Causes, management and complications of ascites: a review

ABSTRACT
Ascites is the pathological state in which fluid accumulates in the peritoneal cavity. Fluid
accumulation may be due to infection and malignancy or due to other diseases like liver disease,
heart failure, and renal disease. The ascitic fluid can be graded into Transudative and Exudative
fluid based on the serum ascites albumin gradient (SAAG). The prominent cause of ascites is
found to be Li ver Cirrhosis. The most common symptom of Ascites is recent weight gain,
increased abdominal girth and dyspnea. The first line treatment of ascites includes education
regarding dietary sodium restriction and oral diuretics. However, other mechanical methods can
also be used if the patient is unresponsive to this approach. But, there are some limitations while
using these mechanical methods. Ascites is also associated with certain complications like
spontaneous bacterial perotinitis, hepatorenal syndrome and dilutional hyponatremia. Ascites
itself is not fatal unless it becomes infected. So, early diagnosis and effective treatment should be
ensured in order to avoid further complications. This review focuses on the grades, causes,
symptoms, management and complications of Ascites.
Key Words: SAAG, causes, cirrhosis, management, diuretics, paracentesis.
ON
INTRODUCTION
Ascites is derived from a Greek term ASKOS which refers to a bag or sac. It is the
pathological accumulation of free fluid in the peritoneal cavity. The fluid accumulates because of
conditions directly involving the peritoneum (infection, malignancy), or due to other diseases
remote from the peritoneum (i.e., liver disease, heart failure, hypoproteinaemia). Normally there
is no fluid in the peritoneal cavity, however in women a small amount (almost 20 ml) or less than
1 ounce can sometimes (but not often) can be present depending on her menstrual cycle (Ascites-
1), but for the confirmation of ascites, it is required that at least 1500 ml of fluid should be
present in peritoneal cavity and also detectable by clinical examination but significantly more in
obese person (ascites-2) (Muhammed et al., 2012; Al Knawy, 1997).

GRADING OF ASCITES
Ascites exists in three grades namely, grade 1 which is mild, only visible on ultrasound and CT
scan, grade 2 which is determined with flank bulging and shifting dullness and grade 3 is directly
visible, and is confirmed with the fluid wave/thrill test. Traditionally, ascites was divided into 2
types, transudative and exudative type. This classification was based on the amount of protein
found in the fluid. A more meaningful system has been developed, on the basis of amount of
albumin in the ascitic fluid in contrast to serum albumin (albumin measured in the blood).
This system is called the Serum Ascites Albumin Gradient or SAAG. Ascites due to portal
hypertension caused cirrhosis, congestive heart failure or Budd-Chiari has SAAG value generally
greater than 1.1. Ascites related to other reasons (malignancy, pancreatitis) has value lower
than 1.1. Another grading system adapted from European Associa- tion for the study of the liver
is given in table 1 (Moore & Wong, 2003).
Table 1: Grading of ascites (Fullwood & Purushothaman, 2014).

Grade Detection Technique Abdominal Distension

1 Absent (<500 ml of fluid)
Ultrasound
2 Inspection, palpation
and percussion Moderately distended
3 Inspection, palpation and
percussion Grossly or markedly Distended

PATHOPHYSIOLOGY & CAUSES OF ASCITES

Ascites generally results from portal hypertension and low levels of a protein called albumin.
Diseases that can lead to severe liver damage can cause ascites. These diseases include
longterm hepatitis C or B infection and alcohol abuse over many years. People suffering from
certain cancers in the abdomen may develop ascites. These cancers include colon, ovaries,
uterus, pancreas, and liver cancer. Other conditions that can lead to this problem include, clots in
the veins of the liver (portal vein thrombosis), congestive heart failure, pancreatitis,
thickening and discoloring of the sac like covering of the heart. Kidney dialysis may also be
linked with ascites (Runyon, 2009). Table 2 depicts some of the common causes of ascites.

Table 2: Possible causes of ascites (Marthadu, 2014).

Source Cause
Hepatic Source Cirrhosis
Alcoholic Hepatitis
Budd-Chiari Syndrome
Sinusoidal Obstruction Syndrome
Extra-Hepatic Heart Failure
Source Nephrotic Syndrome
Pancreatitis
Mixed Source Myxedema
Cancer related (peritoneal metastases,
massive liver metastases, etc.)
Ascites that results from combination of 2 or
more causes

Ascites due to liver cirrhosis

Literature showed that Cirrhosis is the commonest cause of ascites in the Western world
(~75%), followed by peritoneal malignancy (12%), cardiac failure (5%) and peritoneal
tuberculosis (2%) (Runyon, 1993).

Mechanism of ascites in cirrhosis

The mechanism of ascites in cirrhosis is complex but portal hypertension and renal
sodium retention is common. The history shows that cirrhotic ascites progresses from
diuretic responsive (uncomplicated) ascites to the development of dilutional hyponatraemia,
refractory ascites, and finally, hepatorenal syndrome (HRS). While survival of patients who
develop ascites in 1 year is 85%, it declines to 25% once it has progressed to hyponatraemia,
refractory ascites or HRS (Planas et al., 2004). In considering portal hypertension, backflow
and stasis of vasodilatory substances, e.g., nitric oxide, begin to aggregate. This causes,
amongst other results visceral vasodilation with resultant hypoperfusion of the renal
system. Thus by this way renin angiotensin- aldosterone system (RAAS) is activated leading
to aggressive fluid retention. In short, renin is secreted from the renal juxtaglomerular
apparatus (JGA) around the proximal nephrons in reaction to changes in vascular
pressures, changes in serum sodium, and from activation of the sympathetic nervous
system. In turn, it will change angiotensinogen (made in the liver) to angiotensin-I which is
further converted to angiotensin-II by angioten- sin converting enzyme (ACE) in the lungs.
Angiotensi-II has various important functions that drive fluid accession and retention, including
stimulation of the thirst drive, release of aldosterone from the zona glomerulosa of the adrenal
cortex, and the secretion of vasopressin from the posterior pituitary. Pathophysiology of ascites is
clearly shown in figure 1 (Teirstein et al., 2005; Garcia-Tsao, 2011; Henriksen and Mller, 2005;
Llach et al., 1988).
The development of ascites, in cirrhotic patients, marks the transition from compensated to
decompensated cirrhosis Accumulation of ascitic fluid in cirrhosis results from different factors
broadly defined in terms of cytokine and hormonal dysregulation and associated volume
overload in the context of portal hypertension (Gins et al., 1987).
The presence of ascites leads to the progression of cirrhosis. It is also the most common cause for
hospital admissions and thus increases unpredicted cost; it increases 1 year mortality
and functions as a risk for orthotopic liver transplantation (OLT). In portal hypertension, the
major cause of ascites is Cirrhosis (85%). Other causes of ascites (non-cirrhotic) can be widely
defined as pre- or post-hepatic in origin (Moore and Thiel, 2013).

Extra-hepatic causes of ascites

Although cirrhosis is the main cause of ascites in majority of the patients, however almost 15%
have a cause other than liver disease, which can be cancer, cardiac failure, nephrotic syndrome or
tuberculosis. Approximately 5% of patients with ascites have mixed ascites demonstrated by 2 or
more underlying causes of ascites formation. Such patients have cirrhosis plus 1 other cause i.e.,
peritoneal carcinomatosis or peritoneal tuberculosis. Many patients with inexplicable ascites ar
finally found to have 2 or even 3 causes for ascites formation (e.g., heart failure, diabetic
nephropathy, and cirrhosis due to non-alcoholic steatohepatitis). In this setting, the aggregate of
predisposing factors can lead to sodium and water retention when every individual factor might
not be severe enough to cause surplus fluid (Runyon et al., 1992). Ascites may be due to
multiple reasons other than the liver diseases or portal hypertension, thus can be ruled out by the
laboratory testing and imaging. As in case of chronic pancreatitis with associated
pseudocyst and internal fistulae formation, major fluid can directly enter into the peritoneal
cavity and appearing as abdominal distention with pain. In general, raised ascitic fluid
amylase level, found on diagnostic paracentesis, is a firm diagnostic for this category. The
physician might be troubled with the diagnosis in a patient with a compelling history of
steatorrhea, alcohol use and chronic pancreatitis. Particularly, the serum-ascites albumin gradient
(SAAG) is a helpful tool for differentiating ascites-associated disease processes caused by
portal hypertension (e.g. cirrhosis), from the many other nonportal hypertensive causes of
ascites. A SAAG value 1.1 g/dL strongly reinforce (97% sensitivity) in the diagnosis of portal
hypertension as a cause (Becker et al., 2006).
Malignant Ascites
Malignant ascites, which is found in 10% of cases, is commonly because of peritoneal
metastasis in neoplastic disease, but it is more common with ovary, breast, gastric, pancreatic,
bronchus or colon cancer. Almost in 20% of cases with malignant ascites tumor is of unknown
origin and mostly protein content is high in malignant ascites (Becker et al., 2006).

