______________________
Declaro estar informado e ciente das possveis complicaes
decorrentes da prtica de maquiagem definitiva, tatuagem e
colocao de Piercing sobre:
1 As dificuldades de remoo de tatuagem;
2 As possveis seqelas remanescentes colocao e/ou retirada
de Piercing
3 s reaes alrgicas a alguns pigmentos e materiais ou a
rejeio orgnica dos mesmos ,comocorpoestranho
4 A insero de Piercing e tatuagens em locais do corpo como
reas cartilaginosas, articulaes,genitlia e mucosas
5 - As aplicaes de maquiagens definitivas, tatuagens e colocao
de Piercing em pacientes portadores de doenas infecto-
contagiosas (hepatites, hansenase, dentre outras), diabetes
mellitus, AIDS ou outra imunodeficincia; coagulopatias; doenas
cardacas de qualquer natureza, alrgicas, portadores de prtese
em qualquer local e vlvulas cardacas;convalescentes de doenas,
cirurgias recentes, predisposio a quelide;Bem como, aplicao
dos procedimentos em locais com cicatrizes, alergias, queimaduras
ou doenasagudas ou crnicas da pele. Nestes casos necessitam
de avaliao e liberao mdica.
 PROCEDIMENTO DE MICROBLADING

Data do Procedimento _____/____/___. Harrio____:____.

No caso de o CONTRATANTE no comparecer no dia e hora marcados, e no
avisar com, pelo menos, vinte e quatro horas de antecedncia a sua ausncia, a
CONTRATADA fica liberada de ressarcir o valor pago pelo CONTRATANTE de
100,00 de sinal, assim como de prestar o servio em outra data, rescindindo-se o
presente contrato, sendo possvel nova marcao desvinculada da marcao
anterior. Assim tambm para os atrasos acima de 10 minutos.

RETOQUE DE 30 DIAS

O retoque s ser realizado aps 30 dias da data do procedimento, tendo entrado em

comum acordo a contratada e a contratantede que h a necessidade de retoque tendo
mais 45 dias corridos, para a realizao do mesmo. Aps 90dias da data do 1
procedimento, no tendo sido realizado o retoque por motivos qualquer que seja da
parte do CONTRATANTE o mesmo perder o retoque, e o valor ser proporcional ao
valor normal com 30% de desconto.
A contratante tem at 24 horas antes do procedimento de retoque para
reagendamento de nova data, caso no ocorra e a mesma venha a faltar a data e
horrio agendado, perde o retoque. E o novo valor a ser pago ser de R$_____
para a realizao do retoque com sinal prvio de 50% para agendamento.

Em caso de urgncia medica, levar atestado de comparecimento da unidade

hospitalar.
Em casos de roubo ou furto ou acidente veicular levar Boletim de ocorrncia.

O procedimento s se d como resultado final aps a concluso do retoque e prazo

de cicatrizao do mesmo totalizando 90 dias corridos da data que foi realizado o
primeiro procedimento (exceto em casos de conserto sendo necessrio mais
quantidade de retoques), caso haja reclamaes quanto ao procedimento s ser
considerado aps o retoque de 30 dias ter sido realizado e estando cicatrizado,
previsto em contrato assinado anteriormente. Se houver a necessidade de um
segundo (2) retoque no prazo de at noventa (90) dias aps o 1 procedimento, ser
cobrado o equivalente a R$_____. Aps 90 dias o valor ser cobrado normal com desc.
De 30%.

Li e concordo _______________________________________(assinatura cliente).

 Procedimento
Nome: _______________________________________________________________
Cor da pele _______________________Cor dos olhos __________________________
Cor do cabelo ______________________Cor dos pelos _________________________
Trabalho composto
_______________________________________________________________

______________________________________________________________________
__________
______________________________________________________________________
__________

Descrio do procedimento realizado

1 sesso
Cor utilizada __________________-
___________________________________________________
Marca
_________________________________________Lote__________________________
___
Agulha utilizada_________________ Tcnica aplicada ___________________

2 sesso
Cor utilizada _______________________Agulha utilizada______________________
Marca
_________________________________________Lote__________________________
___
Tcnica aplicada __________________________________________

3 sesso
Cor utilizada _______________________Agulha utilizada______________________
Marca
_________________________________________Lote__________________________
___
Tcnica aplicada_________________________________________________________
 Termo de Responsabilidade Microblading Fio a Fio

EU _____________________ _____________________________________________

Portadora do RG. n_______________________ e CPF. n _____________________,

O processo trata se de uma tcnica de implantao de pigmentos artificiais na camada

superficial da derme, que reproduz fios hiper realistas.
Para que essa tcnica ter um resultado 100% satisfatrio, se faz necessrio que a pele
NO tenha as seguintes caractersticas abaixo:

Pele oleosa na regio das sobrancelhas.

Pele ressecada.
Fumante
Pele com poros abertos
Pele acneca
Pele com descamao involuntria.
Que tenha menos de 50% dos pelos.
Que j possua micropigmentao
Faz uso de acido

Afirmo que fui devidamente informada pela_________________________, com

respeito ao processo que realizarei de livre e espontnea vontade, que tenho todos ou
somente algumas das caractersticas citadas acima, assim comprometendo o resultado
final.
No est incluso no valor do procedimento o retoque de 30 dias, havendo necessidade
do mesmo pagarei o valor de R$70,00.
Fui tambm devidamente informada que em caso de haver a necessidade ou EU
desejar trocar de tcnica ser cobrado novo procedimento no valor integral.

Li e concordo ________________________________________(assinatura cliente

CUIDADOS ESPECIAIS

Abaixo cuidados especiais, que tornaro seu procedimento muito mais

seguro e eficaz: (serve para retoque de 30 dias).

No coar
No comer carne de porco nem camaro
No remover as crostas de forma alguma
No utilizar qualquer tipo de cremes cicatrizantes
Dormir de barriga para cima durante 3 dias.
No lavar a cabea no banho durante 7 dias
fundamental que NO LAVE a sobrancelha por 24 horas .

Evitar expor a rea pigmentada: gua quente, sol, praia, piscina e sauna nos
15 primeiros dias.Quanto mais tempo a crosta estiver sobre a rea
pigmentada, maior ser a durabilidade e menor chance de retoque.

normal ao cair a casquinha que fique com a cor indefinida e com falhas,
aps o vigsimo dia a cor vai escurecendo, resultado final com 30dias.

Tambm normal que no segundo dia as sobrancelhas fiquem muito

escuras e encolham, ficando assim com a simetria irregular. Ex: uma
mais alta que a outra, uma mais fina que a outra, curtas ou com a
frente irregular. Se no dia do procedimento a simetria estava regular
ao cair as casquinhas elas voltem ao normal.

Aps a casquinha cair usar filtro solar diariamente, o uso freqente

essencial para que a cor permanea ntida.

Em caso de ocorrer alguma reao alrgica ou inflamatria procurar

uma emergncia.

Telefone para contado com o profissional __________________________________.