Pathogenesis of Ascites
Besides its well-known demonstration, the pathogenesis of ascites remains unclear and
continues to evolve. A hybrid theory currently predominates, which up rise from theoverflow
and underfill theories of the past generation. A brief adumbrate of these views
suggests that the continuous injury to the liver as a combination of both exogenous factors,
like viral or non-alcoholic steatohepatitis (NASH) or chronic alcohol injury; in the setting of
an appropriate genetic disposition; and continued micro-processes of inflammation,
collagen deposition/regeneration and necrosis, all conspiring to transubstantiate the liver from
a low-resistance to a high resistance system, like a spectrum of fibrosis with vascular smooth
muscle dysfunction. These collective processes can lead to increased pressure in the portal
vein, leading to portal hypertension (Moore and Thiel, 2013). Sequence of events for the
hypothesis of ascites formation can be seen in table 3.

Table of 3. Sequence of events for the hypothesis of ascites formation (GarciaTsao, 2011).

Event Underfill / peripheral Overfill theory

vasodilatation theory
Primary event Vascular Renal
Secondary event Renal Vascular

Usually, in rest condition when the peritoneal cavity is relaxed, it has a pressure of about 5-10
mmHg, which has almost 25-50 mL of serous fluid. The serous fluid normally provides a
low resistance film over which bowel
can move past each other and further hydrates the serosal surfaces maintaining suppleness
and haleness. The maximal absorption of fluid out of the peritoneum is approximately
850 mL/d in the most effective circumstances. Peritoneal dialysis works under the theory
of selective filteration, and it can be observed effective filtration is altered by modifications
in the properties of the peritoneal surface area or lymphatic system, either due to fibrotic or
infectious, or by some inflammation or mechanical processes. Hence, continued impairment of
physiological system can lead to profound ascitic fluid retention (Moore and Thiel, 2013).
 Figure 1: Pathophysiology of ascites (Fullwood and Purushoth- aman, 2014).

DETECTION OF ASCITES
Identification of mild ascites is difficult, but abdominal distension is the clear indication of
severe ascites. Patients suffering from ascites generally complaints about pressure and
abdominal heaviness, as well as shortness of breath, because of the diaphragm mechanical
impinge- ment occur. Physical examination of the abdomen is a useful parameter for
determining ascites, as there is visible flank bulging and shifting dullness in the
reclining patient, or fluid wave or fluid thrill in the massive ascites (Runyon, 2009).
Assessment of shifting dullness is also shown in figure 2.

Figure 2: Assessment of shifting dullness (Fullwood and Purushothaman, 2014).

The appearance of a full, bulging abdomen should lead to percussion of the flanks.
One should test for shifting, if the amount of flank dullness is higher than usual. Around
1,500 mL of fluid must be present before flank dullness is detected. The patient has less
chance of having ascites (10%), if flank dullness is not detected. The fluid wave and puddle
sign are not helpful. Ascites due to alcoholic cardiomyopathy can replicate that due to
alcoholic cirrhosis. Jugular venous distension is shown in the former but not in the latter. The
physical examination for detecting ascites in the obese patient is difficult. An abdominal
ultrasound may be needed to determine with surety if fluid is present (Cattau et al., 1982).
Fluid due to portal hypertension can be promptly differentiated from fluid due to other
causes. Also in view of the high incidence of ascitic fluid infection at the time of admission
to the hospital, an admission vigilance tap may detect unpredictable infection (Runyon et
al., 1992; Pinzello et al., 1983).

SIGNS AND SYMPTOMS OF ASCITES

The most prevalent symptoms are increased abdominal girth (the patient notices tightness of the
belt or garments around the waist) and latter weight gain. As fluid continues to amass, it leads to
elevation of the diaphragm that result in shortness of breath. Fluid aggregation may also be
related with a feeling of satiety and generalized abdominal pain. Ascites can be
distinguished from obesity, as the onset of symptoms in ascites is fast, while obesity develops
from a period of months to years (Simel et al., 1988).
Depending on the underlying etiology, other signs and symptoms may also be present. For
example, patients having ascites as a result of portal hypertension (may be due to fibrosis or
cirrhosis of liver) may complain of gynecomastia, hematemesis, leg swelling, bruising or due
to encephalopathy mental changes can also occur. Patients complaint of weight loss or
chronic fatigue, when the cause of ascites is cancer (peritoneal carcinomatosis). Heart
failure may also be a cause of ascites causing exercise intolerance, shortness of breath and
wheezing in patients (Warrell et al., 2003).

DIAGNOSIS OF ASCITES
Tests of liver enzymes, coagulation, basic metabolic profile and routine complete blood
count (CBC) should be performed for the diagnosis of ascites. Most of the experts suggest that if
the ascites is newly developed or if the patient is hospitalized, then paracentesis should be
performed as a diagnostic tool. The fluid is then analyzed for its gross appearance, albumin,
protein level, and cell counts (red and white) (Warrell et al., 2003).
On the basis of physical examination and history, the assumption is made on the diagnosis of
newly onset ascites. Ultrasound and successful abdominal paracentesis then confirms this
diagnosis. Physical examination, past record and ascitic fluid analysis determines the cause of
ascites formation. Generally, some other tests may also be needed. Moreover, the liver is
routinely imaged common- ly with ultrasound to in order to make diagnosis for hepatocellular
carcinoma, portal vein thrombosis and hepatic vein thrombosis. The most economical and speedy
method for diagnosis of etiology of ascites is abdominal paracentesis with adequate ascitic fluid
examination (Runyon, 1994; Runyon et al., 2002).
Various Turkish, South African and local studies divulge that the major comorbid of ascitic
patients were fever, abdominal pain, night sweats, weight loss, abdominal swelling,
clubbing and palmer erythema (Muhammed et al., 2012).

MANAGEMENT OF ASCITES
Ascites is generally treated while an underlying cause is known, in order to prevent
complications, relieve symptoms, and prevent further advancement. In those patients having mild
ascites, therapy is usually given as an outpatient. The major aim of the therapy should be weight
loss of not higher than 1.0 kg/day for patients having both ascites and peripheral edema and
not greater than 0.5 kg/day for patients having ascites alone. In patients with severe ascites
causing a tense abdomen, hospital admission is generally imperative for paracen- tesis (Gins
et al., 1987). Treatment options for patients with cirrhosis and ascites are depicted in table 4.
Table 4: Treatment options for patients with ascites and cirrhosis (Runyon, 2009).
First-line treatment Second Line Third Line
Cessation of alcohol use, Discontinue beta blockers, Peritoneovenous shunt
when present angiotensin converting
Sodium restricted diet enzyme inhibitors and
and diet education angiotensin receptor
Dual dluretics, usually blockers
spironolactone and Consider adding
furosemide, orally with midodrine especially in
single daily dosing the profoundly
Discontinue non- hypotensive patient
steroidal anti- Serial therapeutic
inflammatory drugs paracentesis
Evaluation for liver Evaluation for liver
transplatation transplantation
Transjuglar intrahepatic
portosystemic stentshunt
(TIPS)

The basic treatment guideline for the patients with ascites and cirrhosis is education with respect
to dietary sodium (which should not be more than 2000 mg per day [88 mmol per day])
and oral diuretics. When alacrity of weight loss is less than desired, urinary sodium excretion
measurement is a useful parameter to follow (Runyon, 1994; Runyon et al., 2002).
Ascites can be speedily mobilized with severe sodium restriction, but it is not suggested as it is
less palatable and may further worsen the malnutrition that is usually present in these patients as
weight change and fluid loss are directly linked with the balance of sodium in patients with
ascites caused by portal hypertension. Sodium restriction is responsible for weight
loss, not fluid restriction, as sodium is followed by fluid passively. Random specimens are
less informative in determining the rate of sodium excretion, as compared to 24 hour collections
of urine; however, full-day collections are cumbersome. Men suffering from cirrhosis should
excrete creatinine not less than 15 mg/kg of body weight per day, and women should excrete not
less than 10 mg/ kg per day. Less creatinine indicates insufficient collection. In afebrile
patients with cirrhosis without diarrhea, the overall sodium excretion (non-urinary) is less
than 10 mmol per day. One of the aims of treatment is to enhance excretion of sodium in urine;
so that it exceeds 78 mmol per day (if intake is 88 mmol per day then non-urinary excretion
should be 10 mmol per day). Only 10% to 15% of patients who are suffering from spontaneous
natriuresis exceeding 78 mmol per day can be acknowledged for sodium restriction in diet
alone (i.e., without diuretics) (Garg et al., 2011; Eisenmenger et al., 1949).
Fluid restriction is not necessary in treating most patients with ascites and cirrhosis.
The chronic hyponatremia usually present in cirrhotic ascites patients is sometimes morbid
unless it is immediately corrected at the time of liver transplantation in the operating room. A
study of 997 patients with ascites and cirrhosis showed that the sodium level in serum is not
greater than 120 mmol/L in only 1.2% of patients and not higher than 125 mmol/L in only
5.7%. In this setting, a try to rapidly correct hyponatremia with hypertonic saline can cause
severe complications as compared to hyponatremia itself (Eisenmenger et al., 1950; Abbasoglu et
al., 1998).

Salt restriction
The initial treatments in high SAAG ("transudate") are Salt restriction, which allows diuresis
(production of urine) as the patient now has more fluid than salt concentration. Salt restriction is
fruitful in about 15% of patients (Gatta et al., 1991).

Use of diuretics
As dietary salt restriction is the basic approach in the treatment, and aldosterone is the
hormone that tends to increase salt retention, so a medicine that counterbalances aldosterone
should be used. Spironolactone is the drug of choice as it blocks the aldosterone receptor
in the collecting tubule. This choice has been affirmed in a randomized controlled trial.
Dose of diuretics for ascites should be once daily (Fogel et al., 1981).

Diuretic Regimen: Oral Spironolactone and furosemide are given as a single morning doses in
the normal diuretic regimen, starting with 100 mg of the spironolactone and 40 mg of
furosemide. Formerly, single-agent spironolactone was recommended, but hyperkalemia and the
long half-life of spironolactone have limited its use as a single agent only in patients with
minimal fluid overload. In a randomized control trial the use of furosemide as a single agent has
been demonstrated to be less efficacious than spironolactone. Another randomized trial
showed that only spironolactone should be used, while furosemide can be added only when
patients are refractory. The time to mobilization of moderate ascites is shortened when initial
treatment is given in combination, as demonstrated in another randomized trial. However
another randomized trial indicates that initial combination treatment shortens the time to
mobilization of moderate ascites. Most patients need combination treatment eventually. A
study was performed which is said to be the largest involving a total of 3860 patients with both
ascites and cirrhosis, in which combination therapy was given from the beginning. For
maintaining normokalemia and achieving rapid natriuresis, the preferred approach was to
initiate the therapy with both drugs. Amiloride (10-40 mg per day) can be used in place of
spironolactone in patients with tender gynecomastia. Nonetheless, amiloride is more expensive
and has been shown to be less effective than an active metabolite of spironolactone in a
randomized controlled trial. For the treatment of ascites metolazone, triamterene and
hydrochlorothiazide have also been used. While using the combination of spironolactone and
furosemide, hyponatremia can rapidly develop if hydrochlorothiazide is added; so it should
either be avoided or used with extreme caution. In the largest, multicenter, randomized controlled
trial performed in patients suffering from ascites, dietary sodium restriction and a dual diuretic
regimen with spironolactone and furosemide has been shown to be useful in more than 90% of
patients in accomplishing a reduction in the volume of ascites to satisfactory levels (Angeloni et
al., 2003).

Diuretics and albumin: A non-blinded randomized controlled trial in patients suffering from
new onset ascites showed that 25 g infusions of albumin weekly, if given for 1 year preceded by
infusions every 2 weeks enhanced survival related to diuretics alone (Wong et al., 2012).

Treatment based on the cause of Ascites

Treatment of ascitic patients depends on the cause of fluid accumulation. The SAAG can be
helpful in identifying as well as in ruling regarding treatment. Patients with low SAAG (<1.1
g/dL) ascites normally do not have portal hypertension and, with the omission of
nephritic syndrome, that do not answer to salt restriction and diuretics. In contrast, patients
with a higher SAAG (1.1 g/dL) have portal hypertension and usually are amenable to these
measures. Liver injury due to alcohol intake is one of the most volatile causes of liver disease
that leads to high SAAG ascites. Stopping alcohol intake is one of the useful steps to treat the
underlying cause in this clinical setting. With self-restraint and time ascites may become more
responsive to medical therapy (Runyon, 2002; Angeloni et al., 2003).

Mechanical Methods
If a patient is resistance to or shows poor response to diuretic therapy, then ultrafiltration or
aquapheresis may be needed to achieve adequate control of fluid retention and congestion. The
adoption of aforesaid mechanical methods of fluid removal can produce significant clinical
benefits in patients with diuretic resistance and may restore responsiveness to conventional
doses of diuretics. Water restriction may be needed if hyponatremia (<130 mmol per liter)
develops (Hunt et al., 2005; Gins et al., 2004).

Therapeutic Paracentesis
In patients having severe (tense) ascites, therapeutic paracentesis may be required. Albumin
may sometimes be given intravenously in the amount equal to the proportion of ascites
removed, as this method may decline serum albumin levels in blood (Salerno et al.,
1987).

Site for Paracentesis: In the past, the midline was usually selected as the site for paracentesis.
Nonetheless, the abdominal wall in the left lower fourth (quadrant), 2 fingerbreadths cephalad
and 2 fingerbreadths medial to the anterior superior iliac spine, which has been delineated to be
narrow and with a greater pool of fluid as compare to the midline. If the fluid is not easy to
localize by examination because of obesity, ultrasonography can be helpful (Sakai et al., 2002).

Complications of Mechanical Methods: Even though older published series indicated a relatively
high disease rate, and even death rate, when trocars were used for paracen- tesis, while in the
recent studies no deaths or infections caused by paracentesis has been documented as the
complication of paracenetsis in patients with ascites. Although 71% of the patients show
abnormal prothrom- bin time, however, in only 1% of the patients, complications were detected.
Although more serious complications (hemoperitoneum or bowel entry by the paracentesis
needle) occur, they are sufficiently bizarre (1/1,000 paracenteses) that they should not monish
performance of this procedure. It is the common practice of some physicians to administer
routinely blood products to cirrhotic patients with coagulopathy before performing paracentesis.
This practice is not evidence- supported. The costs and risks of preventative transfu- sions
surpass the benefit (Runyon, 1986; Webster et al.,
1996).

Contraindications for performing Paracentesis: There are few contraindications while performing
paracentesis. Coagulopathy should prevent paracentesis exclusively when there is clinically
noticeable fibrinolysis or clinically obvious distributed intravascular coagulation. These
situations occur in less than 1 per 1,000 procedures. There is no evidence-supported shut-off of
coagulation parame- ters beyond which paracentesis should be prevented (Runyon, 1986).

Use of Shunts
In small number of patients suffering from advanced cirrhosis and have recurrent ascites,
shunts may be used. Commonly used shunts are peritoneovenous shunt, portacaval shunt,
and the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Nevertheless, none of these
shunts has been shown to extend life assurance, and are considered to be the link to liver
transplantation. A metaanalysis of randomized controlled trials by the interna tional Cochrane
Collaboration agreed that "TIPS was more effective at removing ascites as compared with
paracentesis, nonetheless, TIPS patients establish hepatic encephalopathy significantly more
often" (Saab et al.,
2006).

Culturing bacteria for infection detection

Bacterial culture should be performed if ascitic fluid infection is suspected i.e., fever,
unexplained encephalopathy or abdominal pain. To identify neutropihils urine dipstick can
also be used which hardly takes 90 seconds to minutes. Manual cell count can be replaced by
automated cell counting in order to have more accurate and speedy results (Castellote et al.,
2003; Eisenmenger et al., 1950). It has been concluded from multiple prospective trials that
when the polymorphonuclear leukocyte (PMN) count was more than or equal to
250cells/mm3 in the ascetic fluid was cultured by previous method, then the bacterial growth
occurs in almost 50% of the cases in comparison to the ascitic fluid being inoculated into
blood culture bottles at the patients bedside was 80% (Angeloni et al., 2003).

Usefulness of Baclofen
Baclofen has been shown in a randomized trial, which included only patients with alcoholic
liver disease, to decrease alcohol craving and alcohol consumption; it can be given at a dose of
5 mg orally tid for 3 days and then 10 mg tid. Ascites in decompensated hepatitis B cirrhosis and
autoimmune hepatitis can also have a dramatic response to specific treatment. Liver diseases
other than alcohol related, hepatitis B and autoimmune hepatitis are less reversible; by the
time ascites is present, these patients may be perfect served by referring for liver transplantation
opinion rather than protracted medical treatment (Bruce et al., 2009; Addolorato et al., 2007).

Use of vaptans
Vaptans are a relatively new class of drugs (the vasopressin receptor antagonists) and
have been studied predominantly in heart failure but also in the setting of cirrhosis. The
most recent oral agent, satavaptan, was especially studied to find its efficacy in treating
ascites rather than hyponatremia and was found to be not clinically useful in the long-term
treatment of ascites in cirrhosis in a study including 1200 patients having cirrhosis.
Satavaptan was also associated with higher mortality in comparison to placebo. These drugs
can raise thirst (Sterns, 1987; Wong et al., 2003).

Bed rest
Unfortunately, many drugs that have theoretical promise in managing ascites, e.g., angiotensin-
converting enzyme inhibitors, have been shown to exacerbate hypotension and have not been
clinically helpful. Severe hyponatremia does ensure fluid restriction in the patient with cirrhosis
and ascites; nonetheless, there is no evidence-supported specific threshold for initiating fluid
restriction and no data-supported level of restriction. Although it is traditional to recommend
bed rest (based on extrapolation from heart failure), this is illogical and there are no
controlled trials to support this practice. Upright posture may worsen the plasma renin elevation
found in patients with cirrhosis and ascites. Theoretically, this may increase sodium cupidity.
This theoretical interest would have to translate into clinically relevant outcomes before bed rest
could be advised (Schrier et al., 2006).

COMPLICATIONS

Table 5: Complications, symptoms and proposed treatment of ascites (Fullwood and

Purushothaman, 2014).

Complications Symptoms Treatments

Spontaneous bacterial
peritonitis
Dilutional hyponatraemia
Hepatorenal Syndrome
Pleural effusion
Umbilical hernia
Abdominal pain, fever. May
be asymptomatic
Increased peripheral oedema
and re-accumulation of
ascites.
Reduced renal function, raised
creatnine in the absence of
infection, shock or use of
nephrotoxic drugs.
Shortness of breath increased
respiratory rate, reduced air
entry.
Swelling of the area around
the umbilicus. May be
associated with abdominal
pain or discomfort.
Antibiotic administration.
Large volume paracentesis
should be withheld until
infection is treated
effectively.
Fluid restriction may be
instigated if sodium is
<130mmol/L, but should be
used with caution
Administration of the
vasoconstrictor terlipressin in
combination with albumin.
Liver transplantation.
Chest drains are
contraindicated for this cause
of pleural effusion. First-line
treatment includes diuretic
administration and reduced
sodium diet.
May require surgical
intervention depending on the
severity of the hernia.

However, some patients with cirrhosis and ascites also have hepatic encephalopathy,
gastrointestinal hemor rhage, bacterial infection, hypotension, azotemia, and/or hepatocellular
carcinoma, and may need hospitalization for determinate diagnosis and management of their
liver disease as well as management of their fluid overload. Diuretics should be retained in the
setting of active gastrointestinal bleeding, hepatic encephalopathy or renal dysfunction.
Frequently, intensive education is required to ensure patient understanding that the diet and
diuretics are actually effective and worth the effort. There is no limit to the daily weight loss of
patients who have significant edema. Once the edema has resolved, 0.5 kg is probably a sensible
daily maximum. In the past, patients with ascites frequently occupied hospital beds for prolonged
periods of time because of confusion regarding diagnosis and treatment and because of
iatrogenic problems (Angeloni et al., 2003).
As, the ultimate aim is to have no clinically identifi- able fluid in the abdomen; but it is not
significant for getting discharge from the hospital. Patients, who are now stable, with ascites as
their main problem, can be released from the clinic after it has been found that they are
responding to their medical regimen. Liver transplantation should be considered in the
treatment options of patients with ascites. Once patients become fractious to routine medical
therapy, 50% die within 6 months and 75% die within 1 year. Referral should not be delayed
in patients with refractory ascites (Angeloni et al., 2003).
In patients with ascites possible associated complications are spontaneous bacterial
peritonitis (a life-threatening infection of the ascites fluid), hepatorenal syndrome (kidney
failure), weight loss and protein malnutrition, mental confusion, coma (hepatic encephalo-
pathy) or change in the level of alertness, and other complications related to liver
cirrhosis (Mehta and Rothstein, 2009). Table 5 highlights some of the complications of ascites.
The most frequent decompensating event is the development of ascites in cirrhosis.
Splanchnic and peripheral vasodilatation is the most common etiological factors causing
ascites and leading to a decrease in effective volume of blood. When talk about the
usual development of ascites, it is firstly a compensated event, in which patient responds to
diuretics, then becoming resistant to its use, developing hyponatremia and finally leading to
hepatorenal syndrome. Most patients respond to diuretics. Patients who no longer react
should be managed with repeated large volume paracenteses.
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) should be considered in those
requiring frequent paracenteses. Fluid restriction is suggested in patients with
hyponatraemia. Vasoconstrictors may revert hepatorenal syndrome and are useful as a bridge to
liver transplantation. Ascites itself is not lethal unless it gets infected (spontaneous
bacterial peritonitis). Infection often increases the hepatorenal syndrome leading to
mortality.
Antibiotic preventability is indicated for secondary prophylaxis of spontaneous bacterial
peritonitis and in high risk patients (GarciaTsao, 2011).

CONCLUSION AND RECOMMENDATIONS

Ascites is a lethal disease, which is common all over the world. Its early detection is required to
ensure effective management without any complications. It may be due to hepatic or extrahepatic
causes. Treatment depends upon the cause of the ascites. Dietary sodium restriction and diuretics
remains the first line therapy for its management. Ascites itself is not fatal, unless it becomes
infected. So, awareness regarding this disease should be provided to the people.
Recommendations:
Dietary salt should be restricted to a noadded salt diet of 90 mmol salt/day (5.2 g
salt/day)
Proper prognosis should be made before starting the treatment, in order to get optimal
therapeutic outcome.
 In renal compromised patients, before performing dialysis certain hygienic parameters
should be kept in mind by the patients like to wash hands (including fingernails), before
touching the catheter. Cleaning the skin around the catheter daily. Following doctors
instructions regarding the care and storage of medical supplies.
Treatment must begin promptly after diagnosis in order to avoid serious and
potentially fatal complications.
Laboratory examinations should be performed on periodic basis to check the disease
progression and therapeutic effectiveness.
Due to compromised liver function unnecessary medications should be avoided
Therapeutic drug monitoring (TDM) should be performed for the drugs having
narrow margin of safety
Pharmacist should counsel the patients regarding the potential side effects of the therapy,
proper use and duration of therapy for the optimal outcome.
Pharmacist should counter check the prescription before handling to the patient.
Pharmacist should actively participate in patient awareness programs regarding
Ascites.

ACKNOWLEDGEMENT
We would like to show our sincere regards to Prof. Dr. Maqsood Ahmad, Director of Institute of
Pharmacy, Lahore College For Women University, Lahore, and all the supervisors who helped
us. Even our thanks would not be enough for their tremendous support and help, without their
encouragement and guidance this review would not have been possible. Last but not least we
wish to avail ourselves of this opportunity to express a sense of gratitude and love to our beloved
parents and lovely friends for their manual support, strength and help.

Penyebab, penanganan dan komplikasi asites: review

ABSTRAK
Asites adalah keadaan patologis dimana cairan menumpuk di rongga peritoneum. Akumulasi
cairan mungkin karena infeksi dan keganasan atau karena penyakit lain seperti penyakit hati,
gagal jantung, dan penyakit ginjal. Cairan asites dapat dinilai menjadi cairan Transudatif dan
Eksudatif berdasarkan gradien serum asites serum (SAAG). Penyebab asites yang menonjol
ditemukan sebagai Sirosis Hati. Gejala Ascites yang paling umum adalah kenaikan berat badan
baru-baru ini, peningkatan ketebalan perut dan dyspnea. Pengobatan lini pertama asites meliputi
pendidikan mengenai pembatasan sodium diet dan diuretik oral. Namun, metode mekanis
lainnya juga bisa digunakan jika pasien tidak responsif terhadap pendekatan ini. Tapi, ada
beberapa keterbatasan saat menggunakan metode mekanis ini. Asites juga terkait dengan
komplikasi tertentu seperti perotinitis bakteri spontan, sindrom hepatorenal dan hiponatremia
dilatasi. Asites sendiri tidak berakibat fatal kecuali jika terinfeksi. Jadi, diagnosis dini dan
pengobatan yang efektif harus dipastikan agar tidak terjadi komplikasi lebih lanjut. Tinjauan ini
berfokus pada nilai, penyebab, gejala, penanganan dan komplikasi asites.
Kata Kunci: SAAG, penyebab, sirosis, manajemen, diuretik, paracentesis.

PENGANTAR
Asites berasal dari istilah Yunani, ASKOS 'yang mengacu pada tas atau kantung. Ini adalah
akumulasi patologis cairan bebas di rongga peritoneum. Cairan menumpuk karena kondisi yang
secara langsung melibatkan peritoneum (infeksi, keganasan), atau karena penyakit lain yang jauh
dari peritoneum (yaitu penyakit hati, gagal jantung, hypoproteinemia). Biasanya tidak ada cairan
di rongga peritoneum, namun pada wanita dalam jumlah kecil (hampir 20 ml) atau kurang dari 1
ons kadang-kadang (namun tidak sering) dapat hadir tergantung pada siklus haidnya (Ascites-1),
tetapi untuk konfirmasi asites, diperlukan setidaknya 1500 ml cairan harus ada di rongga
peritoneal dan juga dapat dideteksi melalui pemeriksaan klinis namun secara signifikan lebih
banyak pada orang gemuk (asites-2) (Muhammed et al., 2012; Al Knawy, 1997) .

GRADE DARI ASCITES

Asites ada dalam tiga kelas yaitu kelas 1 yang ringan, hanya terlihat pada ultrasound dan CT
scan, kelas 2 yang ditentukan dengan fluncing menonjol dan pergeseran kusam dan kelas 3
terlihat langsung, dan dikonfirmasi dengan uji gelombang / getaran fluida. Secara tradisional,
asites dibagi menjadi 2 jenis, tipe transudatif dan eksudatif. Klasifikasi ini didasarkan pada
jumlah protein yang ditemukan dalam fluida. Sistem yang lebih bermakna telah dikembangkan,
berdasarkan jumlah albumin dalam cairan asites yang kontras dengan albumin serum (albumin
yang diukur dalam darah). Sistem ini disebut Serum Ascites Albumin Gradient atau SAAG.
Asites karena hipertensi portal menyebabkan sirosis, gagal jantung kongestif atau Budd-Chiari
memiliki nilai SAAG yang umumnya lebih besar dari 1,1. Asites berhubungan dengan alasan
lain (keganasan, pankreatitis) memiliki nilai lebih rendah dari 1,1. Sistem penilaian lain yang
diadaptasi dari Asosiasi Eropa untuk studi tentang hati diberikan dalam tabel 1 (Moore & Wong,
2003).
Tabel 1: Grading asites (Fullwood & Purushothaman, 2014).

PATOFISIOLOGI & PENYEBAB DARI ASITES

Asites umumnya berasal dari hipertensi portal dan kadar protein rendah yang disebut albumin.
Penyakit yang bisa menyebabkan kerusakan hati parah bisa menyebabkan asites. Penyakit ini
termasuk infeksi hepatitis C atau B jangka panjang dan penyalahgunaan alkohol selama
bertahun-tahun. Orang yang menderita kanker tertentu di perut bisa mengalami asites. Kanker ini
meliputi kolon, ovarium, rahim, pankreas, dan kanker hati. Kondisi lain yang dapat
menyebabkan masalah ini meliputi, gumpalan pada pembuluh darah hati (trombosis vena portal),
gagal jantung kongestif, pankreatitis, penebalan dan penebalan kantung seperti penutup jantung.
Dialisis ginjal juga dapat dihubungkan dengan asites (Runyon, 2009). Tabel 2 menggambarkan
beberapa penyebab umum asites.

Tabel 2: Kemungkinan penyebab asites (Marthadu, 2014).

Asites karena sirosis hati

Sastra menunjukkan bahwa Sirosis adalah penyebab asites yang paling umum di dunia Barat (~
75%), diikuti oleh keganasan peritoneal (12%), gagal jantung (5%) dan tuberkulosis peritoneal
(2%) (Runyon, 1993).

Mekanisme asites pada sirosis

Mekanisme asites pada sirosis bersifat kompleks namun hipertensi portal dan retensi natrium
ginjal umum terjadi. Sejarah menunjukkan bahwa asites sirosis berkembang dari asites diuretik
responsif (tidak rumit) hingga pengembangan hiponatremia dilatasi, asites refrakter, dan
akhirnya, hepatorenal syndrome (HRS). Sementara kelangsungan hidup pasien yang mengalami
asites dalam 1 tahun adalah 85%, turun menjadi 25% setelah berkembang menjadi hiponatremia,
asites atau HRT refrakter (Planas et al., 2004). Dalam mempertimbangkan hipertensi portal,
aliran balik dan stasis zat vasodilatasi, misalnya oksida nitrat, mulai meningkat. Hal ini
menyebabkan, antara lain hasil vasodilatasi viseral dengan hipoperfusi resultan pada sistem
ginjal. Jadi dengan cara ini sistem renin angiotensin aldosteron (RAAS) diaktifkan yang
mengarah pada retensi cairan agresif. Singkatnya, renin disekresikan dari aparatus
juxtaglomerular ginjal (JGA) di sekitar nefron proksimal sebagai reaksi terhadap perubahan
tekanan vaskular, perubahan natrium serum, dan dari aktivasi sistem saraf simpatis. Pada
gilirannya, ini akan mengubah angiotensinogen (dibuat di hati) menjadi angiotensin-I yang
kemudian diubah menjadi angiotensin-II oleh angioten-sin converting enzyme (ACE) di paru-
paru. Angiotensi-II memiliki berbagai fungsi penting yang mendorong aksesi dan retensi cairan,
termasuk stimulasi haus, pelepasan aldosteron dari zona glomerulosa korteks adrenal, dan sekresi
vasopressin dari hipofisis posterior. Patofisiologi asites ditunjukkan dengan jelas pada gambar 1
(Teirstein et al., 2005; Garcia-Tsao, 2011; Henriksen and Mller, 2005; Llach et al., 1988).
Perkembangan asites, pada pasien sirosis, menandai transisi dari kompensasi pada sirosis
dekompensasi Akumulasi cairan asites pada sirosis dihasilkan dari faktor yang berbeda yang
didefinisikan secara luas dalam hal sitokin dan disregulasi hormonal dan volume yang terkait.
kelebihan beban dalam konteks hipertensi portal (Gins et al., 1987).
Kehadiran asites menyebabkan perkembangan sirosis. Ini juga merupakan penyebab paling
umum untuk penerimaan di rumah sakit dan dengan demikian meningkatkan biaya yang tidak
dapat diprediksi; Ini meningkatkan mortalitas 1 tahun dan berfungsi sebagai risiko transplantasi
hati orthotopic (OLT). Pada hipertensi portal, penyebab utama asites adalah Sirosis (85%).
Penyebab asites lain (non-sirosis) dapat didefinisikan secara luas sebagai asal awal atau pasca-
hati (Moore dan Thiel, 2013).

Penyebab asites ekstra hati

Meskipun sirosis merupakan penyebab utama asites pada sebagian besar pasien, namun hampir
15% memiliki penyebab selain penyakit hati, yang dapat berupa kanker, gagal jantung, sindrom
nefrotik atau TBC. Sekitar 5% pasien dengan asites memiliki asites campuran yang ditunjukkan
oleh 2 atau lebih penyebab penyebab pembentukan asites. Pasien tersebut memiliki sirosis
ditambah 1 penyebab lainnya yaitu, karsinomatosis peritoneal atau tuberkulosis peritoneal.
Banyak pasien dengan asites yang tidak dapat dijelaskan akhirnya ditemukan memiliki 2 atau
bahkan 3 penyebab pembentukan asites (misalnya, gagal jantung, nefropati diabetes, dan sirosis
karena steatohepatitis non-alkohol). Dalam pengaturan ini, agregat faktor predisposisi dapat
menyebabkan retensi natrium dan air bila setiap faktor individual mungkin tidak cukup parah
untuk menyebabkan cairan surplus (Runyon et al., 1992). Asites mungkin disebabkan oleh
beberapa alasan selain penyakit hati atau hipertensi portal, sehingga dapat dikesampingkan oleh
pengujian dan pencitraan laboratorium. Seperti dalam kasus pankreatitis kronis dengan
pseudokista terkait dan pembentukan fistula internal, cairan utama dapat langsung masuk ke
dalam rongga peritoneal dan muncul sebagai distensi abdomen dengan rasa sakit. Secara umum,
peningkatan kadar amilase cairan asites, ditemukan pada paracentesis diagnostik, adalah
diagnostik yang kuat untuk kategori ini. Dokter mungkin terganggu dengan diagnosis pada
pasien dengan riwayat steatorrhea yang menarik, penggunaan alkohol dan pankreatitis kronis.
Khususnya, gradien albumin serum asites (SAAG) adalah alat yang sangat membantu untuk
membedakan proses penyakit asites terkait yang disebabkan oleh hipertensi portal (misalnya
sirosis), dari banyak penyebab hipertensi nonportal lainnya. Nilai SAAG 1.1 g / dL sangat
menguatkan (sensitivitas 97%) dalam diagnosis hipertensi portal sebagai penyebabnya (Becker et
al., 2006).

Asites ganas
Asites ganas, yang ditemukan pada 10% kasus, biasanya karena metastasis peritoneal pada
penyakit neoplastik, namun lebih sering terjadi pada kanker ovarium, payudara, lambung,
pankreas, bronkus atau usus besar. Hampir 20% kasus dengan tumor asites ganas tidak diketahui
asal dan kebanyakan kandungan protein tinggi pada asites ganas (Becker et al., 2006).

Patogenesis Asites
Selain demonstrasi yang terkenal, patogenesis asites tetap tidak jelas dan terus berevolusi. Teori
hibrid saat ini mendominasi, yang naik dari teori 'generasi muda' dan 'kekurangan' dari generasi
masa lalu. Adumbrasi singkat dari pandangan ini menunjukkan bahwa cedera terus menerus pada
hati sebagai kombinasi dari kedua faktor eksogen, seperti steatohepatitis virus atau non-alkohol
(NASH) atau cedera alkohol kronis; dalam pengaturan disposisi genetik yang tepat; dan
melanjutkan proses mikro peradangan, deposisi / regenerasi kolagen dan nekrosis, semuanya
berkonspirasi untuk mentransubstansiasikan hati dari resistansi rendah ke sistem resistansi tinggi,
seperti spektrum fibrosis dengan disfungsi otot polos pembuluh darah. Proses kolektif ini dapat
menyebabkan peningkatan tekanan pada vena portal, yang menyebabkan hipertensi portal
(Moore dan Thiel, 2013). Urutan kejadian untuk hipotesis pembentukan asites dapat dilihat pada
tabel 3.

Tabel 3. Urutan kejadian untuk hipotesis pembentukan asites (Garcia-Tsao, 2011).

Biasanya, dalam kondisi istirahat saat rongga peritoneal rileks, ia memiliki tekanan sekitar 5-10
mmHg, yang memiliki hampir 25-50 mL cairan serosa. Cairan serous biasanya memberikan film
resistansi rendah di mana usus
dapat bergerak melewati satu sama lain dan selanjutnya melembabkan permukaan serosa yang
menjaga kelenturan dan kehalusan. Penyerapan cairan maksimal dari peritoneum kira-kira 850
mL / d dalam keadaan yang paling efektif. Dialisis peritoneal bekerja di bawah teori penyaringan
selektif, dan dapat diamati filtrasi efektif diubah oleh modifikasi sifat-sifat permukaan
permukaan peritoneal atau sistem limfatik, baik karena fibrotik atau infeksius, atau oleh beberapa
proses peradangan atau mekanis. Oleh karena itu, kelanjutan penurunan sistem fisiologis dapat
menyebabkan retensi cairan asites yang mendalam (Moore dan Thiel, 2013).

DETEKSI ASITES
Identifikasi asites ringan sulit dilakukan, namun distensi abdomen merupakan indikasi yang jelas
adanya asites berat. Pasien yang menderita asites umumnya mengeluh tentang tekanan dan berat
perut, serta sesak napas, karena terjadi diafragma mekanik impingmen. Pemeriksaan fisik
abdomen adalah parameter yang berguna untuk menentukan asites, karena ada yang terlihat,
flank bulging 'dan, pergeseran kusam' pada pasien berbaring, atau, gelombang cairan 'atau,
sensasi cairan' pada asites besar (Runyon, 2009) . Penilaian pergeseran dullness juga ditunjukkan
pada gambar 2.
Munculnya perut yang penuh dan menggembung harus mengarah pada perkusi sisi panggul.
Seseorang harus menguji, bergeser ', jika jumlah kelengkungan panggul lebih tinggi dari
biasanya. Sekitar 1.500 mL cairan harus ada sebelum flank dullness terdeteksi. Pasien memiliki
sedikit kesempatan untuk menderita asites (10%), jika flank dullness tidak terdeteksi. Tanda
gelombang dan genangan cairan tidak membantu. Asites karena kardiomiopati alkoholik dapat
bereplikasi karena sirosis alkohol. Distensi vena jugularis ditunjukkan pada bekas tapi tidak pada
yang terakhir. Pemeriksaan fisik untuk mendeteksi asites pada penderita obesitas sulit dilakukan.
USG perut mungkin diperlukan untuk menentukan dengan pasti apakah cairan ada (Cattau et al.,
1982). Cairan akibat hipertensi portal dapat segera dibedakan dari cairan karena penyebab
lainnya. Juga mengingat tingginya insiden infeksi cairan asites pada saat masuk ke rumah sakit,
kerapatan penerimaan masuk dapat mendeteksi infeksi yang tidak dapat diprediksi (Runyon et
al., 1992; Pinzello et al., 1983).

TANDA DAN GEJALA ASITES

Gejala yang paling umum adalah peningkatan ketebalan perut (pasien memperhatikan ketatnya
sabuk atau pakaian di sekitar pinggang) dan kenaikan berat badan yang terakhir. Karena cairan
terus berakselerasi, ia menyebabkan elevasi diafragma yang menyebabkan sesak napas. Agregasi
cairan mungkin juga terkait dengan perasaan kenyang dan nyeri perut umum. Asites dapat
dibedakan dari obesitas, karena awitan gejala pada asites cepat, sementara obesitas berkembang
dari periode bulan ke tahun (Simel et al., 1988).
Bergantung pada etiologi yang mendasarinya, tanda dan gejala lain mungkin juga ada. Sebagai
contoh, pasien yang menderita asites akibat hipertensi portal (mungkin karena fibrosis atau
sirosis hati) dapat mengeluhkan ginekomastia, hematemesis, pembengkakan kaki, memar atau
jatuh. Untuk ensefalopati perubahan mental juga bisa terjadi. Keluhan pasien mengalami
penurunan berat badan atau kelelahan kronis, bila penyebab asites adalah kanker (peritoneal
carcinomatosis). Gagal jantung juga bisa menjadi penyebab asites yang menyebabkan intoleransi
latihan, sesak napas dan mengi pada pasien (Warrell et al., 2003).

DIAGNOSA ASITES
Pengujian enzim hati, koagulasi, profil metabolik dasar dan jumlah darah lengkap rutin (CBC)
harus dilakukan untuk diagnosis asites. Sebagian besar ahli menyarankan bahwa jika asites baru
dikembangkan atau jika pasien dirawat di rumah sakit, maka paracentesis harus dilakukan
sebagai alat diagnostik. Cairan tersebut kemudian dianalisis untuk penampilan kotor, albumin,
tingkat protein, dan jumlah sel (merah dan putih) (Warrell et al., 2003).
Atas dasar pemeriksaan fisik dan sejarah, asumsi tersebut dibuat berdasarkan diagnosis asites
yang baru timbul. Ultrasound dan paracentesis abdomen yang sukses kemudian
mengkonfirmasikan diagnosis ini. Pemeriksaan fisik, catatan masa lalu dan analisis cairan asites
menentukan penyebab pembentukan asites. Umumnya, beberapa tes lain mungkin juga
dibutuhkan. Selain itu, hati secara rutin dicitrakan secara umum dengan ultrasound untuk
membuat diagnosis untuk karsinoma hepatoselular, trombosis vena portal dan trombosis hepar
hepatik. Metode yang paling ekonomis dan cepat untuk diagnosis etiologi asites adalah
paracentesis abdomen dengan pemeriksaan cairan asites yang memadai (Runyon, 1994; Runyon
et al., 2002).
Berbagai penelitian Turki, Afrika Selatan dan lokal mengungkapkan bahwa komorbid utama
pasien asites adalah demam, sakit perut, keringat malam, penurunan berat badan, pembengkakan
perut, clubbing dan eritema palmer (Muhammed et al., 2012).

MANAJEMEN ASITES
Asites umumnya dirawat sementara penyebab yang mendasari diketahui, untuk mencegah
komplikasi, meredakan gejala, dan mencegah kemajuan lebih lanjut. Pada pasien asites ringan,
terapi biasanya diberikan sebagai rawat jalan. Tujuan utama dari terapi ini adalah menurunkan
berat badan tidak lebih tinggi dari 1,0 kg / hari untuk pasien yang memiliki asites dan edema
perifer dan tidak lebih besar dari 0,5 kg / hari untuk pasien yang menderita asites saja. Pada
pasien dengan asites berat yang menyebabkan perut tegang, penerimaan di rumah sakit
umumnya penting untuk paracenesis (Gins et al., 1987). Pilihan pengobatan untuk pasien
dengan sirosis dan asites digambarkan pada tabel 4.

Tabel 4: Pilihan pengobatan untuk pasien asites dan sirosis (Runyon, 2009).

Pedoman pengobatan dasar untuk pasien asites dan sirosis adalah pendidikan berkenaan dengan
sodium diet (yang seharusnya tidak lebih dari 2000 mg per hari [88 mmol per hari]) dan diuretik
oral. Bila sigap penurunan berat badan kurang dari yang diinginkan, ekskresi natrium urin
Pengukuran adalah parameter yang berguna untuk diikuti (Runyon, 1994; Runyon et al., 2002).
Asites dapat dimobilisasi dengan cepat dengan pembatasan natrium yang parah, namun hal ini
tidak disarankan karena kurang enak dan dapat memperburuk kekurangan gizi yang biasanya ada
pada pasien ini karena perubahan berat badan dan kehilangan cairan secara langsung terkait
dengan keseimbangan natrium pada pasien dengan asites disebabkan oleh hipertensi portal.
Pembatasan natrium bertanggung jawab atas penurunan berat badan, bukan pembatasan cairan,
karena natrium diikuti oleh cairan secara pasif. Spesimen acak kurang informatif dalam
menentukan tingkat ekskresi natrium, dibandingkan dengan 24 jam koleksi urin; Namun, koleksi
sehari penuh tidak praktis. Pria yang menderita sirosis harus mengeluarkan kreatinin tidak
kurang dari 15 mg / kg berat badan per hari, dan wanita harus mengeluarkan tidak kurang dari 10
mg / kg per hari. Kurang kreatinin menunjukkan koleksi yang tidak mencukupi. Pada pasien
afebris dengan sirosis tanpa diare, ekskresi natrium keseluruhan (non-urinatal) kurang dari 10
mmol per hari. Salah satu tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan ekskresi natrium dalam
urin; sehingga melebihi 78 mmol per hari (jika asupan 88 mmol per hari maka ekskresi non-urin
harus 10 mmol per hari). Hanya 10% sampai 15% pasien yang menderita natriuresis spontan
yang melebihi 78 mmol per hari dapat dikenali untuk pembatasan natrium dalam diet saja (yaitu,
tanpa diuretik) (Garg et al., 2011; Eisenmenger et al., 1949).
Pembatasan cairan tidak diperlukan dalam merawat sebagian besar pasien dengan asites dan
sirosis. Hiponatremia kronis yang biasanya ada pada pasien asites sirosis terkadang mengerikan
kecuali jika segera dikoreksi pada saat transplantasi hati di ruang operasi. Sebuah studi terhadap
997 pasien dengan asites dan sirosis menunjukkan bahwa kadar natrium dalam serum tidak lebih
dari 120 mmol / L hanya 1,2% pasien dan tidak lebih tinggi dari 125 mmol / L hanya 5,7%.
Dalam pengaturan ini, mencoba untuk dengan cepat memperbaiki hiponatremia dengan larutan
garam hipertonik dapat menyebabkan komplikasi parah dibandingkan dengan hiponatremia itu
sendiri (Eisenmenger et al., 1950; Abbasoglu et al., 1998).
Pembatasan garam
Perlakuan awal pada SAAG tinggi (transudat) adalah pembatasan garam, yang memungkinkan
diuresis (produksi urin) karena pasien sekarang memiliki lebih banyak cairan daripada
konsentrasi garam. Pembatasan garam bermanfaat pada sekitar 15% pasien (Gatta et al., 1991).

Penggunaan diuretik
Sebagai pembatasan garam diet adalah pendekatan dasar dalam pengobatan, dan aldosteron
adalah hormon yang cenderung meningkatkan retensi garam, jadi obat yang mengimbangi
aldosteron harus digunakan. Spironolakton adalah obat pilihan karena menghambat reseptor
aldosteron di tubulus pengumpul. Pilihan ini telah ditegaskan dalam uji coba terkontrol secara
acak. Dosis diuretik untuk asites harus sekali sehari (Fogel et al., 1981).

Regimen Diuretik: Spironolakton oral dan furosemid diberikan sebagai dosis pagi tunggal dalam
rejimen diuretik normal, dimulai dengan 100 mg spironolakton dan 40 mg furosemid.
Sebelumnya, spironolakton agen tunggal direkomendasikan, namun hiperkalemia dan waktu
paruh spironolakton terbatas penggunaannya sebagai agen tunggal hanya pada pasien dengan
kelebihan cairan minimal. Dalam uji coba terkontrol secara acak penggunaan furosemid sebagai
agen tunggal telah terbukti kurang berkhasiat daripada spironolakton. Percobaan acak lainnya
menunjukkan bahwa hanya spironolakton yang harus digunakan, sementara furosemid dapat
ditambahkan hanya bila pasien mengalami refrakter. Waktu untuk memobilisasi asites sedang
dipersingkat saat pengobatan awal diberikan bersamaan, seperti yang ditunjukkan pada
percobaan acak lainnya. Namun percobaan acak lainnya menunjukkan bahwa kombinasi awal
pengobatan lebih pendek waktu untuk mobilisasi asites moderat. Kebanyakan pasien
membutuhkan pengobatan kombinasi pada akhirnya. Sebuah penelitian dilakukan yang
dikatakan sebagai yang terbesar yang melibatkan total 3860 pasien dengan asites dan sirosis, di
mana terapi kombinasi diberikan sejak awal. Untuk menjaga normokalemia dan mencapai
natriuresis yang cepat, pendekatan yang paling disukai adalah memulai terapi dengan kedua obat
tersebut. Amilorida (10-40 mg per hari) dapat digunakan sebagai pengganti spironolakton pada
pasien dengan ginekomastia tender. Meskipun demikian, amiloride lebih mahal
dan telah terbukti kurang efektif daripada metabolit aktif spironolakton dalam uji coba terkontrol
secara acak. Untuk pengobatan ascites metolazone, triamterene dan hydrochlorothiazide juga
telah digunakan. Saat menggunakan kombinasi spironolakton dan furosemid, hiponatremia dapat
berkembang dengan cepat jika ditambahkan hydrochlorothiazide; jadi sebaiknya dihindari atau
digunakan dengan sangat hati-hati. Dalam percobaan terkontrol multisenter terkontrol terbesar
yang dilakukan pada pasien yang menderita asites, pembatasan natrium diet dan rejimen diuretik
ganda dengan spironolakton dan furosemid telah terbukti berguna di lebih dari 90% pasien dalam
mencapai pengurangan volume asites. ke tingkat yang memuaskan (Angeloni et al., 2003).

Diuretik dan albumin: Uji coba terkontrol acak non-blinded pada pasien yang menderita asites
onset baru menunjukkan bahwa 25 g infus albumin mingguan, jika diberikan selama 1 tahun
yang didahului oleh infus setiap 2 minggu meningkatkan kelangsungan hidup yang terkait
dengan diuretik saja (Wong et al., 2012).

Pengobatan berdasarkan penyebab Ascites

Pengobatan pasien asites tergantung pada penyebab akumulasi cairan. SAAG dapat membantu
dalam mengidentifikasi dan juga dalam memutuskan mengenai pengobatan. Pasien dengan asites
SAAG rendah (<1,1 g / dL) biasanya tidak memiliki hipertensi portal dan, dengan penghilangan
sindrom nefritik, yang tidak menjawab pembatasan garam dan diuretik. Sebaliknya, pasien
dengan SAAG yang lebih tinggi (1,1 g / dL) memiliki hipertensi portal dan biasanya dapat
menerima tindakan ini. Cedera hati akibat asupan alkohol adalah salah satu penyebab penyakit
hati yang paling mudah menguap yang menyebabkan asites SAAG tinggi. Menghentikan asupan
alkohol adalah salah satu langkah yang berguna untuk mengobati penyebab yang mendasari
dalam setting klinis ini. Dengan pengendalian diri dan asites waktu dapat menjadi lebih responsif
terhadap terapi medis (Runyon, 2002; Angeloni et al., 2003).

Metode Mekanik
Jika pasien resistan terhadap atau menunjukkan respons yang buruk terhadap terapi diuretik,
maka ultrafiltrasi atau aquapheresis mungkin diperlukan untuk mendapatkan kontrol retensi
cairan dan kemacetan yang memadai. Adopsi metode mekanis penghapusan cairan yang
disebutkan di atas dapat menghasilkan manfaat klinis yang signifikan pada pasien dengan
resistensi diuretik dan dapat mengembalikan daya tanggap pada dosis diuretik konvensional.
Pembatasan air mungkin diperlukan jika hiponatremia (<130 mmol per liter) berkembang (Hunt
et al., 2005; Gins et al., 2004).

Terapi Paracentesis
Pada pasien yang memiliki asites berat (tegang), parasentesis terapeutik mungkin diperlukan.
Albumin terkadang diberikan secara intravena dalam jumlah yang sama dengan proporsi asites
yang dikeluarkan, karena metode ini dapat menurunkan kadar albumin serum dalam darah
(Salerno et al., 1987).

Situs untuk Paracentesis: Dulu, garis tengah biasanya dipilih sebagai situs untuk paracentesis.
Meskipun demikian, dinding perut di kiri ke bawah keempat (kuadran), 2 ujung jari dan cephalad
2 jari kaki ke medula superior superior iliac, yang telah digambarkan sempit dan dengan kolam
fluida yang lebih besar dibandingkan dengan garis tengah. Jika cairan tidak mudah dilokalisasi
oleh pemeriksaan karena obesitas, ultrasonografi dapat membantu (Sakai et al., 2002).

Komplikasi Metode Mekanik: Meskipun seri yang diterbitkan lebih lama menunjukkan tingkat
penyakit yang relatif tinggi, dan bahkan tingkat kematian, ketika trocars digunakan untuk
paracen tesis, sementara dalam penelitian terbaru tidak ada kematian atau infeksi yang
disebabkan oleh paracentesis telah didokumentasikan sebagai komplikasi dari Paracenetsis pada
pasien asites. Meskipun 71% pasien menunjukkan waktu proteksi abnormal, namun hanya pada
1% pasien, komplikasi terdeteksi. Meskipun komplikasi yang lebih serius (penggunaan
hemoperitoneum atau usus oleh jarum paracentesis) terjadi, mereka cukup aneh (1 / 1.000
paracenteses) sehingga mereka tidak boleh melakukan monom terhadap prosedur ini. Ini adalah
praktik umum beberapa dokter untuk memberikan produk darah secara rutin kepada pasien
sirosis dengan koagulopati sebelum melakukan paracentesis. Praktek ini tidak didukung dengan
bukti. Biaya dan risiko dari transportasi pencegahan melebihi keuntungan (Runyon, 1986;
Webster et al., 1996).

Kontraindikasi untuk melakukan Paracentesis: Ada beberapa kontraindikasi saat melakukan

paracentesis. Koagulopati harus mencegah paracentesis secara eksklusif bila ada fibrinolisis yang
terlihat secara klinis atau koagulasi intravaskular terdistribusi secara klinis. Situasi ini terjadi
dalam waktu kurang dari 1 per 1.000 prosedur. Tidak ada bukti yang didukung dari metode
koagulasi di luar paracentesis yang harus dicegah (Runyon, 1986).

Penggunaan Shunts
Pada sejumlah kecil pasien yang menderita sirosis lanjut dan memiliki asites berulang, shunt
dapat digunakan. Alat shunt yang umum digunakan adalah pirau peritoneovenous, shunt
portacaval, dan shant portosystemic transjugular intrahepatik (TIPS). Meskipun demikian, tidak
satu pun shunt ini telah terbukti memperpanjang jaminan hidup, dan dianggap sebagai
penghubung transplantasi hati. Sebuah metaanalisis uji coba terkontrol secara acak oleh
Cochrane Collaboration internasional sepakat bahwa "TIPS lebih efektif untuk menghilangkan
asites dibandingkan dengan paracentesis, namun demikian, pasien TIPS membentuk ensefalopati
hepatik secara signifikan lebih sering" (Saab et al., 2006).

Membudidayakan bakteri untuk deteksi infeksi

Kultur bakteri harus dilakukan jika infeksi cairan asites dicurigai yaitu demam, ensefalopati yang
tidak dapat dijelaskan atau sakit perut. Untuk mengidentifikasi neutropiils urine dipstick juga
bisa digunakan yang tidak membutuhkan waktu 90 detik sampai menit. Jumlah sel manual dapat
diganti dengan penghitungan sel otomatis agar lebih akurat dan cepat (Castellote et al., 2003;
Eisenmenger et al., 1950). Telah disimpulkan dari beberapa uji coba prospektif bahwa ketika
jumlah leukosit polymorphonuclear (PMN) lebih dari atau sama dengan 250cells / mm3 pada
cairan asketik dikultur dengan metode sebelumnya, maka pertumbuhan bakteri terjadi pada
hampir 50% kasus dibandingkan ke cairan asites yang diinokulasi ke dalam botol kultur darah di
sisi tempat tidur pasien adalah 80% (Angeloni et al., 2003).

Kegunaan Baclofen
Baclofen telah ditunjukkan dalam uji coba secara acak, yang hanya mencakup pasien dengan
penyakit hati alkoholik, untuk mengurangi kecanduan alkohol dan konsumsi alkohol; dapat
diberikan dengan dosis 5 mg per oral selama 3 hari dan kemudian 10 mg tid. Asites pada sirosis
hepatitis B dekompensasi
hepatitis autoimun juga dapat memiliki respon dramatis terhadap pengobatan spesifik. Penyakit
hati selain alkohol terkait, hepatitis B dan hepatitis autoimun kurang reversibel; Pada saat asites
ada, pasien ini mungkin sempurna dilayani dengan merujuk pada penilaian transplantasi hati
daripada perawatan medis yang berlarut-larut (Bruce et al., 2009; Addolorato et al., 2007).

Penggunaan vaptans
Vaptan adalah kelas obat yang relatif baru (antagonis reseptor vasopresin) dan telah dipelajari
terutama pada gagal jantung tetapi juga dalam setting sirosis. Agen oral terbaru, satavaptan,
secara khusus dipelajari untuk menemukan khasiatnya dalam mengobati asites daripada
hiponatremia dan ternyata '' tidak bermanfaat secara klinis dalam pengobatan asites jangka
panjang dalam sirosis '' dalam sebuah penelitian termasuk 1200 pasien yang memiliki sirosis.
Satavaptan juga dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan plasebo.
Obat ini dapat meningkatkan rasa haus (Sterns, 1987; Wong et al., 2003).

Istirahat tempat tidur

Sayangnya, banyak obat yang memiliki janji teoritis dalam mengelola asites, misalnya,
penghambat enzim pengubah angiotensin, telah terbukti memperburuk hipotensi dan belum
membantu secara klinis. Hiponatremia berat memang memastikan pembatasan cairan pada
pasien dengan sirosis
dan asites; Meskipun demikian, tidak ada ambang spesifik yang didukung bukti untuk memulai
pembatasan cairan dan tidak ada tingkat pembatasan yang didukung data. Meskipun bersifat
tradisional untuk merekomendasikan istirahat di tempat tidur (berdasarkan ekstrapolasi dari
gagal jantung), ini tidak masuk akal dan tidak ada
percobaan terkontrol untuk mendukung praktik ini. Postur tegak dapat memperburuk elevasi
renin plasma yang ditemukan pada pasien dengan sirosis dan asites. Secara teoritis, ini bisa
meningkatkan cupiditas natrium. Minat teoritis ini harus diterjemahkan ke dalam hasil yang
relevan secara klinis sebelum istirahat dapat disarankan (Schrier et al., 2006).

KOMPLIKASI

Tabel 5: Komplikasi, gejala dan pengobatan asites yang diusulkan (Fullwood dan
Purushothaman, 2014).

Namun, beberapa pasien dengan sirosis dan asites juga memiliki ensefalopati hepatik, radang
hemor gastrointestinal, infeksi bakteri, hipotensi, azotemia, dan / atau karsinoma hepatoselular,
dan mungkin memerlukan rawat inap untuk menentukan diagnosis dan penanganan penyakit hati
mereka serta pengelolaan cairan mereka. kelebihan beban Diuretik harus dipertahankan dalam
pengaturan pendarahan gastrointestinal aktif, ensefalopati hati atau disfungsi ginjal. Seringkali,
pendidikan intensif diperlukan untuk memastikan pemahaman pasien bahwa diet dan diuretik
benar-benar efektif dan patut dilakukan. Tidak ada batasan penurunan berat badan harian pasien
yang memiliki edema signifikan. Setelah edema teratasi, 0,5 kg mungkin merupakan maksimum
harian yang masuk akal. Di masa lalu, pasien dengan asites sering menempati ranjang rumah
sakit untuk waktu yang lama karena kebingungan mengenai diagnosis dan pengobatan dan
karena masalah iatrogenik (Angeloni et al., 2003).
Karena, tujuan utamanya adalah tidak memiliki cairan yang dapat diidentifikasi secara klinis di
perut; namun tidak signifikan untuk keluar dari rumah sakit. Pasien, yang sekarang stabil, dengan
asites sebagai masalah utama mereka, dapat dilepaskan dari klinik setelah diketahui bahwa
mereka merespons rejimen medis mereka. Transplantasi hati harus dipertimbangkan dalam
pilihan pengobatan pasien asites. Begitu pasien menjadi rewel terhadap terapi medis rutin, 50%
meninggal dalam waktu 6 bulan dan 75% meninggal dalam waktu 1 tahun. Rujukan tidak boleh
ditunda pada penderita asites refrakter (Angeloni et al., 2003).
Pada pasien dengan asites kemungkinan komplikasi yang terkait adalah peritonitis bakteri
spontan (infeksi cairan ascites yang mengancam jiwa), sindrom hepatorenal (gagal ginjal),
penurunan berat badan dan kekurangan gizi protein, kebingungan mental, koma (ensefalopati
hepatik) atau perubahan tingkat kewaspadaan, dan komplikasi lain yang terkait dengan sirosis
hati (Mehta dan Rothstein, 2009). Tabel 5 menyoroti beberapa komplikasi asites.
Kejadian dekompensasi yang paling sering terjadi adalah perkembangan asites pada sirosis.
Splanki dan vasodilatasi perifer adalah faktor etiologi yang paling umum yang menyebabkan
asites dan menyebabkan penurunan volume darah yang efektif. Ketika berbicara tentang
perkembangan asites yang biasa, ini adalah acara kompensasi pertama, di mana pasien
merespons diuretik, kemudian menjadi resisten terhadap penggunaannya, mengembangkan
hiponatremia dan akhirnya menyebabkan sindrom hepatorenal. Sebagian besar pasien merespons
diuretik. Pasien yang tidak lagi bereaksi harus ditangani dengan paracenteses volume besar
berulang.
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) harus dipertimbangkan pada mereka yang
membutuhkan parasut yang sering. Pembatasan cairan disarankan pada pasien dengan
hyponatraemia. Vasokonstriktor dapat mengembalikan sindrom hepatorenal dan berguna sebagai
jembatan untuk transplantasi hati. Asites sendiri tidak mematikan kecuali terinfeksi (peritonitis
bakteri spontan). Infeksi sering meningkatkan sindrom hepatorenal yang menyebabkan kematian.
Pencegahan antibiotik diindikasikan untuk profilaksis sekunder peritonitis bakteri spontan dan
pada pasien berisiko tinggi (Garcia-Tsao, 2011).

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Asites adalah penyakit mematikan, yang umum terjadi di seluruh dunia. Deteksi dini diperlukan
untuk memastikan manajemen yang efektif tanpa komplikasi. Hal ini mungkin disebabkan oleh
hepar atau ekstrahepatik. Pengobatan tergantung pada penyebab asites. Pembatasan sodium diet
dan diuretik tetap merupakan terapi lini pertama untuk pengelolaannya. Asites sendiri tidak
berakibat fatal, kecuali jika terinfeksi. Jadi, kesadaran akan penyakit ini harus diberikan kepada
masyarakat.
Rekomendasi:
Garam diet harus dibatasi pada diet garam tanpa garam 90 mmol garam / hari (5,2 g
garam / hari)
Prognosis yang tepat harus dilakukan sebelum memulai perawatan, untuk mendapatkan
hasil terapeutik yang optimal.
Pada pasien yang dikompromikan ginjal, sebelum melakukan dialisis, parameter higienis
tertentu harus diingat oleh pasien seperti mencuci tangan (termasuk kuku jari) sebelum
menyentuh kateter. Membersihkan kulit sekitar kateter setiap hari. Mengikuti petunjuk
dokter mengenai perawatan dan penyimpanan obat-obatan.
Pengobatan harus dimulai segera setelah diagnosis untuk menghindari komplikasi serius
dan berpotensi fatal.
Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan secara periodik untuk memeriksa
perkembangan penyakit dan efektivitas terapeutik.
Karena fungsi hati yang dikompromikan, obat yang tidak perlu harus dihindari
Pemantauan obat terapeutik (TDM) harus dilakukan untuk obat-obatan yang memiliki
margin keselamatan sempit
Apoteker harus menasihati pasien mengenai potensi efek samping terapi, penggunaan yang
tepat dan durasi terapi untuk hasil optimal.
Apoteker harus mempertimbangkan resep sebelum menangani pasien.
Apoteker harus berpartisipasi aktif dalam program kesadaran pasien mengenai Asites.

PENGAKUAN
Kami ingin menunjukkan salam tulus kami kepada Prof. Dr. Maqsood Ahmad, Direktur Institut
Farmasi, Universitas Lahore untuk Universitas Wanita, Lahore, dan semua supervisor yang telah
membantu kami. Bahkan terima kasih kami tidak akan cukup untuk mendapatkan dukungan dan
bantuan yang luar biasa, tanpa dorongan dan bimbingan yang mereka dapatkan dalam tinjauan
ini tidak akan mungkin terjadi. Last but not least, kami ingin memanfaatkan kesempatan ini
untuk mengungkapkan rasa syukur dan cinta kepada orang tua dan teman tercinta kami atas
dukungan, kekuatan, dan bantuan manual mereka.